DIVISION DE TOPINARD
/ à 64 et au-dessous ullra-dolicho.
Dolichocéphales. . | de 55 à 69 dolicho.
f de 70 à 74 sous-dolicho.
/ de 75 à 76 sous-mésati.
Mésaticéphales • . ) '^^ médiane.
( de 78 à 79 sus-mésati.
/ de 80 à 84 sous-brachy.
Brachycéphales . . <le 85 à 89 sus-brachy.
( à 90 et plus ultra-brachy.
On peut encore ajouter aux mesures précédentes :
6° La hauteur du front, de l'ophryon à la racine des cheveux (compas glissière) ;
7° Le diamètre frontal minimum, qui se prend en plaçant les deux extrémités du compas d'épaisseur immédiatement au-dessus des apophyses orbitaires externes, en dehors de la ci^ête frontale.
. 8° Le diamètre vertical sus-auriculaire, différence de hauteur du vertex et du conduit auditif. (Compas glissière.)
80 SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
Quelles sont les indications fournies par ces différentes mensurations ? Les diamètres antéro-poste'rieur maximum et transverse maximum nous ont renseignés respectivement sur la largeur de la tête.
L'indice céphalique qui en résulte est, pour l'anthropologiste, le meilleur critérium du type crânien. Mais, au point de vue de la psychiatrie, il n'acquiert de la valeur que lorsqu'il dépasse de beaucoup les limites ordinaires, uUra-dolichocéphalie , et ultra-brachycéphalie.
La courbe antéro-postérieure ne sert pas seulement à dénoter le type dolychocéphale ou brachycéphale, mais elle met aussi en relief la saillie de la
voûte du crâne^ due souvent à des processus hydi'océphaliques, la saillie de l'occipital et de la suture sagittale (scaphocéphalie), etc.
La courbe transverse, outre le type crânien, peut dénoter un développement exagéré des régions temporales (hydrocéi3halie), une proéminence de la voilte du crâne (acrocéphalie).
La circonférence horizontale maxima indique d'une façon sommaire le plus ou moins de développement de la tête.
Pour avoir une idée plus exacte du volume de la tête, de la capacité crânienne sur le vivant, on additionne quelquefois ensemble ces trois courbes ; leur somme donne un chiffre moyen de H50àl250. Mais il fautbien retenir que ces chiffres représentent des longueurs en millimètres et non des volumes. Ce n'est qu'un moyen tout à fait approximatif de savoir si une tête est grosse ou petite, mais cela ne renseigne pas le moins du monde sur la capacité interne du crâne.
Les deux demi-courbes, antérieure et postérieure, indiquent le développement relatif des moitiés antérieure et postérieure du crâne. Sans affirmer qu'il y a un rapport constant, ce qui serait une exagération, entre le développement de ces deux parties du crâne et les lobes correspondants du cerveau, il est bon de rappeler cependant que, dans les races inférieures et chez les êtres dégradés, les idiots par exenij^le, le développement de la portion occipitale du crâne est supérieure à celui de la portion frontale. A l'appui de ce même fait, rappelons, sans y insister, les recherches de Broca sur les crânes des infirmiers et des internes de l'hospice de Bicêtre, recherches qui l'ont amené à constater chez ces derniers, évidemment plus cultivés au point de vue intellectuel, un développement plus grand de la moitié antérieure du crâne. Les demi-courbes latérales dénotent l'asymétrie des deux moitiés du crâne.
SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
Il est rare de trouver un crâne qui ne pre'sente pas un certain degré d'asymétrie; ce qui s'explique aisément lorsqu'on réfléchit qu'en dehors de tout trouble pathologique, il suffit, pour la produire, d'un décubitus postéro-latéral prolongé chez l'enfant. Cette asymétrie chez les aliénés est fréquente et souvent ti'ès accentuée; c'est alors qu'elle prend de la valeur en constituant une véritable déformation, la plagiocéphalie (fig. 2).
La hauteur du front et le diamètre frontal minimum ont pour but de renseigner sur le développement de la région frontale. Mais ce sont des mensurations bien sujettes à caution, surtout la première, parce qu'elle varie beaucoup avec la ligne d'insertion des cheveux.
Le diamètre vertical sus-auriculaire permet de calculer l'indice vertical ou mixte du crâne, par la formule suivante :
DV X 100 DAPm + DTm
Cet indice vertical divise les crânes en plalycéphales {tCkol-u;, aplati) ou crânes bas; orlhocéphales (opOo;, régulier) crânes moyens ; hypsicéphales (uooç, élévation) crânes élevés. Il n'a aussi de signification pour l'aliéniste que s'il est exagéré dans un sens ou dans l'autre.
Les causes des malformations crâniennes sont très variables, et tiennent en résumé, les unes au développement anormal de l'encéphale (arrêt de développement, hydrocéphalie), les autres à un vice de développement congénital des parties osseuses (ossification prématurée des sutures, acrocéphalie, scaphocéphalie, etc.), ou à des lésions osseuses (syphilis), à de simples troubles de la circulation sous l'influence d'une attitude vicieuse comme le torticolis (Broca), à une cause mécanique (décubitus, manœuvres artificielles).
Les déformations crâniennes les plus fréquentes au point de vue clinique sont les suivantes :
Fis. 3.
A. Anomalies de volume. — 1° Microcéphalie ((Jit/fo;, petit), crâne petit fuyant en arrière, face saillante et développée (fig. 3).
2° Macrocéphalie (p.axpo;, grand), crâne grand ou Céphalonie (Wirchow).
^"Hydrocéphalie, crâne volumineux, en forme de boule, resserré à la base, face petite triangulaire (fig. 4 et 5).
82 SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
B. Anomalies de forme. — 1° Plagiocéphalie (Tilay-oç, oblique), déformation la plus fréquente; crâne oblique ovalaire, fortement asymétrique.
Fig. 4. Fig. 5.
(D'api'ùs J. Séglas. in Nouvelle iconograp/dc île a Salpê/rière, I. IV, 1891. Colleclion du D' Bournoville.l
dans lequel la partie antérieure
4° Trigonocéphalie (xpivcovov.
'un côté et la partie postérieure de l'autre sont plus développées, si bien que le diamètre antéro-postérievir maximum du crâne n'est plus longitudinal mais oblique (fig. 2).
2° Scaphocéphalie (axatpoc, bateau), crâne en forme de toit ou de carène d'un bateau, allongé dans le sens antéropostérieur, saillie de la suture sagittale (fig. 6).
3° Oxycéphalie (o^uç, pointu) (Wirchow) ou Acrocéphalie (ay.pov, sommet) (Topinard), déformation caractérisée surtout par l'exagération du diamètre vertical, donnant au crâne une forme pointue et au front une hauteur démesurée.
Très fréquemment les arcades sourciliëres sont effacées, « comme si la loge frontale en s'élevant avait attiré à elle la partie supérieure des orbites », d'où culaires (fig. 7).
triangle), crâne à contour triangulaire,
SEMEIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
région frontale en forme de coin, élargissement des bosses pariétales. Saillie de la suture médio-frontale (métopisme) (fig. 8).
5° Une mention spéciale revient cà la naticéphalie, déformation du crùnc
Fig. 7.
(D'après J. Séglas, in JXouvelle iconographie île la Salpâlriùre, l. IV, 1801. Collcctiou du D'' Bourneville.)
Fig. 8.
(D'après J. Séglas, in Nouvelle iconographie de la Salpctrière, L IV, 1891. Collection du D' Bourneville.)
due à la sj-philis héréditaire (Parrot) et donnant assez exactement au crâne la forme des fesses {nales).
C. Déformations accidentelles. — Elles peuvent être accidentelles et dues à une attitude vicieuse de l'enfant dans les premières années, ou volontaires par suite de pratiqnes en usage dans certaines contrées (déformations ethniques). Ces dernières, déjà étudiées par Gosse, ont été observées dans certaines régions de la France, telles que la Seine-Inférieure (Parchappe, Foville), les Deux-Sèvres (Lunier), Toulouse (Broca).
Ces déformations artificielles peuvent- elles avoir une action sur le cerveau et ses fonctions?
- Si les manipulations de certaines matrones sur les têtes des nuuveaunés sont incapables de produire une défunnation durable, il n'en est pas de même lorsque les compressions sont suffisament prolongées sur le même point. Dans ces cas, il se produit souvent des accidents mortels par compression du cerveau. Broca a noté des adhérences circonscrites des méninges au crâne dans deux autopsies de déformation toulousaine ; dans d'autres cas, il a troxivé des plaques d'ostéite. Des accidents sérieux, tels que l'hj-drocéphalie, la méningite, peuvent, chez l'enfant, être la conséquence de ces
SÉMÉIÛLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
manœuvres, mais il arrive aussi que l'encéphale s'adapte à la boîte crânienne. Quelles seront plus tard les fonctions de cet encéphale? La question n'est pas absolument résolue ; seulement il résulte des statistiques d'aliénés publiées par Foville et Lunier, que ces compressions mécaniques du crâne ne. sont pas inoffensives, car elles tendent à amoindrir la capacité cérébrale, à troubler le libre développement des circonvolutions dans leur lieu d'élection, et ne peuvent que favoriser l'éclosion de maladies cérébrales (l'épilepsie, par exemple) chez des personnes prédisposées.
2. Face. — Au point de vue anatomique, la face est la partie comprise entre l'ophryon et le menton dans un sens, et, dans l'autre, entre les deux arcades zygomatiques.
Gomme celui du crâne, l'examen de la face comporte trois procédés : l'inspection et la palpation (caractères descriptifs) et la mensuration (prosopométrie).
i° Inspection de la face. — ■ Elle se fait suivant deux plans : la norma
anterior et la norma lateralis. — On peut, par le premier procédé, se rendre compte du volume de la face qui, d'une façon générale, varie en a^aison invei"se de celui du crâne. Très développée chez les microcéphales, la face est petite chez les hydrocéphales, coiiame ratatinée chez les crétins. — De même on peut juger ainsi de la forme du visage, ronde, ovoïde, large et basse, ou étroite et allongée; de la forme des yeux, du nez, de la bouche, du développement des arcades zygomatiques, de la largeur de la mandibule, de la régularité et de l'asymétrie de la face. L'asymétrie faciale est fréquente en effet, et parfois très accentuée chez les aliénés (fig. 9).
Faite de profil {norma laleralis), l'inspection servira encore à renseigner Fig. 9. sur la forme et le volume de la face,
en permettant surtout de juger du développement de la mâchoire inférieure, et de l'existence possible du prognathisme.
D'une façon générale, le prognathisme est l'allongement ou la proéminence des mâchoires. Il est double et complet lorsque les deux mâchoires ainsi que les dents se portent en avant, et que par conséquent le menton recule. Il est simple et partiel suivant qu'il est maxillaire ou alvéolo-dentaire, sur les deux, ou sur une seule mâchoire. Quelques auteurs ont
SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
cherché à donner au mot prognathisme une signification plus générale, celle de développement de la totalité du maxillaire supérieur, par rapport <à la base du crâne cérébral. C'est alors le prognathisme facial qui se mesure sur le vivant en calculant l'angle facial de Camper au moyen du goniomètre facial médian de Broca ; nous y reviendrons tout à l'heure.
A ce propos, il faut être en garde contre l'existence du prognathisme artificiel dû à la pression de la langue sur les incisives (llamy), très fréquent chez les crétins.
Une autre déformation faciale qui se rapproche du prognathisme consiste dans un allongement de la mandibule, tel que le menton et les dents inférieures se trouvent sur un plan très antérieur à celui du maxillaire et des dents supérieui'es. Le développement de la mandibule se rencontre assez souvent (idiots, débiles etc.), et certains auteurs y attachent une grande importance (Lombroso). Il constitue aussi une des déformations les plus frappantes de iVcromégalie. Sur la mandibule on peut à l'occasion rencontrer une anomalie dite atavique, l'apophyse lémurienne d'Albrecht, saillie de l'angle de la mâchoire sur le bord inférieur.
L'inspection de la face comporte également l'examen des organes des sens, mais cet examen est assez important pour nous autoriser à en faire l'objet d'un chapitre spécial.
2» Palpation de la face. — Elle renseignera sur le développement des saillies osseuses et sera surtout utile pour permettre de dire si, dans les cas d'asymétrie faciale, cette asymétrie est due aux parties molles (hémiatrophie faciale, démence hémiplégique) ou aux parties osseuses. Ces dernières asymétries, dues à un développement anormal des os de la face ou à des synostoses prématurées des sutures de la base du crâne, sont de beaucoup les plus importantes. Ce sont celles que Lasègue avait regardées comme caractéristiques de l'épilepsie dite essentielle.
3° Mensuration de la face. — Les instruments nécessaires sont : Le compas glissière de Broca, sorte de compas d'épaisseur à branches droites, analogue à l'esthésiomètre, et qui sert à mesurer la hauteur et la largeur de la face ; 2° le goniomètre facial, médian oblique de Broca, ou la double équerre pour prendre l'angle facial.
Les points de repère à reconnaître sont les suivants :
Sur la ligne médiane :
a. Uophryon.
b. Le point mentonnier, au milieu du bord inférieur de la mandibule ;
c. Le point sous-nasal, à la jonction de la cloison avec la lèvre supérieure,
d. Le point alvéolaire, au niveau du point d'implantation des deux incisives supérieures.
Sur les parties latérales :
e. Le point zygomatique, au niveau de la partie la plus saillante de l'arcade zygomatique.
SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
f. point auriculaire, au centre de l'orifice externe du trou auditif.
A l'aide de ces points de repère on prend les mesures suivantes :
1° Le diamètre bizygomatique ou facial transverse maximum, en appliquant les pointes du compas-glissière sur les points les plus saillants de l'arcade zygomatique.
2° La hauteur du visage, en appliquant une pointe du même compas à la racine des cheveux, et l'autre au point mentonnier. (On devra se méfier pour cette mensuration de la possibilité d'une calvitie commençante).
De même que pour le crâne, ces deux mensurations servent à déterminer un indice, Vindice du visage, qui s'obtiendra en multipliant le diamètre bizygomatique par 100, et en divisant le produit par la hauteur du visage. C'est ce qu'indique la formule suivante :
3° La longueur faciale supérieure ou distance ophryo-alvéolaire, qui s'obtient en plaçant une pointe du compas-glissière à l'ophryon et l'autre sous la lèvre supérieure, au niveau du point alvéolaire. Cette longueur, multipliée par 100, et divisée par le diamètre bizygomatique, donnera l'indice facial, d'après la formule suivante :
4° \j angle facial. — C'est l'angle formé par la rencontre de la ligne faciale (ophryo-dentaire) allant de l'ophrj'on au point sous-nasal avec la ligne auriculo-dentaire (plan de Camper) qui est horizontale, parallèle aux axes visuels et allant du point sous-nasal au point auriculaire.
Cet angle peut se mesurer au moj-en du goniomètre facial médian oblique de Broca. Cet instrument se compose de deux parties : la base, formée d'une lame d'acier élastique, représentant la ligne auiiculo- dentaire et portant à chaque extrémité un petit tourillon mobile, et sur le milieu un cadran gradué; Vindicateur, composé d'une tige représentant la ligne faciale, portant un curseur, et terminée par une aiguille disposée obliquement. Pour calculer l'angle facial, on place la lame d'acier élastique sur la lèvre supérieure, le milieu qui porte l'arc gradué correspondant au point sous-nasal, et on fixe cette lame en ajustant les tourillons dans les conduits auditifs externes. La tige de l'indicateur est placée de telle façon que l'aiguille corresponde au point sous-nasal et que le curseur repose sur l'ophrj-on.
L'angle facial chez les européens varie de 80 à 85 dégrés.
L'angle facial peut également se mesurer à l'aide de la double équerre, méthode indirecte plus compliquée, iTiais qui permet en même temps de calculer le triangle facial de Cuvier, et renseigne aussi sur les rapports respectifs des différentes parties de la tête.
SEMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
En résumé, la mensuration des diamètres de la face a pour but de renseigner sur sa forme et son développement, l'indice du visage faisant connaître la forme générale du visage, allongée ou arrondie, tandis que l'indice facial au contraire est important pour les comparaisons craniométriques.
Quant aux différents types de la face, orthognathisme, eurygnathisme, prognathisme, ils ont en psychiatrie peu de valeur ; seul le prognathisme, lorsqu'il est vrai et très marqué, est important à signaler, parce qu'on l'a regardé alors comme un stigmate d'infériorité. Nous tirons sa connaissance, comme nous l'avons vu, de l'évaluation de l'angle faciai, qui devient de plus en plus aigu à mesure que le prognatisme s'accentue.
L'étude de la tête doit être complétée par un examen descriptif des différents organes des sens.
3. Organes des sens. — 1° Oreille. — Pour mieux étudier les déformations du pavillon auriculaire, nous rappellerons binèvement quelle en est la configuration normale (fig. 10).
Si l'on considère la face externe du pavillon de l'oreille, ce qui frappe à première vue, c'est le nombre des saillies et de dépressions qu'on y remarque. Les saillies sont au nombre de quatre : l'hélix, l'anthélix, le tragus , l'antitragus ; les dépressions au nombre des trois : la conque, la fossette scaphoïde, la fossette intercrurale.
Uhélix est le repli saillant qui commence à se dessiner dans la partie antérieure de la conque au-dessus du conduit auditif externe, (racine de l'hélix), et qui borde ensuite toute la circonférence du pavillon, sauf à la partie inférieure. Son bord libre, recourbé en dedans, doit être régulier, sans échancrures ni saillies, il en est de même de la circonférence. ' L'anthélix borde en arrière la cavité de la conque, faisant face à l'hélix. A la partie supérieure, l'anthélix semble se bifurquer et donne naissance à deux saillies en forme de fourche (crura furcata). la postérieure verticale, l'antérieure recourbée en avant, et formant le bord supérieur djg la cavité de la conque. Ces deux saillies circonscrivent entre elles une dépression triangulaire à sommet inférieur, la fossette intercrurale. En arrière de la branche postérieure de la fourche se trouve une dépression allongée dans le sens vertical et recouverte par le repli de l'hélix, c'es la fossette scaphoïde.
Le tragus est une saillie pyramidale à sommet postérieur située au-devant du conduit auditif externe dont il forme le contour extérieur. Il est séparé en haut de la racine de l'hélix par une échancrure. Au-dessous et en arrière du
rs
Fig. 10.
(D'après Féré et Séglas, in lîevue d'Anthropologie, 1886).
1, racine de l'hélix; 2, lic^lix ; 3, anthélix; 4, crura furcata ; 5, tragus ; 6, antilragus ; 7, incisure inlertragienne ; 8, conque ; 9, conduit auditif externe ; 10, fossetle intercrurale; 11, fossette scaplio'i'de ; 12, lobule.
88 SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
tragns se trouve une autre saillie pyramidale, à sommet supérieur, Vantilragus, situé à la partie inférieure de l'anthélix et sur son prolongement. Illimité en bas et en dehors la cavité delà conque et est séparé du tragus par l'incisure intertragienne ; à l'état normal, le tragus et l'antitragus ne forment pas de saillie en dehors.
La conque est la grande cavité située à la partie moyenne du pavillon, entourée par l'anthélix et la branche antérieure de la fourche, l'antitragus, l'incisure intertragienne et le tragus. Le fond de cette cavité est uni, sauf à la partie antéro-supérieure où se trouve la racine de l'hélix.
L'extrémité inférieure de l'ovoïde" formée par le pavillon est constituée
par le lobule, sorte de masse charnue, musculaire, sensible, ayant la forme d'un ovoïde aplati latéralement. Libre sur ses deux faces et en arrière, il se continue en avant avec les téguments de la face dont il est cependant distinct par son bord antérieur dans une certaine hauteur. En arrière, ils se distingue de l'hélix par une sorte de dépression.
La face interne ou crânienne du pavillon offre, à l'état normal, des saillies et des dépressions disposées en sens inverse de celles de la face externe, mais moins marquées.
Dans un mémoire, fait en collaboration avec mon excellent collègue et ami Féré, nous avons étudié en détail les déformations de l'oreille que nous avons pu rencontrer sur 1233 sujets (fig. il). La situation des oreilles ne subit guère de variations appréciables ; leur direction n'offre à considérer que quelques variations d'obliquité.
Leurs dimensions sont plus sujettes à varier ; c'est alors leur exagération qu'on rencontre le plus souvent. La distance du pavillon au crâne est très variable et s'accentue assez parfois pour que l'oreille prenne la forme d'un entonnoir, comme chez les mammifères, ou soit presque perpendiculaire au crâne (oreille en anse). Il faut noter également les modifications de la forme générale du pavillon, ovale à grand axe soit longitudinal, soit transversal ou elliptique.
Quant aux saillies et aux dépressions, il est des cas où, sans présenter d'anomalies, elles sont plus ou moins exagérées ou effacées. Il convient de signaler enfin les asymétries des pavillons, asymétries de dimension, de forme, d'implantation (de Blainville).
Dans d'autres cas, on a renconté de véritables irrégularités morphologiques.
SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
La racine de Vhélix, comme nous l'avons vu, forme, à l'état normal, à la partie antérieure de la conque, un contrefort peu saillant et le fond de la conque paraît plan.
Chez certains sujets, cette racine de l'hélix peut prendre un grand développement, devenir saillante et se prolonger à travers la conque jusqu'au bord antérieur de l'anthélix avec lequel elle se confond, en formant ainsi le pli transverse de la conque divisée alors en deux cavités secondaires (Féré et Huet, Gradenigo). Nous avons vu cette racine se bifurquer avant de se souder <à l'anthélix.
Certaines lésions pathologiques, telles que V othématome cicatrisé, peuvent simuler cette malformation ; mais dans ce dernier cas, on rencontre à la face crânienne du pavillon, une dépression correspondante à la racine de l'hélix, ■tandis qu'il n'en est pas ainsi dans le cas d'othématome.
Dans le reste de son parcours, l'hélix peut présenter encore des irrégularités. Parfois, la partie ascendante seule existe, la partie descendante de la circonférence du pavillon n'est pas ourlée et la fossette scaphoïde est ainsi à découvert en arrière ou manque. L'oreille est en quelque sorte déplissée (Morel). D'autres fois l'hélix présente un développement anormal et recouvre la branche postérieure de la fourche et la fossette scaphoïde. D'autres fois encore, il recouvre en bas la fossette scaphoïde et se fusionne avec l'anthélix. Chez certains sujets, le bord libre de l'hélixest comme dentelé et présente des saillies et des dépressions irrégulières dues à un défaut de développement du bord du pavillon (Meyer).
Une anomalie plus intéressante est celle qui a été signalée par Darwin et qui consiste en une saillie développée sur le bord libre de l'hélix, sur la partie postéro-postérieure, c'est le tubercule de Darwin. Dans les cas assez fréquents où l'hélix se déroule, le tubercule se trouve rejeté en arrière, sur la circonfé- .rence même du pavillon qui perd alors sa forme ovoïde, car l'extrémité supérieure, au lieu d'être arrondie, forme un angle à la partie postéro-postérieur. Il arrive parfois que cette saillie constitue un nodule mobile, paraissant constitué par un petit cartilage séparé. Il ne faudrait pas le confondre avec les tophus goutteux développés sur le bord de l'hélix. Pour la majorité des auteurs, le tubercule de Darwin paraît constituer une déformation atavique rappelant l'oreille à pointe des mammifères ; d'ailleurs, chez un grand nombre de singes, en particulier les babouins et les macaques, on retrouve aussi l'oreille pointue que l'on rencontre quelquefois chez les fœtus de l'orang et chez les gibbons très jeunes (Hartmann). Chiarugi a observé que les deux courants de poils du bord libre de l'oreille se rencontrent sur le tubercule quand il existe, de même que chez les animaux les poils sont dirigés vers la pointe. Pour Schwalbe, l'oreille darwinienne pointue n'a rien d'atavique, elle émane d'une particularité normale dans l'espèce humaine, et il dit en avoir constaté invariablement l'existence chez l'embryon humain de quatre à sept mois.
Du côté de Vanthélix, outre sa soudure avec la racine de l'hélix, déjà signalée, on n'observe guère que l'effacement, ou plus souvent l'exagération
SÉMÉIOLÛGIE DES AFFECTIONS MENTALES
de cette saillie, dépassant alors le plan du pavillon (Wildermuth, Binder).
Les criira furcata, outre leur inclinaison plus ou moins accentuée, ont parfois une de leurs branches dédoublée, le plus souvent la postérieure, et prennent alors la forme d'un trident; par suite, il y a deux fossettes intercrurales. D'autres fois, au contraire, la branche postérieure disparaît tout à fait, si bien que les fossettes inter-crurale et scaphoïde se confondent.
Le tragus ne présente d'autre fait que d'être conique au lieu de pyramidal (Frigerio) et plus ou moins saillant ; il en est de même de V antitragus . Cependant ce dernier peut être rejeté tout à fait en dehors, de telle façon que l'incisure intertragienne disparaît et que le bord inférieur de la conque paraît suivre une ligne régulière. Dans ces cas, la racine de l'antitragus forme une saillie dans l'intérieur de la conque.
Nous avons indiqué les différentes modifications que pouvaient subir les dépressionsou fossettes du pavillon ; elles sont subordonnées à celles des saillies. Ajoutons que parfois l'ouverture du conduit auditif, au lieu d'être ovalaire, se présente sous la forme d'une simple fente. La cavité de la conque présente des variations de profondeur et d'étendue en rapport avec les variétés d'inclinaison et de dimension du pavillon. Cependant on a noté chez les aliénés, un développement de la conque supérieur à celui du pavillon, surtout dans le sens transversal (Frigerio).
Le lobule est sans contredit une des parties de l'oreille dont la conformalion varie le plus souvent. Dans certains cas, il est très long, mais plus souvent petit et parfois même absent. Normalement, il est indépendant et soudé seulement à la partie supérieure de son bord antérieur ; or, parfois, il arrive que ce bord adhère aux téguments dans presque toute ou même dans toute son étendue, ou s'insère sur la joue à angle aigu. D'autres fois, il leur est uni par une sorte de repli membraneux, il est alors comme palmé. De plus, l'angle postérieur qu'il forme avec l'hélix peut s'effacer, il est alors indistinct. Dans d'autres cas, on peut constater aussi, à la base du lobule, la présence d'une dépression transversale faisant suite au sillon qui sépare l'hélix de l'anthélix et placée entre le lobule de l'antitragus, qui est le plus souvent alors renversé en dehors ; en même temps, le lobule est très peu développé et membi^aneux. Lorsque le lobule manque complètement, le sillon qui sépare l'hélix de l'anthélix se continue souvent en diminuant de profondeur, jusqu'à l'insertion antérieure du pavillon de l'oreille et semble prolonger ainsi la fossette scaphoïde. Quelquefois le lobule est bien développé et charnu, mais adhérent et se dévie de manière à présenter sa face externe en avant.
Telles sont les principales variations morphologiques du pavillon de l'oreille. Souvent elles sont asymétriques, moins marquées ou absentes d'un côté. D'après nos recherches faites avec Féré, ce serait toujours du côté gauche qu'on les trouverait les plus marquées; cette particularité a été également notée par Amadei et par Tonnini. Frigerio n'a pas rencontré de prédominance. An contraire Gradenigo a noté les anomalies plus fi^équemment à droite, à l'exception cependant des oreilles en anse.
Quant à la signification de ces différentes anomalies, il est bien diffi-
SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES 91
cile de se prononcer à ce sujet; beaucoup d'entre elles se rencontrent fréquemment chez les anthropoïdes (absence d'hélix, tubercule du Darwin, absence d'une branche de la fourche, absence du lobule, exagération de la racine de l'hélix). Mais les auteurs ne sont pas d'accord pour savoir lesquelles doivent être considérés comme ataviques ou atypiques ; il n'est même pas jusqu'à l'oreille darwninienne dont la signification ne soit contestée.
Quoi qu'il en soit, si les malformations du pavillon de l'oreille sont plus fréquentes chez les épileptiques et surtout chez les idiots, elles ne sont pas notablement plus fréquentes chez les aliénés que chez les sujets sains d'esprit. Pour qu'une étude statistique comparative des oreilles dites dégénérées chez les individus sains et les aliénés acquière de la valeur, il faut : 1° qu'on classe les diverses formes d'oreilles en prenant pour base l'anatomie comparée et l'embryologie ; 2° qu'on établisse la statistique des diverses formes d'oreilles observées dans la population normale du réseau d'où proviennent les aliénés considérés (Schwalbe) .
Les variations morphologiques de l'oreille ne se présentent pas toujours à l'état unique, mais sont le plus généralement multiples, réalisant ainsi un certain nombre de ty^îes principaux qu'on a essayé de classer (classifications de Morel, de Schwalbe, de Binder).
Je n'entrerai pas ici dans le détail de ces différentes classifications, dont beaucoup de groupes sont constitués par l'une ou l'autre des anomalies que je viens de décrire ; je me contenterai de signaler quelques variétés résumées souvent par un nom propre.
Ainsi, la dénomination d'oreille de Blainville s'applique aux oreilles asymétriques, par inégalité de chaque partie correspondante ; en général l'anomalie se trouve à gauche.
L'oreille de Morel, dans le sens propre du mot, est un type qui résulte du défaut de formation de l'hélix, de l'anthélix, de la fossette scaphoïde, des crura furcata. C'est l'oreille déplissée, en forme de lame, amincie sur les bords et généralement plus grande que la normale.
L'oreille de Darioin est caractérisée par la présence de la pointe et du tubercule connu.
L'oreille de Wildermuth réalise un type de déformation caractéristique et fréquente, consistant dans une proéminence exagérée de l'anthélix, telle qu'elle forme la limite extrême du pavillon et que l'hélix reste en arrière et au-dessous. Dans l'oreille des Aztèques de Wildermuth, le lobule manque et tout le pavillon semble tronqué de haut en bas et d'arrière en avant ; la branche antérieure de l'anthélix s'éteint en quelque sorte sans limite précise ; la branche postérieure est si peu saillante, qu'à première vue on dirait qu'elle manque, et l'anthélix forme une saillie marquée au bord de la conque.
L'oreille de Slahl comprend différents types. Dans l'oreille de Stahl n° 1, il y a une exagération du repli de l'hélix dans sa partie transversale supérieure, si bien que la partie supérieure de la fossette intercrurale et de la fossette scaphoïde se trouvent recouvertes. Dans l'oreille de Stahl n° 2, une jambe des crura furcata se dirige en avant suivant une ligne demi-circu-
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laire, et l'autre, au contraire, s'en va horizontalement en arrière. Par suite, l'oreille est comme divise'e en deux parties. Dans la partie supérieure se trouve un ample bassin correspondant à la fossette intercrurale et, dans la partie inférieure, la fosse scaphoïde qui, en haut, reste large et se rétrécit en bas. Dans l'oreille de Stahl n° 3, l'hélix n'est plus qu'un mince i^epli, l'anthélix n'a plus qu'une seule jambe, l'antérieure, tandis que l'autre devient une masse cartilagineuse large, convexe au milieu; la fossette intercrurale s'élargit, la scaphoïde se perd à sa partie supérieure en une surface convexe repliée en arrière de la jambe postérieure des crura fur cala.
2° Yeux. — Du côté de l'œil on peut rencontrer des variations nombreuses, dont quelques-unes sont impoi'tantes à connaître.
Dans V orbite, on pourra noter parfois une saillie exagérée des arcades, le rapprochement ou l'écartement très accentué des deux cavités orbitaires. Du côté des paupières, la fente palpébrale est plus ou moins étroite, plus ou moins rectiligne. Dans certaines races, l'œil revêt un aspect particulier, c'est l'œil mongolique . Ses caractères peuvent se résumer ainsi : « il est petit, un peu oblique, sa commissure externe est effilée et comme pincée, sa commissure interne est marquée par une bride verticale saillante, les deux paupières sont comme bouffies et la supérieure semble dédoublée transversalement. » (Topinard). Diverses explications ont été proposées; la plus soutenable, généralement acceptée, est celle de Metchnikow attribuant les caractères de l'œil mongolique à la persistance d'un état fœtal. Ces caractères de l'œil mongolique se rencontrent parfois chez les européens et l'état congénital particulier, décrit sous le nom d'épicanthus, n'est autre que la bride mongolique. Signalons aussi quelques vices de conformation des paupières dont on a à faire le diagnostic étiologique au point de vue de l'origine acquise ou congénitale, tels que : coloboma des paupières, adhérences au globe occulaire, trichiasis, entropion, dû, dans le cas d'origine congénitale, à l'absence des cartilages tarses. Quant aux troubles fonctionnels, blépharospasme, ptosis, etc., nous n'avons pas à y insister dans ce chapitre.
Du côté de la conjonctive, on peut rencontrer parfois une injection très grande comme dans les races noires, et un rudiment de la troisième paupière, trace de la membrane clignotante des oiseaux, et affectant la forme d'un simple repli semi-lunaire recouvrant la caroncule, comme chez les mammifères supérieurs, à titre de difformités congénitales de la conjonctive.
On peut également observer des taches pigmentaires ou érectiles, des dermoïdes. On a signalé aussi le ptérygion congénital (Wardrap, Beer).
Le globe de l'œil peut être plus ou moins saillant. Cette saillie ne tient pas tant aux dimensions mêmes du globe de l'œil qu'à la disposition des parties voisines, par exemple l'ouverture de la fente palpébrale, la dimension de l'intervalle orbitaire. En tout cas, ce détail mérite de fixer l'attention, car il met souvent sur la voie du diagnostic d'une maladie concomitante, le goitre exophtalmique. D'autre part, on a signalé chez les idiots l'anophtalmos congénital.
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La cornée peut être alte're'e congénitalement soit dans ses dimensions qui sont trop petites (microphtalmie) ou exagérées (hydrophtalmie), soit dans sa forme (anomalies de courbure et astigmatisme), soit dans sa transparence (opacités congénitales, arc juvénile). Je rappellerai, à ce propos, la présence de l'arc sénile de la cornée chez quelques-uns de nos malades peu avancés en âge.
Les difformités de Viris peuvent être acquises et consécutives à un traumatisme accidentel ou chirurgical, ou a une inflammation du diaphragme oculaire. II y en a d'autres qui sont congénitales et c'est de celles-là seules qu'il sera question ici. Telles sont l'absence congénitale totale ou partielle de l'iris (iridérémie), le coloboma ou division congénitale de l'iris, l'existence de plusieurs ouvertures à l'iris (policorie), la situation anormale de la pupille (corectopie), l'irrégularité de la pupille (discorie), l'imperforation de l'iris (acorie), la persistance de la membrane pupillaire de Wachendorff après la naissance pendant quelques années (Wrisberg) ou même la vie (Gheselden), les anomalies de coloration (taches pigmentaires, albinisme), les asymétries de l'iris (stigmate iridien de Féré) pouvant porter soit sur la coloration de l'iris, soit sur la forme, soit sur les dimensions de l'ouverture pupillaire. Cette dernière, inégalité pupillaire congénitale, est importante à retenir, car elle est fréquente chez les aliénés, et peut donner lieu à des erreurs de diagnostic.
Du côté du cristallin je signalerai seulement les cataractes congénitales et l'ectopie congénitale du cristallin et même les cataractes spontanées dont la constatation est souvent utile pour le diagnostic (goutte, albuminurie, diabète, sénilité précoce).
Enfin, l'examen des parties profondes par l'ophthalmoscope, outre qu'il pourra donner des notions pour le diagnostic de lésions pupillaires symptomatiques d'affections coexistant avec la folie (ataxie locomotrice, sclérose en plaques), décèlera parfois des anomalies congénitales telles que la décoloration de la choroïde, le coloboma de la choroïde et de la rétine, la persistance de l'artère centrale, l'implantation anormale de l'artère centrale de la rétine.
3" Nez. — Du coté du nez, il faut noter l'enfoncement ou^ la saillie de la racine, la forme du pi'ofll droit, convexe, concave ou sinueux. La base, regardée en dessous, peut être plus ou moins évasée et offre à considérer la forme et la disposition des narines elliptiques, allongées et parallèles dans le sens antéro-postérieur, ou transversales et bout à bout, ou plus ou moins rondes' et accolées. La quantité dont elles sont cachées ou découvertes sur le côté est également <à considérer, ainsi que leur mobilité. Tout est harmonique dans les variations du nez; aussi l'indice nasal du vivant traduit-il les grandes distinctions. Cet indice est le rapport de la largeur maximum à la hauteur prise verticalement de l'épine nasale à la racine du nez. Suivant le chiffre de cet indice nasal, les individus se classent en trois groupes : platyriniens, mésorhiniens, leptorhiniens. Pour ce dernier groupe qui ne comprend que des individus de race blanche, l'indice nasal est de 63 à 69.
Les difformités du nez sont fréquentes chez les aliénés. Elles peuvent être
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acquises (chutes chez les épileptiques), ou congénitales. Parmi ces dernières, je citerai d'abord, à titre de curiosité tératologique, l'absence de l'organe (Maisonneuve), puis son volume exagéré, l'aplatissement extrême de la racine, la déviation de la pointe en haut, la division congénitale, la déviation latérale congénitale ; pour les narines, la déviation de la cloison et le rétrécissement ou même l'oblitération congénitale des narines.
4° Bouche. — L'examen de la bouche est des plus importants et ne doit jamais être négligé; il comprend l'examen des lèvres, de la voûte palatine et du voile du palais, de la langue, des mâchoires, des dents.
Pour les lèvres, on note d'abord la forme et la gi^andeur de l'ouverture buccale, sa direction, la déviation possible d'une commissure (asymétrie congénitale, contracture ou paralysie de causes diverses), la saillie totale et la proéminence relative des deux lèvres, le degré d'occlusion de la bouche, laissant s'écouler la salive, (stupeur, démence, idiotie). On rencontre parfois une atrésie partielle congénitale ou accidentelle de l'orifice buccal (phimosis labial) ; l'hypertrophie des lèvres ou, au contraire, une atrophie plus ou moins prononcée laissant les dents à découvert; le renversement en dehors (ectropion), surtout de la lèvre inférieure, dû le plus souvent à une paralysie de l'orbiculaire (idiots, paralytiques) ; l'extrophie de la lèvre supérieure, dont le bord libre est renversé en dehors et laisse voir derrière lui un bourrelet transversal formé par la muqueuse (lèvres doubles). Enfin, un vice de conformation très fréquent est le bec-de-lièvre avec toutes ses variétés (inférieur, supérieui', commissural, simple ou complexe).
Sur la voûte palatine, on peut rencontrer également des fissures plus ou moins étendues, la forme asymétrique, la pi'ofondeur exagérée, la disposition ogivale, le toriis palatinus ou exostose médio-palatine de Chassaignac, avec ses variations.
Pour le voile du palais, on aura à rechercher sa division congénitale plus ou moins complète, parfois la complète bifidité de la luette, des déviations congénitales ou acquises (paralysie de causes diverses).
Du côté de la langue, outre les déviations paralytiques, le tremblement, on peut trouver des cicatrices résultant de traumatismes (épilepsie) ou d'affections accidentelles, en particulier la syphilis, dont les manifestations buccales sont toujours à rechercher avec soin.
. Du côté des mâchoires, outre le prognathisme dont j'ai déjà parlé, on examinera l'asymétrie des arcades dentaires, le degré d'écartement ou de rapprochement (atrésie) des deux moitiés de chacune d'elles, leur forme ellipsoïde ou très fréquemment sinueuse.
Nous arrivons ensuite à l'étude des dents. Il y a à considérer, dans l'étude des dents, la dentition et la denture.
La dentition est une fonction de développement qui comprend la formation des dents, leur éruption et l'évolution du système dentaii^e. La denture est l'état du système dentaire au moment de l'observation.
En ce qui concerne la dentition, ce sera surtout la recherche des an'amnes-
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iiqnes qui pourra renseigner sur l'époque de l'éruption successive des dents, sur les accidents qui ont pu l'accompagner. Cependant, l'examen actuel, surtout sur des sujets jeunes, peut renseigner sur des anomalies d'éruption. C'est ainsi qu'elle peut être précoce, et certains idiots ont, tout comme Louis XIV et Mirabeau, des dents à leur naissance (Bourneville). D'autres fois, elle est très tardive et les dents de la première dentition, chez certains individus, peuvent persister très longtemps. Ces anomalies d'éruption ont souvent fait croire à l'existence de dents surnuméraires ou à une troisième dentition. Au point de vue de la dentition, il est utile de signaler le moment de l'apparition de la dent de sagesse, qui a lieu entre dix-huit et vingt-cinq ans. Pour certains auteurs, cette dent est chez l'homme un organe en voie d'atrophie et son absence, le retard de son apparition, son peu de développement, sa caducité
Fig. 12. Fig. 13.
(D'après M"'° Sollier, in Tliise de doctoral. 1887.)
ont été regardés comme plus particuliers aux races supérieures (Darwin, Mantegazza).
Pour l'observation de l'état actuel du système dentaire, la denture, je rappellerai que chez l'adulte, les dents sont de quatre espèces, se succédant pour chaque demi-arcade dans l'ordre suivant : deux incisives, une canine, deux prémolaires, trois molaires, soit trente-deux dents en tout. Ces dents sont numérotées à partir de la ligne médiane. Pour leur forme, les incisives sont tranchantes, la canine conique, la couronne des prémolaires pourvue de deux tubercules (bicuspidées), celle des molaires de plus de deux, généralement de quatre tubercules (multicuspidées). Dans la première dentition, il n'y a pas de prémolaires et il n'y a que deux molaires par demi-arcade. La formule dentaire (Blainville) est la notation du nombre des dents par demi-arcade ; la voici pour l'adulte :
Inc. ^—^ Can. -^——^ Prém. j-—^ Mol. j—r^ = 32.
Le numérateur représente la mâchoire supérieure et le premier chiffre à partir de la gauche se rapporte à la demi-arcade de droite.
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L'état du système dentaire doit être examiné au point de vue de ses anomalies et des trouilles pathologiques. Cette étude, dans ses rapports avec la psychiatrie, n'a guère été faite complètement que par Bourneville ou ses élèves (M"® Sollier) (flg. 13 et 14). Mais de nombreux documents existent sur la question même des anomalies dentaires et dont le principal est, croyons-nous, le travail de Magitot.
Les anomalies de l'appareil dentaire sont d'espèces très variées ; ce sont :
1° Les anomalies de forme, telles que la dent est parfois méconnaissable ; parfois tout se réduit à une augmentation du nombre des tubercules des molaires ; cela est surtout à noter pour la dent de sagesse qui, normalement, en a moins que les autres molaires.
2° Des anomalies de volume de deux dents homologues ou de plusieurs dents d'une même série, qui peuvent être très petites (nanisme) ou extrêmement développées (gigantisme). Quant au volume relatif des différentes dents de même espèce, il doit décroître à partir de la ligne médiane, sauf pour les incisives inférieures (loi de décroissance).
3° Des anomalies de structure ; \d. plus importante est V érosion (Parrot, Fournier) avec toutes ses variétés, terme impropre, car il s'agirait là d'une lésion de développement.
4° Des anomalies du nombre frappant le plus souvent les incisives ou les molaires, telles que l'absence d'une ou de plusieurs dents, généralement l'incisive latérale ou la dent de sagesse en haut, ou la dent de sagesse, la prémolaire, les incisives médianes en bas. Jamais on n'a vu manquer la canine. D'autres fois, c'est une augmentation numérique, alors les nouvelles dents sont dites supplémentaires si elles sont bien rangées ; cela serait une anomalie réversive (Darwin) ; il s'agit le plus souvent d'une quatrième molaire. Ou bien, et c'est le cas la plus fréquent, elles sont mal rangées, soit en avant, soit en arrière près des incisives ; elles sont dites alors sur^iuméraires. Souvent des dents de la première dentition persistent avec celles de la seconde dont elles augmentent le nombi'e, et constituent alors de fausses dents surnuméraires.
5" Des anomalies de siège (hétérotopie) . La dent est placée hors de son siège normal et implantée soit sur le rebord alvéolaire, soit sur la voûte palatine.
6° Des anomalies de direction, qui peuvent porter sur des dents isolées (antever-sion, rétroversion, rotation sur l'axe), ou sur l'ensemble des dents. Dans ce dernier cas, elles peuvent être semblables aux deux mâchoires, ce qui constitue le prognathisme dentaii'e ou l'opisthognathisme, ou se présenter en sens inverse sur chaque mâchoire (anté version ou rétroversion).
7*^ Des anomalies de disposition, telles que les réunions anormales de dents simulant la dent composée des herbivores ou les divisions anormales par séparation des tubercules et des racines comme chez les lémuriens (anomalies réversives) ; les dispositions vicieuses par atrésie des maxillaires, écartement des dents par augmentation des mâchoires, c'est le diastème, qui se présente le plus souvent entre l'incisive et la canine en haut, la prémolaire et la canine en bas; cette disposition, normale chez le singe, s'observe aussi dans certaines
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races inférieures. Enfin, je signalerai l'engrènement des couronnes quand les mâchoires sont fermées, ou l'absence d'adaptation des dents, chevauchant ou laissant parfois entre les deux, arcades des espaces vides (articulation défectueuse).
Cruet, qui a eu l'occasion d'observer, au point de vue du système dentaire, un grand nombre d'idiots et d'épileptiques à Bicètre et <'i la Salpètrière, considère que les anomalies n'ont, au point de vue qui nous occupe, de valeur que par leur ensemble et leurs combinaisons. Toutes d'ailleurs n'ont pas la même importance : les unes sont accessoires, les autres principales. Parmi les accessoires, il range les anomalies de direction et les anomalies apparentes de l'articulation qui en résultent, les anomalies de forme, d'éruption, les anomalies de nombre, d'une signification cependant plus grave, puisqu'elles trahissent un défaut de développement. Ce sont les anomalies vraies de t articulation des dents qui donnent à l'idiot sa physionomie la plus particulière. Ces anomalies vraies sont celles qui tiennent à la disposition générale des arcades dentair-es et à leurs rapports respectifs dans divers plans ; c'est-à-dire que ce sont toutes les variétés de prognathisme, d'opistognathisme, etc. Parmi ces anomalies de l'articulation, il en est une très remarquable et que Cruet n'a rencontrée que chez l'idiot. Les dents étant d'ailleurs rangées régulièrement sur l'arcade des deux mâchoires qui décrivent line courbe égale et dans le même plan, la bouche ne peut se fermer qu'incomplètement, c'est-à-dire que les dernières molaires se rencontrent seules par le sommet de leurs tubercules et que les dents antérieures des deux mâchoires s'éloignent d'un angle qui va en augmentant jusqu'à la ligne médiane. Lorsque la bouche est fermée, il reste entre les sommets des dents antérieures un espace vide, dont l'ovale est plus ou moins haut ou allongé. Cette anomalie peut tenir à deux causes : d'une jDart à ce que la ligne de l'arcade supérieure se relève fortement sur la ligne médiane au niveavi des os incisifs ; d'autre part et surtout, à l'ouverture exagérée de l'angle formé par le corps et la branche montante de la mâchoire inférieure. Il en résulte un défaut de parallélisme forcé des deux arcades qui ne peuvent plus s'appliquer l'une sur l'autre, et l'impossibilité de fermer la bouche.
Telles sont, avec les anomalies de l'éruption que nous avons vues tout à l'heure, les principales variétés d'anomalies dentaires.
Quant aux accidents pathologiques qui affectent le plus souvent le système dentaire chez nos malades, c'est d'abord la carie dentaire précoce (idiots, imbéciles, morphinomanes) ; l'ébranlement ou la fracture des dents (épileptiques). L'usure des dents est fréquente chez les paralytiques généraux qui ont du mâchonnement ; enfin, il n'est pas rare d'observer des mutilations des dents chez les idiots ou les mélancoliques.
B. — Tronc et membres.
L'examen du tronc et des membres peut être fait également aux deux points de vue anthropométrique et descriptif.
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1° Examen anthropométrique. — Cet examen fournit, en général, peu d'indications utiles à l'aliéniste ; mais cependant, comme on peut avoir besoin de le pratiquer dans certains cas particuliers, je donnerai brièvement, à cet effet, quelques indications élémentaires et indispensables.
L'instrumentation, réduite au strict nécessaire, comporte : le mètre à ruban et l'anthropomètre. A défaut même de cet instrument, on pourrait se servir de la double équerre dont j'ai déjà parlé et qui a fourni le principe sur lequel sont construits les anthropomètres.
Le sujet est placé debout, regardant à l'horizon, les bras pendants le long du corps, l'avant-bras en pronation, la paume de la main appliquée à la cuisse, les jambes rapprochées, les pieds en équerre ; cela fait, on prendra les mesures suivantes en se servant des points de repère indiqués et marqués au préalable sur la peau. Pour avoir la longueur d'une partie on retranchera la plus petite de la plus grande.
Voici les principales mesures à prendre et les points de repère nécessaires à cet effet :
Hauteur au-dessus du sol en millimètres :
Du vertex (taille) ;
Du conduit auditif ;
Du bord inférieur du menton ;
De l'acromion (omoplate) ;
De la fourchette sternale ;
De l'épicondyle (tubérosité externe de l'humérus, en bas); De l'apophyse styloïde du radius ; De l'extrémité inférieure du médius ; De l'ombilic ;
Du bord supérieur de la symphyse du pubis ; De l'épine iliaque antéro-supérieure ; . Du grand trochanter ;
De l'intei-ligne articulaire du genou (en dehors) ; De la malléole interne.
On peut ajouter la hauteur du vertex au-dessus du sol dans l'attitude assise. Le sujet est assis sur un banc de 4S à 20 centimètres dont la hauteur est à défalquer, le bassin et le dos doivent être absolument appliqués contre le mur auquel le sujet est adossé. Diminuée de la partie sus-jacente à l'acromion, cette hauteur devient alors la hauteur totale du tronc.
Largeur en millimètres ;
Grande envergure. De l'extrémité d'un médius à l'autre, le sujet appuyé contre un mur et les deux bras en croix. Elle est à peu près égale à la taille, qu'elle dépasse un peu.
Circonférence de la poitrine (horizontalement, au niveau des mamelons, respiration habituelle, bras abaissés) ;
D'un acromion à l'autre (en arrière) ;
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D'une crête iliaque à l'autre (épine iliaque antéro-supérieure) ; , D'un grand trochanter à l'autre ; Longueur du pied.
On rapportera ensuite les mesures ainsi trouve'es ù la taille totale, de façon à établir ce qu'on appelle le canon ou les proportions respectives des différentes parties du corps. Un calcul très facile permettra de le comparer au canon type dans lequel toutes les mesures sont rapportées à la taille considérée comme égale à 100.
Un procédé plus simple et plus rapide consiste dans l'usage du compas imaginé par P. Richer qui donne à la fois la mesure directe de la longueur cherchée et son rapport avec la taille égale à 100.
Comme je l'ai dit tout à l'heure, cet examen anthropométrique a peu d'utilité, sauf dans certains cas particuliers où la taille et les proportions respectives du corps sont de beaucoup en dehors de ce que l'on rencontre d'ordinaire (nanisme, gigantisme, acromégalie, achondroplasie, idiotie).
2° Examen descriptif. — Du côté du tronc, on pourra rencontrer des malformations diverses, telles que le goitre, l'inclinaison du thorax en avant, la forme tombante des épaules, le thorax comprimé latéralement, avec projection du sternum, l'asymétrie thoracique (Zuccarelli), le thorax en entonnoir, des dépressions thoraciques diverses, résultant pour certains auteurs de la compression du thorax par les membres pondant la vie intra-utérine, en raison de l'insuffisance du liquide amniotique (Budin, Lannelongue, Osiander, Apert); la saillie exagérée des apophyses épineuses, les déviations variées de la colonne vertébrale, le spina bifida, le volume disproportionné de l'abdomen, les hernies congénitales, l'inclinaison et les vices de conformation du bassin, l'absence de certains muscles constatable sur le vivant (Féré), des amyotrophies dont on aura ensuite à déterminer la nature.
Du côté des membres, outre les difformités consécutives à des traumatismes, à des affections chirurgicales, à des maladies antérieures ou coexistantes (paralysie infantile, amyotrophies ovi contractures de causes diverses, coxalgie), on trouve aussi parfois des difformités congénitales.
Quelques-unes constituent de véritables monstruosités, rares et dont je ne parlerai que pour mémoire. Telles sont Vectroméiie, ou absence plus ou moins complète d'un membre ; Vhémimélie, ou absence plus ou moins complète du segment inférieur d'un membre ; la phocomélie, absence plus ou moins complète d'un membre avec extrémités normales ; la symélie, ou soudure plus ou moins complète de deux membres inférieurs.
Des vices de conformation plus fréquents sont ceux qu'on rencontre aux extrémités, et qui engendrent des anomalies par excès ou par défaut. Parmi les premières, je citerai \& polydactylie, augmentation du nombre des doigts; la mégalodactylie, volume exagéré d'un ou plusieurs doigts ; la macrodactylie, ou nombre plus grand des phalanges (pouce). Parmi les secondes, Veclrodactylie, diminution du nombre des doigts; la, brachydacty lie, diminution du nombre des phalanges ; V atrophie congénitale d'un ou de plusieurs
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doigts ; la syndactylie, réunion ou soudure plus ou moins complète d'un ou de plusieurs doigts (main en pince de homard). J'ajouterai encore à cette
énumération les différentes difformités congénitales des articulations et les diverses variétés du pied bot congénital.
En dehors de ces difformités, il sera bon de recheixher l'asymétrie ou les anomalies de développement des divers segments des membres (achondro-
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plasie), leurs déviations (rachitisme), la forme effilée ou ramassée des doigts, leur longueur respective, le peu de longueur de la dernière phalange, la brièveté du pouce de la main par rapport aux autres doigts, son peu d'opposabilité, la ligne palmaire unique, la forme large et aplatie du pied, la saillie du talon, la direction exagérée du pouce vers le bord interne du pied, les déformations des doigts liées à l'arthritisme, etc..
Organes génitaux. — Dans l'examen morphologique du tronc, les organes génitaux méritent une attention toute particulière, eu égard à la fréquence et à la variété des déformations dont ils sont le siège chez les aliénés et les idiots (Bourneville et SoUier).
Chez les individus du sexe masculin, il faudra rechercher le développement du pénis, qui peut être petit, atrophié ou très développé, même à l'état de flaccidité, sa direction (torsion de la verge), les rapports de la verge et du scrotum (verge palmée) ; le volume et la forme du gland, gland affilé des pédérastes, verge en battant de cloche des mastuibateurs (Bourneville et Sollier) ; les vices de conformation du prépuce, tels que la brièveté du pénis et le phimosis fréquent et parfois très prononcé.
Les testicules sont souvent atrophiés ; on peut trouver aussi fréquemment des ectopies testiculaires (monorchidie ou cryptorchidie), l'inversion du testicule, des hydrocèles congénitales, des varicocèles.
L'oviverture du méat peut être anormale ; il faut examiner s'il y a de l'épispadias ou de l'hypospadias et à quel degré. S'il y a de l'hermaphroditisme, il sera bon de le décrire et d'en indiquer la nature. Enfin, on devra noter également la présence ou l'absence de poils au pubis, leur disposition et autant qu3 possible l'époque, de leur apparition.
Chez les individus du sexe féminin, il existe quelquefois des anomalies congénitales des organes génitavix externes : atrésie congénitale de la vulve, absence ou imperforation du vagin, rétrécissement et cloisonnement du vagin (Gilson) ; ouverture du vagin dans un lieu anormal, direction presque horizontale. Il faudra aussi examiner la forme des grandes et des petites lèvres, parfois tombantes et formant ce qu'on appelle le tablier ; du clitoris, de l'hymen, ainsi que leur développement relativement aux autres parties et à l'âge du sujet; la situation et la forme du méat, l'effacement de la fosse naviculaire. Ces déformations ont une importance spéciale, car leur constatation peut être l'indice d'habitudes vicieuses si fréquentes chez les aliénées.
Cet examen des organes génitaux de la femme est des plus délicats à pratiquer. Ces constatations, faites la plupart du temps en dehors du consentement des malades, peuvent être l'origine d'accès d'agitation, d'interprétations délirantes, d'accusations fausses. Aussi est-il bon de ne le pratiquer que dans les cas où il paraît indispensable, avec la plus grande discrétion, avec toutes les précautions possibles et toujours en présence de témoins.
L'anus peut être aussi le siège de difformités congénitales (ouverture dans un endroit anormal), ou de déformations acquises (aspect infundibuliforme, effacements des plis radiés), pouvant révéler des habitudes de pédérastie.
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Enfin, il sera utile d'examiner les mamelles, et en dehors des tumeurs qui peuvent servir à alimenter un délire, de noter leur forme et leur position (forme en poire, insertion à la base du thorax), les caractères du mamelon (petit, rétracté, parfois sans conduits excréteurs), leur développement (développement rudimentaire, polymastie chez la femme, gynécomastie chez l'homme).
Ces premières données sur les caractères sexuels secondaires se trouveront complétés par l'examen même des diverses parties du corps (développement des hanches, du bassin, des fesses, de l'abdomen, forme des membres, délicatesse des attaches, développement du système musculaire, abondance et disposition des poils, etc.).
Peau et appendices cutanés. — L'examen morphologique du corps devra se terminer par l'étude de la peau. Outre sa couleur variable suivant la nature de la maladie (manie, mélancolie, stupeur), il sera bon de rechercher la présence de taches pigmentaires (nsevi, vitiligo), d'éruptions diverses ou d'éruptions anciennes, notamment la syphilis ; les cicatrices de tatouages dont l'importance chez certains sujets, tels que les fous moraux, a été mise récemment en lumière (Lacassagne, Marro, Lombroso); les cicatrices accidentelles par suite de chutes, de contusions, de brûlures, parfois caractéristiques comme dans l'épilepsie ; les cicatrices du cou, du pli du coude, des organes génitaux, révélant des tentatives de mutilation ou de suicide, qui sont loin d'être rares, en particulier chez les mélancoliques ; l'état des ganglions et les cicatrices ganglionnaires (scrofule, syphilis) ; la flaccidité de la peau, l'état du tissu cellulaire sous-cutané (myxœdème, polysarcie, stéatopygie, œdème de causes vai"iées), les rides parfois précoces signalées dans la folie morale (Ottolenghi) et la sénilité précoce (Charpentier).
Du côté du système pileux, il est bon de noter son abondance et sa distribution, coiTime, par exemple, l'absence de poils au pubis ou à l'aisselle à l'âge adulte ; la rareté de la barbe chez l'homme et son développement chez la femme ; la forme des cheveux, plats, ondés, frisés ; leur abondance et leur couleur, surtout par rapport à l'âge du malade (albinisme, canitie et calvitie précoces) ; la forme de la calvitie (syphilitique, arthritique ou due à des maladies locales du cuir chevelu) ; l'implantation des cheveux, leur empiétement et leur insertion triangulaire ou circulaire sur le front, la déviation du tourbillon le plus souvent à droite, la présence du double tourbillon, trace d'une anomalie de développement de l'extrémité supérieure du canal vertébral (Féré) ; enfin la longueur démesurée des cheveux chez les hommes et la mutilation de la chevelure chez les femmes en rapport avec le délire (hypochondrie, mysticisme, mélancolie).
Da côté des ongles, sans parler des déformations accidentelles et professionnelles, on a vu des anomalies de développement coïncidant avec celles des doigts de la main (absence, atrophie, anomalies de nombre) ; on pourra noter aussi leur hypertrophie (vieillard), leur usure (ongles rongés et macérés des idiots), les lésions trophiques dont ils peuvent être atteints (arthritisme, syphilis).
Parmi les données somatiqucs que nous venons d'examiner en détail, il en est qui, par leur ensemble, constituent ce qu'on appelle quelquefois les caractères morphologiques généraiox.
On a l'habitude de considérer sous ce nom la taille, le poids, l'âge, la constitution, les caractères sexuels, l'eurythmie morphologique générale.
Les variations générales de la taille n'ont d'importance que si elles s'éloignent beaucoup de la moyenne (nanisme, gigantisme). La détermination du poids, variable suivant l'âge, le sexe, la race, le développement osseux ou musculaire, l'hygiène, l'alimentation, etc., est surtout utile pour le pronostic.
On peut de même, à l'aide des constatations précédentes, déterminer si, d'une façon générale, le malade présente un développement normal, une constitution faible ou robuste ; s'il est rhumatisant, rachitique, scrofuleux, etc., et si certains des caractères morphologiques sont bien en rapport avec son âge (infantilisme ou sénilité précoce).
Tl est bon de se souvenir enfin que les aliénés sont loin d'être des modèles de plastique ; l'on n'en sera pas étonné après cet exposé des variations morphologiques qu'ils peuvent présenter et qui ne sont pas sans altérer l'eurythmie générale, les proportions harmonieuses des formes corporelles.
Ajoutons que ces malformations diverses peuvent arriver à constituer, surtout pour la physionomie, des types de déviation que l'on rencontre souvent très caractérisés dans les asiles d'aliénés (Tebaldi) et dans les prisons (Lombroso).
En résumé l'examen morphologique peut donner bon nombre de renseignements peut-être secondaires, mais cependant parfois utiles, et à ce titre il ne doit pas être négligé. Mais il importe d'apprécier exactement toutes les anomalies, car elles n'ont pas la même valeur; et ce n'est qu'en étudiant leur nature et leur cause qu'on peut être éclairé sur leur véritable signification (pathologique, tératologique).
Au lieu de noter à la légère tel ou tel fait qui frappe à première vue, il faut pratiquer un examen d'ensemble, qui seul peut avoir une portée, et d'autant plus grande que les détails en seront soigneusement décrits sous leur aspect actuel et analysés sous le rapport de leur origine et de leur nature.
De plus, en pratique, et lorsqu'il s'agit de mettre des anomalies morphologiques en rapport avec l'aliénation mentale, à titre de stigmates physiques, ne doit-on compter que les cas prononcés, et de façon qu'il ne puisse y avoir d'erreur d'appréciation possible, ni sur leur existence, ni sur leur caractère, en tenant compte aussi de la race, du milieu ethnique de l'individu. D'autre part, comme ces stigmates peuvent manquer chez bien des aliénés ou se rencontrer souvent chez des individus normaux, ce n'est que leur accumulation qui peut avoir de l'importance au point de vue de la détermination d'un état d'infériorité individuelle, en rapport avec l'aliénation mentale coexistante, et c'est ainsi que nous les voyons croître en intensité, en gravité et en nombre, des normaux aux aliénés, aux épileptiques et aux idiots.
SEMEIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES
