FORMES. — ASSOCIATIONS MORBIDES. — TERMINAISONS. — PRONOSTIC

Formes. — La classification des différentes formes de début, que j ai étudiées à propos des prodromes (voy. p. 888 et suivants), peut s'appliquer à l'ensemble de l'évolution de la maladie, qui se manifeste ainsi, suivant les prédominances symptomatiques, sous les formes : démentielle simple, sans ou presque sans délire; expansive ou ambilieuse ; mélancolique ou dépressive; circulaire on alternante ; mixte, caractérisée par la coexistence de plusieurs délires et le mélange de plusieurs états affectifs; épileptique ou congestive des anciens auteurs; spinale ou médullaire, avec ses diverses variétés.

Les éléments symptomatiques qui composent, par leur prédominance ou leur enchaînement, les formes précédentes, ont déjà été étudiés. Il me faut seulement indiquer certaines variétés, évolutives ou cliniques, de la maladie, et revenir sur la forme médullaire de la paralysie générale.

' J. Séglas. Leçons de la Salpêlrière, 1895. Page 234.

PSYCHOI'ATHIES ORGANIQUES

Beau ^ et Trélat - ont décrit des formes aiguës et galopantes de la paralysie générale. Les plus grandes réserves doivent être apportées à ce diagnostic. De telles observations, en effet, se rapportent : ou à des infections aiguës, qui tuent les malades en quelques jours, quelques semaines, au milieu d'un cortège de symptômes fébriles, ataxo-adynamiques et délirants, plus ou moins fidèlement simulateurs du syndrome paralytique; ou à des paralysies générales vraies, subitement compliquées et terminées, dès leur début, par l'intercurrence du même processus infectieux. Il s'agit alors de toxi-infections aiguës, fébriles, d'origine plus ou moins déterminée, à localisation cérébroméningée, à évolution rapide et fatale, qui rentrent dans le cadre du délire aigu, et qui, par définition, ne peuvent rentrer dans celui d'une méningoencéphalopathie chronique et apyrétique comme la paralysie générale (Magnan, Falret, Marce, Christian, Ritti, Arnaud, Klippel, etc.).

Brassert^ et Buccelli '* ont publié récemment chacun un cas de soi-disant paralysie générale galopante; la première observation concerne un alcoolique chronique, dont la maladie (tremblement, inégalité pupiUaire, signe de Romberg, changement de caractère, idées de grandeur) débute quinze jours avant l'entrée à l'asile, et se termine quinze jours après parla mort, en état de mal. A l'autopsie, Brassert trouve une pneumonie double et des lésions d'hyperémie et d'œdème cérébro-méningés, avec de l'épendymite granuleuse. L'observation de Buccelli se rapi^orte à une hystérique qui meurt en quelques semaines d'une soi-disant paralysie générale aiguë; à l'autopsie, on trouva de la méningu-encéphalite. On voit, par ces exemples, combien cette notion de la paralysie générale aiguë repose sur des jfaits peu comparables, hétérogènes, et susceptibles d'une interprétation plus critique.

Quelques auteurs, notamment, dans son excellent Manuel, Rogues de Fursac décrivent une forme agitée de paralysie générale, caractérisée par de la confusion mentale, de l'agitation, de la désorientation, des hallucinations, des troubles profonds de la nutrition, une évolution subaiguë et rapide, conduisant le malade à la mort en quelques mois, ou, dans d'autres cas, se transformant, par l'apaisement de l'agitation, en une autre forme, démente simple, mélancolique, etc. Je crois qu'il faut voir dans ces formes agitées l'expression clinique d'états toxi-infectieux temporaires, épisodiques, surajoutés à la paralysie générale ; soit prodromiques, soit intercurrents, soit terminaux, curables ou mortels, et parfois peut-être responsables de l'éclosion du processus paralytique.

A. Carrier, G. Carrier et E. Martin'' (de Lyon) ont judicieusement mis la

' Beau. Paralysie générale aiguë. (Archives générales de médecine, 1852). - Trélat. Paralysie générale galopante. (Annales médico-psychologiques A8'6i>}. ^ Brassert. (lllenau) Ein bemerkenswerthos Fall von sogenannter, galopirender Paralysie [Allg. Zeitsch. f. Psychiatrie, t. LV, f. 5. Février 1899.

•* Buccelli. Paralysie générale galopante. ^cArf. méd. de Gênes, 24 avril 1899. " Rogues de Fursac. Manuel do psychiatrie, 1903.

° A. Carrier, G. Carrier, E. Martin. Du délire aigu, au point do vue clinique, anatomopathologique et bactériologique. [Rapport au Congres de Limoges, août 1901).

PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE 935-

question au point, en disant que le délire aigu peut s'observer au début de la paralysie géne'rale et dans des conditions telles qu'il est quelquefois diilicile de l'en distinguer. Cet état se confond alors avec ce que l'on a décrit sous le nom de paralysie générale aiguë. C'est pour ces cas de délire aigu à forme paralytique ou de paralysie générale à forme aiguë, que Régis^ propose de concevoir un type de paralysie générale temporaire, qu'il rattache, avec tous les auteurs, à la toxi-infection aiguë générale, qui domine l'étiologie de ces psychoses toxiques ou septicémiques.

Buchholz-a récemment publié des observations de paralysie générale aiguë, dans lesquelles le processus malade s'est déroulé assez rapidement : il oppose avec raison ces formes rapides, du début à la terminaison, aux formes dans lesquelles à une évolution clinique lente succède brusquement une évolution rapide et fatale.

La paralysie générale, chez la femme, revêt certains caractères qui, à la

Fig. 91. — Paralysie générale l'éiuinine ( euUeclion Dupré). Etat expansif avec excitation mégaloinaniaque démentielle; satisfaction exubérante, érotisme, avec exhibition complaisante des formes : la malade fait voir ses mains, son cou, son ventre; elle vient de l'aire admirer son bras droit, qui est encore découvci't, lorsqu'elle montre ses seins, dans une attitude et avec une expression de satisl'aclion à la fois orgueilleuse et sensuelle.

rigueur, justifient la description de la forme féminine de la maladie. Cette forme est caractérisée par la rareté relative du délire (forme démentielle simple). Lorsque les idées délirantes existent, elles sont pauvres, ternes, effacées, de teinte souvent érotique ou sexuelle (fig. 91); la forme dépressive est relativement plus commune que chez l'homme (fig. 92). Ces allures cliniques, qui n'ont d'ailleurs aucun caractère constant, ni bien spécial, sont probablement imputables à la pauvreté relative du terrain psychique malade (Régis'',

' Régis. Discussion sur le délire aigu. (Limoges, 1901) .

^ Buchholz. Ueber die août verlaufenden Erkrankungen an Dementia paralytica. {Archiv f. Psychiatrie. Band. 36, Ilef/ 2, 1902.

^ Régis. La paralysie générale chez la feiiime. Paris, 1882.

956 PSYGHOPATHIES ORGANIQUES

Krafft-Ebing^). PourCrété -, la maladie serait en voie d'augmentation relative chez la femme, d'après le relevé des statistiques; elle est parfois conjugale, et

Fig. 92. — Paralysie générale féminine (collection Dupré). Etat dépressif, pseudomélancolique. Malgré l'atliLude, le mutisme, la sitiopliobie, la malade conserve sur le visage une expression demi-souriante, qui montre la contradiction entre les éléments mimiques du syndrome, et l'association illogique, propre aux états démentiels, de processus psychiques de nature opposée (tristesse et gaieté, etc.). Début de l'affection datant d'environ 2 ans : forme d'allure intermittente.

débute à quelques années d'intervalle chez les deux conjoints; le rôle étiologique de la syphilis est alors facile à mettre en évidence.

La paralysie générale conjugale, bien étudiée par Crété, Henri ^ Lalou'% Hudovernig^ etc., a été l'objet d'un consciencieux travail de Pourreyron ^

' Krafft-Ebing. T/'ai^e c?e Psychiatrie. Traduction E. Laurent, p. 674. - Crété (Saint- Yon). Quelques observations sur la paralysie générale chez la femme et la paralysie générale conjugale. Thèse Paris, 1899. ^ Henri. Thèse de Bordeaux.

' Lalou. Tabès chez les conjoints. Thèse Paris, 1899. Hudovernig. Cenlvalblall, f. Nerv. u. J'sych. Août 1902. Pourreyron. Tabès conjugal et tabès hércdo-syphilitique. Thèse Paris, 1903.

PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE

os-

élève de Babinski. On trouvera, dans ce mémoire, l'histoire complète de la parasyphilis conjugale et infantile, avec la bibliographie du tabès et de la paralysie générale conjugaux et hérédo-syphilitiques.

Chez les enfants et les adolescents, la paralysie générale affecte certains caractères qui motivent la mention d'une /"orme infantile juvénile la maladie.

La paralysie générale précoce a fait l'objet, dans ces dernières années, depuis les premières observations de Régis' (1883), de nombreux et importants travaux; quelques-uns de ceux-ci offrent l'intérêt de bonnes observations, suivies d'autopsie, d'un ou de quelques cas de paralysie générale précoce, avec renseignements sur les antécédents des petits malades ; tels sont les faits de Haushalter-, Joffroy^ Miiller ', Raymond ^ Saporito ^ Stewart^ Burzio*, Gionulli^, Hochsinger '°, Macdonald", Mingazzini Nonne Sollier 1'*, Thomson et Welsh Toulouse et 3Iarchand Dees '", Bennett Devay etc. . ^

' Régis. Note sur la paralysie générale prématurée, à propos d'un cas remarquable survenu à l'âge de dix-neuf ans (Soc. de méd. de Bordeaux, février 1883). Un cas de paralysie générale survenu à l'âge de dix-sept ans {Id., 1885). Deux nouveaux cas de pai'alysie générale juvénile avec syphilis héréditaire (Id., 1894). Un nouveau cas de paralysie générale avec syphilis héréditaire [Archiv. de Neurologie. 1901).

* Haushalter. Trois cas de paralysie générale chez l'enfant. (Soc. fr. de dennat. et de *î//)/n'i., 26 avril! 897).

' Joffroy. Un cas de paralysie générale juvénile à début spinal. (J. de méd. de Paris. Juillet 1898.

* Muller. Un cas de paralysie progressive chez la mère et l'enfant. (^%. Zeitsch. f. Psycli. 2 juin 1898).

" Raymond. Un cas de paralysie générale précoce. [Indépendance méd., 3 août 1898).

° Saporito. Un cas de paralysie générale juvénile avec syphilis héréditaire. [Ann. méd. psychot. Juillet-avril 1898).

' Stewart. Paralysie générale dans l'adolescence. Trois observations. (Brain, 1898, part 81, p. 39).

* Burzio. Un cas de paralysie générale juvénile. [Ann. di frenatria. Oct. 1899, p. 273).

° Gionulli. Paralysie générale chez un enfant; tabès, démence paralytique chez la mère. [Riv. di psicti. psicliol. e neurop., 15 nov. 1898, p. 213).

Hochsinger. Démence, paralysie générale infantile chez un hérédo-syphilit. [Wiener dermat. Gesetlsctiaffl, 8 mars 1899).

" Macdonald. Paralysie générale congénitale. [Britisli med. J., 16 sept. 1899).

'* Mingazzini. De la paralysie générale précoce. (Monatsc/ir. f.Psycli. n. Neurol. Vol. III, p. 53, 1898).

Nonne. Démence paralytique chez un enfant, syphilis héréditaire. (Mittlieil. aus d. Hamburg. Krankenanstatt , 11, 2, 1899).

'*P. Sollier. Un cas de paralysie générale juvénile d'origine hérédo-syphilitique. (Soc. med. psychot., 29 nov. 1897).

" Thomson et Welsh. Un cas de paralysie générale chez un enfant, avec calcul biliaire trouvé après la mort. [Britisli med. J., 1 avril 1899).

*" Toulouse et Marchand. Paralysie générale infantile ayant simulé l'idiotie. [Soc. méd. des Hôpitaux, 29 juin 1899). Paralysie générale juvénile et épilopsie. [Ann. méd.-psycfi., sept.-oct. 1899).

" Dees. Pathologie de la démence paralytique [Psyc/i. Wochenschr., 19 août 1899). "A. L. Bennett. A case of adolescent gênerai Paralysis. (TIte Edinburgli med. Journal Août 1900).

Devay. Congrès de Limoges, 1901.

PSYGHOPATHIES ORGANIQUES

Les autres, comme ceux de Gabriel Saint-Maurice', Puseteri -/de Joffroy ^ de Thiry\ de Alztieimer % de Raymond ^ de Delmas de Mott ^ tout en apportant des faits nouveaux en grand nombre, les rapprochent des observations antérieures analogues et tentent d'édifier ainsi l'histoire de la paralysie générale infantile et juvénile. C'est d'après l'ensemble de ces documents auxquels il convient d'ajouter le mémoire et l'article de Moussons", que l'on peut actuellement résumer en quelques lignes le tableau de la méningo-encéphalite progressive de l'enfance.

paralysie générale précoce peut être soit juvénile, c'est-à-dire atteindre des adolescents pubères ou post-pubères, entre douze et dix-huit ans environ, soit infantile, c'est-à-dire débuter avant l'âge de dix ans.

On connaît actuellement au moins une centaine d'observations de paralysie juvénile. Le travail d'Alzheimer en contient à lui seul 41 cas et la thèse de Delmas se fonde sur l'étude de 69 cas. La maladie atteint, avec une fréquence à peu près égale, les deux sexes; se manifeste entre douze et dix-sept ans, et dure'en moyenne quatre à cinq ans. Elle frappe souvent des imbéciles ou des débiles, et évolue en général sans délire, sous la forme démentielle simple. Elle présente par-fois, parmi ses signes somatiques, des phénomènes localisés, moteurs et sensitifs, qui éveillent l'idée d'une lésion en foyer. On constate souvent un tremblement assez accusé et généralisé (Joffroy). L'ensemble des symptômes est semblable à celui de la maladie chez l'adulte, avec cette réserve cependant que les signes de la déchéance psychique et, lorsqu'il existe, du délire, sont en rapport avec l'âge et le degré d'évolution du cerveau paralytique. Ce sont ces différences, dans l'expression clinique de la maladie, qui expliquent pourquoi la paralysie générale précoce fut si longtemps méconnue, et reste encore un sujet de doute pour des aliénistes autorisés, comme Christian".

Cette loi de corrélation anatomo-clinique entre le degré de développement de l'écorce cérébrale et la nature des symptômes de la péri-encéphalite paralytique explique, indépendamment d'autres raisons, l'obscurité de la question de la paralysie générale infanlile. Celle-ci, dont l'existence a été nettement

' G. Saint-Maurice. De la paralysie générale juvénile. Thèse Paris, 1896. ' Pusaterl. La forme juvénile de la paralysie générale. (Acad.de PaZerme, 26 juin 1898). ' Joffroy. Paralysie générale juvénile à début spinal, (Rev. de Psychiatrie, 1898). ■* Thiry. De la paralysie générale dans le jeune âge. Thèse Nancy, 1898. '■ Alzheimer. Die Friihform der allgemeinenprogressiven Paralyse (Allgem. Zeilschl. f.. Psychiatrie, III, 3;.

" Raymond. Paralysie générale juvénile ou syphilis cérébrale. [Sem méd., 17 janvier 1900).

' Delmas. De la paralysie générale des adolescents. Thèse Bordeaux, 1899.

" Mott. Vingt-deux cas de paralysie générale juvénile, avec 16 autopsies [Archiv. of Neurology, 1899, p. 250).

" A. Moussons. De la forme infantile de la paralysie générale. (Congrès de Rome, 1894). Article Paralysie générale. (Traité des maladies de l'enfance Grancher, Comby, Marfan, 1898). On trouvera, dans cet excellent travail, la citation des principaux travaux sur la matière, antérieurs à ceux dont je donne l'indication, comme ceux de Vrain, Toulouse, Legrain, Régis, etc.

Cliristian. Soc. niéd. psychol., iéwviev i^'èi. ■

PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE

affirmée par Moussons, est contestée par beaucoup d'auteurs, notamment par J3ourneville Elle se traduirait par l'apparition, chez des enfants porteurs de divers stigmates somatiques de dégénérescence (atrophies ou dystrophies génitales, osseuses, dentaires, etc.) et ayant déjà présenté des convulsions dans le premier âge; de déchéance mentale, de troubles moteurs et sensitifs ' (ictus épileptiques, aphasiques, hémiparésie, vertiges, élourdisscments, etc.), de gâtisme et d'un état d'idiotie acquise, que termine, au bout de trois à quatre ans, un syndrome méningitique, souvent fébrile, dans lequel succombe l'enfant. Les lésions sont, d'après les examens de Moussous, Pilliet et Moi^ax, très analogues à celles de la paralysie des adultes.

L'étiologie de la paralysie infantile et juvénile relève de l'hérédité névro- .pathique et de la syphilis. Cette infection se retrouve, acquise ou congénitale, dans les 4/5 des cas. Quelques observations établissent la possibilité delà paralysie générale juvénile familiale, se manifestant chez des frères et sœurs sous l'influence d'une hérédité syphilitique commune. Un cas intéressant de Joffroy et Rabaud ^ montre que la paralysie générale peut être fraternelle, sans relever de l'hérédo-syphilis et reconnaître l'étiologie dégénérative, avec addition de facteurs acquis variés (alcoolisme, paludisme, syphilis, surmenage). J'ai observé^ un cas intéressant de paralysie générale précoce, d'origine hérédo- syphilitique, chez une débile. La mère avait contracté, étant nourrice, un chancre du mamelon. Notre malade, née -deux ans après la contamination de sa .mère, fut atteinte de paralysie générale vers dix-neuf ans, et en mourut à vingttrois ans : une de ses sœurs cadettes portait les traces d'une double kératite interstitielle infantile. La paralysie générale évolua sous sa forme habituelle de Démence simple, et fut vérifiée à l'autopsie (lig. 93). Je reviendrai, aux chapitres de l'Anatomie pathologique, de l'Étiologie et du Diagnostic, sur cette question de la paralysie générale infantile.

Formes médullaires ou spinales ^. — La moelle, chez les paralytiques généraux, n'est jamais indemne; mais parfois

* Bourneville. Comptes rendus du service des idiols de Bi.cêire.

■ Joffroy et Rabaud. Deux frères aUeinls de paralysie générale, appartenant, à une famille de dégénérés. Congi'ès de Grenoble, 1902.

E. Dupré et P. Pagniez. Congrès de Grenoble, 1002.

La bibliographie de ce vaste sujet est complètement exposée dans le savant niénioii'e

Fig. 93. — Paralysie générale précoce (collection Dupré).

Jeune fille de 23 ans, débile, hérédosypliilitique, morte après une évolution paralytique d'une durée approximative de 4 ans, à forme démentielle progressive simple.

Le cerveau de cette paralytique est représenté figure 101.

PSYCHOPATIIIES ORGANIQUES

les lésions y sont relativement tardives, et légères, et les symptômes médulaires sont alors très accessoires, dans le tableau clinique général de l'affection. Dans d'autres cas, les altérations médullaires sont précoces et étendues, intéressent soit les cordons postérieurs, soit les cordons antéro-latéraux, soit la substance grise, et déterminent l'apparition de syndromes myélopathiques variés. Ceux-ci ont quelques grands caractères communs. D'abord, ils sont en général précoces, par rapport aux symptômes cérébraux; aussi, les formes spinales sont-elles surtout des formes de début (Klippel); ensuite, ils ne tardent pas à s'accompagner des troubles cérébraux caractéristiques qui révèlent leur véritable nature; enfin, ils s'atténuent, en général, lorsque s'accentuent les symptômes encéphaliques.

Les tableaux cliniques qui correspondent aux lésions médullaires de la paralysie généi'ale composent autant de variétés de la forme spinale de la maladie (formes tabétique, spasmodique, bulbaire, amyotrophique, etc.).

Forme tabétique. — Cette forme se caractérise par la filiation phénoménale suivante. Pendant plusieurs années, dix ou quinze ans ou même davantage, on constate l'existence et la lente progression d'un ensemble de signes de la série tabétique. Puis, à un certain moment, souvent à la suite d'un ictus épileptique ou aphasique, d'un vertige, apparaît brusquement une crise d'agitation, avec loquacité incohérente : ou, plus rarement, un accès de dépression mélancolique. On constate de l'embarras de la parole, de la confusion des idées, un délire polymorphe, incohérent, profondément démentiel, parfois des hallucinations. Parallèlement au développement de ce syndrome cérébral, s'atténue le syndrome médullaire : le signe de Romberg diminue, l'ataxie s'améliore. Cette évolution est signalée dans les observations concordantes de J. Falret *, de Christian-, de Raymond', de Fournier', de Jof-

de Klippel, paru le 1" janvier 1894, dans les Archives de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique. Les indications des travaux postérieurs à cette date, notamment ceux de Marie, JofTroy, etc., sont données dans la thèse de Rabaud : Lésions spinales postérieures dans la paralysie générale. Paris 1898. Parmi les travaux récents, il faut signaler : Sibelius. Étude des altérations histologiques de la moelle épinière, des 7'acines et des ganglions spinaux dans la paralysie générale (Institut pathologique d'Helsingfors, 1897). Yyrouboff. Lésions de la moelle dans la paralysie générale. Vratch, 1899, p. 318. — Berger. Dégénération des cellules des cornes antérieures de la moelle, dans la paralysie générale [Monatsch. f. P.sych. und Neurol., vol. III, p. 1, 1898). Heveroch. Bechercites microscopiques dans la moelle épinière, dans la paralysie générale. (Rospravy ceské Altademie, VIII, 3). — Sarbo. Syphilis, tabès et paralysie générale (Pester Mecl. Chir. Presse, 1898, n»»3-5). Consulter aussi les Rapports à la Section de Neurologie du Congrès international de 1900, à Paris, sur les Lésions non tabétiques des cordons postérieurs , par Bruce (Edimbourg), Dana (New-York) et Homcn (Helsingfors), et la communication de Nageotte, sur la systématisation dans le labes.

3 Pour la bibliographie des travaux postérieurs à ceux que j'indique, consulter les thèses de : Perpère. i7i/</e des Associations tabélo-paralytiques. Thèse Paris, 1902. — Aubry. La paralysie générale, affection syphilitique vraie. Thèse Lyon, 1902.

' J. Falret. Soc. méd. psijchol. Octobre 1877, t. XVIII, p. 429.

- Christian. Paralysie générale et ataxie. {Ann. méd. psych., 1879).

' Raymond. Soc. méd. des Hôpitaux, avril, mai, décembre 1892.

' Fournier. Bull, méd., 1893, p. 542.

PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE

froyS d'Arnaud-, etc. A partii- de ce moment, les signes de paralysie générale s'affirment avec netteté et rapidité ; les malades, tour à tour turbulents et déprimés, présentent souvent des vertiges, des ictus épileptiques partiels, et succombent en un an ou deux, au plus, à un ictus cérébral, qui les tue souvent debout (Arnaud), ayant conservé jusqu'à la fin l'amélioration des signes .tabétiques et la possibilité de marcher.

Ainsi se présente, dans son évolution clinique, cette association tabétoparalytique, dénommée par Magnan, BouchereauetFoville : paralysie générale par propagation ascendante ; par Pierret : tabès centripète; par Garbini ' : paralysie générale post-tabétique. Dans d'autres cas, plus rares, l'évolution morbide débute par le syndrome paralytique, au déclin duquel apparaissent des signes de sclérose postérieure : c'est la. paralysie générale descendante : en pareil cas, les signes tabétiques sont très accessoires dans le tableau clinique de l'affection. L. iAIarchand a publié un cas intéressant de tabès à évolution rapide chez une paralytique. Le processus myélopathique débuta brusquement plus de trois ans après la périencéphalite et l'incoordination se constitua en trois mois. Lorsque les deux séries de symptômes, paralytiques et tabétiques, se combinent dans une évolution à peu près contemporaine, elles forment la paralysie générale associée, le tabès cérébro-spinal de Fournier, la tabo-paraUjsie (Pierre Marie).

Cette association tabéto-paralytique (Perpère) est peu fréquente : on l'observerait dans 3, 4 cas sur 100 (Garbini) 6, 1 cas sur 100 (Perpère), 14 cas sur 100 (Renaut). Dans les cas frustes ou légers, où ce syndrome tabétique ne s'accuse que par quelques signes isolés, il est difficile d'affirmer l'existence de lésions médullaires. L'abolition du réflexe patellaire, par exemple, peut relever d'altérations névritiques variées.

Forme de sclérose l\térale, ou spas&iodique. — Cette forme est constituée par l'association, aux signes de la paralysie générale, de raideurs spasmodiques et de contractures musculaires, avec exagération des réflexes et trépidation épileptoïde. On constate, en pareil cas, le signe de Babinski"; et l'extension des orteils est parfois le seul symptôme qui, dans ces cas de scléroses combinées'', permette de déceler l'altération du faisceau moteur volontaire. Ces phénomènes sont bilatéraux et asymétriques, parfois unilatéraux,

' Joffroy. Congrès de Clermont-Ferrand, 1894.

- Arnaud. Congrès de Toulouse, 18^1. — Le rapport do ce dernier auLeur contient la bibliographie de la question des relations de la paralysie générale et du tabès, p. 74 etpassim.

3 G. Garbini. Contributo alla conoscenza délie paralisi progressive post-tabeliche. Il manicomio moderno, 2 et 3, 1899.

* L. Marchand. Tabès à évolution rapide chez une paralytique générale. Rev. de psyc/iidtrie, octobre 1902.

^ Perpère. Contribution à l'étude des Associations tabéto-paralytique. Thèse Paris. 1902. Ardin-Delteil et H. Rouvière (de Montpellier). Recherches sur le réflexe plantaire dans la paralysie générale. (Soc. de Neurol. de Paris, 8 nov. 1900).

J. Charuel (de Nancy). Contribution à l'étude des phénomènes des orteils. Thèse Nancy,

PATHOLOGIE MENTALK. 61

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

et souvent, au début, mobiles et variables. On conçoit, en pareil cas, les variations que peuvent présenter les réflexes tendineux, et l'explication de leur caractère asymétrique. A la longue, les phénomènes spasmodiques s'accentuent, se fixent, et entraînent l'impotence fonctionnelle des membres inférieurs, qui se rétractent et s'atrophient. Parfois, à la paralysie spasmodique succède la paralysie flasque. Au cours de cet état spastique, surviennent 'des ictus cérébraux, parfois mortels ; sinon, le malade succombe dans le marasme. C'est dans cette forme que se produisent parfois les attaques spinales épileptiformes et apoplectiformes, signalées en 1876 par Magnan ^, qui se traduisent par des accès de contracture des membres, des secousses cloniques, ou de la parésie, et une hyperthermie qui peut atteindre 40".

Formes amyotrophique et bulb.\ire. — La paralysie générale se complique parfois de l'atrophie, non progressive et souvent unilatérale, des éminences thénar et hypothénar et des interosseux, ou de l'atrophie moins marquée, mais plus généralisée, des masses musculaires des membres, avec exagération des réflexes. Le tableau clinique rappelle alors le type de la sclérose latérale amyotrophique de Charcot^ Dans d'autres cas, un peu avant l'apparition des signes psychiques, on constate une parésie labioglosso-pharyngée, qui peut s'étendre aussi aux membres ; le tableau rappelle la paralysie pseudo-bulbaire. KlippeP, qui a bien précisé ces formes spinales, y ajoute une forme névrilique, caractérisée par la névralgie sciatique ou faciale, ou des signes de névrite avec atrophie musculaire dans les membres, survenant à titre de phénoiïiènes précurseurs, au début de l'affection. D'autres cas réalisent des formes spinales plus complexes, où des scléroses combinées, intéressant tous les systèmes médullaires, donnent lieu à des signes de lésions pyramidales, tabétiques, poliomyéliques, etc., comme dans les faits de Magnan * Riebeth % de Déjerine'', Variot', etc.

Je reviendrai sur l'étude de ces formes médullaires, à propos de l'Anatomie pathologique et du Diagnostic.

' Magnan. Note sur les attaques spinales épileptiformes ou convulsives et apoplectiformes avec élévation de température dans certains cas de paralysie générale (Soc. de Biologie, 1816).

' Voisin et Hanot. Mémoire sur deux cas d'atrophie musculaire. Soc. de Biol., IS'â. V. GrcUière. Atrophie musculaire progressive dans la paralysie générale (Thèse Paris, 1875).

Joffroy. Congrès des AliénisLes, à Blois, août 1892 et Archives de médecine expérim, et d'anat. path., nov. 1892. P. Joffroy, dans son travail, rappelle les faits analogues de Liouville (1874) et de Bail, et développe des considérations sur lesquelles je reviendrai à propos do l'étude des lésions paralytiques.

' Klippel. Mémoire déjà cité (janvier 1894).

* Magnan. Recherches sur les centres nerveux, 1876. L'auteur cite entre autres un cas de coexistence de symptômes paralytiques, tabétiques et scléro-insulaires.

Riebeth. Mûnch. med. Woch., 1895.

Déjerine. Arch. de Physiol., 1876.

' Variot. Encéphale, 1891.

PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE

Associations morbides. — La paralysie générale est parfois associée à d'autres maladies du système nerveux : l'hystérie, le goitre exophtalmique, la chorée, la neurasthénie, la sclérose en plaques, la syringomyélie, le tabès. L'association avec les névroses hystérique, neurasthénique ou baseclowienne, n'est qu'un cas particulier de ces associations hystéro-or ganiques , bien étudiées par Charcot et ses élèves ; ou de la coexistence du goitre exophtalmique et de l'une quelconque des encéphalo-myélopathies : paralysie générale, tabès, sclérose en plaques, etc., signalée par Joffroy, Barié, Ballet. L'association avec la neurasthénie, dont l'étude a été bien faite par Ballet, Régis et Gross (de Ileidelberg) sera plus utilement commentée au chapitre du Diagnostic. A. Marie et Vallon '■, ont signalé des cas d'association de la paralysie générale avec des symptômes choréiques. A. Marie - est revenu sur ces faits, dont l'interprétation d'ailleurs est difficile. Les lésions paralytiques semblent pouvoir déterminer des chorées symptomatiques , dans des conditions non encore pr-écisées.

L'association avec la sclérose en plaques, sur laquelle a insisté Charcot ^ n'est pas fréquente ; mais les analogies symptomatiques de la paralysie générale et de la forme cérébrale de la sclérose en plaques, de même que l'association possible des deux maladies, s'expliquent fort bien par la constance et la nature des lésions méningées de la Scléroso en plaques. Cl. Philippe et Jones '* ont mis en évidence les lésions de méningite corticale, dans cette encéphalopathie disséminée, et leur rapportent beaucoup des symptômes de la maladie .(ictus apoplectiques, épileptiques, troubles psychiques). Souques ^ à ce propos, cite un exemple de confusion, commise chez une fille de vingt-trois ans, entre la paralysie générale et la sclérose en plaques. La question de l'association anatomique vraie des deux maladies n'est pas encore résolue. Si les cas publiés par Henschel et Westphall, cités par Variot° et de Schûle, cités par Mendel', semblent des observations positives, il existe des faits négatifs, dus à Déjerine Démange ^ Variot'", Lioubimoff'^ où la nécropsie montra les lésions de la paralysie générale, ou seules ou associées à des altérations variées de la moelle, non scléro-insulaircs, ou même de simples lésions

' A. Mario et Vallon. Congrès des aliénistes de Clermont, 1894. ' A. Marie. Soc. médico-psychologique, 1903. " Charcot. Semaine médicale, 27 janv. 1892.

■* Cl. Philippe et Jonès. Etude anatomo-pathologique de l'écorce cérébrale dans la sclérose en plaques (Soc. de Neurologie de Paris, novembre 1890). ' Souques. Soc. de Neurologie, nov. 1899.

° Variot. Un cas de paralysie générale ayant présenté les symptômes d'une scléroso en plaques. [Encéphale, 1881).

' Voir l'article de Charcot, in Semaine médicale, 1892.

* Déjerine. Paralysie générale. Lésions de la moelle et des extrémités nerveuses (-4)'chives de Physiol., 1876).

" Démange. Revue méd. de VEsL, 1881.

"' Variot. Loc. cit.

" Lioubimofi'. Association de la paralysie générale avec les symptômes cliniques de la sclérose en plaques. (Revue neurolog., 30 avril 1896).

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

de méningite chronique : et cependant, dans tous ces cas, l'association des deux affections semblait cliniquement évidente.

L'association avec la syringo^nyélie, qui s'e'claire par les lésions de l'épendyme dans la paralysie générale (Magnan) a été très rarement observée. Joffroy^ en a cité un cas intéressant à propos de la constatation de l'algidité centrale des paralytiques. A l'autopsie du paralytique, on trouva une syringomyélie gliomateuse associée à la paralysie générale. G. Lombardi - (de Naples) a publié une observation d'altération cavitaire de la moelle chez un dément paralytique, qui avait présenté des troubles trophiques des extrémités, rattachés par l'auteur aux lésions syringomyéliques. Fûrstner, Popow, Oppenheim, etc., ont également cité des cas d'association de paralysie générale et de syringomyélie.

De toutes les maladies organiques' associées à la paralysie générale, c'est le tabès que l'on observe le plus souvent. Dans ces cas, le tabès et la périencéphalite se manifestent dans une évolution symptomatique double, à peu près contemporaine, ou bien l'une des deux maladies ouvre la scène ; le plus souvent le tabès, et la pai'alysie générale suit. La question du diagnostic de cette association tabéto-paralytique, avec la paralysie générale compliquée de lésions médullaires postérieures ; le iiroblème des rapports de nature des deux maladies associées ; la conception unitaire ou dualiste de cette combinaison pathologique : seront discutés à propos de l'Anatomie pathologique et dè la Pathogénie.

Complications — Gomme l'étude de la plupart des accidents qui compliquent l'évolution de la paralysie générale est faite à propos soit des symptômes (ictus, troubles vaso-moteurs et trophiques, etc.), soit des associations morbides (symptômes médullaires ou névritiques), soit des terminaisons, je mentionne seulement ici la fréquence, chez les paralytiques généraux, des congestions pulmonaires, des pneumonies, des bronchopneumonies, des foyers d'apoplexie pulmonaire, de la gangrène pulmonaii'e par déglutition, de l'asphyxie par déviation du bol alimentaire. La plupart de ces complications sont en partie déterminées, dans leur apparition et leur gravité, par l'état vaso-paralytique chronique du poumon, que Klippel * a bien décrit, et qui favorise les infections secondaires.

Ces mêmes perturbations vaso-motrices compromettent également l'intégrité anatomique et fonctionnelle du foie et du rein, et entrent, pour une part non négligeable, dans la cachexie terminale des malades.

' JoITroy. Congrès de Limoges, 1901. Lac. cit.

- G. Lombavdi (Cliniq. de Bianchi). Ricerca istolog. d'uno medollo afîetto da siringoni ed eterotopie multiple. Ann. di neuroloyiu, 1899.

■ Consulter la Revue géne'rale de Durante. Les complications viscérales do la paralysie générale. {Gaz. des Hôpitaux, février et mars 1892).

Carrier (de Lyon). Les complications viscérales de la paralysie générale (Ann. me'd. psych., 1883) .

■* Klippel. Revue générale de Durante (p. 218 et suivantes).

PARALYSIE GENERALE PROGRESSIVE W6

On constate assez souvent, dans les poumons des paralytiques généraux, des lésions tuberculeuses, de type scléreux et d'évolution lente, dont le rùle pathogénique, dans le déterminisme de la paralysie générale, a été discuté etaffirrné parKlippel On sait d'ailleurs combien, depuis les travaux de ces dernières années, tend à s'élargir et à se préciser le rôle étiologique de la tuberculose dans la genèse des affections, dynamiques ou organiques, du système nerveux central et périphérique ^

Terminaisons ^ — La paralysie générale se termine, en dehors de quelques cas exceptionnels, par la mort. Celle-ci survient, le plus souvent, avant la fin de la période cachectique terminale, dans un ictus apoplectique, suivi de coma, d'hyperthermie et de convulsions ultimes ; ou bien à la suite d'un état de mal épileptique. La mort subite peut, sans autre symptôme, brusquement tout terminer (Vallon, Doré). Dans la majeure partie de ces cas, le malade meurt debout (Arnaud), sans s'être alité longtemps. Ces morts subites ou rapides sont plus fréquentes à l'entrée de l'hiver, lors des premiers froids humides (Motet) ou à l'occasion des brusques variations barométriques, qui semblent favoriser l'apparition des ictus (Motet). D'autres fois, le paralytique est emporté, vers la fm de la période d'état, ou, plus fréquemment, dans la période de gâtisme, par une complication intercurrente, le plus souvent pulmonaire : bronchopneumonie, pneumonie, gangrène pulmonaire.

A une période plus avancée, la mort survient par l'un des mécanismes suivants : infection ascendante des réservoirs (cystite, uretéropyélo-néphrite), causée par la rétention d'urine, suivant le processus élucidé par les travaux d'Albarran ; conséquences septiques, locales et générales, des eschares ; asphyxie, immédiate ou rapide, par la déviation, à l'orifice supérieur du lai'ynx, ou l'arrêt dans l'œsophage, du bol alimentaire insuffisamment mâché et trop volumineux.

Lorsque le paralytique, dément et gâteux, a échappé à tous ces accidents, il succombe, dans l'inconscience absolue de sa situation, aux progrès de la cachexie terminale, au milieu d'un ensemble de symptômes généraux multiples, qui décèlent l'insuffisance des grands viscères. La déchéance accélérée des forces, la fonte rapide des tissus, la teinte terreuse des téguments, la fétidité de l'odeur exhalée par le malade, même proprement enti^etenu, l'état fuligineux des narines, etc., traduisent les progrès de la dénutrition et de l'autointoxication : c'est le tableau du ynarasme paralytique. L'analyse des différents facteurs pathogéniques de cette cachexie terminale n'a pas encore été

' Klippel. Paralysie générale et tuberculose. ^-I^h. de Vsijchialrie, 1891.

- H. Uufqur et M. Dide. Tuberculine. Tubei'culose. Encéphalopathies délirantes. Soc. de Neurologie. Novembie 1899. — Anglade. Ependymite venticulaire tuberculeuse. Revue neurol. Février 1902. — Méningo-encéphalite tuberculeuse. Revue neurol. Jam'ier 1903. — Bienvenu. Société iiiéd. psycholog. 1902.

" Consulter : Arnaud. Sur la période terminale de la paralysie générale. Archives de Neurologie, 1897, n» 18. — Elie Donnât. Thèse de Paris, déjà citée, 1900. — Doré. La mort dans la paralysie générale. Tlièse de Paris, 1898. — Marandon de Montyel. La mort aux trois périodes de la paralysie générale (Rev. de médecine, août 1898i.

PSYGHOPATHIES ORGANIQUES

suffisamment faite, et le problème du mécanisme de la mort comporte bien des inconnues.

II convient d'ajouter que, maintenant, grâce à la meilleure entente de l'hygiène et de l'asepsie, bien des complications d'ordre infectieux, telles que les eschares, les lymphangites, les érysipèles, les abcès cutanés, les infections urinaires précoces, etc., sont épargnées aux malades, et que, suivant la judicieuse remarque d'Arnaud et Bonnat, le sombre tableau, que nous ont tracé les anciens aliénistes, de cette dernière période, s'est ixlativement éclairci.

La paralysie générale vraie peut guérir. Les observations de cette heureuse terminaison sont extrêmement rares ; mais elles seraient certainement plus fréquentes, si tous les. cas étaient publiés, dans lesquels, après avoir assisté au début net et confirmé de l'évolution paralytique, on observe une rémission vraie et complète de tous ou presque tous les signes, et la reprise par le sujet des occupations antérieures et du courant normal de sa vie. Il n'est pas logique de déclarer qu'il s'agit, en pareil cas, de pseudo-paralysie générale. En elfet, si, dans la suite des choses, le pseudo-paralytique guéri est repris d'accidents cérébraux, on qualifie de rémission au cours d'une paralysie générale vraie, ce qu'on avait auparavant interprété comme la guérison d'une pseudo-paralysie générale. Inversement, si la guérison se maintient, on ne qualifie plus de rémission la cessation des accidents, mais de pseudo-paralysie générale la maladie qui a guéri. Et cependant, quelque exceptionnels que soient ces cas bien observés de paralysie générale vraie, définitivement arrêtée dans son évolution, ces cas existent, et ne peuvent être rangés dans le cadre des pseudo-paralysies générales guéries.

Après avoir cité les noms des auteurs qui croient à la curabilité de la maladie (Ferrus, Billod, Bonnefous, Bouillaud, Trélat, Faber, Laffitte, Baillarger, Morel, Foville, Delasiauve, Bayle, Lunier), Ballet et Blocq, dans leur article du Traité de Médecine, déclarent, en matière de conclusion, que : « quoi qu'il en soit, il est à retenir qu'un malade présentant les signes de la paralysie générale peu/ guérir ». Magnan et Sérieux' ont observé deux cas indiscutables de rémission illimitée des symptômes, avec amélioration générale et retour du malade à la vie ordinaire. Krafft-Ebing ' déclare que « dans la littérature moderne, les cas de guérison tenant tête à toutes les exigences de la critique augmentent ». Mais, ajoute-t-il, souvent ces cas sont trop prématurément livrés à la publicité, pour qu'on puisse porter un jugement définitif. Ces objections s'appliquent aux cas publiés par A. Voisin-, par Doutrebente ^, par Gauster°. Des cas de guérison incontestables ont été publiés par Flem-

' Magnan et Sérieux. La paralysie générale, p. 106-107.

' R. von Krafft-Ebing. Traité de Psychiatrie, p. 685. Traduction Laurent, 1897. ' A. Voisin. Traité de la paralysie générale, p. 192, 521. * Doutrebente. Ann, médico-psych., 1878.

' Gauster. Jahrb. f. Psych., 1879, f. 1.

PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE

mingS Schûle ^ Oebeke^ etc. Par contre. Nasse'*, cité par Krafft-Ebing, déclare que plusieurs des cas de guérison, publiés par lui en 1870, ont été suivis de rechute (1879j ; et que, dans le seul cas où la guérison ait été confirmée, le diagnostic était discutable, à cause de l'absence de dysarthrie dans le syndrome constaté avant la rémission.

Schûle ^ commentant les rémissions prolongées de la maladie, et analysant les modifications permanentes de l'état mental qui subsistent en pareil cas (sensiblerie, fatigue intellectuelle facile, troubles du jugement et du caractère, vestiges de dysarthrie, de myosis, etc.) conclut : « Ce sont des paralysies guéries, dont un très petit nombre a été constaté, mais qui prouvent la possibilité d'une restilulio adintegrum. »

Dagonet^ n'admet pas la curabilité de la maladie. « La paralysie générale est une maladie chronique, à marche lente, mais progressive. Une fois confirmée, elle doit être considérée comme incurable ; les cas de guérison rapportés par les auteurs ne sont souvent qu'apparents ; ils s'expliquent soit par les rémissions si remarquables de cette maladie, soit, dans quelques circonstances, par une erreur de diagnostic. » Krœpelin '', après avoir cité, comme Krafft-Ebing, les conclusions critiques de Nasse, et insisté sur l'extrême rareté des cas de guérison, et la longueur extraordinaire de certaines rémissions, aboutit à une appréciation très sceptique de la curabilité de la paralysie générale^ et il ajoute que « les cas de guérison peuvent concerner des faits de lésions cérébrales diffuses chroniques, fort difficiles à distinguer cliniquement des formes démentielles de la paralysie générale ».

A. Mairet* croit à la curabilité de la maladie, et cite quelques exemples personnels de rémission illimitée (six ans et dix ans) des symptômes, avec persistance d'un très léger affaiblissement intellectuel, conciliable avec la reprise du travail et de la vie antérieure, par les sujets guéris. Le même auteur croit même à l'influence du traitement sur le processus de guérison.

De cette courte revue des opinions des auteurs sur cette grosse question de la curabilité de la paralysie générale, ressort la conclusion que la guérison de la maladie semble possible, d'après quelques observations probantes prises par des aliénistes modernes d'une haute autorité.

Il est certain que si la paralysie générale a quelques chances de guérir, c'est à ses débuts, et lorsque les lésions, pas trop avancées, sont encore capables de rétrocession et de réparation plus ou moins complète. Or on conçoit qu'à ce stade initial, le diagnostic de paralysie générale soit délicat,

' Fleinming. Irrenfreiind, 1877, f. 1 et 2. ■ - Schûle. ZeUschrift f. Psijch., 32, f. 6. ' Oebeke. Zeitschr. f. Psych., 36, f. 6. ■' Nasse. Zeitschr. f. Psych., 42, f. 4.

" Schûle. Traité clinique des maladies mentales.Tvàd. Dagonot et Duhamel, p. 333. " Dagonet. Traite' des maladies mentales.

' Emil Krœpelin. Psychiatrie, 1899. Chapitre : Ausgang der Dementia paralytica, p. 271. » A. Mairet. Traité de thérapeutique de A. Robin. Spécialités. Traitement de la paralysie générale. Paris, 1898.

PSYCIIOPATHIES ORGANIQUES

discutable, et qu'on puisse toujours le tenir pour douteux : si le malade s'aggrave et, confirmant le diagnostic hésitant, meurt de démence paralytique, le problème diagnostique est re'solu. Mais si le malade s'aiTiéliore et guérit, d'un de ces états psychasthéniques graves et prolongés, sur la nature desquels on n'ose se prononcer, mais qu'on peut attribuer à un début de paralysie générale, on croira à une erreur de diagnostic, alors que en réalité on pourra avoir assisté à la rétrocession d'un processus paralytique qui débutait.

Je reviendrai sur cette discussion, au cliapitre du Diagnostic ; mais je crois qu'on peut, à propos de la paralysie générale, instituer le même raisonnement qu'à propos de la méningite tuberculeuse, qui tue presque toujours, et ne guérit que dans des cas absolument exceptionnels. Il n'en est pas moins vrai qu'elle peut guérir, ainsi que le prouvent certaines observations incontestables. L'existence indiscutable des pseudo-méningites ne prouve rien contre la culpabilité actuellement démontrée des lésions méningitiques vraies. II suffit seulement d'admettre l'arrêt, à un stade précoce, du processus morbide en évolution, avec ou sans réparation consécutive, plus ou moins complète, des lésions déjà produites. Il est vraisemblable que certaines paralysies générales infantiles peuvent, en s'arrêtant à un stade précoce de leur évolution, guérir, en laissant comme vestige de leur processus éteint, un état d'idiolie acquise, qui représenterait un mode de terminaison exceptionnel de la maladie. Toulouse et Marchand ^ ont judicieusement insisté sur les confusions terminologiques que crée le polymorphisme clinique de la paralysie générale suivant l'âge, et par conséquent, les aptitudes réactionnelles du cerveau frappé par le processus morbide.

Pronostic. — Le pronostic de la paralysie générale confirmée est donc extrêmement grave : il devient absolument désespéré dans les périodes avancées, où les rémissions sont exceptionnelles, incomplètes et toujours temporaires. Au début de l'évolution paralytique, les rémissions sont moins rares, parfois très prolongées et presque complètes, et l'on peut, à l'extrême rigueur, espérer de longs arrêts dans le processus morbide. Cet espoir, si improbable qu'il soit, se fondera sur les heureux effets du traitement hygiénique.

La rémission , dont l'influence porte tantôt sur l'ensemble des symptômes, tantôt sur les signes psychiques, avec persistance des troubles paralytiques, tantôt sur les désordres somatiques avec persistance de l'affaiblissement intellectuel (Sauze se produit environ dans le dixième des cas; plus souvent chez l'homme, à la première période, dans les formes maniaques, chez les hérédo-vésaniques, les hystériques, les alcooliques. Durables ou éphémères, vraies ou fausses, complètes ou incomplètes, les rémissions ont

' Toulouse et Marchand. Démence précoce par paralysie générale. Rev. de Psi/chialrie, 19Ô1. — Toulouse. Paralysie générale et idiotie. Congrès de Paris, 1900. ' Sauze. Ann. méd. psychol., 1898.

parfois comme cause occasionnelle les grandes suppurations (Vallon l)outrebente-); d'autres fois, elles surviennent sans cause appre'ciable, et la rechute se produit, plus ou moins tard, également sans cause saisissable.

Les progrès de l'affaiblissement démentiel, l'accentuation des symptômes somatiques ont la plus mauvaise signification. La fréquence et la gravite' des îcliis indiquent une évolution rapide. L'état de la nutrition permettra de juger du degré de résistance du malade.

L'apparition des signes de la paralysie générale au cours de l'évolution tabétique, s'accompagne presque toujours de l'amélioration des signes médullaires : cette amélioration coïncidant avec le développement des signes de la paralysie générale, indique une issue fatale assez prochaine, qui ne tarde guère plus de dix-huit mois.

On observe parfois, chez des i^aralytiques avancés, des rémissions inaltendues, une amélioration de l'état somatique déjà profondément atteint et un réveil relatif de l'activité mentale. 31arcé a signalé ces demi-résurrections, d'ailleurs temporaires. Baillarger, à la suite des mêmes constatations, écrivait : « La mélancolie avec stupeur paralytique, peut revêtir les caractères les plus graves, simuler une démence avancée, et cependant être suivie, même après plusieurs mois, de rémissions remarquables. » J'ai moi-même observé un cas analogue ; mais dans ce cas, l'état général de la malade avait subi, sous des influences mal déterminées, une aggravation rapide et profonde (cachexie aiguë, eschares, confusion mentale, etc.) qui semblait annoncer une issue fatale prochaine : la rémission heureuse, qui survint sur ces entrefaites, doit être considérée comme la guérison d'un élat toxi-infeciieux surajouté au processus de la paralysie générale : il est probable que nombre de ces rémissions tardives signalées par les anciens aliénistes, étaient des faits du même ordre, compatibles avec la possibilité de la restitution fonctionnelle relative d'un cerveau dont la désorganisation n'est pas encore trop avancée.

Il est absolument indispensable de tenir compte de la possibilité de ce.s rémissions et de ces améliorations spontanées, appartenant à l'histoire naturelle de la maladie, dans V appréciation des résultats des traitements systématiques de la paralysie générale.