TRAITEMENT

Bibliographie. — Traitement de la paralysie générale, par A. Mairet, in Traité de Thérapeutique appliquée d'Albert Robin (fascicule des Maladies mentales, p. 96). Paris, 1898. — De la paralysie générale; Étiologie, pathogénie, traitement, par Mairet et Vires. Paris, 1898. — Traité de Thérapeutique des maladies mentales et nerveuses, par P. Garnier et P. Cololian, p. 319. Paris, 1901. — Manuel deTtiérapeutique de Debove etAchard. Article : Paraly sie générale, par Roubinowitch, 1901. — Chapitres thérapeutiques des grands A r^/c^es et des Traités de Psychiatrie déjà cités. — Des résultats du traitement mercuriel intensif appliqué à la paralysie générale et au Tabès, par G. Lemoine. Revue Neurologique, 30 juillet 1902. — Communications sur le même sujet, à la Société de Neiu-ologie, de Raymond et de Leredde. Revue Neurologique, 15 juillet 19U2. — Progrès à réaliser dans le traitement mercuriel des accidents graves de la s^'philis, par Leredde. Semaine médicale, 23 avril 1902. — Traitement de la paralysie générale, par Devay (de Lyon), Congrès de Grenoble, 1902. Traitement de la paralysie générale parles injections intra-rachidiennes de mercure, par Marchand. Soc. médico-psychologique, octobre 1902.

Les règles du traitement de la paralysie générale peuvent être brièvement formulées.

La prophylaxie commande tout d'abord de prescrire aux sujets que l'on * Luys. Traité des maladies mentales, 1874.

' Pierre Marie. Art. Conyeslion cérébrale. Traité de Bi'ouardel-Gilbert, 1901.

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x^egarde, à certains indices, comme menacés ou suspects de paralysie générale, d'observer une hygiène rigoureuse du système nerveux ; et, avant tout, d'éviter le surmenage du névraxe (veilles, travaux, excès, etc.).

L'observation semble démontrer que la paralysie générale serait plus fréquente chez les sujets qui n'ont pas traité suffisamment, lors de ses premières périodes, la syphilis ancienne généralement bénigne et discrète qui figure au dossier étiologiqvie de leurs accidents paralytiques. A ce titre, comme à tant d'autres, s'impose donc un traitement prolongé de l'infection syphilitique.

Le traitemenl curatif de la paralysie générale comprend l'exposé des moyens médicamenteux dirigés contre la maladie elle-même, ou contre ses complications et accidents ; et des moyens hygiéniques et diététiques mis en œuvre dans la thérapeutique de l'affection confirmée.

Le tivaitement luédicamenteux, essentiellement dominé par la notion étiologique que s'est formée le médecin de l'origine et de la nature des lésions paralytiques , comprend l'étude des médicaments mercuriels administrés contre la paralysie générale : maladie syphilitique ; et l'exposé des divers agents modificateurs, dirigés contre tel ou tel élément morbide, inflammatoire, congestif, etc., que l'on suppose dominer le processus paralytique.

Le traitement antisyphilitique de la paralysie générale, d'origine récente, a pris, dans ces dernières années, un développement considérable, à peu près parallèle aux progrès accomplis, dans la même période, par le traitement mercuriel du tabès. Cette évolution thérapeutique, secondaire elle-même aux progrès de la doctrine étiologique de l'origine syphilitique de ces deux affections, a été contemporaine de l'application à la pratique du traitement antisyphilitique, des injections hypodermiques ou intraveineuses des sels solubles ou insolubles de mercure. Cette méthode a même permis d'essayer de porter le médicament au siège même des lésions ; et, en injectant le mercure et les iodures dans le canal rachidien, de déposer le remède pour ainsi dire aux sources du mal.

Cette grosse question du traitement mercuriel intensif, et même direct, de la paralysie générale est actuellement, et de tous côtés, à l'étude. Le moment n'est pas encore venu de pouvoir apprécier les résultats de la méthode ; et, aux débuts même d'un procès qui s'annonce si complexe en ses éléments, et si lent dans son évolution, il n'est pas permis de formuler des conclusions. On ne peut que déposer en témoin, et prendre connaissance des pièces du procès, c'est-à-dire apporter ses observations et s'éclairer par celles d'autrui. Il faut des années consécutives d'étude des malades en traitement, pour se former une opinion sur les résultats d'une méthode thérapeutique curative de la paralysie générale. L'histoire naturelle de cette maladie, abandonnée à ellemême, montre au médecin instruit le nombre et l'importance des causes d'erreur qui peuvent vicier un tel procès thérapeutique (fréquence et longueur des rémissions spontanées; diversité d'évolution de la maladie; associations, syphilitiques ou autres, au processus paralytique ; périodes de l'affection auxquelles s'applique le traitement; différences des terrains morbides, etc.. etc.).

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Voici l'exposé sommaire de la pratique ge'néralement suivie dans le traitement spe'cifique de la paralysie générale.

Il faut instituer un traitement intensif et longtemps prolongé, par les injections profondes, pratiquées au lieu d'élection, dans la région fessière, de sels mercuriels solubles (benzoate, cyanure, biiodure, etc.), ou insolubles (calomel). Ce n'est pas la qualité, mais la quantité du composé mercuriel qui importe. Pour être suffisantes, les doses doivent être hautes : dix centiarammes de calomel toutes les semaines; de trois à six centigrammes de benzoate ou de cyanure de mercure chaque jour, La susceptibilité individuelle et la tolérance de chaque malade vis-à-vis du traitement doivent être soigneusement appréciées et surveillées : le traitement sera poursuivi jusqu'à saturation, et interrompu par des périodes de repos (huit à dix jours par mois) A^ariables, pour être repris, pendant des mois et des années, selon les résultats acquis et les bénéfices qu'on espère obtenir encore.

En suivant cette méthode, Leredde, Lemoine, Carrière (de Lille), Devay (de Lyon), ont obtenu, d'après leurs observations, des améliorations notables de paralysies générales confirmées. Dans quelques cas, l'iodure de potassium a été associé, dans les intervalles de repos, au mercure. Cari Spengler (de Davos) a rapporté deux cas de guérison par un traitement qui a pour base la combinaison du 7nercure et de l'extrait thyroïdien. Le mercure est administré par inhalation : le malade porte sur sa poitrine une toile imprégnée d'une préparation mercurielle (méthode de Mergier) ; et il ingère progressivement de 50 centigrammes à 2 grammes d'aïodine : on gradue les doses de mercure et d'extrait thyroïdien selon les effets obtenus et la tolérance du malade. Spengler combat les effets toxiques du mercure par la médication thyroïdienne ; et les effets toxiques qu'entraîne parfois le traitement thyroïdien, par l'administration d'extrait de thymus et de pulpe cérébrale. Ce traitement assez complexe, et au moins original, entraînerait parfois, d'après Spengler, une aggravation des symptômes paralytiques, bientôt suivie d'une amélioration marquée et durable.

Marchand a dernièrement essayé, avec des résultats encourageants, Vinjection intrarachidienne] au lieu d'élection de la ponction lombaire, de â milligrammes de biiodure de Ilg et de 2 centigrammes d'iodure de Kj, toutes les semaines. D'autres auteurs administrent le cyanure de mercure par la voie intraveineuse.

Je n'entrerai pas dans la critique de ces différentes méthodes, dont j'ai exposé sommairement la technique et les résultats, encore bien récents, annoncés par leurs auteurs.

Je rappellerai seulement les sages réserves, formulées à l'occasion de ces communications, par Déjerine, Marie, Joffroy, G. Ballet, etc.; et je me bornerai à donner une impression personnelle sur le traitement mercuriel de la paralysie générale, en disant que je n'en ai jamais vu le bénéfice, que j'en ai quelquefois constaté l'innocuité, et que j'en ai souvent observé les inconvénients et le danger.

J'ai encore en observation une paralytique générale (fig. 60j, qui a subi

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vingt-quatre injections hebdomadaires de calomel dans les fesses, d'ailleurs pratiquées dans les meilleures conditions ; et qui, à la suite de ce traitement, a présenté un syndrome d'hydrargyrisme subaigu (stomatite, embarras gastrique, colite dysentériforme ; tremblement inégal, intense, des extrémités et de la langue, dysarthrie trémulante énorme, amnésie profonde, confusion mentale, anxiété, hallucinations, etc.), qui a peu à peu cédé à la diète mercurielle, au régime lacté, aux bains, etc. Au bout de deux mois, l'état de la malade, très amélioré, se dégageait de ces troubles toxiques surajoutés, et offrait le tableau clinique simple d'une paralysie générale à forme démente, dont l'évolution naturelle continue. Il est manifeste que, dans le cas présent, la malade a dû au traitement mercuriel, intensif et prolongé, l'aggravation temporaire de son état par des accidents toxiques dont la nature mercurielle est évidente. J'ai vu un certain nombre de cas analogues. Beaucoup de paralytiques se montrent intolérants pour le mercure, ont des accidents d'hydrargyrisme assez précoces pour s'opposer à la continuité du traitement, et offrent à la thérapeutique mercurielle des réactions bien différentes de celles des tabétiques : ceux-ci, à mon avis, supportent beaucoup mieux les hautes doses de mercure, et semblent en retirer de sérieux bénéfices.

La conclusion pratique de ce jugement, qui, je le répète, ne peut être encore donné comme définitif, est de ne pas poursuivre, par la mercurialisation intensive, le pr"ocessus de la paralysie générale.

Le traitement mercuriel, intensif et prolongé, selon la technique plus haut exposée, doit être appliqué seulement aux cas où certains arguments étiologiques (syphilis récente) ou cliniques (symptômes révélateurs de lésions en foyer, céphalée, troubles médullaires concomitants, etc.), autorisent à soupçonner la nature syphilitique de tout ou partie du syndrome observé. La moindre hésitation diagnostique impose le devoir du traitement d'épreuve ; celui-ci, d'ailleurs, constitue un appoint précieux du diagnostic. S'il réussit pleinement, on a guéri des lésions syphilitiques diffuses de l'encéphale : s'il réussit partiellement on a traité une association de lésions spécifiques en activité et de lésions communes irréparables ; s'il échoue, on est en face d'une paralysie générale pure, sans association spécifique concomitante.

Le traitement curatif médicamenteux non mercuriel de la paralysie générale repose, chez chaque auteur, sur les idées théoriques qu'il s'est formées de la nature du processus morbide, et du mécanisme des accidents de l'affection paralytique. Je ne m'attarderai point à l'étude de ces médications inutiles (arsenic, iodures, ergotine, opothérapie, sétons, vésicatoires, etc.), dirigées par les thérapeutes contre l'élément inflammatoire, congestif, dégénératif, etc., de la paralysie générale.

Ces traitements, entretenus par des illusions sentimentales, favorisés par l'intercurrence des rémissions naturelles de la maladie, sont condamnés par la pratique et indignes d'un médecin instruit de la réalité des choses.

En présence d'une paralysie générale confirmée, le rôle du médecin consiste h provoquer les rémissions, en cherchant à retarder le cours de la maladie par une bonne hygiène ; à éviter les complications, en les prévoyant.

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en les prévenant, et en les traitant, si elles surviennent ; enfin à parer aux conséquences sociales (dilapidations, scandales, condamnations, etc.), qui re'sultent, pour le malade et sa famille, de la paralysie générale abandonnée à elle-même ; cette dernière indication est remplie par la surveillance continue ou l'internement du malade.

L'hygiène du paralytique général comporte deux indications : l'une psychique et morale, l'autre somatique et physique.

V hygiène psychique commande le repos cérébral, l'isolement dans le calme ; conditions que réalise seulement, en général, l'internement dans une maison de santé. Cet isolement et cet internement peuvent se faire avec avantage, à la campagne, dans une villa, oii le malade sera installé avec un personnel de choix, restreint, et sous la surveillance d'un médecin.

Uhygiène corporelle commande le repos physique, avec exercices modérés, à l'abri du rayonnement direct du soleil ; le séjour dans une température moyenne (17°) une alimentation sobre, régulière, l'abstinence du vin, de l'alcool, du café, du thé; la régularité des selles; la balnéation tiède fréquente, etc.

Le traitement des complications, dont la plupart seront évitées par l'observance des règles de l'hygiène, se présente surtout aux périodes avancées de la maladie.

Les ictus apoplectiques et épileptiques seront traités, lorsqu'ils éclatent, par la surveillance du malade; et, si quelque influence pléthorique ou toxique paraît en cause dans le cas considéré, par une saignée générale modérée; l'application d'eau froide sur la tête, de sinapismes aux jambes, pourra êti^e essayée.

On préviendra la broncho-pneumonie, la gangrène pulmonaire et l'asphyxie par déviation du bol alimentaire, par la toilette quotidienne de la bouche, des dents, du nez, de la gorge; par la surveillance de l'alimentation, de la déglutition.

L'infection urinaire sera évitée par le cathétérisme aseptique et opportun; l'examen de la vessie fournira les indications.

Le gâtisme et ses conséquences, les eschares du décubitus, les infections cutanées seront prévenus et combattus par l'hygiène de l'alitement, le changement fréquent de position, le matelas d'eau, les lavages et les bains boriqués, l'usage de poudres isolantes, aseptiques et antifermentescibles (charbon et quinquina, oxyde de zinc, talc et sels de bismuth, etc ). Les eschares seront lavées et pansées à l'eau oxygénée, au permanganate de potassium. Ces soins bien entendus préviennent et guérissent, chez beaucoup de paralytiques, les complications trophiques et infectieuses des périodes terminales. C'est aux progrès de l'hygiène et de l'asepsie qu'est due l'amélioration sensible du sort de ces malades dans les derniers mois de leur affection.

L'agitation sera traitée par l'alitement, la balnéation tiède prolongée, et parfois continue, sous une surveillance attentive, qui, pour la grande majorité des malades, ne peut s'exercer qu'à l'asile. L'hydrate de chloi'al, les

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bromures, la duboisine pourront, suivant les cas, et avec des interruptions, être emjjloyés en lavements, en injections sous-cutanées.

La dépression, surtout si elle s'accompagne d'anxiété, réclame à peu près la même thérapeutique, à laquelle on pourra adjoindre l'emploi des frictions cutanées aromatiques, des injections sous-cutanées à petites doses de sérum simple, des laxatifs salins intermittents, etc. Si l'anxiété est vive, l'opium, surtout la codéine, pourront être essayés avec avantage. En cas de refus d'aliments, l'usage de la sonde œsophagienne pourra s'imposer.

Une recommandation essentielle est d'éviter, durant les périodes d'agitation, la camisole de force. Cet engin barbare, toujours mal appliqué et souvent mortel, doit être proscrit du traitement ; c'est là un point acquis (Magnan). Tout au plus pourra-t-on autoriser un maillot spécial, destiné à limiter les mouvements trop étendus, au moment du transport du malade d'un point à un autre, de son domicile à l'asile, ou au moment des crises d'agitation violente, avec tendance à la dilacération des vêtements, aux automutilations, etc. En dehors de ces cas spéciaux, le malade, dans son lit ou sa baignoire, doit être autant que possible, laissé libre de ses mouvements.

■ J'ai assez montré les avantages, pour le malade, de Visolement. Au point de vue de l'entourage, de la famille, et enfin de la société, la même mesure s'impose pour le paralytique général, auquel on évitera ainsi le scandale d'une arrestation, d'un emprisonnement et souvent d'une condamnation : l'histoire des paralytiques méconnus parles tribunaux est assez instructive à cet égard. Il est toujours très dangereux de laisser libre un paralytique général, même au début, et lorsque les apparences de la situation sont rassurantes. Garnier a cité le cas d'un de ces malades, soigné dans sa famille, qui, trompant un jour la surveillance de son entourage, sort et va tuer un concierge ; la famille dut payer les dommages-intérêts. On trouve d'autres exemples analogues (meurtre d'une fllle, d'une épouse ; incendies volontaires, etc.), dans la littérature médico-légale'. Les paralytiques généraux sont exposés, au début de leur affection, à commettre des délits, des actes insensés, oîi ils peuvent gravement compromettre le nom et la fortune de leur famille : celle-ci doit être prévenue par le médecin. Enfin, c'est dans l'isolement et l'internement, que les malades, soustraits à l'agitation de la vie ambiante, bénéficient le plus souvent des rémissions, parfois si prolongées, que comporte le cours de la paralysie générale. Il faut même, au moment de ces rémissions, se garder de rendre trop tôt à la vie ordinaire le malade amélioré.

Des sorties provisoires d'essai, puis des congés temporaires seront accordés avec grande réserve aux paralytiques en rémission .

Outre l'intervention médicamenteuse, il faut pi^oscrire absolument aussi Vinterventionchirurgicale sur le crâne, qui a été tentée (Glaye-Show-, Botty

* Y. Krafft-Ebing. Médecine légale des aliénés. Traduction et annotation par Réniond de Toulouse, 1900. Pages 252-255.

* Nathanson. De la trépanation dans la paralysie générale. Th. Paris, 1898.

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Tuke), l'électrothérapie, l'hypnotisme, rhydrothéi\apie froide sous forme de douches, les cures aux eaux thermales, les voj-ages, les séjours au bord de la mer, etc. Toutes ces tentatives sont inutiles, et, le plus souvent, nuisibles. Le paralytique géne'ral est un malade qu'on doit ménager et qui a droit, plus que tout autre, à la plus sage des thérapeutiques, celle qui, selon le précepte hippocratique, se propose d'abord de ne pas nuire ^

'En termrnant cet article, j'adresse mes remerciements les plus vifs aux maîtres, au.v amis et aux élèves qui, par leur collaboration bibliographique et scientifique, comme MM. Raymond, JofTroy, Déjerine, Ballet, P. Garnier, Bergé, Sérieux, Nageotte, Nissl. Alzheimer, A. Devaux, ou leur collaboration artistique et photographique, comme MM. A. Bessin, René Charpentier, Chardon, m'ont permis d'enrichir cet article et le suivant de documents et d'illustrations du plus grand prix.

P.VTHOLOGIE JIENT.U.E.