I N TRO D U C II 0 N G É N É R A L E

tion mais sur la durée et le pronostic des psychopathies organiques, est celle de Vàge des malades. Les conséquences, évolutives et pronostiques, de ces troubles psychiques diffèrent en effet beaucoup, suivant que la lésion pathogène atteint le cerveau, soit dans la période de son développement, soit à l'apogée de sa croissance, soit aux débuts de son involution, soit enfin au déclin de sa vitalité.

Par la variété de leur nature, do leur expression et de leur mai'clie, les troubles psychiques d'oi'igine organique échappent à toute classification générale ; aussi, au double point de vue de l'exposition doctrinale et du diagnostic pratique, en ordonnerai-je la description autour des principaux types d'encéphalopathies au cours desquelles ils apparaissent.

Je suivrai, dans cette étude descriptive, la classification anatomiquc et clinique de la nosologie cérébrale, de manière à permettre la superposition, dans le tableau clinique de chaque affection, des troubles psychiques aux troubles somatiques.

Quelle que soit d'ailleurs l'épine organique qui en provoque l'apparition, ces troubles psychiques sont caractérisés soit par V excitation ou la dépression psychiques; soit, associée ou non à ces modifications fondamentales du ton affectif, par la déviation fonctionnelle de l'intelligence (idées délirantes); soit par la confusion générale des opérations mentales ; soit enfin, et surtout, par la diminution psychique, l'amoindrissement intellectuel, sous toutes leurs formes, et àtous leurs degrés (obnubilation, torpeur, affaiblissement).

Dans ce dernier cas, suivant l'extension, la profondeur et la marche des lésions, la déchéance démentielle se montre lacunaire ou globale, partielle ou généi^ale, stationnaire ou progressive.

A ces troubles psycliiques généraux (excitation maniaque, dépression mélancolique, déviations délirantes, confusion mentale, diminution démentielle),[s'associent en proportions variées, des troubles psycho-sensoriels (illusions et hallucinations), des troubles aphasiques, sensoriels et moteurs, des troubles agnosiques et des troubles mimiques psycho-réflexes, qui établissent la transition entre les symptômes psycliiques et les symptômes somatiques, intéressant la sensibilité, le mouvement et la nutrition. Cette association de troubles psychiques et de troubles sensitivo-moteurs caractérise le syndrome des lésions organiques de V encéphale .

Enfin aux troubles psychiques, plus haut énumérés, aux troubles sensoriels, aphasiques, agnosiques, spsyclio-réflexes et sensitivo-moteurs, se superposent souvent sur le même malade, des symptômes de nature hystérique, neurasthénique Qi phobique, isolés ou associés, qui enrichissent singulièrement le tableau clinique et compliquent le problème diagnostique.

Dans tout syndrome consécutif à une lésion cérébrale, il faut distinguer, surtout si la lésion est corticale, les symptômes transitoires et les symptômes définitifs. Parmi les premiers, attribuables au shock et hvix phénomènes réactionnels passagers secondaires à la lésion primitive, figurent de nombi^eux éléments psychopathiques, qui, par définition, sont transitoires (apoplexie;

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

confusion; accès de manie, de mélancolie; obnubilalion, etc.). La disfarilion du syndrome psychopathique transitoire permet d'observer les symptômes définitifs, résiduels, de la lésion cérébrale : ceux-ci comptent des éléments psycliopathiques moins variés, moins riches, mais durables et parfois progressifs (états démentiels). L'association de ces étals psycliopathiques définitifs à des phénomènes de déficit permanent dans la sphère du langage ou des fonctions sensorielles, permet parfois une localisation approximative des lésions pathogènes. On lira avec intérêt, à ce sujet, le récent mémoire de von Monakow' sur l'interprétation générale des faits de localisation corticale et l'état actuel de ce gros problème.

Les données de l'anamnèseet l'adjonction, à ces signes psychiques, névropathiques et somatiques, de syndromes spéciaux, plus ou moins caractéristiques et révélateurs soit d'un néoplasme intracranien, soit d'un abcès cérébral, soit d'un processus méningitique, soit d'artériopathies circonscrites ou diffuses, etc., pourront faire entrevoir au clinicien, l'origine, la nature et le siège de la lésion causale.

Au milieu du chaos si complexe des faits, une première grande division s'impose. Au point de vue de leur expression psychopathique on peut distinguer les lésions encéphaliques en lésions circonscrites et lésions diffuses.

Une classe intermédiaire de lésions participe aux différents caractères de ces deux grandes catégories : c'est la classe des lésions multiples. Celles-ci, sans être diffuses, ne sont cependant pas solitaires, et méritent une étude particulière. Parmi ces lésions multiples, une place importante doit être réservée au groupe si intéressant et si riche aes lésions symétriques. La symptomatologie mentale de ces différentes catégories offre à l'étude un grand nombre de caractères communs ; mais aussi quelques nuances particulières intéressantes, qui méritent de figurer dans le tableau clinique des encéphalopathies organiques. La constatation de ces nuances peut, en effet, apporter au diagnostic différentiel des lésions, un appoint, qui sans avoir la même valeur que les signes moteurs ou sensitifs, n'est cependant pas négligeable.

J'étudierai donc successivement les troubles psychiques, dans les encéphalopathies à lésions circonscrites et solitaires ; à lésions circonscrites multiples, irrégulières ou symétriques ; et en dernier lieu, dans les encéphalopathies à lésions diffuses, aiguës et chroniques.

L —TROUBLES PSYCHIQUES DANS LES ENCÉPHALOPATHIES A LÉSIONS CIRCONSCRITES

FOYERS D 'hÉMORRHAGIE ET DE RAMOLLISSEMENT

La sjanptomatologie psychique des lésions circonscrites de l'encéphale doit être successivement étudiée dans Vhémorrhagie en foyer, et le ramollissement

' C. von Monakow. — Ueber den gegenwartigen Sland dev Frage der Localisation ini Grosshirn. — Erriebnisse der Physiologie. L 1. Jahrgaiir/, 1902.

HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT

localisé, d'origine embolique ou thrombosiqae. En effet, les tumeurs et les abcès, même solitaires, agissent sur l'encéphale par un mécanisme complexe, dont les effets diffus et l'action générale permettent d'assimiler ces lésions cérébrales circonscrites à de véritables encéphalopathies diffuses.

Toutes les lésions circonscrites de l'encéphale comportent, quelle que soit leur nature, deux ordres de symptômes, plus ou moins manifestes suivant les cas: les symptômes diffus, indicateurs de l'existence de la lésion, et les symptômes de foyer, indicateurs du siège de cette lésion. Les troubles psychiques appartiennent par essence aux symptômes diffus, et ne sont presque jamais utiles pour la localisation des lésions. On peut seulement dire, etd'une manière très générale, qu'ils prédominent dans les altérations du cerveau antérieur, particulièi'ement des lobes frontaux, et dans les affections du corps calleux; enfin, qu'ils sont à peu près proportionnels, dans leur gi'avité et leur profondeur, à l'étendue et à l'intensité des lésions destructives de la corticalité (foyers de ramollissement, kystes hydatiques, syphilomes, néoplasies multiples). Dans ces derniers cas, ils se traduisent principalement par une diminution générale et progressive de l'ensemble des facultés mentales.

Les troubles psychiques d'origine organique, si l'on tient compte de leurs nuances les plus légères, de leurs variétés les plus subtiles, sont, en général, précoces dans leur apparition, par rapport aux manifestations- motrices et ?,QVLsi\Xve%. La psychicité est, eneffet, dans l'ordre des fonctions corticales, un réactif bien supérieur àla motricité et à la sensibilité. Seulement les manifestations morbides précoces et légères qui traduisent le début de son atteinte, sont d'ordre trop délicat pour être remarquées par l'entourage ; et ce n'est que par l'analyse rétrospective qu'on arrive à établir la réalité et souvent la prio rité de ces nuances psycho-pathologiques initiales. Ces troubles psychopathiques figurent donc souvent dans les prodromes des lésions organiques de l'encéphale. Mais, comme, dans les périodes préparatoires, durant lesquelles s'organisent les lésions vasculaires qui aboutissent à l'hémorrhagie ou au ramollissement par thrombose, ces prodromes psychiques sont l'expression de troubles circulatoii-es dus à des artériopathies subaiguës ou chroniques ; j'en remets l'étude au chapitre des symptômes psychiques dus aux lésions diffuses de l'encéphale.

Lorsque l'hémorrhagie ou le ramollissement se produisent, Victus apoplectique révèle brusquement la situation. Cet ictus, depuis un simple élourdissement passager jusqu'à V apoplexie dite foudroyante, affecte tous les degrés de soudaineté et d'intensité. L'attaque apoplectique, perte subite du mouvement, de la sensibilité et de l'intelligence, suivant l'antique définition de Galien, équivaut à la brusque suppression des fonctions de relation. Boerhaave' en a donné une excellente définition analytique, dans les lignes suivantes : Apoplexia dicitur adesse, qiiando repente actio quinque sensuum externorum

' Boerhaavo. Cité par BrouardeL Article du Dictionnaire encyclop. et par Achard. Thèse Paris, 1887 et article Apople.xie et Coma, du Traité Brouardel-Gilbert, t. VIII, 1901.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

tum internorum, omnesque motus voluntarii abolentur, superslite pulsu plerumque forti, et respiratione difficili, magna, stertente, una cum imagine profundi perpetuique somni. » Au stade apoplectique succède le coma avec tous ses degrés de profondeur que les Anciens avaient échelonné de V assoupissement , degré le plus léger, en passant successivement par les états de somnolence, de sopor, de cataphore et de coma, jusqu'au carus, degré le plus profond de toute cette série pathologique.

La jDériode comateuse dure, suivant les cas, de quelques minutes à quelques jours, en général plusieurs heures; et elle se termine soit par la mort en état de convulsions et d'hj'perthermie, ou, au contraire, d'hypothermie ; soit par le retour progressif de la conscience et des fonctions sensitivo-motrices du côté non paralysé. Une intéressante variété d'évolution de l'apoplexie est celle que l'on a qualifié d'apoplexie progressive {ingravescent apoplexy), dans laquelle le coma ne s'établit qu'en plusieurs jours, parfois plusieurs semaines, à travers une série de péinodes alternantes de somnolence et de réveil incomplet, et d'apparition irrégulièrement progressive d'accidents paralytiques du côté intéi^essé. Au cours de cette apoplexie progressive, se manifestent des troubles psychiques : obtusion croissante de l'intelligence, hébétude, rêvasseries, agitation nocturne, crises de sommeil comateux, parfois suivies de périodes transitoires de lucidité ; puis le coma définitif s'établit et la mort survient.

La caractéristique psychique de ces états comateux postapoplectiques, symptomatiques de foyers cérébraux d'hémorrhagie ou de ramollissement, est l'abolition plus ou mpins complète de la conscience, la persistance des fonctions végétatives, souvent des fonctions réflexes inférieures et même d'un certain degré d'automatisme, le malade réagissant à quelques excitations par des actes coordonnés; et l'absence, au réveil, de toute notion des faits relatifs à cette période.

Tous les degrés intermédiaires existent entre le coma profond et prolongé et ces petits accès d'étourdissement passager, accompagnés de conscience, dans lesquels le malade assiste à son attaque et à l'établissement de sa paralysie.

' Une autre variété de coma, plus rare, mais intéressante au point de vue mental, est celle qu'on a qualifiée de coma vigil ou coma agrypnode. Cet état est caractérisé par un mélange de sommeil comateux et d'activité psychique délirante, à caractère onirique, sans rapport, en général, avec le monde extérieur auquel reste indifférent le malade, plongé dans un état mixte de stupeur, d'inconscience et de rêve, avec crises intermittentes d'agitation et de loquacité. Ces états se succèdent les uns aux autres, jusqu'à l'établissement final d'un coma stertoreux mortel, ou au contraire jusqu'au réveil de la conscience, avec amnésie de la période antérieure.

Les théories les plus anciennes et les plus nombreuses, ont été proposées pour expliquer le mécanisme palhogénique de l'ictus apoplectique et du coma. Il n'entre pas dans le plan d'une étude purement psychiatrique, d'analyser les différentes théories de la compression, de la congestion, de l'anémie cérébrales, des oscillations du liquide céphalo-rachidien, de l'intoxication

HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT

cellulaire, de l'inhibition paralytique à distance (étonnement cérébral de Trousseau, névrolysie de Jaccoud, etc.), successivement invoquées par les physiologistes et les médecins. Plus récemment, on a proposé d'appliquer à l'interprétation de l'apoplexie, la théorie de l'amiboïsme des neurones (Mathias Duval et Lépine). Binet-Sanglé ' a exposé une série d'ingénieuses hypothèses, destinées à rendre compte, avec la théorie de la rétraction et de la désarticulation des neurones corticaux, sous-corticaux, médullaires et bulbaires, des différents modes et degrés de l'apoplexie.

En somme, notes ne connaissons rien du mécanisme intime des accidents apoplectiques, et nous ignorons quelle peut être la cause supérieure, générale, qui préside, dans des occasions pathologiques si différentes et si peu comparables, à cet anéantissement soudain, brusque, massif et, le plus souvent, temporaire de la cérébration corticale, qui caractérise l'ictus apoplectique.

Affaiblissement démentiel. — Sorti du coma apoplectique ou remis de l'ictus initial, le malade récupère successivement les fonctions momentanément suspendues, d'aboi'd dans le domaine de la sensibilité, puis dans celui de la motilité, enfin dans celui des fonctions psychiques inférieures et supérieures. Dans la sphère motrice, le rétablissement fonctionnel est manifestement incomplet, puisque le malade reste hémiplégique ou monoplégique, avec ou sans aphasie ou dysarthrie ; dans la sphère mentale, au contraire, au moins dans les cas légers et moyens le malade semble souvent, à un examen superficiel, récupérer l'intégrité de ses fonctions. Cependant, un examen un peu approfondi montre que le rétablissement psychique n'est pas intégral.

L'objectivité desphénomènes deparalysie musculaire, la facile comparaison de l'énergie dynamométrique des deux côtés, permettent, en effet, une constatation et une mesure aisées du déficit moteur; au contraire, l'appi'éciation du déficit intellectuel comporte plus de difficultés ; aussi, en général, on ne mesure pas à leur véritable valeur les altérations quantitatives et qualitatives des facultés psychiques, dans le syndrome complexe des hémiplégies cérébrales organiques.

L'altération des facultés mentales est surtout d'ordre quantitatif, et se caractérise, en général, par un affaiblissement plus ou moins considérable et inégalement réparti de Vensemble des facultés psychiques. Cet affaiblissement porte sur les fonctions sensorielles ; sur les facultés intellectuelles (perception, attention, rétention, association, réfléxion) et sur les facultés affectives, morales et volontaires. Il se révèle donc par une diminution de rapidité, de netteté et de profondeur dans la perception des images, par une diminution d'acuité et de persévérance dans l'attention (aprosexie). Cette aprosexie porte surtout sur Vatlention volontaire et consciente : car l'attention automatique du domaine instinctif, l'elative à la conservation immédiate de l'individu, reste relativement indemne.

* Ch. Binet-Sanglé. Physiologie pathologique de l'attaque d'apoplexie. Reçue neiiroloffique, 15 mars 1901.

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De cette atteinte du pouvoir de perception et d'attention, résulte un notable amoindrissement dans la première des conditions de la mémoire, dans la fixation des images et l'organisation des concepts. Les autres éléments de la mémoire, conservation, reproduction, localisation et reconnaissance, sont également altérés. Cette altération porte inégalement sur les diverses sphères sensorielles; et, dans chacune d'elles, sur tel ou tel système de souvenirs, sur tel ou tel complexus psychique. La dissociation psychologique élective, opérée par l'atteinte morbide est d'ordre infiniment subtil. Elle étonne dans certains cas, par le caprice étrange de ses coups ; et, dans d'autres occasions, parle caractère systématique extraordinaire de ses déterminations. V amnésie porte, en effet, tantôt sur des périodes plus ou moins longues de la vie, antérieures ou postérieures à l'ictus {amnésie rétro ou anlérograde), tantôt sur des groupes partiels de souvenirs électifs (la musique, une langue étrangère, etc.) : ce sont là des amnésies partielles systématiques ; tantôt sur des systèmes cohérents d'images et de concepts, relatifs à l'individualité personnelle du malade, à son identité, à telle ou telle fonction exercée, tel ou tel voyage effectué, constituant ainsi des amnésies partielles de la personnalité. De cette dissection psychologique, opérée par la maladie dans la synthèse mentale, résultent des lacunes systématiques, dans le champ de la mémoire et de la conscience, analogues à celles que réalise momentanément, chez les hystériques, la suggestion.

L'individualité de ces scotomes psychologiques, électifs et persistants, contraste avec l'intégrité du reste des souvenirs conscients, et pose un des problèmes les plus curieux de l'étude de la mémoire et de la constitution de la personnalité.

La diminution de la mémoire porte principalement sur la conservation et la reproduction des souvenirs récents. Les souvenirs anciens résistent beaucoup mieux et l'évocation du passé est d'autant plus rapide et plus fidèle qu'elle porte sur une période plus reculée : grâce à l'effacement des images plus tardivement acquises, les souvenirs d'enfance et de jeunesse revivent avec une netteté singulière et un luxe de détails d'une précision et d'une richesse surprenantes. La loi de régression de la mémoire, bien mise en lumière par Ribot, se vérifie donc ici pleinement ; avec cette différence que au lieu de suivre, dans son involution parallèle, les lents progrès de la démence sénile, la régression de la mémoire se réalise rapidement sur un cerveau, dont une lésion soudaine, mais depuis longtemps préparée, fait brusquement déchoir la vitalité générale et les aptitudes fonctionnelles.

La localisation et la reconnaissance des souvenirs sont également moins faciles et parfois impossibles.

Il résulte de l'immense variété de ces amnésies, que l'atteinte de la mémoire chez les cérébraux organiques à lésions circonscrites, est constante, et qu'elle oflTc, chez chaque malade, d'infinies variétés dans son intensité, sa durée, et surtout dans sa forme et ses modalités individuelles. Cette atteinte de la mémoire, préside souvent, comme nous le verrons, à l'organisation de certaines idées délirantes des hémiplégiques démentiels.

IIÉMORRHAGIR ET RAMOLLISSEMENT

De l'atteinte, également constante, des facultés d'association, de combinaison et de réflexion des images et des concepts, résulte Vappauvrisseyiient du jeu de l'imagination, la diminution du pouvoir de cornparaison et de contrôle et V affaiblissement du jugement et de la critique.

Au milieu de cette déchéance inégale, partielle, d'ailleurs souvent légère, de l'ensemble des facultés intellectuelles, la conscience est généralement sinon intacte, au moins en grande partie conservée. Les malades se rendent compte de leur état, déplorent leur affaiblissement psychique, et apprécient, souvent avec justesse, par comparaison avec leur situation antérieure, leur déchéance intellectuelle. Cette conservation relative de la conscience de V affaiblissement psychique est une des caractéristiques de l'état mental des cérébraux à lésions circonscrites, particulièrement des hémiplégiques par foyers hémorrhagiques.

L'atteinte des facultés morales et affectives est constante. Le caractère subit de fâcheuses modifications : les malades deviennent irritables, hargneux, d'un commerce difficile; ils se montrent méchants, ingrats et égoïstes. Leurs exigences capricieuses doivent être aussitôt satisfaites : ils se fâchent et se mettent en colère. Dans une autre série de cas, les malades, indifférents et apathiques, taciturnes, moroses, se renferment dans une attitude boudeuse mélancolique ; ils sont sujets à des crises de pleurs fréquentes et se montrent d'une extrême sensiblerie. Ces deux variétés de troubles du caractère relèvent de Vexagérationde l'émotivité, avec irritabilité et réactions agressives chez les premiers, dépression et attitude mélancolique, négativisme, chez les seconds. Chez tous, on observe de la sensiblerie, avec tendance aux pleurs et plus rarement au rire ; ces pleurs et ces rires sont ici le produit direct et la légitime expression de V hypotonie psychique, et ne doivent pas être confondus, encore que souvent la distinction soit délicate à établir, avec les accès de rire et de pleurer spasmodiques.

Dans d'autres cas, plus rares, les malades sont apathiques et absolument calmes, sans réaction émotive : ils se montrent contents des choses, n'expriment aucun désir, aucun regret, aucune plainte. Cet état d'atonie psychique est d'ailleurs parfois accidenté de crises d'instabilité ou de tlépression avec pleurs faciles, qui contrastent avec l'anesthésie auparavant manifestée.

Les facultés affectives, morales et volontaires sont très souvent abaissées. parfois joerue?'^2.'es. Les malades, devenus égo'istes, imposent tous les sacrifices à leur entourage, sans en manifester de reconnaissance : ils se montrent indifférents, parfois même hostiles à leurs proches et à leurs amis. P. Marie pense qu'il y a peut-être lieu, à ce propos, d'établir entre les malades d'hôpital et ceux de la ville une distinction : il est certain que les hémiplégiques de la seconde catégorie ont infiniment plus mauvais caractère que ceux des établissements hospitaliers Cette remarque, à laquelle tous les médecins d'hospices et d'asiles souscriront, est fort juste, et souligne avec bonheur la

' P. Marie. Article Hémiplégie. Traité de Médecine Brouardel-Gilbevl, t. VIII, 1901.

PSYGHOPATIIIES ORGANIQUES

grande influence exercée sur le moral et la conduite des psychopathes, en général, par le milieu où ils vivent.

Le sens moral s'oblitère et se pervertit : certains de ces malades commettent en paroles et en actes des inconvenances, des attentats à la pudeur : dans d'autres cas, des indélicatesses, des larcins, h'intérét médico-légal de ce faits est attesté par de nombreuses observations.

Enfin, l'énergie de la volonté subit, surtout dans les formes dépressives et apathiques, une diminution, proportionnelle à l'hypotonie affective et morale, qui mesure la déchéance du caractère et de la personnalité du sujet. Cette atteinte de la volonté contraste souvent avec Ventêlement que manifestent, par crises paroxystiques, les malades, à propos des menus faits de leur vie pratique, et de leurs exigences les moins justifiées. Ce contraste n'est d'ailleurs qu'apparent : car l'entêtement, cette « disposition bizarre, compliquée et puérile, cette alternative de faiblesse et de violence » (Dugas'j n'est qu'une conséquence et une manifestation du déséquilibre de la volonté, celle-ci est diminuée (hypoboulie) et pervertie (paraboulie) : cette altération de la volonté, combinée à la diminution de l'intelligence et aux troubles de fémotivité et de l'affectivité, aboutit aux troubles du caractère et aux désordres de la conduite. '

En somme, les altérations générales des fonctions intellectuelles, affectives, morales et volontaires, des cérébraux organiques circonscrits, se résument dans une diminution inconstante, inégale et lacunaire, de l'intelligence, la conservation relative de la conscience, un affaiblissement ei s,o\i\ent\ine perversion de lamoralité et de la volonté, et un abaissement du ton affectif, qui se traduit par de Virritabililé, de la sensiblerie, et des troubles variables du caractère.

Ces altérations sont proportionnelles, en général, dans leur intensité et leur persistance, à l'étendue de la lésion, à la portion plus ou moins considérable de l'écorce intéressée par elle, à l'âge du cerveau malade, enfin à l'importance de la prédisposition psychopathique, relevant elle-même des tares héréditaires ou acquises, et des associations morbides présentées par le sujet. Ces troubles psychiques affectent donc tous les degrés de gravité. Dans une série de cas assez nombreux, ils sont tellement minimes qu'ils passent, aux yeux de l'entourage, presque inaperçus, et ne se révèlent qu'à un examen répété et approfondi. Ils s'exagèrent, en général, avec le temps, et surtout à l'occasion des nouveaux ictus, symptomatiques des lésions en foyer successives, qui se produisent au cours des artériopathies chroniques de l'encéphale.

Dans les cas relativement rares, où la lésion initiale, limitée à un petit foyer central, reste unique et ne s'accompagne pas de dégénérescences vasculaires étendues dans le réseau circulatoire cérébral, le retentissement psychique de l'affection organique peut être nul, et le fonctionnement intellectuel peut demeurer intact. Le classique et extraordinaire exemple de

' Dugas. L'ontètement, Revue philos., juin 1901.

HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT

Pasteur prouve même qu'une le'sion cérébrale circonscrite, capable de déterminer une hémiplégie motrice, peut permettre l'exercice continu et le développement prolongé des plus hautes qualités de l'intelligence.

Outre ces altérations fondamentales, d'ordre diminutif, de la mentalité, les cérébraux organiques circonscrits peuvent i3résenter d'autres troubles, d'ordre hallucinatoire et vésanique, et offrir ainsi h l'observation un ensemble assez complexe de symptômes démentiels, hallucinatoires et délirants, avec dépression ou excitation, gi'eifés sur les éléments somatiques de l'hémiplégie organique.

Excitation et dépression. — l^es états psychopathiques, secondaires aux lésions circonscrites d'origine vasculaire de l'encéphale, s'accompagnent le plus souvent soit d'excitation et même d'agitation, soit de dépi^ession. Ces modifications pathologiques du ton normal de l'activité psychique suivent, en général, de près l'ictus, et se manifestent, le plus souvent, par de V excitation maniaque avec ou sans idées délirantes ; cette excitation, non continue, mais irrégulièrement intermittente, à paroxysmes vespéraux et nocturnes (Durand- Fardel, Marcé, Lwoff) se traduit par des actes incohérents, absurdes, manifestement démentiels, et résultant de la mise en jeu d'un automatisme cérébral inconscient, incoordonné, à tendances nuisibles et destructives ; le malade ne dort pas, pousse des cris, profère des injures, des jurons; se lève, rôde comme un somnambule et se promène tout nu, bouleverse les objets et les meubles, urine n'importe où, défait son lit, salit ou déchire ses draps et ses couvertures, met le feu à ses rideaux; et se sauve, parfois en chemise, dans une fugue subite, souvent assez loin de son domicile. Ce sont là des formes de démence agitée, qui nécessitent, surtout la nuit, une surveillance continue de malades qui sont souvent, durant le jour, assez tranquilles.

Dans d'autres cas, d'allure inverse, le malade est déprimé, triste, silencieux, immobile, parfois sitiophobe. C'est la démence apathique, plus rare que la forme précédente. Moins fréquemment encore, on observe l'alternance irrégulière des deux états d'excitation et de dépression, le passage de l'apathie immobile et silencieuse à l'agitation bruyante et incohérente, avec délire des actes : c'est là une forme de démence organique à tendances circulaires "^Iw^ ou moins nettes.

Quelle que soit d'ailleurs la forme sous laquelle se manifeste, dans l'habitus et la conduite des malades, la démence organique, les caractères constants qui la distinguent sont l'irrégularité, l'incohérence, le mélange ou la succession, enfin l'évolution inégalement progressive, de ces états d' excitation et de dépression.

Hallucinations. — Les troubles sensoriels, surtout de la vue et de l'ouïe, parfois de la sensibilité générale, plus rarement du goût et de l'odorat, accidentent assez souvent l'évolution des états psychopathiques d'origine organique circonscrite. Les malades voient des fantômes, des animaux, des assassins; des formes indécises, terrifiantes; ils entendent des injures, des termes

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obscènes ou grossiers ; ils sentent des odeurs de'sagre'ables. Ils réagissent à ces hallucinations, et cherchent à se défendre, à se cacher, à fuir ; ils répondent et entretiennent des conversations, se mettent en colère, etc.

Les troubles hallucinatoires irréguliers et intermittents se produisent uniquement ou redoublent d'intensité le soir et la nuit. On voit combien, par leur forme, leur caractère surtout visuel, leur moment d'apparition, les réactions qu'elles provoquent, ces hallucinations se rapprochent de celles de V alcoolisme. Très souvent, en effet, elles relèvent chez les cérébraux organiques, de cette intoxication ; chez ces malades, souvent indemnes antérieurement de tout symptôme éthyliqvie notoire, la lésion cérébrale, en provoquant l'hallucination caractéristique, a révélé l'intoxication latente.

Certains malades présentent des hallucinations auditives unilatérales. Lwoff en a rapporté deux cas intéressants : l'hallucination, chez les deux malades, siégeait du même côté que l'hémiparésie motrice : l'absence d'autopsie, dans les deux cas, ne permet pas d'interpréter la pathogénie du trouble hallucinatoire hémiplégique homonyme.

L'intéressante question du rapport des hallucinations avec le siège des lésions, centi'ales ou périphériques, de l'appareil sensoriel intéressé, le problème de la pathogénie des hallucinations unilatérales , ont été fort bien exposés et discutés, dans une série d'études analytiques très pénétrantes, par Séglas^ qui rapporte à ce pi'opos les travaux de Régis-, de Joffroy^ de Pick'', etc. Il ressort de ces études que ces hallucinations unilatérales ne résultent pas de l'excitation pathologique unilatérale de l'appareil sensoriel correspondant : mais bien d'une série de facteurs multiples (lésions sensorielles; sensations subjectives; état mental; associations du phénomène hallucinatoire avec un point de repère, somatique ou extérieur, etc.), qui impriment à l'hallucination une orientation psychologique unilatérale.

Une conséquence de ces hallucinations, apparaissant chez des malades affaiblis et agités, est de créer un état secondaire de confusion mentale ^ de désorientation, d'anxiété, de réactions impulsives de défense, qui constitue un délire hallucinatoire secondaire, assez complexe dans ses éléments, généralement aigu ou subaigu, intermittent, passager d'ailleurs, qui éclate seulementchezles prédisposés héréditaires, les dégénérés, les débiles et les alcooliques.

C'est sur les mêmes terrains que peuvent, à l'occasion des lésions cérébrales circonscrites, éclore et se développer les idées délirantes.

A. Bergé^ a observé, chez un charretier alcoolique, mort d'hémorrhagie

' J. Séglas. Les hallucinations unilatérales. Annales inéd.-psi/chol., 1902. ■ — Les hallucinations de l'ouïe. Congrès de Nancy, 1896. — Hallucinations psychiques. Congrès de Psychologie, 1900.

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" A. Berge. Hémorrhagie cérébro-méningée de l'hémisphèré gauche, CommunicaLion orale.

HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT

cérébro-méningée du lobe temporal gauche, le fait curieux d'une sorte de délire professionnel onirique, réveillé par le bruit des charrettes du dehors. Le malade, immobilisé dans un état continu de pi^ostration et de torpeur, indifférent à tout, d'ailleurs sans paralysie ni aphasie, dès qu'une charrette passait dans la cour de l'hôpital, sautait hors de son lit, courait à la fenêtre, et là, dans un accès de délire de rêve, électivement provoqué par les bruits familiers de son métier, se mettait à exciter le cheval de la voix, à tempêter, etc., à revivre son activité professionnelle. La nécropsie démontra un foyer hémorrhagique gros comme une noix dans la substance blanche du lobe temporal gauche, communiquant, par une petite fissure de l'écorce, avec un foyer secondaire d'hémorrhagie méningée, qui s'étalait, en mince nappe sanguine sous-arachnoïdienne, à la surface de l'hémisphère gauche. L'alcoolisme antérieur jouait son rôle dans le syndrome du délire professionnel, éclos ici sous l'influence des bruits de charrette : mais on peut se demander, et c'est là le côté intéressant de cette observation, si le réveil si curieusement électif des accès d'onirisme hallucinatoire, n'était pas facilité par l'excitation pathologique du centre auditif commun et verbal, et l'éréthisme anormal des images auditives symboliques, au voisinage du foyer hémorrhagique.

Délires. — Je n'insisterai pas sur les diverses idées délirantes qu'on peut observer chez les cérébraux organiques circonscrits. Je renvoie pour l'étude du détail de celles-ci, à l'article de M. Séglas.

Ces idées délirantes ont les caractères généraux suivants : elles sont irrégulières et capricieuses dans leur apparition, le plus souvent incohérentes, illogiques, inconsistantes, absurdes et puériles dans leur teneur et leur suite, décousues, souvent enfantines dans leur expression, multiples et mobiles dans leur évolution. Comme les délires de la paralysie générale, elles portent le cachet démentiel de leur origine : mais elles évoluent, la plupart du temps, sur un terrain dont l'ati'aiblissement psychique est inégal, non global et moins rapidement i^rogressif. Aussi, en de certains cas, arrivent-elles à se grouper en des systèmes assez cohérents dans leur durée et leur tenue, Tpouv simuler quelque peu l'enchaînement logique de certains délires systématisés secondaires. Mais, même en pareille occurrence, il est facile de se rendre compte que ces délires n'ont pas de véritables racines dans la constitution psychique du malade ; qu'il s'agit de systèmes d'idées délirantes superficielles, tardivement écloses, foncièrement étrangères à la personnalité des sujets, et accidentellement greffées, sous l'influence de la prédisposition héréditaire ou acquise, sur une mentalité affaiblie et déséquilibrée par la lésion organique causale.

Journiac' a publié un cas intéressant de délire mélancolique avec impulsions suicides et homicides, développé chez un héréditaire, déséquilibré, comme seule expression clinique d'une hémorrhagie du noyau lenticulaire droit, sans lésion de la capsule interne. Magnan- fit remarquer à cette occa-

' Journiac. Sociélé médico-psycholog.. 1891. ' Magnan. 1891.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

sion le rôle éliologique de la dégénérescence moniale, dans l'éclosion des accidents ps^^cliiques, chez ce prédisposé.

Dans d'autres cas, d'ailleurs exceptionnels, des sujets, à hérédité chargée, et ayant eux-mêmes présenté des accidents vésaniques durables, peuvent être atteints à un âge avancé, de lésions cérébrales, avec hémiplégie spasmodique, et offrir, à la suite de cette lésion, une amélioration manifeste de leurs idées délirantes. Lwoff a cité dans son mémoire (IV'' observation) un intéressant exemple de cet effet paradoxal d'une hémiplégie organique par hémorrhagie ou ramollissement, sur l'état mental d'une dégénérée, ancienne persécutée, et guérie de son délire, dont elle conservait le souvenir et appréciait le caractère morbide, dans les qvielques mois qui suivirent l'ictus.

On voit par là l'indépendance relative des lésions cérébi^ales et des troubles psychiques, dans les cas où les deux ordres de faits, quoique associés sur le même terrain, ne se trouvent pas liés l'un à l'autre par des rapports de cause à effet. Il n'existe souvent, en réalité, entre le trouble psychique et la lésion cérébrale, que de simples relations d'influence réciproque indirecte parfois seulement de pure coexistence.

Les idées délirantes les plus communes, chez les hémiplégiques organiques, sont les idées de persécution ; celles-ci ne représentent parfois que l'exagération morbide de la méfiance naturelle des malades : les défauts du caractère antérieur des sujets s'amplifient et se développent sur le terrain psychique ébranlé et désormais insuffisant à les contenir. Dans d'autres cas, les idées de persécution sont d'origine amnésique ; les malades oublient le lieu et le compte de leurs objets, de leur argent, s'imaginent qu'on leur dérobe, qu'on leur cache leur avoir ; qu'on leur refuse la nourriture, qu'on les prive exprès de sommeil, etc. Ils accusent alors leur entourage, leurs proches, de méfaits qui ne sont imputables qu'aux défaillances inconscientes de la mémoire, à l'irritabilité du caractère, et à la tendance aux interprétations malignes émanées du jugement affaibli de ces malades.

Dans une autre série de cas, surtout chez les intoxiqués, principalement les alcooliques, les idées de persécution sont secondaires aux hallucinations pénibles qui tourmentent les malades, et sont l'origine, grâce à la confusion des idées et à l'affaiblissement de l'intelligence, d'erreurs de jugement et d'interprétations délirantes plus ou moins tenaces et systématiques.

Les idées mélancoliques peuvent se développer sur le fond de dépression psychique de certains hémiplégiques. Aux idées de ruine, de désespoir, de culpabilité, s'ajoutent des idées et tentatives de suicide, qu'il faut prévoir et prévenir.

La fréquence de ces états mélancoliques au cours des encéphalopathies vasculaires chroniques, chez les gens âgés, a été invoquée par Krœpelin ' pour rattacher certaines formes de mélancolie à Vinvolulion présénile ou sénile du cortex (Capgras-).

' Krœpelin. Lelirbuch der Psychiatrie, 1899.

* Capgras. Essai de, réduction de là mélancolie à une psychose d'involution présénile. Th. Paris, 1900.

HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT

Les idées hypochondriaques-, moins fréquentes, présentent comme les idées de persécution, un caractère démentiel notoire, et se manifestent par des plaintes monotones, des gémissements, des litanies lannoyantes de réclamations et d'appels à la pitié. Dans d'autres cas, on observe des idées de négation, d'origine amnésique chez le vieillard, ou d'origine cénesthésique.

Les idées de satisfaction et de grandeur, moins fréquentes, chez les hémiplégiques organiques, que les idées de j^ersécution, ont été d'abord signalées par Durand-Fardel, Calmeil, Foville, Baillarger, et, depuis, par beaucoup d'auteurs : Lwoff en rapporte plusieurs observations. Généi'alenient superficielles, mobiles, inconsistantes, elles sont en relation directe avec le degré plus ou moins marqué de démence des malades : Marcé en rapportait l'origine à des lésions diffuses du cortex, à un travail morbide analogue à celui de la paralysie générale. Parfois elles revêtent un caractère plus continu, plus systématique et s'élève jusqu'à l'oi-ganisation d'un véritable délire ambitieux . Enfin, il faut signaler l'apparition inconstante, chez les mêmes malades, d'idées erotiques, avec sentiment && jalousie morbide, surtout chez les alcooliques, ou avec tendance aux actes obscènes, aux attouchements, aïexhibitionnisme, principalement chez les vieillards : cette excitation erotique, qui porte sur les idées et les actes, s'accompagne presque toujours A' impuissance génitale.

On peut observer aussi, dans le cours de l'hémiplégie organique, des idées religieuses principalement chez les sujets à caractère mystique, ou à convictions religieuses. Ces idées sont mélangées, en général, à des idées de grandeur ou des idées mélancoliques, avec craintes de damnation et anxiété.

Dans le cours des démences organiques secondaires, peut aussi s'observer du délire métabolique, ou de transformation de la personnalité, associé souvent à des idées de négation, et du délire palingnostique, ou de fausse reconnaissance. Ces perturbations si curieuses de la inentalilé trahissent, chez les cérébraux organiques circonscrits, à la fois des troubles profonds de la cénesthésie et une déchéance démentielle avancée.

Confusion mentale. — Outre la démence, les troubles du caractère et de l'émotivité, les hallucinations et les délires^ les cérébraux organiques à lésions circonscrites peuvent présenter, temporairement, soit à la suite de la commotion encéphalique due à l'ictus apoplectique, soit sous Finfluence intercurrente d'intoxications d'origine externe ou interne, d'insuffisances viscérales, hépatique ou rénale, soit à la suite de toxi-infections accidentelles (grippe, pneumonie, gastro-entérites, infections urinaires, etc.) des états subaigus plus ou moins durables de confusion mentale, avec désorientation dans le temps et l'espace, égarement du faciès, éionnement du regard, et, suivant la réaction émotive du sujet, une expression d'ahurissement, d'hébétude ou d'anxiété.

Ace syndrome s'ajoute parfois, dans les cas d'insuffisance hépatique ou rénale, de la catatonie plus ou moins marquée, du méningisme, et iin état

PSYCHOPATHIES ORGAiNlQUES

général somatique (tube digestif, urines, fièvre ou hypothermie, etc.) qui ne laisse pas de doute sur la nature toxi-infectieuse des accidents. Ceux-ci, nullement propres aux cérébraux organiques, s'observent seulement avec plus de fréquence chez les athéromateux et les hémiplégiques par lésions vasculaires, en raison de la moindre résistance du cerveau compromis dans sa nutrition et déchu dans sa vitalité.

II. — TROUBLES PSYCHIQUES DANS LES ENCÉPHALOPATIIIES A LÉSIONS CIRCONSCRITES MULTIPLES

Il nous faut passer en revue, sous ce titre, la psychoséméiologie des foyei^s multiples dC hémorrhagie ou de ramollissement de l'encéphale, des déterminations cérébrales localisées de la syphilis, de la tuberculose, etc. Je renvoie aux chapitres suivants, l'étude des tr'oubles psychiques du tabès, de la sclérose en plaques, etc., des abcès, des tumeurs, etc., qui, par leur symptomatologie, sont plutôt des lésions diffuses que des lésions circonscrites.

Afin d'éviter les redites, je me dispenserai de revenir sur l'exposition des symptômes décrits dans le précédent chapitre, et ne signalerai que les troubles psychiques révélateurs de lésions multiples, et non encore étudiés. Parmi ces derniers, il faut insister sur certains troubles du langage, qu'on rencontre, à la vérité, dans les encéphalopathies à lésions solitaires, mais qui apparaissent bien plus fréquemment au cours des affections cérébrales chroniques atteignant, généralement en des points symétriques, les deux hémisphères, et déterminant des aphasies et des dysarthries complexes, dont l'étude rentre, au moins au point de vue de l'interprétation des phénomènes, dans le domaine de la psychopathologie. Au même titre, doivent être étudiés, chez les mêmes malades, les troubles de la mimique, les pleurs et rires spasmodiques, qui font partie du tableau clinique de ces encéphalopathies à lésions multiples.

Il nous faudra signaler aussi les troubles du symbolisme de l'activité senfiorieWe (troithles du jugement stéréognostique, agnosies, cécité et surdité psychiques) qui résultent des obstacles appor-tés par les lésions à l'activité d'association des centres sensoriels.

Enfin, outre les tr'oubles du langage intérieur et extérieur, de la psychoréflectivité et du symbolisme sensoriel, ces malades peuvent présenter certains accidents épisodiques, d'ordre hysté^'ique, neurasthénique, ou phobique, intéressant les fonctions de l'équilibre, de la station, de la marche, ou les fonctions végétatives, qui rentrent évidemment dans le domaine de la psychopathologie.

Les malades atteints de lésions cérébrales vasculaires multiples (foyei-s d'hémorrhagie, de sclérose, de i-amollissement, de désintégration lacunaire ; néoplasies syphilitiques, tumeurs ou abcès multiples) sont, comme les por-

HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT

teurs de lésions circonscrites solitaires, exposés à toute la séiie des troubles psychiques précédeiTiment étudiés (troubles démentiels, émotifs, hallucinatoires, délirants, etc.); et, d'une façon générale, on peut dire que la précocité et l'intensité de ces désordres psychiques sont proportionnelles à l'étendue et à la profondeur des lésions encéphaliques, surtout des altérations corticales.

Les encéphalopathies à lésions multiples, qu'elles soient d'origine artérielle, ou de nature syphilitique ou néoplasique, n'arrivent généralement à se constituer, dans leur complexité anatomo-clinique, que par la formation successive, à intervalles assez rapprochés, de foyers lésionnels similaires, ordonnés le long des vaisseaux, dans des régions souvent symétriques et dont l'apparition intermittente se traduit cliniquement par des ictus variés, apoplectiques, paralytiques, aphasiques, vertigineux, etc. Chacun de ces ictus est suivi d'une aggravation de l'état cérébral antérieur, et marque une étape de plus, sur la voie de la déchéance démentielle, h' affaiblissement psychique s'accentue ainsi, en plusieurs années, par progrès inégaux, en une involution saccadée, a. peu près parallèle aux atteintes de la motricité des membres, de la mimique faciale, et des organes de l'articulation, de la mastication et de la déglutition. Mais si, au cours de l'histoire da syndrome pseitdo-bulbaire, l'affaiblissement psychique se montre à peu près parallèle, dans son évolution, à celle des accidents paralytiques, cet affaiblissement est fort loin d'être égal ou proportionnel à l'intensité des accidents paralytiques : l'analyse clinique démontre que, chez les pseudo-bulbaires, la démence est presque toujours beaucoup moins profonde et moins avancée que la paralysie. Ce contraste, d'appréciation parfois malaisée, à cause des troubles psycho-réflexes de la mimique et de l'exagération de l'émotivité, s'explique naturellement par Vintégrité relative de Vécorce, et la topographie centrale des foyers morbides.

Lorsque les lésions vasculaircs multiples prédominent au niveau de l'écorce, les troubles démentiels, avec excitation ou dépression, dominent le tableau clinique.

On observe fréquemment, en pareil cas, des accès d'agitation, à début assez brusque, avec incohérence extrême des idées, des gestes, des actes ; un état chaotique, avec hallucinations, surlout chez les alcooliques, insomnie, anorexie, céphalée, élévation de la température : ces accès d'agitation durent peu, de quelques heures à quelques jours; et laissent à leur suite un affaiblissement intellectuel progressif qui aboutit parfois à la démence complète. Charon' a publié six observations de ce genre.

Le même auteur- a observé, chez une vésanique chronique, morte de rupture du cœur, un ramollissement récent du lobe droit du cervelet, auquel il atlribue, d'après les théories de Luciani sur le rôle sthénique et tonique du

' Charon. Foyers do ramollissement cérébral et troubles psychiques. Arch. de Neurologie, décembre 1899.

' Charon. Archives de Neurologie, 1896.

cervelet, une influence pathogène dans le déterminisme des accidents ultimes d'apatliie et d'inertie présentés jiar la malade.

Je vais maintenant entrer dans l'étude des syndromes psychopathologiques, à substratum localisé, qui apparaissent au cours des Encéplialopathies organiques.

Troubles du langage.

Par leur fréquence, leur variété, leurs intimes rapports avec les troubles psychiques, les désordres du langage occupent, dans la psychoséméiologie des encéphalopatliies organiques, une place de première importance. L'étude de ces troubles du langage présente un haut intérêt non seulement d'ordre théorique, au point de vue des rapports du langage et de la mimique avec V activité psychique supérieure, mais encore une grande utilité pratique, aux différents points de vue du diagnostic, An pronostic, de la conduite de l'entourage vis-à-vis des malades ; enfin et surtout, au point de vue des applications médico-légales relatives à Vinlerdiction et aux. actes testamentaires de ces malades.

Sans entrer ici dans l'histoii^e anatom^-cli nique des aphasies S je me bornerai simplement à montrer la nécessité de distinguer les troubles de l'esprit de ceux du langage, et à indiquer les moyens assez simples d'établir cette distinction en clinique.

Il faut tout d'abord distinguer entre les troubles du langage ou aphasies. et les troubles de la parole, ou dysarthries. Les aphasies, généralement symptomatiques de lésions corticales ou juxtacorticales, simples ou complexes, pures ou associées, compromettent le jeu intérieur des images et des associations d'images verbales, et, surtout lorsqu'elles sont secondaires à des lésions corticales (aphasies vitales de Déjerine) détruisent l'intégrité du langage intérieur. Les dyaarthries au contraire, généralement symptomatiques de lésions sous-corticales, capsulaires, ou bulbaires, laissent intact le mécanisme du langage intérieur et ne compromettent que l'expression articulée de celui-ci, c'est-à-dire la parole. Uaphasie motrice ou sensorielle, est un trouble de la mémoire ou de r association des i?nages verbales ; la dysarthrie est un trouble de la projection neuro-musculaire et de r expression articulée de ces symboles verbaux: V aphasie, syndrome psychique, est iin troicble du langage ; dysarthrie, syndrome moteur, un trouble de laparole.

Le diagnostic entre les troubles aphasiques et les troubles dysarthriques, en dehors des cas où ils sont associés, est assez facile : il réside dans le soigneux examen, visuel et auditif, de l'élocution du malade : dans l'analyse des

* Consulter pour cette étude:

Déjerine. Sétnéiologie du système nerveux. Traité de patliologie générale de Bouchard, t. VI, 1902.

Ballet. Article: Aphasie. Traiié de Brouardel-G'dberi,i. IX, 1902. Fernu.nd Hrrnheirn. De l'aphasie motrice. Tlièse Paris, 1900. Mirallié. De l'aphasie sensorielle. Thèse Paris, 1896.

TROUBLES DU LANGAGE

troubles, paralytiques ou spasmodiques. de la musculature labio-linguale ; dans l'étude des modifications spontanées et provoquées de la prononciation, etc. On appréciera, dur^ant cet examen, la réaction du malade vis-à-vis de lui-même, de son langage et de sa parole : on notera son indifférence ou son impatience, la conscience plus ou moins nette de ses défaillances amnésiques verbales ou de sa maladresse motrice d'élocution : la plupart du temps, les malades font d'eux-mêmes la distinction entre l'insuffisance de leur langage et la gène de leur parole : à ce point de vue, il existe une notable différence entre les clients de la ville et les malades d'hôpital : les personnes instruites et cultivées sont, en pareil cas, de précieux sujets d'observation, capables de fournir à leur médecin les renseignements les plus utiles et les remarques les plus intéressantes.

Dans la dysarthrie sans aphasie la parole est généralement lente, embarrassée, pâteuse ; le malade parle comme avec de la bouillie dans la bouche : l'articulation est indistincte et confuse. Trousseau avait déjà formellement distingué des aphasiques, les malades qui bredouillent, mais qui articulent le mot propre, dans leurs discours. Certaines dysarthries sont pathognomoniques : telles, celles de la paralysie générale, de la sclérose en plaques; des affections bulbaires et pseudo-bulbaires. Lwoff a insisté sur la valeur diagnostique de V hémitremblement spasmodique des lèvres, dans la dysarthrie des hémiplégiques, lorsqu'à la parésie faciale inférieure a succédé la contracture légère et souvent latente du côté malade.

Certaines lésions très limitées de la capsule interne peuvent provoquer une dysarthrie, un bégaiement dysarthrique, qui est bien un trouble purement moteur, et non aphasique, et qui rappelle de très près le bégaiement idiopathique vulgaire. Pitres^ et son élève Abadie -, ont bien mis en lumière cette modalité particulière des troubles de l'ai'ticulation, en rapport avec les lésions capsulaircs.

Avec ces troubles purement dysarthriques, il ne faut pas confondre les troubles du langage décrits par k. Pick^ (de Prague), et anciennement par Kiissmaul '', sous le nom de bégaiement aphasique. Ces troubles, c{ui ressortissent à l'aphasie, consistent dans la répétition incessante ou très fréquente que le malade fait du même mot ou de la même syllabe, ou de syllabes d'essence analogue. Il s'agit là d'une variété de paraphasie [embolophasie de l^iires ; paraphasie syllabaire de Ross; intoxicalion par le mot ou la syllabe, de Gairdnerj.

Lorsque, chez un malade, on constate des troubles dysarthriques, il est ' Pitres. Les aphasies. Rapport: au Congrès de Lyon , 1894.

- .1. Abaclie. Bégaiement dysai'tliriquc par lésion limitée de la capsule interne. La parole, G juin 1902.

A. Pick. Ueber das sogenannte aphasische slottcrn als Symptom vcrscliiedenôrtlich localisirter cerebralor Herdafleclionen. Arcli. f. l'sych. U. Nervenkr. Bd. XXII, 1809.

' Kiissmaul. Les trouliles de la Parole. Trad. franraise. 1884. Lire dans ce travail une intéressante analyse d"une observation do Cornii, i)uliliée dans la Gazette médicale de Paris

imi).

PSYCHOPATHIES ORGxVNIQUES

indispensable de s'assurer si le sujet n'était pas, avant le de'but de l'encéphalopathie, plus ou moins bègue. On connaît la fréquence des défectuosités de ' l'articulation verbale chez les dégénérés, les débiles et les névropathes.

Dans Vaphasie sans dysarlhrie, la parole est clairement articulée, nettement émise, mais le choix des mots est, suivant la variété en cause, lent, ou restreint, ou défectueux, ou malheureux : on constate de la paraphasie ou de la jargonaphasie ; de la verbosité ou au contraire la répétition monotone, mais distincte, de un ou plusieurs mots, seuls vestiges du vocabulaire effacé.

Dans ane leçon restée classique, Brissaud^ a bien établi la distinction qu'il convient de faire, dans le langage, entre V articulation et Vintonation, et sur l'existence d'aphasies d'articulation et d'aphasies d'intonation. « Le langage ne consiste pas seulement en mots articulés..., il n'est pas seulement parlé, il est chanté. Une phrase articulée a toujours sa mélodie caractéristique..., et si jamais il a pu exister un langage universel que tous les hommes aient compris, c'est assurément celui qui réside dans les seules modalités de l'intonation. Les vocables varient, la musique phonétique reste la même. Le langage est une chanson articulée. On a eu tort de prétendre que l'intonation est xm complément de l'articulation : c'est l'articulation qui est le complément de l'articulation. » Les aphasiques d'articulation qui" ont conservé intact le langage d'intonation expriment leur pensée par l'émission de sons qui, par leur accent, leur modulation et leur rythme, composent une « romance sans paroles ». (Brissaud) dont le débit, dans sa parfaite adaptation aux nuances du sentiment et aux détails de la pensée, est d'uné éloquence des plus expressives.

L'étude de ce langage d'intonation est fort importante pour l'aliéniste désireux d'apprécier l'état mental de l'aphasique. L'aphasie d'intonation n'est guèr-e constatée seule ; et lorsqu'on la constate, il faut recher'cher, chez le malade, les différentes variétés d'amicsie ; pour l'étude détaillée de ce syndrome, je renvoie aux intéressantes monographies de Edgren ^ et de Probst^. La conservation intégrale du langage d'intonation, jointe à celle du langage mimique, caractérise surtout les aphasies pures, ou sous-corticales, les aphasies corticales à lésions assez limitées : en un mot les aphasies conciliables avec le minimum de troubles psychiques.

Les exemples cliniques abondent de la dissociation, dans le langage des aphasiques, de l'articulation, plus ou moins atteinte, parfois tout à fait abolie, et de l'intonation presque toujours demeurée intacte, et souvent affinée et multipliée dans ses ressources. On peut évoquer ici l'exemple célèbre de Baudelaire, mort d'hémiplégie droite avec aphasie, par ramollissement, et qui conserva jusqu'à la fin à peu près intacte sa grande intelligence et sa fine sensibilité, ainsi qu'en témoignent ses lettres et le récit des témoins de sa

* E. Brissaud. Sur l'aphasie d'articulation et l'aphasie d'intonation, à propos d'un cas d'aphasie motrice corticale sans agraphie. Leç. sur les maladies nerveuses, 189S.

^ Edgren. L'amusie. Deulsch Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. VI, s. 1, 1894. Probst. Ueber die Lokalisation des Tonvermôgens. Archiv. f. Psych. B. XXXIL Heft2,

TROUBLES DU LANGAGE

maladie et de son agonie. « Étrange ironie de la destinée ! Cet homme, qui avait peut-être, avec Théophile Gautier et Paul de Saint-Victor, le plus riche vocabulaire de la littérature contemporaine, fut condamné par la Providence à un mal qui consiste à perdre la mémoire des mots ». [Charles Baudelaire, par A. de la Fizelière et G. Decaux.) « Cet homme, atteint et convaincu, de son propre aveu, de lexicomanie, a passé les deux dernières années de son existence à ne plus savoir dire autre chose que cré nom. Bien que muet, et figé dans une immobilité navrante, il parvenait encore à se faire comprendre. Au plus fort de sa maladie, il s'entretenait, par Tintermédiaire d'un ami. avec son éditeur (Cabanès)^ Pousset-Malassis écrivait à Asselineau {Vie de Baudelaire, p. 97). « Il agit comme un quasi-muet, qui ne pourrait articuler qu'ion son, et qui tâcherait de se faire comprendre au moyen des variétés d'intonation ».

Assez fréquemment, l'aphasie et la dysarthrie coïncident et participent inégalement à la constitution d'un syndrome mixte, où l'amnésie verbale et la dysarthrie motrice, difficiles à distinguer l'une de l'autre, rendent très délicates l'analyse psychologique et l'appréciation exacte du déficit intellectuel du sujet. Marie et Vigoureux -, Comte ^ ont publié d'intéressantes observations de coexistence de dysarthrie et d'aphasie, chez des pseudo-bulbaires. En général, dans ces cas complexes, l'amoindrissement psychique est assez prononcé, et les progrès de l'affaiblissement démentiel ne tardent guère <à confirmer la première impression, parfois hésitante, du médecin.

Cette première distinction établie entre Taphasie et la dysarthrie, il est nécessaire, en cas d'aphasie, de distinguer la nature, motrice ou sensorielle, du trouble aphasique. A la vérité, les troubles du langage présentés par des cérébraux organiques à lésions multiples, sont presque toujours complexes ; on ne peut guère reconnaître que la prédominance de telle ou telle variété d'aphasie, avec association d'autres modalités cliniques, dans l'atteinte du langage.

L'aphasie motrice, lorsqu'elle est complète, sera facilement distinguée du mutisme, par l'étude de l'habitus, de l'attitude et des réactions du malade ; par les efforts d'expression qu'il exécute, par l'évolution et les concomitances du syndrome. Uaphasie motrice pure, secondaire à une lésion sous-corticale, est la variété d'aphasie qui s'accompagne du minimum de troubles psychiques: car elle ne compromet pas le langage intérieur et laisse intact le symbolisme sensoriel verbal, c'est-à-dire le réservoir d'images symboliques qui représentent les matériaux indispensables à l'exercice intégral de la pensée.

Une des caractéristiques de ces aphasies motrices pures, en dehors de

* Cabanes. Le sadisme chez Baudelaire. Chronique médicale, 13 novembre 1002. J'emprunte ces citations à l'intéressante étude de Cabanès sur la psychologie, la maladie et la mort du grand poète.

^ Marie et Vigouroux. Paralysie pseudo-bulbaire. Congrès de Marseille, avril 1897.

' Comte. Des paralysies pseudo-bulbaires. Thèse de Paris, 1900. Consulter cet important travail pour l'étude des dysarthries paralytiques, et la distinction de ce symptôme avec l'aphasie, lians l'examen du malade et notamment dans l'épreuve de l'écriture.

P S YC H OP ATH lE S ORG A N IQ UE S

l'intégrité de l'intonation, est^e développement du langage mimique. Celui-ci « revêt des modalités d'aspect si nombreuses, si nettement marquées, qu'il donne au malade un jeu de physionomie analogue à celui que peut avoir sur scène le meilleur des acteurs. L'instantanéité, l'exactitude des détails, la mobilité, cai'actérisent surtout cette mimique ». (Fernand Bernheim Le même auteur insiste sur l'amélioration progressive du jeu de cette mimique, chez les malades, au prorata de l'amélioration de l'hémiplégie et de l'état mental.

Cette aphasie sous-corLicale a pour caraclèrcs particuliers la conservation de l'écriture spontanée et sous dictée, l'absence d'attaques épileptiformes (Dc^erino, Fornand Bernlieim). Tintégrité persistante du langage des gestes (Mazurki('wieh-). Cepcndanl Ladamc-' (de Genève) a publié un cas d'aphasie motrice corticale, vérifiée par l'autopsie, dans lequel existaient les signes donnés parles précédents autours comme caractéristiques de l'aphasie souscorticale. Aussi, se fondant sur cette observation, Ladame déclare inadmissible, cliniquemont et analomiquement, le classement des aphasies motrices en corticales et sous-corticales, et propose la classification suivante :

hcs'anarthries, secondaires aux lésions des neurones de projection, s'opposent aux aphasies motrices, secondaires aux lésions des neurones d'association. Les anarthries peuvent donc reconnaître une origine corticale, au point de (l(''])aii (hi neurone psychomoteur. L'aphasie motrice pure, caractérisée par la lésion des neurones d'association qui unissent le centre de Broca aux centres phonétiques opcrculaires, peut être aussi bien corticale que souscorticale ; elle ne se complique pas d'agraphie, parce que reste indemne le faisceau d'association qui relie le pied de la troisième frontale aux centres graphiques. Brissaud ■ a publié une observation absolument analogue, où l'analyse clinique lui a permis d'affirmer le siège cortical de la lésion aphasiogène. Cette aphasie motrice pure entraîne un mutisme complet, qu'on n'observe pas dans les aphasies motrices ordinaires : aussi ces aphasiques moteurs purs ressemblent-ils, par l'intégi'ité de leur intelligence, leur aphéinic absolue, la conservation de l'écriture, le caractère do leurs réactions mimiques, aux malades atteints de mutisme liystérique. Ladame» distingue ainsi les aphasies m„otrices pures et les aphasies motrices compliquées. Celles-ci comprennent les aphasies motrices vulgaires (type Bouillaud-Broca), les aphasies sensorio-motrices, incomplètes ou totales, et les aphasies des troubles intellectuels. Ces dernières sont déterminées par des lésions multiples des neurones d'association de tout le système cortical.

' V. Bernheim. Loc. cit., p. 93-94.

- Mazurkiewicli (de Gratz). Ueber die Storungen der Geberdensprache. Jahrbûcher fur Pi-ych. u. Neurologie. Bd XIX, IleftV, 1900.

Ladame (de Genève). La question de l'apliasie motrice sous-corticale. Revue neurologique, janvier 1902.

* Brissaud. loc. cil. I^eçons sur les maladies nerveuses, 1895. T. I.

''Ladame (de Gepève). Aphasie motrice pure (sans agrapliie). Aphémie pure. Seclion de Neui'olorjie du XIII'^ Congrès internalional de médecine. Paris, 1900.

TROUBLES DU LANGAGE

V aphasie motrice vraie, d'origine corticale, avec ou sans agraphie, s'observe chez des malades déjà plus atteints dans leur intelligence, et c'est à propos de cette variété si fréquente d'aphasie que se posa pour la première fois la question des rapports des troubles du langage et de ceux de l'intelligence, et de l'état mental des aphasiques (Lasègue, Falret,, Trousseau).

l)c ces aphasiques, Trousseau disait : « Ils sont, pour l'intelligence beaucoup au-dessous des autres hommes, et surtout b(>aucoup au-dessous d'euxmêmes, quand la comparaison peut être faite L'apliasique boitera toujours de son intelligence. » Lasègue^ proclamait encore plus explicitement l'infériorité mentale de l'aphasique, l'accusait d'tMrc « impuissant à entrer en érection intellectuelle D, d'être un élre infi'i'ieui', infirme et souvent très irrilable. Billod^ insistait également sur Témolivité de l'aphasique. On voit la différence entre ces opinions, si défavorables à la mentalité des aphasiques et les conclusions beaucoup plus indulgentes antéi'ieuremcnt émises par Broca et par Proust^. Ce dernier auh^ur opposait, en effel, V aphasique , qui pense et ne peut parler, à V alogique , qui ne parle pas parce qu'il ne pense pas .

Fernand Bernheim ' fait observer que l'intelligence paraît bien peu touchée chez certains aphasiques, que Trousseau lui-même cite des exemples où les malades pouvaient, au cours de jeux difficiles, entrer dans les combinaisons les plus variées : que certains aphasiques s'occupent de leurs affaires et soignent leurs intérêts tout aussi diligemment qu'avant leur maladie.

Le même auteur déclare que chez les aphasiques moteurs on peut observer tous les degrés entre l'état intellectuel peu ou pas modifié, et la diminution considérable de l'intelligence. Pendant l'évoUilion d'une aphasie motrice, on peut assister à des modifications intéressantes de l'état intellectuel. L'inertie morale, l'irritabilité, l'aprosexie, les troubles de la mémoire du début s'améliorent souvent considérablement : et des oscillations, des aggravations dans l'état mental de ces aphasiques apparaissent sous l'inlluence d'émotions, d'affections intercurrentes, de nouveaux ictus, de la période menstruelle chez les femmes.

Lq?, aphasies sensorielles, surdité et cécité verbales, sont certainement celles qui, par les différents problèmes qu'elles soulèvent, intéressent le plus l'aliéniste. aux prises avec les difficultés théoriques et pratiques du diagnostic. Sans insister ici sur la question, déjà fort complexe, du diagnostic précis de l'existence, de la nature, de la variété de chaque aphasie sensorielle, des symptômes qui peuvent même les accompagner (hémiplégie droite, hémianopsie homonyme latérale droite, etc.), je n'étudierai que Vélat mental des aphasiques sensoriels.

Cette question a été pour la première fois posée par Baillarger, en 1805, dans son discours à l'Académie de Médecine, à propos d'une malade atteinte de sur-

' Lasègue. .Soc. inédico-psi/chologiqur, 187(j-77. 'Billod. Ibidem.

^ Proust. De l'apliasie. Avc/i. de médecine, 18T2. * F. Bernheim. toc. cit., p. 93-9i.

dite verbale et de paraphasie, consciente de son infu'mité et déplorant sa situation. Magnant revint sur le même sujet, avec de nombreuses observations d'aphasiques sensoriels, paraphasiques, dont le verbiage incohérent pouvait simuler un désordre intellectuel profond. Il distingue à ce propos l'incohérence du langage, liée à des troubles dans le jeu des associations symboliques, et qui compromet la formule verbale de l'idée, de l'incohérence du langage, liée à des troubles de l'intelligence, et qui traduit le désordre de la pensée. A propos de malades analogues, P. Garnier - dit : « De tels infirmes du langage se trouvent, au point de vue de la communication des idées et des échanges incessants que comportent les nécessités de la vie courante, dans des conditions particulièrement difficiles qui les isolent en quelque sorte et les relèguent dans une infériorité marquée. Ils ont besoin d'aide et de protection aussi bien que de soins ; et, à défaut de famille, c'est l'hôpital qui leur convient. »

Dans son livre, Séglas insiste sur les difficultés du diagnostic, et cite un cas personnel d'aphasie sensorielle survenue chez une femme, atteinte autrefois d'un accès de mélancolie anxieuse, et qui simula, à propos de l'ictus aphasique et du trouble émotif qui s'ensuivit, un nouvel accès mélancolique. Gilles de la Tourette ''^ a vu l'aphasie sensorielle simuler la coprolalie.

Mais le trouble mental que simule le mieux l'aphasie sensorielle est la démence incohérente . D'intéressantes observations de cette confusion diagnostique ont été apportées par Baillarger, Magnan, Garnier, Charpentier. Ce dernier auteur a émis l'opinion qu'il se rencontre, parmi les vieux chroniques des asiles, des paraphasiques, qui ne comprennent pas ce qu'ils disent, mais qui savent bien ce qu'ils veulent dire. Briand^ affii'me aussi que beaucoup de prétendus déments ne sont que des paraphasiques, et que c'est justement ceux-là que le public regarde comme les plus fous. Vigouroux^ qui, par la communication de trois observations très étudiées d'aphasie sensorielle, a mis à l'ordre du jour de la Société médico-psychologique la question de l'état mental des aphasiques, a bien distingué les divei's aspects du problème. Dans certains cas, l'aphasie sensorielle complique un état mental pathologique antérieur ; dans d'autres cas, elle constitue à elle seule tout le désordre mental ; enfin, dans une troisième série de faits exceptionnels, l'aphasie sensorielle peut devenir l'occasion de troubles délirants secondaires.

Lorsque l'aphasie sensorielle complique un état délirant ou démentiel antérieur, elle apparaît généralement à une époque tardive de l'évolution moi'bide, chez des sujets âgés, séniles ou sénilisés, athéromateux, ou chez des syphilitiques; elle s'accompagne souvent de phénomènes de déficit moteur

* Magnan. Soc. de Biologie, 1879.

^ P. Garnier. Aphasie et l'olie. Reu. gén. de médecine, 1889.

^ Séglas. Les troubles du langage chez les aliénés. — Bibliothèque Gharcot-Debove, Paris, 1892.

* G. do la ïûurette. Cité par Séglas.

Briand. Soc. médico-psycliologique. Juin-juillet 1901. ° Vigouroux. État mental des Aphasiques sensoriels. Soc. mcdico-psyctwlogiçjue. Juin et juillet 1901. — htat mental des Aphasiques. Revue générale, Revue de Psychiatrie, 1902.

TROUBLES DU LANGAGE

du côté droit, ou d'hémianopsie homonyme droite : par l'ensemble des circonstances de son apparition, par les modifications subites qu'elle apporte au tableau clinique, à l'expression du délire, etc., elle est assez facile à reconnaître. On observe souvent, chez les aphasiques démentiels, de V écholalie , c'est-à-dire la repétition automatique des phrases entendues, des questions, l'écholalie est beaucoup plus fréquente dans l'aphasie sensorielle que dans la motrice. Chez les vieux déments, oii elle est plus difticile à dépister et devra être recherchée, l'aphasie n'apporte qu'un élément de plus aux progrès de la désintégration intellectuelle.

Je ne reviens pas ici sur l'étude déjcà faite des aphasies dans la Paralysie générale (voyez rarticle : Paralysie générale).

Dans certains cas, la cécité ou la surdité verbales apparaissent avec plus de netteté dans le tableau clinique, comme dans les observations de Sérieux \. de Vigouroux-, de Lwoff' : l'analyse clinique retrouve alors, associés à doses inégales, mais faciles à distinguer les uns des autres, les éléments pathologiques des syndromes superposés (affaiblissement démentiel, idées délirantes, troubles aphasiques, paralysies, etc.).

La seconde éventualité, représentée par les observations de Baillarger, Magnan, Garnier, Déjerine, Gombault '% Charpentier, et dont on peut lire un bel exemple dans la deuxième observation du mémoire de Vigoviroux, l'aphasie sensorielle l'ésume tout le désordre mental. Dans ce dernier cas, l'auteur déclare que l'observation la plus minutieuse, depuis un mois, ne lui a pas permis de déceler un trouble délirant ni une déchéance intellectuelle bien marquée, ni même des troubles da caractère, pourtant si communs chez les porteurs de lésions circonscrites du cerveau.

Le problème diagnostique, dans tous les cas analogues, consiste à distinguer l'état mental de l'expression verbale de cet état. Si l'on ne s'attache qu'au langage oral des malades atteints de surdité verbale, ou aux écrits de ceux qui sont frappés de cécité verbale, on conclura à l'état de démence : c'est ainsi que certains de ces malades, subitement atteints d'un ictus aphasique sur la voie publique, sont dirigés par l'autorité administrative sur l'intirmerie du Dépôt de la Préfecture de Police, à Paris, parce qu'ils sont incapables de donner leur nom et leur adresse et répondent en un jargon inintelligible aux questions les plus simples.

Le langage oral des aphasiques sensoriels a pour caractéristiques générales : \^ paraphasie, la jargonaphasie et la verbosité.

hd, par aphasie, dont les deux variétés werôa/e et littérale coexistent le plus souvent, aboutit à la formation de phrases, oii quelques mots corrects sont mélangés avec d'autres dépourvus de toute signification (Déjerine). Certains cas de surdité verbale ne s'accompagnent pas de paraphasie (Lichtheim, Wernicke, Freud, Pick, etc.). La paraphasie, extrêmement rare chez les apha-

' Sérieux. Société de Neuroto[/ie . 1900.

^ Vigouroux, Loc. cil. i^" observation. Soc. méd. psycliol., juillel 1901. ^ Lwoff. Loc. cit.

* Goiïibault. Communication orale. Études de son service à t'iwspice d'Ivry.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

siques moteurs, survient chez les aphasiques sensoriels en vertu d'un trouhle associatif dans la sj'nergie des centres du langage (Pitres) ; et, plus spécialement, de la séparation du centre auditif verhal et du centre moteur verbal (Bastian), par suite de lésions temporales, ou de l'insula, qu'on peutconsidéi"er comme le trait d'union entre le centre de l'audition verbale et le centre de Broca. La jargonaphasie i^ésulte de l'abondance des mots forgés, des néologismes de'pourvus de tout sens, dont ces malades sèment leurs discours. La verbosité est un des caractères majeurs de l'aphasie sensorielle (Déjerine). Ces malades sont des verbeux, des prolixes; mais leur bavardage n'est pas spontané: il ne se manifeste que dans les réponses, presque toujours longues et inintelligibles, aux questions posées : c'est une loquacité qu'il faut provoquer.

Cette logorrhée si fréquente des aphasiques sensoriels est probablcmenl l'expression d'un trouble du langage, déterminé par le déchaînement pathologique du centre moleur, privé de l'action frénatrice du cenirc auditif. Ce dernier, d'après A. Pick', doit être considéré comme le centre directeur et l'organe d'arrêt du mécanisme du langage.

Le degré de logorrhée paraphasique est très variable chez les différents aphasiques sensoriels. Il est probable que ce degré est inversement proportionnel à l'atteinte des images auditives verbales, et qu'il dépend aussi beaucoup de l'individualité psychique des malades. F. Bernheim- pense que les aphasiques dont l'intelligence est plus diminuée, se rendant moins compte de leur déficit verbal, s'abandonnent davantage à l'instinct de loquacité qui les pousse, et construisent des phrases avec les débris de matériaux qui leur restent, sans souffrir des imperfections de leur langage. Il y a là, dit F. Bernheim, un fait comparable à celui des enfants atteints de parésie des membres inférieurs, dont les uns, n'osant faire un seul pas, ne marchent pas du tout; et dont les autres se risquent à tenter des essais de mai^che et font des mouvements désordonnés.

On constate de plus, dans le langage des aphasiques sensoriels, la pauvreté des mots ayant un sens précis, la grande abondance des interjections, la répétition fréquente des mêmes mots (Déjerine). Les malades, parfois impatients de n'être pas compris, entremêlent leurs discours de jurons (Ballet)".

Mai.s la règle générale est que l'aphasique sensoriel ne se rend presque jamais compte de l'incorrection et de l'inintelligibilité de son langage. Cette inconscience de la paraphasie est naturelle, lorsque la surdité verbale est intense ; lorsqu'au contraire la surdité verbale est très incomplète et relativement légère, l'inconscience de la paraphasie est, surtout chez les malades cultivés et instruits, un fait assez paradoxal (Déjerine), mais cependant indéniable. En pareil cas, le malade ne se rend compte de sa paraphasie que par l'effet de son discours sur l'entourage, jiar la mine des interlocuteurs, ou enfin

' A. Picic. Conr/i'ès inlenialional de médecine de Paris. — Section de Neurologie. 1900. 2 F. Bernheim. Loc. cit.

" G. Ballet, .\pliasie. Traite' de Drouardel-Gilbert , t. VIIL

TROUBLES DU LANGAGE

par les dires de ceux-ci, lorsque l'aphasie est assez légère pour permettre au malade d'entendre les autres, sans cependant lui permettre de s'entendre et d'apprécier son propre langage.

Tous les aphasiques présentent, à un degré variable, parfois à l'état latent (Déjerine et Mirallié, Thomas et Roux) des troubles de la lecture mentale, de Valexie. Certains aphasiques présentent également de la dyslexie (Berlin et Bruns), de la claudication intermittente du pli courbe (Pick). Ce sont des troubles fonctionnels probablement d'ordre ischémique.

Le médecin instruit des caractères généraux de l'aphasie sensorielle, étudiée ici seulement au point de vue psychiatrique, devra facilement la reconnaître et instituer alors un examen complet du symptôme en lui-même, en se conformant aux règles exposées dans les traités de Neurologie (Déjerine ^ G. Ballet^ Roux'', etc.).

Pour apprécier l'état mental sous-jacent aux désordres du langage, il faut interroger l'expression du visage, l'hahitus, l'allure, les gestes du malade; sa conduite, ses actes, sa manière générale d'être et de vivre. Tous ces modes d'information fournissent à l'observateur des renseignements très précieux, et dont la valeur égale certainement celle des symptômes de nature verbale : ils nécessitent seulement une observation plus attentive et pi us prolongée.

L'examen de l'ouïe, dans les cas de surdité verbale, révélera parfois l'existence de surdité corticale, ou périphéiique, liée à des lésions bilatérales des lobes temporaux, des labyrinthes, etc. A cette question se rattache l'étude de la surdité-mutilé, de Vaudimiililé, et de l'état mental des sourds-muets et des eniendan^s-m?.<e/s. Ceux-ci sont atteints cVaphasie congénitale (Kûssmaul) oudCalalie idiopalluque (R. Coën). On observe en pareil cas, presque toujours, de l'arriération intellectuelle. Je renvoie, pour l'étude de cette question, aux travaux de Lannois (de Lyon), qu'on trouvera dans la thèse de son élève, Georges Lévy '', et de Saint-IIilaire La connexion entre ces différentes surdités s'établit parfois par la propagation de lésions du rocher aux méninges temporales".

L'étude de Véoolution clinique de l'aphasie éclairera également la situation cérébrale du malade, en révélant les progrès, l'état stationnaire ou au contraire le retrait des lésions en foyer et des symptômes aphasiques ; l'influence de l'inhibition sur le degré de l'aphasie ; la possibilité de la rééducation du malade, etc. Enfin, on ne saurait trop se convaincre que Y appréciation de Vétat mental d'un aphasique sensoriel est toujours un problème individuel; et que chaque cas apporte avec soi des éléments nouveaux, qui donnent à chaque malade une formule personnelle toujours complexe.

' Déjerine. Trailé de Palh. gén., loc. cit.

" G. Ballet. Traité de Brouardel-Gilberl, loc. cit.

^ Joanny Roux (île Saint-Etienne). Maladies nerveuses. 1902.

*' Georges Lévy. Les entendants-muets. Thèse de Lyo/;, novembre 1900.

° Saint-llilaire. La surdi-mutité. Paris, 1900.

" Kast (Berlin). Zur Kentniss der Bezlohungen zwischen Schwerhôrigkeit ùnd WorttauhhaiL — Zeitsch, f. Nervenlieilk. Bd. XVIIl. S. 180. 4 décembre 1900.

PSYCHOPATIÎIES ORGANIQUES

Les variétés d'aphasie qui intéressent le plus l'aliéniste sont celles qui s'accompagnent de troubles, apparents ou réels, de l'intelligence.

Lorsqu'on s'élève dans la hiérarchie du syndrome, des aphasies sous-corticales ou pures, aux aphasies corticales, ou vraies; et de celles-ci aux aphasies transcorticales (Wernicke), sus-polygonales (Grasset), psycho-nucléaires (Pitres) ; on aborde un domaine d'étude do plus en plus obscur, où les questions relativement claires et limitées de la neurologie cérébrale, se compliquent des problèmes les plus complexes de la psychologie. C'est alors, en effet, que se posent les problèmes des rapports du langage, en généi'al, avec la mémoire, l'imagination, la conscience. Ces derniers vocables, si largement compréhensifs, désignent des opérations psychiques dont le siège n'est pas localisable, dont les éléments sont en grande partie empruntés aux centres sensoriels mêmes de l'activité commune et vei'bale; on conçoit par là l'inextricable complexité d'un problème dont les termes psychologiques échappent, par leur étendue, leur diffusion et leur composition même, aux méthodes positives d'examen objectif et d'observation anatomo-clinique qui ont été si fécondes dans l'étude de la Pathologie cérébrale.

Les ingénieux schémas, par lesquels les auteurs, depuis Charcot jusqu'à Grasset, ont cherché à représenter les processus sensoriels, psychiques et moteurs du langage, ne sont que la figuration gi'aphique gi'ossière d'une interprétation, qui avoue elle-même son impuissance, dès qu'elle invoque la notion des centres supérieurs et l'intervention active, dans le processus du langage, des organes de l'idéation consciente; ces centres psychiques supérieurs ne sont en effet, que des fantômes anatomiques, que nous dotons d'une activité fonctionnelle supérieure : mais qui s'évanouissent à la première tentative de localisation objective dans le cerveau : et si, d'ailleurs, la critique anatomique ne laisse rien subsister de la notion fictive de ces entités organiques, la critique psychologique repousse également la doctrine des localisations intellectuelles supérieures, et Ja création de ces dépôts et centres schématiques où s'élaborerait, dépouillée de ses éléments constitutifs, et loin de ses sources originelles, une activité psychique d'ordre abstrait, une quintessence de la personnalité mentale.

En réalité et conformément à ces considérations, la méthode anatomo-clinique démonti'e que le déficit psychique, chez les aphasiques, est proportionnel d'abord à l'étendue des lésions; et ensuite à l'atteinte des faisceaux d'association qui unissent les uns aux autres les ditféi'ents ceniiTS du langage, et ceux-ci avec l'ensemble du manteau cortical. Aux lésions diffuses, correspondent les états démentiels, de nature globale, plus ou moins accusés, associés au syndrome aphasique. (Voyez le chapitre Aphasie, dans l'article : Paralysie générale). Aux lésions multiples correspondent les aphasies avec déficit mental partiel, lacunaire, en général proportionnel à l'étendue et à l'ancienneté des lésions; souvent, ce déficit partiel est secondairement aggravé par un affaiblissement intellectuel total, déterminé lui-même par des altérations diffuses del'écorce, surajoutées aux lésions locales primitives, et, comme elles, d'origine vasculaire. Enfin, aux lésions très circonscrites

TROUBLES DU LANGAGE 1087

correspondent les syndromes aphasiques purs, de'gage's de toute complication de'mentielle ou psychopathique saisissable. Ces cas sont, entre tous, suscep-

Fig. 145. — (Collection Trénol.) Apliasie amnésique, l'arcsie spasiiiodique pi-édoniinant à gauche. La malade grimace d'une façon spasmodiquc dès qu'on s'occupe d'elle. A gauche, une maniaque périodique. (Nouvelle Iconographie de la Salpôtrière. N» G, 1899.)

tibles, chez les sujets non âgés, d'amélioration par la rééducation, suivant les méthodes bien exposées par Grasset*.

Les rapports qui existent entre les amnésies et les aphasies ont fait l'objet

' Grasset. Traitement de l'Aphasie. — Traité de Thérapeutique appliquée cVA. Robin. 1898 Fasc. XIV.

1088 PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

de nombreux travaux, que dominent les magistrales études de Pitres'. Les aphasies amnésiques, qui rentrent le plus souvent dans le groupe des aphasies psychonucléaires (Pitres) et parfois aussi dans celui des aphasies internucléaires ou même nucléaires (Grasset)^ se caractérisent surtout par des troubles poraphasiqucs, la conservation du langage automatique et des altérations de la mémoire d'évocation et même de lixation des mots : on observe alors de Vapexie verbale (Pitres). Les malados, par exemple, sont incapables de suivre une conservation courante, parce qu'ils ne peuvent fixer au passage

Fig. liO. — Imik'e de Déjcrinc. Los coupes ligurùus sont celles praliquces surla pièce. Le pointillé iiuliiiuc les liiniles de la lésion en projection.

dans leur mémoire verbale les mots enlendus des phrases précédentes. Jl existe l.à un trouble, qui sans jiislifier la créalion d'une aphasie amnésique par[icuiièr(> (Déjei'ine), me parait cependant, au milieu des innombrabb^s variétés d'aphasie motrice et sensorielle, mériter, au point de vue psychia- Irique, une mcnlion spéciale.

Pi 1res suppose, d'après le relev^é des dix cas qu'il rapporte, que cette aphasie amnésique est produite par la rupture (t d'une partie des voies commissurales qui réunissent les centres différenciés des images verbales aux parties de l'écorce dans lesquelles s'opèrent les actes supérieurs ». La lésion siégerait dans le lobule pariétal inférieur.

Trénel'', dans un intéressant mémoire (fig, 14o), a rapporté deux cas

' l'itres. L'Aphasie amnésique et ses variétés clini(:[ues. — Progrès médical. 1898. — Étude sur les l'arapliasies. — Revue de médecine. 1899.

- Grasset. Diagnostic des Maladies do l'Encéphale. — AcLualités médicales. 1901.

" Trénel. Aphasie amnésique. — Aphasie de Conductibilité. — Nouv. Iconogr. de la Salpèlrière, 1899.

TROUBLES DU LANGAGE

d'aphasie amnésique avec paraphasie, à propos desquels il insiste sur une variété particulière do l'amnésie aphasique, l'amnésie des substantifs^ Vantonomasie (Luys) et Vagrammatisme. Ces deux symptômes, déjà relevés jjar de nombreux, auteurs dans l'étude de l'aphasie, se présentent parfois, chez certains aphasiques, presque isolément : l'antonomasie a été étudiée sous le nom d'anomîe par quelques auteurs anglais'. Je rapporte ici(fig.l46 et 147)

Fig. 147. — Coupe schématique reportée sur un schéma de Déjerine.

CE, Capsule externe. - CID, Segment poslérieui' de la capsule interne. — CL, .\vaiit-niur. — Cri, Segment rétrolenticulaire de la capsule interne. — F^, 2' circonvolution frontale. — f^. Sillons secondaires du lobe frontal. — P, Pariétale ascendante. — P^, Pli courbe. — R, Scissure de Rolando. — S, Scissure de Sylvius. — T', (G P), Gyrus supra-niarginalis. — fi. Brandie verticale de la scissure parallèle.

(Figures empruntées à Trenel. — Nouvelle Iconographie de la Saipêtrière).

les lésions constatées par Trénel, à l'autopsie d'une de ses malades, afin de montrer, dans des altérations sous-corticales aussi étendues, un intéressant exemple du substratum anatomique des aphasies de conductibilité.

* Charles K. Mills. Anomia and Paranomia, with some considérations regarding a naming centre in the temporal lobe. — The Journal of nervous and mental Biseases. 1899. Vol. XXVI, n» 12. p. 7.o7. — Graesno II. Hammond. A case of subdural Ilemorrhage causing anomia without any other form of aphasia. — The Journal of nervous and mental Diseuses, 1899. Vol. XXVI, n» 12, p. 754.

P.VTirOLOGIE MENTALE.