CHAPITRE PREMIER

MANIE

(Allemand : Die Manie: Anglais : Mania; Italien : l'azzia) Par D. ANGLADE

Définition. — Esquirol ' définissait la manie : « Une affection caractérisée par la perturbation et l'exaltation de la sensibilité, de l'intelligence et de la volonté ». Baillarger, adoptant des termes analogues, la faisait consister dans « une surexcitation générale et permanente des facultés intellectuelles et morales ». Ces définitions ne sont exactes qu'en partie. En effet, s'il y a dans la manie, suractivité de certaines facultés, il y a, au contraire, une sorte de déchéance, au moins temporaire, de ceiiaines autres (Conolly Norman^). Nous pensons qu'on peut considérer l'affection comme un syndrome constitué par l'incohérence des idées et le désordre des actes, et résultant d'une exaltation morbide des opérations psychomotrices, affranchies momentanément du contrôle de la volonté directrice.

Ce syndrome s'observe dans des conditions et des situations cliniques fort diverses : il constitue une des modalités de la folie intermittente, il se rencontre chez les dégénérés à équilibration mentale défectueuse et à exaltation facile, chez les épileptiques où il réalise un équivalent de l'accès, quand il n'en est pas une suite. Il peut éclater au début ou au cours de l'encéphalite diffuse dont il voile plus ou moins les autres symptômes ; il n'est pas jusqu'aux intoxications qui ne puissent le produire. Dans quelques cas, ses causes, en dehors des causes morales accidentelles, échappent, et il y a lieu de se demander si l'on n'est pas en droit d'admettre et de maintenir une manie idiopathique, dont la fréquence, àlavérité, estallée diminuant chaquejour, à mesure que l'on a appris à mieux connaître les maladies dont la manie relève si souvent (folie périodique, épilepsie larvée, paralysie générale, dégénérescence mentale). C'est un point sur lequel nous aurons à revenir.

Historique. — L'histoire de la manie envisagée en tant que syndrome, nous fait remonter aux origines mêmes de la pathologie mentale, car l'affection , à cause de sa physionomie bruyante, est de celles qui devaient tout d'abord attirer l'attention.

' Esquirol. Des maladies mentales, 1838, t. II, p. 132.

* Conolly Norman. Dictionary of psychological medic. London, 1892.

MANIE

A la vérité, dans les écrits hippocratiques, dans ceu'x de Cœlius Aurelianus ' et d'Arétée -, il n'est question que d'états d'exaltation et de fureur dont la description s'applique aussi bien à la fureur épileptique qu'à la fureur maniaque.

Galien ^ confondait même la manie avec la mélancolie ; mais les médecins du xvi'^ siècle s'appliquèrent à montrer le contraste que présentent les symptômes des deux affections, et leur observation est empreinte d'un grand sens clinique. On lit avec un réel intérêt la description des états maniaques dans les œuvres de Nicolas Lepois S de Félix Plater ^ de Sennert" et de Willis ' : ce qui fait regretter davantage que ces auteurs aient cru devoir sacrifier aux opinions alors régnantes en attribuant la manie aux interventions diaboliques. Il ne répugne pas à la raison de Willis, « ce logicien sévère », comme l'a appelé Calmeil ^ d'admettre que les démons puissent s'insinuer dans les couloirs du système nerveux et agir à la place du cerveau » ; mais Van llelmont" lui-même n'a-t-il pas mis l'agitation maniaque sur le compte de la fureur de « l'archée » ?

Les médecins du xviii" siècle, qui ne furent pas meilleurs observateurs que les précédents, mais dont l'esprit sut s'affranchir des influences théologiques des siècles passés, cherchèrent aux états maniaques des explications moins métaphysiques. « Ils résultent, dit Vieussens '^ de l'effervescence des esprits animaux provenant d'un grand feu qui existe dans le sang. »

« L'accumulation du lait, la présence de larves d'œstre dans le cei'veau, les mouvements de la lune, ne sont point étrangers, d'après Sauvages à la production de manifestations d'ordre maniaque. » Nous sommes déjà loin de l'influence du diable ; mais il faut arriver à Pinel pour voir la manie envisagée définitivement au point de vue positif.

Sous ce nom, PineP- décrit tous les états d'exaltation cérébrale avec ou sans délire, avec ou sans agitation ; il définit la manie, « une affection marquée au moral comme au physique par une vive excitation nerveuse, par la lésion d'une ou plusieurs fonctions de l'entendement avec des émotions gaies ou tristes, extravagantes ou furieuses )>. Esquirol'^ et Moi^eP' complètent

' Cœlius Aurelianus. Chronic, morb., lib. I, cap. m.

* Arétée. De causis et signis morh.

3 Galien. De locis affectis, lib. III, cap. m et iv.

* Nicolaï Pisonis. etc. De cognoscendis et curandis prœcipue internis tiumani corporis morbis, etc., in-4°, 1736.

Félix Plater. Praxeos medicse. Bàle, 1656. " Sennert. Opéra omnia, in folio, Lugdini, 1G66, t. II, p. 393 et suiv. ' Gti. Willis. De mania, p. 261, 262, 263. « Calmeil. De la folie, 1845, t. I, p. 407.

" Van Helmont. Cité par A. Linas in art. Manie du Diction, encyclop. des se. méd. Paris, 1871, t. IV, 2= série, p. o08.

Vieussens (Raimondde). OEuv. camp., t. III, p. 65. " Sauvages. Nosologia meihodica, etc., in-4<', 1761.

Pinel. Traité de la manie. Paris, an IX. " Esquirol. Les maladies mentales. Paris, 1838. " Morol. Études clin, sur les mal. ment. Paris, 1852.

SYNDROMES MENTAUX

l'œuvre de Pinel : tous les symptômes de la manie sont minutieusement observés et soigneusement décrits.

Il semble qu'un édifice aussi bien construit en apparence dût être inébranlable ; et cependant il ne devait pas tarder à s'écrouler. La folie à double forme et la folie circulaire, la paralysie générale, les folies toxiques, la confusion mentale elle-même, allaient s'en disputer les débris ; à l'heure qu'il est, on conteste à la manie le droit au titre d'entité morbide.

Erp Taalmann' constate que, d'après son observation, le diagnostic de manie établi 107 fois ne put être maintenu que 4 fois, et l'auteur, frappé de ces résultats, se demande s'il ne conviendrait pas de rayer l'affection de la liste des maladies mentales proprement dites, pour la faire rentrer, à titre de symptôme, dans le cadre de la folie péi'iodique. lien est ainsi fait dans le Traité de psychiatrie de Krsepelin - : cet auteur, n'ayant observé qu'un seul cas de manie sans récidive sur un nombre de 1 000 malades qu'il a pu suivre pendant de longues années, supprime la manie essentielle (die einfache Manie), ou du moins l'englobe dans la folie maniaque dépressive (das manischdepressive Irresein) ^. D'autre part, Otto Hinrichsen analysant 284 observations de manie, relève 51 cas sans récidive ; mais il observe que la proportion des guérisons datant de plus de vingt ans n'est que de 4,7 p. 100. Sa conclusion diffère néanmoins de celle des auteurs précédents et il admet la réalité d'une manie essentielle.

En l'état de nos connaissances, cette conclusion nous paraît légitime. Car, si les statistiques de Erp Taalmann, de Otto Hinrichsen et surtout de Krœpelin prouvent la rareté de la manie idiopathique, elles n'autorisent pas à nier son existence.

Symptômes. — La manie affecte des degrés d'intensité très variables et sa physionomie change avec chacun d'eux ; elle commence à la simple exaltation cérébrale et flnit aux formes suraiguës dont l'intensité est parfois telle qu'on les a confondues avec le délire aigu qui sera décrit plus loin.

Nous allons envisager comme type dans notre description une fomne d'intensité moyenne.

La manie est l'expression la plus saisissante de la désorganisation psychique. Chez le maniaque, rien n'est dissimulé. Un besoin immodéré de penser, de parler et d'agir se donne libre carrière, « au grand jour et toutes portes grandes ouvertes », ainsi que le disent fort bienTilling^ et Magnant pour qui la formule du maniaque est : tout au dehors. Et, de fait, le malade

' Erp Taalmann Kip (Dordrecht). Manie aiguë. Allg. Zeitsch. f. Psych., t. LIV, 1897.

- Krœpelin. Psychiatrie ; ein Lerbuch fur Studirende und Aerzte, t. I, II, Leipzig, 1899. Ki'a.'pelin5 loc. cit., t. II, p. 359.

* Otto Hinrichsen (Zurich) : Statistischer Beitrag zur Frage nach der Hâuflgkeit der einfachen acuten Manie im Verhàltniss zu den periodischen Formen derselben. Allg. Zeitschrift f. Psychiatrie, t. LIV, fasc. 5, p. 78ti, janvier 1898.

" Tilling. La manie se présente-t-elle sous la forme de modalité morbide autonome? Jahrbuch. f. Psych., V, 1-2.

» Magnan. Leç. clin., 1893, p. 383.

MANIE

est en communication constante avec le monde extérieur : du regard il enveloppe rapidement les personnes et les choses qui l'entourent; au médecin qui lui adresse la parole, il s'empresse de répondre, lui tond la main, lui donne un nom, rappelle un fait qui le concerne, se reconnaît avec lui un degré de parenté ou un lien d'amitié ; de même, dans le personnel qui le soigne et le surveille, il ne voit que des alliés ou des amis, rarement des persécuteurs. La vue d'un objet éveille dans l'esprit du maniaque une multitude de souvenirs ; elle est motif à des associations bizarres de mots et d'idées. S'il interroge, le malade se hâte de faire lui-même la réponse ; il ne peut attendre celle de l'interlocuteur. Sa parole est abondante et facile ; mais la phrase est à peine ébauchée ; visiblement, le malade n'a pas le temps de la fmir, dans sa hâte d'en commencer une nouvelle qu'il ne parviendra pas à terminer davantage. Sa voix prend des intonations diverses ; parfois, il s'entretient à mots bas, puis élève le ton, déclame et crie suivant la nature des idées qui l'assaillent et qu'il veut extérioriser. La parole d'ailleurs se met d'accord avec la physionomie pour exprimer tour à tour la gaîté ou l'ironie, la colère ou la fureur. Si le malade écrit, sa plume a vraiment la « bride sur le cou ». Les phrases ne sont jamais finies, les mots sont incomplets et les lettres mal formées. Uécriture est irrégulière et désordonnée comme les idées et le mouvement. Le maniaque néglige l'alignement, il griffonne dans tons les sens et dans tous les coins, n'arrive jamais à bout de tout écrire, reprend sans cesse la même feuille, la plie et la déplie, trace des caractères jusque sur l'enveloppe. Sa main ne tremble pas, et, si elle écrit sous dictée, dans un effort momentané d'attention, elle n'oublie ni mots ni lettres : ce qui contraste avec ce qu'on observe d'habitude chez le paralytique général dont l'état mental, dans quelques cas, ressemble singulièrement à celui du maniaque.

Fait à noter, et qui peut, lui aussi, servir à distinguer le maniaque du paralytique, au plus fort du bavardage incohérent et de la logorrhée, alors qu'il semble impossible que le malade endigue le cours de ses idées qui fuient, et qu'il en arrête la marche et l'association désordonnées, il n'est pas incapable pourtant de prêter un court instant d'attention à une question impérieuse et pressante. Il se ressaisit momentanément, fait quelques réponses exactes, puis retombe dans son incohérence ; le paralytique général ne peut faire un pareil effort.

Les idées délirantes n'ont dans le tableau clinique qu'une place secondaire. Elles sont fréquentes sans doute, mais l'excessive mobilité des idées et des sentiments du maniaque rend compte de leur multiplicité, de leur variabilité, de l'absence de systématisation. Le malade, dont l'état émotif est luimême changeant d'un instant à l'autre, rit et pleure tour à tour, entonne des chansons obscènes ou religieuses, associe une idée tiiste à une idée de grandeur, se montre tour à tour persécuté, négateur ou mégalomane, voit Dieu et le diable. Cependant certains maniaques arrêtent plus volontiers leur esprit sur une catégorie d'idées fixes : les idées érotiques semblent plus fréquentes dans certaines formes de manie puerpérale, les idées ambitieuses chez les individus qui ont des tares dégénératives accusées.

SYNDROMES MENTAUX

Les illusions sont assez communes dans la manie : les malades voient les objets renversés, rapetissés ou démesurément grossis; ces objets prennent à leurs yeux les proportions d'êtres fantastiques^ les bruits les plus ténus deviennent des carillons assourdissants; les mets et les boissons qu'on leur offre ont tantôt un goût délicieux, tantôt celui d'aliments ou de breuvages

Fig. 15. — Maniaque (d'après une photographie de la collection de D. Anglade).

empoisonnés. Les hallucinations proprement dites sont plus i^ares. On les rencontrerait dans un cas sur sept, au dire de Macario.

Les actes sont désordonnés ou incoordonnés comme les idées. Le maniaque s'abandonne sans retenue à un besoin « tumultueux de mouvement » (Bail). De l'extase mystique il passe sans transition aux attitudes provocantes et lascives. Il invoque, supplie, injurie ou menace tour à tour; il s'agite sans cesse et sans but, bouscule les obstacles et l'es personnes, déchire ses vêtements, brise les objets qui sont à sa portée (fig. 15).

La sensibilité paraît exaltée ; les sensations visuelles, auditives surtout.

MANIE

provoquent de vives réactions; à la ve'rité il s'agit plutôt d'une hyperalgësie que d'une hyperesthésie vraie, et s'il n'est pas douteux que les malades perçoivent plus vivement les impressions sensorielles, il n'est pas établi qu'ils les perçoivent avec plus de finesse.

La sensibilité générale est troublée comme la sensibilité spéciale, mais non de la même façon. La douleur est faiblement sentie ; les contusions, les blessures occasionnent peu.de souffrance. La sensibilité thermique est en général très affaiblie : le maniaque supporte, sans en être incommodé, les froids les plus rigoureux. Il semble qu'il en soit de même pour certaines formes de sensibilité musculaire, si l'on en juge au moins par la facilité avec laquelle les malades se livrent sans éprouver de fatigue aux efforts violents et prolongés. - Les réflexes cutanés et tendineux, la contractilité idio-musculaire ont été étudiés par xVgostini ' qui les a trouvés normaux. Schermer ^ antérieurement, avait cru remarquer que les réflexes rotuliens, conservés pendant la période d'état, disparaissent au cours de la convalescence pour reparaître, un, deux ou trois mois plus tard.

Le sommeil est nul ou mauvais. Il n'est pas rare que ce soit la nuit ou le soir qu'ait lieu le maximum d'agitation.

Les fonctions organiques peuvent être plus ou moins troublées. En ce qui concerne la digestion, l'appétit est capricieux ; souvent les malades refusent de manger, ils boivent au contraire d'habitude sans difficulté. La langue est assez souvent saburrale au début, mais elle se nettoie par la suite et les maniaques arrivent à manger gloutonnement.-

hç, poids est souvent fréquent, mais cette fréquence tient à l'agitation du malade. La température reste normale, tout au plus s'élève-t-elle àSS". L'apparition de la fièvre, qui n'est pas dans la symptomatologie de l'accès maniaque, est un signe de complication (complication viscér-ale ou délire aigu).

La nutrition est peu troublée. Il est surprenant que le maniaque, dont l'agitation est extrême et l'alimentation d'ordinaire défectueuse, maigrisse peu et conserve un état général satisfaisant.

Les sécrétions sont activées. La salivation est abondante. L'acidité du suc gastrique est accrue, au dii^e de Leubuscher et Zieheu'', d'Orliac*. Les glandes cutanées sécrètent en plus grande quantité une sueur dont on a comparé l'odeur à celle de la souris. Les urines sont aussi plus abondantes qu'à l'état normal. Mais, d'après Magnan la proportion de produits solides (urée, phosphates) n'est pas augmentée, contrairement à ce qu'avait prétendu Byasson". Des recherches de Chevalier-Lavaure'', de Brugia^ de G. Ballet et de

' Agostini. Rivist. speviin. di freniat., XXX, fasc. 3 et 4. * Schermer. Milnchener Med. Wochenschrift, avril 1889. Leubuscher et Zielien. "Variations de la quantité d'acide chlorliydrique stomacal dans les psychoses (Neurol. Centralbl., 1892, n» 30).

^ Orliac. Le chimisme gastrique chez les aliénés. Th. de Toulouse, 1899.

Magnan. Leç. clin., 1893, p. 390.

« Byasson. Cité par Magnan. Leç. clin., p. 390.

' Ghevalier-Lavaure. Des auto-intoxications dans les inal. ment. Th. de Bordeaux, lii9S. ' Brugia. Tossicita délie urina nei pazzi. liiforma medica, 218 et 223, septembre 1892.

SYNDROMES MENTAUX

Roubinovitch il résulte que le coefficient de toxicité urinaire n'est pas accru, contrairement à ce qui s'observe dans la mélancolie.

Du côté des fonctions sexuelles, on note, dans cei'tains cas, la suppression ou l'irrégularité de la menstruation, ou bien, au moment des époques cataméniales, l'exagération des phénomènes d'excitation. L'excitation génitale et les tendances érotiques sont communes chez les maniaques : les femmes en présence des hommes perdent souvent toute retenue.

Formes. — La description qui précède s'applique à une forme maniaque de moyenne intensité. En c^eçà et au delà de ce type il y a des variétés dans lesquelles les symptômes s'atténuent ou s'accusent. Si l'on efface du tableau les manifestations les plus bi'uyantes, le désordre des actes, les idées délirantes, les illusions, l'incohérence, on a aiîaire à la simple exaltation maniaque (manie lucide de Trélat (mania mitis ou mitissima, hypomanie, folie raisonnante des auteurs français^). A la vérité, l'exaltation maniaque est d'habitude autre chose qu'un degré atténué de l'affection que, faute de pouvoir faire mieux, nous appelons manie idiopathique : elle constitue le plus ordinairement l'une des modalités de la folie dégénérative (excitation des dégénérés) ou de la folie périodique ou circulaire dont elle n'est souvent que le « premier tei'me » (Bail '*).

Toutefois elle peut être le prélude d'un accès de manie franche ; à ce titre nous devons en dire ici quelques mots. La physionomie de l'exalté n'est plus celle du vrai maniaque : son attitude et ses paroles ne trahissent pas, de prime abord, le trouble mental dont il est atteint. Le malade s'exprime avec facilité ; il a la répartie i^rompte et spirituelle; sa mémoire est vive et l'évocation des souvenirs facile. Toutefois si la conversation se prolonge un peu, le sujet la suit et s'y mêle avec moins d'assurance ; il perd patience, n'écoute pas les demandes, s'embrouille et se montre légèrement incohérent dans ses réponses. Les lacunes intellectuelles deviennent alors évidentes : les sentiments affectifs et le sens moral apparaissent pervertis, le jugement faussé.

Si l'on se renseigne sur le passé du malade on apprend d'ordinaire qu'il a toujours été un peu fantasque, mobile et hésitant dans ses déterminations ; que son humeur était inégale, qu'une exubérance excessive alter-nait avec des états de dépression, et que peu à peu l'exubérance a fait place à l'exaltation. Tel sujet, qui ne savait autrefois prendre une décision, se lance avec témérité dans les entreprises les plus hardies, ne connaît plus d'obstacles ; tel autre, dont la mémoire était paresseuse et l'imagination engourdie, évoque les souvenirs avec la plus grande facilité, fait acte d'inventeur, de romancier ou de poète ; il peut même arriver que les inventions, les romans ou les poésies ne soient pas toujours dénuées de valeur. Pendant ce temps le malade

' G. Ballet et Roubinovitcli. Contribution à l'élude des auto-intoxications dans les maladies mentales. Comptes rendus du Congrès de la Rochelle, 1894. - Trclat. La folie lucide, etc. Paris, 1861, p. 289. ^ E. Krœpelin, loc. cit., t. II, p. 374. ^ Bail. Leç. clin., p. 288.

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néglige sa famille; il n'a plus pour elle la même affection et lui réserve sa mauvaise humeur et ses emportements. Hors du foyer, l'excité maniaque paraît d'abord d'un commerce agréable, mais il ne tarde pas à fatiguer par son orgueil et sa loquacité; il éloigne par sa mauvaise foi, ne peut entretenir longtemps des relations d'amitié et se plaît à semer la discorde dans les familles ou entre amis. Le sens moral ayant disparu, les instincts se donnent libre carrière : le malade perd toute retenue. Pour satisfaire ses appétits génésiques exagérés, il entretient ouvertement des relations qui compromettent sa fortune et sa réputation.

Le trouble mental qui, primitif ou secondaire, paraît dominer dans l'exaltation maniaque, c'est l'affaiblissement de la volonté; les malades, quand ils sont guéris, racontent volontiers qu'au cours de leur accès, ils n'étaient plus maîtres de leur pensée ni de leur personne et que l'exercice de leurs facultés se faisait en quelque sorte en dehors d'eux-mêmes, avec une activité dont ils ne se savaient pas capables : un maniaque, qui nous récitait, pendant sa maladie, des pages entières des dialogues de Lucien, ne savait plus après sa guérison en retrouver une seule phrase; un autre ^ devinait des rébus compliqués, ce qu'il fut plus tard incapable de faire. L'automatisme cérébral, on le voit, est dans ces cas-là aussi accusé qu'il est possible.

Le tableau clinique qui précède ressortit le plus souvent, nous l'avons dit, à la période d'exaltation de la folie périodique et circulaire. Lorsque l'excitation maniaque constitue le prodrome d'un accès de manie, sa physionomie clinique est la même, mais on la voit peu à peu s'exagérer. L'incohérence apparaît et avec elle le désordre des actes et les troubles des fonctions physiques.

Un même accès de manie peut présenter tous les degrés : l'exaltation ouvre la scène, puis l'état maniaque s'affirme et enfin la manie devient aiguë ou suraiguë. Dans la manie suraiguë, le désordre des idées et des actes atteint son maximum : le délire, les hallucinations sont intenses. Les troubles fonctionnels prennent de l'importance et des symptômes d'épuisement se manifestent. C'est la physionomie du délire aigu, moins la fièvre à la vérité, qui constitue un symptôme capital de cette dernière aft'ection.

Marche. Durée. Terminaisons. — La manie s'annonce, dans les deux tiers des cas environ, par une période prodromique : tantôt on note un état de dépression mentale avec inaptitude générale, insomnie, tantôt un état d'excitation maniaque qui peut durer plusieurs jours ou même plusieurs semaines. Souvent, au cours de cette période, le malade commet des excès qui hâtent l'explosion de la manie franche. Mais l'accès maniaque peut débuter brusquement sous l'influence d'une ou plusieurs des causes occasionnelles dont nous parlons plus loin.

L'état maniaque franc dure deux ou trois mois, rarement plus d'un an, et sa durée est en raison inverse de son intensité.

' D. Anglade. Observation consignée in Peguilhan : Valeur séméiologique des idées de négation. Th. de Toulouse, 1895, p. 46.

SYNDROMES MENTAUX

La guérison est la règle. Elle se produit environ sept fois sur dix. Les accès se terminent ordinairement à la fin des saisons extrêmes : les températures basses ou élevées entretiennent l'agitation, et c'est au printemps ou à l'automne qu'on observe le plus souvent les guérisons. Des incidents de

diverses natures peuvent la hâter :

Raggi et Bergonzoli l'ont vue survenir instantanément à la. suite d'une saignée artérielle; VVillerding^ après une pleurésie; Schultze', sous l'influence d'une diphtérie pharyngienne.

Elle se produit quelquefois brusquement. Un malade, agité la veille, se montre, le lendemain, parfaitement calme et maître de lui. Ce mode de guérison est le moins favorable. D'autres fois l'amélioration procède par poussées : le maniaque se calme un jour, s'agite de nouveau le jour d'après ; il arrive ainsi à la fin de sa crise dans des conditions meilleures que les précédentes, moins bonnes cependant que si l'accès s'est terminé par une atténuation progressive de tous les symptômes.

Une fois sur dix environ, la manie verse dans le délii'e aigu ou se termine par la mort sous l'influence d'une com- Fig. 16. — Exaltation maniaque. plication viscérale, pulmonaire surtout. (Collection de D. x\nglade). Dans un cinquième des cas elle passe à

l'état chronique : l'agitation s'atténue, l'état général s'améliore, mais l'incohérence persiste (flg. 17). Bien peu de ces maniaques chroniques arrivent, comme on le pense généralement, à la démence vraie.- Ils conservent souvent leurs aptitudes professionnelles, leur mémoire et une bonne part de leur activité intellectuelle; ils sont encore capables de systématiser un délire*; alors le maniaque chronique puise dans la foule des conceptions délirantes qui existaient au cours de l'état aigu, certaines idées de persécution ou de grandeur qu'il associe comme il peut, bien ou mal, mais qu'il exprime avec persistance et en recourant aux mêmes for-

* Raggi et Bergonzoli. Un cas de guérison instantanée d'accès maniaque chez une imbécile à, la suite d'une saignée artérielle de 300 grammes. Cong. de la Soc. psychial. de la prov. du Rhin, 21 novembre 1888.

^ Willerding. La pleurésie stimulerait la circulation encéphalique. Allg. Zeitsch. f. Psych., XLVI, f. 5.

' Schultze. Guérison d'une manie sous l'influence d'une diphtérie pharyngienne. Arch. f. Psy., XXI.

* D. Anglade. Délires systématisés secondaires. Rapport au Congrès de Marseille, avril 1899.

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mules. Ainsi transformé en une sorte de délirant systématique, il a une physionomie bien spéciale, une tenue particulière qui le font reconnaître aisément dans un service.

Psychologie et anatomie pathologiques. — Ce qui caractérise ■l'état mental du maniaque, c'est l'irritabilité, c'est l'impossibilité de fixer l'attention, c'est l'incohérence de la pensée qui résulte d'une trop grande rapidité dans ■la succession et l'association des idées. A l'état normal, la volonté dirige et refrène l'enchaînement de nos pensées ; dans la manie, cette action frénatrice devient impossible et fait place à l'automa- •^tisme cérébral. Les impressions sensorielles évoquent des souvenirs qui s'associent entre eux ou aux perceptions actuelles avec Fig. 17. — Manie chronique

une rapidité telle que l'intelli- (d'après H. Dagonet).

gence erre, pour ainsi dire, à

l'aventure, sans dii'ection et sans règle. Le langage des malades, si on le suit et l'analyse avec attention, révèle aisément le ti^ouble fondamental dont ils sont atteints : leur logorrhée, les ellipses (J. Falret) dont ils émaillent leur discours, la fuite des idées qui caractérise celui-ci donnent au premier abord l'impression d'une incohérence qui est plus apparente que réelle. Comme l'a dit justement Foville, ce si l'on se donne la peine d'écouter longuement les -maniaques, d'étudier avec persistance le mécanisme de leurs divagations, on finit par saisir assez souvent un certain rapport entre ce qu'ils disent et ce qu'ils ont entendu immédiatement auparavant ; tantôt c'est un mot qui vient d'être prononcé et dont le sens provoque une idée instantanément traduite en ■vociférations violentes ; tantôt ce n'est pas le sens du mot, mais sa simple consonance (association des idées par assonance) qui, par une sorte de calembour, sert de point de départ à un nouvel ordre d'idées et de propos, remplacé bientôt lui-même par un autre qui paraît, au premier abord, tout différent, mais qui néanmoins en dérive. Ces idées ne sont donc pas réellement dissociées, loin de là; la faculté d'association persiste, mais elle s'exerce si rapidement que l'esprit du malade arrive d'emblée, par un seul bond, à une conclusion à laquelle l'homme sain ne serait parvenu qu'après des transitions plus ou moins longues. »

La physiologie du cerveau et l'anatomie pathologique de la manie nous fournissent-elles l'explica-tion de cette suractivité des opérations cérébrales, de cette déchéance de la volonté directrice, de cette prédominance de l'auto-

SYNDROMES MENTAUX

matisme cérébral qui caractérisent le syndrome? Il serait illusoire de penser qu'il en soit ainsi.

Dans la manie, il n'y a pas de lésions macroscopiques. L'injection des vaisseaux de la pie-mère (Galmeil, Meynert, Luys, Emminghaus), l'opacité et l'épaississement des méninges, les épanchements d'hématine et d'hématosine dans les gaines vasculaires sont inconstants, ne se voient guère que dans les formes anciennes et chroniques, et paraissent être dès lors des lésions contingentes et secondaires.

Les lésions microscopiques ne sont pas plus significatives. On a signalé de la prolifération nucléaire (Repping), des dégénérescences graisseuses et pigmentaires des cellules; dans un cas compliqué d'hémorrhagie méningée, nous avons trouvé les altérations qui caractérisent l'épuisement de la cellule nerveuse (chromatolyse des grandes cellules pyramidales) et des ébauches de prolifération névroglique. Mais, jusqu'à nouvel ordre, il n'est pas permis de faire grand fonds sur de semblables lésions.

A défaut d'une anatomie pathologique précise, sommes-nous au moins en mesure, pour expliquer la manie, de recourir à des hypothèses? Celle qu'on a proposée récemment paraîtra au moins audacieuse; contentons-nous de l'indiquer.

On sait que d'après Ramon y Cajal ^ les cellules névrogliques situées au voisinage des vaisseaux suscitent, par la contraction ou l'extension de leurs prolongements, des dilatations ou des rétractions vasculaires qui déterminent des hyperhémies ou des anémies cérébrales et qu'elles régissent ainsi, dans une certaine mesure, les processus psychiques. D'autre part, directement et sans l'intervention des vaisseaux, les mêmes cellules, par leurs mouvements, établissent ou suppriment les contacts enti^e les cellules nerveuses qu'elles ont pour mission d'isoler.

Or, c'est « en rétractant le protoplasma de leurs appendices, que les pseudopodes névrogliques, dit Ramon y Cajal ^ permettent entre les cellules et les arborisations nerveuses l'établissement de contacts anormaux. Ainsi s'expliquent la fuite des idées délirantes, l'exaltation de la pensée, l'exagération de la réaction motrice. »

Il est à peine besoin de dire que cette interprétation ingénieuse aurait besoin d'être confirmée par l'observation directe. A la supposer exacte d'ailleurs, le problème ne serait pas résolu complètement : il resterait encore à déterminer pourquoi dans la manie les corpuscules névrogliques ont des mouvements anormaux d'expansion et de rétraction.

Diagnostic. — Le diagnostic de la manie consiste à la différencier des états

' Ramon y Cajal. Algunas conjeturas sobi'e el mecanismo anatomico de la ideacion, asociacion y atencion. Riv. de med. y cirurgia praticas. Madrid. Nie. Moya, 1895, 14 pages; et Algo sobre la significacion fisiologica de la neuroglia. Riy. trimestal microgr ., vol. 11, I. 1, Marz 1897, p. 33

^ Ramon y Cajal, cité par J. Soury, in Histoire des doctrines contempor. de l'histologie du système nerveux central. Théorie des neurones, in Arch. de neuroL, vol. III, 2° série, 1897, n" 16, avril, p. 303.

MANIE

d'excitation et de réaction maniaque symptomatiques qui peuvent la simuler.

On doit se garder de la confondre avec le délire et l'agitation qui se montrent souvent au début ou au cours des diverses maladies aiguës (pneumonie, fièvre typhoïde, méningite). Dans ces cas, on a pour établir le diagnostic différentiel, en dehors des symptômes propres à ces diverses affections, la fièvre, qui ne fait pas partie de la symptomatologie de la manie, et aussi les caractères du trouble mental qui, dans les maladies auxquelles nous faisons allusion, revêt ceux du délire onirique ou de la confusion mentale ^

A la vérité, le diagnostic peut devenir délicat quand la manie, ce qui est possible, se déclare au déclin d'une des maladies précitées, ou quand elle se complique d'une affection viscérale, d'une pneumonie, par exemple, qui modifie le tableau clinique en y surajoutant la fièvre. Dans ces cas particulièrement complexes, mais au demeurant assez rares, les anamnestiques et l'examen méthodique des divers viscères permettront de juger la situation.

Certains délires infectieux (infection puerpérale) ou toxiques (urémie, acholie, alcoolisme aigu ou svibaigu, empoisonnements par les solanées, etc.) peuvent aussi simuler la manie. Mais dans l'alcoolisme et l'empoisonnement par les solanées, l'agitation est subordonnée aux hallucinations, particulièrement aux hallucinations visuelles qui dominent le tableau clinique, tandis qu'elles sont au contraire rares et effacées dans la manie vraie ; dans l'urémie et l'acholie, dans les délires infectieux, indépendamment des signes propres à ces états (modifications de l'urine, ictère, symptômes divers d'infection), on constate que la turbulence est moins vive, l'agitation plus modérée, l'association des idées plutôt entravée qu'exaltée ; br"ef, là encore, on a affaire au tableau clinique non de la manie, mais de la confusion mentale.

~~0n verra plus loin quels sont les caractères propr-es de ce syndrome et en quoi ces caractères le différencient nettement des états franchement maniaques avec lesquels il a été longtemps confondu. Rappelons seulement que contrairement à ce qui a lieu dans la manie, l'excitation n'y est pas continue, mais alterne plus ou moins avec des phases de dépression, que les hallucinations à caractère onirique n'y sont pas rares, que les opérations cérébrales y sont entravées et non pas suractives.

Il est souvent fort difficile de distinguer l'accès de manie franche, de l'excitation maniaque que détermine la paralysie générale. Quand cette excitation survient au cours de la maladie, le diagnostic est en général aisé, car on a pour l'établir, en dehors des anamnestiques, les signes physiques déjà nettement appréciables de l'encéphalite. Mais il n'en est plus de même quand cette dernière affection débute par une crise maniaque : derrière l'agitation, la loquacité, le langage exubérant et facile, on n'arrive à deviner la paralysie générale que par un examen très attentif et quelquefois prolongé qui fait constater certaines lacunes étranges de la mémoire dénotant déjà de l'affaiblissement intellectuel, quelques hésitations de la parole, parfois de l'inéga-

' Voir plus loin la description des délires toxi-infectieux.

SYNDROMES MENTAUX

lité pupillaire ou des troubles des réflexes (exagération ou abolition des réflexes rotuliens).

A la suite des accès ou des vertiges épileptiques, se manifeste parfois un état d'agitation qui rappelle celui qu'on observe dans la manie. Mais la manie épileptique est de courte durée, survient brusquement, disparaît de même et ne laisse après elle aucun souvenir de ce qui vient de se passer. C'est à elle •qu'il faut certainement rapporter la plupart des cas qu'on a décrits sous le nom de manie transitoire, manie éphémère, délire par accès (Lasègue).

Lorsqu'on. est en présence d'un accès maniaque bien et dûment constaté, il reste encore à s'assurer qu'on a affaire à ce qu'on appelle à tort ou à raison la manie franche (manie idiopathique) et non à un accès d'excitation chez un dégénéré ou à un accès de folie intermittente.

Le premier diagnostic se basera sur la connaissance des antécédents du malade et des stigmates physiques ou mentaux qu'il présente. Il n'a du reste qu'une importance très secondaire, la manie paraissant exiger pour se développer, sinon toujours un état de dégénérescence avéré, au moins une prédisposition névropathique qui y confine.

Il est ]d1us important de ne pas confondre un accès passager de manie avec tin accès, forcément récidivant, àe, folie intermittente. Ce diagnostic n'est pas exempt de difficultés quand on est en présence du premier accès de manie périodique ; on en trouvera plus loin les éléments.

Pronostic. — Il résulte de ce qui précède que le pronostic de la manie ■franche est en général favorable, si l'on a soin d'éliminer de son cadre les formes qui appartiennent aux folies intermittentes, périodiques et circulaires.

Au cours d'un accès de manie évoluant régulièrement, il faut considérer comme circonstances aggravantes les difficultés de l'alimentation, la dénutrition rapide, les complications viscérales, les troubles de la circulation périphérique (maladie de Raynaud)', la gangrène des extrémités ^ et surtout l'apparition de la fièvre. Il faut interpréter comme de mauvais aloi une amélioration de l'état physique ne coïncidant pas avec iine amélioration parallèle de l'état mental : un maniaque qui prend de l'embonpoint, bien que l'agitation persiste, qui dort la nuit, est un malade qui s'achemine vers la chronicité. Le moment précis où s'opère le passage de l'état aigu à l'état chronique n'est pas facile à saisir et aucun signe pathognomonique ne le caractérise avec certitude.

Étiologie. — Il est rare qu'on ne trouve pas dans les antécédents héréditaires du maniaque une tare vésanique ou nerveuse. Tandis que la tare vésanique prédispose de préférence aux formes intermittentes et périodiques, la

' Matan Raw. Une observation de maladie de Raynaud consécutive à la manie aiguë. The Journ. of ment. Science, octobre 1889.

Macplierson. Sur un cas de manie aiguë avec gangrène symétrique des orteils. The Journ. of mental Science, avril 1889.

MANIE

tare nerveuse semble préparer plus volontiers le terrain pour l'éclosion des accès de manie dite idiopathique.

Cette cause prédisposante est puissamment secondée par les causes diverses de surmènement et de fatigue : excès divers (génitaux ou alcooliques), travail excessif, chagrins habituels, soucis, émotions.

La manie éclate de préférence chez des sujets à tempérament exalté. Les races méridionales y sont particulièrement exposées; Leloyer' savait les maniaques plus nombreux en Italie, dans les Abruzzes, la Calabre et la Fouille, au Maroc, etc.

La manie est une affection de l'adolescence et de la première partie de l'âge adulte. Elle frappe de préférence les sujets âgés de quinze à trente-cinq ans ; mais on a cité des cas survenus à treize ans '^, ou après cinquante ans. La puberté, le sexe féminin y prédisposent. La plus grande fréquence de la manie chez la femme tient, pour une bonne part, au rôle étiologique de la puerpéralité, et, accidentellement, à celui de la menstruation et de la ménopause.

Les causes déterminantes de la manie sont d'ailleurs très variables : les émotions, les chagrins, les contrariétés vives ont sur son apparition une influence certaine admise par tous les auteurs ; il n'est pas rare de voir l'affection éclater brusquemement à propos d'une frayeur, d'un revers de fortune, d'une nouvelle imprévue, d'une perte douloureuse. L'insolation, le refroidissement ^ le traumatisme cérébral*, les, hémorragies abondantes en sont quelquefois les causes occasionnelles. Garnier et Santenoise ^ ont observé la manie aiguë chez un acromégalique, mais il s'agissait vraisemblablement d'une simple coïncidence. Robinson" et Rendu ont vu des états qui la rappellent survenir à la suite de l'intoxication par l'acide salicylique.

On sait enfin combien la manie est fréquente au cours de l'état puerpéral ; on l'observe quelquefois pendant la grossesse, plus souvent après l'accouchement et aussi durant la lactation.

11 importe toutefois de faire des réserves au sujet des trouble dits maniaques qui se développent sous l'influence des intoxications et de la puerpéralité. Le plus souvent, en pareille occurrence, on a affaire à des délires hallucinatoires ou à des états de confusion mentale analogues à ceux qui se produisent communément à la suite des infections et des toxémies et dont on trouvera la description plus loin. Il est plus rare qu'on se trouve en pré-

' Leloyer. Des spectres, etc. Angers, in-4'', 1888.

- S. A. R. Strahan. Manie aiguë chez un jeune garçon de treize ans. The Journal of mental science, juillet 1884.

' Calmeil. De la folie, 1843, t. II, p. 225.

•* George W. Cale. Manie aiguë consécutive à un traumatisme. Trépanation, guérison. The New-York med. Journal, 12 octobre 1895.

■' Garnier et Santenoise. Observation de manie aiguë chez une acromégalique. Arch. de neur.. vol. IV, 2° sér., 1897, n» 24, déc, p. 486.

" Robinson. Excitation maniaque intense consécutive à l'administration du salicylate de soude. Journ. of med. Science, oct. 1895.

' Rendu. Un cas do délire salicylique. Soc. méd. des Hôp., 28 oct. 1898.

SYNDROMES MENTAUX

sence de la manie vraie; toutefois, chez les individus prédisposés, l'excitation cérébrale occasionnée par un empoisonnement ou par les diverses circonstances de la puerpéralité, peut aboutir à un véritable état maniaque qui ne relève pas, au moins directement, d'une toxi-infection.

Traitement. — Le maniaque sera isolé dès que les premiers symptômes du désordre cérébral seront devenus évidents : l'isolement évite à l'exalté les excès auxquels il est irrésistibiement conduit, et il y a profit pour tous les maniaques à être soumis à un traitement précoce. Cet isolement ne peut être que bien difficilement effectif à domicile ou dans une maison de campagne'. D'habitude, la maison de santé ou l'asile s'imposent ; c'est là seulement que le malade trouve un personnel apte à le surveiller^ indulgent pour ses extravagances et prêt à lui laisser toute la liberté à laquelle il a droit ; car, disonsle tout de suite, la contrainte l'exaspère et redouble son agitation.

A la maison de santé ou à l'asile, le malade sera immédiatement mis au lit où le retiendront les exhortations et la surveillance aidées au besoin d'une médication sédative, à l'exclusion de tout moyen de contrainte mécanique . On s'efforcera de tonifier le système nerveux tout en calmant l'irritabilité des centres corticaux. L'alimentation rigoureusement surveillée, composée de •mets substantiels et d'une digestion facile : lait, œufs, jus de viande, etc., constitue la meilleure des médications toniques. On lui associera les préparations pAosp/iorées, V arsenic.

Pour calmer le malade, on recourra en premier lieu aux bains tièdes prolongés. Nous indiquons ailleurs les avantages et la technique de leur emploi : on vérifiera préalablement si le cœur fonctionne bien, on pourra alors, en cas de grande agitation, maintenir le patient pendant cinq ou six heures consécutives dans un bain à température constante (30° centigrades). Mais il faut avoir soin d'assurer le refroidissement de la tête pour éviter les poussées congestives au cerveau. Les douches doivent être réservées pour la dernière période de la maladie et administrées froides lorsque l'agitation a cessé et a fait place à de la torpeur cérébrale'.

La médication hypnotique doit être mise en œuvi-e, soit pour remédier à l'insomnie du début, soit pour diminuer l'agitation. Le chloral seul ou associé au bromure (Magnan -) ti'ouve ici son indication. Toutefois, il faut en surveiller attentivement les effets, car son emploi prolongé peut retentir fâcheusement sur le cœur.

L'opium peut être aussi utilement employé sous forme d'extrait ou de laudanum. On est d'ordinaire obligé d'user de doses assez fortes (jusqu'à 5, 40 et même 15 grammes de laudanum); il faut avoir soin de n'arriver à ces doses élevées que d'une façon progressive et en tàtant en quelque sorte le terrain. L'opium en effet n'est pas toujours exempt d'inconvénients : s'il est moins à redouter que ne le pensait Conolly, il arrive qu'au lieu de produire

' Blin. Traitement des états maniaques, in Traité de thérapeutique Robin, 1898, p. 113. ^ Magnan. Leç. Clin., p. ^19.

MANIE

un effet sédatif, il favorise le mouvement congestif vers la tête et exagère plutôt l'agitation (Marcé, G. Ballet). En tout cas, on est géne'ralement d'accord pour ne pas recommander les injections sous-cutanées de sels de morphine, qui sont presque toujours inefficaces et quelquefois nuisibles à cause de leur action congestionnante sur le cerveau.

Les autres hypnotiques {trional, mlfonal, hypnal, paraldéhyde, chloralose) peuvent aussi rendre des services, bien que leur action soit très inconstante.

L'hyosciamine a été très recommandée comme sédatif de l'agitation (Schûle). On n'en obtient d'effets qu'à la condition de prescrire de hautes doses : il faut débuter par 5 milligrammes pour arriver assez rapidement à 8 et 10 centigrammes chez la femme, à 10 et 15 centigrammes chez l'homme. Il en résulte souvent de l'engourdissement des membres, de la constriction du pharynx, de l'enrouement, de la dilatation mai^quée des pupilles, de la cyanose de la face avec affaiblissement du pouls, tous symptômes qui obligent à renoncer à l'emploi du médicament.

Uhyoscine et la duboisine ont aussi une action sédative énergique. Nous dirons au chapitre consacré au traitement général, ce qu'on peut attendre de ces alcaloïdes et la façon de les employer.

Bourneville et Roux ont dans deux cas usé avec avantage des inhalations de bromure d'éthyle *.

Il est important dans la manie aiguë de surveiller l'action du cœur et de prévenir les poussées congestives : à l'occasion, les toniques cai^diaques, particulièrement la digitale, et les préparations d'ergoline trouvent leur indication. ,

Enfin, en cas d'état saburral des voies digestives ou de constipation, on aura recours à l'emploi des purgatifs, ou même exceptionnellement des vomitifs, qu'il faut d'ailleurs se garder de prescrire systématiquement comme quelques auteurs (Marcé) l'ont naguère conseillé.

' Roux. Th. de Paris, 1882.