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Il est classique de citer, à propos de l'anatomie pathologique du Tabès, les deux cas dans lesquels Jendràssika constaté dans l'écorce des circonvolutions occipito-temporalesdu cerveau, V atrophie des fibres tangentielles, la présence de quelques corps granuleux et un certain degré de sclérose névroglique. Ces
' Monkemôller und Kapl'an. Allg. Zeilschr. f. Psycldatrie. Bd. LVI, p. 706. - Bunge. Lehi'buch der Physiologie, 1901.
Oppenheim. Loc. cit., p. 06.
^ E. Muller. Zeitsclir. f. Nervenlieilk. Bd. XXI. cft 3-4.
^ Lannois et Porot. Un cas de tumeur cérébrale à forme psyclioparalytique et à évolution fébrile. Société médicale des Hôpitaux de Lyon, octobre 1902.
" A. Vigouroux. Etat mental dans les tumeurs cérébrales. Revue de Psychiatrie, février 1903.
' Bogues de Fursac. Manuel de Vsychial.rie, 1903.
TABES
lésions, analogues à celles que Tuczek a découvertes chez Jes paralytiques généraux, et qui représentaient pour Jendràssik l'altération primitive et la plus importante du ïabes, ont été retrouvées, notamment par Nageotte, dans des cas où la dil'fusion des lésions et des symptômes imposent le diagnostic de la coexistence, sur le même névraxe, du tabès et de la paralysie générale.
En dehors de ces cas, (ï affection labéto-pœraly tique complexe, les anatomo-pathologistes ne signalent, dans le cerveau et particulièrement dans l'écorce, aucune lésion spéciale au tabès (Nageotte, Philippe et Decroly).
Les tabétiques purs, ceux chez lesquels on ne peut soupçonner l'existence de lésions paralytiques, ne présentent cfue rarement des troubles psychiques. Déjerine et Thomas, dans leur savant article \ n'y font aucune allusion et Pierre Marie-, dans son magistral Traité, s'exprime ainsi : « Dans la majorité des cas, la mentalité des tabétiques est bonne, aussi bonne qu'avant leur maladie, quoi qu'en disent quelques auteurs. Regardez autour de vous. Messieurs, et jugez : il n'est pas de carrière libérale qui, de notoriété publique, ne regorge de tabétiques en pleine possession de leurs facultés intellectuelles : tel est musicien applaudi, tel autre est homme de lettres de premier ordre, celui-c' homme d'Etat, celui-là homme d'affaires, j'entends de grandes affaires. Pour ne citer que les morts : le peintre Manet était tabétique, Henri Heine était tabétique, et n'oublions pas. Messieurs, qu'à Bapaume, 1^'aidherbe l'était déjà. Après cette énumération, véritable martyrologe, vous m'accorderez, je pense, que les troubles de l'intelligence ne sont pas l'accompagnement ordinaire de l'ataxie locomotrice ».
Telle est, en effet, la règle ; lorsqu'il ne se complique pas de paralysie générale, le Tabès évolue presque toujours sans troubles intellectuels.
L'apparition, chez un tabétique, de troubles intellectuels, d'ordre démentiel ou délirant, de nature maniaque ou mélancolique, doit toujours éveiller le soupçon d'altération cérébrale relevant soit delà syphilis, soit de la paralysie générale. En dehors de ces concomitances morbides, il est exceptionnel d'assister au développoment d'accidents vésaniques au cours du Tabès. Appartenant néanmoins à la famille névropathique, le tabétique peut, sous des influences banales (alcoolisme, surmenage, etc.), offrir les réactions variées, dans leurs modalités affectives ou délirantes, de la dégérescence mentale, et présenter un accès passager de manie ou de mélancolie, une bouffée délirante transitoire, etc.
J'observe en ce moment dans mon service un tabétique malade depuis sept ans, actuellement ataxique, qui a déjà subi deux internements, de plusieurs mois chacun, à deux ans d'intervalle, pour des accidents délirants, à forme de persécution, d'origine alcoolique. Le malade ne boit plus depuis plusieurs années et ne présente plus aucun trouble mental. Ce sujet, strabique depuis l'enfance, manifestement prédisposé aux accidents psychopathiques,
' Ui'jerinc et André Tlioinas. Art. Maladies de la moelle. Traité de Brouardel-GUbert , t. IX. 1902.
- P. Marie. Leçons sur les maladies delà moelle, Paris, 18'J2.
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évolue cependant dans son tabès depuis bien longtemps, sans verser dans la paralysie générale.
Ces éventualités épisodiques d'ailleurs i^ares, et étrangères, en réalité, à la pathologie du tabès, prouvent néanmoins que le cerveau des tabétiques peut supporter les assauts répétés d'une intoxication grave, et même, révéler à cette occasion, sa vulnérabilité particulière, sans offrir de piise au processus de la paralysie générale.
P. Marie oppose à la rareté des ti'oubles intellectuels chez les tabétiques, la fréquence de certains troubles moraux : un état d'apathie, d'indifférence, ou au contraire d'irritabilité marquée. Le même auteur insiste sur la rareté du suicide chez les tabétiques, en dépit des douleurs atroces qui les torturent parfois.
Tous les médecins qui observent de nombreux ataxiques connaissent, en effet, l'état relative indifférence , Ao,i'is,\Q,([y\ç,\ vivent, par rapporta leur incurable affection, les malades, au moins ceux qui sont hospitalisés.
Les tabétiques de la clientèle de la uîWe diffèrent, <àcet égard, notablement des tabétiques de Vhospice et de l'hôpital. Les malades de la ville, appartenant à un monde plus cultivé et mieux averti, montrent plus d'impatience et d'inquiétude et manifestent, vis-à-vis de leur situation pathologique, des réactions morales, dont le médecin doit tenir grand compte dans son traitement. A l'hôpital, le tabétique est, en général, un malade tranquille, et lorsqu'il ne souffre pas, presque indifférent, dans ses i^éactions spontanées, à son sort.
Nombre d'ataxiques sont sujets, à l'hôpital comme en ville,, h, certains troubles ds Vémolioilé. Parmi ceux-ci (obsessions, idées fixes, phobies), un des plus fréquents et des plus intéressants est la phobie, localisée, par la nature même de l'affection, à la sphère de Véquilibre dans la station debout et la marche : beaucoup de tabétiques deviennent ainsi stasobasophobiques.
Cette stasobasophobie \. qui diffère complètement de l'astasie-abasie hystérique, est une simple variété, appliquée à la marche et à la station, de ces troubles psychiques complexes, à base émotive constante et fondamentale, à contenu intellectuel variable et secondaire, qui sont une des caractéristiques cliniques de la mentalité des dégénérés, et dont le mécanisme relève de l'exagération et du déséquilibre continuels de l'émotivité.
Uitnplantation et la culture de Vidée fixe basophobique résultent de l'irruption et du séjour dans la conscience, à la faveur des troubles sensitifs et ataxiques du tabès, de la conviction de l'impotence des membres inférieurs.
Ce syndrome émotif, qui, chez les tabétiques, est assez fréquent et peut revêtir les aspects et les degrés les plus variés, représente une des formes de la. stasobasophobie associée à des lésions de l'appareil locomoteur. Dans ces formes, où l'on impute souvent au processus tabétique l'impotence fonctionnelle qui relève en réalité de ] -à phobie associée ou tabès, il faut faire avec soin
' E. Dupi'é et P. D(3larue. Stasobasophobie. Congrès de Limoges, 1901. P. Delarue. Stasobasophobie. Thèse Paris, 1901.
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le dépari, dans le complexus clinique, du processus labélique elde la phobie superposée.
La stasobasophobie peut reconnaître, dans certains cas, parmi ses facteurs étiologiques occasionnels/ l'imitation, la contagion psychique ^(iv auto-suggestion, particulièrement à l'hôpital, ou dans les lieux fre'quentés par de nombreux tabétiques à diver*ses périodes d'évolution (villes d'eaux, consultations neurologiques, etc.). Le traitement de la phobie parla rééducation de la marche donne dans ces cas d'assez bons résultats.
Enfin, parmi les troubles psychiques observés chez les tabétiques, il faut accorder ici une brève mention aux accidents hystériques et neurasthéniques .
h' Hystérie s'associe souvent au tabès, surtout chez les femmes. Cette association hystérO'tabétique, riche en troubles surajoutés à ceux de la série tabétique, dans les domaines de la sensibilité et de la motilité, est remarquablement pauvre en accidents psychopathiques proprement dits. Je ne mentionne ici l'intervention de l'hystérie, qu'en raison de la nature psychique de ces accidents, qui témoignent de perturbations encore mal connues, et d'ailleurs souvent latentes, de l'automatisme psychologique et des éléments inconscients de la mentalité.
L'association du tabès avec la neurasthénie est plus fréquente, surtout chez les hommes, et particulièrement chez les malades cultivés, les artistes, les médecins, etc. La réunion des accidents tabétiques et des troubles neurasthéniques, sur lesquels je n'insiste pas, compose un tableau clinique, très variable suivant les cas, et qui peut simuler de fort près celui de la paralysie 'générale post-tabétique.
La ressemblance entre les deux tableaux cliniques est encore plus loin poussée, lorsque le tabès se complique à' hystéro-neurasthénie : en pareil cas, certains des accidents hystériques simulent les signes soraatiques de la paralysie générale, notamment la dysarthrie; et il faut une analyse minutieuse des éléments des différents syndromes tabétique, hystérique et neurasthénique pour éviter une erreur de diagnostic et de pronostic.
Certains tabétiques neurasthéniques deviennent nosophobeset hypochondriaques: chez ces malades, surtout chez les médecins, se développe parfois un état mélancolique au cours duquel le tabétique peut se suicider.
Pour terminer l'énumération des troubles psychiques observés chez les tabétiques, il faut mentionner la fréquence, chez ces malades, des associations toxiques à l'affection tabétique.
Sans insister ici sur Valcoolisme, qui peut compliquer, simuler ou masquer la paralysie générale associée au tabès, je signale les troubles psychiques surajoutés au tabès par l'usage habituel, etàdoses croissantes, delà morphine et de la cocaïne. On observe, en pareil cas, les multiples conséquences de ces intoxications chroniques : les effets toxiques (hallucinations, délires, dépression et diminution intellectuelle, etc.) du tnorphinisme et du cocaïnisme, et les états anxieux de besoin de la toxicomanie.
Taboparalysie générale. — J'ai jusqu'ici passé rapidement en revue les
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troubles psychiques dus, chez les tabétiques, à l'association au processus myélopathique, de la dégénérescence mentale, des états phobiques, hystériques, neurasthéniques, enfin des intoxications. Il s'agit là d'associations morbides Yaviées, dont la clinique nous monti^e la fréquence ec l'intérêt, mais étrangères, par leur nature, à la pathologie du tabès. Il reste à signaler, en lui accordant l'extrême importance qui lui est due, la grande source des psychopathies tabétiques, c'est-à-dire la ménin go-encéphalite chronique diffuse de la paralysie générale.
Je n'insiste pas ici sur les rapports nosologiques du tabès et de la paralysie générale. L'étude de cette question, exposée ailleurs', permet de considérer la coïncidence ou la succession des deux affections sur le même sujet, non pas comme une association de deux maladies différentes, mais comme la réunion, sur le même névraxe, de processus reliés par les plus étroites affinités étiolologiques, cliniques et évolutives.
Quelle que soit l'opinion doctrinale que l'on professe sur les rapports nosologiques des deux affections, la clinique permet de distinguer, au point de vue spécial des troubles psychiques du tabès, deux catégories de cas : i°Le tabès parcourt toute son évolution sans avoir jamais présenté le moindre trouble psychique paralytique : 2" Le tabès se complique, à un moment donné, de symptômes paralytiques.
La première série de faits, étudiés dans les lignes précédentes, comprend la grosse majorité des cas de tabès, formés par le nombreux contingent des vieux tabétiques d'hospice. Beaucoup de ces malades, au déclin de leur affection, présenient une diminution intellectuelle manifeste S: et souvent ur> examen psychologique approfondi décèle chez eux un affaiblissement démentiel, qui demeure latent et dont une plus longue survie démontrerait peutêtre la nature paralytique. Ces inductions de la clinique s'éclairent singulièrement des constatations anatomo-pathologiques faites par certains auteurs, « Lorsqu'un tabétique meurt sans avoir présenté de symptômes mentaux bien appréciables, on peut trouver dans son cerveau la lésion de la paralysie générale, et il est probable que ces cas sont fréquents. » Cette affirmation de Nageotte -, qu'il faut rapprocher des constatations positives de Jendrassik, tendrait à faire considérer comme plus fréquentes qu'on ne le croit les lésions paralytiques, au moins initiales, chez les tabétiques.
La seconde-série de cas comprend les faits qu'on peutgrouper sous le vocable de Taboparalysie générale. Le processus paralytique et le processus tabétique se déroulent alors dans une évolution à peu près contemporaine, ou le premier vient compliquer et aggraver le second, à une phase initiale ou au moins peu avancée de son développement.
Il n'est pas rare d'assister à Véclosion de la paralysie générale chez un tabétique peu avancé: il est exceptionnel au contraire de voir un tabétique très ancien devenir paralytique général. « Il semble même que plus le tabcs
' Voyez Article Paralysie générale, p. 997, 1014 et 1047. - Nageotte. Tabès et paralysie générale. Tlièse Paris, 1893.
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est ancien, moins il a de chances de se compliquer de paralysie générale, » (Déjerine et Thomas). L'extrême diversité de forme, de siège et d'évolution du processus tabétique, l'inégalité de résistance du cortex et de ses enveloppes, la variété des aptitudes pathologiques individuelles, rendent compte de la difierence des localisations, aux divers étages du névraxe, du poison pathogène du tabès et de la paralysie générale.
Il n'existe pas de relations entre telle ou telle variété clinique (tabès moteur, sensitif, trophique, mixte), topographique (tabès dorso-lombaire, cervico-bulbaire), ou évolutive (tabès rapide, rémittent, lent ; tabès précoce, tardif), du tabès et la complication méningo-encéphalique secondaire, qui permette de prédire la probabilité ou l'improbabilité d'apparition, au cours du tabès, de la paralysie générale. Une seule exception semble devoir être formulée en faveur de la variété amauroliqiie du tabès : on sait d'ailleui's l'heureuse signification pronostique que comporte la dégénération grise du pédoncule optique, vis-à-vis de l'évolution générale du tabès (Bénédikt, Déjerine et Martin, etc.). La loi semble s'appliquer à la complication paralytique, car on compte les exemples de tabétiques aveugles devenus paralytiques généraux. Perpère ^ donne, dans son excellente thèse, trois observations de tabétiques, aveugles par atrophie papillaire, devenus, par la suite, paralytiques généraux : chez ces sujets, le tabès, de date ancienne, s'était amélioré à la suite du développement de l'amaurose.
Les localisations initiales les plus inférieures du tabès ne garantissent pas le malade contre l'extension ascendante du processus morbide aux étages supérieurs du névraxe. On n'en saurait citer de plus probant exemple que le cas d'ailleurs classique du Tabès du cône terminal, rapporté par Ingelrans-, étudié par Déjerine et Thomas ^ et que j'ai observé à la Salpêtrière dans le service du professeur Déjerine. Il s'agit d'une femme qui inaugura le début de son tabès par le syndrome des lésions du cône terminal, avec intégrité des réflexes achilléens et rotuliens, et sigfie d'A. Robertson. Au cours des quatre années suivantes, l'extension du pi'ocessus tabétique s'affirmait par la disparition des réflexes tendineux, le signe de liomberg, des troubles radiculaires sensitifs dans les bras, de l'ataxie, etc. ; plus tard encore, survenait une paralysie de la corde vocale gauche. Enfin, dans la cinquième année, se produisait, chez la malade en voie de cachexie tabétique, une fracture spontanée de la clavicule> et l'apparition d'un syndrome paralytique manifeste (état démentiel progressif, délire absurde et incohérent de grandeur et d'érotisme, excitation intermittente, etc.). Ce cas apparaît, dans son évolution générale, comme un exemple de tabès médullo-cérébral ascendant ; et, si l'on voulait évoquer ici la grossière assimilation établie entre la moelle et un cordon nerveux, par Byron-Bramwell, qui appelait le moelle le nerf spinal, on pourrait
^ E. Perpère. EtucJo des associations tabé!,o-paralyLii[UOS. Thèse Paris, 1903. ^ Ingelrans. Etude clinique des formes anormales du tabès dorsalis. Thèse de Paris, 1897, observ. XLIII. (Travail du service de Déjerine).
3 Déjerine et Tbomas. Art. Tabès. Traité de Brouardel-Gilbert.
PSYCHOPATIIIES ORGANIQUES
rapprochei' V évolution ascensionnelle de ce tabès, du processus des névrites ascendantes.
Je renvoie, pour l'étude plus détaillée des rapports du Tabès et de la Paralysie générale, à l'article : Paralysie générale. i
