III. — OU DOIVENT ÊTRE TRAITÉES LES AFFECTIONS MENTALES

A. — Indications et contre-indications de l'isolement.

Une première question se présente au seuil de l'étude du traitement des affections mentales : Oii convient-il de traiter ces affections ? La solution est complexe et doit varier suivant les circonstances et les cas.

L'isolement, du moins l'isolement dans une maison de santé ou un asile où le malade sera soumis aux prescriptions de la loi de 1838, ne s'impose pas toujours impérieusement. Et il importe ici d'établir des distinctions.

Cet isolement répond à un double but : but de protection, protection de la

NOTIONS GÉNÉRALES

société contre le malade ou du malade contre lui-même, but thérapeutique.

Quand on se trouve en présence d'un malade dangereux pour son entourage ou pour la société, l'internement est une mesure commandée par la' prudence la plus élémentaire et il ne faut pas hésiter à le conseiller. La difficulté consiste moins à décider ce qu'il convient de faire en pareil cas, qu'à préciser si tel ou tel malade peut être légitimement considéré comme dangereux : si l'intérêt social est éminemment respectable, la liberté individuelle ne l'est pas moins et il n3 faut pas, sans de sérieuses raisons, la sacrifier à ce qu'on croit être l'intérêt public. La précipitation dans l'espèce peut être regrettable, mais aussi un atermoiement préjudiciable. De tous les aliénés, les plus redoutables sont les persécutés, surtout quand ils sont arrivés à cette période de l'affection où les inquiétudes, les accusations vagues ont fait place à des hostilités précises et déclarées. Il est toujours périlleux de laisser ces malades en liberté et le médecin ferait acte de faiblesse en ne conseillant pas, avec décision, le placement. La mesure n'est pas seulement légitime à l'égard des persécutés à délire évolutif, elle l'est aussi à l'égard des déséquilibrés et des débiles, ou de certains hallucinés alcooliques qui réalisent des poussées transitoires d'idées de persécution ; elle l'est enfin à l'égard des persécutés persécuteurs au moment de leurs pai'oxysmes d'excitation.

Les paralytiques généraux, les maniaques, les individus affectés d'alcoolisme aigu, peuvent aussi devenir, par leur agitation et leurs violences, dangereux pour leur entourage immédiat. Mais en ce qui les concerne, le rôle du médecin est simplifié, car les familles, en général, sont les premières à se rendre compte de la nécessité de l'isolement et à le réclamer.

Certains malades ne sont pas dangereux pour les autres, mais ils le sont pour eux-mêmes ; c'est le cas des mélancoliques, particulièrement des mélancoliques anxieux. L'exioérience a trop souvent montré la propension de ces malades aux tentatives de suicide et l'ingéniosité avec laquelle ils arrivent à les mettre à exécution, soit chez eux, soit sous la surveillance insuffisante des établissements hydrothérapiques. 'Le mélancolique, le plus souvent, a besoin de la surveillance étroite, rigide et continue de la maison de santé ou de l'asile.

Enfin, il existe tout une catégorie de mentaux qui, sans être, au même degré que les précédents, dangereux pour les autres ou pour eux-mêmes, sont cependant incapables de vivre en société et ont besoin d'une protection et d'une tutelle : tels sont les idiots, les faibles d'esprit, les fous moraux, certains épileptiques, certains déments, séniles, ou par lésion organique. Quand les familles ne sont pas en mesure d'entourer ces malades des soins, de la sollicitude, et de la surveillance dont ils ont besoin, et la chose a lieu surtout dans les classes pauvres, l'asile devient une nécessité. Disons toutefois qu'il est regrettable qu'il n'y ait pas pour ces malheureux d'établissements spéciaux distincts des asiles de traitement. Les déments sont une cause d'encombrement pour ces derniers établissements qui sont ainsi détournés de leur véritable but. Quant aux épileptiques, ce sont des malades spéciaux, qui dans l'intervalle de leurs crises, ont souvent l'intelligence assez lucide : leur place

SUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

n'est pas au milieu des délirants et il devrait y avoir pour eux un mode d'assistance spécial. On peut en dire autant des dégénérés, faibles d'esprit ou fous moraux : le plus souvent vicieux, n'obéissant qu'à leurs instincts, ils ont besoin d'une orthopédie moi'ale qui n'est pas réalisée dans les asiles de traitement. D'autre part, leur contact est pénible pour les malades affectés de psychoses aiguës, dont le niveau moral est plus élevé : à cause d'eux, on est obligé d'imprimer au quartier d'aliénés une physionomie qui ressemble trop h celle d'une prison, car, avec eux, on ne peut réaliser ni Vopen door ni la colonisation agricole.

L'isolement, même quand il n'est pas commandé par le souci de la sécurité de l'entourage ou du malade, peut s'imposer dans un but thérapeutique : c'est le cas pour les maniaques, pour beaucoup de mélancoliques, pour la plupart des délirants systématisés, pour les grands obsédés. Ses avantages sont multiples; l'isolement, en soustrayant le malade à son milieu habituel, fait disparaître certaines des conditions ou des circonstances qui servent d'aliment au délire; à ce titre, il est particulièrement avantageux aux paranoïaques de tous ordres; il substitue une vie calme, méthodique et réglée à la vie familiale qui est d'ordinaire fort différente; met à la portée des malades une surveillance éclairée et un appui médical constant, dont les obsédés et les mélancoliques ont particulièrement besoin.

Cet isolement peut être théoriquement réalisé de trois façons ; dans une maison particulière organisée à cet effet, avec un personnel approprié; 2° dans un établissement hydrothérapique ; 3° dans une maison de santé ou un asile.

Les installations particulières auxquelles les familles riches ont une grande tendance à avoir recours, ne répondent en général que très imparfaitement aux désiderata. Elles sont d'une réalisation difficile et offrent des inconvénients nombreux quand on n'a pas la bonne fortune, qui est rare, de pouvoir réunir un personnel de médecins, de surveillants, d'infirmiers présentant des garanties suffisantes. Elles ne sont guère acceptables que pour la surveillance et le traitement de certains mélancoliques ou d'un grand nombre de paralytiques généraux.

L'établissement hydrothérapique est fait pour les hystériques, pour les neurasthéniques, pour certains obsédés. Il offre des garanties insuffisantes aux mélancoliques et n'admet les maniaques, les délirants systématisés qu'en violant ses propres statuts et les prescriptions légales qui lui interdisent de recevoir des « aliénés », c'est-à-dire des malades insuffisamment conscients de leur état ou qui n'admettent l'isolement que contraints et forcés.

11 faut d'ailleurs se garder de penser que ce procédé de traitement convienne, comme on a quelquefois tendance à le supposer, indifféremment à toutes les affections mentales. Il en est parmi celles-ci qui ne l'exigent pas, d'autres qui môme le contre-indiquent.

Les délires des affections fébriles sont de ce nombre; quant aux délires toxiques, ceux qui sont accidentels et transitoires peuvent être traités dans la famille, le délire alcoolique au contraire par son intensité, sa durée et ses

NOTIONS GÉNÉRALES

récidives, exige d'habitude l'internement. On tend aujourd'hui, chez nous, à imiter ce qui se fait depuis longtemps dans d'autres pays, en Amérique notamment, c'est-à-dire à créer, pour les toxicomanes et particulièrement pour les éthyliques, des établissements spéciaux différents des asiles ou des maisons de santé ordinaires, où l'on puisse s'attacher non seulement à traiter les accidents toxiques, mais à en prévenir le retour en modifiant les goûts, les habitudes et les tendances des malades.

Il est une affection mentale, à propos de laquelle l'opportunité de l'isolement mérite particulièrement d'être discutée, c'est la confusion. Séglas ' et Chaslin- n'hésitent pas à déconseiller l'internement des confusionnels : ces malades, en effet, sont des désorientés dont l'isolement ne fait qu'aggraver la désorientation. Nous nous rangeons volontiers à cette opinion sous une réserve toutefois et qui a son importance : lorsqu'au début les confusionnels sont agités, quand ils ont des alternatives de grande excitation et de dépression profonde, quand ils sont plongés dans lastupidité, le régime de la maison de santé ou de l'asile nous semble préférable à celui de la famille. Mais il ne faut pas le prolonger trop longtemps et il y a tout avantage, quand la convalescence débute, à replacer le malade dans son milieu habituel. Il s'y ressaisit plus vite que hors de chez lui.

D. — L'asile et ses succédanés : les colonies agricoles et familiales.

L'asile est la demeure légale des malades que leur affection mentale expose à troubler Tordre public ou à attenter à la sûreté des personnes. Mais la loi de 1838, qui assure l'hosiîitalisation des aliénés dans des asiles spéciaux ne fut pas seulement une mesure de défense sociale. Elle vise aussi à assurer aux malades des garanties morales et matérielles, et un traitement appropiié à leur état.

A ces divers points de vue on ne peut pas dire que tout soit parfait chez nous dans les services d'aliénés ; si l'organisation de ces services a été critiquée parfois sévèi^emenent, ce n'a pas été toujours injustement; c'est avec raison qu'on s'est élevé contre le système des grandes agglomérations de malades, contre l'encombrement de nos asiles et l'insuffisance manifeste du personnel médical et secondaire.

A l'asile, le malade a droit à une hospitalisation con venable, à une surveillance à la fois tutélaire et bienveillante et à un traitement. L'hygiène doit y être assurée par la bonne disposition, l'aération et la propreté des locaux^ par une alimentation saine et substantielle, par une installation convenable des bains et de l'hydrothérapie. La question du personnel de surveillance doit être l'objet des préoccupations constantes des chefs de service : il est nécessaire que les infii^miers soient bien recrutés, suffisamment instruits, qu'ils connaissent tous leurs devoirs à l'égard des malades, qu'ils obéissent au médecin et

' Séglas. Ann. méd. psycholog . , 1893 et leç. cliniq., 1895, p. 20o. * l'h. Chaslin. Traité de thérap. appl. de A. Robin, 1898, p. 83.

SUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIOiNS MENTALES

s'appliquent à réaliser ses idées. L'insuffisance du personnel, dans les asiles de province tout au moins, est un obstacle sérieux aux essais nouveaux d'assistance et de thérapeutique. Pour faire bénéficier les malades de toute la liberté compatible avec leur état mental, pour supprimer radicalement tous les moyens de contrainte, pour maintenir les agités au lit sans recourir aux engins de coercition, il faut des infirmiers en nombre suffisant.

Avec un personnel trop peu nombreux, on est pour ainsi dire contraint d'user encore des moyens que l'expérience a condamnés; sans doute on ne songe plus à employer les fers dont se servait Willis, et dont Pinel a délivré bien définitivement les malades, mais on recourt encore, dans certains cas et dans la plupart des services, à la camisole de force. A la vérité, ce moyen de contention n'a d'effrayant que le nom et la réputation; en fait, la camisole a évité à beaucoup de malades des blessures volontaires, et aussi les inconvénients qui peuvent résulter du maintien par la main du personnel, quand celui-ci n'a pas toute la douceur voulue.

Il n'en est pas moins vrai que les dangers auquels elle expose sont tels qu'elle doit disparaître de l'arsenal de nos asiles. En user, c'est être tenté d'en faire abus; son application exaspère le malade, accroît son agitation et laisse dans le souvenir une impression pénible. C'est un instrument d'un autre âge dont l'emploi donne aux services d'aliénés "une physionomie qu'ils doivent perdre pour ressembler autant qu'il est possible aux services hospitaliers. L'alitement des aliénés nous aidera sans doute là nous séparer définitivement de ce dernier moyen de contrainte.

Cette suppression de tout moyen de contrainte réalise ce qu'en Angleterre on a appliqué sous le nom de non-reslreint. Préconisé par Gardiner Ilill et Conolly en 1839, approuvé par Morel, le non-restreint a été essayé en France dans quelques services, notamment à Sainte-Anne, dans celui de Magnan. L'expérience a prouvé qu'avec un personnel dressé et suffisamment nombreux, il était de réalisation possible. Aussi serait-il désirable qu'on le mit en pratique dans les établissements publics comme dans les maisons de santé privées oîi des raisons d'économie portent à user encore de la camisole.

Le non restreintapour corollaire l'isolement, toutes les fois que l'alitement systématique dans une salle commune ne peut être appliqué. Les malades, surexcités ou furieux, sont placés dans une chambre de préférence capitonnée. Dans la plupart des asiles, les chambres d'isolement sont groupées dans une môme construction placée à proximité ou dans les dépendances du service dit des agités. Cette pratique est condamnable. Quelque coquetterie que l'on puisse mettre à agrémenter la disposition des locaux, à dissimuler les verrous, les quartiers cellulaires de nos asiles ressemblent trop aux établissements de détention, sans aucun profit moral pour les malades. La cellule se dresse devant eux comme une menace permanente. Ils sont humiliés de s'y voir enfermés, s'excitent plus violemment et l'entrée en cellule d'un malade bruyant est le signal d'une agitation générale dans les cellules voisines. Nous ne voyons pas les avantages qui résultent de la réunion, en un même coin de l'asile, de tous les malades excités ou dangereux. Outre que la juxtaposition

NOTIONS GENERALES

d'un certain nombre de cellules, s'ouvrant dans une rotonde ou une galerie, choque l'œil dans un e'tablissement qui pre'tend à se rapprocher de l'hôpital, il n'est pas douteux que la dissémination de ces cellules ne soit, à divers autres points de vue, préférable. Au système trop généralement adopté, il faut donc •substituer la pratique de l'aménagement, dans chaque pavillon et même dans chaque salle, non pas de cellules, mais de chambres confortables oii puissent être temporairement isolés les malades désordonnés ou agressifs. II est peutêtre encore réservé à la clinothérapie d'amener, dans les asiles d'aliénés, des modifications dans ce sens. Les quartiers cellulaires disparaîtront le jour où les psychoses aiguës seront traitées par le repos au lit dans des salles communes ou des chambres d'isolement voisines de ces salles.

L'organisation de l'asile, l'asile de demain, deviendra dès lors très différente de ce qu'elle est actuellement.

Les malades qu'on y admet se divisent logiquement en trois catégories. Dans la première on peut ranger ceux qui sont atteints de maladies mentales aiguës ou de crises aiguës au cours d'affections à longue durée. Ceux-ci réclament un traitement immédiat, une surveillance assidue, une observation de tous les instants. Ces conditions sont réalisables par l'alitement systématique. II y aura donc, dans l'asile, avant tout, un hôpital de traitement des maladies aiguës, composé, si l'on- veut, d'une série de petits pavillons, comme nous le dirons plus loin, en parlant de la clinothérapie. De l'hôpital, les malades sortiront convalescents ou voués à la chronicité. Pi^atiquement, ils se diviser"ont en malades dangereux par leur délire ou leurs impulsions et en malades inoffensifs. Les premiers, peu nombreux, qui ne peuvent bénéficier d'une liberté quelconque, iront rejoindre, dans une annexe spéciale, les malades de toutes provenances, qui se trouvent dans les mêmes conditions mentales. Car, il ne faut point se bercer d'illusions; il y aura toujours des persécutés dangereux, des impulsifs contre lesquels il faut sans cesse se tenir en garde. Pour ces malades irréductibles, il faut des locaux spéciaux où ils trouveront du bien- -êtrc et des distractions à défaut de la liberté dont ils seront à tout jamais incapables de bénéficier. Mais, tous les autres, les convalescents et les chroniques inoffensifs, qni forment la grande masse de la population des asiles, ne sont à leur place ni à l'hôpital ni dans l'annexe dont nous venons de parler. Devant eux, les portes de l'établissement doivent s'ouvrir; les murs doivent s'abaisser, car la société n'a pas le droit de les priver de la liberté. Mais elle n'en a pas moins le devoir de les assister, soit en leur procurant du travail qui soit à leur portée, soit en les plaçant dans des familles.

C'est en vertu de ces idées que, dans tous les pays, divers modes d'assistance des malades convalescents ou inoffensifs ont été institués. Le système de l'open-door, l'organisation de colonies agricoles et familiales comptent parmi les plus intéressantes de ces tentatives. Un mot sur chacune d'elles.

a. Open-door. — « On entend par open-door, dit Toulouse S un mode * Toulouse, L'open-door en Ecosse. Extrait du Rapport au Conseil général de la Seine

SDR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

d'assistance, qui laisse un certain nombre d'aliénés libres, sur parole, de circuler dans ou hors des asiles dont les portes sont ouvertes (door, porte; open ouverte); et, par extension, un ensemble de mesures libérales appliquées à l'assistance des aliénés. » Ce mode d'assistance est pratiqué depuis longtemps dans les asiles de l'Ecosse. Il a été appliqué, dans son esprit tout au moins, h Ville-Evrard, par Marandon de 3Iontyel. En Ecosse, les malades convalescents et dociles sont, sur parole, laissés libres de circuler dans les dépendances de l'asile, qui n'est point clôturé. Un petit nombre seulement a la latitude de dépasser l'enceinte de l'établissement. Il ne faut donc point s'exagérer l'étendue des libertés que l'open-door écossais accorde aux aliénés. Les portes des asiles de l'Ecosse sont ouvertes, mais les malades donnent leur parole de ne pas en franchir le seuil, et la parole d'un écossais vaut un mur do clôture. En fait, il n'est point dans notre pays d'asile assez peu libéral pour refuser à ses pensionnaires une grande partie de ces libertés. Les malades de Marandon de Montyel sont même particulièrement favorisés et l'open-door français nous parait être en avance sur l'open-door écossais.

Rien n'est plus louable, il faut le dire, que ces efforts de médecins plus soucieux du bien-être moral de leurs malades que de leur propre tranquillité. Apprécier exactement l'état mental d'un malade, saisir le moment précis oii la liberté sera pour lui un bienfait, sans devenir un danger pour la société, prendre la responsabilité de cette liberté, c'est, de la part du médecin aliéniste, à la fois un acte de science et de courage.

B. — Colonies agricoles. — Pinel afiirmait l'utilité du travail dans le traitement des aliénés; il en avait constaté les bons effets, ainsi qu'il le dit luimême, dans un asile de l'Espagne, à Saragossc. « Les fondateurs de cet asile, écrivait Pinel ont voulu retrouver une sorte de contrepoids aux égarements de l'esprit dans l'attrait et le charme qu'inspirent la culture des champs, par l'instinct qui porte l'homme à féconder la terre et à pourvoir ainsi à ses besoins par les fruits de son industrie.» Ces principes ont reçu leur application dans les asiles de tous les pays. En Allemagne, la colonisation agricole est en honneur; il existe, à Alt-Scherbitz, un asile-colonie oii le travail agricole et l'open-door sont heureusement associés ^. D'autres colonies ont été installées d'après le même modèle sous la vigoureuse impulsion du D'' Paetz'*. En Norwège, en Russie, en Suède, en Hollande, en Amérique, la colonisation agricole des aliénés est sérieusement projetée. En France, il n'existe point de véritables colonies comparables <a celles d'Alt-Scherbitz. Mais déjà en 1830 les malades de Bicêtre, en 1832 ceux de Sainte-Anne, étaient employés aux travaux

sur l'assisLance des aliéniis en Angleterre et en ICcossc, 1898. Rev. de psychiatrie, t. III, n" 9, 1899, p. 261.

' Pinel. Loc. cil., p. 225.

^ P. Sérieux. Notice historique sur le développement de l'assistance dos aliénés en Allemagne. Arch. de neuroL, 1893, vol. XXX, n» 105, p. 371.

' Paetz. Colonisation des aliénés dans ses rapports avec le système de l'open-door. Berlin, 1893.

NOTIONS GÉNÉRALES

des champs. Depuis lors, des groupes plus ou moins importants de malades sont séparés, dans quelques asiles de province, de la masse des aliénés, occupés journellement à la culture et quelquefois hospitalisés en dehors de l'asile. Il existe des colonies de ce genre dans les asiles du Finistère, de la Gironde, de la Savoie, de l'Yonne, etc., et partout les résultats moraux et matériels de ces organisations sont excellents.

C. Colonies familiales. — La colonisation agricole est un bienfait pour quelques malades convalescents ou dociles; la colonisation familiale n'est pas moins intéressante dans ses résultats. Ce mode d'assistance est depuis longtemps institué en Belgique. Il se pratique actuellement en Allemagne, en Ecosse, en Russie, etc., et la tentative c[ui a été faite en France, est en pleine prospérité. 1900 aliénés sont assistés à Gheel (Belgique), -400 à Lierneux (Belgique), 183 h Daldorf, 2 7S0 en Écosse, 300 en Russie et 60O à Dun-sur-Auron ^ Une même idée humanitaire a présidé à tous les essais de colonisation familiale. Les règles de l'application varient suivant les pays; le recrutement et la surveillance des malades ne se fait pas partout de la même manière. Nous ne A'oulons pas ici les mettre en parallèle ; disons seulement que les principes qui ont conduit à l'organisation de la colonie de Diin sont suffisamment jugés par l'excellence des résultats obtenus. A Dun, 600 malades, sélectionnés dans les asiles, sont confiés à des nourriciers par les médecins delà colonie, « seuls juges de l'opportunité des placements et des déplacements. » On ne peut fixer d'une manière absolue les catégoiies de malades justiciables de l'assistance familiale: on assiste à Dun des paralytiques, des débiles et des déments de toute sorte, surtout des déments séniles. Il faut bien reconnaître que l'assistance familiale des déments séniles semble un contresens; les déments séniles sont ou bien des affaiblis ou bien des délirants surexcités. Ces derniers sont de véritables aliénés et ne peuvent être gardés parles nourriciers de Dun. Quant aux autres, ce sont de simples radoteurs inolfensifs, qui devraient trouver, dans leur propre famille, la véritable assistance familiale. Nous nous sommes élevé ailleurs contre cette tendance des parents à se séparer de leurs vieillards affaiblis. S'ils sont incapables matériellement d'assister leurs infirmes, c'est à eux, et non à des étrangers, qu'il serait logique de verser le secours que le département alloue aux nourriciers. Dans le même ordre d'idées, Rey^ a conseillé de rendre à leur famille les pensionnaires inoffensifs des asiles eiïleur attribuant la moitié des frais de l'entretien à l'établissement. Des tentatives dans ce sens sont faites dans les départements de Vaucluse et des Bouches-du-Rhùne ; il faut reconnaître qu'elles se heurtent à certaines difficultés pratiques.

Les déments séniles ne sont d'ailleurs pas les seuls malades suscei^tibles de bénéficier de la colonisation familiale ainsi que le prouve la statistique de

' Marie et A. Vigoureux. Sur la colonisation familiale et les malades qui en peuvent bénéficier. Comm. au Congrès d'Angers, 1898. Comptes rendus, 1899, p. o43.

^ Rey. Comm. au Congrès de Toulouse, en 1897, à l'occasion de la discussion du 3 aoiît snr l'organisation médicale des asiles d'aliénés. Comptes rendus, 1898, p. 488.

SUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

Dun. L'observation journalière nous montre que les réactions des individus atteints de la même affection peuvent être, suivant les cas, fort différentes. Il y a des persécutés mégalomanes fort dociles, des dégénérés sans impulsions, des mélancoliques qui ne pensent jamais sérieusement à se suicider. Aussi, Marie et Yigouroux ont-ils pu dire avec raison qu' « il est des déments, des persécutés, des mélancoliques, des dégénérés, des imbéciles, pour qui le patronage familial sera un mode d'assistance bienfaisant, salutaire méme^ » Pour qu'il en soit ainsi, il nous parait indispensable que les malades soient assez peu disséminés pour ne pas échapper à la direction et à la surveillance du médecin, et aussi que la colonie familiale avoisine un asile toujours prêt à recevoir les réintégrations. C'est parce cjue ces conditions sont réunies à Dun que la colonisation familiale y a prospéré-.

lY .— COMMENT FAUT-IL TRAITER LES AFFECTIONS MENTALES ?

La première mesure à prendre, en présence d'un sujet atteint d'all'ection mentale, consiste h le mettre au lit. Que l'on soit ou non partisan de l'alitement systématique, on trouvera avantage à pratiquer le premier examen et le premier interrogatoire au chevet du malade. On peut donc faire crédit à l'alitement et le considérer comme une sorte de traitement provisoire, quitte à l'interrompre si son maintien ne parait pas justifié.

A. — L'alitement.

L'idée de maintenir au lit des malades atteints de psychopathies aurait dû, semble-t-il, venir à l'esprit des médecins, du jour où la nature morbide des troubles mentaux fut reconnue. Oue ces troubles fussent le résultat d'une anémie ou d'une hyperhémie du cerveau, de la viciation du sang ou des humeurs atrabiliaires, le repos au lit, dans la position horizontale, n'était-il pas indiqué povir régulariser la circulation et prévenir la dénutrition? Cependant, il n'y a pas encore cinquante ans que Guislain^, l'un des premiers, a affirmé les bons effets du décubitus i^rolongé pour ramener au calme les maniaques, ajoutant que « nul moyen ne lui avait fourni des résultats plus satisfaisants dans le traitement de la mélancolie ». L'optimisme de Guislain ne fut pas immédiatement partagé. C'est ainsi que Griesinger en 1865, recommandait de ne jamais « permettre aux malades un séjour prolongé au lit ». Mais, dans ces dernières années, la pratique de Guislain a trouvé de nombreux adeptes dans tous les pays. Expérimentée tour à tour en Allemagne, en Russie, en Suisse, en Hollande, puis en France, elle a excité un enthousiasme général à peine

' Marie et Yigouroux. Loc. cit.,\>. 559.

- Le département de la Seine vient de faire un pas de plus dans la voie do la colonisation familiale. Le D'' Lwof réalise avec un plein succès, à Ainay-le-Cliàteau, pour les hommes, ce que le D'' Marie avait fait, à Dun-sur-Auron, pour les femmes.

" Guislain. Leçons orales sur lesphrénopathies ou traité théorique et pratique des maladies mentales, t. III. Gand, 1852.

* Griesinger. Traité des maladies mentales, 186i), p. 548.

NOTIONS GÉNÉRALES

mitigé de quelques re'serves. Kraepelin^ la tient pour efficace; Krafft-Ebing* lui reconnaît de grands avantages. En Russie, le traitement des psychoses par le séjour au lit, introduit par ïimoféieff et Govséieff est appliqué dans les cliniques psychiatriques de Moscou. On lira avec intérêt les importantes discussions qu'a soulevées, à la Société de la clinique de Saint-Pétersbourg, la méthode nouvelle. Elle en est sortie victorieuse ; et, dans des études récentes. Lion ^ et Justchenko^ se pr-ononcent définitivement pour l'utilité de la clinothérapie dans le traitement des psychopathies. En Angleterre, cette méthode n'est pas tout à fait dédaignée, bien que le récent traité de Lewis' néglige d'en faire mention. En France, Belle et Lemoine^, mettant à profit les résultats obtenus par Weir MitchelP dans le traitement de la neurasthénie, conseillèrent de soigner les mélancoliques anxieux par le « séjour au lit, dans le décubitus dorsal complet aussi prolongé que possible. » Cette indication formelle a été recueillie par quelques auteurs et notamment par Régis'". Mais la mise en pratique, dans notre pays, du traitement par le lit, ne date pas de plus de huit ans. Magnan'^ à Sainte-Anne, Sérieux à Ville-Evrard, en ont vérifié l'efficacité dans leur service ; et Sérieux déclarait tout récemment que cette méthode « doit être considérée comme une innovation dont l'importance est capitale »

Est-il besoin de rappeler le vœu qui a clos la discussion sur l'alitement au dernier Congrès international? 11 exprime le désir de voir « la méthode de traitement des aliénés par l'alitement généralisé dans les asiles, et, par suite disparaître progressivement les quartiers cellulaires ».

Il faut entrer résolument dans cette voie. L'alitement systématique peut

' KiTcpelin. Psychiatrie, t. I, 1899, p. 319.

- Ki-atTt-Ebing. Traité clinique de Psycliiatrie, ti'aduct. d'Emile Laurent, 1897, p. 32o. ^ Timofcieff. Méthode de traitement des aliénés, dite du lit. Ar/chiv. psililiiatr. , XIX, 3. ^ GovséiefF. Le régime du lit et sa valeur dans le traitement des aliénés. Obuzr. psikhialr., 1896, p. 5.

Lion. Traitement au lit. ArcJi. de psycliia., neurol. et de psychopatliol. légale, 1898, t. XXXII, n° 2, p. 18.

, ° A. J. Justchonko (de Vinnitsa). Contribution à l'étude du traitement au lit des maladies psychiques. Messager méd. russe. (Roussky meditsursici vestnik), 1899, t. I, n"' 2 et 3,

' W. Bovan Lewis. A Text Book of Mental diseuses, ii^'î). London.

» Belle et Lemoine. Traitement de la lypémanie anxieuse. Ann. méd-psych., t. VII, p. 223.

' Weir Mitcliell. On rest in the treatment of nervous disease in Seguin s séries of American clinical lectures, t. I, n" 4, 1875. — Fat and blood, and liow lo make them. Philadelphie, 1877. Traduct. française par 0. Jennings, sous le titre : Du traitement métliodique de la neurasthénie et de quelques formes d'Iiystérie. Paris, 1883.

'» Régis. Man. de méd. ment., 2" édit., 1892, p. 336.

" Magnan. Communie . au X" Congrès des méd. aliénistes et neurologistes.

*^ P. Sérieux et F. Farnarier. Le traitement des psychoses aiguës par le repos au lit. Semaine médicale, 1899, n" 43, p. 337 et P. Sérieux. Idem. lîev. inter. de tliérapeutique et de pharmacologie, 15 sept., 1897.

" xV. Ritti. Comptes rendus de la section de psychiatrie du Xll' Congrès international. Paris, 1901, p. 418.

SUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

se réaliser partout ; nous l'appliquons à l'asile d'Alençon depuis deux ans et il nous paraît qu'on n'en a pas exagéré les avantages. Tous nos maniaques ou mélancoliques sont alités. Au lit, leur excitation ou leur anxiété sont certainement atténués et l'observation, la surveillance et le traitement, sont plus réguliers.

Aussi bien, cette méthode thérnpeutique se justifie par des considérations physiologiques : le décubitus prolongé exerce une action bienfaisante sur la circulation, la respiration et la nutrition en général. A la vérité, les résultats ne concordent pas absolument dans toutes les observations. Mais on peut tenir pour certain que le pouls et les mouvements respiratoires se ralentissent, que la tension artérielle se régularise et que les dépenses de l'organisme sont réduites à leur minimum. Les chiffres importent peu' ; le fait seul est à retenir. Les résultats de cette économie de travail et de dépense se traduisent par une augmentation de poids du malade. Sur ce point, cependant, les avis sont partagés : Toulouse et Marchand^ déclarent que l'alitement prolongé entraîne la diminution du poids du corps et accentue l'amaigrissement, tandis que Rœhrich'' note l'élévation rapide de la courbe du poids chez les maniaques, les mélancoliques et les confusionnels agités. La raison de cette divergence dans les résultats réside peut-être dans ce fait, signalé par Ossipow'', que le poids du corps diminue dans les premiers temps de l'alitement et se relève ensuite. Enfin, la température, qui tend à s'abaisser chez les mélancoliques non alités, revient à la normale dès que le séjour au lit est obtenu. Au point de vue physiologique, les bons effets du décubitus prolongé ne sont donc pas contestables.

En regard de ces avantages, il faut placer les inconvénients. Presque tous les observateurs et en particulier Ossipow^ et Trapesnikow^ ont insisté sur les troubles du sommeil et des fonctions gastro-intestinales : les malades alités perdent souvent le sommeil et l'appétit, remarque Ossipow, et la constipation est la règle. Ces troubles des fonctions digestivcs expliqueraient la diminution de poids du corps. L'onanisme serait en outre une cause importante d'épuisement. Rosenbach ' ajoute que la durée de la maladie n'étant pas abrégée, lés résultats de la méthode doivent être tenus pour négatifs.

Ces inconvénients sont très réels. L'appétit diminue chez quelques malades alités, les digestions sont difficiles; il y a de la constipation. L'amaigrissement en résulte et quelquefois un état d'anémie grave. On peut combattre ces complications par différents moyens appropriés, mais en général elles sont pré-

' On pourra prendre connaissance de ces chiffres dans le travail de Weir Milcliell ou la thèse de Roeiirich : Du Iraitemenl par le lit, chez les aliénés, 1898.

- Toulouse et Marchand. Influence de l'alitement sur le poids du corps. Soc. de Biologie, séance du 8 juillet 1899. Semaine méd., 1899, no'iù, p. 237.

^ Roehrich. Du traitement parle lit chez les aliénés. Th. de Genève, 1898. * Ossipow. Rev. Russe de psijch. de Bechterew, 1897, p. 613.

" " Ossipow, Trapesnikow. Communications à la Société de la clinique de Saint-Pétersbourg. Séance du 11 mai 1897. An. in Rev. russe de psych. (do Bechterew) 1897, p. 613.

' Rosenbach. Discussion à la. Sociélé de la clin, de Sainl-Pélersbourrj. Séancj du 11 mai

NOTIONS GÉNÉRALES

venues si l'on a soin de faii'e lever les malades chaque jour et de les exposer quelques heures au grand air. D'ailleurs, ces inconvénients persisteraient-ils qu'ils ne suffiraient point, de l'aveu même de ceux qui les ont signale's, à contrebalancer les avantages matériels et moraux qu'assu.re la clinothérapie. Il reste d'abord les effets physiologiques. La régularité dans les mouvements cardiaques et respiratoires, le ralentissement des échanges et des oxydations placent l'organisme dans des conditions favorables pour lutter contre la maladie. Qu'il s'agisse d'un délire fébrile toxic|ue ou d'une psychose aiguë de quelque nature qu'elle soit, l'organisme n'aura pas trop de toutes ses forces pour lutter contre le processus morbide. Ces forces, il importe de les ménager ; il faut éviter qu'elles se consument en efforts stériles, en mouvements désordonnés. Le malade doit demeurer soustrait aux influences extérieures, qui excitent son activité cérébi\ale et provoquent des mouvements; l'exercice de la pensée et du mouvement gagne à être restreint dans les psychoses aiguës, parce qu'il est automatique et, par conséquent, désordonné. Toutes ces conditions favorables se réalisent pai' le séjour au lit. On ne peut contester non plus la bonne impression morale qu'il exerce sur les malades. Se voyant alité, le mélancolique se persuade plus facilement qu'il est un malade comme tout autre; il éprouve moins de difficultés à se ressaisir, et la convalescence se trouve abrégée. L'impression pénible du quartier cellulaire et le souvenir des moyens de coercition n'obsède plus son esprit, il ne se voit plus traité comme un être dangereux. Le bénéfice moral est considérable.

Au point de vue matériel, les avantages ne sont pas moindres. Si les malades atteints de psychoses aiguës sont alités et réunis dans quelques salles, la surveillance s'exerce dans des conditions plus efficaces. Au lit, le moindre trouble organique est observé et traité ; ralimentation et l'évacuation sont contrôlés ; les œdèmes, les troubles trophiques, les eschares ne peuvent passer inaperçus, pas plus que les élévations de température. Ainsi les complications physiques graves, qui i^etentissent si défavorablement sur l'état mental, sont rendues plus rares. Les agressions et les violences, les tendances destructives, disent les observateurs, sont moins fréquentes. Le personnel de surveillance n'a pas l'occasion d'user de représailles et entoure les malades de soins plus affectueux. Ajoutons à cela que les quartiers cellulaires avec leur organisation coûteuse deviennent inutiles, que l'installation des services se trouve simplifiée, et nous aurons une idée des améliorations importantes que la clinothérapie est appelée à introduire dans le traitement et l'hospitalisation des malades atteints de troubles mentaux.

Cette méthode, dont nous venons d'indiquer les principaux avantages est d'une application facile dans tous les milieux, à la ville comme dans les établissements spéciaux. Une installation particulière n'est nullement indispensable et l'organisation actuelle de nos asiles se prête, nous l'avons dit, à des expériences dont les enseignements préciseront les améliorations à introduire dans les asiles de l'avenir.

Deux salles spacieuses au rez-de-chaussée, convenablement chauffées, ventilées et aérées, s'ouvrant, de plain-pied, sur une cour ou jardin bien exposés

SUR LE TRAITEAIENT DES AFFECTIONS MENTALES

et cb<acune communiquant facilement avec deux chambres d'isolement, voilà les grandes lignes d'un pavillon destiné au traitement des psychoses aiguës. Une des salles serait réservée aux. malades bruyants et surexcités; l'autre, aux malades déprimés. A l'extrémité de chacune de ces salles serait annexée une installation hydrothérapique, électrique, etc. Au centre serait la surveillance.

Le premier résultat à obtenir est l'alitement du malade. On s'étonne, dès l'abord, qu'un maniaque exubérant consente à se mettre au lit et à y demeurer-, qu'un mélancolique obstiné, convaincu de sa ruine et de son indignité, accepte d'y rester. Pratiquement, cependant, on triomphe assez aisément de la résistance des malades : Magnan persuade aux mélancoliques qu'ils sont malades, qu'ils ont de la fièvre; les maniaques sont surveillés de près, jamais maintenus; s'ils abandonnent leur lit, on les laisse s'agiter, puis, la détente produite, on essaye de nouveau de les coucher. La ressource suprême sera la chambre d'isolement contiguë à la salle, ouverte une grande partie de la journée afm de réduire la durée de la solitude. Pour mettre au lit un malade et l'y maintenir, il n'y a point de règles précises ; le tact du médecin, la conhance qu'il saura inspirer aux malades, l'habileté et les bons procédés du personnel de surveillance, auront presque toujours raison des résistances individuelles.

Une fois au lit, le malade devra y rester un temps variable, selon la luiture de l'affection. Guislain^ conseille l'alitement pendant les deux ou trois premiers mois de l'évolution des psychoses aiguës, tandis que Sérieux- ne croit pas qu'il doive se prolonger au delà de deux mois ; on en profite pour mieux observer les malades et pour instituer un traitement approprié en ayant soin d'assurer l'alimentation et de combattre la constipation, etc. Pendant le traitement, il nous paraît utile de donner chaque jour au malade quelques heures de liberté et de lui permettre de se rendre au jardin attenant à la chambre à coucher; cette tolérance est désapprouvée par quelques médecins. Elle ne nous semble pas, cependant, de nature à compromettre les bons effets de la méthode et, par contre, elle supprime quelques-uns des inconvénients qui résultent d'un décubitus prolongé et continu. On le A'oit, la technique du traitement clinothérapique est des plus simples et ses effets physiologiques sont indiscutables.

Nous avons à nous demander maintenant quelles catégories de malades en peuvent retirer les plus sérieux bénéfices.

Il faut se garder de considérer le traitement par le lit comme une panacée également profitable à tous les malades. Le plus sûr moyen de faire avorter une tentative thérapeutique, si rationnelle qu'elle soit, est de l'appliquer sans discernement à tous les cas.

On peut sans hésiter prendre pour règle de conduite d'aliter provisoirement tous les malades sans d<istinction, au moment de leur entrée dans le service. Cette pratique a des av^antages réels. Elle rend le premier examen plus facile

' Guislain. Loc. cit.

- P. Sérieux et Farnai-ier. Loc. cit., p. 338.

NOTIONS GENERALES

et plus complet. D'autre part, l'expérience prouve que le malade alité se montre plus rassuré, plus communicatif. Mais, il faut, dès que le diagnostic est ét^ibli, faire le tri des malades qui doivent être maintenus alités. En principe, l'alitement doit être réservé aux états mentaux aigus : les élats maniaques ou mélancoliques, les délires fébriles ou toxiques et les états confusionnels en sont surtout justiciables.

■ Les états maniaques, idiopathiques ou symptomatiques, ne retirent que des avantages de l'alitement systématique. J.-P. Falret* voulait, il y a déjà longtemps, que certains maniaques fussent « considérés comme malades physiquement et soignés à l'infirmerie comme des fébricitants ». La méthode nouvelle étend à tous les états maniaques l'indication de l'alitement. Le maniaque a besoin de repos, au physique comme au moral; il est exposé au surmenage et à l'épuisement. Le désordre des fonctions physiques, la suractivité cardiaque, témoignent de l'exagération du travail organique. Le séjour au lit répond parfaitement à cet impérieux besoin de repos. Les fonctions du cœur se régularisent et c'est peut-être pour ce motif que l'excitation diminue. Si les maniaques alités s'agitent moins, les moyens de contention deviennent inutiles; les luttes avec le personnel de surveillance sont évitées; le traitement et l'observation sont plus réguliers ; les complications viscérales sont prévenues. En admettant même que l'accès maniaque ne soit pas abrégé, les avantages demeurent considéi'ables.

Les états mélancoliques retirent encore plus de profit de l'alitement. La plupart des mélancoliques gardent le lit volontiers. Ils s'y montrent plus rassurés, gémissent moins. L'atténuation rapide de la douleur morale résulte sans doute d'une amélioration dans les fonctions physiques : la tension artérielle se relève et se régularise, la température revient à la normale, toutes conditions favoi'ables au jeu régulier des fonctions physiques et conséquemment des fonctions psychiques. En sorte que l'atténuation de la douleur morale des mélancoliques aussi bien que l'amélioration de leur état physique se justifient logiquement par les effets physiologiques du repos au lit. Pour les mélancoliques, encore plus que pour les maniaques, il convient de tempérer les rigueurs du traitement et de permettre aux malades de se lever quelques heures tous les jours. La perte de l'apiîétit et la constipation seront moins à redouter si le séjour du lit n'est pas rigoureusement continué.

Les délires fébriles sont habituellement ti\aités par l'alitement en même temps que la fièvre dont ils dépendent. De même, les délires toxiques de toute nature s'amendent plus rapidement si le malade, qui les présente, est maintenu au lit. L'alitement a pour résultat, dit Magnant de substituer, dans les centres sensoriels des alcooliques, des images extérieures nettement dessinées, aux images maladives et mobiles. « En permettant de placer le sujet dans la réalité des faits dès que son délire se réveille, il devient ainsi le plus puissant

' J.-P. FalreL. Cité par Sorioux, p. 340. Semaine méd., 1899, n° 43. - Magnan. Conim. au C. des méd. ali. etiieur. X° Session. Marseille 1899. Rev. depsijch., 1899, t. III, no 5, p. 159.

SUR LIi: TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

des agents thérapeutiques et permet de se passer en général de tous les hypnotiques de la matière médicale'. » On peut en dire autant de tous les délires toxiques, puisque les images s'y montrent également mobiles etfugaces.

La confusion mentale participe cliniquement des caractères de la mélancolie et de la manie, de ceux, surtout des délires toxiques. (Test dire qu'elle bénéficiera d'un procédé de traitement dont on vient de voir l'utilité dans ces différents états. \u lit, le confusionnel stupide est moins exposé aux complications physiques, troubles trophiques, œdèmes, eschares, etc., le confusionnel maniaque se calme. Dès que l'heure de la convalescence a sonné, le malade comprend mieux qu'il relève d'une maladie, et le traitement moral, si utile comme on l'a vu, se trouve singulièrement facilité.

Tels sont les états qui ressortissent plus particulièrement à la clinothérapie. Vouloir appliquer cette méthode aux délires systématisés, aux accès de délire furieux des épileptiques, c'est la compromettre; de l'aveu de Pochon-, élève de Magnan « c'est aller au-devant des accidents ».

B. — Thérapeutique psychique.

En présence d'un malade dont la raison est égarée, le médecin doit mettre au service de son art toute sa bienveillance et toute son énergie morale. Il faut traiter les maladies mentales « avec son cœur et avec son esprit», se souvenir que la perte de la raison n'est pas un stigmate humiliant, mais un accident pathologique douloureux et digne de compassion. Nous ne sommes plus au temps où les troubles mentaux, mis sur le compte d'une possession diabolique, ne semblaient justiciables que de l'exorcisme, des chaînes ou du feu ; et ce qui survit des préjugés d'une autre époque doit disparaître peu à peu si nous nous attachons à relever ces malades vis-à-vis d'eux-mêmes et vis-à-vis de la société. Le plus sûr moyen d"y parvenii*, c'est de les traiter avec bonté, d'éviter soigneusement tout ce qui peut les humilier, de les soutenir moralement contre les épreuves de la maladie.

Dans leur famille, quelques hypochondriaques sontincompris. On met sur le compte de la fantaisie leurs exigences parfois excessives. Il dépend du médecin d'éviter une aussi regrettable méprise. Rassurer le malade sur ses préoccupations imaginaires, faire entendre à l'entourage que sa mauvaise humeur, son égoïsme maladif sont des symptômes de son mal, c'est faire du traitement moral et améliorer en même temps les rapports du malade avec les personnes qui lui donnent des soins. Ce que nous disons des hypochondriaques, s'applique à tous les malades dont le caractère deviènt irritable et capricieux sous l'influence de causes pathologiques diverses, à certains tabétiques, aux parkinsonniens, aux déments séniles qui en arrivent, à mesure que leurs facultés s'affaiblissent, à mal interpréter les actes les mieux intentionnés. Ces malades peuvent ne pas délirer franchement, mais ils accusent les personnes de

' Magnan. Loc. cit.. p. 160.

- l'ochon. Cité par Sérieux, p. 340. Sein, méd., 1899, n» 43 et Th. de Paris, 1899.

NOTIONS GÉNÉRALES

l'entourage de les dépouiller, de leur avoir volé des objets que la déchéance de leur mémoire ne leur permet pas de retrouver. Il appartient au médecin de corriger les interprétations fausses d'où qu'elles viennent, d'insister auprès des familles pour qu'elles gardent les paralysés et les vieillards affaiblis. Il est véritablement pénible de voir les asiles se peupler de gens âgés dont le seul tort est d'avoir trop vieilli; de même que les familles élèvent et supportent leurs enfants, elles doivent aussi supporter et soigner leurs vieillards à moins d'impossibilité avérée.

A l'asile, comme dans la famille, le traitement moral peut être avantageusement employé dans bien des cas. On s'imagine encore, dans certains milieux, que l'asile est un lieu de tortures morales et physiques, oîi la douche traditionnelle est, comme une épée de Damoclès, constamment suspendue sur la tête des malheureux internés. Est-il besoin de dire que pareilles pratiques sont définitivement bannies de nos services ? Tout le monde est d'accord pour proclamer l'inutilité des punitions dans la direction des aliénés. Non seulement on ne sévit plus contre les malades, mais on tend, nous l'avons vu, à rejeter les procédés de contrainte.

Dans un certain nombre de services, les moyens de contention les plus inoffensifs sont supprimés ; dans tous, leur application se réduit chaque jour et on n'attend plus qu'une augmentation de personnel pour y renoncer complètement. Le premier devoir du médecin, quand le malade a franchi le seuil de l'asile, est de s'ingénier à lui rendre moins pénibles les premières heures de l'isolement. Sans qu'il soit nécessaire de se prêter à tous les caprices des familles et aux artifices qu'elles proposent pour tromper le malade au moment de se séparer de lui, la présence du médecin, son attitude et ses bonnes pai'oles adouciront souventla douleur de cette séparation. Pour arriver à ce résultat, il n'est pas ])esoin de dissimuler son rôle et sa qualité : devant un malade, à quelque catégorie qu'il appartienne, nous devons toujours nous j^oser en médecins, jamais sous aucun prétexte, en représentants d'une autorité administrative ou judiciaire. Au malade lui-même il faut toujours affirmer sa maladie. Cela est encore du traitement moral, et les rapports du médecin avec ce dernier n'y perdent jamais en cordialité. L'expérience prouve que même les persécutés les plus intransigeants finissent par reconnaître la lionne foi du médecin qui leur parle avec sincérité. Leur faire des réponses dilatoires, c'est fournir un aliment à leurs interprétations; car, les persécutés soupçonnent d'autant mieux un complot que la trame principale leur échappe davantage. Cette attitude du médecin nous paraît seule digne de sa mission; et, au point de vue psychique, les avantages en sont incontestables. Le malade auquel on expose les faiblesses ou les lacunes de sa mentalité, incrédule d'abord, se ressaisit plus aisément si une éclaircie se fait dans le trouble de sa raison. Il comprend mieux et plus vite parce qu'on lui a tout expliqué pendant sa maladie.

La sincérité n'exclut jjas la bonté. Il faut être bon avec les malades, recueillir leurs confidences, s'intéresser à tout ce qui les préoccupe, s'inquiéter de leur famille et de leurs intérêts, provoquer les correspondances et au

SUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

Jjesoin les entretenir, ménager des entrevues aux moments propices. En outre, le médecin devra saisir avec empressement toutes les occasions de rompre la monotonie de l'existence de ses malades : les représentations théâtrales, les auditions musicales, les promenades seront des éléments de distraction utiles.

Telles sont les règles générales de la thérapeutic|ue morale. Elles se résument en deux préceptes : 1° se souvenir, en toutes circonstances, que la perte de la raison est une maladie, la plus intéressante et la plus douloureuse de toutes; 2° ne rien négliger de ce qui peut établir entre le médecin et ses malades des liens de sympathie et de confiance réciproques.

Les premiers résultats de cette attitude seront d'assurer l'action morale du médecin en vue du traitement psychique proprement dit. Un mode d'action morale, fréquemment mis en œuvre dans la thérapeutique des maladies nerveuses en général, est la suggestion hypnotique. Nous ne saurions faire ici l'histoire de la thérapeutique suggestive : elle a rendu des services incontestables dans le traitement de quelques psychopathies hystériques ou neurasthéniques; et les observations de Voisin de Séglas, de Lombroso, de Dufour, de Luys -, tendraient à prouver qu'elle n'est pas absolument sans influence sur les maladies mentales. Cependant Liébeault avait déjà signalé la résistance des aliénés à la suggestion. Bernheim • a affirmé, avec sa très grande autorité en la matière, que « pendant leurs crises, les aliénés sont en général difficiles, sinon impossibles à liypnotiser. » G. Ballet, Briand^ n'y ont jamais réussi.

Les opinions sur ce point demeurent contradictoires. Tokarsky affirme l'utilité de la thérapeutique suggestive dans le traitement des affections mentales, tandis que Forel et Schrenk-Notzing» ne lui reconnaissent aucune efficacité. La divergence de ces opinions tient peut-être à un malentendu et à des observations incomplètes. Le plus grand nombre des cas de guérison de maladies mentales par la suggestion se rapporte à des sujets hystériques. Nous pensons avec G. Ballet, Séglas'' et Cullerre^" que la suggestion hypno-

' Voisin. Etude sur Thypnotisme et les suggestions cliez une aliénée. Soc. méd. psych., séance du o(i juin 1884. /In;;. )ncd. psi/choL, sept. 1884, G" séfie. t. XII, 42« année, p. 289 et suiv.

- Séglas, Lombroso, Dufour, Luys. Cités par A. Cullero in La Ihérapeutique surigeslive et ses applications, etc., Paris, 1893, p. 197.

.A. Liébeault. Le sommeil provogué et les étals aiuilof/iies, édit. Paris, 1889.

■* Bernheira. Hypnotisme, suggestion, psychothérapie . Paris, 1891. M. Briand. Congrès de l'hypnotisme, 1889.

" A. Tokarsky (Moscou). De l'application de l'Iiypnotisnie au traitement des maladies mentales. Congrès international de méd. de Moscou, 1897.

' Forel. Quelcfues mots sur la nature et les indications de la thérapeutique suggestive. Rev. méd. de la Suisse romande, 1898, n» 12.

* Freiherr v. Schrenk. Notzing (de Munich). Psychothérapie, suggestion, ttiérapeutique suggestive. Real Encyclopédie der Gesammten Heillainde, du prof. A. Eulenburg, 1898, p. 54.

" Séglas. Fait pour servir à l'histoire de la thérapeutique suggestive. Arch. veurol. 188S, vol. X, n" yO, p. 376.

A. Cullerre. La thérapeutique suggestive et ses applications aux mal. ncrv. et ment., à la chii'., il l'obslét. et à la pédagogie. Paris, 1893.

NOTIONS GENERALES

tique est le i^éactif qui permet de révéler, au fond de tout état mental, les traces de la névrose hystérique : cela veut dire qu'il ne faut point bannir l'hypnotisme de la thérapeutique des maladies mentales, mais qu'il faut en réserver l'application aux. manifestations psychiques hystériques, ou survenues à l'occasion de l'hystérie.

Si la suggestion hypnotique est d'un faible secours en pathologie mentale, a plus forte raison en est- il de même de l'autothérapie psychique par le recueillement. Cette pratique intéressante, dont Lévy^ nous a donné récemment ia technique, pourrait cependant rendre quelques services dans la convalescence de certaines maladies psychiques, lorsque le sujet devient capable de se recueillir, de prêter attention et de vouloir.

A côté de la suggestion hypnotique, il y a une autre forme de suggestion, que chaquejour le médecin trouve l'occasion d'appliquer : on fuit de la suggestion en persuadant au mélancolique qu'il est souffrant et qu'il doit garder Je lit; on en fait encore en donnant à l'hypochondriaque l'assurance de l'efficacité absolue d'un médicament anodin; le pouvoir suggestif du médecin dépend du degré de son autorité morale.

A cet égard, il est utile d'entrer dans quelques détails et de passer en l'evue les effets de la thérapeutique suggestive dans les divers groupes d'affections mentales.

Chez les idiots et les arriérés elle trouve son application. Dans la célèbre méthode de Séguin, le traitement moral de l'idiotie tenait une large place. « Le traitement moral, dit Séguin, c'est, dans ma méthode, ce qu'est le principe en toute chose, c'est le commencement et la fin, c'est toute la méthode, car tout est en lui, a principio - ». « Sans le traitement moral, l'hygiène est une superfluité; ùtez le traitement moral, l'éducation est un nonsens, et tout progrès devient à l'instant impossible'' ». Chez tous les idiots et tous les arriérés, les instincts tendent à prédominer aux dépens du sens moral et des facultés directrices. Il faut leur inculquer la notion du bien et du mal, réprimer leurs instincts et développer leur esprit d'initiative et de contrôle. L'éducation y réussit dans une certaine mesure; Bourneville en a fait la preuve à Bicêtre, et des écoles d'idiots s'organisent peu à peu dans les grands centres

Les déments de toutes catégories sont, eux aussi, susceptibles d'une rééducation morale. Esquirol a dit q^ue l'idiot est un pauvre qui a toujours été pauvre, tandis que le dément est un pauvre c{ui fut riche. Il faut n'avoir pas vu certains déments se soumettre aux règles de propreté d'un service, tenir compte souvent des observations présentées avec bonté par un personnel

' P.-E. Lévy. Autotliérapie psycliiquo. Le recueiUoment, utilisation do rrlcment afToctif. Presse médicale, 8 oct. 1898, n" 83, p. 210.

- Ed. Séguin. Traitement, moral, hijgiène et éducation des idiots et des antres enfants arriérés, etc., Paris, 1846, p. Gi2.

' Ed. Séguin, ioc. cit., -p. 642.

' Une école d'idiotes a été installée depuis peu à l'asile de Bordeaux par les soins du D- Pons.

SUR LK TRAITEMENT DES AFFECTIONS MENTALES

intelligent, pour affirmer encore que le traitement moral est toujours sans action sur ces affaiblis.

Certains dégénére's à tendances perverses retirent aussi des avantages du traitement suggestif. L'orthopédie morale n'est pas toujours sans effet sur leurs perversions instinctives (Bérillon). On peut en dire autant de ceux chez lesquels pre'dominent les troubles de l'émotivité et de la volonté sous la forme d'impulsions et d'obsessions. Chez les délirants systématisés, on constate une tendance anormale à la suspicion et à la méfiance; ces malades acceptent d'abord avec réserve, les paroles du médecin et les interprètent mal; mais, peu à peu, ùde très rares exceptions près, ils apprécient mieux les bons procédés de celui qui les traite et lui accordent leur confiance. Alors le médecin arrive à atténuer quelques sensations pénibles, à rectifier quelques interprétations erronées, en un mot, h améliorer la situation morale du malade s'il ne peut le guérir.

Dans la mélancolie, l'action morale du médecin est toujours utile, et parfois très efficace. Le mélancolique, affecté de dépression mentale douloureuse^ souffre de son impuissance physique et morale. Le médecin, qu'il accueille d'abord avec indifférence et septicisme, arrive pourtant à gagner sa confiance et devient pour lui un confident et un appui; son intervention journalière est alors très utile : ses conseils, ses exhortations, ses encouragements ont souvent pour effet de rendre les idées de suicide moins actives, l'alimentation plus facile et le malade moins rebelle à l'exécution des prescriptions médicales.

C'est surtout au déclin de l'affection que cette intervention médicale est utile, quand le malade s'attarde encore sur une interprétation fausse, quand il commence à douter du bien fondé de son idée maladive. Le raisonnement, les démonstrations ont alors prise sur le cerveau qui tend à se ressaisir. C'est aussi le moment de provoquer la visite des personnes chères au malade; ces entrevues deviennent, si le médecin en mesure bien l'opportunité, une ressource thérapeutique précieuse.

C'est dans la confusion mentale que le traitement psychique a peut-être ses meilleurs effets. Leconfusionnel, après être descendu profondément dans la déchéance physique et mentale, tend à se relever peu à peu, et il est au pouvoir du médecin d'aider à ce relèvement par une thérapeutique opportune. « Si, dans la période d'acuité de la maladie, dit Sauze ^ le traitement moral est impossible, il n'en est plus de même dans la période de déclin. Quand l'intelligence commence à fonctionner, quand arrivent les rémissions, il faut activer sans relâche les opérations cérébrales. On doit s'attacher à faire comprendre aux malades qu'ils sortent d'une maladie grave. »

Dans les délires toxiques et fébriles, la frayeur, chez le patient, est quelquefois extrême. Il faut s'appliquer à le rassurer, à lui faire entendre qu'il est en proie à des cauchemars pénibles, qu'il est le jouet d'hallucinations terrifiantes.

' Sauze. De la stupidité, de 'sa nature psycliologii[ue et do son traitement. Th. de Paris, 1852, reproduite dans Éludes méd. psycJwl. sur la folie. Paris, 1862.

N{3TI0NS GÉiNÉRALES

Chez les toxicomanes (alcooliques, morphiniques. cocaïnomanes), surtout chez ceux qui le sont de longue date, la persuasion et les conseils produisent peu d'effets ; cependant, il n'en est pas toujours ainsi. Debove affirme avoir guéri de nombreux morpliinoraanes en « gagnant leur confiance par des conseils et des encouragements, en diminuant lentement et progressivement la dose de morphine; enfin, en substituant en quelque sorte sa propre volonté cà lâ leur »