I. — SIGNES MORPHOLOGIQUES
Dans les affections qui relèvent du domaine de la me'decine générale, l'examen morphologique des malades est complètement relégué au second plan. Si on vient à le pratiquer, on se borne à examiner les seules modifications de la forme du corps en rapport avec la maladie existante.
Chez les aliénés, au contraire, cet examen des formes du corps doit être fait complètement et en détail ; non pas qu'à lui. seul il suffise pour établir V existence ou lapathogénie d'un état d' aliénation mentale, mais il acquiert de l'importance en ce sens qu'il peut fournir parfois des renseignements utiles au point de vue étiologique, en révélant les traces d'anomalie diverses, de troubles du développement fœtal ou infantile, d'états pathologiques dont on aura ensuite à spécifier, à l'aide d'investigations d'un autre ordre, la nature et les rapports avec les troubles mentaux.
L'examen morphologique complet devrait comprendre non seulement les anomalies de la conformation extérieure, mais encore celles des organes internes, qui peuvent être seuls intéressés. Nous nous contenterons d'envisager les premières, celles qui nous sont accessibles sur le vivant, en nous bornant simplement à une revision des différentes particularités que l'examen somatique extérieur peut révéler et à une exposition des données principales indispensables, élémentaires et surtout t7'ès pratiques que l'on peut utiliser à l'occasion autant en clinique qu'en médecine légale.
L'examen morphologique de l'aliéné pourrait se diviser en deux parties :
1° Les caractères descriptifs ;
2° L'examen anthropométrique.
L'exposition successive des résultats divers fournis par ces deux examens nous entraînerait à des répétitions ; aussi nous semble-t-il préférable de les faire à la fois pour chaque partie du corps prise sviccessivement.
Nous nous reporterons le plus souvent dans cet exposé, en ce qui concerne la terminologie, les procédés anthropométriques, aux indications de Broca, les plus claires et les plus généralement admises.
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A. — Tête.
L'examen de la tête est celui qui a toujours e'té mis en première ligne. Sans doute, nous ne croyons jikis aujourd'hui à la correspondance exacte entre telles irrégularités de l'extrémité céphalique et le développement ou l'atrophie de certaines facultés. Mais, sans aller jusque-là, il y a certaines modifications dans la morphologie de la tête qui se représentent assez fréquemment chez les aliénés pour mériter l'attention et faire l'objet d'une mention spéciale.
L'examen de la tête se divise en deux parties, celui du crdne proprement dit et celui de la face.
1. Crâne. — Le crâne, tel que nous avons à l'étudier, est cette région de l'extrémité céphalique qui commence en avant au-dessus des sourcils et s'étend en arrière jusqu'à la nuque. Nous n'avons à nous occuper dans l'examen clinique que de la voûte du crâne, la base étant inaccessible, sur le vivant, à nos investigations. Les limites du crâne étant ainsi comprises, il en résulte ce petit fait, trop souvent négligé et qui a son importance, c'est que, pour l'aliéniste comme pour l'anthropologiste d'ailleurs, le front fait partie du crâne et n'a rien à voir avec la face.
L'examen du crâne comporte trois procédés : l'inspection, la palpation (caractères descriptifs), la mensuration (craniométrie).
1" Inspection du crâne. — L'inspection, qui renseignera déjà sur la forme et le volume du crâne, comporte l'examen sur quati'e faces et doit se faire par en haict, de profil, en avant et en arrière. Par en haut^ c'est la /néthode de la norma verticalis ou superior de Blumenbach, qui permettant devoir les régions frontales, pariétales, une partie des régions temporales et occipitales, sert à découvrir certaines particularités de conformation, telles que la plagiocéphalie, la brachycéphalie, la dolichocéphalie, etc.
La vue de profil, ou suivant la norma lateralia de Camper, montrera le développement proportionnel de la face et du crâne, la forme du front, saillant ou fuyant, l'acrocéphalie, la dolichocéphalie, le degré de proéminence de l'occipital, etc.
La vue de face, suivant \si norma anterior, facialis ou frontalis (Prichard), montre la hauteur et la largeur du front, la dépression latérale de la région fronto-pariétale, l'asymétrie frontale, etc.
L'inspection suivant la face postérieure, norma posterior (Laurillard) ou occipitale, peut donner des indications sur la hauteur des bosses occipitales, la largeur bimastoïdienne, l'implantation des pavillons auriculaires.
2° Palpation du crâne. — La palpation des diverses parties du crâne pourra confirmer les résultats donnés par l'inspection, et en outre, permettra de se rendre compte de la nature de certaines saillies, en les faisant rattacher aux parties molles ou aux parties osseuses. Elle permettra d'apprécier la forme
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générale du crâne, sa grosseur, les dépressions crâniennes, le volume des bosses frontales, pariétales, occipitales; leur situation symétrique ou non (plagiocéphalie), l'état des sutures crâniennes (scapho-céphalie, trigonocéphalie, os wormiens, hydrocéphalie, encéphalocèle), l'existence de traumatismes antérieurs.
3° Mensuration du crâne. — Si l'inspection et la palpation du crâne ont déjà pu donner des renseignements sur la forme, le volume du crâne, il importe de les compléter à l'aide de la mensuration. Aussi, sans entrer dans des détails fastidieux, — d'ailleurs peu utiles pour l'aliéniste qui poursuit un tout autre but que l'anthrojDologiste et n'a pas besoin de mesures aussi minutieuses, — nous bornerons-nous à donner ici quelques indications simples et pratiques à propos des mesures craniométriques qu'il est nécessaire de connaître.
Les instrviments absolument indispensables sont : 1'^ le compas d'épaisseur de Broca, analogue au pelvimètre et qui sert à prendre les diamètres maxima du crâne ; 2° le mètre à ruhan, divisé en centimètres et millimètres et qui sert à l'évaluation des différentes courbes crâniennes; V équerre fiexible auriculaire, formée de deux lames d'acier en forme de T.
Les points de repère qu'il faut connaître sont les suivants (fig. 1) :
Sur la ligne médiane :
a. La glabelle, renflement situé au-dessus de la racine du nez, remplacé quelquefois par un méplat, exceptionnellement par une dépression légère.
b. Uophryon (ocppvç, sourcil), au milievi de la ligne transverse sus-orbitaire ou diamètre frontal inférieur, ligne qui correspond sensiblement chez le vivant à l'arc des sourcils.
c. Le vertex, ce n'est pas un point anatomique, mais l'endroit le plus élevé du crâne au-dessus du plan horizontal.
d. h'inion (iviov, nuque), ou protubérance occipitale externe.
e. Le point occipital maximum, ou le plus reculé.
/. Le bregma céphalométrique, dont on détermine la position à l'aide de l'équerre flexible auriculaire. Un tourillon fixé à la jonction des deux branches est introduit dans le conduit auditif d'un côté; la branche verticale est fléchie sur la tête et amenée à l'autre oreille. Son point d'intersection avec la ligne médiane antéro-posterieure est le bregma cephalométrique, très peu différent du bregma proprement dit.
Sur les parties latérales :
a. Le point sîts-auriciclaire,'^ situé au-devant et un peu au-dessous de l'insertion supérieure de l'oreille, au niveau de la saillie formée par la racine transverse de l'arcade zygomatique.
b. Le point le plus saillant des pariétaux.
c. V apophyse orbitaire externe.
Les mesures crâniennes utiles à l'aliéniste sont peu nombreuses.
Comme il n'existe à ce propos aucun document d'ensemble dans les travaux des aliénistes français, nous empruntons les données suivantes au travail de la commission anthropologique nommée au troisième congrès
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phréniatrique italien (Reggio-Emilia, 1880) et composée de Morselli, Tamburini, Verga, Yirgilio, Amadéi. II va sans dire que tous les chiffres indiqués ci-dessous ne constituent que des moyennes variables suivant les races, comme d'ailleurs la plupart des caractères anthropologiques, ce qui rend fort difficile l'appre'ciation exacte de leur valeur chez les aliénés.
1° La courbe antéro-postérieure ou médiane ou longitudinale ou fronto-
Fis- 1-
G, glabelle. — 0. oplirvon. — V, vevlox. — I, inion. — CM, point occipital maximum. — SA, point susauriciilairc. — BF'. liosse pariétale. — M, point mentonnier. — S.N, point sous nasal. — Z, point zygomatique. — A, point auriculaire. (J. Séglas. \\\ ISûuvellc iconographie de la Salpétriùrc, I, iv, 1891.)
iniaque. Elle se prend avec le mètre à ruban, en fixant le zéi'o à la racine du nez, au-dessous de la glabelle et en faisant passer Tinstrument sur le milieu du front, sur le vertex, l'occipital, jusqu'à l'inion.
En général, la longueur de cette courbe, sur le vivant, oscille respectivevement dans les deux sexes autour de 333 (II) et 310 millimètres (F).
2° La courbe transverse ou sus-auriculaire, qui va d'un point sus-auriculaire à l'autre, en passant par le bregma. Cette courbe, chez le vivant, oscille autour de 340 (II) et 323 (F) millimètres.
3° La circonférence horizontale maximum.
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Elle se prend avec le mètre à ruban en plaçant le zéro à l'ophryon, contournant le crâne en passant au-dessus de l'insertion supérieure de l'oreille, puis par le point le plus saillant de l'occipital pour revenir à l'oi^hryon, en restant de l'autre côté du crâne toujours sur un même plan. Cette circonférence oscille, chez le vivant, autour de 560 (H) et 520 (F) millimètres.
On y distingue :
a. La demi-courbe antérieure donnée par la mesure du segment rejoignant les deux points situés au-dessus de l'insertion supérieure des oreilles en passant par l'ophryon.
b. La demi-courbe postérieure donnée par la mesure du segment joignant les deux mêmes points et passant par le point maximum de l'occiiDital.
c. La demi-courbe latérale droite allant de l'ophryon au point occipital maximum en passant au-dessus de l'insertion supérieure de l'oreille droite.
d. La demi-courbe latérale gauche prise d'une façon identique du côté gauche.
Ces différentes courbes peuvent être dessinées à l'aide de lamelles de plomb, larges de 1 centimèti^e, épaisses de 2 millimètres (procédé de Marcé). Ces lamelles étant bien appliquées suivant le trajet de la courbe cherchée, les points de repère y sont marqués avec l'ongle. A leur niveau, on applique les deux branches du compas, dont on maintient l'ouverture en serrant la vis. On enlève le tout et, la lamelle de plomb étant appliquée sur le papier, on replace les deux pointes du compas aux points de repèr-e marqués; on n'a plus qu'à suivre avec une pointe flne le contour de la lamelle pour reproduire la courbe cherchée. Quelqu'approximatif que soit ce procédé, c'est encore le plus simple et le plus commode, les autres plus précis (Mies, Benedickt) nécessitant des calculs compliqués et une instrumentation coiiteuse.
4° Diamètre antéro-postérieur maximum ou diamètre longitudinal. Il se prend au moyen d'un compas d'épaisseur.
On applique avec une main, en se plaçant du côté du malade, une branche de l'instrument sur le point le plus saillant de la glabelle; avec l'autre main, on fait mouvoir l'autre branche du compas sur la partie postérieure de la tête, en restant toujours dans le plan médian antéro-postérieur.
L'écartement maximum des deux branches donne la mesure cherchée et la branche postérieure du compas indique alors le point le plus saillant de l'occipital, qui n'est jamais l'inion, lequel est toujours plus bas et moins proéminent.
Ce diamètre oscille autour de 190 (II) et de 170 (F) millimètres; c'est d'ailleurs une mesure extrêmement variable suivant les races.
5° Le diamètre transverse maximum qui se prend également avec le compas. On fait mouvoir les deux branches du compas sur les parties latérales du crâne; on recherche les points les plus saillants, le plus souvent les bosses pariétales, en ayant soin que la ligne qui unit les deux pointes reste toujours dans un plan transversal et rigoureusement horizontal. L'écartement maximum est le diamètre cherché.
Le diamètre transversal maximum oscille autour de 160 (II) et 140 (F) mil-
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limètres. Il va sans dire que tous ces chiffres sont des chiffres moyens et que, pour les prendre aussi exacts que possible, il faut avoir soin, surtout chez les femmes, de déplacer les cheveux et de mettre les instruments le plus possible en contact avec la peau.
La connaissance de ces deux diamètres mène à la détermination de Vindice céphalique. Elle se fait au moyen de la formule suivante, établie par Broca :
DT m X 100
DAP m
Ainsi, pour obtenir l'indice céphalique, il suffit de multiplier par 100 le diamètre transversal maximum et de diviser ce produit par le diamètre antéropostérieur maximum.
Quant aux divisions de types crâniens fournies par l'indice céphalique et à leur dénomination, je ne puis ici les exposer toutes, car elles sont extrêmement nombreuses; je me contenterai de rappeler celle de Broca et celle plus récente de Topinard :
