SYMPTOMES
Lasègue a dit : « Dans la j^aralysie générale, les troubles sont progressivement croissants, sans pourtant changer de forme. »
En effet, les grands signes de la maladie sont déjà esquissés dans la période prodromique, et c'est plutôt par leur exagération que par leur transformation que se marque le progrès de l'évolution morbide. Aussi, dès le début de cette insidieuse et longue évolution, est-il possible, par l'analyse minutieuse des prodromes, de reconnaître l'existence de l'affection.
Comme ce sont les fonctions les plus hautes et les plus délicates des sphères psychique et motrice qui sont atteintes les premières, le début de la maladie se marque d'autant plus tôt et plus nettement, que le sujet occupe un rang intellectuel ou professionnel plus élevé, et que l'entourage est plus expert à saisir les premiers indices révélateurs de l'atteinte portée aux fonctions cérébrales. A cet égard, on conçoit la différence qui sépare le manouvrier, dont la grossière cérébration n'a pour témoin que celle de ses pairs, de l'artiste ou du savant, dont la délicate et complexe mentalité ne peut déchoir sans éveiller l'attention critique de l'entourage.
D'un autre côté, la paralysie générale atteint souvent des cerveaux ou mal équilibrés ou depuis longtemps exposés au surmenage, à l'alcoolisme ; et qui peuvent, du fait de ces tares congénitales ou acquises, avoir présenté, depuis quelques années, des troubles dans les idées et les actes. Ce dérangement fonctionnel doit-il être imputé au dossier anamnestique des antécédents ou au début positif de l'évolution paralytique ? La question demeure parfois insoluble.
Dans d'autres cas, on note, longtemps avant l'apparition des signes essentiels de la paralysie générale, l'existence de troubles médullaires ou nerveux périphériques, dont la nature et la signification s'éclairent plus tard, par l'appaintion du syndrome paralytique. Toutes ces éventualités rendent bien difficile l'estimation précise du début de l'affection.
Période de début. — Elle est nettement constituée lorsque l'on constate chez le malade l'association de \vo\\\Aq's, psychiques et somatiques essentiels.
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c'cst-a-dire appartenant à la série paralytique. Les plus importants sont, parmi les premiers : la dépression psychique, l'amnésie, avec ses conséquences si variées et si saisissantes dans la conduite du malade, les modifications du caractère, les actes déréglés, les décisions extravagantes, en désaccord avec le passé moral et intellectuel du malade; parmi les seconds : les différents degrés de l'ophtalmoplégie interne, les troubles dysarthriques, les altérations de l'écriture, les ictus.
.1. Symptômes psychiques. — Les symptômes sont de deux ordres : les uns, constants, essentiels, caractéristiques, sont d'orrfre démentiel, et consistent en un affaiblissement psychique généralisé et progressif ; les autres, inconstants, accessoires, épisodiques, intéressants d'ailleurs par leur fréquence, leur variété et leurs caractères, sont ù-'ordre délirant, et consistent dans l'apparition d'états maniaques ou mélancoliques, de conceptions ambitieuses ou hypochondriaques, parfois d'idées mystiques, èrotiques, de persécution, beaucoup plus rarement encore d'hallucinations. Mais les délires de la paralysie générale tirent leur grand caractère, non pas de leur forme ou de leur expression, mais du fond démentiel sur lequel ils apparaissent, et qui leur communique un cachet de débilité, de mobilité et de fi^agilité, absolument pathognomonique.
Le signe psychique capital de la paralysie générale est donc la Démence. Celle-ci doit être recherchée dès le début de l'affection : précoce, générale, mais lentement et irrégulièrement progressive, elle est plus facile à dépister chez les malades de haute culture, dont la déchéance intellectuelle ne tarde guère a être remarquée. Parfois d'ailleurs, le malade se rend compte lui-même de son affaiblissement psychique : il accuse de la diminution de la mémoire, de la difficulté à fixer l'attention, à soutenir le travail de tête, etc. Il résulte des recherches de Marandon de Montyel ^ que, à la période de début, envii'on les deux tiers des malades conservent la conscience de certains de leui-s accidents ; qu'à la période d'état, cette conscience, d'ailleurs partielle, ne se retrouveplus que chez 12 pour 100 des malades et qu'elle est entièrement abolie à la troisième période. Les états de conscience se constatent fréquemment dans la forme expansive, chez les sujets jeunes, et paraissent indépendants de l'intensité des troubles morbides. Un point fort important est le suivant : la conscience des troubles est sans retentissement sur l'émotivité : le malade se rend compte de la déchéance de certaines de ses facultés, sans s'en affecter, sans s'en inquiéter : l'indifférence et l'apathie morales dominent l'état affectif. D'ailleurs, lorsqu'elle existe, cette sorte de conscience de la situation morbide est passagère : elle ne dure pas et c'est au médecin à rechercher, par l'interrogatoire du malade et de l'entourage, les stigmates caractéristiques : car le malade devient un tout autre personnage sans s'en apercevoir (Schûle) on pourrait ajouter : et surtout sans s'en émouvoir. On constate à ce moment
' Marandon de Montyel. — Des états conscients étudiés chez les mêmes malades aux trois périodes de la paralysie générale confirmée (Gazelle hebdomadaire, juin et août 1899).
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
des troubles de la mémoire, qui devient paresseuse et lacunaire ; de l'affaiblissement des facultés d'attention, d'observation, de réflexion et de critique, par conséquent, du jugement et de l'intelligence en général : de la diminution du pouvoir d'inhibition volontaire, l'oblitération du sens moral, la perversion du caractère et des goûts : il en résulte des actes souvent immoraux, indélicats ou délictueux, parfois violents, toujours non motivés, inconséquents et en opposition flagrante avec la conduite antérieure du malade. Celui-ci change de caractère, d'habitudes, parfois d'occupations, de genre de vie, de sympathies et d'antipathies, de fréquentations, etc. Ces inversions dans l'activité morale et affective des paralytiques généraux à la période prodromique ont été signalées et heureusement mises en lumière par Brierre de Boismont, Lasègue, A. Voisin, Moreau.
Au milieu de l'ensemble de ces manifestations de l'affaiblissement intellectuel et du changement de la personnalité morale des malades, le symptôme psychique capital de la paralysie générale, capital par sa précocité, sa constance, sa continuité, son caractère presque pathognomonique, c'est la dimimition et la disparition de V autocritique : c'est-à-dii"e la peiHe du jugement de soi-même, du contrôle personnel, de la critique de ses actes et de sa conduite. Spontanément et de lui-même, le paralytique général ne remarque pas le profond changement de sa personnalité, ni l'abaissement de son intelligence. Mis en présence des symptômes les plus évidents de sa déchéance psychique, de son amnésie, des preuves les plus objectives de ses troubles moteurs, des imperfections de son langage, etc., le paralytique ne s'y arrête pas, ne s'en émeut pas, n'y prête aucune attention, ou les constate en plaisantant, en donnant les explications les plus niaises et les plus puériles. Alors même qu'il semble s'affecter, une minute après, il n'y pense plus et rit de bon cœur de ce qui devrait le plus l'inquiéter.
Les manifestations initiales de l'affaiblissement psychique, qui ne constituent, au début, que des nuances cliniques, sont souvent masquées par les modifications du ton affectif, qui dominent la scène de la période pi^odromique de la maladie. Le paralytique, au début, est général excité ou déprimé. Delà, deux variétés d'expression clinique des troubles intellectuels : la variété éréthique, expansive, et la variété dépressive, mélancolique. Le malade est toujours un dément progressif au début ; mais cet amoindrissement psychique se traduit sur un ton différent, sur un mode expressif opposé. Parfois, l'appauvrissement des facultés existe seul, sans excitation ni dépression : dans d'autres cas, on observe la succession ou l'alternance des périodes d'excitation et de dépression; enfin, on peut constater, sur le même naalade, l'association de symptômes d'excitation et de dépression, qui trahit bien la mobilité des variations du ton affectif chez les paralytiques généraux. Si l'on ajoute à ces variations prodromiques de la maladie, celle où le début de l'évolution pathologique se marque par des signes de la série tabétique, révélant des lésions de myélite postérieure, ou des signes de sclérose antéro-latérale, et celle oii il se révèle par des ictus d'épilepsie convulsive, sensitive, ou larvée ; on voit qu'on peut distinguer bien des formes de début delà paralysie
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générale, classées par les auteurs sous les rubriques de : Formes démentielle simple, expansive, dépressive, alternante^ mixte, spinale, épileptique.
Chacune de ces formes comprend elle-même plusieurs variétés : ainsi la forme démentielle simple, qui peut évoluer avec ou sans délire, est surtout caractérisée par l'absence de toute excitation ou dépression, et la nature accessoire et effacée du délire. La forme expansive peut revêtir tous les caractères, depuis la simple exaltation intellectuelle, jusqu'à l'accès maniaque suraigu, en passant par toute la gamme des idées de satisfaction et de grandeur. La forme dépressive va de la tristesse vague à l'état mélancolique caractérisé, et des simples préoccupations au délire hj'pochondriaque. La forme alternante peut se composer de la succession d'accès très courts ou au contraire assez prolongés. La forme spinale peut affecter la variété tabétique initiale ou spasmodique tardive; ou, plus rarement, les variétés amyotrophique, bulbaire, ou névritique, etc.
Toutes les variétés cliniques du début de la paralysie générale résultent ainsi, au point de vue psychique, de l'association de la démence et de ces états d'excitation ou de dépression, avec ou sans délire.
Si l'excitation domine, le malade présente des signes d'exaltation intellectuelle et motrice : un besoin constant de locomotion et d'activité, qu'il dépense en projets, en paroles, en démarches, en excès génitaux ou alcooliques, etc. L'excitation ne porte pas que sur les sphères intellectuelle et motrice, elle porte aussi et surtout sur les sphères cénesthésique et affective : il en l'ésulte un sentiment de contentement intérieur, d'intime euphorie, de satisfaction personnelle, à projection centrifuge, d'optimisme diffus, qui se manifeste dans les allures et le langage des paralytiques généraux et les pousse de l'idée à l'acte, sans critique ni réflexion.
Et, en effet, sous l'influence combinée de cette excitation générale et de l'affaiblissement démentiel des facultés intellectuelles, morales et volontaires, le malade commet des actes extravagants, souvent délictueux, qui détonent avec la personnalité morale antérieure du sujet, et portentbien en eux-mêmes le double cachet de l'excitation pathologique et de la déchéance démentielle de leur auteur : actes obscènes (exhibitionnisme, attentats à la pudeur^), achats démesurés d'objets inutiles, vols naïfs et maladroits aux étalages, commandes colossales aux fournisseurs, spéculations financières énormes et risquées, etc. Ace moment, existe aussi assez souvent une appétence morbide pour les boissons alcooliques, qui ajoute au début de la maladie, dans cet appoint éthylique ou absinthique, un facteur non négligeable dans l'appréciation de l'origine et de la nature des accidents.
La fréquence et la nature des actes commis, au début de leur affection, par les paralytiques généraux, a valu, à cette période le nom de période médico-légale de la maladie (Legrand du SauUe). Très souvent, en effet, le
* Tlioinot. — Voir les faits relatifs à la paralysie générale dans Attentais aux mœurs el perversions du sens gé}ntul. Leçons, de la Faculté de médecine de Paris, 1898. — V. Kralit- Ebing. — Médecine légale des aliénés. Traductions et annotations de Rémond, de Toulouse, 1000.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
paralytique général au début, qui bien avant de délirer par paroles, délire par ses actes (P. Garnier), est arrêté, passe en justice et de là en prison'. On conçoit combien il importe au médecin légiste de connaître les éléments du diagnostic précoce de la paralysie générale, afin d'établir et de motiver l'irresponsabilité du malade délinquant (Voy. Médecine légale, Vallon). Les magistrats instructeurs devraient savoir qu'il faut soupçonner la paralysie générale, chaque fois qu'ils se trouvent en présence d'un inculpé resté honnête jusqu'à l'âge mûr, dont le délit présente un caraclère plus ou moins absurde et enfantin, qui reste indifférent à sa situation, et présente de l'amnésie (M. Maxwell).
Toute une série d'actes, appartenant à la même période, décèlent chez le malade l'amnésie et l'affaiblissement du sens moral : c'est la négligence dans sa tenue, l'omission de certains détails dans la toilette, le port de marques décoratives d'une variété puérile, une discordance choquante dans les différentes parties de l'habitus, de la mise, etc. La mémoire des faits récents diminue : aussi le malade commet-il des oublis fréquents dans la vie journalière, des erreurs dans ses calculs : les écrits présentent, dans les lettres, puis les syllabes, enfin dans les mots entiers, des lacunes, des répétitions. « Avant que l'intelligence paraisse sérieusement atteinte, c'est la personnalité morale qui se transforme et s'altère » (P. Garnier-). L'équilibre moral est rompu, les goûts, les penchants, les mœurs subissent un changement profond, a Tel qui était cité pour ses habitudes d'ordre, sa ponctualit(', et la régularité parfaite de son existence, se néglige, devient insouciant, oublieux, et s'abandonne à des écarts qui jurent avec sa vie passée. Tel autre, qui avait toujours fait preuve de prudente réserve dans ses propos, se montre loquace, irréfléchi, paradoxal, téméraire dans son langage. Cet autre enfin, jusque-là économe de ses deniers, avare plutôt que prodigue, dépense tout à coup sans compter » (P. Garnier).
A cette période, l'excitation cérébrale, chez certains malades, peut, par l'exaltation momentanée de l'activité psychique, masquer les débuts de l'affaiblissement réel des facultés mentales, et revêtir, pour Tentourage incompétent, les trompeuses apparences d'un heureux réveil de l'activité intellectuelle, simuler la révélation d'aptitudes nouvelles, de qualités latentes. L'intelligence jette parfois alors un éclat que rien n'aurait pu faire soupçon-
' BrieiTC de Boismont. — Etudes médico-légales sur la perversion dos facultés morales et affectives dans la période prodromique de la paralysie générale (Ann. d'Iiyq. publ. et de méd. légale, 2° série, t. XIV). — Acli. Foville. — Contribution à Tétude médico-légale de la paralysie générale (/(/., t. XLVII). — Vibert. — Précis de médecine légale. 3° édition. — Lasègue, J. Falret, Legrand du SauUe, loc. cit. — Lire à ce sujet les deu.v thèses de : F. Pactet. Aliénés méconnus et condamnés par les tribunaux. Th. de Paris, 1891. (28 observ. de paralytiques généraux condamnés pour divers délits (vols, faux, attentats, etc.) — E. Thibaud.. — Les Aliénés devant la justice. Th. de Paris, 1896. Travail contenant les statistiques de Magnan et de Garnier. relatives au même sujet. — F. Pactet et Colin. — Les aliénés en prison, et les aliénés devant les tribunaux. 2 volumes de la collection Léauté. Paris 1902. — M. Maxwell. — La paralysie générale au début devant la justice [Congrès de Grenoble, 1902).
- P. Garnier. — La folie à Paris. Paris. 1890.
ner auparavant (Moreau). On peut noter a l'invention de procëde's nouveaux, de combinaisons nouvelles, dont les malades n'auraient pas été capables avant leur maladie. » Et parfois ces paralytiques prodromiques, déjà oblitérés dans leur sens moral, mettent leur suractivité intellectuelle au service de l'accomplissement de certains, actes délictueux, comme la rédaction de faux en écritures, par exemple. En pareil cas, l'irresponsabilité du délinquant n'est établie qu'après là condamnation, sur un diagnostic rétrospectif, imposé par l'apparition des accidents pathognomoniques de la maladie en évolution. On conçoit l'intérêt médico-légal de tels faits^
Il existe donc, à la période prodromique de la maladie, une sorte de dynamie fonctionnelle, sur laquelle a insisté Régis -, de brève durée d'ailleurs, et au cours de laquelle un examen complet du malade montre toujours une atteinte, sinon de l'intelligence, au moins du sens moral, ou du sens affectif, du caractère ou de la mémoire, ou enfin des appétits génitaux ou alcooliques : toute modification profonde et soudaine de la mentalité d'un adulte, fût-elle même heureuse dans ses apparences, est pathologique et doit éveiller le soupçon de paralysie générale.
Pailhas ^ (d'Albi) a cité l'instructif exemple d'un début de paralysie générale marqué par l'amélioration des tendances et du caractère, chez un ouvrier de 55 ans, qui inaugura son entrée dans la maladie par une métamorphose heureuse et complète de sa personnalité morale. Le secret de cette transformation du caractère fut donné quelques mois après par les progrès de l'évolution paralytique. Cet exemple et les cas analogues ne sont que le commentaire de l'aphorisme de Schiile : le malade devient un tout autre joersonnage, sans s'en apercevoir. Presque toujours alors, le mouvement psychique, augmenté dans sa quantité et sa variété, est diminué dans sa profondeur, dévié et éparpillé dans sa direction. Il en résulte une dépense psychique superficielle, incoordonnée, sans système et sans suite; et, en dépit des exemples que Lasègue a cités, de la réussite des transactions les plus téniéraires opérées par certains malades au début, on peut dire, avec P. Garnier, que, dans son agitation, le paralytique général est un brouillon, qui n'aboutit pas à grand'chose.
Dans des cas d'allure complètement opposée, le début de la paralysie générale n'est marqué par aucun phénomène d'excitation, et c'est la foi^me dépressive qu'on observe. Le malade devient triste et d'humeur sombre. Abattu, tacitui-ne, il tombe dans la dépression mélancolique et tout, dans le caractère, les tendances, les actes, la mimique, le langage, reflète l'abaissement du ton affectif. Souvent le malade verse dans le délire hypochondriaque : il accuse des douleurs de siège varié, de mobilité extrême, de nature bizarre,
' ParaJiL. — De la suractivité intcllccluelle sans délire ni démence dans la période IDudromique de la paralysie générale [Ann. méd. psycholocj. 1887).
' Régis. — De la dynamie fonctionnelle au début de la paralysie générale [Ann. méd. pmjchol., 1879).
B. Pailhas (d'Albi). — XI» congrès des aliénistes, session de Limoges, 1901. * Lasègue. — Études médicales, 1884.
PARALYSIE GÉNÉRALE PR0GRESS1\E
de caractère extraordinaire. La combinaison de la dépression cérébro-spinale, de ces douleurs et de ces préoccupations maladives, aboutit à un tableau clinique assez semblable à celui de la neurasthénie, c'est la forme neuraslliénique de la période prodromique de la paralysie générale, bien étudiée et mise en lumière par G. Ballet S sur laquelle je reviendrai à propos du diagnostic.
B. Symptômes somatiques. — Je ne noterai ici que les troubles somatiques qui peuvent, par leur précoce apparition, signaler les débuts de la maladie. C'est à propos de la période d'état que sera étudiée, dans le détail de ses éléments, l'incoordination psycho-motrice générale et progressive, qui est le syndrome somatique essentiel de la paralysie générale.
Les ictus, apoplectiques, épileptiques ou aphasiques ; les paralysies et les névralgies périphériques, principalement dans le domaine des nerfs crâniens ; le début de l'ophtalmoplégie interne, représentent les pinncipaux prodromes somatiques de la maladie
Les ictus apoplectiques, qui signalentparfois le début apparent de la paralysie générale, surviennent aussi plus tard, et ont d'ordinaire des conséquences d'autant plus graves qu'ils apparaissent à une période plus avancée. Ils affectent tous les degi-és, depuis la simple attaque passagère de torpeur cérébrale, avec somnolence et confusion intellectuelle, jusqu'à l'accès brusque d'apoplexie franche, avec perte absolue de connaissance, coma stertoreux et état grave consécutif; en pareil cas, on note de l'hyperthermie, parfois très élevée. Entre ces deux extrêmes s'observent les étourdissements, les vertiges, généralement avec troubles vaso-moteurs subits et accentués du visage, qui pâlit, ou, plus souvent encore, rougit et devient vultueux. Lorsque l'apoplexie se dissipe, elle laisse fi'équemment après elle une hémiplégie incomplète, transitoire, qui s'efface en quelques jours, en quelques semaines: l'aphasie accompagne l'hémiplégie ou la monoplégie brachiale droites.
Les ictus aphasiques représentent une des variétés des ictus paralytiques localisés, de la période prodromique de la paralysie générale. Ils surviennent souvent sans paralysie des membres, sans apoplexie. Ces aphasies, généralement motrices, mais parfois aussi, quoique plus rarement, sensorielles, sont transitoires, passagères, récidivantes, incomplètes, associées àun certain degré d'étourdissement et de confusion intellectuelle. Dans d'autres cas, l'aphasie relève de lésions localisées en foyer au niveau des centres du langage (hémorragie, ramollissement) et évolue alors comme un symptôme, indépendant de la paralysie générale, durable et parfois permanent. Magnan^ a insisté sur le mécanisme de ces accidents. Sérieux'^ et Joffroy ^ ont publié des cas intéres-
' G. Ballet. — La période prodromique à l'orme neurasthénique dans la parah'sie générale. Semaine médicale, nov. 1893.
Magnan. — Deux cas d'aphasie dans la paralysie générale. Société de biologie, 8 novembre 1879. — Recherches sur les centres nerveux, 2» série, 1893.
^ P. Sérieux. — Surdité verbale pure chez un paraly tique général. Société de neurologie, mars 1900.
* A. Jofîroy. — Surdité verbale chez un paralytique général. Soc. méd. des Hôpitaux,
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sants de surdité verbale pure chez des paralytiques généraux^ avec lésions du lobe temporal.
L'aphasie peut affecter la modalité sensorielle ou la modalité motrice, comme dans le cas rapporté par G. Ballet* où l'aphémie était déterminée par un œdème circonscrit de la pie-mère refoulant le pied de la troisième frontale gauche.
L'aphasie, surtout l'aphasie sensorielle, aggrave l'apparence du déficit démentiel et complique beaucoup l'appréciation de l'état intellectuel, dont elle masque et dénature les manifestations. La prédominance des phénomènes sensoriels (aphasie, hallucinations) caractérise certaines formes de la paralysie générale, étudiées par Sérieux sous le nom de formes sensorielles de la maladie. Ces formes paraissent liées à l'atteinte prédominante des centres auditifs et visuels, communs et verbaux, des zones postéro-inférieures de la corticalité (voy. fig. 72 et 73).
Les ictus épileptiques sont ou généraux, et simulent alors parfaitement l'accès épileptique dit essentiel, ou partiels et affectent la variété motrice ou la variété sensitive. Lorsque l'ictus est total, l'aura manque souvent, et la période comateuse terntiinale de l'accès se prolonge beaucoup plus longtemps qu'à la suite des accès idiopathiques.
Les accès d'épilepsie partielle ont une signification diagnostique précieuse, lorsqu'on ne trouve chez le malade aucune autre cause provocatrice du syndrome.
G. Ballet a vu l'épilepsic sensitive partielle, à l'état de symptôme isolé et précurseur, précéder le début des autres signes paralytiques de douze à dixhuit mois. Charcot, Magalhaës Lemos insistent aussi sur la même notion.
A la catégorie des ictus épileptiques convulsifs localisés doivent être rapportés les accès de moiiuemenls automatiques, involontaires (mouvements de succion, de mâchonnement, de déglutition, de dégustation; grincements de dents), les secousses choréiques circonscrites, principalement à la face, les raideurs musculaires localisées. La pathogénie de ces symptômes si variés est du même ordre que celle des accès d'épilepsie partielle : elle relève de l'excitation des centres corticaux de la mastication, de la mimique, etc. Séglas- a publié un cas intéressant de tic aérophagique, dans la période prodromique de la paralysie générale; le syndrome relevait ici d'un trouble émotif, exprimé par un série coordonnée de spasmes musculaires localisés à la sphère de la déglutition. Sérieux a montré l'association possible d'hallucinations verbales psycho-motrices aux contractions spasmodiques des muscles masticateurs.
Les vertiges s'associent souvent aux accès épileptiques partiels, à l'aphasie, à l'obnubilation intellectuelle momentanée.
Tous ces ictus apoplectiques, épileptiques, aphasiques, vertigineux, étaient
' G. Ballet. — Soc. de Neurologie, 1900.
■' Séglas. — Paralysie générale et tic aérophagique. Sem. me'd., janvier 1899. "■ P. Sérieux. — Hallucinations motrices verbales chez une paralytique générale. Archives de neurologie, n» 87. 1894.
décrits par les anciens auteurs sous le nom d'attaques congestives. Ces accidents, en effet, s'accompagnent souvent de poussées congestives de la face et des oreilles; mais, ainsi que le fait judicieusement observer Arnaud S il vaut mieux ne pas préjuger, dans l'énoncé du symptôme, du mécanisme pathogénique des accidents, et conserver le vocable d'ictus, qui a l'avantage de rappeler un des caractères cliniques majeurs du phénomène : la soudaineté de l'apparition.
A la suite des ictus, principalement des ictus épileptiques, on peut observer de Vhyperthermie (39° à 40°), avec accélération du pouls. Cette fièvre secondaire peut s'accompagner d'un état général grave ; surtout si par leur répétition les accès tournent à Vétat de mal. Cette éventualité, qui ne s'observe guère au début de la maladie, constitue au contraire, aux périodes d'état et de gâtisme, une des modalités terminales de l'affection. En général, à la suite de ces ictus, l'état cérébral empire, s'aggrave même beaucoup : dans d'autres cas, la situation ne subit aucun changement; dans des cas plus rares encore on observe, au contraire, une légère amélioration et une période de rémission consécutive (Arnaud).
La fréquence et la gravité des ictus (apoplectiques, épileptiques, vertigineux, etc.) signalent le cours de certaines paralysies générales. Ces formes à ictus semblent évoluer plus rapidement, revêtir un pronostic plus grave que les formes sans ictus. Elles affectent une allure et une expression plus somatiques, moins vésaniques que celles-ci, et semblent liées à l'atteinte prédominante deô centres sensitivo-moteurs, de la zone moyenne de la corticalité.
La migraine ophtalmique, dans sa variété simple (scotome scintillant, céphalée sus-orbitaire, vomissements), ou accompagnée (mêmes symptômes, avec accompagnement passager d'hémiopie, ou d'aphasie, ou d'épilepsie partielle, ou de parésie avec paresthésie du membre supérieur droit) constitue parfois un bon signe de début de la paralysie générale (Charcot-, Parinaud^, Blocq '). A la migraine ophtalmique il faut ajouter, parmi les névralgies prodromiques de la paralysie générale, les névralgies du trijumeau, avec troubles paresthésiques et sécrétoires, ou plaques anesthésiques ; les céphalées, imprécises comme siège, mais tenaces, accompagnées de paresse intellectuelle et de torpeur cérébrale, à' insomnie , et de sensations subjectives intracraniennes, d'ordre neurasthénique.
Certaines paralysies des nerfs crâniens, des iii^ iv^ et vi° paires (strabisme, diplopie, ptosis) notamment, peuvent apparaître au début de la paralysie générale. Elles sont incomplètes, souvent dissociées, parcellaires, toujours transitoires et fugaces. Ces ophtalmoplégies externes sont d'ailleurs bien accessoires dans le tableau des troubles oculaires de la maladie, si on les compare, à V ophtalmoplégie interne à peu près constante et toujours précoce, dans la
' F. L. Arnaud. — Diagnostic de la paralysie générale. — Uapport au Congrès des Aliénistes et Neurologistes. Toulouse. 1897.
- Charcot. — Progrès, médical août 1887, et Leçons du Mardi à la Salpêtrière, 1887-88. ^ Parinaud. — Archives, de neurologie 1883. * Blocq. — Ihid, 1889.
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paralysie générale. J'étudierai celle-ci à propos des symptômes de la période d'état: mais je dois, dès àpi-ésent, insister ici sur l'importance et la fréquence, dès le début de la maladie, de l'inégalité et de la déformation piipillaires, avec paresse ou absence du réflexe irien à la lumière.
Du côté des grands appareils, on observe, dès le début de la paralysie générale, des troubles qui témoignent du désordre de l'innervation viscérale : accidents dyspeptiques gastro-intestinaux, avec poussées congestives de la face, caprices de l'appétit, boulimie, crises gastriques, constipation; troubles génésiques avec excitation ou dépression fonctionnelle; troubles urinaires. avec rétention ou incontinence incomplète et passagère. Ces différents symptômes sont généralement subordonnés, dans leur caractère, à la forme expansive ou dépressive des accidents cérébraux. Carrière ^ (de Lille) a signalé la possibilité, comme prodrome isolé et précoce, des crises de courbature musculaire.
Je n'insiste pas ici sur les modifications des réflexes, ni sur les prodromes paralytiques, liés à la forme spéciale du début de la maladie. Je reviendrai sur ces différents points plus loin, notamment au chapitre de l'étude des formes de la paralysie générale.
Période d'état. — • Le passage de la période de début à la période d'état ne se marque par aucun signe particulier; il s'effectue en une évolution lente et inégalement progressive, par l'aggravation générale des symptômes déjà constatés et l'apparition de signes qui affermissent encore le diagnostic. Presque tous les signes de période d'état existent donc déjà dès le début de la maladie, seulement ils sont très légers, intermittents, et passent facilement inaperçus : tels, les troubles dysarthriques et dysgraphiques, le tremblement, l'ophtalmoplégie interne. Aussi ai-je remis à ce chapitre, afin d'éviter les répétitions, l'étude détaillée des grands syndromes, dont le développement coïncide avec l'évolution déjà avancée de la paralysie générale.
A. Symptômes psychiques. — Ceux-ci ne représentent que l'amplification et l'exagération des troubles psychiques du début de l'affection.
1. Démence. — Le malade ne présente plus seulement un affaiblissement, plus ou moins léger, de son énergie mentale, mais une déchéance manifeste et générale de toutes les facultés psychiques. L'amoindrissement de la puissance cérébrale porte sur toutes les fonctions intellectuelles, affectives, morales et volontaires; la démence est globale. A ce moment le malade, qui n'a plus, sauf de bien rares exceptions, la conscience de son infériorité intellectuelle, est devenu incapable de se juger et d'apprécier ses sentiments, ses actes et sa conduite : il a perdu la faculté à' autocritique sur laquelle j'ai déjà insisté : cette inconscience, qui trahit la disparition à peu près complète des facultés de réflexion, de jugement et de contrôle personnel, est elle-même un
' CaiTière. — Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1902.
PARALYSIE GENERALE PROGRESSIVE
symptôme ma)eiir de démence^ et, ainsi que je Tai déjà dit, le stigmate patho-i gnomonique de la clémence paralytique.
h'amnésie, dont nous avons vu la précocité, est constante, et, à ce moment,; profonde. Elle porte maintenant sur les faits anciens, s'étend sur toute la vie,, passée et actuelle, du malade, et se révèle par les négligences les plus cho-quantes, les oublis les plus invraisemblables. Le malade ignore la date d u jour, le nom du mois, le millésime de l'année : il ne se rappelle plus son adresse, son prénom, celui de sa femme^ l'âge et le nombre de ses enfants, etc. 11 perd les objets usuels, s'égare dans la ville, etc. Le chapitre des Caractères où La Bruyère, traçant le portrait du Distrait, énumère l'invraisemblable série des distractions de Ménalque, est un excellent tableau clinique des troubles amnésiques et intellectuels de la paralysie générale. On y saisit en effet, sur le vif, non seulement les lacunes de la mémoire, mais encore le caractèi^e mobile, incohérent et contradictoire de la conduite de ce type du distrait inconscient et béat, dont l'état mental est celui d'un paralytique général ^
L'attention, très affaiblie, ne permet plus de fixer les images et les concepts. 11 y a donc amnésie de conservation, de reproduction et de fixation -. L'association des idées, ralentie et appauvrie, ne s'exerce presque plus; et alors disparaissent les formes les plus élevées de l'activité mentale, les facultés de réflexion, de critique, de jugement, qui ne sont que les manifestations supérieures de l'association des idées. La volonté perd sa continuité et son énergie. Les facultés affectives et morales, qui sont depuis longtemps atteintes, s'émoussent de plus en plus; le caractère change complètement; le malade devient indifférent et apathique dans ses sentiments; souvent irritable Qt hostile dans ses rapports sociaux; changeant, mobile, puéril dans ses réactions intellectuelles, inconvenant et cynique dans sa tenue, ses propos ; indélicat et impulsif dans ses actes.
Cette inversion complète de la formule intellectuelle et morale du malade, est due non seulement à l'amoindi-issement fonctionnel des éléments cellulaires de l'écorce en général, mais encore à la rupture des liens associatifs des divers centres psychiques. La dislocation, dans le cortex, des systèmes de projection et d'association, entraîne la désagrégation des différents foyers
' La Bruyère. — Les Caractères. Chapitre : De rHommo. On jugera do la vérité clinique de cette étude du fin moraliste, par ces quelques exemples :
« Si Ménalque va par la ville, après avoir fait quelque chemin, il se croit égaré, il s'émeut, et il demande où il est à des passants, qui lui disent précisément le nom de sa ruo ; il
entre ensuite dans sa maison, d'où il sort précipitamment, croyant qu'il s'est trompé
Lui-même se marie le matin, l'oublie le soir, et découche la nuit de ses noces.. . Quelques années après, il perd sa femme, elle meurt entre ses bras, il assiste à ses obsèques, et le lendemain, (juand on lui vient dire qu'on a servi, il demande si sa femme est prête, et si
elle est avertie Il revient une fois de la campagne; ses laquais en livrée entreprennent
de le voler et y réussissent; ils descendent de son l'arrosse, lui portent un bout de llamheau sous la gorge, lui demandent sa bourse, et il la rend; arrivé chez soi, il raconte son aventure à ses amis, qui ne manquent pas de l'interroger sur les circonstances, et il leur dit : Demandez à mes gens, ils y étaient. •
La Bruyère convient d'ailleurs que Ménalque est malade ; car il dit expressément qu' « il est sujet à de certaines grimaces, et à des mouvements de tète involontaires ».
^ P. Sollier. Les troubles, do la mémoire. BIM. C/tarcol-Debove, 1894.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
d'activité psychique, la dissolution du travail de synthèse acquise, et Vimpossibilité d'associations nouvelles. La mentalité s'effrite ainsi, parallèlement à la diffusion et à la profondeur des lésions anatomiques; il s'ensuit une altération remarquable et précoce de la Personnalité morale, affective et volontaire d'abord, de la Personnalité intellecfuelle ensuite, suivant une loi de régression assez analogue à celle qui régit la marche de la démence sénile: l'altération, puis l'anéantissement des fonctions psychiques progressent des facultés supérieures, tardivement développées, aux facultés inférieures, élé mentaires; toutefois, chez le paralytique général, le processus de désorganisation débute massivement par l'atteinte simultanée, mais inégale, de toutes les facultés, et il évolue avec une grande rapidité.
La désagrégation mentale s'oppose, chez le paralytique, à l'établissement des comparaisons, des mesures, au rappel des souvenirs, à l'association des idées. Il en résulte, non pas seulement la démence, mais une démence particulière, faite du fonctionnement isolé, fragmentaire, de petits systèmes corticaux discontinus, disloqués, sans rapport les uns avec les autres. Alors se perdent les notions d'analogie et de contraste, de comparaison et de mesure : conséquemment, le pouvoir de critique et de contrôle disparaît. La notion du temps, de la mesure, de la durée, s'évanouit peu à peu : aussi le paralytique général ne s'exprime presque jamais au passé, rarement au futur, mais presque toujours au présent; il vit dans un présent perpétuel (H. Lalande *). Le cerveau du paralytique général, en somme, est psychologiquement assimilable à la collection des fragments juxtaposés d'une mentalité appauvrie et dissociée, fonctionnant dans une action simultanée, mais asynergique, suivant les lois d'un automatisme réflexe, anarchique et inconscient.
Ces considérations expliquent que les idées, le langage et les actes de ces malades présentent ces caractères majeurs, si bien définis et commentés par J. Falret ^ et qui sont comme la marque spécifique de l'état mental paralytique : la wiMtojO^îCîïe, la înoôzVï/é, Y incohérence, Y absurdité, la contradiction. Les exemples abondent des manifestations de cette psychologie démentielle paralytique; j'en citerai seulement quelques-uns, empruntés aux auteurs. Un paralytique général entre à l'eau pour se noyer, mais, se rappelant qu'il est rhumatisant, il se hâte d'en sortir. Un autre veut se suicider par le charbon; mais, aussitôt le réchaud allumé, il ouvre la fenêtre toute grande, pour que la fumée ne le fasse pas tousser (Mendel) ^. Un des malades d'Ar-^ naud *, soutenant que les journaux donnent de fausses nouvelles, disait : «.La preuve, c'est que je vois là qu'il suffit d'un quart d'heure pour évacuer un théâtre contenant cinq à six cents personnes. A une minute seulement par personne, vous voyez si un quart d'heure peut suffire !»
' H. Lalande. — Étude sur la Maladie de Bayle. Th. Paris, 1899.
- J. Falret. — De la folie paralytique. Th. Paris, 1853. — Études cliniques sur les Maladies mentales. Paris, 1890.
^ Mcndel. — Die progressive Paralyse der Irren. Berlin, 1884. •* F. L. Arnaud. — Rapport au Congrès de Toulouse, déjà cité.
PARALYSIE GENERALE PROGRESSIVE
Dans ces différents exemples, le malade émet d'abord une idée ; il en émet ensuite une seconde; toutes deux sont logiques, mais contradictoires; et, si elles coexistent dans son esprit sans s'exclure, c'est parce qu'elles sont nées sans se connaître, et qu'elles sont émises sans s'associer : il y à juxtaposition de concepts isolés, et non combinaison d'idées associées. La synthèse psychique 7ie s'opère plus.
Lorsque, avec les progrès de la maladie, la démence s'accuse encore davantage, elle ne se manifeste plus d'une phrase à l'autre, mais d'un mot au suivant. Le malade, par exemple, donne comme quantième du mois le 34, mars, (Magnan et Sérieux), il dit être âgé de deux ans, de deux siècles ; l'un avoue trente ans d'âge, et dit aussitôt avoir un fils de vingt-huit ans. Le paralytique accumule ainsi, avec un aplomb imperturbable, contradictions sur contradictions ; il commence un récit, l'interrompt par un autre, qu'il laisse inachevé, pour se perdre dans des divagations incohérentes. On peut d'ailleurs facilement provoquer ces interruptions, ces diversions, en engageant la conversation, dans un même entretien, sur une série de pistes absolument différentes, que le malade prend tour à tour, au gré de son interlocuteur, sans marquer ni étonnement, ni impatience. i :-
Ce caractère multiple, mobile, incohérent, absurde et contradictoire de Ja psychologie du paralytique général, donne à tous les actes du malade un cachet bien spécial de niaiserie et d'inconséquence, sur lequel on ne saurait trop insister, au double pointde vue clinique et médico-légal. « Innombrables et variés sont les actes absurdes du paralytique ; mais tous ont un caractère spécial : c'est une absence incroyable de jugement, une absurdité faite exprès. » (Magnan et Sérieux). Les délits sont commis avec une gaucherie, une imprévoyance, une brutalité, une maladresse et une absence de plan absolument remarquable... Piis sur le fait, l'objet volé dans la main, le paralytique .ne sait déjà plus comment cela s'est fait et ment comme un gamin, simplement parce qu'il ne sait plus (V. Krafft-Ebing '). Aussi non seulement ces malades commettent-ils fréquemment des délits de vol, de vagabondage, d'attentats' à .la pudeur, etc. ; mais encore deviennent-ils parfois, vis-à-vis d'autrui, les dupes de leur débilité mentale. « C'est pour l'entourage l'heure de la curée'.: l'un donne à sa servante 200000 francs d'actions au porteur, l'autre reconudlt des enfants qui ne sont pas les siens. » (Magnan et Sérieux). Une malade, de la classe ouvrière, que j'ai observée avec mon maître P. Garnier, à l'Inflrmerie du Dépôt de la Préfecture de Police, avait fait, chez une grande couturière, une commande de 800 francs; et, en sortant du magasin, avait donné à un inconnu, qu'elle avait croisé dans la rue, une liasse d'actions au porteur, toutes ses économies.
Certains paralytiques généraux parcourent les différentes phases dé- la maladie^ sans présenter d'autres troubles psychiques que ceux qui résurtent de cette démence généralisée et progressive. Ballet ^ sur un total de 5o ma-
' V. Krafft-Ebing. — Médecine légale des aliénés. Traduction de Réiiiond (de Toulouse),
- G. Ballet. — Art. cité du Trail^ Ckarcot-Bouchard. - . . >• . ;
P S YC riOP ATH lE S ORG AN IQ UE S
lades, en a compté 19 qui n'ont été que des déments progressifs ; les 36 autres présentèrent des conceptions délirantes. Clouston donne une statistique à peu près analogue. Il y a donc, d'après ces auteurs, une proportion de 1/3 de paralytiques généraux qui ne présentent pas de délire. D'api-ès J. Bullen' la proportion descendrait à 4/2 environ. C'est l'opposition entre cette forme démentielle simple et les formes délirantes de la paralysie générale, qui a fait les frais de l'intéressante discussion sur la paralysie générale avec aliénation et la paralysie générale sans aliénation (Duhamel, Nonat, Prus, Requin, Sandras C'est elle aussi qui a inspiré son dualisme nosologique à Baillarger, qui distinguait., comme l'on sait, la démence de la folie paralytiques. Cette conception était d'ailleurs fondée sur une analyse clinique judicieuse, à laquelle rendent hommage les distinctions si tranchées qu'établissent les aliénistes modernes entre les deux ordres de syndromes, la démence et les délires. « Les états délirants qui surviennent au début ou dans le cours de la démence paraly tique sont de véritables psychoses greffées sur l'état d'affaiblissement intellectuel ; indépendantes de l'encéphalite interstitielle, elles peuvent manquer, elles peuvent aussi guérir malgré les progrès de la lésion... 11 faut distinguer de la démence paralytique incurable, permanente et progressive, ces épisodes curables plus ou moins mobiles et passagers, de même que l'on isole les délires fugaces, protéiformes des dégénérés, de leurs défectuosités psychiques congénitales et immuables. )) (Magnan et Sérieux^). Ce sont ces délires qu'il nous faut maintenant étudier.
2. DÉLIRES. — « A peine le cerveau est-il touché par la lésion, que les aptitudes délirantes du sujet se révèlent, précédant et masquant les signes d'affaiblissement intellectuel. » (Magnan et Sérieux.) La lésion corticale est donc la cause occasionnelle de l'éclosion de ces troubles délirants ; mais la véritable cause déterminante doit en être cherchée dans l'hérédité psychopathique du sujet. Non seulement ces prédispositions, héréditaires ou acquises, déterminent l'explosion du délire, mais encore elles en commandent l'intensité, en dessinent parfois la forme, en orientent la direction et les tendances (états maniaques et surtout mélancoliques, suicide, forme circulaire, chez les héréditaires ; délire, hallucination chez les intoxiqués, etc.).
Ces délires sont très variés. Etats maniaques et mélancoliques, avec leurs formes diverses, délires ambitieux, hypochondriaque, mystique, erotique, idées de persécution plus ou moins systématisées, idées de négation, hallucinations, tous ces troubles peuvent se rencontrer (Magnan et Sérieux). On peut les classer, avec presque tous les auteurs, en délire expansif (idées de satisfaction, de grandeur, ambitieuses, érotiques, etc.) et délire dépressif (idées mélancoliques, hypochondriaques, de persécution, de négation, etc.;. La forme expansive du délire est plus commune que la dépressive : celle-ci
' Jolm Bullen. — Journal of mental Science. Avril 1893. - Soc. de Médecine de Paris, février 1846.
" Magnan et Sérieux. — La paralysie générale. Coll. Léauté. p. 16 et 61.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
étant d'ailleurs relativement plus fréquente chez la femme. Les deux formes peuvent aussi alterner entre elles et simuler quelque temps une forme de folie circulaire.
Quels que soient la forme et le contenu de ces délires, un grand caractère leur est commun : c'est de toujours s'exprimer par des idées multiplet , mobiles, non motivées et contradictoires entre elles. Ce caractère, résumé dans la classique formule de J. Falret, tient au fond de démence sur lequel germent et se développent les idées délirantes; celles-ci participent nécessairement à la faiblesse et à la pauvreté de leur substratum.
Ainsi caractérisés, ces délires sont foncièrement asystématiques. Parfois, sans aller jusqu'à la systématisation véritable et continue, ils revêtent une allure plus cohérente, plus suivie : en pareil cas, ils évoluent sur un terrain héréditairement prédisposé aux manifestations vésaniques . En dehors de l'influence héréditaire, ils se montrent, au contraire, dépourvus de toute tenue et de toute stabilité.
D'après d'intéressantes observations de Régis et Lalanne', certains de ces délires peuvent avoir parfois une origine onirique : les éléments en sont puisés dans les rêves de la nuit, et, à la façon des idées post-oniriques, peuvent montrer une certaine persistance.
Cette origine onirique du délire pai'alytique le rapproche des délires toxiques; mais l'affaiblissement du terrain cérébral, que Kralft-Ebing a montré si favorable à la production du délire sous l'influence du rêve ^ rend le délire paralytique, moins hallucinatoire, moins vivant, moins suivi, moins intimement lié à la personnalité du sujet, que les autres délires oniriques.
A. Délire expansif. — L'ébauche de ce délire figure déjà, dès la période prodromique de la paralysie générale, dans le contentement et l'optimisme accusés par le sujet. « Le malade ne sort pas encore de sa sphère, mais la sphère s'embellit. » Un peu plus tard, cette satisfaction s'épanouit davantage, en une sorte d'euphorie béate et constante, dont le malade porte l'expression caractéristique dans son regard et son sourire. « Le visage ouvert et souriant, ils abordent le premier venu de leur poignée de main banale, se montrant prévenants, affables, contents de tout : ils font voir avec ostentation leur maison, leurs meubles, leurs vêtements, et les plus minces objets qui leur appartiennent » (Marcé). Tous les auteurs, surtout J. Falret et Régis ont insisté sur le caractère, en général, doux, bienveillant, généreux des dispositions des paralytiques expansifs vis-à-vis de leur entourage.
Le paralytique général est, en effet, le plus souvent, un malade accommodant, docile, et « bon garçon ». Sans comprendre les conversations auxquelles il assiste, il y participe néanmoins du regard et du geste, en riant
' Régis et Lalanne. — De l'origine onirique de certains délires dans la paralysie générale. Section de Psychiatrie du Congrès international de Paris, 1900.
- E. Régis. — Le délire de rêve chez le vieillard. Coniïrès des Aliénistes de Bordeaux, 189b.
lorsqu'on rit, en reprenant un air sérieux lorsqu'on s'attriste, en prenant l'air surpins, lorsqu'on s'étonne, etc. Le malade approuve toujours, de Ja tête et de la parole, à tous les moments de la conversation. On peut tenir devant lui, sur sa maladie et son avenir, les discours les plus explicites : il les écoute, a l'air de les suivre et émet de temps à autre, des « oui, oui », « c'est cela », en opinant de la tête. Il prouve à la fois, ainsi, qu'il n'a pas compris et qu'il n'a cessé d'approuver la conversation tenue devant lui. Cette approbativité, stigmate d'optimisme moral, jointe à l'inintelligence du discours, stigmate de démence, est vraiment spéciale au paralytique général.
Encore un degré de plus, le sentiment de bonheur intime et de bien-être organique se hausse jusqu'à l'exagération mégalomaniaque. Le malade, content de lui-même et des autres, enchanté de la marche des choses, déborde de
Fis. î>7. — Paralysie générale (collection Dupré). État expansif, avec excitation mégalomaniaque. Le malade qui déambule dans la cour de l'Asile en émettant des idées de grandeur, exprime bien, par son faciès, l'orgueilleuse satisfaction qui l'anime, et, par son ■ geste, l'origine et le caractèi-e tout personnels de son sentiment pathologique.
joie exubérante etcommunicative, et vous fait naïvement part de sa situation et de ses projets (fig. 57). Sans entrer dans le détail narratif et anecdotique des observations cliniques, on peut résumer l'ensemble des caractères du délire expansif, en disant que les paralytiques généraux expriment, en termes hyperboliques, des idées de satisfaction inaltérable, de puissance personnelle, de supériorité physique et intellectuelle, de virilité infatigable, d'in-
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
calculable richesse, d'inépuisable générosité. Ces idées, de nature expansive, restant soumises à la formule générale de la psychologie paralytique, sont multiples, mobiles, non motivées, absurdes, incohérentes, illogiques, contradictoires.
A son degré le plus élevé, le délire expansif atteint des proportions fantastiques : le malade plane, dans son rêve, hors du temps et de l'espace ; il s'absorbe dans l'infini et l'éternité. Les mots : or, diamants, millions, général, pape, empereur, président de la République, sont courants dans sa conversation ; les superlatifs : généralissime, maréchalissime, etc., abondent. L un d'eux, pharmacien de son état, signe : « Dieu du ciel et de la terre, pharmacien, général et amiral commandant les armées de terre et de mer. » L'autre demande qu'on lui coupe les jambes, pour les remplacer par des muscles de lion recouverts de peau de tigre « ce qui le dispenserait de porter un pantalon » (Arnaud). Un troisième exploite l'atmosphère, et chaque mouvement respiratoire lui est payé un million (Schûle). Un quatrième atteindra la lune en lançant jusque-là son pénis prolongé à l'infini (Krafft-Ebing). Un cinquième a une colonne vertébrale qui se hausse à volonté jusqu'aux astres. Un autre veut se faire faire de nouveaux organes à l'hôpital, afin de devenir beau comme Apollon, et plaire à toutes les femmes, auxquelles il fera des enfants qui auront tous deux mètres de haut et seront assez nombreux pour former une innombrable armée... (P. Garnier).
Plus on questionne le malade, plus il s'exalte (Schûle) ; mobile et suggestible au plus haut degré, il change de thème à tout propos, et ne s'embarrasse d'aucune contradiction. Le délire varie d'ailleurs un peu dans sa teinte, suivant le caractère antérieur, la profession, l'orientation psychique des malades ; mais tous, quels que soient leur situation sociale et le degré de leur instruction antérieure, ont des conceptions portées d'emblée aux limites extrêmes de l'extravagance (Christian et Ritti). Tous ces malades semblent jetés dans le même moule (J. Falret) : une tendance qui leur est commune est de s'attr-ibuer tous les mérites, tous les titres, toutes les richesses, et J. Falret, remarquant l'importance de ce vocable « tout » dans le langage des' paralytiques, conclut : « Il est caractéristique et joue le même rôle dans le langage de ces malades que le mot on dans celui des persécutés. » Beaucoup de paralytiques répètent également toujours les mêmes. chiffres, dans l'expression de leur délire : ils ont 40 ans, 40 femmes, 40 millions, etc. (Arnaud) ; ils ont 80 000 ans, 80 000 châteaux, 80 000 décorations, etc. (Schûle). Cette sorte d'intoxication aphasique par un chiffre, persiste parfois .des années.
La lecture des observations détaillées de paralytiques généraux est une source inépuisable de spécimens originaux et curieux de l'expression de ce délire expansif. On peut par là se convaincre, qu'en dépit des lois communes auxquelles il obéit dans ses caractères généraux, il persiste cependant un rapport étroit entre la valeur intellectuelle et imaginative du délire et la qualité de l'esprit et le degré de culture antérieure des malades. Tandis que l'ouvrier ou la ménagère délirent avec les modestes éléments de leur cérébration passée, certains paralytiques généraux appartenant au monde des arts.
des lettres ou des sciejices ont un délire de riche couleur et d'ampleur grandiose. Un malade, ingénieur électricien de haute valeur, observé au Dépôt par P. Garnier^, s'exprimait ainsi : « Je vous annonce que je suis monté au ciel cette nuit... Là, un spectacle merveilleux s'est offert à mes yeux. J'ai vu Tunivers entier passer devant moi. Des milliers d'ouvriers travaillaient la terre et portaient des costumes d'une r"are beauté. Des images obscures, cachant des foires féminines, passaient rapidement et touchaient teri^e. Ces formes se mirent bientôt à danser de la façon la plus gracieuse et la plus merveilleuse. Des perles, des rubis, des diamants traversaient l'air et se croisaient. Plus loin, je vis la terre couverte d'arbres gigantesques et de forêts immenses... Puis, ce fut mon apothéose, Vapothéose du travail que je personnifie. A mes pieds s'étalait le monde entier. Des milliers d'êtres à genoux étendent leurs bras vers moi pour m'adorer. Tout à coup, un fil électrique est ]nis en contact avec mon nombril. Immédiatement, toute cette scène merveilleuse s'illumine d'une manière éblouissante. Je vous le dis... J'ai touché à la Divinité par cela seul que j'ai résolu le problème de la conservation de l'énergie. »
Enfin, au dernier degré de l'exagération mégalomaniaque , le délire expansif, a, la fois monstrueusement exalté dans ses proportions et misérablement réduit dans sa charpente et son objet, par les progrès de la démence, tourne à l'énormité et devient inexprimable. Le malade est Dieu, patron de Dieu ; il est Tout... Ses excréments sont en or, ses organes en diamants, etc. A la période terminale, ce délire, s'il persiste jusqu'au bout, ne se manifeste plus que par l'inintelligible et monotone bredouillement de certains mots : millions, diamants, etc.
Beaucoup de malades ne présentent jamais que l'ébauche de ce délii'e, ou plutôt de cet état expansif. Toujours satisfaits et contents, ils donnent de leur bonheur les explications les plus niaises et les plus terre à terre. Interrogé sur les motifs de son contentement, le paralytique répond souvent : « Je viens de manger... Je lis mon journal... Il lait beau temps... » Un de mes malades me djsait à chaque visite, avec une physionomie rayonnante de bonheur : (t J'avais la diarrhée... et on me l'a coupée ! ». Ce paralytique se figurait être à l'hôpital, pour servir de modèle de santé aux autres malades du service.
B. Délire dépressif. — Les formes dépressives du délire paralytique, qui obéissent aux mêmes lois générales que les formes expansives, se caractérisent par des idées hypochondriaques, de négation, de damnation, de persécution (flg. 58).
Idées hypochondriaques. — Bien étudiées par Baillarger, à propos de la paralysie générale, ces idées portent sur l'altération ou la destruction des organes. On ne saurait en donner une meilleure idée qu'en citant le texte même de Baillarger^.
« Les malades croient que leurs organes sont changés, détruits ou com-
' 1^. Garnie!'. — Les paralytiques généraux. La folie à Paris, 1890.
- Baillarger. — Union médicale., août ISîiT. — Ann.méd. psychoL, 1858-18G0.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
plètement obstrués. Ils prétendent, par exemple, qu'ils n'ont plus de bouche, plus de ventre, plus de sang, ou bien que leur pharynx est bouche', leur estomac complètement plein, que leur ventre est barré. 11 semble à quelquesuns que leurs aliments sortent des voies ordinaires, qu'ils passent sous la peau, ou même sous leurs vêtements. Quatre prétendaient que leur corps tombait en putréfaction... Il en est qui soutiennent qu'ils ne peuvent plus ouvrir les yeux; d'autres affirment ne plus pouvoir avaler, ni aller à la selle, ni uriner. Ils trouvent que leurs membres sont changés, qu'ils ne les ont plus ; il en est qui vont jusqu'à se croire morts, etc.. »
La découverte des relations cliniques de ce délire hypochondriaque avec la pai'alysie générale est un des plus beaux titres de gloire de l'illustre aliéniste de la Salpêtinère, car, avant ses travaux « on vivait sous la croyance d'un délire ambitieux exclusivement caractéristique de la paralysie générale, et l'on ne songeait guère à l'existence possible de cette maladie chez un sujet mélancolique (Magnan '■).
Idées de négation -. — Celles-ci sont constituées habituellement par l'exagération des idées précédentes. Le malade n'a plus d'organes : il est mort, inexistant ; il n'a jamais existé. Il parle de lui à la troisième personne. Puis les idées de négation s'étendent au monde extérieur : il n'a plus de parents, il n'en a
., , . , Fis. 58. — Paralysie génurale (coUec-
jamais eu ; il n y a pas d univers, tout le b^uci,; Etat dépressir. avec
monde est mort, tout est fini ; rien n'a idées mélancoliques, jamais existé.
Les malades ont aussi des idées de transformation corporelle, d'origine cénesthésique : ils sont en gélatine, en verre ; ils vont fondre, ou se briser, etc. On peut observer également une autre forme de délire hypochondriaque, étudiée par Materne '* c'est le délire micromaniaque ou délire des petitesses, les malades se croient atrophiés, tout petits, comme des nains. D'autres malades, associant l'énormite à l'hypochondrie. dans l'interprétation de leurs troubles cénesthésiques ou de leurs hallucinations, en arrivent à un délire
Magnan. — Eloge de Baillargcr à l'Académie de médecine, décembre 190i. - J. Séglas. — Le délire des négations. 1 vol. Coll. Léauté. — Lire à ce.sujet la définition des termes : délire des négations (syndrome de Cotard) et idées do négation (symptoniatiquos), dans l'Introduction, et le Chapitre relatif aux idées de négation dans la paralysie géné'rale.
Cotard. — Etude sur les maladies cérébrales et mentales. 1 vol. Baillière, édition 1801. ■= -Materne. —Thèse de Paris, 1869.
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d'exagération liypochondriaque; qui représente la combinaison des idées ambitieuses et hypochondriaqu.es'. Les malades se plaignent d'avoir l'estomac bouché par 300000 vers; d'autres d'avoir des milliers de cœurs, une érection éternelle ; ime mine d'argent qui bouche l'intestin, des billets de banque dans la tête, etc.
On peut, en résumé, avec Voisin et Burlureaux ^, distinguer quatre formes de délire hypochondriaque paralytique ; 1° délire d'obstruction et de négation des organes ; '2° négation de l'existence et de la personnalité ; 3" délire des petitesses ; 4<> délire d'exagération, ou emploi de nombres ou d'expressions insensés pour exprimer des idées dépressives.
Idées de persécution. — Celles-ci sont beaucoup plus rares, apparaissent en général chez des héréditaires, et peuvent, dans certains cas, surtout au début de l'affection, montrer un peu plus de stabilité et de durée que les autres conceptions délirantes du paralytique général. D'ailleurs, même dans ces cas exceptionnels, elles ne sont que passagèrement systématisées. Elles s'accompagnent, le plus souvent, d'hallucinations auditives et visuelles.
On peut observer également des idées religieuses ou érotiques. Mais ce sont des idées, expansives ou dépressives, à teinte mystique ou religieuse ou érotique. Le malade est l'amant de la Vierge, le fils de Dieu, etc.; ou bien il a cent mille maîtresses, Fig. 39. — Fausse grossesse chez. . ■ -, oio-antesaue etc Les idées
une paralytique générale (collée^ ^^^^^ viiue aiganiesque, eic. i^es laees
'■ lion Dupré). Association, chez une
paralytique de 30 ans, spécifique depuis l'âge de 15 ans, d'une fausse grossesse (déformations caractéristiques, gonflement des seins, aménorrhée absolue depuis 6 mois, etc.), comme chez les hystériques, et d'un délire de grossesse (conviction formelle de grossesse, résistant à toutes les démonstrations contraires, culture et développement de l'idée fausse, etc.) comme chez les démentes. Utérus et organes voisins normaux. Aucun stigmate hystérique. La fausse grossesse s'est terminée au 9" mois, par le retour des règles. A cette occasion, la malade a abandonné son idée, dont le souvenir provoque chez elle les manifestations d'une démence avancée (indifférence, sourire niais et béat, réponses absurdes, etc.).
' Séglas. — Délire des négations. 1 vol., Coll. Léauté.
* Auguste Voisin et Burlureaux. — De la Mélancolie dans ses rapports avec la paralysie générale, 1880.
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mystiques, généralement accompagnées d'hallucinations, provoquent des réactions parfois dangereuses, suicides ou homicides ; les idées érotiques entraînent aussi quelquefois des actes regrettables (mutilations, attentats, tentatives de viol), mais presque toujours maladroits et impuissants.
Une variété de délire assez fréquente chez les paralytiques généraux est le délire de grossesse qui peut s'observer chez l'homme et revêtir bien des modalités dans son expression et son évolution. J'ai observé un cas curieux de combinaison de délire de grossesse avec une fausse grossesse'- telle qu'en présentent les hystériques ou les névropathes (fig, 59j.
3. États maniaques. — L'ébauche de l'état maniaque s'observe, associée ou non au délire expansif, dans cette exaltation intellectuelle qui peut masquer pour un temps le début de l'affaiblissement démentiel, et se traduit par l'activité exubérante et infatigable de l'esprit, le besoin de mouvement, la facilité et l'abondance de l'élocution, l'animation du visage, l'éclat des
Fig. 60. — Paralysie générale féminine {collection Dupré). Excitation psycliiquc avec gaieté exubérante. Démonstrations intermittentes d'une joie enfantine, avec danses, exclamations, envoi de baisers, etc. La malade, dans un geste qui lui est familier, bat des mains au-dessus de sa tète.
yeux, etc. (fig. 60). Un degré de plus, et l'excitation psychique provoque l'insomnie, la loquacité, l'agitation motrice, la turbulence incohérente, l'immoralité de la conduite.
Des actes absurdes ou délictueux, des excès alcooliques ou vénériens, sont commis ; et, à l'examen, on se trouve en présence d'un malade atteint d'excir tation maniaque et d'affaiblissement démentiel tout ensemble, ainsi qu'en témoignent l'absurdité niaise et l'incohérence contradictoire de ses propos et
' Le délire de grossesse. Soc. méd. psychol., 1902. Communication de Touloi-se. discussion par Magnan, Arnaud, Dupain, etc.
- Dupré et P. Pagniez. — Fausse grossesse chez une paralytique générale: [Congrès de Grenoble, 1902). . . - ' ,
PSYCHOPAÏHIES ORGANIQUES
de ses actes. Lorsque l'excitation s'exagère, l'accès maniaque franc est constitué, avec toutes ses conséquences, et notamment la terminaison possible dans le délire aigu.
4. Etats mélancoliques. — ■ A l'opposé des états maniaques, figurent, dans l'expression clinique de la paralysie générale, les états mélancoliques, avec ou sans délire. Lorsque la mélancolie existe sans délire, le malade est inerte, immobile, dans une attitude triste et découragée : il se plaint et se lamente,
souhaite la mort, etc. Lorsque la mélancolie s'accompagne de délire, celui-ci s'exprime par des idées de ruine, de culpabilité, de damnation : des idées délirantes d'autoaccusation peuvent être émises, mais auxquelles leur cachet démentiel enlève toute portée médico-légale'. On observe des raptus homicides ou suicides, consécutifs à des accès d'angoisse et des hallucinations impératives. Le mutisme, la sitiophobic ne sont pas rares (flg. 61).
C'est presque toujours sur un fond mélancolique que se développent, dans la paralysie générale, le délire hypochondriaque, les idées de négation, de transformation corporelle, d'énormité, de petitesse, qui ne sont que l'interprétation délirante des perversions cénesthésiques. Cette interprétation est toujours absurde, incohérente et contradictoire : elle dénote aussi l'association fréquente des idées mégalomaniaques et hypochondriaques, ainsi que j'en ai déjà cité des exemples (voy. Idées de négation). Je ne reviens l^as ici sur l'absurdité des tentatives de suicide, à propos desquelles on peut dire, avec P. Garnier, que le paralytique général a un modus faciendi qui n'appartient qu'à lui. Dans certains cas exceptionnels de suicide, on a observé la préméditation et une préparation compliquée (Monestier -). Febvré a observé une paralytique à forme circulaire, qui, à plusieurs i^eprises, dans ses périodes mélancoliques, a médité et soigneusement dissimulé des préparatifs de suicide : il s'agissait d'ailleurs d'une malade encore peu démente. Viallon ■', sur une statistique d'environ 800 aliénés de tout ordre, a constaté les idées de suicide chez les paralytiques généraux dans la proportion de moins de
Fig. 61. — Paralysie générale (collection G. Ballet). État mélancolique , avec mutisme.
> E. Dupré. Les Autoaccusateurs. Rapport au Congrès de Grenoble. 1902. - Monestier. Contribution à l'étude du suicide dans la paralysie générale. Annales me'd. nsych., mars 1900.
"■ Febvré. Communication orale.
* Viallon. — Suicide et Folie. Ann. méd. psychol., 1901-1902.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE 911
5 p. 100 : alors que cette proportion atteint 40 p. 100 chez les mélancoliques, 26 p. iOO chez les dégénérés, etc.
On ohserve parfois, surtout dans les cas où l'hérédité vésanique est en jeu.
Fig. 62. — Paralysie générale (collection Dupré). Malade de 45 ans. Forme d" allure irrégulièrement circulaire : lésions nécroptiques caractéristiques. Le malade est ici dans une période cxpansivc, avec délire ambitieux, émission d'idées de grandeur, distriljution de richesses, etc. Remarquer la négligence de la tenue, Tinversion des pièces de I hahillomcnt.
Talternance des états maniaques et mélancoliques^ la succession, à intervalles plus ou moins rapprochés, de périodes d'agitation et de dépression, qui réalisent la forme circulaire de la paralysie générale (fig. 62 et 63). D'ailleurs, en dehors de ces formes alternantes, la mutabililé de rexpresfion affective ou délirante est de règle, chez le paralytique : l'empereur d'hier est aujourd'hui un misérahle ; l'homme robuste est brusquement devenu un malade dont tous les organes sont pourris (Schûle). Ces variations du ton affectif, avec ou sans idées délirantes concomitantes, se traduisent par des changements d'expression dans le faciès, et d'attitude dans la tenue parfois remarquables. ',0n troii-
912 PSYGHOPATHIES ORGANIQUES
vera un exemple curieux de cette mutabilité d'expression dans les figures ci-contre.
Ces états maniaques et mélancoliques, qui ne sont que l'expression des perturbations cénesthésiques, semblent, d'après les expériences de Klippel
Fig. 63. — Paralysie géncralo (collection Uupré). Même malade que la figure 62. Actuellement, période dépressive, avec délire mélancolique et hypocliondria(jue, anxiété, lamentations puériles, etc.
et Dumas soumis dans leurs modalités et leurs variations, à l'état de la circulation vaso-motrice : cette corrélation entre l'état cénesthésique et ses expressions, et l'équilibre vaso-moteur, n'est qu'un cas particulier de la doctrine pbysio-pathologique générale des émotions, établie par Bain, Lange, James et Ribot.
5. Hallucinations. — En dehors des troubles sensoriels d'origine toxique, alcoolique, les hallucinations seraient, dans la paralysie générale, très rares
* Klippel et Dumas. Des paralysies vaso-motrices dans leurs rapports avec l'état affectif des paralytiques généraux. Congr. des méd. aliénistes. Bordeaux, 1895.
PARALYSIE GENERALE PROGRESSIVE 913
(Ma gnan, Dagonet, Krafft-Ebing, Ballet). Certains auteurs même les ont niées (llupifert). Quand elles existent, elles sont mobiles et passagères (Christinn et llitti), toujours accessoires (Magnan et Sérieux) ; elles arrivent cependant,
Fig. 64. Fig. 65.
Paralysie générale (collection G. Ballet).
La série do ces figures montre, chez la môme malade, diverses attitudes, avec expressions correspondantes du visage, observées pendant quelques semaines, à des jours différents. Dans la succession irrégulière de ces états atfectifs souvent opposés, s'exprimant par des attitudes parfois théâtrales, remarquer les diverses représentations de la résignation douloureuse (flg. 64), de la douleur défaillante (fig. 65), du désespoir (fig. 66), de la joie rieuse (fig. 67) et dansante (fig. 68). D'autres attitudes rappellent, par leur étrangeté et leurs autres caractères, celles qu'on observe dans certains cas de manie hystérique et de démence précoce.
dans certains cas exceptionnels, à dominer un certain temps le tableau clinique. Les hallucinations auditives, les plus fréquentes (malgré l'opinion de Schûle, qui les dit plus rares), sont pénibles et s'associent à l'état mélancolique, aux idées de persécution : parfois elles alimentent le délire mégalomaniaque. Les hallucinations visuelles accompagnent le délire mystique : elles sont très souvent liées à l'alcoolisme. Les hallucinations gustatives, olfactives et cénesthésiques s'observent surtout dans le délire mélancolique à forme hypochondriaque, avec idées de négation ; on les constate aussi dans
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE 915
le délire de persécution. On relève aussi parfois des illusions de la vue, de la sensibilité générale, avec interprétations délirantes absurdes. Les
malades se plaignent d'avoir leur linge mouillé ^ leurs vêtements déchirés, etc.
Les hallucinations psycho-motrices ^ si bien analysées dans leur mécanisme et décrites dans leurs symptômes par Séglas \ peuvent se rencontrer dans la paralysie générale, comme en témoigne une intéressante observation de P. Sérieux*. Dans ce dernier cas, les hallucinations psycho-motrices étaient associées à des convulsions des muscles masticateurs, et l'autopsie révéla une prédominance marquée des lésions de méningo-
encéphalite au niveau du pied de la troisième frontale et de l'extrémité inférieure de la frontale ascendante. Le même auteur^ a publié une autre observation de surdité verbale, alternant avec des hallucinations auditives et des périodes de surdité corticale, chez un paralytique, à l'autopsie duquel furent constatées, outre les lésions classiques de l'affection sur les lobes frontaux, un double foyer d'encéphalo-méningite atrophique et ulcéreuse, intéressant symétriquement, sur les deux hémisphères, la pai'tie postérieure du gyi'us supra-mar-
' F. GionuUi. Contributo allo studio !della paralisi progressiva infanto-juvenile con allucinazioni igriche. — Rivisla sperim. di frenatria e mecl. leg., décembre 1899.
- Rieu. Des liallucinations psycho-motrices dans la paralysie générale. Th. Paris, 19U0.
^ J. Séglas. Les ti'oubles du langage chez les aliénés. Bibl. Charcàt-Debove, 1892.
•"P. Sérieux. Hallucinations motrices verbales chez une paralytique généi'dle. (Archives de Neurologie, 1894].-
' P. Sérieux. Hallucinations auditives et surdité verbale chez un paralytique général. .Soc. de Neurologie, 1902.
Fig. 72. Hémisphère droit.
b'ig. 73, — Hémisphère gauche.
Lésions méningo-cérébralcs, de nature paralytique, atrophiques et ulcéreuses, remarquablement prédominantes, en des foyers symétriques, sur les deux hémisphères, dans la région postérieure du gyrus supramarginalis (forme sensorielle de la paralysie générale) (Sérieux). (Figures extraites de la Nouvelle Iconographie de la Sa^/?e7)'iè?'e juillet-aoùt 1902). (Collection Sérieux).
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
ginalis (fig. 72 et 73). Les symptômes d'irritation et de déficit, dans la sphère corticale de l'audition, étaient nettement en rapport, dans ce cas, avec le siège des lésions. P. Sérieux exprime l'opinion que les hallucinations sont très fréquentes chez les paralytiques, en dehors de toute influence toxique, et qu'elles jouent souvent un rôle important dans la genèse et l'orientation des délires paralytiques.
Peyre^ a insisté, dans sa thèse, sur la fréquence possible des hallucinations dans la paralysie générale. Il en cite des observations intéressantes, et conclut à la fréquence plus grande du symptôme à la période initiale et dans les formes mélancoliques de l'affection.
J'ai observé ime paralytique borgne, qui avait subi pour une ophtalmie traumatique l'énucléation de l'œil gauche, et dont l'œil droit, atteint de kératite interstitielle, était fonctionnellement presque perdu. Cette malade, alcoolique, mais à la diète d'alcool depuis plusieurs mois, paralytique générale avancée, présentait de fréquentes hallucinations visuelles, peut-être en rapport avec l'irritation sensorielle périphérique, transmise de ses yeux malades aux centres : l'alcoolisme jouait sans doute son rôle dans le syndrome hallucinatoire. La malade, profondément démente, suivait dans l'air des formes mouvantes et colorées, des flammes, des animaux, dont le spectacle provoquait sur son faci-es les réactions mimiques les plus variées. La nuit sensorielle et psychique, dans laquelle vivait cette démente presque aveugle, s'éclairait par instants à ces visions, et le visage de la malade prenait alors une curieuse expression (fig. 74 et 75).
Parfois, les hallucinations, intéressant tous les sens, sont tellement multiples et incessantes qu'elles développent un état de confusion hallucinatoire, avec réactions maniaques -.
Tous ces faits autorisent à distinguer une variété sensorielle de paralysie générale (Sérieux et Mignot ^) correspondant à la variété atypique de Lissaucr et Alzheimer, et caractérisée par la prédominance des troubles sensoriels et aphasiques, par excitation ou paralysie : aphasie motrice ou sensorielle, hallucinations motrices verbales, hallucinations de l'ouïe, de la vue, hémianopsie, etc. Les lésions, dans ces cas, pi'édominent sur l'écorce moyenne et postérieure et revêtent une intensité parfois i^eu commune (séparation de l'écorce et de la substance blanche, lésion de Baillarger) (.Jamet) ''.
Les obsessions, les phobies, les impulsions, qui ne s'observent que très exceptionnellement, au début de la maladie, chez des dégénérés, ne font pas partie du tableau clinique de la paralysie générale.
J'ai insisté, à plusieurs reprises, sur le caractère pathologique et les conséquences médico-légales des actes des paralytiques généraux. D'intéressantes
' J. Peyre. Etude sur les hallucinations dans la paralvsio générale. Th. do Montpellier.
■ P. Sérieux. Loc. cit.
' Sérieux et Mignot. Soc. méd. psycholoriique, avril 1902.
•* Jamet. Des hallucinations dans la paralysie générale. Th. Paris, 1902.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
études^ ont été publiées sur le délire des actes dans la paralysie générale. Le mécanisme pathogénique qui les conditionne peut varier suivant les cas : il se ramène en dernière analyse à l'affaiblissement démentiel, qui permet le passage immédiat à l'acte d'une idée^ délirante ou non, consécutive ou non à une hallucination, et qui se présente le plus souvent sans liens véritables
Fig. 74. — Paralytique générale, alcoolique, presque aveugle (œil gauche énucléé, œil droit atteint de kératite interstitielle diffuse). Hallucinations visuelles fréquentes, vagues, imprécises, mais colorées, mouvantes, de nature plutôt agréable, que la malade suit du regard, en marmottant d'inintelligibles paroles (collection Dupré).
avec la personnalité du malade. On peut, à l'exemple de Truelle ^ les diviser en actes démentiels et actes délirants, en l'appelant que les seconds participent aussi au caractère démentiel de la mentalité dumalade, mais paraissent plus directement déduits d'une idée délirante.
Un des mobiles les plus fréquents du délire des actes, est l'excitation sexuelle. Celle-ci a pour conséquences des scandales domestiques, de graves attentats aux mœurs, des aventures amoureuses, des enlèvements, des duels. La vie de café, chez des malades déjà excitables et intolérants pour l'alcool,
^ Darde. Du délire des actes dans la paralysie générale. Th. Paris, 1874. Fautineau. Des impulsions au cours de la paralysie générale. Th. Paris, 1883. Liautaud. Du délire des actes dans la paralysie générale. Th. Paris, 1892. - V. Truelle. Considérations sur le délire des actes dans la paralysie générale. Soc. med. psychoL, 24 juin 1901.
PARALYSIE (;ENERALE PROGRESSIVE
entraine des querelles, des injures, des coups, de la rébellion vis-à-vis des agents et des condamnations à l'amende et à la prison qui sont prononcées pour cause d'ivrognerie (Krafft-Ebing).
Ces faits sont très fréquents dans les grandes villes, où sont réunis autour du paralytique, au début de son affection, tous les éléments d'excitation, de
Fig. 75. — Même malade que figure 7i.
surmenage et d'intoxication qui, en stimulant sans cesse son érétliisme cérébral, éveillent ses appétits morbides, et provoquent le désordre des actes. Ces malades sont des sujets d'observation courante à l'Infirmerie spéciale du Dépôt de la Préfecture de Police, où les amènent, au début même de leur affection, ces écarts de conduite, qui éclatent chez eux comme la première réaction pathologique apparente d'une personnalité déjà profondément déchue et irresponsable.
B. Symptômes somatiques. — Les signes physiques de la paralysie générale sont des plus importants à connaître : ils sont nombreux, variés et d'une haute valeur diagnostique. Tous relèvent, soit : d'une ataxie parétique et
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
tremblante, généralisée, progressive, de la motilité, prédominant dans la sphère des fonctions musculaires délicates et complexes, comme le langage parlé et écrit, les fins mouvements des doig,ts, la démarche : soit de l'ophtalmoplégie interne progressive ; soit d« troubles accessoires de la sensibilité, de la nutrition ou des réflexes ; soit de désordres encore plus contingents, du côté des viscères et des grands appareils.
Troubles de la motilité. — Ceux-ci comprennent l'ataxie et le tremblement des membres, de la face et de la langue, les troubles de l'élocution et de l'écriture.
L'affaiblissement et l'incoordination des incitations psycho-motrices émanées de l'écorce engendrent à la périphérie le tremblement des muscle?,. Ce tremblement, nul au repos, est menu, rapide (6 à 8 vibrations par seconde) et proportionnel à l'effort volontaire développé. Il est appi^éciable aux mains dans l'attitude du serment ; aux doigts, où il se révèle dans la maladresse des mouvements, et où il entraîne des conséquences professionnelles d'autant plus précoces, que les malades ont des métiers qui exigent plus d'habileté manuelle (horlogers, dessinateurs, couturières); parfois, il est plus précoce aux membres qui ont été, lors de la période prodromique, le siège d'épilepsie sensitive (Ballet et Blocq). Il se révèle surtout par l'examen de la langue et de la moitié inférieure de la face, et par l'étude de l'écr'iture.
Nul au repos, le tremblement labio-lingual se manifeste dès que le malade commence non pas à parler, mais à vouloir parler : on observe alors, au niveau des zygomatiques, des élévateurs des lèvr-es et des muscles du menton, de petites secousses fibrillaires, irrégulières, bilatérales mais non synchrones, qui s'accentuent encore au moment de l'ouverture de la bouche et de l'émission des premiers mots.
En faisant tirer la langue, on constate, surtout si l'on ordonne au malade de la tenir tirée longteixips et bien longue, l'existence dé petites trémulations sous-muqueuses, parcellaires, fibrillaires, assez lentes (tremblement vermiculaire de Baillarger). Au tremblement labio-lingual s'ajoute, dans le même département fonctionnel, l'ataxie motrice, qui se traduit par des secousses irrégulières d'une partie ou de la totalité de la musculature linguale ; alternativement projetée au dehors et rentrée dans la bouche, la langue offre alors des décharges particulières, brusques, caractéristiques, des mouvements de trombone (Magnan).
E. FournierS dans sa thèse, insiste sur la précocité du tremblement lingual, sa permanence au cours des rémissions, et distingue : le tremblement fibrillaire, le mouvement ataxique et le mouvement en masse, clonique et spasmodique ; trois éléments qu'on peut observer isolés ou associés.
Parésie, ataxie, spasme et tremblement, au niveau de la musculature labio-linguale, comme au niveau des membres, sont ici quatre éléments synip-
' E. Fournier (d'Arces). De la valeur séméiologique du tremblement do la langue dans la paralysie générale. Th. Paris, 1895.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
tomatiques, que l'observation montre toujours associés, et qui reconnaissent une même patliogénie corticale.
On met bien en évidence les caractères de ces troubles par la mélbode graphique, selon les proce'de's et avec les appareils de Ghambard et de Leflilliatre (fig. 76). Ces études, et notamment l'exploration dynamométrique comparée, ont montré la constance d'un certain degré de parésie dans les muscles
Fig. 76. — Appareil enregistreur du tremblement de la langue.
X, liamoçon spicial se fixanl à la muqueuse linguale. — CD, fil de crin. — 1', poulie eu bois Iri-s légère. — T, lige supportant la poulie et pouvant glisser par son propre poids dans un lutie de melcliior F. — H, taî)0uret supportant le tube. — iV, tambour de Marej' spécial. — M, tambour de Marey enregistreur. — A,B, tube de caoutchouc (transmission). — 1, cylindre enregistreur. — 2, mouvejnent d'horlogerie de M. Vcrdin. — 3, chariot supportant le tambour M ci permettant ses déplacements parallèlement au cylindre.
tremblants et ataxiques. Au niveau de la langue et de la bouche, cette ataxie parétique et tremblante concourt pour une part considérable aux troubles dysarthriques (fig. 80 et 81).
Au niveau du membre supérieur droit, elle se révèle par des altérations caractéristiques de l'écriture.
Aux membres inférieurs, elle se traduit par des troubles de la marche qui est raide, gauche, trébuchante, incertaine, mal équilibrée, faite de mouvements brusques, de décharges saccadées. C'est le type paralytique et titubant des dysbasies de Blocq\ qui compare la marche hésitante et embarrassée des paralytiques généraux à l'allure conventionnelle des acteurs dans une obscurité supposée. Il existe aussi parfois des roideurs musculaires et même des contractures, avec exagération des réflexes, qui témoignent de l'excitation du système pyramidal. Lorsque la paralysie générale se complique de myélite chronique, de nouveaux désordres de la marche apparaissent.
' P. Blocq. Des troubles de la marche dans les maladies nerveuses. Bihl. Charcot- Debove, 1894.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
Les paralysies musculaires comTplètes, et permanentes ne s'observent pas dans la paralysie ge'nérale : lorsque l'on constate de la paralysie, sous forme
he'miplégique, monoplégique, aphasique, c'est à titre incomplet, transitoire, et à la suite d'un ictus. Parfois, certains membres semblent paralysés ; mais à un examen soigneux, on constate que les muscles sont roides, contractés.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE 1)23
et qu'à l'aide de certains artifices, il est possible de provoquer, sur ces membres en apparence paralysés, tous les mouvements physiologiques. Il s'agit, en
Fig. 78. Contraction musculaire normale.
Fig. 79. — Tremblement de la main dans l'attitude du serinent. Décharges musculaires
irrégulières.
Fig. 80. — Langue au repos dans l'intérieur de la bouche.
Fig. 81, — Tremblement de la langue (langue hors de la bouche).
pareil cas, de paralysies psychiques par amne'sie relative des images kinesthe'siques, dans un cerveau appauvri dans son activité', rétréci dans sa cons-
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
cience et obnubilé par l'ictus, à la suite duquel on observe ces phénomènes. Arnaud ' a bien insisté sur le caractère de ces pseudo-paralysies spasmodiques.
La contractilité électro-musculaire, d'après les recherches de Duchenne-, Brieri'e de Boismont ^ Christian '* et Chambard ^ i^este à peu près intacte même aux dernières périodes, chez les paralytiques généraux.
Cependant Lenzi a constaté une diminution irrégulière^nent répartie de V excitabilité neuro-musculaire ; l'apparition fréquente de la réaction intermédiaire de dégénérescence (KFC = AFC); et, aux périodes avancées, la formule complète de la réaction de dégénérescence dans un grand nombre de muscles. A la période terminale de l'affection, la parésie s'accentue dans les membres inférieurs et aggrave encore les désastres ataxiques.
On peut obserser parfois, au cours de la paralysie générale, des accès transitoires de catatonie. Chez une de mes malades (fig. 60) j'ai eu l'occasion d'assister à une crise catatonique, brusquement apparue chez elle en coïncidence avec une rétention d'urine, d'ailleurs épisodique, mais complète (2 litres d'urine). L'état cataleptique était développé au maximum, et la malade transformée en mannequin : l'état mental présentait, surajouté au fonds paralytique, une légère stupeur. Dès que la vessie eut été évacuée par le cathétérisme, par un brusque changement à vue, la catatonie disparut, et la malade recouvra son état habituel. Par la suite, ni la catalepsie, ni la rétention d'urine ne récidivèrent. Cette curieuse coïncidence soulève plus d'un problème : la catalepsie était-elle secondaire à l'énorme rétention vésico-uretérorénale de l'urine (catalepsie toxique) ; ou la rétention d'uinne doit-elle être considérée comme un effet local, sur le muscle vésical, de la catalepsie générale ? La solution de la crise catatonique par l'évacuation de la vessie est, en l'espèce, une intéressante constatation. J'ajoute qu'il n'existait chez la malade aucune raison, antérieure ou actuelle, de soiipçonner, chez une démente d'ailleurs assez avancée, l'intervention de l'hystérie dans le processus morbide.
Troubles de la parole et de Vécriture. — Des troubles de la motilité, ce sont de beaucoup les plus importants, à cause de leur constance, de leur précocité, et de leur caractère souvent pathognomonique.
* F.-L. Arnaud, Ann. méd. psyçh., janvier 1897. — Arcli. de neurologie, juin 1897. -Duchenne (de Boulogne). Électrisation localisée, 2" édition. Article : Paralysie générale
spinale.
^ Brierre de Boismont. Diagnostic différentiel des diverses espèces de paralysie générale [Ann. méd. psychol., 18.50, p. 603).
* Ciiristian. De la nature des troubles musculaires dans la paralysie générale (^n«. méd. psijch., 1879).
Chambard. P.ccherches sur le tremblement et l'ataxie des paralytiques généraux. Revue scientifique, 1881.
° Lenzi. Délia reazione elettrica nerveo musculare noUa paralisi générale progressiva degli alienati. Ann. di Nevrologia, 1899.
PARALYSIE GENERALE PROGRESSIVE
Troubles de la parole. — Ballet et Blocq en ont fait une excellen te classification, inspire'e des travaux de Séglas'. Ce dernier auteur distingue, dans le langage des aliénés, trois grandes cate'gories : \es dyslogies, dues aux troubles intellectuels, les dysphasies, dues aux troubles de la fonction du langage, et les dyslalies dues aux troubles de l'émission, de l'articulation des mots.
Ballet et Blocq distinguent également, chez le paralytique général, les dyslogies, les dysphasies et les dysarlhries : la dyslalie étant surtout, en l'espèce, un trouble dans l'articulation verbale.
Les dyslogies, d'origine mentale, traduisent, dans le langage, la nature des troubles psychiques. Le débit est rapide, abondant, sonoi^e, emphatique, etc., dans les formes expansives; lent, bas, et rare, ou absent (mutisme) dans les formes dépressives. L'illogisme, l'incorrection, les modifications de la syntaxe, du contenu, ne sont que la conséquence de l'affaiblissement démentiel ou l'expression du délire.
On note assez souvent de la. paralexie et de la paragraphie : les malades, sans être aphasiques, faussent les mots en les lisant ou en les écrivant, ajoutent ou retranchent certaines expressions, etc.
Les dysphasies, d'origine corticale, relativement rares, reconnaissent la même pathogénie que les troubles aphasiques ordinaires, de nature organique ou spasmodique. Elles accompagnent souvent la migraine ophtalmique, et apparaissent à la suite des ictus de la période prodromique. L'aphasie, qui peut être sensorielle, est le plus souvent motrice, et relève soit d'une lésion en foyer compliquant le processus anatomique diffus de la maladie fondamentale; soit, ainsi qu'en témoignent plusieurs observations de P. Sérieux-, de Jofi'roy, d'un foyer maximum de méningo-encéphalite intéressant tel ou tel centre; dans ces derniers cas, la lésion maximum au niveau de la première temporale gauche, avait déterminé de la surdité verbale.
Les dysarlhries, ou dyslalies (Séglas) d'origine ataxo-parétique, sont les troubles neuro-musculaires pathognomoniques de la paralysie générale. Causées par les lésions de l'écorce, elles relèvent d'un trouble, non pas de la mémoire verbale, mais de l'émission psychomotrice du mot. La dysarthrie paralytique ne s'observe, au début de l'affection, que par intermittences rares, lorsque le malade est fatigué, ému, ou à propos de l'élocution des mots longs et difficiles. Pour déceler de bonne heure le symptôme, il faut donc faire parler le malade longuement, lui faire lire une ou deux pages de suite, ou le prier de prononcer quelques-uns de ces mots d^épreuve, qu'on fera répéter plusieurs fois de suite (anticonstitutionnellement, inamovibilité de la magistrature, transubstantiation incompréhensible de la personnalité, etc., etc.) On constate alors une légère hésitation, un petit arrêt, un faux pas intermittent, un accroc de la parole. On entend une répétition (empe...pe...reur), un achoppement (emp....,pereur), une élision (anticons..tutionnellement), une inver-
' J. Séglas. Les troubles du langage {loc. cit.).
' P. Sérieux. Un cas de surdité verbale chez un paralytique général. Soc. de Neurologie, 8 mars 1900. Observation analogue. Soc, de lYeurologie, 1902.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
sion (antuticonstitionnellement) syllabique. A un degré de plus, on constate du bredouillement, du balbutiement; les mots sont mutilés, inachevés, les syllabes brouillées: le langage devient difficilement compréhensible. Déplus, la parole est traînante, le débit hésitant, suspendu, ùnonnant; et, tandis que l'oreille enregistre ces signes caractéristiques, l'œil peut suivre, sur le visage du malade, les trémulations fibrillaires et les secousses ataxiques de la région naso-labiale, pendant le travail de l'articulation verbale.
Le phonographe enregistre et rend avec une grande netteté ces altérations de la parole^ : et on peut faire le diagnostic de la maladie à l'audition d'un rouleau phonographique, au moins aussi sûrement, dans les cas francs, qu'à l'inspection d'un manuscrit du malade. On a aussi noté assez souvent des modifications du timbre de la voix, dus aux troubles de l'innervation laryngée et de la respiration. Séletzxy - divise, à cet égard, les troubles de la parole chez- les paralytiques, en troubles respii'atoires, vocaux et articulaires, isolés ou combinés. J'indiquerai, au chapitre diagnostique, les erreurs à éviter dans l'étude de ces dysarthries.
Troubles de Vécriture. — Comme ceux de la parole, ces troubles sont d'origine multiple, et d'une haute valeur pathognomonique. Les uns relèvent des perturbations mentales de la maladie : analogue aux dyslogies plus haut étudiées, ils ont été fort heureusement classés par le Joffroy ^ sous la rubrique de troubles psychographiques : ils représentent, dans les écrits, les stigmates psychiques de la démence et des délires. Ce sont les omissions et les répétitions de lettres, de syllabes, de mots; les fautes d'orthographe et de grammaire, les ratures, etc. Ce sont les modifications du style, les expressions singulières, hyperboliques, etc., les titres ajoutés àla signature : ce sont les stigmates graphologiques des différents états affectifs ou délirants des malades (excitation, dépression, mégalomanie, etc); tels que l'amplification des majuscules, la direction ascendante ou descendante des lignes, l'abus ou l'emploi illogique de certains signes, auxquels le malade attribue une valeur particulière, etc. Il faut ajouter à ces stigmates graphiques d'ordre psychique, le choix du papier sur lequel écrit le malade. Des lettres adressées à des personnages (ministres, préfets, etc.) sont écrites sur de sales morceaux de papier, sur des débris d'enveloppes, des manchettes de journaux, etc. Ce sont là des marques de déchéance morale, d'oubli du savoir-vivre, qui sont frappantes, surtout chez les sujets auparavant rigoristes ou scrupuleux.
Les autres troubles, analogues aux dysarthies du langage, relèvent des -perturbations motrices, de l'ataxie et de la parésie neuromusculaires, d'ori-
' Dupont. Démonstrations publiques à la section de Neurologie du Congrès internalio- )ial de médecine, Paris, 1900.
- Séletzxy. Étude systématique et clinique des troubles de la parole dans la paralysie générale. Questions russes de médecine neuro-psychique, 1900.
•> Jofi'roy. Lec. inéd. faite à Sainte-Anne le 20 janvier 1894, recueillie par E. Mesley et citée dans sa thèse. Paris, 1899.
PAllALYSIE GKNEUALE ]'U0(;UESS1VK
Fig. 82. — Pai-alysie généi'alo (collecliun Berge). Texte dicté (Les mots en italique sont les mots omis ou dénaturés par le malade).
On appollp l'usil la pièce d'acier qui sert à frapper le silex pour en faire jaillir des (itincelles d'où le nom de pierre à l'usil donné au silex.
Après Vinventîoii do la poudre à canon, on s'est servi il'ahord de ce moyen pour y mcltre le feu; d'oii le nom de fusil donné auxavmos à feu. Le morceau rf'acî'e/' recourbé, appelé cliien du l'usil, poussé par lagâchelle, venait frapper contre le morceau de silex ; les étincelles mettaient le l'eu à la poudre.
Ce spécimen qui présente les caractères opposés à ceux du suivant (flg. 83) montre les stigmales 'psychographiques démentiels (omission et dénaturation inconscientes des mots), beaucoup plus accusés que les stigmates callir/rapliiqi/es. ici relativement rares. Comparer les deux spécimens 82 et 90, obtenus à trois mois d'intervalle par le Bergé, chez le même paralytique, ouquel il a lentement dicté ces quelciues lignes extraites d'un journal.
928 PSYCIIOPAÏIIIES ORGANIQUES
gine corticale, qui altèi^ent l'émission graphique des mots. Le P'' JofTroy les oppose, sous la rubrique de troubles calligraphiques, aux troubles psycho-
Fig. 83. — Paralysie générale datant d'environ 2 ans (collection Bergé).
Remarquer ici, comme dans la ligure 86, l'irrégularité ondulcuse des lignes, le caractère tremblé, inégal, etc., des traits, l'aspect sénile de l'écriture (le malade a 40 ans). Noter l'absence de toute faute, de tout stigmate p s ijc ho graphique de démence, qui contraste avec l'exagération des stigmates calligrapliiques (Joiïroy). Cette figure est intéressante à comparer à la figure 82, qui présente des caractères opposés.
graphiques plus haut indiqués. Ils représentent dans les écrits, les stigmates
1 £-^<,d> ^-fÇ.^
Fig. 84. — Paralysie générale progressive, datant d'environ un an. (Collection Dupré.)
Remarquer ici : un très léger tremblement, quelque incertitude dans le tracé de certaines lettres (troubles moteurs peu accentués) ; et le début de la phrase. Invité par moi à écrire son nom, son âge et sa profession, dans les termes suivants : « Ecrivez : Je m'appelle L... B..., j'ai tel âge, je suis... et vous détaillerez votre grade et vos fonctions dans l'armée. », le malade a écrit servilement, sous dictée, dans l'automatisme échographique, la première partie de la phrase, notamment «j'ai tel âge ». La seconde partie n'est si bien venue, malgré sa longueur, que grâce à l'habitude professionnelle de sa rédaction et à la mise en jeu de l'automatisme psychologique (troubles psychiques, démentiels, très profonds).
graphiques de l'ataxoparésie psychomotrice de la paralysie générale et se révè-
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
Fig. 85. — Paralysie générale progressive datant d'environ 18 mois. (Collection Dupré.)
Remarquer ici l'illogisme et le décousu des pensées; le caractère dysharmonique général de l'écriture; le désordre, l'inversion, la répétition des syllabes; en essayant d'écrire le' mot « anticonstilutionnellement 'i), le malade a donné l'équivalent graphique fidèle de la dysarthrie paralytique. Quelques phrases rappellent les lectures favorites du malade, rédacteur de journaux anarchistes.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
lent par des altérations, progressivement croissantes, du trace' de l'écriture : au début, ils sont presque imperceptibles et ne compromettent pas sensiblement l'harmonie générale des écrits : peu à peu, ils se marquent par le tremblement des déliés, des longs jambages; la confusion dans le dessin des lettres, etc. A une période plus avancée, l'écriture, semée de taches, est faite de
Fig. 86. — Paralysie générale (début remontant à 6 mois), 26 septembre 1884.
(Collection Uallet.)
Remarquer ici l'irrégularité onduleuse des lignes, le tremblement menu, rapide et inégal des traits, le caractère sénile de l'aspect général de l'écriture (le malade a 35 ans).
lignes inégales, non parallèles, parfois enjambant les unes sur les autres; de lettres confuses, irrégulières, aux traits anguleux et brisés, aux jambages finement tremblés ; aux déliés sinueux, en zigzags, etc. A ces stigmates graphiques s'ajoutent les stigmates psychiques de la démence OU des délires, et se complète ainsi tout un ensemble graphologique, qui permet souvent à lui seul d'établir la diagnostic de la pai^alysie générale. On pourra juger de la graphologie de la paralysie générale par ces quelques spécimens (fig. 82 à 88) : Enfin, on peut observer, mais bien plus rarement, des troubles de l'écriture analogues aux dysphasies, à l'aphasie, qui compliquent parfois la paralysie générale. Ces troubles agraphiques ou dysgraphiques reconnaissent la même pathogénie que les troubles aphasiques chez les paralytiques (lésions en foyer, etc.).
On voit, -par cette courte analyse, que les troubles de l'écriture sont exactement et en tous points comparables aux troubles de la parole chez les paralytiques, qu'ils revêtent une signification diagnostique de premier ordre, et qu'ils justifient la vérité de cette proposition de l'abbé Michon, le père de la Graphologie : (f C'est l'âme qui, directement/ écrit et parle : elle se rend visible en un certain degré. »
L'étude des troubles du langage parlé et écrit serait incomplète, si l'on
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
cont df
Fijï. 87. ^ Paralysie générale datant d'environ 3 ans (collection uupré). Remarquer ici : le désordre général de l'écriture, la multiplicité des taclies d'encre, la fusion et l'incohérence des formes graphiques; l'oubli des lettres, l'inachèvemenL mots et des phrases; la hauteur démesurée de certaines majuscules ; l'augmentation progressive, du début à la fin de la lettre, de l'ampleur dans les caractères et de l'accentuation des pleins, dans l'expression grapiiique des idées de grandeur; les mots, déplus en plus énormes, grandissent avec le délire mégalomaniaque, et le dernier, à lui tout seul, remplit la ligne. Remarquer, dans la signature, outre les idées de grandeur, l'incohérence, l'illogisme et la contradiction dans l'énumération et l'association des qualités (le nom est intermédiaire aux titres; le malade est sénateur innabile pour inamovible, et empereur de Russie) ; le caractère d'absurdité déplacée, et de na'ive expression du post-scriptum.
Cette lettre, par la réunion des stigmates calligraphiques et psychographiques qu'elle présente, est un véritable spécimen graphologique de la paralysie générale.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
ne mentionnait pas, à sa suite, l'étude de la réaction psychique du malade mis en présence des désordres pathologiques de son langage. En face des preuves les plus positives des imperfections flagrantes de son débit verbal ou de son écriture, le paralytique ne manifeste ni étonnement ni impatience, ni
Fig. 88. — Paralj-sie générale, datant de 4 ans, avec association de lésions médullaires.
(Collection Dupré.)
Remarquer ici la direction descendante des lignes, en rapport avec la dépression morale profonde du sujet, demi-conscient de son état ; le tremblement des traits ; l'amorphisme de certaines lettres ; l'accentuation rapide des troubles généraux de l'écriture, sous l'influence de la fatigue. (Le malade est mort six mois après avoir écrit ces lignes, dans l'agitation maniaque subaiguë.)
honte ni regret; souvent même il en rit et prend les choses avec une insouciance et une gaîté absolument caractéristiques; souvent aussi, il donne, des oublis ou des fautes qu'il vient de commettre, des explications d'une puérilité et d'une niaiserie misérables ; il s'efforce d'ailleurs de les corriger avec autant
PARALYSIE GENERALE PROGRESSIVE
de bonne grâce que de maladresse, et, loin de s'irriter et de se fâcher avec son interlocuteur, se montre bien digne de la réputation classique qu'on lui a faite de malade « bon enfant )>.
Ce sont là les conséquences de la disparition de V autocritique, telles qu'elles doivent toujours être recherchées chez le paralytique général. Celui-ci n'a vraiment fourni la preuve péremptoire de la nature pai'alytique de ses symptômes, que si, en dépit des efforts qu'on fait pour solliciter son attention et émouvoir son sentiment, il reste indifférent devant les symptômes qu'on lui fait remarquer.
Troubles visuels^. — Ces troubles, qui, d'après l'ensemble des statistiques réunies des auteurs, sont à peu près constants (plus de 80 p. 400 des cas), peuvent porter sur toutes les parties constitutives de l'appareil visuel : musculature externe et interne, nerf optique et fond de l'œil. Les premiers appartiennent, pour la plupart, à la série des troubles musculaires de la maladie, ainsi que le remarque judicieusement Ballet, puisqu'ils se résument dans une ophtalmoplégie interne, graduelle et progi^essive, bilatérale, et, en général, asymétrique. Il résulte de cette asymétrie que le signe le plus frappant et le plus fréquent (65 p. 100) du syndrome oculaire de la paralysie générale est l'inégalité pupillaire, qu'avaient déjà indiquée Georget^ Parchappe^ et Baillarger *. 11 n'y a d'ailleurs aucune relation à établir, malgré Austin et Duchemin et S. W. Thurnam entre le côté intéressé et la forme de la maladie.
Comme l'inégalité pupillaire est très fréquente en dehors de la paralysie générale, il importe de ne pas s'en tenir à cette constatation, et de rechercher les réactions de l'iris à la lumière et à l'accommodation. En elle-même, en effet, l'inégalité pupillaire, à cause de sa banalité dans les psychoses, n'offre pas de valeur séméiologique véritable (Mignot). La marche régulière de l'altération fonctionnelle est la suivante : d'abord parésie, ensuite paralysie du mouvement de réaction pupillaire à la lumière; puis parésie et ensuite paralysie à l'accommodation. Il existe donc une période, assez longue, pendant laquelle on peut constater, d'un côté ou des deux côtés, l'inertie de la pupille à la lumière, et la conservation du réflexe irien à l'accommodation. C'est cette dissociation (absence du réflexe lumineux et persistance du réflexe accommodateur) qui constitue le signe d'Argyll Robertson (1869). Ce signe se retrouve d'ailleurs dans le tabès, où il est permanent. Aux stades avancés de la para-
* Consulter, pour les lésions du fond de l'œil, le récent travail de Kéraval et Raviart. sur l'état du fond de l'œil chez les paralytiques généraux [Congrès de Grenoble, 1902) dans lequel on trouvera l'historique de la question, une bibliographie complète, des documents cliniques et anatoniiques personnels intéressants, qui montrent les relations des constatations ophtalmoscopiques et anatomo-pathologiques chez les mêmes sujets.
^ Georget. Paralysie musculaire chronique, 1820, loc. cit.
' Parchappe. Traité théor. et prat. de la folie. 1841. (Obs. 194 et 203).
■* Baillarger. Gaz. des hôpitaux, ISoO.
^ Austin et Duchemin. Ami. méd. psychol., 1862.
" Thurnam. Annales méd. pstjch., 1883 et The Journal of mental Science, 1880.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
lysie générale,, l'ophtalmoplégie interne est totale,, et l'inertie pupillaire constante, à toutes les excitations.
Divers auteurs (Morselli, Bechterew, etc.) ont observé la réaction paradoxale de la pupille (dilatation à la lumière) avec signe d'A. Robertson. Piltz, et Westphall ont signalé le rétrécissement synergique de la pupille à l'occlusion des paupières.
Il ressort des recherches statistiques de M. Briand, Autheaume et TréneP queVii'régularité pupillaire est presque aussi fréquente que l'inégalité pupillaire ; Joffroy et Schrameck ont insisté sur la précocité et la fréquence de la déformation pupillaire ; le myosis, deux fois plus fréquent que la mydriase se rencontre environ dans le tiers des cas. Vhippus (mobilité spontanée de l'iris, en dehors de toute excitation) a été observé par Vincent-.
Les différents degrés et les variétés de l'ophtalmoplégie interne paralytique ont été bien schématisés dans le tableau suivant, emprunté à Ballet ^ (fig. 89).
On observe parfois certaines variétés transitoires d'ophtalmoplégie externe, la migraine ophtalmique, et même exceptionnellement du nystagmus ''.
L'atrophie papillaire, avec amblyopie progressive et amaiir ose s' ohservent, conjointement avec des altérations vasculaires du fond de l'œil ; celles-ci, d'après [les constatations de Magnan ^, Gowers^ Ballet et Jocqs', seraient peu fréquentes. Certaines de ces lésions (atrophie papillaire, paralysies musculaires du globe, etc.) sont à rapprocher des altérations analogues observées chez les tabétiques et les tabétisants (Pierre Marie)'. La sclérose du nerf optique serait plutôt insulaire dans l'atrophie tabétique et annulaire dans l'atrophie paralytique (Kéraval et Raviart).
La rareté relative de l'atrophie papillaire dans la paralysie générale contraste avec sa fi'équence dans le tabès, Klippel ' explique le fait par l'électivité différente des deux maladies vis-à-vis des systèmes de neurones sensitifs : le tabès attaquant primitivement la téléneurone sensitif, la paralysie générale ne l'atteignant que rarement et indirectement, par propagation de la dégénérescence de neurone à neurone.
Le récent travail de Kéraval et Raviart montre, en réalité, que les lésions du fond de l'œil sont, dans la pai-alysie générale, plus précoces et plus fréquentes que ne le pensaient les anciens auteurs. Elles revêtent, anatomique-
' M. Briand, A, Antheaume et M. Trénel. Étude statistique des modifications de la réflectivité dans les différentes périodes de la paralj'sie générale. Société médico-psycliologigue, 26 février 1894.
- Vincent. Troubles pupillaires dans la paralysiegénérale. Thèse Pai'is, 1877.
G. Ballet. Progrès médical,iO juin 1893 et VI" volume du Traité de Charcot-Bouchard. ''A. Marie, Troubles oculaires dans laparalysie générale. Th. Paris, 1890.
Magnan, Gaz. des Hôpitaux, 1868. Recherches sur les centres nerveux, 1892. " Ballet. Article : Paralysie générale. Traité de Charcot-Bouchard. ' Gowers. A Manual and Atlas of med. Ophtalm. London, 1879.
" P. Marie. L'atrophie papillaire des tabétisants. Sect. de Neurologie. Congrès international de médecine, Paris, août 1900.
" Klippel. Les neurones et les lois fondamentales de leurs dégénérescences, ^rc/^y. de Neurologie, 1896, n° 6.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE 935
ment et cliniquement, l'aspect et l'allure des névrorétinites alcoolique, syphilitique et tabétique. On sait d'ailleurs la fréquence de ces tares pathologiques chez les paralytiques ge'néraux. Les malades de Kéraval n'étaient pas tabétiques, mais presque tous alcooliques et quelques-uns anciens syphilitiques.
Le réflexe palpébral est toujours conservé, parfois exagéré (blépharospasme réflexe;.
La question des troubles pupillaires dans la paralysie générale a été fort
Schéma des réactions d'un œil normal. 1°'' degré du Iroubic. — Signe d'Argyll Roberlson
dos 2 côtés (1 seul malade sur 17).
2« degré. -- Double réaction pupillaire affaiblie 'i' degré. — Réactions nulles d'un côté; 'signe
(9 malades sur 17). d'Avgyll Robertson de l'autre
(1 malade sur 17).
i" degré. — Réactions nulles d'un côté, affaiblies de 5° degré. — Abolition de la double réaction de
l'autre (1 malade sur 17). deux côtés (5 malades sur 17).
Fig. 89. — Schémas résumant les troubles pupillaires chez dix-sept paralyticjues. Le cercle externe représente la réaction de la pupille à la lumière; le cercle interne la réaction à l'accommodation. — Nous représentons conventionnellement par un trait plein la réaction normale, par un trait ondulé la réaction affaiblie, par un trait pointillé la l'éaction nulle. (D'après G. Ballet.)
bien exposée et discutée par Mignot^ dans un travail très documenté et très critique. Les conclusions de l'auteur, relatives à la paralysie générale, sont les suivantes :
Les troubles pupillaires, sans préjuger de leur fréquence, de leur intensité, de leur nature, ne sont spéciaux à aucune forme d'aliénation mentale. Dans la paralysie générale, ils sont seulement plus stables et plus graves que partout ailleurs, et ils subissent presque toujours, en vertu de leur origine organique, une évolution progressive. On observe, dans le résultat des statistiques faites parles divers auteurs, des divergences énormes, qui tiennent à la différence : du coefficient de l'appréciation personnelle; des techniques employées, pour l'examen des pupilles; et des malades observés, aux stades successifs de
' R.Mignot. Contribution à l'étude des troubles pupillaires dans quelques maladies mentales. Thèse Paris, 1900.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
l'évolution paralytique. Confirmant les conclusions de Mignot, Marandon de Montyel' établit l'extrême fréquence (80 p. iOO) des troubles pupillaires chez les vésaniques, en dehors de toute paralysie générale.
Piltz^ dans une longue suite de recherches, a constaté toute une série de réflexes pupillaires nouveaux; je me borne à les signaler ici; parce que, si l'auteur a constaté la plupart d'entre eux chez quelques paralytiques généraux, il résulte de ses conclusions qu'aucun de ces i^éflexes (paradoxal, psychique, etc.,) n'est particulier à la paralysie générale.
Tous ces symptômes pupillaires peuvent d'ailleurs s'observer dans le tabès ; et récemment, Babinski'*, et son élève Charpentier*, ont élargi encore le domaine pathologique d'observation des troubles de la réflectivité irienne, en montrant que la rigidité pupillaire et le signe d'A. Robertson se constataient assez fréquemment, en dehors de tout autre signe tabétique ou paralytique, chez d'anciens syphilitiques. Et comme, d'un autre côté, on peut observer, chez ces anciens syphilitiques à réflectivité irienne troublée, soit l'existence d'un autre signe tabétique (abolition uni- ou bilatérale du réflexe rotulien ou achilléen, troubles vésicaux, etc.), soit même l'évolution ultérieure tardive de la paralysie générale ou du tabès, Babinski et Charpentier inclinent à attribuer ces troubles pupillaires à l'imprégnation du système nerveux par le poison syphilitique et à les considérer comme des prodromes, frustes et longtemps isolés^ d'affection syphilitique ou parasyphilitique tardive du névraxe (tabès, paralysie générale, encéphalomyélopathies). Seule, l'observation longtemps prolongée de ces anciens syphilitiques iridoplégiques pourra confirmer Thypothèse de Babinski et donner alors une haute valeur pronostique à l'examen de la pupille. Mes constatations personnelles concordent absolument avec les observations de Babinski. Cette intéressante notion a été encore confirmée depuis, par les recherches d'autres observateurs et les relations, établies par Babinski et Vaquez, entre l'inégalité pupillaire et les ectasies aortiques (syndrome de Babinski =).
L'intérêt de ces relations, cliniquement établies, entre le signe d'A. Robertson et la syphilis nerveuse fruste, s'augmente encore des données positives du cyto-diagnostic céphalo-rachidien dans beaucoup de ces cas (Widal, Babinski). Les récentes recherches du de Lapersonne ^ ont montré d'ailleurs l'existence de la lymphocytose céphalo-rachidienne dans les névrites optiques de la syphilis.
' M. de Montyel. Des troubles et des déformations pupillaires chez les Vésaniques. P?-esse médicale, 18 septembre 1901.
^ Piltz (de Varsovie). Du réflexe pupillaire psychique (par évocation) .iVeuroZo^. Cenlralblatt, juin 1899. — Sur les nouveau.x; signes pupillaires dans le tabès dorsal. Soc. de Neurologie de Paris, juillet 1900.
^ Babinski. Soc. me'd. des hôpitaux, 1901.
* A. Charpentier.Reiations entre les troubles des réflexes pupillaires et la syphilis : étude clinique et statistique. Thèse de Paris, 1899.
Babinski et Charpentier. Société de Dermatologie, juillet 1899.
Babinski et Vaquez. Soc. méd. des Hôpitaux, 1902. " De Lapersonne, Opin et Le Sourd. Société de biologie. Janvier 1903.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
Enfin, une notion actuellement bien établie, est celle de V intermittence et la variabilité possibles des troubles et de V inégalité pupillaires, surtout au début de la paralysie géne'rale. L'observation de Tanzi ^ est probante, à cet e'gard, et met de plus en évidence le parallélisme des troubles pupillaires et psychiques. Ces variations dépendent très problablement d'influences toxiques, elles-mêmes intermittentes, et sont comparables à celles qu'on observe sous les mêmes influences, dans les psychoses toxiques, le délire aigu, l'alcoolisme, etc. Avec les progrès de l'affection, les troubles pupillaires deviennent définitifs.
Récemment Jofl'roy et Schrameck - ont insisté sur la précocité, la constance et la haute valeur séméiologique de la déformation des pupilles, chez les paralytiques, les tabétiques et les vésaniques syphilitiques. La déformation pupillaire marque le début de l'iridoplégie progressive, dont le signe d'Argyll Robertson ne représente qu'un stade plus avancé.
Troubles des réflexes^ — Les perturbations des réflexes, superficiels et profonds, ont été très étudiées : elles sont, en effet, fréquentes, souvent considérables, et variables, dans leur intensité et leur sens, suivant les formes et les périodes de la maladie. Les conclusions générales qui se dégagent de ces études sont les suivantes :
Les réflexes tendineux sont altérés dans l'immense majorité des cas (81 fois sur 100, pour Briand, 86 fois sur 100, pour Renaut). Abolis dans une proportions de 15 à 16 pour 100, ils sont, dans plus des 4/5^ des cas, exagérés. Cette exagération qui est la règle, s'observe surtout au début et dans la première période. Elle tend à diminuer avec les progrès de la maladie et l'accentuation delà démence (Renaudj. Elle serait plus marquée au niveau des membres supérieurs (Bi^iand, Antheaume etTrénel). Le réflexe massétérin est très souvent exagéré : le réflexe pharyngien est le plus souvent diminué ou aboli. On observerait souvent une sorte de concordance entre le signe d'Argyll Robertson et l'abolition du réflexe patellaire (Slickle). On note aussi, souvent, une certaine asymétrie dans l'altération, à droite et à gauche, des réflexes rotuliens ; et ce signe, de constatation simple, est assez précieux pour le diagnostic. Enfin, l'état des réflexes profonds varie suivant la forme de la maladie ; on constate leur exagération dans les formes expansives, spinales spasmodiques ; leur diminution ou abolition, dans les formes
' E. Tanzi (de Firenze). Singulare contegno délie pupille in un caso iniziale di paralisi progressiva. Riv. di palolog . nervosa e mentale. Septembre 1899.
- Joffroy et Schrameck. Soc. de Neurologie, mars 1902. Consulter: Joffroy. Le réflexe tendineux dans la paralysie générale (Archives de Physiologie, 1882). — Joffroy. Le réflexe pharyngien dans la paralysie générale. (Soc. méd. psych., 1893). — Mickle. Journal a f mental Science, 1882. — Bianchi. Ai'chiv. il al. par le mal. nerv-, 1884. — Bettencourt-Rodriguez. De l'état des réflexes chez les paralytiques généraux, 1885. — Ren.\ud. jitude des réflexes dans la paralysie générale (Th. Paris, 1893, n''214). — SoLLiER. Les réflexes pharyngien et massetérin dans la paralysie générale. (Soc. méd. psychol., 1893). — Briand, Antheaume et ïrènel. Loc. cit. — Lire la iliscussion du 29 janvier 1894 à la Soc. méd. psychologique sur ce sujet (Joffroy, Ballet, M. fjeMontvel, Voisin, etc.).
PSYGHOPATHIES ORGANIQUES
dépressives, me'dullaires tabétiques ; de nombreuses influences accessoires peuvent aussi modifier, dans un sens ou dans l'autre, l'état des réflexes ; telles : les intoxications alcoolique, saturnine, diabétique, les névrites concomitantes, les lésions cérébrales en foyer surajoutées à la paralysie générale, etc.
Les réflexes cutanés^ soumis d'ailleurs aux mêmes variations et aux mêmes influences perturbatrices que les réflexes profonds, sont souvent altérés, tantôt en plus, tantôt en moins. Marandon de Montyel' n'a trouvé aucun rapport fixe à établir entre les troubles comparés des réflexes profonds et superficiels, aux différentes périodes de la maladie. Le pharyngien et le crémastérien sont le plus souvent abolis, parfois exagérés chez les alcooliques. Le réflexe des orteils de Babinski, a été peu systématiquement recherché chez les paralytiques généraux : je ne l'ai pas constaté chez les paralytiques exempts de lésions pyramidales, que j'ai observés. Ardin-Deltheil et RouvièiT- l'ont observé dans la paralysie générale associée à diverses lésions organiques. Charnel M'a constaté enfin dans les paralysies générales avec sclérose latérale ou combinée.
L'étude systématique et comparée des réflexes tendineux et cutanés mériterait d'être reprise, dans les différentes variétés de la paralysie générale, à la lumière des idées émises, dans son dernier travail, par Van Gehuchten'*, sur la distinction entre la nature, les voies et la signification des i-éflexes profonds, rubro-spinaux, et des réflexes superficiels cortico-spinaux.
Les conclusions du savant rapport de Grocq" (de Bruxelles) au Congrès de Limoges, relatives à l'état des tonus et du réflexe dans la paralysie générale, sont les suivantes :
Dans la paralysie générale, il y a tantôt hypotonie, tantôt hypertonie, suivant les cas et les moments de l'examen. L'affaiblissement cortical provoque l'hypotonie; mais les poussées congestives de même que les lésions encéphaliques donnent lieu à l'éréthisme cortical et à l'hypertonie. D'autre part, les lésions des protoneurones centripètes amènent l'hypotonie et l'irritation des faisceaux pyramidaux produit l'hypertonie.
Au début de la maladie, l'altération anatomique des neurones corticaux donne lieu, d'une part, à l'affaiblissement des réflexes cutanés, par lésion de leurs centres corticaux; d'autre part, à l'exagération des réflexes tendineux par diminution de l'inhibition corticale. Plus tard, les altérations anato-
' Marandon de Montyel. Des troubles comparés du patellaire, du crémastérien et du pharyngien, étudiés chez les mêmes malades aux trois périodes de la paralysie générale, (Presse médicale, 10 juin 1899).
- Ardin-Deltheil et Rouvière. Le réflexe plantaire dans la paralysie" générale. Soc. de Neurologie de Paris, nov. 1900.
" Gharuel. Contribution à l'étude du phénomène des orteils. Th. Nancy, 1900.
■'Van Gehuchten. Rapport sur les réflexes tendineux. Section de Neurologie. Congrès international. Paris, août 1900.
^ J. Crocq (de Bruxelles). Physiologie et pathologie du tonus musculaire, des réflexes et de la contracture. Rapport au Congrès des Aliénistes et Neurologistes de Limoges. Août
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
miques se généralisant de plus en plus, les réflexes tendineux et cutanés s'affaiblissent progressivement. La complexité des lésions ne permet pas de schématiser tous les cas particuliers.
Troubles de la sensibilité générale et spéciale. — La sensibilité cutanée au tact, à la douleur et à la température, est, en dehors des associations morbides (hystérie, alcoolisme, tabès, etc) souvent intacte dans la paralysie générale. Dans d'autres cas, on observe de Vhypoesthésie, de V analgésie, irrégulièrement réparties (petites opérations chirurgicales, brûlures, automutilations non douloureuses) ; plus rarement, de Vhyperesthésie, de la dysesthésie (retard des sensations) : la recherche de ces troubles est souvent malaisée. Une manœuvre qui met bien en évidence l'analgésie thoracique chez certains paralytiques, en même temps que le sentiment intime d'euphorie cénesthésique qui est à la base de l'état mental de ces malades, consiste à les frapper de la paume de la main, sur la région sterno-costale, en leur demandant si la poitrine est solide ou douloureuse : la plupart des malades engagent le médecin à frapper plus fort, et en arrivent à se donner eux-mêmes des coups d'une violence extrême, en assurant qu'ils ne souffrent pas et que leur personne est d'une solidité h, toute éjDreuve.
Joffroy^ a publié un cas intéressant d'analgésie viscérale et cutanée, indépendante de l'hystérie et de lésions médullaires postérieures, chez un paralytique général. Ces analgésies sont souvent transitoires (Joffroy et Gombault, Sabrazès et Bitot).
Certains auteurs- ont signalé Vanalgésie du cubital à la jwession dans la gouttière juxtaolécranienne. Ce symptôme (signe du cubital), relevé par Biernaki dans le tabès, en 1894, a été retrouvé par d'autres auteurs 7 fois sur 10, sur une statistique de 334 paralytiques généraux. D'autres observateurs ne le notent que 5 fois sur 10 (Briand et Iscovesco), ou moins souvent encore (Arnoldi et Perugia). En résumé, il semble que l'analgésie du cubital à la pression, qu'on retrouve aussi chez les tabétiques (Biernaki) les pellagi'eux (Arnoldi et Perugia) les épileptiques (Gœbel et Ilillenberg) et certains aliénés (Hess), soit d'observation fréquente chez les paralytiques généraux.
Il existe aussi, dans la paralysie générale, des troubles de la sensibilité subjective (céphalées, névralgies). Ces douleurs, dans la forme spinale de la maladie, revêtent un type particulier, et révèlent, par leur nature et leur
' Joffroy et Gombault. Paralysie générale progressive chez un sujel ayant présenté cILthuit ans auparavant du délire de persécution. Analgésies cutanée et viscérales profondes. Autopsie : intégrité de la moelle. — Section de Psycliiatrie du Congrès international de Paris, 1900.
-Cramer. [MûncJi. med. Wocliensch., 1894). — Gœbel, Ilillenberg. [Neurol. Central- 6Za^/,189b). — Briand et Iscovesco. (Congrès de Bordeaux, 1895). — Hess (de Stephansfeld). Sur le signe du cubital (Analyse dans Arclt. de Neurol., mai 1897). — Arnoldi et Perugia. Riv. speriment. di Phren., 1896, fascicule 2. Cité par Arnault (in rapport déjà cité, p. 28). — Giannone. Analgésie du nerf cubital dans la folie. [Tlie alienist and Neurologist., 1897. Janvier. Vol. XVill, p. 20. — Kéraval et Laurent. Recherches sur l'analgésie du cubital chez les aliénés. Arch. de Neurologie, février 1899.
prédominance, l'existence de lésions médullaires. Féré' a signalé, dans une intéressante observation, la possibilité d'un prurit isolé, indépendant de toute lésion cutanée appréciable, avec trichotilloynanie pubienne. On observe aussi dans les membres, les viscères, des paresthésies variées (fourmillements ou engourdissements, douleurs vagues, etc.), qui témoignent de la souffrance des zones sensitives de la corticalité. J'ai observé, chez un certain nombre de paralytiques généraux, l'existence d'algies, d'origine centrale, ayant tous les caractères qu'on leur connaît chez les neurasthéniques; ces algies s'observent chez les malades à réflexes exagérés, et elles s'accompagnent parfois de troubles vaso-moteurs ou sécrétoires, dans les territoires correspondants. Souvent, la peau qui recouvre la région siège de la douleur est elle-même hypoesthésique. L'association de cette hypoesthésie superficielle et de l'algie profonde constitue un syndrome assez fréquent, chez les paralytiques qui accusent des douleur-s (brûlures, crampes, etc.).
Les sensibililés spéciales sont souvent atteintes. L'ouïe peut, exceptionnellement, être exaltée : V hyperacousie fait alors partie du syndrome de l'excitation psycho-sensorielle générale. Beaucoup plus souvent, et à une période plus tardive, on observe Vhypoacousie, V agueusie , ou Vhypogueusie, a été signalée aux périodes avancées : elle fait partie du tableau de la démence terminale.
Vanosmie, unie ou bilatérale, est plus fréquemment observée. A. Voisina insisté sur la précocité et l'importance de ce signe, dans la paralysie générale, mais les conclusions de cet auteur n'ont pas été unanimement confirmées. Les troubles et l'affaiblissement du goût et de l'odorat sont variables dans leur forme et tardifs dans leur apparition. Féré^a signalé, dans un cas, un zona facial avec hallucination du goût (sensation de goût de poisson) et hallucination auditive unilatérale (sons de cloches), du côté gauche.
Ch. de Martines * est un des rares auteurs qui soit arrivé à peu près aux conclusions d'A. Voisin. Il résulte de ses recherches, portant sur 22 malades, que la diminution du goût et de l'odorat s'observe fréquemment, à toutes les périodes de l'affection : notamment la perte du goût pour le sel. Toulouse et Vaschide ' ont mesuré cette diminution du goût et de l'odorat. Ces auteurs ont, pour ces recherches, employé l'eau ammoniacale et l'eau camphrée : ils ont ainsi constaté la précocité et la fréquence de l'atteinte de l'odorat, et au contraire, l'intégrité per&istante de la sensibilité tactile de la pituitaire. Voisin et Collet* attribuent ces troubles de l'odorat aux lésions du nerf olfactif, exposé
' Ch. Féré. Le prurit et la ti-ichotilloinanio chez les paralytiques généraux. ?iouv. Icon. phot. de la Salpêtrière. Xll, n" 4, p. 312, 1899.
A. Voisin. Traité de la paralysie générale. Paris, 1879. Ch. Féré. Soc. de Biologie, 3 juin 1899. * Ch. de Martines. Recherches sur les troubles du goût et de Todorat dans la paralysie générale progressive. Revue méd. de la Suisse romande. Août et septembre 1900.
Toulouse et Vaschide. Soc. de Biologie, lévrier 1900 et Revue de Psychiatrie, février
" Collet. De l'anosniie. Rapport au Congrès oto-rhino-laryngologique, mars 1899.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
par sa situation et sa constitution anatomiques à la propagation des alte'rations méningées. Il est certain, en effet, que l'anosmie s'observe souvent dans les lésions des lobes frontaux et d'ailleurs Marchand* a constaté encore récemment la sclérose du bulbe chez un paralytique. Voisin, Toulouse et Vaschide, insistent aussi sur la fréquence des troubles sensitifs et cénesthésiques du nezetdelapituitaire, chez les paralytiques au début: mes observations concordent avec celles de ces auteurs sur ce point. Schûle fait remarquer, à propos de ces troubles sensoriels, combien ils influent peu sur la physionomie générale de la maladie, et deviennent rarement le prétexte d'idées délirantes, contrairement à ce que l'on observe dans les psychoses hallucinatoires, et notamment l'alcoolisme.
J'ai déjà indiqué, à propos des hallucinations, que les observations récentes, notamment celles de Sérieux, Alzheimer, ont établi la fréquence relative des formes sensorielles de la paralysie générale. Le Brissaud insiste dans son enseignement sur l'augmentation notable, en ces derniei^s temps, des hallucinations dans le syndrome paralytique.
Troubles vaso-moteurs et Irophiques '-. — On observe chez les paralytiques généraux, principalement aux extrémités ou à la tête, certains troubles passagers de la circulation périphérique (congestions, cyanose, refroidissement, état vultueux). Il faut rapprocher de ces désordes vaso-moteurs, une complication, qui n'est d'ailleurs pas spéciale à la paralysie générale, car on l'a observée chez les déments, chez les boxeurs, c'est Votématome. La lésion, uni ou bilatérale, consiste en une bosse sanguine, de la grosseur d'un pois à celle d'un petit œuf, qui siège au niveau du pavillon de l'oreille ^ La tumeur, rouge, résistante, parfois fluctuante en son centre, parfois crépitante, recouverte par la peau amincie, laisse écouler à la ponction du sang ou de la sérosité sanguine : elle peut se résorber, et laisse comme vestige des bosselures irrégulières, indurées et persistantes. La pathogénie de cette lésion a été fort discutée'*. On a successivement incriminé l'action de troubles nutritifs (Foville, Marcé, Dumesnil) de lésions sympathiques (Bonnet et Poincarré), restiformes (Brown-Séquardj, auriculaires, inflammatoires ou traumatiques, (Magnan, Jarjavay). Elle semble pouvoir être rapportée à l'action combinée du traumatisme et du désordre de l'innervation vaso-motrice, sur la trame délicate, très vasculaire et très exposée, du pavillon de l'oreille. Dans la majorité des cas, l'othématome siège ù gauche : or, lorsqu'un individu reçoi un soufflet, c'est presque toujours de ce côté. On peut diminuer dans de très notables proportions le nombre des othématomes, en faisant comprendre au personnel des Asiles la part directe de responsabilité qui lui revient dans leur
' Marchand. Société analomlque, 1902.
- Paul Ilérissey. Etude sur les Troubles trophiques dans la paralysie générale. Tliès Paris 1903. — Consulter cet excellent mémoire pour l'histoire complète, la bibliographi et la critique des troubles trophiques paralytiques.
^ G. de Clérambault. Contribution à l'étude do l'othématome. Tli. Paris, 1899.
' Vallon. Note sur l'étiologie et le siège do l'othématome. L'Eiiccp/uile, 1881. n» 2.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
production (Rogues de Fiirsac) ^ Le substratum anatomique semble re'sider dans un décollement inflammatoire, avec hématome secondaire, du périchondre et du cartilage : le lobule reste toujours indemne ^
Les troubles trophiques, en dehors de l'association tabétique, sont rares. On a signalé diverses dermatoses : zona, purpura, pemphigus, vitiligo, icthyose. On peut observer, chez les paralytiques sujets à des troubles nutritifs généraux intermittents de cause souvent insaisissable, des sillons icnguéaux, stigmates révélateurs des crises nutritives qui les produisent. Piei'ret* a judicieusement insisté sur l'intérêt théorique et pratique de la recherche de ces sillons chez les aliénés. Les ongles présentent d'ailleurs diverses altérations trophiques (Trêves)'' Le mal.per forant, et surtout l'eschare sacrée on <roc/i«?2<érienn«? peuvent s'observer ; mais ces complications sont rares, lorsqu'est mise en pratique l'hygiène antiseptique de la peau. Généralement tardifs, ces ti'oubles trophiques peuvent cependant compliquer l'excitation maniaque, qu'on observe parfois au début de la maladie.
Vamyotrophie a été signalée : elle révèle alors ou une association morbide (amyotrophie progressive) ou des lésions de poliomyélite antérieure (Joffroy) ou de névrite périphérique. Le marasme de la période terminale entraîne l'amyotrophie cachectique généralisée. Féré^ a insisté sur l'inconstance, dans la paralj'sie générale, de V hypotonie musculaire, ainsi que sur l'absence de relations de cette hypotonie avec l'ataxie et l'abolition du réflexe rotulien. Le même auteur insiste sur la constance de la contraction idio-musculaire, qu'on observe bien au biceps brachial.
Les arthropathies, dans la paralysie générale non associée au tabès, sont exceptionnelles : il en est de même des fractures osseuses spontanées (Christian et Ritti). Lalanne'' en a publié quatre observations fort intéressantes, contrôlées aux rayons Roentgen : ces fractures peuvent survenir dans la période prodromique ou initiale de la maladie, et indépendamment de toute association médullaire. Régis'' a signalé la chute spontanée des ongles et une déformation hypertrophique et douloureuse de l'appendice xiphoïde, qui s'allonge et se recourbe vers l'abdomen. Cette périostose sternale peut gêner les mouvements respiratoires et rendre le type respiratoire plus abdominal que thoracique.
La calvitie, avec les caractères qu'elle revêt chez les arthritiques, est assez commune chez les paralytiques généraux : on a également signalé des lipomes
' Rogues de Fursac. Manuel de Psycliiâtrie, 1903.
^ Kéraval. Pratique de la médecine mentale, p. 321. Paris, 1901.
■'• Pierret. Congrès de Grenoble, 1902.
* Trêves. Su alcani alteratzioni distrunische délie unghi. Riv.di clin. med. n° 6,1899. ■' Ch. Féré et P. Lance. Soc. de biologie, oct. 1898. — Ch. Féré et Legros. Soc. de biologie, nov. 1898.
" Lalanne. Des fractures spontanées dans la paralysie générale. Congrès de Paj-is.lOOO. — Régis et Lalanne. Diagnostic radiographique des fractures spontanées dans la paralysie générale {Ass. franc, pour V avancement des sciences, Paris, 1900). — 2= édition, 1892.
' Régis. Manuel pratique de médecine mentale, p. 433.
symétriques, etc. : ce sont là des dystrophies arthritiques vulgaires, sans aucune spécificité anatomique ou clinique.
État des grands AppAnEiLS dans la paralysie générale. — Le plus souvent, l'autopsie démontre l'existence, dans les viscères des paralytiques, de lésions anciennes et variées, d'ordre scléreux, athéromateux, congestif chronique, ou récentes, d'ordre infectieux; parfois spécifiques, d'ordre bacillaire ou syphilitique. L'étude de ces lésions, reprise et refondue par Klippel bien exposée par Durante % constitue un chapitre intéressant de l'Anatomie pathologique de la paralysie générale. En clinique, ces lésions se traduisent par des signes en général discrets, effacés, qu'il faut rechercher.
Appareil digestif. — Dans les formes expansives, les fonctions digestives sont activées : l'appétit est exagéré, l'assimilation rapide : le malade engraisse. Dans les formes dépressives, on observe, plus ou moins accentué, le syndrome digestif des états mélancoliques, (état saburral continu, haleine fétide, anorexie, constipation, etc.), la sitiophobie, l'amaigrissement, la cachexie. Dans les formes circulaires de la paralysie générale, ces deux états opposés se succèdent l'un à l'autre. Aux périodes avancées, on observe la gloutonnerie, les troubles de la déglutition, l'asphyxie par aberrance du bol alimentaire, l'écoulement de la salive hors de la bouche, le mâchonnement, enfin le gâtisme.
Les lésions vaso-paralytiques ou dégénératives du foie n'ont guère d'expression clinique propre : on n'a guère systématiquement recherché les signes de l'insuffisance hépatique chez les paralytiques généraux. J'ai constaté, dans quelques cas, des signes manifestes de cette insuffisance, notamment chez un malade dont le foie présentait (voy. planche V) les lésions vaso-paralytiques les plus nettes : oligurie, glycosurie alimentaire, arytmie polycyclique dans l'élimination du bleu de méthylène deviennent en ce cas la preuve expérimentale de la dyshépatie paralytique. Chez les pai-alytiques alcooliques, l'insuffisance hépatique se décèle par ses signes urologiques ordinaires. Tissot ^ a institué, sur mon conseil, des recherches sur les éliminations urinaires des paralytiques généraux. L'épreuve du bleu de méthylène lui a démontré, par la prolongation, l'irrégularité et l'intermittence de l'élimination du bleu, les troubles fonctionnels du rein et du foie chez quatorze malades examinés. Aussi conclut-il avec raison que le paralytique général est un hépatique, et un hépatique silencieux.
J'ai recherché, avec Sébilleau >, l'état des fonctions du foie chez cinq paralytiques de mon service. Ces malades, en pleine évolution paralytique à la seconde période, étaient dans un état général de nutrition excellent. Aucun
' Klippel. Les paralysies générales progressives. Paris, 1898. On trouvera clans cette monographie la liste bibliographique des nombreu.Y travaux de l'auteur sur ce sujet. - Durante. Gazette des Hôpitaux, fév.-mars 1894.
•'' E. Tissot. Des éliminations urinaires chez les paralytiques ."énérauY. Thèse Paris, 1902. 1 J 1 o
* E. Dupré et Sébilleau. Soc. méd. psychologique, 1903.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
n'a présenté de signe urologique d'insuffisance hépatique : trois d'entre eux étaient cependant des alcooliques notoires, mais se trouvaient à la diète toxique depuis plusieurs mois. Ces constatations négatives, confirmées, sur une autre série de malades, par mes élèves Prosper Merklen et Devaux, montrent l'inconstance des lésions hépatiques profondes, chez les paralytiques non cachectiques.
Appareil respiratoire . — La liste des lésions pulmonaires trouvées à l'autopsie des paralytiques est longue : j'y reviendrai plus loin. Les signes cliniques sont rares et pauvres : le malade ne réagit pas aux lésions, et offre un minimum de symptômes physiques et fonctionnels. L'altération subite et profonde de l'état général, l'asphyxie, et la mort rapide, parfois même subite, sans symptômes précurseurs, révèlent seules, le plus souvent, les grandes complications respiratoires de la paralysie générale : les broncho-pneumonies pseudo-lobaires, simple, hémorragique, gangréneuse ; la pneumonie, les abcès pulmonaires, les foyers congestifs étendus ou apoplectiques, les lésions tuberculeuses.
Activées ou ralenties, suivant la forme expansive ou dépressive de la maladie, les fonctions respiratoires sont perturbées pour plusieurs raisons, dont les principales sont les altérations anciennes et chroniques du parenchyme pulmonaire, antérieures ou postérieures à la péri-encéphalite (sclérose, tuberculose, syphilis, etc.), les lésions conges tives vaso-paralytiques, dues au processus même de la maladie, les infections secondaires des bronches et des alvéoles, sur un terrain déprécié par l'influence dystrophique nerveuse, d'origne centrale, et les conséquences de la démence. Meunier^ a montré le mécanisme neurotrophique de ces lésions dans les encéphalopathies chroniques. En vertu de ces conditions de moindre résistance, les paralytiques généraux sont très sensibles à l'action pathogène du froid humide, qui, à l'entrée de l'hiver, est souvent pour eux une cause de mort (Motet).
Appareil circulatoire. — Je ne reviens pas sur les troubles vasomoteurs déjà signalés. Du côté du cœur et des gros vaisseaux, on peut observer les signes de l'athérome, de l'aortite, de la sclérose cardiaque.
Appareils sécrétoires. — Augmentées dans la forme expansive, diminuées dans la forme dépressive, les sécrétions subissent parfois les variations les plus opposées. On a observé des crises subites et transitoires de sialorrhée, de polyurie ^ d'oligurie, d'anurie, d'hématurie ^ de peptonurie, de glycosurie *, d'albuminurie; Klippel et Serveaux^ Rieder ont constaté en général de la
' Meunier. Th. Paris, 1897.
' Grégevin. Th. Paris, 1876.
' Savage. Des hémorragies dans la paralysie générale. Joimial of med. Se, 1886. ■■' Féré, Briand, Baudin, Rouillard. Soc. méd. psychol., 1889. ■' Klippel et Serveaux. Arcliiv. de Neurol., 1893.
" Rieder. Recherches sur les urines dans la paralysie générale. Th. Paris, 1893.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
polyurie dans la seconde période de la maladie, avec hypoazoturie et hypophosphaturie, hyperchlorurie et acétonurie. J'ai constaté, avec Sébilleau S la fréquence de l'hypoazoturie chez des paralytiques généraux même bien alimentés et en excellent état de nutrition.
Ces divers troubles sécrétoires traduisent soit des perturbations névropathiques de la dialyse rénale, soit des lésions rénales ou hépatiques plus ou moins étendues et profondes. Certains auteurs, notamment Séguin ^ et Vassale ont voulu attribuer aux lésions rénales un rôle important dans la pathogénie des accidents épisodiques convulsifs de la paralysie générale, et voir dans les ictus épileptiques des crises d'urémie cérébrale chez les paralytiques.
Les troubles de la sécrétion sudorale ne sont pas rares dans la paralysie générale. Ils sont fort irréguliers et ne présentent aucun rapport constant avec la forme, la période ou l'évolution de la maladie. Des consciencieuses recherches de Marandon de Montyel * exécutées sur 54 paralytiques, du début à la fin de leur affection, il résulte que l'éphidrose paraît : plutôt chez les jeunes que chez les sujets âgés ; à la seconde période; en hiver plus souvent qu'en été; qu'elle apparaît par poussées et disparaît brusquement, qu'elle récidive, et se montre environ une fois sur neuf.
Appareil génital. — Amoindries ou exaltées, suivant la forme de la maladie, au début de l'évolution morbide, les fonctions génitales s'éteignent assez vite avec les progrès de l'affection. On observe alors de l'aménori'hée, de l'impuissance, etc. Cette incapacité fonctionnelle contraste avec l'érotisme du délire et des actes des malades. On connaît la fréquence de l'exhibitionnisme paralytique. Marandon de Montyel ^ a longuement étudié les perturbations du sens génital, chez les paralytiques, aux trois périodes de la maladie. Ces perturbations se constatent dans 93 p. 100 des cas, et augmentent avec les progrès de l'évolution morbide : elles semblent d'ailleurs n'avoir guère de retentissement dans la sphère des délires ou des troubles de la personnalité.
État général. — L'état de la nutintion, subordonné à celui des fonctions digestives, se maintient généralement bon surtout dans les formes expansives, jusqu'à une période avancée. A la fin de la période d'état, survient souvent, en dépit de la conservation de l'appétit, un amaigrissement assez rapide qui indique des troubles profonds de l'assimilation et la déchéance définitive de la nutrition. C'est la fonte paralytique. Krœpelin^ insiste beaucoup sur la cachexie dénutritive de la paralysie générale, qui marque pour lui le caractère général et toxique de l'affection.
' E. Dupré et Sébilleau. Recherches urologiques dans la parai j'sie générale. Soc. médicopsychologique, 1903.
- Séguin. Congrès neurol. Washington, 1888.
3 Guido Vassale. Congrès de la Soc. de Pliréniatrie de Novare. Sept. 1889.
^ Marandon de Montyel. L'éphidrose dans la paralysie générale. Presse médicale, i[ janvier 1903.
Marandon de Montyel. Archiv. de Neurologie, 1900-1901. " Krœpelin. Lelirbuch der Psychiatrie, 1899.
PATHOLOGIE MENT.VLE. 60
De nombreuses recherches entreprises sur le pouls et la température (A. Voisin, Mickle, Clouston, Mendel) n'ont pas abouti à des conclusions concordantes. En règle générale, la maladie est apyrétique, et ne détermine par elle-même aucun changement thermique appréciable : c'est la conclusion à laquelle aboutissent, après des observations thermométriques minutieuses et suivies, Peterson et Langdon et Ballet ^. Accessoirement, on peut parfois observer des poussées hyperthermiques, liées à des crises d'excitation maniaque ou de dépression mélancolique; l'hyperthermie paraît ici dépendre beaucoup plus d'une perturbation des centres thermiques que de l'agitation musculaire (A. Voisin). Dans d'autres cas, la fièvre est due à des complications intercu7'rentes. Enfin, ,à la suite des ictus épileptiques ou apoplectiques, la température s'élève habituellement à 39° et 40° pour redescendre ensuite à la normale. Ces poussées fébriles sont pour Klippel, Krœpelin, etc., l'indice de processus toxi-infectieux subaigus, qui sont d'essence propi-e, et appartiennent à la maladie elle-même, dont elles décèlent la nature toxi-infectieuse et l'évolution oscillante.
Dans une série d'autres cas, on peut observer un certain degré d'hypothermie. A. Voisin, qui signale le fait, ne lui reconnaît aucune cause appréciable. Le Joffroy^ a constaté, chez deux paralytiques généraux, une température rectale de 3o°, qui s'abaissa progressivement jusqu'à 26°, au moment de la mort : la période d'algidité dura chez le premier malade huit jours; et chez le second, cinquante-huit heures, depuis l'ictus apoplectique à l'occasion duquel fut prise la température, jusqu'à la mort.
Ces constatations sont intéressantes à rapprocher de celles qu'ont rapportées MM. P. Marie et Guillain'* à la Société de Neurologie. Ces auteurs ont observé, chez six tabétiques sur dix, à l'examen systématique de la température rectale, une hypothermie de quelques dixièmes à un degré. Ce sont là des faits connexes de perturbation apportée dans la régulation thermique générale, de l'organisme, par les lésions du système nerveux central. Enfin^ V'aschide et Meunier ^ ont constaté à l'exploration thermométrique comparée des deux côtés du corps, chez les paralytiques généraux, une dyssymétrie thermique, que les auteurs rattachent à l'inégale intensité, des deux côtés du corps, des perturbations vaso-motrices, si fréquentes chez ces malades.
Période terminale. — Le début de cette période se marque i3ar l'exagération profonde de la démence et V apparition du gâtisme. Le malade a perdu alors toute notion du temps et de l'espace, tout souvenir du passé, toute conscience du présent, toute aptitude aifective et toute connaissance de
' Peterson et Langdon. The Journal of nervotis and mental, diseuses, Nov.1893. ' G. Ballet. Loc. cit.
" A. Joffroy. Algidité centrale prolongée chez deu,\ paralytiques généraux. Congrès des alïétXistes et neurologistes de Limoges. Août 1901.
* P. Marie et Guillain. La température des tabétiques. Soc. de Neurologie, 4 juillet 1901.
' Vaschide et Meunier. Dyssymétrie de la température cutanée chez les paralytiques généraux. Soc. méd. des Hôpitaux, 11 octobre 1901.
PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE
sa personnalité. L'indifférence et l'apathie la plus complète se trahissent dans sa mimique, son regard, son attitude et ses gestes. Le langage est réduit à un bredouillement incompréhensible, à travers lequel on distingue, le plus souvent, quelques mots, toujours les mêmes, derniers lambeaux du vocabulaire disparu (oui... non... je vaism'en aller aujourd'hui... demain... millions empereur... général... etc.).
Les forces décroissent, la fonte paralytique apparaît, le faciès s'altère et le malade se cachectise. Puis, peu à peu, le gâtisme, d'abord intermittent e épisodique, devient permanent.
L'apparition du gâtisme inaugure, d'après Régis S le début de la période terminale. L'incontinence urinaire précède l'incontinence fécale : et le gâtisme, d'abord nocturne, puis diurne, finit par devenir continu. Pendant assez longtemps, le paralytique gâte seulement sous certaines influences, à l'occasion d'accès d'anxiété, de confusion, de rêves, etc. Dans certains cas, le gâtisme, qui était devenu permanent, s'espace; et, parfois, disparaît pour plusieurs semaines ou plusieurs mois : ces retours de la tonicité sphinctérienne coïncident avec l'amélioration générale qui caractérise les rémissions, et s'observent dans les paralysies générales à longue durée-. Manheimer' a fait une analyse intéressante de la pathogénie des troubles sphinctériens chez les paralytiques généraux. Il assigne au gâtisme des causes organiques, surtout d'origine médullaire, dans les formes tabétiques; et des causes psychiques, de beaucoup les plus fréquentes : les troubles intellectuels, surtout l'affaiblissement de l'attention; les modifications du caractère, surtout la disparition de la pudeur, du sentiment des convenances, le cynisme; l'affaiblissement de l'inhibition volontaire; toutes ces marques de la dissolution de la personnalité expliquent l'apparition d'abord épisodique, puis de plus en plus fréquente du gâtisme. Le malade témoigne de la plus grande indifférence, vis-à-vis des conséquences, matérielles ou morales, de son laisser-aller, et en donne souvent des raisons absurdes, qui prouvent sa déchéance démentielle.
Le gâtisme, dans la démence paralytique comme dans les autres démences, précède presque toujours Vimpotence des membres inférieurs, l'impossibilité de la marche. L'affinité clinique, dans la date et l'ordre de leur apparition, de ces symptômes (gâtisme vésical, gâtisme rectal, impotence des membres inférieurs) est intéressante à rapprocher de la notion du voisinage anatomique, sur l'écorce cérébrale, des centres psychomoteurs des membres, surtout des membres inférieurs, et des centres anal et vésical localisés, à la suite des études de Bechterew et Mislowski, Bochefontaine et François Frank, par Meyer et Sherington, dans le voisinage du segment postérieur du gyrus sigmoïde, en arrière du sillon crucial*. Le progrès des lésions corticales d'avant en arrière, des régions psychiques proprement dites aux régions psychomotrices,
' Régis. Manuel de médecine mentale, 1884.
- Ecart. Quelques observations de paralysie générale à longue durée. Th. Taris, 1896.
' Manheimer. Le gâtisme au cours des états psychopathiques. Thèse Paris, 1897.
* J. Soury. Système nerveux central. Centres corticaux des sphincters de l'anus et de la vessie. 1899.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
se traduirait cliniquement, dans le domaine des sphincters, par un gâtisme qui, d'abord psychopathique, aurait son origine dans les altérations de la personnalité consciente et volontaire et deviendrait ensuite la conséquence directe d'une lésion corticale, localisée aux centres ano-vésicaux.
A ce moment, le malade est, ou un impotent, immobilisé dans son fauteuil ou son lit de gâteux, ou un dément encore capable d'aller et de venir. Dans ce dernier cas, qui, d'après les statistiques d'Arnaud' et de Bonnat^ semble devenir plus fréquent, à cause des soins plus aseptiques et de l'hygiène mieux entendue dont on entoure les paralytiques généraux, une surveillance incessante est nécessaire, pour parer aux conséquences des actes du malade, qui, victime d'une agitation intermittente, désordonnée et dangereuse, erre sans but de tous côtés, exécute, à la façon des idiots, des mouvements automatiques variés, dilacère ses vêtements, peut se mutiler, mettre le feu, etc. On en voit, au cours de leurs promenades dans les jardins, ramasser les chiffons, les cailloux, les ordures, en bourrer leurs poches, leur bouche, se barbouiller la figure avec leurs matières fécales, boire leur urine, etc.
Lorsque le paralytique est immobilisé au lit, il en arrive à un tel degré de déchéance cérébrale, qu'il en est réduit aux seuls réflexes spinaux et bulbaires (Magnan et Sérieux) : le visage exprime l'anéantissement de toute manifestion psychique. II faut, pour nourrir le malade incapable de tout mouvement coordonné des membres, lui mettre dans la bouche les aliments qu'il déglutit sans les mâcher: c'est le chien décérébré de Goltz, c'est un automate inconscient et maladroit, capable seulement des réflexes les plus élémentaires de la vie organique. On observe souvent du grincement des dents, l'émission de grognements, de cris inarticulés, etc.
La démence paralytique est consommée : c'est l'heure du dénouement : celui-ci s'accomplit de différentes manières, que j'étudie plus bas, dans une courte revue d'ensemble de la mort dans la paralysie générale.
