CHAPITRE lîl

CONSIDÉRATIONS SUR LES RÈGLES ET LES ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DANS LES AFFECTIONS MENTALES

Par J. SÉGLAS

Au moment de se prononcer sur l'existence ou la nature d'une affection mentale, des difficultés de tout ordre se dressent devant le clinicien. L'insuffisance de données certaines sur l'anatomie et la phj^siologie cérébrales, l'absence dans la majorité des cas d'un substratum anatomique défini, ou de symptômes vraiment pathognomoniques permettant de classer nettement la maladie, parfois même de délimiter d'une façon formelle la raison de la folie, le côté purement subjectif de la plupart des phénomènes que l'on aura à qualifier, leur variabilité suivant les sujets et suivant les moments, leur complexité rendent déjà très ardue la solution du problème diagnostique. Ajoutons qu'au point de vue pratique, on a souvent à lutter contre l'inconscience où le malade peut être de son état, contre la dissimulation ou la simulation, contre la méfiance, les préjugés des familles.

Aussi est-il nécessaire d'adopter une méthode d'examen clinique capable d'accumuler les preuves de toute espèce afin d'aboutir à un diagnostic précis.

Même dans les cas où elle revêt une forme aiguë, la folie n'est que rarement une maladie tout à fait accidentelle. Elle a presque toujours des racines plus ou moins profondes dans la constitution même de l'individu ; elle peut n'être même que la traduction d'un défaut d'équilibre intellectuel, d'un développement anormal ou insuffisant.

Les maladies mentales ne sont pas seulement, comme on se plait à le répéter trop souvent, des affections cérébrales avec prédominance des symptômes psychiques. Elles sont aussi, et en même temps, des maladies de la personnalité tout entière (Morselli). Or, cette personnalité n'est qu'une vaste synthèse comprenant tous les éléments constitutifs de l'organisme individuel, et résultant d'une évolution double, à la fois somatique et psychique.

Cette évolution elle-même est sous la dépendance de deux facteurs primordiaux, d'action et de rapports variables. L'un est la constitution héréditaire transmise par les générations précédentes; l'autre est l'influence du milieu dans lequel nous vivons notre existence.

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Il est impossible d'avoir une conception exacte, scientifique de la personnalité' humaine, si l'on ne tient pas compte de ces considérations diverses. — Ce sont là par conséquent les bases capitales sur lesquelles doit reposer le diagnostic de la folie.

L'examen de tout individu présumé aliéné comporte donc naturellement plusieurs faces.

l°Un examen anamneslique , ou recherche des antécédents héréditaires, de la nature du milieu, des antécédents personnels; destiné à établir les caractères px'écis de l'individualité physique et psychique du sujet et en même temps à fixer les causes, l'origine, les prodromes et l'évolution de la maladie antérieurement à l'observation.

2° Un examen symptomatique permettant de relever les désordres produits par la maladie dans les différentes fonctions de tout l'organisme, d'en déterminer la valeur et les rapports respectifs.

Cet examen symptomatique comporte lui-même plusieurs parties : («) un examen mental; (b) un examen somatiqiie s'adressant non seulement au sys- ^ tème nerveux, mais à toutes les fonctions de l'organisme; (c) enfin un examen morphologique.

Nous ne pourrions traiter dans ce chapitre de toutes ces parties de l'examen général des aliénés, sans faire d'inutiles répétitions.

Pour l'examen anamnestique, le lecteur timivera les données nécessaires aux différents chapitres de l'étiologie générale et du terrain sur lequel se développent les psychoses constitutionnelles.

Les données de l'examen morphologique et de l'examen somatique seront exposées dans des chapitres à part.

Nous nous occuperons donc seulement ici de l'examen mental. Il doit comprendre à la fois la recherche des phénomènes délirants proprement dits, et de plus, celle de l'état des facultés intellectuelles et de leur mode d'activité.

Il comporte plusieurs procédés d'investigation qui se prêtent un mutuel appui, en permettant de recueillir des documents variés non seulement sur l'état mental subjectif du malade, mais aussi sur ses manifestations extérieures, objectives, dans le langage, les écrits, l'attitude, la conduite, les actes, etc.. On pourrait les classer par ordre d'importance, dans la majorité des cas, de la façon suivante :

Examen mental.

/ Preuves matérielles.

Observation indirecte . ' Témoignages des personnes en f contact avec le malade.

Expérimentation.

Interrogatoire. — Chez l'aliéné comme chez l'homme sain, c'est surtout par l'intermédiaire du langage que se traduiront au dehors les différents états de conscience. Aussi l'interrogatoire constitue-t-il la base fondamentale de

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tout examen psychologique, surtout lorsqu'il s'accompagne en môme temps de l'inspection directe de l'aliéné.

Savoir interroger l'aliéné est la première qualité requise pour arriver à un diagnostic psychiatrique précis. Et ce n'est pas chose facile. En effet, la façon de conduire l'inlerrogatoire varie non seulement suivant chaque forme morbide, mais encore dans chaque cas particulier.

Il est donc presque impossible de tracer à ce propos des règles absolues, et l'on ne peut indiquer que certaines considérations générales.

« Il faut, répète-t-on souvent, laisser parler l'aliéné. » Le conseil est excellent en lui-même, mais il ne doit pas être entendu d'une façon tout à fait exclusive. Dans tous les cas, l'interrogatoire comporte l'intervention active du médecin, soit pour lui imprimer une certaine direction, soit pour approfondir certains points de détail et provoquer chez l'aliéné toutes les manifestations possibles de son délire, soit même pour recueillir les premiers renseignements, indispensables pour le diagnostic, s'il est méfiant ou dissiiaiulé.

Cette intervention active doit toujours être faite avec tact et prudence, de façon à établir et à maintenir toute la sympathie possible entre le médecin et le malade, à ne pas éveiller ses soupçons, ni provoquer par suite des réponses ou des réactions qui pourraient induire en erreur sur son véritable état mental.

L'interrogatoire 'd'un aliéné, dans la pratique ordinaire, ne consiste pas dans un questionnaire pur et simple, mais doit plutôt en général prendre l'allure d'une conversation aisée et la plus naturelle possible, dont le ton et la direction devront varier suivant les nécessités du cas particulier.

En raison de ces variations, de la part d'initiative qu'elles laissent à l'observateur, des qualités et connaissances spéciales qu'elles exigent de sa part, cette méthode d'interrogatoire, subjective, a été très attaquée; et l'on a essayé de lui substituer une méthode dite objective, mise à la portée de tous, consistant en un schéma de questions invariables, en vertu du principe que l'emploi de stimulus identiques peut seul fournir, chez des sujets diitérents, des données comparables.

Rieger, s'inspii-ant des idées de Guislain, avait déjà tenté de réduire l'examen i^sychique des aliénés à un interrogatoire schématique. Sommer, donnant plus tai'd à cette idée une forme pratique, établit un questionnaire systématique composé de 2:2 demandes, suffisantes à son avis pour déterminer la présence d'anomalies de l'orientation, de l'affectivité, d'idées délirantes, d'hallucinations et faire ainsi le diagnostic. Dans le même but, Ferrari a proposé pour l'examen clinique des aliénés un questionnaire de 47 demandes ainsi réparties : orientation 8; conscience du moi 4; mémoire 9; affectivité 7; délire et hallucinations 6; raisonnement et calcul 7; sentiments moi\îux 6. Ce questionnaire qui doit être fait systématiquement, sans y intercaler jamais d'autres demandes, peut très bien, pense l'auteur, donner une idée complète (?) de l'état psychique d'un malade et même, s'il est convenablement répété, de l'évolution et des modifications de la maladie. En France,

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Toulouse a dressé aussi un questionnaire pour servir à l'examen complet et systématique des aliénés.

Il ne faut pas, croyons-nous, s'exagérer ni les avantages, ni les inconvénients de cette méthode. Il est bien difficile d'admettre que la formule identique de la question suffise à assurer l'identité du stimulus; ce serait négliger bien volontiers l'influence de facteurs multiples, accompagnement forcé de tout questionnaire, même schématique, N'importe-t-il pas aussi de tenir compte de la variété des sujets qui doivent réagir? Gomment un schéma identique peut-il servir indifféremment à l'interrogatoire d'un confus ou d'un paranoïaque ? d'individus d'âge, de sexe, d'éducation, de niveau intellectuel différents? D'ailleurs, en raison même de la nature complexe de tout phénomène psychique, il n'est pas de question, si simple soit-elle, qui ne puisse susciter des réactions dans les champs les plus divers de l'activité mentale, si bien qii'un interrogatoire, même sous forme de questionnaire, ne peut être assimilé aune expérience rigoureuse.

La pratique clinique démontre aussi bien vite qu.'on ne peut interroger un même malade chaque fois dans le même ordre et systématiquement; qu'un interrogatoire de ce genre n'est applicable qu'a un nombi-e restr-eint de malades; que réduit à un petit nombre de questions, il est par lui-même absolument insuffisant pour établir un diagnostic et un pronostic de quelque valeur; et que le compliquer, c'est le rendre pratiquement inapplicable.

Toutefois, cela ne veut nullement dire que ces procédés de recherche psychologique doivent être proscrits de l'examen des aliénés. S'ils ne peuvent guère être utilisés avantageusement pour le diagnostic nosologique, ils sont de nature à rendre de réels services dans l'étude approfondie de tel ou tel détail particulier de symptomatologie. Il est toujours bon en pareil cas de s'aider d'un plan de recherche constitué par un schéma de questions dressé à l'avance, d'un caractère d'autant plus précis qu'elles pourront être alors ' plus détaillées. Cela ne veut nullement dire que ces questions devront toujours être faites telles qu'elles, en totalité, dans le même ordre. Il sera même souvent préférable, tout en ne les perdant pas de vue, de laisser l'interrogatoire prendre l'allure, le ton, l'étendue en rapport avec les conditions du cas et du moment, pour en extraiiT ensiiite les réponses qui peuvent s'adapter aux différents points du questionnaire schématique.

Mais, quel que soit le but qu'on se propose, il est toujours nécessaire de recourir à l'ancienne méthode d'examen subjectif, pour donner l'unité nécessaire aux données éparses, détachées, ainsi recueillies par la méthode dite objective.

Aussi pensons-nous qu'il convient de laisser à l'observateur la plus grande liberté dans ses recherches, à la condition formelle de ne pas perdre de vue les règles générales que nous exposerons plus loin.

Lorsqu'on a à interroger un individu présumé aliéné, on peut se trouver en face des deux éventualités suivantes : le malade répond ou ne répond pas aux questions qui lui sont posées.

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A ce propos, Shaw a donné, dans un intéressant chapitre, d'excellontos indications diagnostiques qui ont été reprises, commentées et développées par Morselli.

A. — Le malade répond aux questions.

a. Non seulement il répond à toutes les demandes, mais il est même en état de soutenir une conversation suivie.

Cela s'observe notamment dans les états de dépression peu accentués, tels que la mélancolie simple, sans délire; dans certaines formes ou périodes de folie intermittente; chez la plupart des délirants systématiques, persécutés, mystiques, hypocondriaques etc. ; chez les persécuteurs, les fous moraux et raisonnants; les obsédés et impulsifs conscients, etc.

(3. Tout en répondant à certaines questions, le malade ne peut plus soutenir une conversation, parce qu'il se trouve sous le coup d'un état émotionnel pathologique.

C'est le cas des divers états maniaqvies ou mélancoliques simples ou symptomatiques ; des épisodes secondaires d'excitation, de dépression, d'anxiété, survenant, par exemple, dans les délires hallucinatoires aigus, les délires toxiques, infectieux, névropathiques, ou au cours de vésanies chroniques.

y. Le malade peut encore répondre, mais ne peut soutenir une conversation parce que les facultés intellectuelles sont plus ou moins affaiblies.

Plusieui's cas généraux peuvent alors se présenter. Ou bien il s'agit d'une gêne momentanée dans l'exercice intellectuel (torpeur cérébrale, confusion mentale) ; ou bien l'affaiblissement mental est définitif comme dans les différents états démentiels ou dans ceux de débilité congénitale.

B. — ■ Mais l'aliéné peut ne pas répondre.

a. Paixe qu'il en est incapable. C'est le cas des idiots, des crétins, des déments très avancés.

fi. Parce qu'il se renferme dans un mutisme absolu.

Nous aurons l'occasion d'exposer plus loin les différents aspects et les causes diverses de ce mutisme vésanique.

y. Le malade ne répond pas, mais parle pour son compte.

Cette éventualité s'observe dans la manie, dans les délires hallucinatoires de diverses causes, dans les états de confusion mentale délirante, dans certaines formes de démence.

5. Le malade ne prononce plus que des phrases décousues, des mots inarticulés.

C'est le cas de la démence incohérente, de la paralysie générale, de l'idiotie.

Inspection. — L'inspection a pour but d'observer les manifestations extérieures des troubles mentaux dans la physionomie, la mimique, la parole spontanée, l'attitude, la démarche, les mouvements, les actes.

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Les renseignements qu'elle fournira seront d'autant plus importants que l'aliéné sera observé dans son milieu habituel. C'est un fait d'observation constante, sur lequel même est basée la pratique de l'isolement dans les affections mentales, que le changement de milieu modifie toujours dans un sens ou dans l'autre, non seulement les manifestations extérieures de l'état mental, mais cet état mental lui-même.

Certains aliénistes ont l'habitude de faire coucher indistinctement tous leurs malades avant de les examiner et de les observer ainsi au lit. Cette pratique exclusive ne nous paraît pas devoir être imitée. Les aliénés dont on examine l'état mental, doivent être, avons -nous dit tout à l'heure, observés autant que possible dans les conditions de leur existence ordinaire. Or, ce n'est que le plus petit nombre qui se trouve forcé de s'aliter en raison même de l'affection mentale. Si ces aliénés-là doivent être examinés au lit, les autres en plus grand nombre doivent être examinés debout, libres de leurs mouvements ; on ne les fera dévêtir et coucher que lorsqu'on aura des renseignements suffisants au point de vue de l'état mental et pour compléter l'examen par la recherche des symptômes somatiques et des stigmates anthropologiques.

Cette question de l'examen au lit ne préjuge d'ailleurs en rien de celle du traitement au lit que l'on pourra appliquer ensuite, si besoin est, et qui rend d'incontestables services dans la thérapeutique mentale.

Pjreuves matérielles. — Cette partie de l'examen comporte la recherche et l'étude des différents détails réalisant sous une forme concrète l'extériorisation des pensées et des sentiments intimes du malade.

Ces preuves matérielles n'ont évidemment de valeur qu'autant qu'elles sont le produit spontané de l'activité mentale du sujet.

Leur appréciation exacte com"porte toujours plusieurs faces. Elles doivent être jugées d'abord en elles-mêmes, dans leur exécution, puis dans leur signification et enfin par comparaison à des preuves de même espèce, recueillies avant le début de la maladie.

Au premier rang de ces preuves matérielles se placent les écrits que nous aurons l'occasion d'examiner longuement par la suite ; puis toutes autres espèces de manifestations idéographiques, tatouages, dessins, sculptures, œuvres d'art, et travaux divers ; enfin, la tenue extérieure du malade, sa façon de se vêtir, ses vêtements en eux-mêmes, sa coiffure, les emblèmes divers dont il se revêt à l'occasion, etc

TÉMOIGNAGES DES PERSONNES EN RAPPORT AVEC LE MALADE. IlS ne doivCUt être

accueillis par le médecin, surtout en matière d'expertise médico-légale, ou lorsque le malade observé est en liberté, qu'avec la plus extrême réserve.

D'ordinaire, la plupart des témoins auxquels on peut avoir affaire sont assez incompétents au point de vue de l'observation médico-psychologique, et ont presque toujours une tendance à substituer leur interprétation personnelle à la notation pure et simple des faits. Aussi est-il toujours pru-

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dent d'étudier le témoin en même temps que les témoignages, qui valent plus par leur qualité que par leur quantité.

On doit d'ailleurs user de la même prudence vis-à-vis des renseignements anamnestiques dont nous avons parlé plus haut, puisqu'ils sont de même nature ; eux aussi ne doivent être accueillis qu'après avoir été sérieusement discutés et contrôlés.

Expérimentation. — Enfin, l'examen mental de l'aliéné sera complété, à l'occasion, à l'aide des différents procédés d'expérimentation en usage maintenant en psychiatrie : recherches de physiologie et de psychologie expérimentales, de psychophysique, de psychométrie, hypnotisme, mental tests...

Quelques services qu'elles puissent rendre, ces différentes méthodes ne doivent pas être placées au premier rang dans l'examen des aliénés ; elles sont insuffisantes par elles-mêmes à établir un diagnostic, et cela pour plusieurs raisons.

Il est toujours indispensable de recoui'ir, avant d'en faire usage, aux autres procédés d'examen, ne serait-ce que pour déterminer le terrain sur lequel on opère et fixer ainsi, autant que faire se peut, les conditions de l'expérience.

Elles nécessitent une instrumentation spéciale assez compliquée, qui ne permet leur usage qu'à l'hôpital, dans des laboratoires organisés dans ce but. (./Vussi ne les étudierons-nous pas dans ces articles, écrits dans un but exclusivement pratique).

Enfin, elles ne sont applicables qu'à un nombre restreint de cas, en raison même de l'état mental, de la nature des troubles mentaux dont le sujet est affecté.

Cela ne veut dire nullement qu'il faille se décourager devant ces difficultés; ces méthodes ont déjà donné des résultats intéressants qui permettent d'espérer mieux encore dans l'avenir.

Règles générales. — Pour arriver à la détermination de l'état mental d'un individu, aussi exacte et aussi précise que possible, il est plusieurs principes généraux qu'il importe de ne pas perdre de vue. Ils ont été formulés autrefois d'une façon vraiment magistrale par J.-P. Falret et depuis, on n'a guère fait que reproduire les règles tracées par cet éminent aliéniste.

Un examen mental sérieux ne comporte pas seulement la notation pure et simple des phénomènes saillants, mais il faut examiner le fond des choses. Il ne suffit pas de constateroles manifestations du délire, mais il convient de remonter des effets aux causes.

Pour arriver à découvrir les états psychiques qui sont la source de ces manifestations, sur lesquels elles germent et se développent, « ne réduisez pas, dit J.-P. Falret, votre devoir d'observateur au rôle passif de secrétaire des malades, de sténographe de leurs paroles, ou de narrateur de leurs actions. Soyez convaincus que si vous n'intervenez pas activement, si vous prenez en quelque sorte vos observations sous la dictée des aliénés, tout l'état

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intérieur de ces malades se trouve défiguré en passant à travers le prisme de leurs illusions et de leur délire. »

« Les aliénés, en effet, sont bien plus habiles qu'on ne le pense à colorer et à transformer leur situation mentale, pour s'en rendre compte, l'expliquer aux autres ou pour donner le change sur leurs véritables intentions... Conserver aux divers faits qu'ils racontent les rapports d'importance et de subordination qu'ils ont eux-mêmes établis, c'est absolument comme si l'on croyait avoir dépeint exactement le caractère d'un individu raisonnable en racontant textuellement, au milieu des faits= qu'il nous rapporterait sur lui-même,, les jugements qu'il aurait portés sur ses pensées et sur ses actes...

« Le premier principe à suivre, pour arriver à la connaissance des faits généraux qui doivent primer les faits secondaires, est donc de changer son rôle passif d'observateur des paroles et des actes des malades en rôle actif, et de chercher souvent à provoquer et à faire jaillir des manifestations qui ne surgiraient jamais spontanément, à cause de la direction d'esprit spéciale dans laquelle le malade se trouve engagé. »

En second lieu, il i mporte de ne jamais se laisser dominer par la préoccupation de faire rentrer le malade en examen dans- l'un des types nosographiques connus et classés.

Ce serait s'exposer volontairement à de graves erreurs d'appréciation. Les classifications sont encore trop instables, trop imparfaites pour que l'on y puisse faire rentrer tous les cas que l'on est exposé à rencontrer en pratique, et l'on décrit tous les jours des faits intermédiaires, de transition entre les principaux types déjà connus, que l'on est fort embarrassé de classer. En admettant même qu'un malade semble atteint d'une vésanie de type connu, on peut toujours relever chez lui deux ordres de symptômes, les uns génériques qui lui sont communs avec les autres malades du même type ; les autres spécifiques qui sont le produit de sa constitution psychique particulière.

Ce sont ceux-là qui sont les plus importants pour le clinicien au point de vue du diagnostic, du pronostic, du traitement, etc.

Aussi doit-on toujours étudfer l'aliéné dans ce qui le distingue individuellement, et non dans les phénomènes qui lui sont communs avec d'autres aliénés, d'après les classifications existantes.

Ajoutons qu'au point de vue purement scientifique, ainsi que le disait J.-P, Falret : « autant ce procède est défectueux en lui-même lorsqu'une science est arrivée à un haut degré de perfectionnement, puisqu'il tend à fixer l'attention sur des différences individuelles et à l'éloigner de la recherche des phénomènes connus, autant il est indispensable lorsqu'une science est encore à son début. C'est alors un moyen précieux pour se soustraire aux influences dangereuses de classifications arbitraires et pour conduire à la découverte des caractères vraiment impoitants. »

Un troisième principe et non le moins important est le suivant :

« Ne jamais séparer un fait de son entourage, de toutes les conditions intérieures ou extérieures au sein desquelles il a pris naissance, du sol sur lequel il a germé et s'est développé, et de toutes les circonstances qui le pré-

CONSIDERATIONS SUR LE DIAGNOSTIC GENEKAL

cèdent, l'accompagnent ou le suivent. Sans cette précaution importante, il est impossible d'ai'river à la connaissance exacte du plus simple fait ; on ne voit que le résultat brut et l'on n'en voit pas l'origine, ni la portée, ni les conse'quences. »

Ce précepte, ainsi formulé par Falret, est d'une concision éloijuente et d'une rigoureuse exactitude. Le méconnaître c'est renoncer à jamais faire un diagnostic de quelque valeur ; bien plus, c'est s'exposer de propos délibéré à ne pas soupçonner, dans un cas donné, l'existence de la folie, ou inversement à considérer comme aliéné tel individu qui ne sera qu'un esprit faux, illogique ; à confondre le délire et l'erreur.

Enfin, il importe de se l'appeler qu'un examen ne doit pas consister seulement dans des constatations positives. .\ côté de celles-ci, il en est d'autres qui n'ont pas une moindre importance, ce sont les constatations négatives, c'est-à-dire « qu'au lieu de constater directement les faits qui se présentent, on constate l'absence de certains fails dans les conditions où ils devraient nécessairement se produire chez une intelligence régulière. »