H. — SYMPTOMES SOMATIQUES

Il n'est pas rare d'observer chez les aliénés des désordres fonctionnels dans le domaine des différents appaiîeils organiques. L'interprétation de leurs rapports avec les symptômes mentaux n'est pas toujours facile.

S'il est vrai que la crainte des théories métaphysiques puisse être à l'époque actuelle, pour le médecin aliéniste, le commencement de la sagesse, il n'est pas moins vrai, d'autre part, qu'il ne suffit pas de constater chez un aliéné quelques troubles organiques pour se croire autorisé d'emblée à leur rattacher les accidents vésaniques.

Les rapports qui existent entre ces deux ordres de phénomènes, soniatiques et psychiques, peuvent être très différents.

Tantôt ces rapports se limitent aune simple coexistence. Les liens qui rattachent les uns aux autres les symptômes somatiques et psychiques peuvent être alors plus ou moins étroits. En effet, s'ils peuvent relever tous du même processus morbide (paralysie générale, confusion mentale, intoxications, démences organiques, etc.), il est d'autres cas dans lesquels ils se rattachent à des processus morbides différents évoluant simplement côte à côte, d'une façon indépendante chez le même individu.

D'autres fois, les rapports entre les symptômes physiques et psychiques sont de nature toute différente. Ce sont des rapports de cause à effet.

Dans certains cas ce sont les symptômes organiques qui, d'une façon directe ou indirecte, ont déterminé les désordres mentaux ou ont servi d'appoint à leur éclosion, à leur persistance en totalité ou pour quelques-uns d'entre eux.

Inversement, il est d'autres cas dans lesquels les désordres observés dans le domaine des différentes fonctions organiques procèdent dii'ectement de l'affection mentale même. Il n'est pas rare d'ailleurs, en pareille circonstance, de les voir réagir à leur tour sur les symptômes mentaux, pour en modifier plus ou moins la phj^sionomie.

Si brèves qu'elles soient, ces quelques considérations suffisent à montrer toute l'importance que peuvent avoir l'examen des fonctions des différents organes chez les aliénés et l'analyse exacte de la signification des symptômes ainsi relevés.

A. — Système nerveux.

1" MoTiLiTÉ. — En première ligne se place l'examen des fonctions motrices. Il est d'autant plus important chez les aliénés que ces fonctions président à l'expression extérieure des états de conscience dans la mimique, l'attitude, la démarche, le langage, les actes. Leur étude, en tant que manifestation de l'activité psychomotrice, peut ainsi prêter un point d'appui utile à l'observation clinique.

L'analyse expérimentale des mouvements, en particulier dans leur vitesse.

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

leur énergie, leur durée, leur forme, leur succession, h Va\dc des procédés en usage dans les laboratoires (dynaniographe, ergographe,, myographe, etc.), n'est pas non plus sans fournir des résultats appréciables en nous montrant leurs variations en rapport avec des phénomènes psychologiques particuliers.

Si l'on se place simplement au point de vue physiopathologique, les troubles des fonctions motrices, relevant de désordres de l'innervation, peuvent se présenter dans différentes conditions (Krafft-Ebing).

Tantôt ils sont préexistants aux désordres mentaux, et relèvent de maladies nerveuses antérieures ou d'anomalies congénitales.

Tantôt ils coïncident avec l'apparition des phénomènes mentaux ou surviennent pendant leur cours, soit à titre de complication n'ayant aucun rapport avec l'affection psychique, soit à titre de symptômes dépendant d'un même processus pathologique.

Très rares dans les vésanies proprement dites, à part quelques cas de mélancolie attonita, de stupidité, ces troubles de la motilité sont au contraire très fréquents dans les folies névrosiques, les intoxications, les délires d'origine infectieuse, les folies dues à des lésions organiques.

Ils s'observent d'ordinaire sous toiites les formes décrites en neuropathologie : paralysies, spasmes, contractures, convulsions, mouvements choréiques, athétose, tremblements, ataxie. Il est toutefois certains désordres moteurs plus particuliers aux affections mentales.

Télanisme. — On désigne en psychiatrie sous le nom de tétanie, ou mieux de télanisme, un état particulier d'excitabilité réflexe du système musculaire, rappelant assez bien les phénomènes du strychnisme et se rapprochant singulièrement de ces phénomènes d'hyperexcitabilité neuro et cutano-musculaire décrits par Charcot et P. Riclier chez certaines hystériques hypnotisées. Tout contact, toute tentative de mouvement détermine dans la partie correspondante une contraction spasmodique des muscles fléchisseurs, qui, si l'on insiste, arrive presque jusqu'à la contracture.

Le tétanisme s'accompagne généralement d'une exagération des réflexes superficiels ou profonds; il se limite toujours aux flécliisseurs, adducteurs et pronateurs, laissant indemnes les extenseurs.

Le plus ordinairement il est localisé aux membres supérieurs; parfois il s'étend aux muscles du tronc, de la nuque, de la face.

Le mécanisme n'est jamais spontané, mais au degré le plus accentué l'ex- . citabilité du système musculaire est comme latente et telle qu'il suffit de l'excitation la plus légère pour provoquer le phénomène qui en même temps se généralise à presque tout le corps.

Le tétanisme se rencontre dans certains cas de stupidité aiguë, de mélancolie, de folies toxiques.

Etat catatonique. ■ — L'état catatonique ou mieux le catatonisme (Morselli) consiste dans la contraction tonique de certains groupes musculaires

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

provoquant des attitudes déterminées, fixes, stéréotypées. On l'observe surtout dans les muscles du cou, de la nuque, de la colonne vertébrale, de la face, des membres supérieurs, plus rarement dans ceux des membres inférieurs. Non seulement les fléchisseurs ou les adducteurs, mais aussi les extenseurs peuvent être intéressés. La rigidité spontanée des muscles s'accroît encore dans les mouvements passifs, provoqués.

Ce symptôme particulier ne se montre jamais isolé. Toujours il se rattache à un ensemble de troubles psychiques avec lesquels il évolue. Sa durée est -parfois très longue et peut se prolonger des mois, même des années.

Ces diverses particularités peuvent déjà servir à le différencier de la contracture vulgaire avec laquelle on pourrait le confondre au premier abord.

Il se distingue, d'autre part, dutétanisme en ce que le spasme musculaire est spontané, ne se limite pas seulement aux fléchisseurs et adducteurs, intéresse très fréquemment les extenseurs et ne s'accompagne pas d'une exagération aussi constante des réflexes.

L'état de tension musculaire le sépare radicalement de la catalepsie, avec laquelle on le confond bien souvent.

Les phénomènes catatoniques s'observent fréquemment à titre de symptômes accidentels dans des états psychopathiques divers, tels que la stupidité, les états de stupeur secondaire, de la paralysie générale, de l'épilepsie, certains cas de paranoïa aiguë hallucinatoire.

Mais il est des circonstances où ils revêtent une importance plus particulière par leur développement, leur durée, leur constance. Ils s'accompagnent alors d'un cortège de symptômes assez spéciaux pour que Kalhbaum, et d'autres auteurs à la suite, aient pu tenter de faire de ces cas une forme spéciale d'affection mentale, la CaLatonie, que l'on tend aujourd'hui à considérer comme une variété de la démence précoce (démence catatonique, Kraepelin).

Attitudes cataleptiques . ■ — ■ La catalejDsie est caractérisée par la coexistence de la perte de la contractilité volontaire des muscles de la vie animale avec leur aptitude à recevoir et <à conserver les divers degrés de contraction qu'on leur imprime (Blocq et Onanoff). Le phénomène le plus caractéristique de la catalepsie consiste dans l'immobilisation du membre et du tronc dans certaines attitudes prises spontanément ou provoquées d'une façon passive. Mais les muscles ne sont pas contracturés, et dans les mouvements que l'on imprime aux membi^es, on constate qu'ils présentent une souplesse toute particulière, la flexibilitas cerea. Les attitudes sont conservées pendant assez longtemps sans modifications, et ce n'est que la pesanteur des membres qui, se faisant sentir peu à peu, les amène à une autre position. Elles ne s'accompagnent d'aucun effort> ainsi qu'en témoignent les tracés respiratoires et musculaires. Il existe en général des troubles anesthésiques cutanés et musculaires.

Les attitudes cataleptiques des aliénés doivent être distinguées en plusieurs catégories.

Les unes sont vraiment dues à des états cataleptiques francs, présentant les particularités que nous venons de rappeler.

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

Dans certains cas, les phénomènes sont moins nets; il ne s'agit que d'états cataleptoïdes. L'insensibilité du sujet n'est pas complète, il modifie quelquefois, en la prenant, l'attitude qu'on lui donne, et s'il maintient bien les membres dans la position imprimée, sans phénomènes d'effort, il est capable de la modifier par la suite, si on lui en donne l'ordre, et d'exécuter plus ou moins lentement un mouvement commandé.

Chez les aliénés, on n'observe pas d'habitude le fait de la répétition automatique d'un mouvement passif comme chez les hystériques cataleptiques.

A côté de ces états cataleptiques vrais, se placent les états pseudo-cataleptiques. Le malade s'immobilise bien dans une attitude donnée, mais ne présente nullement les marques de la catalepsie vraie.

Dans la plupart des cas, ces attitudes pseudo-cataleptiques ne sont en réalité que des états catatoniques avec rigidité musculaire.

D'autres fois, elles sont purement volontaires, en rapport avec une idée délirante, une hallucination, et s'accompagnent alors de pliénomènes d'effort parfois très apparents.

Les états cataleptiques ou cataleptiformes s'observent notamment dans la folie hystérique, la mélancolie avec stupeur, la stupidité, la catatonie, l'épilepsie, la paralysie générale.

Tremblements. — Le tremblement est un symptôme fréquent dans les affections mentales, parfois caractéristique, comme dans la paralysie générale, la démence sénile, les folies toxiques ou infectieuses. Mais, en dehors de ces tremblements divers, il en est qui se rencontrent dans les psychoses simples, en rapport direct avec les altérations de la sphère psychique, à l'exclusion de tout autre facteur; ce sont les seuls dont nous nous occuperons.

Ces- tremblements ne se manifestent pas au repos, mais se produisent à l'occasion des mouvements volontaires; ils sont intentionnels.

Ils ne varient pas suivant la forme clinique de la psychose, mais se rapportent simplement aux deux symptômes fondamentaux, l'exaltation ou la dépression, qui se peuvent rencontrer dans toutes les variétés de vésanies.

Dans les états d'exaltation, le tremblement est vibratoire; les oscillations sont plus fréquentes, plus rapides, plus élevées, plus inégales.

Dans les états de dépression le tremblement est ondulatoire; les oscillations sont plus rares, plus lentes, plus basses, plus monotones dans leur rythme et leur égalité (Cristiani).

La relation de ces tremblements avec les phénomènes mentaux se trouve confirmée par leur marche, leurs variations parallèles, et par l'observation de modifications correspondantes dans le système respiratoire ou la démarche.

2° Activité réflexe. — Les réflexes qu'il importe de rechercher chez les aliénés sont : les réflexes pupillaires, les réflexes cutanés et muqueux, les réflexes tendineux et idio-musculaires et enfin les réflexes cardio-vasculaires.

L'étude de ces derniers, extrêmement intéressante au point de vue de la psychologie expérimentale, ne semble pas cependant avoir fourni jusqu'à ce

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

jour des renseignements précis et définitifs pour le diagnostic clinique des différents états vésaniques.

En revanche, la détermination des réflexes pupillaires constitue un élément très important de la clinique psychiatrique.

Le plus généralement rondes, de contours parfaitement nets à l'état nomnal, les pupilles, chez certains aliénés (paralytiques généraux) se présentent avec des contours irréguliers, une forme allongée, ovalaire.

Leur diamètre aussi subit des modifications diverses. Tantôt il existe un myosis pkis ou moins prononcé (paralysie générale, alcoolisme, morphinisme), tantôt de la mydriase (paralysie générale, mélancolie, anxieuse, épilepsie, démence précoce).

Dans certains cas, il jexiste une inégalité du diamètre des deux pupilles, soit permanente (paralysie générale), soit transitoire, variable ou alternante (confusion mentale, démence aiguë, délires infectieux) (Chaslin, Séglas, Régis, Mendel).

Les réactions pupillaires peuvent être altérées dans leurs différents modes.

Parfois la réaction à la lumière est très lente ou même ne se produit pas, les pupilles ne se resserrent plus, mais restent rigides. Souvent le phénomène est bilatéral, mais il peut aussi prédominer ou n'exister que d'un seul côté. Le réflexe lumineux semble se dissocier pour les deux yeux.

Exceptionnellement on a pu observer l'inversion du réflexe pupillaire (d'Abundo, Moukhine, Mariana, Dotto, Bechterew, Frenkel, Morselli), c'est-àdire la dilatation des pupilles à la lumière incidente (paralysie générale).

Le réflexe à l'accommodation est rarement perdu seul. Ce que l'on observe le plus fréquemment, c'est la dissociation des réflexes pupillaires à la lumière et à l'accommodation à distance, le réflexe lumineux étant perdu, le second conservé. Ce signe, dit d'ArgylI Robertson, est des plus importants, presque caractéristique du tabès et de la paralysie générale. On a signalé récemment dans la mélancolie le phénomène inverse, c'est-à-dire la conservation du réflexe de la lumière, avec perte du réflexe à l'accommodation (Athanassio).

A l'état normal, les excitations cutanées, tactiles ou douloureuses, les émotions subites déterminent une réaction pupillaire, une dilatation réflexe plus ou moins grande du sphincter iridien. Ce réflexe disparaît dans bon nombre de processus psychopathiques tels que la mélancolie, la stupidité, les démences organiques.

11 est à noter aussi que dans certains cas, les réflexes pupillaires, tout en n'étant pas totalement perdus, se produisent d'une façon très lente, avec un temps de réaction double ou triple de la normale.

La plupart des troubles pupillaires, sans préjuger de leur fréquence, de leur intensité, de leur nature, ne sont spéciaux à aucune forme d'aliénation mentale. Pour leur attribuer une valeur diagnostique et pronostique, il faut distinguer parmi eux et bien spécifier leur caractère dans chaque cas.

L'inégalité se trouve dans toutes les psychoses et avec une telle fréquence que, malgré l'usage, il ne faut lui accorder aucune importance séméiologique.

SÉMÉIOLOGIE DES AFP^EGÏIONS MENTALES

Le trouble du réflexe à la lumière, s'il se caractérise par l'abolition complète et persistante, sera, avec une extrême probabilité, en faveur d'une des psychoses par lésions organiques. La simple altération, sans abolition, aura la même signification si elle est constante ou progressive. Les réflexes à la lumière inconstants et variables, sont caractéristiciue des psychoses fonctionnelles. Ces données s'appliquent intégralement aux troubles du réflexe à l'accommodation ; ce n'est pas l'existence, mais les caractères de ce trouble qui en font la valeur. Quant aux déformations pupillaires, tant que l'on n'aura pas distingué les espèces avec leurs caractères et leur fréquence dans chaque forme morbide, elles seront d'une signification nulle (R. Mignot).

Tout en fournissant des renseignements moins précis, la constatation des réflexes cutanés et musculaires n'en a pas moins une certaine valeur. Ce point a déjà fait l'objet de nombreux travaux. Un des plus récents et en même temps des plus pratiques, car il résume presque toute la séméiologie de la question, est dû h Agostini.

D'après cet auteur, dans la folie paralytique, à la période initiale, la sensibilité à la douleur, les réflexes cutanés sont diminués; les réflexes tendineux augmentés. A la seconde période, l'hypoalgésie augmente, les réflexes tendineux et idiomusculaires s'exagèrent. A la dernière période, la sensibilité à la douleur, les réflexes cutanés et inuqueux sont très faibles, les tendineux diminués ou absents, les idio-musculaires très développés.

Dans la folie épileptique, la plupart du temps, la sensibilité à la douleur, les réflexes cutanés et muqueux sont faibles ; les musculaires et tendineux très marqués. Après l'accès, la sensibilité à la douleur, les réflexes cutanés et muqueux sont diminués ; les tendineux et musculaires exagérés ; parfois trépidation épileptoïde. Dans les accès congestifs ou épileptiformes, on observe dans la moitié du corps intéressée par les convulsions les mêmes phénomènes que dans l'accès épileptique.

Dans la folie alcoolique, les réflexes musculaires et tendineux sont souvent exagérés ; les autres, cutanés et muqueux, plutôt faibles.

Dans la paranoïa, les différents réflexes sont en général normaux, ou ils sont parfois cependant exagérés. Il en est de même dans la manie.

Chez les neurasthéniques, les délirants hypocondriaques, les réflexes sont en général plus vifs qu'à l'état normal.

Dans la mélancolie simple, l'activité réflexe est généralement normale ; dans la mélancolie anxieuse les réflexes cutanés et muqueux sont plus faibles, les tendineux rapides, parfois exagérés. Dans les formes avec status attonitus (en particulier, la démence catatonique), il y a aussi fréquemment exagération des réflexes tendineux. Il en est de même dans la confusion mentale, la démence aiguë.

Dans les démences secondaires les réflexes cutanés et muqueux sont diminués ; les réflexes tendineux normaux ou exagérés. Il en est de même dans l'imbécillité et l'idiotie.

Certains aliénés, neurasthéniques, hystériques, maniaques, stupides, présentent une diffusion remarquable des réflexes, suivant une succession régu-

no

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

lîère conforme aux lois dites de Pflûger. Tanzi en a rapporté un exemple des plus démonstratifs.

3° Sensibilité. — Les troubles de la sensibilité sont peut-être les plus importants de ceux que permet de relever l'examen somatique des aliénés.

Mais, ainsi que le fait remarquer, très prudemment à notre avis, le P' Morselli, leur constatation précise est quelquefois entourée de difficultés insurmontables qu'il faut bien connaître avant d'interpréter les résultats obtenus.

L'appréciation de presque toutes les formes de sensibilité nécessite la participation consciente du sujet. Pour cette raison, il est clair que la valeur de telles recherches clinicjues diminue ou même peut devenir nulle quand le défaut d'attention, les interprétations délirantes, la confusion, la torpeur, l'excitation intellectuelle du sujet ne nous garantissent nullement la réalité de ce qu'il éprouve ou dit éprouver, et sont tout au moins de nature à provoquer des erreurs d'observation dans une même série d'expériences chez un seul individu, toutes les conditions extrinsèques des expériences restant d'ailleurs identiques.

D'autre part, si l'on cherche à juger les résultats obtenus chez l'aliéné à l'aide des moyennes physiologiques, il faut que les chiffres obtenus s'éloignent beaucoup des chiffres normaux pour pouvoir être jugés pathologiques, eu égard aux variations considérables qui existent déjà chez les individus sains.

Chez les aliénés, les troubles de la sensibilité peuvent être l'effet immédiat de processus pathologiques altérant le tissu nerveux (psychoses toxiques, démences, paralysie générale) ou dépendre d'une condition morbide de la conscience (psychoneuroses, confusion, etc.). Aussi les distingue-t-on d'habitude en organiques et fonctionnels. Suivant leurs caractères ils peuvent se présenter sous la forme d'hyperesthésies, d'hypoesthésies ou de paresthésies.

Ces altérations variées peuvent d'ailleurs intéresser aussi bien les sensations externes, c'est-à-dire dues et rapportées aux objets extérieurs, que les sensations internes, c'est-à-dire celles qui ont pour point de départ les organes internes et sont rapportées, non plus aux objets extérieurs, mais au moi sentant.

Sensations externes. — Toucher. — La sensibilité de la peau, envisagée comme sens du toucher, est pour nous l'origine de notions variées, notions de forme, de superficie, de consistance des objets, de leur localisation à la surface du corps, de leur poids et de leur résistance, de leur température.

Nous n'étudierons pas ici chacune de ces notions prise isolément dans les modifications qu'elle peut présenter. En nous plaçant simplement au point de vue séméiologique et considérant dans son ensemble la sensibilité cutanée, nous rappellerons que les altérations qui peuvent l'atteindre sont surtout Vanesthésie et Vhyperesthésie.

L'anesthésie peut être partielle ou généralisée. L'anesthésie partielle ne se

rencontre guère que dans les formes délirantes qui se rattachent à l'hystérie ou s'accompagnent de troubles organiques du système nerveux central ou des nerfs périphériques. On a signalé toutefois la présence d'anesthésie partielle dans d'autres formes d'aliénation telles que la stupidité (Buccelli), l'épilepsie.

L'anesthésie généralisée appartient aux affections fonctionnelles, hystérie, stupidité, catatonie (?). Elle est évidemment dans ces derniers cas d'origine purement psychique et ne relève que de l'obnubilation de la conscience.

Ce mécanisme psychologique a été surtout mis en évidence pour l'anesthésie hystérique, considérée comme résultant d'un rétrécissement du champ de la conscience. Les sensations élémentaires restent dans le domaine de l'inconscient ; tout en étant ainsi enregistrées, elles ne sont pas assimilées par la conscience personnelle (P. Janet).

Chez les idiots, il existe aussi vine sorte de paresse de la sensibilité, en rapport avec l'insuffisance même du développement cérébral.

L'hyperesthésie cutanée n'est pas rare dans certaines maladies mentales, telles que la folie hystérique, l'hypocondrie, la catatonie, les délires toxiques. Dans ces cas, l'hyperesthésie est souvent localisée, soit qu'elle résulte d'une altération de l'innervation périphérique (psychoses toxiques), soit qu'elle dépende d'un processus iisychique particulier (névralgies d'origine centrale (Huchard), topoalgie (Bloch) des hypocondriaques, glossodynie ; zones hystérogènes).

On observe quelquefois chez les aliénés des troubles paresthésiques divers de la sensibilité cutanée, tels que sensations paradoxales (allochirie), dissociation des divers éléments de la sensation, anomalie dans la persistance des impressions.

L'examen de la sensibilité dans des points symétriques de chaque moitié du corps pourra révéler à l'occasion le mancinisme sensoriel, fréquent chez les épileptiques et les délinquants (Lombroso).

Goût et odorat. — Nous ne ferons que signaler les altérations des sens du goût et de l'odorat que l'on rencontre quelquefois dans les folies toxiques, l'hypocondrie, la mélancolie avec sitiophobie, la paralysie générale, dans laquelle la perte de l'odorat est souvent unilatérale.

Vue. — Les troubles des fonctions visuelles peuvent être de différente nature. Les uns intéressent les fonctions accessoires d'accommodation, de motilité de l'appareil sensoriel (anomalies ou lésions du fond de l'œil, réfraction, accommodation, strabisme, nystagmus, blépharospasme, ophthalmoplégies, etc.).

Les autres concernent directement la perception visuelle : troubles de l'acuité visuelle, modifications du champ visuel, de la vision des couleurs, de la perception de l'espace visuel.

L'acuité visuelle peut être diminuée chez les aliénés comme chez les individus sains d'esprit, sous l'influence d'altérations dioptriques ou de lésions du fond de l'œil (paralysie généi'ale, démences organiques, psychoses toxiques).

SEMEIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

Dans les psychoses pures, on observe souvent une diminution de l'acuité visuelle dans les formes dépressives, asthéniques. Chez certains aliénés on a même invoqué l'existence de trouhles centraux de la vision (cécité psychique) pour expliquer la production de phénomènes particuliers (alexie, confusion des personnes). 11 convient aussi de faire h ce propos une mention spéciale pour l'amaurose hystérique, la dissociation de la vision binoculaire (Antonelli), les hallucinations visuelles dites négatives consistant dans une cécité systématisée limitée à certains objets ou à certaines personnes et justiciables de troubles de la conscience pei'sonnelle (Liégeois).

Certains aliénés en état d'excitation se vantent d'avoir une vue excellente et supérieure ; mais cette prétention n'a rien de fondé et n'est qu'une manifestation de leur délire (paralysie générale).

11 ne faut pas confondre davantage avec l'hyperacuité visuelle, la photophobie que présentent d'autres aliénés (hypocondriaques, délires toxiques et infectieux). Nous rappellerons ici la fréquence chez les névropathes de scotomes scintillants, relevant de la migraine ophtalmique et que l'on rencontre parfois dans certains cas de folie transitoire (Mingazzini), dans l'épilepsie (Féré), la mélancolie (Séglas), la paralysie générale (Parinaud).

Les modifications du champ visuel, scotomes périphériques et centraux, hémianopsie, s'observent fréquemment chez les aliénés, surtout dans la paralysie générale, les démences organiques, l'épilepsie. Le rétrécissement concentrique est presque caractéristique de l'hystérie. On observe aussi des rétrécissements partiels dans la neurasthénie, dans l'épilepsie. On rencontre encore ces rétrécissements du champ visuel dans l'alcoolisme, la mélancolie, la stupidité et la folie morale (de Sanctis), sans que l'on puisse invoquer une combinaison de ces états morbides avec l'hystérie.

L'achi'omatopsie totale ou partielle manque rarement dans l'hystérie ; on peut aussi l'observer dans l'alcoolisme, dans la paralysie générale. Certains vésaniques, hypocondriaques, mélancoliques, se i^laignent quelquefois de n'apercevoir les objets que sous une teinte grisâtre uniforme (Morselli).

Les troubles de la vision des couleurs sont souvent congénitaux (daltonisme), et à ce titre peuvent se rencontrer chez les débiles, les fous moraux. D'après les recherches de Bono, la proportion des aliénés atteints de daltonisme est à peu près la même que celle des individus normaux, tandis qu'elle triple chez les délinquants.

Enfin, on a signalé des troubles de la perception visuelle de l'espace chez certains aliénés qui se plaignent de voir tous les objets sur un même plan, ou déplacés de leurs positions respectives, et semblent même perdre plus ou moins complètement la notion de leur distance (délires toxiques, haschich en particulier").

Ouïe. — L'examen des fonctions auditives comporte à la fois celui de l'appareil auditif et celui du mode de perception des sons avec leurs différentes qualités, de leur localisation dans une direction et à une distance déterminées.

SÈMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

• L'audition peut être altérée de différentes manières : tantôt elle paraît diminuée, ou même abolie, soit par suite de désordres organiques intéressant l'appareil auditif périphérique ou les centres corticaux, soit simplement par suite des troubles de la conscience (confusion, stupidité, mélancolie, hj'stéric). Nous rappellerons à ce propos le fait curieux de la diminution de l'acuité auditive chez les vieux hallucinés de l'ouïe (Luys, Legay).

D'autres fois, au contraire, il existe une sorte d'hyperesthésie auditive. Ainsi, certains aliénés se plaignent d'entendre les sons d'une façon absolument exagérée; le plus petit bruit, réel ou hallucinatoire, éclate à leurs oreilles avec un fracas assourdissant. A ce propos il n'est pas sans intérêt de rappeler l'hyperexcitabilité, reconnue par plusieurs auteurs, du nerf acoustique chez les hallucinés auditifs (Joly, Ghvostek).

Un symptôme fréquent et d'une extrême importance est l'existence de bruits subjectifs qui sont souvent le point de départ d'hallucinations auditives de nature diverse. On a signalé aussi Féclosion de troubles psychiques particuliers à la suite de maladies de l'oreille (Robin).

Nous devons mentionner encore le symptôme désigné sous le nom d'rtitdition colorée et qui consiste dans l'évocation d'une couleur déterminée par l'audition d'un son.

Sensations internes, cénesthésie. — Il est encore un groupe de sensations, peut-être le plus étendu et le plus important, car il constitue en quelque sorte le fondement de notre vie mentale. Ce sont les sensations dites internes, ayant pour point de départ les organes internes et rapportées au moi sentant.

Ce complexus d'imjiressions, qui de tous les points du corps sont sans cesse transmises au sensorium, se résume dans ce sentiment général que nous avons de l'existence de notre corps et que l'on désigne du nom de sens intérieur, sens de l'existence, cénesthésie . C'est lui qui constitue la base de la personnalité physique et par conséquent, comme l'a bien montré Ribot, le germe de la personnalité totale de l'individu.

« Pour analyser ce sentiment de l'existence, il faudrait reprendre une à une toutes les sensations internes, y ajouter les impressions dérivant des sensations externes, car elles aussi prennent certainement une part à ce sentiment de cénesthésie, et chercher comment les résidus de ces diverses sensations et les impressions actuelles des mêmes sensations s'associent, s'entremêlent et se fixent dans la conscience pour produire cet état sensitif complexe, si vague et si indéterminé dans sa nature, si précis et si net dans son caractère final de personnalité physique. » (Beaunis.)

La recherche du mode de développement, de la constitution et des perturbations de la cénesthésie est chez l'aliéné de la plus haute importance. Les modifications qui viennent à se produire dans le complexus des sensations qui la constitue, ne se limitent pas à un changement de la personnalité physique. Mais, comme c'est dans la cénesthésie que réside l'origine première des émotions, de la sensibilité morale, il s'ensuivra des modifications coupathologie .MENT.^LE. 8

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

nexes de la vie affective qui constituent la base même, le fondement indispensable de certaines formes d'aliénation (mélancolie), et dont les idées délirantes ne seront en quelque sorte qu'une tentative d'interprétation, une justification tentée par le malade. Dans d'autres cas où le complexus cénesthétique ne paraît pas atteint dans sa totalité, plus ou moins radicalement modifié, il ne sera pas rare cependant de rencontrer tel ou tel sjanptôme particulier (hystérie), telle ou telle idée délirante dont la présence, la nature spéciale, ne pourront trouver leur explication que dans un trouble déterminé de la sensibilité interne (hypochondriaques, persécutés).

Cette recherche n'est pas toujours facile même pour un aliéniste exercé ; aussi devra-t-on noter très soigneusement tous les troubles de la sensibilité interne que le malade peut présenter.

Dans cet examen, il importe notamment de rechercher l'état de la sensibilité générale organique « du sens de la douleur » (téguments, muscles, nerfs, os et articulations), et celui de la sensibilité viscérale (viscéralgie), surtout pour le tube digestif, les organes sexuels, le cerveau, les appareils circulatoire et respiratoire, puis les sensations fonctionnelles provoquées par l'exercice des fonctions diverses de nutrition, de reproduction, de relation. Parmi elles, celles qui sont en rapport avec l'activité musculaire (sens .musculaire) méritent une attention toute spéciale (énergie, sens de la force musculaire, étendue, rapidité, durée, direction du mouvement, situation de notre corps et de nos membres ; sens de l'effort proprement dit) ; enfin, les différents besoins organiques, que l'on peut, avec Beaunis, distinguer en besoins d'activité (besoins d'activité musculaire, psychique et sensorielle ; besoins de nutrition, faim et soif, miction, défécation ; besoins de respiration ; besoin sexuel ; besoins instructifs et acquis) ; et besoin d'inaction (sommeil et repos).

Les moyens d'investigation peuvent être puisés à plusieurs sources. Parfois, on peut s'aider des procédés expérimentaux (sens de la douleur, sens musculaire). Dans d'autres circonstances, les troubles des sensations internes s'objectivent en quelque sorte par différents symptômes, tels par exemple que la perte du sens de la fatigue, l'insomnie, les anomalies de la faim, de la soif, etc. La plupart du temps, surtout dans les périodes de début, les sensations cénesthétiques restent vagues, obscures, indéterminées chez l'aliéné comme chez l'individu sain ; mais plus tard, elles se traduisent souvent de la façon la plus nette dans les conceptions délirantes spéciales, parfois même à l'aide d'un vocabulaire tout à fait particulier.

4° Troubles trophiques et vaso-moteurs. — Les troubles trophiques sont loin d'être rares chez les aliénés. On a rangé dans cette catégorie un certain nombre des signes morphologiques signalés dans le précédent chapitre (arrêts de développement, paraplasties de Arndt).

Mais il en est d'autres qui sont plus particulièrement en rapport avec une maladie mentale déterminée. Parmi eux, nous nous bornerons à citer d'abord les troubles trophiques des téguments et des appendices cutanés ; pigmentations anormales, vitiligo, canitie et calvitie précoces, sclérodermie, ichtyose.

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

œdème, zona, pemphigus, troubles trophiques des dents et des ongles, etc. ; les plaies de de'cabitus (paralysie générale, démences organiques et toxiques, stupeur et stupidité) ; le mal perforant (paralysie générale) ; rothématome auquel certains auteurs (Pellizi) attribuent au contraire une origine infectieuse; les fractures spontanées, les amyotrophies (alcooliques, paralytiques généraux, déments).

Les troubles vaso-moteurs ne sont pas moins fréquents. Les plus apparents sont naturellement ceux que l'on observe à la périphérie. Tantôt ce sont des phénomènes de paralysie vaso-motrice (cyanose, œdème); tantôt des spasmes vaso-moteurs (asphyxie locale) ; tantôt des irrégularités de la distribution du sang se révélant par des variations de température, de volume des membres ; tantôt des alternatives de pâleur ou de rougeur, etc. Les aspects cliniques les plus frécjuents de ces troubles vaso-moteurs périphériques sont la cyanose, les œdèmes, la gangrène symétrique des extrémités (état de stupeur et de démence) ; l'érythro-mélalgie, l'asphyxie locale des extrémités. On considère aussi comme un trouble de nature vaso-motrice le sentiment d'oppression, d'angoisse précordiale, éprouvé par certains malades mélancoliques, hypocondriaques, obsédés, délirants alcooliques, hystériques, épileptiques. D'autres troubles vaso-moteurs n'ont point de siège déterminé : telles les ecchymoses spontanées (paralysie générale) et la dermographie.

Il est sans doute bien difficile de déterminer l'état de l'irrigation centrale, même en se fondant sur l'existence de troubles vaso-moteurs périphériques. Toutefos, certains aliénistes n'ont pas hésité à conclure par analogie et à rapporter la pathogénie de nombre de maladies mentales à des troubles vaso-moteurs, spasmodiques ou paralytiques, des régions centrales. C'est ainsi que Luys rattache presque tous les troubles mentaux à des phénomènes d'hyperhémie ou d'ischémie cérébrale et n'a pas craint môme d'aller jusqu'à admettre des états mixtes d'hyperhémie et d'ischémie localisés à certains territoires, pour expliquer les différents symptômes d'une même affection. Meyer admet également que les différentes phases d'excitation et de dépression delà folie circulaire sont dues à des alternatives de parésie ou de spasme des vaso-moteurs encéphaliques.

Evidemment, ce ne sont là que des vues de l'esprit, de simples hypothèses dont la preuve reste encore à faire.

Il convient de remarquer toutefois que dans certaines formes de psychoses d'origine toxique ou infectieuse, l'autopsie a permis de constater des états de congestion passive, d'œdème cérébral, qui peuvent s'expliquer par l'action des toxines sur les vaso-moteurs centraux.

D'autre part, il existe des cas dans lesquels on a pu se croire légitimement autorisé à placer certains syndromes psychiques sous la dépendance des troubles de la circulation vaso-motrice, en présence de troubles de la circulation capillaire périphérique, du pouls, de la pression sanguine, constatables objectivement par les procédés expérimentaux appropriés.

Certains psychologues ont ainsi attribué une part prépondérante aux phénomènes vaso-moteurs dans la genèse des émotions ; et des aliénistes ont pu

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

tenter également de leur rapporter les désordres émotionnels observés dans différents états vésaniques. Récemment encore, G. Dumas décrivait chez des paralytiques, des maniaques, des mégalomanes, des mélancoliques, des hypocondriaques, différents types de joie et de tristesse en rapport avec des variations de la tension artérielle, de la circulation périphérique, de modifications de l'impulsion cardiaque.

L'hypothèse de troubles vaso-moteurs centraux est surtout vraisemblable lorsqu'il s'agit d'interpréter certains phénomènes passagers, tels par exemple que l'aphasie transitoire.

La séc7'étion sicdorale est souvent modifiée chez les aliénés. La sécheresse de la peau, l'anhydrose est un fait bien connu dans la mélancolie, les états de stupeur et de démence. D'autres fois on observe l'hyperhydrose (hystériques, neurasthéniques, basedowiens) ; cette hyperhydrose peut être parfois locale (neurasthénie, obsessions, psychoses névralgiques, accidents congestifs de la paralysie générale). On a signalé bien souvent à ce propos l'odeur nauséabonde, de souris, que répandent certains aliénés surtout maniaques et qui nous paraît due à un mauvais état des voies digestives, à une insuffisance des soins hygiéniques beaucoup plutôt qu'aux modifications de la sécrétion sudorale, Qn a noté ce^Dendant en pareil cas une augmentation de l'acidité de la sueur. Les expériences entreprises sur la toxicité de la sueur chez les aliénés (Cabitto, Gagnoni, Mavrojannis) n'ont donné jusqu'ici que des résultats contradictoires.

Liquide céphalo-rachidien. — L'augmentation de quantité et de tension de ce liquide a été notée depuis longtemps chez certains aliénés (idiotie hydrocéphalique, paralysie générale, stupidité). Bellisari a trouvé sa toxicité très élevée dans la paralysie générale. Rasori y a trouvé un bacille qu'il regarde comme pathogène chez des malades morts de délire aigu. Montesano etMontessori y ont décelé un microbe tétanisant auquel ils attribuent les attaques épileptiformes de la paralysie générale. L'étude du cytodiagnostic du liquide céphalo-rachidien d'après le procédé de Widal, Sicard et Ravaut, peut fournir à l'occasion d'utiles renseignements. Les recherches récentes deBabinski, Nageotte, Séglas, Dupré et Devaux, Joffroy, indiquent dans certains cas une lymphocytose constante (paralysie générale), alors que les résultats restaient normaux dans d'autres formes vésaniques (neurasthénie, démences précoces hébéphrénique, catalonique, paranoïde, démence alcoolique, démence organique, mélancolie présénile).

B. — Fonctions génésiques.

L'examen des fonctions génitales ne doit jamais être omis chez les aliénés des deux sexes, mais surtout chez la femme. Il doit comprendre naturellement la détermination de l'état physique des organes génitaux et la recherche des troubles de la fonction génitale.

: Les affections diverses des organes génitaux internes ou externes sont

SÉMÉIOLOGIE DES AFFECTIONS MENTALES

extrêmement fréquentes chez les femmes alie'nées. Tout récemment encore certains auteurs (Picqué et Febvre) se sont attachés à mettre en relief l'influence d'une intervention locale opportune, médicale ou chirurgicale, sur l'évolution des accidents vésaniques.

11 semble résulter toutefois d'une enquête internationale faite par Pierraccini et Angekicci sur l'opportunité et l'efficacité de la cure chirurgicale gynécologique dans l'hystérie et les affections mentales, que l'indication opératoire doit reposer seulement sur la gravité des maladies des organes sexuels, indépendamment de toute considération relative à Tt-spérance d'une action favorable sur l'état nerveux ou mental des sujets.

Les désordres de la fonction menstruelle ne sont pas moins importants. Marcé dit avoir vu fort souvent les époques, jusque-là régulières, se rapprocher au cours d'un accès vésanique. Plus ordinaire est la suppression des règles. Presque banale surtout chez les mélancoliques, les stupides, elle doit être considérée comme l'effet beaucoup plutôt que comme la cause de la maladie. En pareil cas, les règles reparaissent lorsque la convalescence tend à s'établir. En l'evanche, l'installation de la puberté et de la ménopause est en général considérée comme un facteur étiologique assez important, pour que certains auteurs aient pu décrire à part des psychoses climatériques de la puberté (hébéphrénie de Ilecker, catatonie de Kalbaum) et de la ménopause (mélancolie typique de Krœpelin).

Notons aussi que chez certaines prédisposées, le retour même régulier des règles s'accompagne souvent d'états vésaniques transitoires, et que chez nombre d'aliénées on observe sous la même influence une exacerbation périodique et passagère des phénomènes délirants.

La folie n'est pas un obstacle à la fécondation, ni au cours normal de la grossesse. L'avortement est rare chez les aliénées ; elles semblent même, à ce point de vue, jouir d'une grâce d'état en raison de leur anesthésie physique et morale (Cullerre).

Chez l'homme, l'examen des conditions physiques des organes génitaux pourra mettre souvent sur la voie de processus médullaires (paralysie générale), de syphilis antérievire ou de lésions diverses qui peuvent, à l'occasion, jouer un rôle plus ou moins important dans l'éclosion de certains délires (Raffegeau, G. Ballet).

Les troubles de l'exercice des fonctions génésiques peuvent être d'origine psychique (perversions sexuelles), ou dépendre de désordres variés du système nerveux ou de lésions locales (priapisme, impuissance, spermatorrhée, phimosis, vaginj.sme, etc.