P S YC HOP AT H I E S 0 KG A NIQUES

Dëjerine et ses élèves assimilent ces aphasies amnésiques ?i un stade, souvent passager, de l'évolution des aphasies. Il faut d'ailleurs savoir que ces aphasies amnésiques se rencontrent, à titre transitoire, et sans lésions cérébrales fixes, sous des influences toxiques variées (alcool, et surtout tabac), parfois à la suite de traumatismes physiques ou moraux. 11 s"agit alors do troubles dynamiques dans le mécanisme des associations verbales.

Les observations publiées d'aphasie chez les aliénés ne sont pas nombreuses. Les deux aphasiques de Trénel étaient aliénées (psychose circulaire, démence avec irritabilité). Karl Heilbronner^ a publié l'intéressante analyse d'un aliéné, chez lequel aux troubles psychopathiques (hypochondiie, persécution, stupeur) succéda de l'aphasie d'abord complète, puis sensorielle partielle : le malade survécut à ces accidents, et guérit complètement par la suite en conservant un déficit psychique, à la fois amnésique et aphasique, mais capable de l'cprendre son métier et la vie au dehors.

Enfin, dans des cas exceptionnels, l'aphasie peut non seulement compliquer un état mental pathologique antérieur, mais devenir par son apparition, roccasion de troubles délirants secondaires. L'observation de P. Garnier^ est le type de cette intéressante variété d'accidents, dans laquelle le trouble aphasique, d'origine organique, apparu chez un vésanique, est l'occasion d'interprétations délirantes. Le malade, délirant chronique, attribuait aux artifices de ses persécuteurs les troubles de son langage et de son expression.

Vagraphie et la paragraphie, qui compliquent presque toujours la cécité verbale et l'aphasie motrice, sont très importantes à connaître, à mesurer et à interpréter, chez les aphasiques. Il faut s'attacher, dans l'étude des troubles de l'écriture, chez ces malades, à faire la distinction entre les troubles moteurs, analogues cà, la dysarthrie, et les troubles verbaux, d'ordre aphasique. Les premiers sont des troubles calligraphiqices, les seconds, des ^yn\- \)tùmes psychographiques. Aux troubles calligraphiques, d'ordre moteur, se rattache, parmi be,aucoup d'autres, une intéressante modification de l'écriture, décrite par A. Pick'^ et qui consiste dans un rapetissement singulier des lettres : Pick rattache cette micrographie, qu'il a rencontrée dans certaines encéphalopathies à lésions centrales, capsulaires, à un trouble moteur analogue au tremblement et à la démarche h petits pas des pseudo-bulbaires. Rudolf Kôster'' a récemment publié un recueil, avec atlas, de spécimens d'altérations de l'écriture analysées avec finesse, chez beaucoup d'aliénés et de psychopathes organiques. Que ceux-ci, en effet, soient des déments,

' Kail Meillji'onner. — Ein Beitrag zur Kentniss der Bezieliungen derApliasie ùnd Geisteslcranklieiten. — Zeitsch. f. Pstjcliol. und Pliys. de)' Sinnesorganen, 3 août 1900, p. 83. ■ P. Garnier. Apliasie et folie. — Revue gén. de médecine. 1889.

' A. Piclv. Ueber eine eigentliiïmlichc Sctii'eiljstorung, Mikrograpliie, in Polge cerebraler Erkrankung. — Pragèr Med. Wochenschrift. A. 1908.

* R. Kôster. Die Scluift i>ei Geisteskranklieiten. Ein Atlas mit 81 Ilandschriftproljen. Leipzig, 190.3. ' ■

TROUBLES DU LANGAGE

des affaiblis, des délirants, ou simplement des aphasiques agraphiques, ils peuvent, en cas de cécité verbale, copier servilement les modèles manuscrits qu'on leur soumet, sans en saisir le sens ni la portée. Il est donc possible d'obtenir d'eux par ce procédé des documents manuscrits, signés et paraphés, inconsciemment délivrés par les malades, et caplés puis exploités par l'entourage. Plusieurs chefs de service ont ainsi obtenu d'aphasiques sensoriels agraphiques, des donations et des testaments manuscrits, datés et signés; et réalisé ainsi une expérience de çaptation testamentaire, dont on entrevoit l'intérêt pratique et médico-légal (Briand, Vigouroux). Il faut cependant convenir que, quoique possible à transporte)' dans la pratique ordinaii'e, cette exploitation de l'agraphie des aphasiques sensoriels revêt, dans les intéressants essais plus hauts cités, l'apparence d'une expérience de laboratoire, et que, jusqu'à présent du moins, les annales judiciaires ne contiennent pas d'exemple de ce mode de çaptation de testaments.

La Médecine légale des aphasies comporte d'ailleurs d'autres difficultés, sur lesquelles Briand' a fort judicieusement insisté. Il s'agit des testaments écrits par des aphasiques sensoriels : vm malade, non dément, non délirant, mais agrapliique par cécité verbale, peut écrire un acte testamentaire, avec des mots incomplets ou intervertis, mais dont la teneur et la rédaction laissent cependant fort bien transparaître sa pensée et deviner ses intentions. Dans un cas semblable, cité par Briand, les magistrats, considérant le testateur comme dément, invalidèrent le testament.

La capacité testamentaire des aphasiques a fail lObjcl <i"une longue discussion, au66'' Congrès annuel de l'Association médicahi britannique- (1898). "W. Y. Gairdner (Glascow), admettant qu'il est impossible de poser des principes de jugement de la validité intellecluolle de l'aphasique, conclut que la capacité testamiuitaire devra être détcrminc'e individuellement dans chaque cas. Gairdner estime qu'en généi'al l'aphasique, même intellectuellemenl valide, denuMire incapable de l)ien exprimer ses volontés. AV. Elder (Leith) opine dans le même sens : pour lui, la surdité verbale pourrait rendre le malade inapte à tesicr. l^es cas simples d"aphasi(^ sous-corticale peuvent ne pas s'opposer à un acie lestamenlaire valide. Dans certains cas, l'aphasie peut met Ire obslacle à la rédaction du lestament, non par incapacité mentale, mais par l'impossibilité de remplir les formalités légales. T. S. Clouston (Edimbourg) pense qu'il esl nécessaire que le notaire et le médecin, qui assistent à la rédaction du testament, s'assurent, par une sorte de conlre-interrogatoire, que les legs destinés à X, Y, Z, ne sont pas destinés à A, B ou G, et que c'est bien tel ou tel objet, telle ou telle somme, cpii sont laissés à chacun.

Beaucoup d'aphasiques, ainsi que je l'ai spécifié plus haut, sont parfaitement capables de gérei' leurs affaires, de soigner leurs intérêts; et, par conséquent, de tester, s'ils peuvent rédiger un testament, en cas de non agraphie,

' Briand. Soc. méd. psychologique. .Juillet 1901.

' LXVI« ^Congrès annuel de l'Association médicale britannique, tenu à Edimiiourg, juillet 1898. — Compte rendu in The BrUish médical .Journal. 3 septembre- 1898.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

ou de le faire rédiger, en cas contraire. F. B(!rnheim^ cite le cas intéressant, d'un aphasique moteur, qui, deux mois après le début de son affection, voulait vendre sa maison, et avait à faire à une cliente très disposée h profiter de l'état du malade pour acquérir la maison dans des conditions avantageuses : mais celui-ci sut mettre à profit et les quelques mots et phrases que son vocabulaire lui permetlait d'employer, et une mimique particulièrement significative, pour n(- pas se laisser duper et pour débattre avec sa cliente les conditions de vente avec autant de précision et d'intelligence que s'il avait été dans son état normal : la vente eut lieu, et dans les conditions consenties par l'aphasique.

Dans les cas de captation, l aphasique est, dans son infirmité, exploité par l'entourage ; et. dans les cas d'invalidation injustifiée, il est trahi par la môme infirmité, auprès de l'autorité judiciaire. Les mômes problèmes se posent, à propos des questions d'interdiction et à' internement. Aussi, dans toutes les expertises relatives à ces sortes d'affaires, l'aliéniste a-t-il le devoir d'instituer une enquête anamnestique et rétrospective très détaillée sur l'état mental et les troubles aphasiques du malade, et d'éclairer avec soin la religion du tribunal sur la distinction qu'il faut établir entre la pensée et la parole, entre le domaine de la mentalité, où s'élaborent les actes intellectuels, et les territoires du langage où se constitue, par Y association des images sensorielles, la réserve du symbolisme verbal.

Agnosie et Apraxie.

A l'histoire des aphasies, étudiées dans leurs rapports avec l'état mental des cérébraux organiques, se rattache la question si complexe et si neuve de l'asî/môohe (Finkelnburg, Wernicke), et de Vagnosie (Freud). L'étude de cette question est complètement exposée dans la remarquable thèse de Nodet^ et la Revue générale de Claparède -. Je ne puis qu'indiquer ici sommairement l'existence de ces troubles sensorio-psychiques, très insuffisamment étudiés jusqu'à présent, dans leurs rapports avec l'état mental des cérébraux organiques. Ces altérations du symbolisme associatif de V aperception sensoriopsychique sont fréquentes et représentent un des éléments les plus importants des troubles psychiques si variés de ces malades.

Il faut entendre, sous le terme général d'agnosie, l'ensemble des troubles dans la compréhension de la nature des choses, de la signification des objets, sans atteinte des voies sensorielles, sans trouble de la perception simple. Les malades voient et perçoivent les éléments du monde extérieur ; mais ils ne les reconnaissent plus, ils sont incapables d'en saisir et d'en indiquer la destination, l'usage, l'utilité. Il s'agit d'un trouble de l'identification secon-

* Bernheim. Loc. cit. p. 93.

- V. Nodel (de Lj'on). Les Agnoscies. Thèse, iS99.

^ Claparède. Revue générale sur l'Arjnosie. Année psychologique de Binet, 1900.

AGNOSIE ET APRAXIE 1093

claire ou supérieure, de la perception compliquée, de la reconnaissance intellectuelle [begriffliches Erfassen), avec intégrité de l'identilication primaire, de la perception simple, de la reconnaissance sensorielle (sinnliches Wiedererkennen). Suivantque l'agnosie porte surla vision, l'audition ou le toucher, elle porte le nom de cécité, de surdité psychique ou à'agnosie tactile : l'anosmie et l'agneusie psychiques n'ont pas d'existence clinique actuellement reconnue. L'agnosie tactile a été étudiée dans ces derniers temps, sous les noms d'astéréognosie, d'asymbolie tactile, etc. Suivant la nature des différentes sensibilités (tact, chaleur, température, douleur) comproiTiises, suivant que le trouble porte sur les sensibilités superficielles ou profondes (musculaire, osseuse, articulaire), suivant la perte ou l'altération du sens musculaire, du sens des attitudes, de la sensation de l'effort, de la fatigue, etc., l'agnosie tactile peut revêtir différentes formes et différents degrés, qui résultent des troubles apportés dans la synthèse de ces sensations, et dans les opérations intellectuelles secondaires. Les conditions palhogéniques et les modalités cliniques de l'astéréognosic ont été bien étudiées, à des point de vue différents, par H. Verger, dont je cite plus loin les conclusions, par Chrétien^ et M. Brécy-, élève de Brissaud. Brécy met bien en lumière la fréquence, le caractère souvent transitoire, et les relations avec les autres ti'oubles sensilifs de l'astéréognosic chez les hémiplégiques. La perte du sens des attitudes segmentaires est également fréquente chez li!s mêmes malades.

Déjerine et Egger ^ insistent, dans la pathogénie de l'astéréognosie, sur le rôle de la perle des sensibilités profondes. A propos de la communication de Déjerine, Brissaud et Marie ont fait remarquer l'apathie, l'incuriosité des astéréognostiques qui, du côté malade, semblent ne faire aucun effort pour reconnaître les objets. Ces malades semblent n'avoir aucune notion du but de la fonction dont ils sont privés (Brissaud). La perle d'une fonction par destruction d'un terriloire céi'ébral dont cette fonction dépend, semble entraîner avec elle l'ignorance absolue de la possibilité de cette fonction (Pierre Marie).

L'examen des hémiplégiques astéréognosiques, eu mettant en évidence le contraste qui existe entre les deux mains, au point de vue de la fonction palpatoire, démontre la justesse et la portée des remarques de Brissaud et de Marie. Alors mênn; que la paralysie a presque disparu, la main astéréognosique, dans une inertie qui contraste singulièrement avec l'activité de l'autre main, reste devant l'objet à reconnaître, immobile, indifférente, et comme dénuée di; toute curiosité.

De la combinaison de ces différentes agnosies partielles, résulte l'agnosie générale, laquelle aboutit pratiquement à un syndrome d'observation fré-

' René Clirélien. Do la perception stéiéognosiiiue. Thèse Paris. 1903. '- M. Hrécy. I^es troubles de la sensibiliLé dans l'Hémiplégie d'origine cérébrale. Thèse Paris, 1903.

' Déjerine et Egger. Sur un cas de perte du sens stéréognostique avec intégrité de la sensibilité totale. Soc. de Neurologie. Décembre 1899.

■* Brissaud, Marie. Société de Neurologie. Décembre 1903.

PSYCllOPATHIES ORGANIQUES

q'ueiïte, Vapraxie (Kussmaul, Gogoll. Allen Starr). Les malades atteints d'apraxie, montrent en vaquant aux besoins courants de leur vie journalière, qu'ils ont perdu le sens de l'usage pratique des objets les plus usuels : ils boivent dans leur urinai, urinent dans leur verre, prennent une fourchette pour un crayon, une chemise pour une serviette, ne savent plus s'habiller, se coucher, etc.

Une variété inléri>ssanl(' d'agnosic visiii'llc csl consliliiéc pai' Va perte de la notion topographique. Les malades dcvieniuMil incapabli's ilc se diriger, de reti'ouver leur chemin^ de s'oricnirr. uK'inc dans le milieu ic plus simple et le plus familier. Ce symptôme, d'après les ohsei'val ions de Fiersler\ Werliicke-, Lissaiier-'. Touche'', Reinhard'', Dide cl Uotcazo", semble lii' à Texistence de lésions bilalérales des lobes occipitaux, inléressani les cenli'es visuels et les radiations optiques : dans quelques cas, on l'a noté à la suite de lé'sidns occipitales gauches uiiilalérah's (Marie cl Ferrand'', Touche^. D'après Touche, le lobule fusiforme serait spécialemeni iidéressé, dans les allérations de la mémoire lopographique.

.l'observe en ce moment un adulte, artério-scléreux. alcoolique chronique, ([ui, outre des troubles de la marche, qui est ébrieiise, et d'une altération curieuse de la psychoréflectivité émotive, présenle au plus haut degré cette perte de la notion topo graphique, associée à une amnésie antérograde continue,, de fixation et de conservation, datant d'une vive émotion ressentie voici tantôt trois ans. Le malade qui n'offre ni cécité verbale, ni cécité psychique, ni altération du sens slér(''ognoslique, ni Iroubles visuels, présente donc une curieuse analogie, el à la fois de notables différences, avec le malade de Dide et Botcazo : chez lui, d'ailleurs, l'amnésie de fixation iiitf'resse la totalité des images sensorielles. La perte de la faculté d'orientation topographique, ou, plus aln'éviativement, la topoagnosie^ n'est qu'un corollaire de l'amnésie de fixation. Ce malade, qui eët certainement un organique (artério-sclérose, alcoolisme ; lymphocyiose discrète à la ponction lombaire) mais qui associe des troubles hystériques à son état organique, n'estpas dément, etprésenti' an syndrome phychopathologique complexe dont l'explication pathogénique est fort difficile. I^es lésions (encéphalite lacunaire disséminée subcorticale intéressant peut-être l'appareil cérébelleux et la couche optique, à cause des troubles ébrieux de lamarche et des per-

' Fœrstei". Ucber RindoiiblindheiL. Arc/iiv. f. Oplitnlm.. t. XXXVI.

= Lissauor. l'An Fall von Seelenblindheit nebsl eiriem Bcitrag zuf Théorie derselben. Arcliiu. f. Vsych., t. XXI.

Wernicke. J.eltrbuck cler Gehirnkmnkheit en , t. I et IL ' Touche. Société de Neurologie de Paris, .5 avril J900. ■• Reinhard. Arch. f. Psychiatrie, t. XVIII.

" Dide et Botcazo. Amnésie continue, cécité verbale pure, perte du sens topographique, ramollissement double du lobe lingual. Revue neurologique, juillet 1902. ' Marie et Ferrand. Société de Neurologie, mai 1900. * Touche. Presse médicale, 30 novembre 1901.

" Ernest Dupré. Amnésie antérograde continue. Topo-agnosic. Troubles de la psychoréflectivité (''motive, consécutifs à un clioc moral. Société de Neurologie. Avril 1903.

AGNOSIE ET APUAXIE

■turbations de la psychorélleclivilé émotive) doiveni eoniproincl Ire surtout les voies d'association : le syndrome exiDrime, en effet, surtout un fli'fieil dans les fonctions d'association intersensorielle o[ sensono-psycliique.

L'agnosie générale et l'apraxie ont des conséc];uences cliniques qu'il faut connaître, et que je ne fais qu'indiquer : une dépression plus ou moins pi^jfonde, avec aboulie, ou au contraire de V agitation inquiète, avec réaction:^ anxieuses ; de la confusion mentale, avec désorientation. Ces états psychopathiques qui sont secondaires aux troubles primitifs de l'aperception du monde extérieur, à l'agnosie, contribuent à compliquer encore les éléments de la situation morbide, et à obscurcir le problème diagnostique. Il faut savoir que, bien qu'affaiblis intellectuellement, beaucoup de cérébraux organiques sont bien plus apliasiques et agnosiques que déments : et que rien ne simule mieux la démence que ces états morbides complexes, oîi dominent l'incapacité de comprendre et de se faire comprendre, le bavardage incohérent, la jargonaphasie inconsciente, l'apraxie. la désorientation, le trouble des actes et le désordre de la conduite, et enfin des réactions affectives, d'ordre dépressif ou anxieux, secondaires à ce chaos de l'activité sensorielle et aperceptive.

Je n'insiste pas sur les infinies variations possibles du tableau clinique dépendant de ces états agnosiques ; ces variations dépendent de l'intensité des troubles aphasiques et agnosiques, de leur retentissement sur la vie mentale de chaque sujet, des aptitudes réactionnelles de l'individu, du degré d'affaiblissement intellectuel antérieur, de l'existence ou de l'absence de phénomènes délirants ou hallucinatoires, etc. D'ailleurs, entre les états agnosiques et les états démentiels, tous les degrés intermédiaires peuvent exister et les malades peuvent passer de l'agnosie à la démence, par l'évolution même des lésions cérébrales (Heilbronner^ Mûller-).

Les lésions des agnosies sont voisines, dans leur localisation, des lésions des aphasies : corticales ou sous-corticales, unilatérales gauches, ou bilatérales, elles intéressent le plus souvent le territoire visuel commun (cuneus et scissure calcarinej et visuel verbal (lobule pariétal inférieur) et compromettent très souvent les voies longues d' association interhémisphérique (corps calleux) et intrahémisphérique (faisceau longitudinal supérieur et inférieur, faisceau uneiforme, cinguluni). Elles attaquent, en résumé, le. réseau commissural intersensoriel et sensorio-psy chique , qui est le subsiratum anatomique de Vactivité psychique associatice.

Dans une série d'inléressanles ('ludes sui- les fonctions sensil ivcs de l'écorce H. Verger''' (de Bordeaux) a moniri' qu'il peut exister deux soiics d'astéréognosie : une stéréo-agnosie de réception, duc à des lésions destructives, dans la zone rolandique, des éb'menls réceplc'urs des impressions tactiles et kines-

' Heilbronner. Uber Asymliolie. Psycli. Abluindlungeii. Hcrniisgerjebeii vim Weriiic/iP. Breslau (p. 50-53). 1897.

- Millier. Ein Boili-ag zur Ivcntniss der ScoleublimllieiL .jMarburg, 1892. Arc/i. f. l'sijck. t. XXIV.

" H. Verger. De la valeur séméiologique de la stéréo-agnosie. Rev. neurologique. ','A décembre 1902. Des troubles de la sensibilité dans les lésions cérébrales. Thèse Bordeaux. 1900.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

Ihésiques des membres; et une stéréo-agnosie d'association ou de conductibilité, due à des lésions destructives des associations transcorticales entre les centres tactiles (rolandiques) et les autres centres sensoriels, surtout visuels (pariéto-occipitaux). On saisit ici l'étroite analogie du processus des agnosies et des aphasies, dans le déterminisme pathogénique de leurs variétés principales.

L'anatomie pathologique et la clinique rapprochent donc étroitement l'un de l'autre ces deux syndromes, si complexes dans leurs variétés, leui's rapports et leurs conséquences : Y aphasie et Vagnosie.

L'aphasie et l'agnosie sont, en réalité, deux troubles de Y activité sensoriopsychique de perception, c'est-à-dire de cette série continue de processus corticaux, par lesquels l'impression sensorielle de l'objet (chose, mot, emblème, geste, etc.), aboutit à la représentation mentale complète de cet objet, dans sa signification et dans ses rapports avec l'ensemble des autres représentations actuelles ou passées, du monde objectif. Altération de la faculté symbolique du langage, l'aphasie est une agnosie verbale. Aphasie et agnosie sont deux formes de la pathologie du symbolisme. Les agnosies, oouime les aphasies, reconnaissent des variétés distinctes, et des degrés différents : les agnosies primaires, liées à la, perte de la reconnaissance sensorielle, correspondent aux aphasies sensorielles pures; les agnosies secondaires, liées à la perte de la reconnaissance intellectuelle, correspondent aux aphasies vraies et aux aphasies optique et acoustique.

L'agnosie secondaire, ou asymbolie, peut exister avec ou sans la conservai ion des représentations mentales. Dans le premier cas, on peut, à l'exemple de Grasset^ assimiler l'asymboiie à l'aphasie sus-polygonale, psychonucléaire; dans le second cas, lorsqu'il y a perte des représentations mentales, l'asymboiie se confond avec les troubles du psychisme supérieur (centre 0 de Grasset). Cette gradation continue entre les formes de l'asymboiie, depuis les pi'cmiers troubles de la reconnaissance sensorielle des choses (agnosies primaires) jusqu'aux perturbations dernières des processus les plus élevés de la perception (asymbolie psychique) est bien la démonstration, par la pathologie, de l'axiome ai'istotélique : Nihil est in intellectu quod non priiis fuerit in sensu. Enfin, l'étude des aphasies et des agnosies démontre que l'activité psychique, véritable synthèse des activités sensorielles communes et verbales, n'opère, par rapport au monde extérieur, que sur des signes (sensations, perceptions, etc.), et sur des signes de signes (langage); que cette activité psychique est uniquement orientée, dans ses tendances et son exercice, par les besoins de l'individu; et enfin, que la représentation cérébrale de l'univers n'est, pour chaque animal, qu'un tableau symbolique à travers lequel l'organisme, dans un travail constant d'adaptation téléologique, ne cherche et ne médite que sa propre finalité.

' Grasset. Les maladies de l'orieatation et de l'équilibre, l'aris, 1901.

TROUBLES DE LA MLMIQUE

Troubles de lâ psychoréflectivité et de la mimique.

II faut entendre, sous ce titre général, les altérations pathologiques de l'expression pliysionomique et mimique des émotions. Ici s'impose encore la distinction à établir entre l'activité psychique supérieure, et l'expression mimique des processus de cette activité. Tandis que ces processus ont pour substratum anatomique général tout au moins prépondérant, le cortex antérieur et principalement les zones d'association ; les territoii'es oii s'élaborent les synergies motrices de l'expression émotive sont : outre la partie operculaire et moyenne de la région rolandique, les corps opto-striés, surtout le thalamus, et le bulbe: ces trois étages superposés, qui sont les grands centres d' organisation de V expression émotive, sont reliés par les fibres cortico-thalamiques et thalamo-bulbaires ; ces fibres sont les faisceaux de projection que parcourt l'incitation motrice pour se transmettre du réseau cortical aux noyaux bulbaires.

D'une façon générale, dans la mimique faciale, et principalement dans le rire et le pleurer, Vécorce est le centre de V élaboration psycliique, le thalamus le centre de Vorganisation automatique, et le bulbe, le centre de Vexécution neuro-musculaire du processus psycho-réflexe de l'expression émotive. L'excitation psycliique, née dans les sphères supérieures de l'idéation, parcourt de multiples relais à travers lesquels elle se dépouille de ses caractères psj'chiques originels (conscience, volonté, etc.), revêt des caractères moteurs et s'organise en un système d'associations réflexes assimilable à un mécanisme automatique. Ce mécanisme apparaît de plus en plus indépendant, dans son activité et son fonctionnement, de l'excitation supérieure qui le déclenche et le met en branle. Celle-ci, représentée par les processus psychiques, irradie du cortex sur le thalamus; du centre thalamique, elle repart sous forme d'excitation motrice synergique organisée, pour actionner, sur le clavier bulbaire, celles des touches qui, dans la neuro-musculature faciale et laryngée, commandent les réactions mimiques et vocales, adaptées, suivant les lois de l'expression des émotions, à la traduction de tel ou tel mouvement émotif.

Le schéma du trajet anatomo-physiologique du processus psycho-réflexe de l'expression émotive, cette conception du thalamus comme centre de coordination automatique des jeux affectifs du visage, ressortent de la série des travaux expérimentaux, anatomo-pathologiques et cliniques de Rosenbach, Nothnagel, Beciiterew, von Monakow et de Brissaud.

L'indépendance, et la dissociation possible, de l'innervation volontaire et de l'innervation mimique de la face, déjà soupçonnée par Descartes, entrevue par Ch. Bell, Komberg, Stromayer, Magnus, fut définitivement démontrée par Rosenbach et Nothnagel. Les recherches de Bechterew confirmées, au moins en partie, par les travaux de von Monakow aboutirent à localiser dans le thalamus le centre général de l'arc réflexe sensitivo-moteur involontaire des

Fig. 148. — iCollection Dupré.) .Deux foyprs de ramollissenienl dans la région capsulonucluaii'e antérieure gauche. Etat criblé disséminé. Athérome cérébral. Dilatation ventriculaire. Hypertrophie kystique des ple.xus choroïdes. Rire et pleurer spasmodiqucs.

. La coupe horizontale du cerveau est pratiquée à 45 millimètres au-dessous du bord supérieur des hémispliérps (elle est intermédiaire aux coupes 41 et 4o du tome I de l'Anatomie du système nerveux de Déjerine, lig. 220 et 221).

noyau uK'dian ilii Ihalamus les centi'cs de la mimique involonlairr des emolion.<, cl insisli' sur los relations de ce noyau avec Finsula (rapports du langage

' Kirchholl'. Der melancolisclie Gesiclitsausdruck und seine, Bahn. All(/. Zeilsc/i. /. Psijchialrie, t. .57. t. 4. I'.)Û0.

TROUBLES DE LA MIMIQUE

et do la mimique) et avec le corps strié (rapports de la vaso-motricit(' et (ic la mimique).

Les recherches de Oppenheim et Siemerling, de Déjerine et ses élèves, des Brissaud. ont mis en lumière le rôle des lésions bilatérales des hémisphères, ainsi que celui des foyers protubérantiels ou bulbaires, dans la palhogénie des troubles mimiques des paralysies pseudo-bulbaires et cérébro-bulbaires. Enfin, les observations de Burzio . de Mingazzini , de Rummo . de Dupré ■et Devaux, ont apporté les documents confirmatifs les plus probants à la doc-

Fijj. 149. — (Collection Dupnj.) Rire spa,'smodiquo ù. prédominance unilatérale droite, chez un jeune pseudo-hulbaire dont l'iiéiniplégie gauche est beaucoup plus marquée que l'hémiplégie droite. Remarquable intégrité psychique, en rapport avec la limitation et le siège central des lésions nucléo-capsulaireâ.

trine de Brissaud, relative à la localisation dans le segment antérieur de la capsule interne, de la lésion qui préside à la genèse du rire et du pleurer spasmodiques. (Voy. fig. 148.)

Je n'entrerai pas ici dans l'exposé, nuhne succinct, de tous ces travaux, dont on ti^ouvera une analyse dans les thèses de Raulin d"A. Comte - et de Toulzac '% dans les ouvrages de Brissaud ' et de .T. Soury-'. J'en résume en quelques mots les conclusions générales. ap])licables à l'étude clinique et à la

' Raulin. Le ru'e et les exhilarants. Thèse Paris. 1899.

" Albert Comte. Des paralysies pseudo-bulbaires. Thèse Paris. 1900.

■ M. Toulzac. Rire et pleurer spasmodiques. Thèse Paris. 1901.

' Brissaud. Leçons sur les maladies nerveuses. Salpètrière. lS93-9i. XXI» leçon.

■' .1. Soury. Système nerveux contiul. Structure et fonctions. Paris, 1899.

dlOO

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

conception pathogénique des troubles mimiques et psycho-réflexes dans les encéphalopathies organiques.

De nombreux malades, hémiplégiques ou paralytiques pseudo-bulbaires, atteints de lésions organiques anciennes du cerveau, foyers d'hémorrhagie, de ramollissement, de désintégration lacunaire, etc., présentent, indépendamment de leur déficit moteur, non seulement les symptômes plus ou moins

manifestes d'un affaiblissement démentiel, en général proportionnel à leur âge, à leurs altérations vasculaires, àl'étendue et au nombre de leurs lésions centrales, etc., mais encore des troubles plus ou moins accusés de l'expression mimique, dont l'élément principal est représenté par le rire et le pleurer spasmodiques.

Ce syndrome, qui a fait l'objet d'une étvide magistrale du professeur Brissaud ^ est caractérisé par des accès, involontaires et incoei'cibles, de secousses spasmodiques de rire oa de pleurer, qui sous l'influence de la moindre excitation psychique, s'emparent des malades et leur imposent ainsi des manifestations expressives tout à fait en désaccorçl avec leur véritable état affectif et intellectuel. Dès qu'on leur parle, qu'on s'approche seulement d'eux, leur face rougit, se contracte, et alors commence lin accès de rire spasmodique, dont les convulsions expiratoires saccadées et incoercibles secouent le thorax, et ne cessent qu'à des intervalles irréguliers pour reprendre aussitôt à la moindre excitation. A de certains moments, c'est le pleurer spasmodique, dont les sanglots secouent la poitrine et dont la grimace attriste le visage des malades. Toutes les expressions intermédiaires et contradictoires entre le faciès qui rit et le faciès qui pleure peuvent, la plupart du temps, être saisies sur la figure des patients, avec leur transformation ^ leur mélange et toutes ces moda-

Fic. 150. — (Collection Dupré). Riro spasmodique cliezunc ai'tério-sclcreuse pseudo-bulbaire, atteinte d'un aifaiblissement <lémontiel très marqué, mais non global (persistance de la conscience de son état, d'une partie de la mémoire, etc., de l'affoctivité, etc. : prouves de jugement).

' Brissaud. Rire et pleurer spasmodiques. Leçons sur les maladies nerveuses. volume. 1893-04.

TROUBLES DE LA BIIMIQUE

lites des troubles de l'exiDression mimique qui caractérisent ce syndrome (fig. 150 et 151).

On conçoit aisément quel obstacle apporte à l'interrogatoire et à l'examen du sujet cette instabilité explosive du mécanisme psycho-réflexe. Il est fort difficile de faire la part, dans ce complexus psycho-mimique, de l'émotivité morbide et du trouble expressif; de discerner, sous le jeu désordonné de la mimique. le véritable état mental du malade. Quoique, au milieu de ces perturbations de la psycho-réflectivité, le degré de la sensiblerie démentielle soit fort malaisé à mesurer, on peut, surtout dans les cas où l'affaiblissement démentiel est léger, et le trouble minaique considérable, saisir un contraste très remarquable entre l'intégrité relatine des facultés mentales et la perturbation profonde des facultés d'expression. Tel était le cas d'un malade de mon service, qui atteint d'un léger affaiblissement intellectuel, présentait de remarquables accès de rire et pleurer spasmodiques. Cet homme, qui se rendait bien compte de sa situation d'hémiplégique impotent et infirme et de la diminution de sa mémoire, avait appris à écrire de la main gauche, à soixantedeux ans; on pouvait encore juger de la conservation relative de son intelligence à ses actes, à sa conduite, à son regard, au jeu de sa physionomie en dehors de ses accès de rire et de pleurer, à la part qu'il prenait aux conversations tenues autour de lui ; aux opérations de calcul par lui effectuées ; à la conscience du milieu et du temps ; à ses lectures ; enfin, à l'impatience qu'il témoignait souvent, de sa maladie, des troubles de son langage (dysarthrie nasonnée), de ses accès de rire et de pleurer, etc. ; au milieu de ces accès, il marquait sa gêne et sa honte, par ses mouvements d'impatience, ses gestes de dénégation, par lesquels il faisait comprendre que son intelligence ne s'associait pas à sa mimique: et que son sentiment souffrait d'être ainsi toujours

Fig. WA. — (Cullccliori Dupi'u.) Même malade ([ue figure liJO. l'ieurer spasmodique, alternant avec le riro spasmodique. Les troubles de la psyclioréllectivité se superposent chez cette malade démentielle, aux troubles de l'émotivité (irritabilité, sensiblerie, etc).

PSYCHOPAtHIES ORGANIQUÈS

trahi dans son expression. Lorsque, au cours de l'évolution ultérieure de l'encéphalopathie, l'état de ce malade, sous l'influence de nouvelles lésions, s'aggrava notablement et que l'affaiblissement démentiel devint manifeste, le rire et le pleurer spasmodiques cessëi'ent.

Je donne ici la photographie (fig. 149) d'un autre de mes malades, dont toutes les facultés psychiques, et notamment l'intelligence, sont demeurées remarquablement intactes; et qui, atteint de paralj'sie pseudo-bulbaire, présente du rire spasmodique, à prédominance droite : alors que la paralysie motrice prédomine beaucoup à gauche, dans les membres. En voilant alternativement l'une et l'autre moitié du visage, on met bien en évidence chez ce malade, l'asymétrie du trouble psycho-réflexe.

On voit, par la i^elation très résumée de ces cas', comment on peut arriver chez ces malades, à mesurer approximativement le degré, d'ailleurs variable et toujours relatif, de conservation de l'intelligence ; et à se rendre compte, par là, que le déficit mental est souvent plus apparent que réel.

Je donne ici (fig. 152), comme un spécimen de Tintégrité intellectuelle d'un pseudo-bulbaire profondément dysarthrique, ce billet que m'adressait la malade pour me demander sa sortie et m'en expliquer les motifs. Le langage oral de ce sujet était incompréhensible, en raison de l'intensité de la dysar- Ihrie : la paralysie des membres était très légère, et l'intelligence nullement diminuée.

Cette analyse j^sychologique est particulièrement délicate et nécessite une observation assez prolongée du malade ; surtout si aux perturbations de la mimique s'ajoutent des troubles dysarthriques et aphasiques qui mettent encore un obstacle de plus entre l'observateur et le malade.

On peut observer d'autres dissociations intéressantes entre le sentiment de l'émotion lui-même et les manifestations extérieures de cette émotion. J'ai observé, sur un malade, dont j'ai déjà cité le cas plus haut, un singulier trouble de \d, psychoréfleclivilé de V émotion, qui démontre la natui'e jusqu'à un certain point indépendante, dans le processus de l'émotion, du sentiment et des manifestations réflexes de celui-ci. Le malade, dès qu'on s'approchait de lui et qu'on lui parlait, commençait à présenter les marques extérieures les plus manifestes, et d'ailleurs croissantes, de l'émotion (tremblement, rougeui', accélération du pouls et de la respiration, etc.). Et cependant, plusieurs fois interrogé à cet égard, le malade déclarait n'éprouver aucun trouble, aucune émotion : Il s'étonnait devant nous, et spontanément, de ces manifestations évidentes d'un ti'ouble qu'il rie ressentait pas. «Je ne sais pas pourquoi je tremble ainsi... Je ne suis pourtant pas saoul... Je n'y comprends rien. » Ce malade présentait, dans le domaine de la psychoréflectivité de l'émotion de la peur, un trouble analogue à celui que présentent, dans le domaine de la psychoréflectivité de la gaieté ou de la tristesse, les malades atteints de rire et de pleurer spasmodiques. (]eux-ci rient et pleurent sans

' E. Dupré et A. Devaux. Rire el, pleurer spasmodiques par ramollissement nucléo-capsulaire antérieur. Syndrome pseudo-bulbaire par désintégration lacunaire bilatérale des putamens. Soc. de Neurologie, 1901.

TROUBLES DE LA MIMIQUE 1103

gaieté et sans tristesse ; celui-là tremble sans peur. Si j'ai rapporté ce cas avec quelque détail, c'est qu'il représente une contribution intéressante à l'étude analytique des émotions et du mécanisme de leur expression.

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Fig. 152. — (Collection Dupié.) Spécimen de convei'sation écrite, émanant d'un pseudobulbaire, dont les accidents paralytiques, très légers au niveau des membres, étaient très intenses dans les sphères de l'articulation verbale et de la déglutition. La dysarthie nasonnée était telle que le langage oral du malade était inintelligible. L'intégrité intellectuelle du sujet, qui se révèle dans ce billet écrit, contraste ici avec l'atteinte profonde des facultés d'expression verbale, dans le langage articulé.

Toute une autre série de troubles de la mimique peuvent être observés, associés ou non au rire et au pleurer spasmodiques, chez les cérébraux organiques à lésions multiples. Je n'y insisterai pas, parce qu'ils n'ont qu'un intérêt psycho-pathologique secondaire.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

On peut observer, dans certains cas exceptionnels d'he'miple'gie faciale d'origine centi'ale. la conservation de la motricité mimique coïncidant avec Vabolition de la motricité volontaire, du côté paralysé. Cette dissociation, bien observée par von Monakow, Bruns. Nothnagel, Bechterew, s'accompagne souvent de rire et de pleurer spasmodiques ; le malade étant privé, par suite de la paralj'sie de l'innervation volontaire du visage, de toute faculté d'inhibition de la motricité mimique. Inversement on peut observer la paralysie isolée de la mimique avec conse7'vation de la motilité volontaire dans le domaine du facial (Stromayer, Romberg, Nothnagel, Gowers, Gayet. llosenbach, Iluguenin, Kirilzew. etc.). Ces faits intéressants, dont le mécanisme physio-patlioiogique est encore discuté, mettent bien en évidence la multiplicité et la j'clative indépendance des sources volontaire, mimique et l'éllexe de l'innervation faciale.

Certaines encéphalopathies <-i lésions multiples, au coui's desquelles apparaissent fi'équemment des troubles psychiques, entraînent, dans l'expression mimique permanente, des modifications jîi'ofondes. Elles impriment aux traits des malades diverses déviations définitives, d'origine spasmodique ou paralytique, et il en résulte autant de masques palhognomo7iiques de certaines affections.

Ces masques morbides sont dus, soit à l'hypertonie spasmodique, soit à l'hypotonie paralytique de l'ensemble ou d'une partie de la musculature faciale. L'histoire des masques myopathiques ne rentre pas dans le cadre de notre étude.

A la série des masques spasmodiques se rattache la physionomie des encéphalites atrophiques scléreuses, ou porencéphaliques, (idioties, hémiplégies cérébrales infantiles, etc.,) de la sclérose latérale amyotrophique, de la sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson, de l'athétose double.

A la série des masques paralytiques appartient la jîhysionomie de la paralysie générale, de la démence sénile, de beaucoup de démences organiques, de l'alcoolisme chronique.

Dans la catégorie intermédiaire des masques paréto-spasmodiques se rangent le faciès pseudo-bulbaire, et la physionomie de nombreux hémiplégiques : en ce dernier cas, l'altération mimique est souvent caractérisée par Y asymétrie hémiplégique du tonus facial, en excès (contractui-e hémispasmodique) ou en défaut (paralysie unilatérale).

Parmi tous ces masques morbides, un des plus importants à connaître, à cause de sa fréquence, et des erreurs en lesquelles il peut induire le médecin dans l'appréciation de l'état mental du malade, est le faciès pseudo-bulbaire caractérisé par « le masque immobile, étonné et anxieux, la physionomie hagarde, la parole monotone, la bouche aux lèvres inertes, laissant involontairement couler la salive, la tête penchée, le regard fixe, la lenteur des mouvements... » (Brissaud).

Le masque parkinsonnien présente beaucoup d'analogies, ainsi que l'a

TROUBLES DE LA MIMIQUE

bien fait ressortir le P"" Brissaud.. avec le masque pseudo-bulbaire. Les parkinsonniens ont la physionomie immobile et inquiète, le regard brillant et fixe, exprimant un « étonnement persistant, mêlé de défiance ». La mâchoire inférieure est animée de mouvements alternatifs et rythmiques d'élévation et d'abaissement; la langue apparait aussi, par secousses successives, entre les arcades dentaires : on dirait que le malade marmotte une lilanie interminable (Brissaud).

Les divers syndromes psychopathiqucs que peut susciter la démence organique, combinent leurs expressions particulières à celle de l affaiblissenient intellectuel et aux modifications pathologiques (paralysie faciale, ophtalnioplégie externe et interne, asymétries, tics, spasmes, stéréotypies, etc.), qu'apportent <àla neuro-musculatiire de la face les diverses affections encéphaliques. La superposilion, sur le visage de chaque malade, de ces masques pathologiques multiples, aboutit à des combinaisons mimiques très complexes, où l'œil de l'observateur doit s'efforcei', par une analyse souvent difficile, de retrouver, de mesurer et enfin d'interpréter les influences pathogènes, dont chacun de ces masques morbides représente la synthèse.

La plupart des cérébraux organiques ont de Vasy^néirie psychomiriiique. Si l'on observe chez eux, en effet, successivement et séparément, les deux moiiiés droite et gauche du visage, on constate, indépendamment des asymétries grossières d'origine paralytique, spasmodique ou myopalhique, que le visage droit et le visage gauche n'ont pas la même expression; et que le regard, les traits, le caractère général de la mimique reflètent une activité psychique différente dans chacun de ces deux faciès dimidiés.

La constatation de cette hémimimie (Pierret) a le plus grand intérêt théorique et pratique. Elle doit d'ailleurs être soigneusement interprétée dans sa pathogénie comme dans sa signification. Ainsi Lannois et G. Pautet (de Lyon) ont bien montré les relations de l'asymétrie faciale, spasmodique ou paralytique, avec les affections de l'oreille, qui retentissent, par l'intermédiaire de la lésion de la 7" paire, à son passage dans le canal de Fallope, sur l'innervation périphérique de l'une des deux moitiés de la face.

D'une manière générale, cette asymétrie psychomimique se marque avec évidence, chez les malades non héniiplégiqiu's. aux dépens du faciès latéral opposé aux lésions cérébrales. Chez les pseudo-bulbaires, les parlcinsonniens, rcxamcn diniidié du visage aboutit également à la constatation d'une asymétrie niiuii(ju(', indicatrice du siège des lésions dominantes dans l'hémisphère opposé.

Ces études de physiognomique comparée des deux moitiés du visage fournissent les résultats les plus intéressants chez les psychopathes de loul ordre, non organiques. Elle met en évidence chez eux les asymétries dégénératives de structure et d'expression de la face. Paret - élève de Pierret, a consigné dans sa thèse les remarques les plus intéressantes sur le laléralisnie physio-

' Lannois et Pautet. De l'asyméti-ie de la mimique faciale d'origine clique, en palliologie nerveuse. Revue de Médecine, lOOii. G. Pautet. Tkèse de Lyon, 11)01. Paret. Tlièse de Lyon, 1892.

PSYCHOPATHIES ORGANIQUES

nomique, dù chez l'homme sain à l'inégalité d'action des deux cerveaux. Je ne puis insister ici sur l'intérêt majeur de ces observations : et je termine en mentionnant l'application à ces recherches de la photographie, selon la technique suivie par Ilallervorden' (de Kônigsberg). Cet auteur a, par son procédé, mis en valeur les asymétries des deux moitiés de la face, et constaté ainsi l'infériorité générale réelle des visages gauches. Les résultats sont inverses, chez les gauchers. Les recherches que j'ai entreprises dans cet ordre d'idées, me permettent de conclure, avec Ilallervorden, à l'existence d'une cérébralité gauche pour l'expression mimique comme pour le langage et pour les usages de la main.

Ainsi se superpose, à l'asymétrie physiologique des deslinations fonctionnelles des deux hémisphères, une asymétrie normale de l'expression mimique des deux visages ; et s'apprécie sur le faciès, la différence de la projection à la périphérie, dans la neuro-musculature des deux moitiés du visage, de l'activité psychique centrale. Les insensibles transitions qui relient l'état normal à l'état pathologique, s'apprécient avec tout leur intérêt dans ce domaine, si précieux pour l'aliéniste, des observations physiognomiques.

Tout visage adulte, en effet, n'est que l'expression stéréotypée d'un long passé psychologique : et chacun de nous i^orte, écrite sur ses traits, l'histoire de sa personnalité, mentale et organique, antérieure. C'est à travers ce texte, déjà si touffu, qu'il faut savoir démêler les nouveaux caractères par lesquels la maladie actuelle déforme et surcharge les anciennes lignes. Comme autant d'obscurs grimoires à déchiffrer, tous les masques normaux et pathologiques, résument en eux l'histoire de leur psychologie. En comprenant ainsi l'importance, en neuropsychiatrie, de l'étude de la mimique, observée dans toutes ses modalités, spontanée et provoquée, volontaire et involontaire, émotive et réflexe : on admettra sans peine la légitimité et le grand intérêt de cette méthode objective et féconde de psychologie positive, fondée par Lebrun, Gall et Lavater, scientifiquement établie par Duchenne de Boulogne, Grotiollet, Darwin, Piderit, Mantcgazza, et enrichie depuis par les études de Pierret, Brissaud, Mosso, Sikorsky, Richer, Meige, etc., la Physiognomonie clinique^.

A l'histoire des troubles de la mimique dans les psychopathies organiques, se rattache l'étude des attitudes, des déniat'ches, des habitus pathologiques, qui caractérisent le syndrome de certaines encéphalopathies chroniques. Je signalerai, sans les décrire, l'attitude soudée, l'habitus figé, la démarche raide, lente et festinantc du parkinsonnien, la démarche à petits pas du pseitdo-bulbaire, la déséquilibration ébrieuse et titubante du cérébelleux, la démarche hélicopode de ï hémiplégique, etc., etc.

' Hallervorden. Eine neue Metliode e.vperimenteller Pliysiognomik. Psychialrisch-Neurolof/ische Wochenschiift. Oclober 1902, n" 28. - Consulter les travaux récents do :

G. Dupuis. Essais sur les mimiques voulues. Thèse Lyon, 1897.

P. Farabeuf. Conti'ibution à l'étude de la physionomie chez les aliénés. Thèse Paris, 1898. Ed. Cuyer. La mimique. Bibliolh. de Psychologie expérimentale. Paris, 1902.

TROUBLES DE LA MKMIQUE

Les tremblements, les chorées, les athétoses, les tics font partie intégrante de la séme'iologie grossière et apparente des encéphalopathies accompagnées de troubles psychiques.

Ces divers troubles moteurs, ainsi que la classe si curieuse et si riche des stéréotypies, s'associent, chez beaucoup de psychopathes organiques, en complexus cliniques variés, d'aspect individuel, et d'analyse d'autant plus difficile que le syndrome date de plus loin. Séglas' et son élève Cahen, Brissaud et Meige- ont bien montré l'intérêt clinique et la signification pronostique de ces troubles moteurs. Morel avait déjà établi les relations de ces troubles avec l'involution démentielle, et Dufour'* a présenté un inléressant exemple clinique à l'appui de celte loi pronostique.

Je mentionne enfin les syndromes si complexes qui résultent de l'association, au tableau clinique de ces encéphalopathies, de phénomènes hyslériques, neurasthéniques et phobiques, qui se superposent aux troubles somatiques (paralj'sie, contractures, aphasies) et psychiques (démence, délires, hallucinations) de la maladie.

lU. — TROUBLES PSYCHIQUES DANS LES ENCÉPHALOPATHIES A LÉSIONS DIFFUSES AIGUËS ET CHRONIQUES

Je comprends sous ce titre l'étude des troubles psychiques, non seulement dans les affections céi-ébrales diffuses, telles que les méningites et les encéphalites ; mais encore ceux qui surviennent au cours d'encéphalopathies anatoniiquement circonscrites, telles que les aôcès et les tumeurs du cerveau. Si, en effet, dans ces affections, la lésion causale apparaît, dans son siège anatomique, bien localisée, elle est, cliniquement dans ses effets secondaires, et pathogéniquement par son action à distance, essentiellement diffuse. Si les néoplasmes et les abcès encéphaliques provoquent souvent, par leur action topographique, des réactions locales, des symptômes de foyer; ils déterminent toujours, par un mécanisme pathogénique assez complexe dans lequel l'intoxication de l'encéphale joue le rôle principal, des réactions générales, des symptômes diffus, parmi lesquels doivent être rangés les troubles psychiques.

S'il est une étude de médecine clinique qui se prête mal aux exigences des classifications doctrinales,'et dont l'exposé défie toute tentative soit de sériation analytique des détails, soit d'ordonnance synthétique de l'ensemble, c'est assurément l'histoire des troubles psychiques des encéphalopatlries diffuses. C'est un vaste et mouvant tableau, sans contours ai'i^ètés, sans linéament précis, susceptible, dans ses formes, ses couleurs et ses perspectives, de variations incessantes et de combinaisons imprévues : cette complexité clinique est la résultante, sans cesse inédite, des réactions psychopathologiques

' J. Sùglas. ArLicIu Séméiologie. — H. Galion. Les stéréotypies. Archlu. de neurologie, 1901 . * Brissaud et Meige. Soc. de neurologie, janvier 1903. — Meige et Feindel. Les tics, 1902. Dul'our. So:. de neur.l gie, 190..

PSYCHOPÂTHIES ORGANIQUES

d'un malade, aux multiples facteurs pathogéniques en cause dans chaque cas. Du conflit de tant d'e'le'ments divers, sort toujours une matière clinique nouvelle, et l'on conçoit que la se'i'ie indo'finie do ces cas individuels soit d'une exposition doctrinale difficile.

Afin d'apporter un peu d ordre dans la description, je considérerai les troubles ps^-chiques successivement dans les encéphalopalhies diffuses aiguës et dans les encéplialopathies diffuses chroniques.

Les premières compi^ennent d'une part, les méningo-encéphalites diffuses aiguës et tuberculeuses, et les abcès de t encéphale ; d'autre part, les étals psychopalhiques aigus ou subaigus, d'origine toxi-infectieuse : tels que la psychose polynévritique, la confusion mentale liée à des lésions cellulaires Unes de l'écorce.

Les secondes sont les méningo-encéphalites diffuses chronique, alcoolique, syphilitique, etc., les tumeurs cérébrales, lea encéphalopalhies du tabès, de la sclérose en plaques, etc.: les lésions cérébrales vasculaires de Vathërome, de la sénilité.

A. ENCÉPHALOPATHIES DIFFUSES AIGUËS I. — MÉNINGO-ENCÉPHALITES DIFFUSES AIGUËS ET TUBERCULEUSES

Méningites aiguës.

Les troubles psychiques, qui sont très fréquents au cours des méningites aiguës, relèvent des perturbations rapides et profondes que provoquent, dans la nutrition des neui'ones corticaux, l'ensemble du processus toxiinfectieux local qui aboutit à l'inflammation des méninges'. Les troubles psychiques, qui sont nuls ou négligeables chez le nourrisson, accessoires le plus souvent chez le jeune enfant, oii prédominent les accidents convulsifs, acquièrent chez l'adolescent et l'adulte une inrportance majeui'c, et en général proportionnelle à la prédisposition névropsychopathique héréditaire (dégénérescence mentale) ou acquise (alcoolisme, surmenage, etc.) des malades. Ils sont toujours beaucoup plus précoces et plus marqués dans les méningites de la convexité que dans celles de la base du cerveau, dans les lésions du pùle antérieur que dans celles du pôle postérieur de l'encéphale!

Dans certains cas, pour des raisons qui nous échappent, des méningites aiguës suppurées, avec exsudât épais et étendu, ne provoquent aucune réaction psychopathique. Gq?, méningites latentes, dont la connaissance importe au médecin légiste, peuvent tuer les malades rapidement sans autre histoire clinique C[u'une coui'te agonie comateuse, que n'a précédée aucun prodrome saisissable. Ces cas latents forment le contraste le plus saisissant avec ceux oii V explosion soudaine et dramatique de symptômes psychopalhiques aigus (agitation, délire, hallucinations, etc.), surajoutés à toute la phénoménologie somatique des méningites (céphalée, fièvre, vomissement, constipation), autorise à soupçonner le développement de lésions méningitiques et oii l'examen

' P. Tlioiiias. Altcrations du cortex dans les méningites aigïies. Tlièse Lyon. 1902.