CHAPITRE II

MÉLANCOLIE

LYPÉMANIE (Esquirol) (Allemand : Die Melancholie; Anglais : Melancholia ; Italien : Malinconia]

Par D. ANGLADE et G. BALLET

Définition. — La mélancolie est une affection mentale caractérisée par de la dépression avec sentiment d'impuissance morale et de tristesse. Elle procède par accès d'une durée courte ou longue^ susceptibles de guérir mais aussi de récidiver, et, dans quelques cas, de passer à l'état chronique. L'accès est constitué par des troubles, les uns constants et fondamentaux, les autres secondaires et inconstants quoique habituels. Lephénomèneprimitif et constant est un trouble émotionnel ou affectif : il s'agit d'un sentiment plus ou moins nettement conscient d'abattement, d'impuissance et conséquemment de tristesse et d'angoisse. Ce trouble de l'affectivité a pour corollaires la paresse de l'intelligence, l'inertie partielle ou complète de la volonté, la lenteur des mouvements. Les troubles accessoires résultent du travail subconscient auquel se livre l'esprit du malade pour interpréter les modifications de l'affectivité ; ils consistent en idées fausses (conceptions délirantes) d'indignité, de culpabilité ou de ruine, plus rarement en idées hypochondriaques.

La mélancolie, envisagée au point de vue de la psychologie pathologique, est donc une affection de la sensibilité morale ; elle ne devient que secondairement une maladie de l'intelligence.

Cela suffit à la différencier de certains états lypéman laques qui résultent d'un désordre primitivement intellectuel ou psycho-sensoriel et qui ont été longtemps et indûment confondus avec elle : tels sont, par exemple, les états de tristesse et d'angoisse, passagers ou durables, consécutifs aux hallucinations de l'alcoolisme ou de l'hystérie, aux idées délirantes de persécution, de damnation, ou hypochondriaques qui se développent d'emblée chez les dégénérés. Dans ces cas la lypémanie est secondaire, non primitive ; le côté affectif de l'être n'est touché que consécutivement; on a affaire à un délire mélancolique, non à la mélancolie proprement dite.

D'autre part, l'état mélancolique caractérisé par un trouble émotionnel primitif, indépendant de toute idée délirante ou de tout trouble psycho-sensoriel, peut s'observer comme manifestation symptomatique au cours de dif-

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férentes affections, affections du système nerveux (folie périodique, paralysie générale), de la nutrition (diabète), du foie ou du cœur. Ces étals 7nélanco- Uques secondaires ne doivent pas être confondus avec la mélancolie primitive ou idiopathique. Celle-ci, quand sa pathogénie sera mieux élucidée, prendra peut-être place à son tour parmi eux. Mais jusqu'à nouvel ordre il y a lieu de la décrire comme une psycho-névrose autonome, à l'exemple d'ailleurs de la plupart des auteurs français ou étrangers '.

Historique. — Le mot mélancolie figure depuis la plus haute antiquité dans le vocabulaire médical. Les anciens en le créant avaient cherché à exprimer les idées humorales dont ils étaient pénétrés : pour eux, la mélancolie était due à la bile noire (i^s'Xaç, noir, bile) (Hippocrate -). L'expression flt fortune et aussi, avec des vicissitudes diverses et des modifications suivant les époques, l'idée qu'elle traduisait. On a continué en effet jusqu'à nous, tant l'explication semblait plausible, à rapporter l'affection à une intoxication par les humeurs viciées de l'économie. L'humorisme ancien s'est amendé, élargi; mais il a persisté ou du moins il a reparu, après la période du moyen âge où les mélancoliques, comme les autres névropathes, ont été tenus pour des possédés du démon. Vieussens \ au xvii*^ siècle, proclamait que là mélancolie résulte d'une « altération atrabilaire du sang dont les parties biliaires, sulfureuses, qui y dominent, changent le tempérament du cerveau ». Flemyng l'attribuait à l'action néfaste, sur un cerveau anormal, d'un sang vicié par le fait d'un trouble des fonctions digestives; Schacht, « ausang huileux, salin, terrestre » ; tout près de nous. Lorry « à l'action des humeurs impures sur les agents de l'innervation ». Aujourd'hui nous ne disons guère autre chose quand nous parlons, comme on le verra, d'auto- intoxication.

Si le nom et l'interprétation de la mélancolie sont anciens, il en est de même de sa description clinique, au moins dans ses traits les plus apparents. On a vu qu'Arétée en avait tracé une peinture assez exacte, qui s'est transmise jusqu'à nous, complétée par les retouches qu'y ont faites les auteurs plus modernes, Willis notamment.

Mais le mot mélancolie à la fin du xviii'' siècle en était arrivé à avoir une double signification : la mélancolie, c'était l'opposé de la manie ; or, comme ce qui avait frappé surtout dans la manie c'était le caractère général du délire, on en était venu à se servir de l'expression mélancolie pour désigner non seulement les délires tristes, mais tous les délires partiels, tristes ou gais : c'était une faute, et la confusion devait s'ensuivre. Esquirol le comprit ; aussi, quand il entreprit la description, qu'il nous a laissée, de certains dé-

* Les principaux éléments de cet article ont été empruntés à l'article Mélancolie rédigé par l'un de nous, dans le Traité de médecine de Charoot, Bouchard et Brissaud. Masson, éditeur.

^ Hippocrate. OEuvres complètes. Tr. fr. Ed. Littré, 1839 à 18o3.

^ Vieussens. OEuv, compl., t. IIL

■* Flemyng. Névropat/iie, etc., in-S», 1738.

= Lorry. De melancholià et morbis melancholicis. 2 voL, 1765.

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lires partiels, il jugea nécessaire (c'était alors une nécessité) de rayer de la nomenclature un mot qui prêtait à double sens. Il désigna les délires partiels sous le nom de mononianies et le délire triste sous celui de lypémanie, qu'il proposa de substituer au mot mélancolie. Cette dénomination, bien qu'elle ait été admise par divers auteurs (Dagonet, Foville), n'a pas prévalu ; d'une façon générale, on tend actuellement à revenir à l'expression ancienne. Aussi bien n'a-t-on plus à redouter la même confusion qu'au temps d'Esquirol. On sait aujourd'hui, et Baillarger a, l'un des premiers, appelé l'attention sur ce point, que dans la mélancolie le trouble cérébral n'est pas moins général que dans la manie ; d'autre part, les monomanies ont été assez bien étudiées et suffisamment classées dans les groupes spéciaux qui leur conviennent, pour que, tout au moins, on n'ait plus à craindre qu'elles soient systématiquement confondues avec les délires tristes dont la dépression morale et intellectuelle constitue l'élément primoi^dial. Il ne nous semble donc pas qu'il y ait un inconvénient quelconque à revenir, comme le font la plupart des auteurs, surtout à l'étranger, à la dénomination traditionnelle.

Tandis qu'on s'attachait chez nous à séparer nettement, même au prix d'un néologisme, la mélancolie des délires partiels, on commettait une faute inverse : on englobait indûment dans la lypémanie des états qu'Esquirol en avait distingués avec soin et qui, sous le nom de démence aiguë, de confusion mentale, de stupidité, continuaient justement à en être séparés à l'étranger. Heureusement la réaction s'est produite : on verra plus loin (art. Confusion mentale) en quoi la démence aiguë diffère de la lypémanie et quels sont les travaux les plus récents qui ont concouru à rétablir entre deux syndromes très distincts une séparation qu'on avait eu tort de laisser s'effacer.

Il convient de remarquer que la nosographie de la mélancolie a indirectement bénéficié des travaux qui depuis le commencement du xix" siècle ont éclairé certains coins obscui's de la pathologie mentale. C'est ainsi que la description des formes dépressives de la paralysie générale et celle de la folie intermittente ont permis d'isoler la mélancolie idiopathique des états mélancoliques symptomatiques ; que la découverte du délire de persécution par Lasègue, en 1852, a rendu possible le déblaiement du champ de la lypémanie, dont on a pu éliminer des états morbides qui y avaient été indûment placés.

Tandis que tous ces travaux se poursuivaient, on pénétrait plus intimement la psychologie pathologique de la mélancolie : Guislain et Griesinger faisaient ressortir la part prépondérante qui revient, dans sa constitution et sa genèse, aux troubles affectifs.

Rappelons enfin que Cotard, par ses études sur le délire des négations, jetait un jour nouveau sur un mode d'évolution particulier des mélancolies qui passent à l'état chronique.

Symptômes. — Prodromes. Début. — La mélancolie peut débuter brusquement à la suite d'une vive émotion, ou sous l'influence d'un chagrin violent et subit; mais ce n'est pas le cas habituel. Le plus souvent elle ne

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succède qu'après un intervalle plus ou moins long à la cause morale qui fréquemment la détermine, et dans ces conditions il n'est pas toujours aisé de préciser l'instant où l'état vraiment pathologique commence et prend la place de la tristesse physiologique. Assez communément on constate plus ou moins longtemps à l'avance des symptômes prémonitoires ; le sujet devient plus impressionnable, il s'affecte plus aisément, il présente une disposition fâcheuse à souffrir de tout. Quand le phénomène s'accuse, on voit se dessiner avec plus de netteté la tendance à une tristesse invincible et à une dépression intellectuelle profonde. En même temps il y a de la céphalalgie, ordinairement plus tenace que vive, une insomnie opiniâtre; la nutrition se fait mal ; la langue est saburrale, les digestions sont défectueuses ; les malades maigrissent. Ces divers troubles, assez légers au début pour qu'ils soient il peine remarqués, qui font penser plus tard à un simple malaise sans importance, finissent par en imposer pour ce qu'ils sont, c'est-à-dire pour les manifestations d'une maladie sérieuse;.

Physionomie générale du mélancolique. — La physionomie du mélancolique est des plus caractéristiques et elle permet souvent de porter de prime abord le diagnostic de l'affection. Elle exprime à la fois la douleur morale, l'angoisse et la dépression dont le malade est atteint. Le mélancolique se tient à l'écart dans l'attitude passive d'un résigné ; si on le prie de s'approcher, il hésite, il est surpris qu'on le conduise au médecin ou que celui-ci lui adresse la parole, car il est un malheureux, et non pas un malade. Il parle peu et à voix basse, ne répondant qu'avec lenteur et difficulté, quand il répond, aux questions qu'on lui adresse. Quelquefois son mutisme est absolu, son immobilité complète; le regard semble retenu par une vision Fig. 18. — Mulancoluiuu icuUcciioa G. Ballet).

terrifiante, c'est alors l'attitude

et l'expression de la stupeur. Dans d'autres cas il est au contraire agité, il déambule de long en large, parle sans qu'on l'y provoque, mais son agitation est celle d'un malade qui souffre, sa déambulation incessante est provoquée par ses angoisses, son discours remarquablement monotone est une incessante répétition des mêmes doléances, des mêmes plaintes, des mêmes regrets : il a mal agi, il est, ruiné ou damné, tout est fini pour lui.

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il n'a plus qu'à disparaître et il y songe. Simple déprimé, stupide ou anxieux, le mélancolique est au fond toujours le même malade, un malheureux qui s'accuse et qu'obsède la plus pénible des douleurs morales.

Sans aller plus au fond, ces traits superficiels suffisent à le caractériser. Ils le différencient nettement du maniaque auquel on l'oppose avec raison et qui, constamment excité, loquace à l'excès, agité dans ses mouvements, est aussi distinct que possible du mélancolique déprimé. Entre ce maniaque et le mélancolique anxieux on pourrait trouver à la vérité une vague ressemblance : mais si tous les deux présentent de l'agitation, celle du lypémaniaque

anxieux est plus uniforme et plus contenue ; d'autre part, la mobilité des sentiments, la variabilité des idées chez le maniaque font un contraste frappant avec le langage du mélancolique, monotone même quand il est verbeux, et exprimant d'une façon continuelle les mêmes idées tristes et les mêmes préoccupations obsédantes.

Description des symptômes. — I. Trouble FONDAMENTAL. 2)oi<^eî<?' movcile, sentiment de tristesse et d'impuissance. — Le trouble fondamental dans la mélancolie est, comme nous l'avons dit, d'ordre affectif; c'est une modification de la cénesthésie qui se traduit par un sentiment de douleur morale intense, d'invincible tristesse Fig. 19. - Malade de la figure 18 à' impuissance marquée. Les sensa-

après la guéi-ison. tions internes chez le mélancolique

semblent incapables d'éveiller les divers états émotifs : de là une sorte de dégoilt général, (Il indiff érence pour les personnes et les choses : le malade « n'aime plus les siens, n'a plus d'affection pour ses enfants », et il s'en afflige. En même temps les perceptions sensorielles (vision, audition) sont modifiées : le lypémaniaque se plaint de ne plus voir le monde qui l'entoure comme au.trefois ; il distingue bien les objets, leur forme, leur couleur, mais il lui semble que tovit cela a changé d'aspect. La représentation du monde extérieur se fait avec non moins de difficulté que la perception des impressions du moment. Cotard' a montré que certains mélancoliques avaient perdu la vision mentale. On sait que cette faculté consiste à se représenter mentalement les impressions visuelles antérieurement perçues : très développée chez certains individus (les peintres notamment, et en général les gens dits visuels) ^, elle l'est moins chez certains autres. A l'état patholo-

' Cotard. Arch. de neurologie, mai 1884.

- Voir pour plus de détails sur ce point : G. Ballet, le Langage intérieur el les formes cliniques de l'aphasie. Alcan, 2« éd., Paris, 1886.

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gique^ dans l'excitation maniaque notamment, chez certains hallucinés, comme l'un de nous l'a fait jVoir, elle peut êti^e remarquablement exaltée. Au contraire il est des cas où elle est altérée ou même abolie : Charcot a observé un fait r-emarquable de cet ordre. Or, dans la mélancolie pareille particularité s'observe souvent. Cotard s'est même demandé s'il ne fallait pas rattacher à un diminutif de ce symptôme les troubles accusés par certains mélancoliques simples qui se plaignent de ne plus voir les objets que confusément, de ne plus les reconnaître, et qui se sentent séparés comme par un voile de la réalité objective. Cette interprétation n'a rien d'inadmissible. En revanche, nous ne saurions partager l'opinion de l'auteur lorsqu'il incline à penser que l'altéi'aiion des sentiments affectifs dans la mélancolie pourrait bien se rattacher au trouble de la vision mentale. Cette

(d'après Kirclioff).

Fig. 20. — Mélancolique (collection G. Ballet).

altération relève, suivant nous, de celle de la cœnesthésie, c'est-à-dire de la sensibilité interne, et non de l'altération de la sensibilité externe.

La douleur morale du mélancolique s'associe à peu près constamment à un ralentissement des processus psychiques dont les troubles de la sensibilité, interne ou externe, que nous venons de signaler, constituent déjà une manifestation. Ses idées s'enchaînent avec moins de facilité; la mémoire, quoique conservée, est moins vive et moins rapide, l'attention est difficile, et l'équation personnelle, c'est-à-dire la durée du temps qui sépare une impression sensorielle de la réaction à cette impression, est augmentée (Obersteiner S

Obersteiner. Virchow's Archiv. B. IX. Hel't 3 et 4.

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Buccola 1, Bevan-Lewis). Enfin la volonté est défaillante et l'aboulie toujours plus ou moins accusée, quelquefois à un degré extrême : les malades ont une difficulté très grande à se décider et à vouloir ; le moindre acte les trouve hésitants, indécis.

Les troubles affectifs, intellectuels et volitionnels, dont nous venons de parler, ont pour conséquence habituelle et immédiate un ensemble de troubles fonctionnels et de modifications de l'attitude du corps et de l'expression de la physionomie qui tiennent la première place parmi les signes objectifs de l'aliection.

La tristesse maladive s'accompagne d'une série de symptômes analogues à ceux qu'on rencontre atténués dans les états de tristesse physiologique : la lourdeur de la tète, Y insomnie, qui est habituelle et souvent très rebelle, V anorexie^ qu'on observe communément dès le début, peuvent dans une certaine mesure lui être rapportées. Sous son influence, la phj^sionomie revêt une expression très typique : les traits du visage reflètent en effet la douleur intérieure qui accable les malades ; ils sont fixes et immobiles. La tête est penchée; les yeux, recouverts par les paupières supérieures, sont baissés vers la terre (fig. 20). D'autres fois les muscles sont dans un état de tension convulsive et contractés d'une façon permanente. Les sourcils sont froncés et, comme on peut le voir sur la figure 21, les plis formés à la racine du nez par la contraction des muscles du front rappellent vaguement la figure d'un oméga grec. On leur a donné le nom à! oméga mélancolique (Schûle).

L'attitude est en rapport avec la physionomie : elle est comme affaissée. Les malades parlent peu, à voix basse; on est pour ainsi dire obligé de leur arracher les réponses aux questions qu'on leur adresse. Il en est, et le cas n'est pas rare, qui ne profèrent aucune parole, et s'enferment dans un mutisme absolu. Par contre, certains mélancoliques anxieux sont plutôt agités : ils se plaignent et se lamentent d'une façon continuelle, ils font part à tout venant de leur souffrance et de leurs angoisses; ils sont agités, poussent des cris, font des gestes de désespoir. Chez les premiers la douleur est concentrée, intérieure, chez les autres elle est communicative et expansive.

Le sentiment A' impuissance^ qui est corrélatif du sentiment de tristesse, s'accuse dans tous les mouvements. Ceux-ci, en effet, s'exécutent avec une excessive lenteur; le malade a peine à contracter ses muscles et à mouvoir ses membres, qui sont alourdis; la marche est hésitante, les pieds semblent se détacher difficilement du sol. L'effort expiratoire nécessaire à la parole semble au-dessus des forces du malade, dont la voix, nous l'avons dit, est sourde, basse, quelquefois éteinte, la parole hésitante, monotone, rare et laborieuse {bradifrasie et bradilalie de Kussmaul). La langue est tremblotante {tremblement gélaniteux de Parant

On conçoit que sous l'influence d'un pareil état mental, les actes les plus

' Buccola. iJiufsia sperbnentale di freniatr., 1881 * Parant. Congrès de Nanc3% août 1896.

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élémentaires de la vie courante deviennent pénibles et difficiles. Aussi les malades se négligent-ils ; ils n'ont plus aucun souci de leur personne ; il faut les stimuler pour qu'ils se nettoient, se vêtent ; abandonnés à euxmêmes, ils ont de la tendance à s'immobiliser sur un lit ou sur un fauteuil.

Comme dans les états d'adynamie, le phénomène du myoïdème obtenu par le pincement du biceps brachial est plus accusé chez les mélancoliques qu'à l'état normal (Ch. Vallon et "Wahl ^).

Les réflexes sont faibles; le réflexe rotulien peut s'exagérer au début pour disparaître ensuite (Anglade). D'après Athanassio-, les réflexes pupillaires ont les caractères opposés de ceux qu'ils revêtent dans le tabès ; le réflexe accommodateur est aboli et le réflexe lumineux conservé.

2. Conceptions délirantes. — Les troubles dont nous venons de parler sont les phénomènes psychiques fondamentaux de tout état mélancolique. On les rencontre toujours plus ou moins accusés, et ils peuvent constituer à eux seuls tout le désordre mental.

Mais, dans la majorité des cas, ils se compliquent de conceptions délirantes. Celles-ci sont le résultat d'une tentative d'explication que fait inconsciemment le malade pour légitimer le sentiment pénible qu'il éprouve. Quant à leur nature, elles sont de trois ordres : 1° idées de culpabilité ; 2» idées de ruine; '6° idées hypochondriaques, qui d'habitude sont isolées et constituent un véritable délire partiel, mais qui peuvent aussi, dans certains cas de mélancolie anxieuse notamment, s'associer entre elles et réaliser une sorte de délire général.

Les malades se reprochent de négliger leurs affaires, le soin de leur maison, de laisser péricliter leur fortune et celle de leurs enfants; de ne plus aimer leur famille, d'en compromettre les intérêts ou l'honneur; ils s'accusent d'avoir manqué à leurs devoirs religieux, d'avoir commis des sacrilèges, de s'être rendus coupables de fautes impardonnables ou de crimes odieux : ils se jugent indignes, se croient grands pécheurs; Dieu ne peut leur pardonner, ils sont voués à la damnation et à l'enfer; on va les juger, les condamner, les conduire au supplice.

D'autres s'imaginent être ruinés : ils n'ont plus de ressources, vont manquer de vêtements et de pain; leur famille va être réduite à la dernière misère.

Dans des cas plus rares, ce sont les idées hypochondriaques qui dominent la scène. Le mélancolique se plaint de ne pouvoir avaler, il a un corps étranger arrêté dans le pharynx, son estomac est plein et ne peut plus digérer les aliments ni même les recevoir; il se plaint de palpitations pénibles, accuse une maladie de cœur ou redoute l'apoplexie; sa figure est pétrifiée, ses yeux lui sortent de la tête; il a des brûlures des voies urinaires, des craquements

' Ch. Vallon et Wahl. Arch. de neui'ol., mai 1900.

" Alex. Athanassio. L'œil des mélancoliques. Arch. de neurol., 1899, p. 358.

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anormaux dans les jointures, des gonflements du corps : il est condamné, il va mourir.

Les idées de persécution sont étrangères à la sjaiiptomatologie de la mélancolie. Il arrive bien dans quelques cas que les malades attribuent au monde extérieur les malaises et les calamités dont ils 'pâtissent, mais, comme l'ont fait remarquer Schùle et après lui Séglas, si le mélancolique soufi're par les autres, c'est qu'il s'est livré lui-même ; si on lui veut du mal, c'est qu'il est un misérable. C'est un persécuté sans doute, mais un persécuté qui s'accuse lui-même avant d'accuser les autres. Il se rapproche ainsi de certains persécutés dégénérés à malfoi'mations des oi-ganes génitaux ou à habitudes vicieuses que nous avons décrits naguère sous le nom de persécutés autoaccusateurs et dont il sera question plus loin.

Quelle que soit d'ailleurs la nature des conceptions délirantes, elles affectent des caractères qui sont communs à toutes et que Séglas a particulière-

ment bien mis en relief : a) Le délire est toujours secondaire. Il suit le trouble émotionnel : il en constitue une explication délirante, b) Il est pénible et monotone, c) II est humble. Le malade s'accuse toujours lui-même, même, comme nous venons de le voir précédemment, quand il va jusqu'à accuser les autres, d) Le mélancolique est toujours im passif et un résigné, e) L'explication qu'il donne de ses conceptions fausses est rétrospective. Il attribuera par exemple sa pénible situation à une communion mal faite, à l'âge de douze ans. f) Le délire enfin est un délire d'attente au point de vue des conséquences : le lypémaniaque vit dans l'appréhension d'un malheur à venir; il sera maudit; on va le tuer. Comme l'ajustement dit Lasègue, tandis que le persécuté est un condamné, le mélancolique est im prévenu.

Fig. 22. — Mélancolique avec stupeur catatonique (collection de G. Ballet). 3. TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. IllUSionS et

hallucinations. — La sensibilité est fréquemment troublée dans la mélancolie. L'analgésie plus ou moins complète est assez commune; souvent on peut pincer, piquer les naalades, sans qu'ils accusent la moindre douleur. Cette analgésie explique les automutilations qui sont relativement fréquentes. La sensibilité des muqueuses peut être émoussée comme celle de la peau et l'on voit certains malades absorber des corps étrangers anguleux et irritants sans éprouver de sensation pénible. Chez quelques-uns il y a de l'anesthésie musculaii'e qui leur permet de maintenir sans lassitude ni fatigue leurs membres dans des attitudes bizarres et forcées. Ces états catatoniques peuvent être très accusés, et

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dans ces cas le pronostic de l'affection est plus grave que dans ceux où la catatonie fait de'faut (Peterson et Langdon (fig. 22).

Parfois c'est au contraire de l'hyperesthésie que l'on observe : les impressions extérieures sont pe'nibles ou douloureuses, ou bien il y a des névralgies, particulièrement dans le domaine des nerfs intercostaux, du ti'ijumeau et de l'occipital. C'est à des phénomènes de cette nature, dont le point de départ réside dans les divers viscères (l'utérus, l'abdomen, le cœur, le pharynx), que doivent être vraisemblablement rattachées certaines idées hypochondriaques, celles des malades qui se plaignent par exemple d'avoir un serpent dans le ventre, des êtres vivants dans la tète, des ressorts dans l'intestin.

Les illusions ne sont pas rares dans les formes accusées de la mélancolie : du moins les diverses impressions sensorielles éveillent aisément des idées qui sont en relation avec les dispositions mentales du sujet. Un bruit banal, un cri, un coup de sifflet, sont interprétés dans le sens du délire : c'est le signal du supplice qui s'apprête, c'est le bruit d'vin échafaud qu'on dresse, ce sont les cris des enfants ou des parents qu'on égorge. Il en est de même des paroles entendues : elles expriment le mépris, l'insulte, la menace. On ne saurait dire avec précision s'il faut considérer comme de véritables hallucinations ou de simples illusions les fausses sensations gustatives et olfactives qu'on a souvent l'occasion d'observer : les malades se plaignent d'avoir à la bouche le goi\t de substances toxiques, ils disent sentir des odeurs de soufre et de cadavre. La même hésitation existe en ce qui concerne les sensations visuelles ; les hallucinations de cet ordre, si hallucinations - il y a, sont très élémentaires : il s'agit de formes vagues, de traits de feu qui traversent l'obscurité, d'images fantastiques. Dans quelques cas elles se précisent : les mélancoliques voient des animaux effrayants, des diables noirs. Il n'est pas rare de constater cette variété de phénomènes psycho-moteurs qu'on désigne sous le nom d'impulsions verbales et qui deviennent la source de vraies hallucinations (hallucinations 'jerôaZes ou psycho-motrices). Quelques auteurs (Séglas) considèrent les hallucinations psycho-motrices comme beaucoup plus communes que les auditives; on sait en quoi elles consistent : à l'état normal, quand nous pensons, nous parlons plus ou moins mentalement notre pensée ; si cette parole mentale devient plus vive, elle s'extériorise et s'accompagne de mouvements de la langue et des lèvres. C'est un phénomène qu'on observe couramment dans la mélancolie, où la conversation mentale est chose commune. Les malades parlent malgré eux et « disent des choses qu'ils ne voudraient pas dire ». Ils se trouvent ainsi naturellement conduits à admettre qu'on parle par leur bouche, qu'on leur emprunte leur pensée. « Je sens, dit un mélancolique observé par l'un de nous, la voix d'un prêtre qui part de ma poitrine, arrive à ma bouche et s'exprime avec ma langue qui se meut sans mon intervention. Non seulement ce prêtre parle par ma bouche, mais encore il pense

' Peterson et Langdon. Procès-verbaux; de l' association mûdico-psyclioL américaine. An. in Rev. neurol., 1899, p. 296,

" Rcvertegat. Contribution à l'étude clinique des hallucinations dans la mélancolie. Thèse de Paris, décembre 1893.

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avec mon cerveau. Je sens que je lui ai cédé la place et ce que je vous dis ne vient pas de moi. » (Anglade.) Leur conviction mène les malades par une pente naturelle à l'idée de possession, particulièrement de possession diabolique qui est commune dans certaines formes de la mélancolie (mélancolie anxieuse).

4. Actes. — Nous avons vu que l'attitude des mélancoliques est celle des résignés ou des plaignants : en général, les malades de cet ordre ne sont point dangereux pour les autres. On en cite qui ont commis des homicides dans le but d'aller expier sur l'échafaud leurs fautes imaginaires ; ces faits ne sont heureusement que de curieuses et rares exceptions ; on parle aussi de lypémaniaques religieux sacrifiant par exemple leur enfant pour lui procurer le ciel ; mais il ne nous semble pas démontré que ces faits se rapportent à de vrais mélancoliques. En revanche, les malades sont dangereux pour eux-mêmes et doivent être soumis à une surveillance rigoureuse et continue.

Il est fréquent de les voir refuser les aliments. S'ils s'obstinent à ne pas manger, c'est qu'ils se croient ruinés, incapables de payer leur nourriture, ou qu'ils se jugent indignes et pensent mériter la mort ; plus rarement ils paraissent obéir à des craintes d'empoisonnement. Tantôt ils sont simplement indifférents en face de leur repas et attendent pour le prendre qu'on les pousse à le faire, d'autres fois ils opposent aux sollicitations une résistance opiniâtre, n'acceptent que quelques mets grossiers, la soupe, le pain, ou même refusent tous les aliments, qu'on est alors obligé de leur administrer avec la sonde. Quelques-uns se précipitent sur leurs matières fécales et les absorbent avec avidité; cette coprophagie est plus souvent le résultat des idées délirantes que d'une simple perversion du goût. Elle s'explique tantôt par le désir qu'a le malade de faire pénitence et d'expier ses fautes, tantôt par cette idée qu'il espère récupérer ainsi des forces que la défécation lui enlève, ou parce qu'il craint de s'exposer à de grands malheurs en ne faisant pas disparaître ses matières.

La tendance aux auto-mutilations et au suicide est presque de règle chez les mélancoliques, qui fournissent les 6/10 des cas de mort volontaire observés chez les aliénés (Morselli)^ Ils s'y laissent aller par une sorte d'impulsion irréfléchie ; dans d'autres cas l'acte semble raisonné et voulu. Ils essayent alors de se jeter par la fenêtre, de s'étrangler, plus rarement de s'empoisonner ou de se blesser avec une arme à feu ou un instrument tranchant. Ce n'est pas seulement pendant la période d'acuité de la maladie que le suicide est à redouter ; même quand le malade va mieux et semble en convalescence, il ne doit pas être perdu de vue : un retour inopiné des idées tristes ou des impulsions maladives peut faille surgir le péril à nouveau au moment oii l'on s'y attend le moins. Il n'y a de sécurité que lorsque la guérison est complète.

' Morselli. Il suicidio. Saggio di statistica morale comparata. Bibl. scient, intern. Milan, 1879, et Giorn. R. societa d'Igiene, 1883. — Voir aussi : Nicoulau. Tanatophobie et suicide. Ann. méd. vsych., XV, 1892.

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5. État physique. Troubles organiques. — Les fonctions digestives sont constamment troublées chez les mélancoliques. Les lèvres et les gencives sont quelquefois sèches et fuligineuses ; la langue est ordinaii^ment blanche, pâteuse, chargée d'un enduit saburral ; la salive est rare, épaisse et visqueuse ; l'haleine est forte, fétide. Ces symptômes dénotent que l'estomac et l'intestin fonctionnent d'une façon défectueuse. Les recherches faites dans le but de déterminer directement l'état de la sécrétion gastrique n'ont encore, à la vérité, abouti qu'à des résultats contradictoires : Von Norden '■ et Pachoud ~ ont constaté l'hyperacidité due à l'acide chlorhydrique libre, tandis que Leubuscher^ et Ziehen * ont noté tantôt l'hypo, tantôt l'hyperacidité. Plus récemment, Pio Galante Orliac ^ ont observé l'hyperacidité.

La constipation est de règle dans la mélancolie, constipation tenace et opiniâtre, qui résiste souvent aux purgatifs énergiques. Elle paraît dépendre de plusieurs causes : l'atonie des parois de l'intestin, la diminution des sécrétions intestinales. Elle est accrue quelquefois par les idées délirantes des malades qui résistent au besoin de défécation dans la crainte, en s'y abandonnant, de commettre une faute.

Du côté de l'appareil circulatoire, on note aussi chez les mélancoliques, des phénomènes anormaux. La tension artérielle est plus faible ", le pouls est ralenti (Griesinger), dans la stupeur surtout, où le pouls capillaire devient nul. Aussi les extrémités sont froides, cyanosées ; la température s'abaisse. Les troubles de l'innervation vaso-motrice aidant, l'œdème apparaît : œdème simple ou œdème rouge On peut constater en outre divers vices de nutrition, des escharres, des troubles trophiques, des dermatoses, du vitiligo. Les modifications de la circulation cutanée expliquent l'augmentation de la résistance électrique, notée par Vigouroux ' et Seglas'". La peau moins irriguée se laisse moins aisément traverser par le courant.

Le sang a été jusqu'à présent insuffisamment étudié. Vieussens, il y a longtemps, affirmait sa nature atrabilaire; Johnson Smith", Winckler

' Cari von Norden. Digestion stomacale chez les aliénés (Archiv. f. Psycli., 1887).

" Pachoud. De la sécrétion gastrique chez les aliénés. Lausanne, 1888.

' Leubuscher. Recherches cliniques sur l'excrétion des acides dans les affections nerveuses et mentales {Neurol. CentralbL, 1891).

* Leubuscher et Zielien. Variations de la quantité d'acide chlorhydrique stomacal dans les psychoses (Neurol. CentralbL, 1892, n» 30).

■' Pio Galante. Il chimisco gastrico nella malinconia. Annali di neurologia, an. XVI, fasc. I, p. 28. janvier 1898. An. in Rev. neur., 1898, n" 15, p. 545.

" Orliac. Le chimisme gastrique chez les aliénés. Thèse de Toulouse. 1899. Toulouse et Roubinovitch. La mélancolie, p. 87. Masson, éd., 1897.

« Manheimer. Un cas d'oedème des mains chez un mélancolique. Tribune médicale. 1896, n» 35.

'■' Vigoureux. Th. de Paris, 1890.

" Séglas. Société médico-psycholog. (Juillet 1890).

" Johnson Smith. An Inquiry into the Blood and Urine of the Insane (The journal of Mental science, october 1890).

Paul Winckler. Examen du sang chez les aliénés {Neurol. Centralblatt., 1891, et Centralb. /'. Nerv. und Psych., 1891.

SYNDROMES MENTAUX

Agostini "Whitmore Steele^ Vorsler ^ ont constaté la diminution des globules rouges et de l'hémoglobine. D'après Seppili, l'he'moglobine diminue dès la période initiale de l'affection et se maintient à un chiffre inférieur pendant toute sa dure'e, j^^irticulièrement chez la femme et dans les formes avec stupeur. Au dire de d'Abundo dont les recherches méritent confirmation, la toxicité du sang et son pouvoir bactéricide seraient diminués.

La respirati07i, sauf dans les paroxysmes d'angoisse où elle devient irrégulière, ample et quelquefois rapide, est ralentie et superficielle. C'est surtout dans la lypémanie avec stupeur que ces caractères s'accusent. Marcé a montré que, dans ce cas, l'inspiration était en outre saccadée et composée d'une série de petites inspirations successives.

Les urines sont, en général, rares et chargées. Leur quantité peut s'abaisser à 100 centimètres cubes (Krafft-Ebing ; leur poids spécifique serait d'ordinaire accru (Rabow quelquefois diminué (Lombroso). Les recherches expérimentales faites en vue d'établir le degré de leur toxicité sont, pour la plupart, concordantes, et tendent à prouver qu'elles sont notablement plus toxiques que des urines normales ( Chevalier-Lavaure , Bettencourt- Rodrigues ^ Raphaël Dubois et WeiP, de Bœck et Slosse^", Brugia^\ Mairet et Bosc *^ G. Ballet et Roubinovitch Cette hypertoxicité peut être pour une part, mais pour ime part seulement, attribuée aux leucomaïnes que l'analyse chimique décèle dans les urines de certains lypémaniaques. En effet, on rencontre dans quelques-unes de ces dernières des alcaloïdes très toxiques (G. Ballet et Bordas ^''), mais d'autres ne renferment que des alcaloïdes indifférents. Il faut donc incriminer d'autres éléments que les leucomaïnes pour expliquer la toxicité constamment accrue, à ce qu'il semble, des urines des mélancoliques. Sur ce point, de nouvelles études sont à faire. Rien n'autorise à mettre en

' Agostini. Isotonie du sang chez les aliénés. Riv. sperhn. di frenialria e di medicina légale, t. XVIII, fasc. 3 et 4, 1892.

Whitmore Steele. Le sang dans la mélancolie et l'effet du traitement tonique systématique. Amer. jour», of insanity, avril 1893, p. 604.

3 Vorsler. Allg. Zeils. f. Psych., LI, 1894.

* Giuseppe d'Abundo. Sur l'action bactéricide et toxique du sang des aliénés ; recherches cliniques, bactériologiques, expérimentales. Riv. sperim. di freniatria e di med. légale, 1892.

^ Krafft-Ebing. Traité clinique de Psychiatrie, trad. franc, 1897, p. 159. " Rabow. Arch. fur Psych., Yll, 1.

' Chevalier-Lavaure. Des auto-intoxications dans les maladies ment. Th.deBordeau.r, 1890.

* Betlencourt-Rodrigues. De l'influence des phénomènes d'auto-intoxication et de la dilatation de l'estomac dans l'étiologie des formes dépressives et mélancoliques. Congrès intern. de méd. mentale, Paris, 1889.

" R. Dubois et Weil. Congrès de méd. ment, de Lyon. 1891.

'° De Bœck et Sloss. Bullet. de méd. ment, de Belgique, 1891, p. 428.

" Brugia. Tossicita délie urina nei pazzi. Riforma medica, sept. 1892.

*- Mairet et Bosc. Recherches sur la toTicité de l'urine normale et pathol., 1890.

" G. Ballet et Roubinovitch. Congrès de la Rochelle, 1893, p. ,^08.

" G. Ballet et Bordas. Congres de la Rochelle. 1893, p. 308.

MÉLANCOLIE

cause l'albumine (Mabille, Turner^, Koppen -), le sucre, l'acide oxalique, l'acétone que divers auteurs (Cadziacki, Adler, Marro, Ghristiani, etc.) ont rencontrés dans diverses formes de maladies mentales et incidemment dans la lypémanie ^ Au reste, indépendamment des principes anormaux que décèle l'analyse chimique, on trouve les éléments normaux en proportions différentes des proportions physiologiques : Mairet a montré notamment qu'il y a augmentation notable du chiffre des phosphates terreux, et par contre diminution de l'azote et des phosphates alcalins ; Mendel, Marro, Ghristiani, ont constaté la diminution de l'urée et du phosphore dans la lypémanie passive, leur augmentation dans la lypémanie avec agitation ; Rossi a signalé l'abaissement du chiffre' de l'acide sulfurique dans toutes les psychoses dépressives. D'autres auteurs, Marzocchi, Mabille et Lallemand ont, au contraire, relevé l'augmentation de l'acide urique. Ces études, pour intéressantes qu'elles soient, demandent à être reprises avec la précaution de ne grouper ensemble, pour les comparer entre eux, que des cas cliniquement identiques. Au reste, il ne suffirait pas d'avoir élabli d'une façon irréfutable l'hypertoxicité des urines mélancoliques, et d'avoir déterminé la nature des agents toxiques : il faudrait encore préciser l'origine de ces derniers de façon à savoir s'ils sont causes ou elfets du trouble mental. Sur ce point, presque tout esta faire. Nous pensons toutefois que les éléments nocifs des urines lypémaniaques proviennent en grande partie des fermentations gastro-intestinales. Ces urines, en effet, semblent d'autant plus toxiques que les troubles digestifs sont plus accusés. Les heureux effets de l'antisepsie intestinale et du lavage de l'estomac, dont nous parlerons à propos du traitement, constituent un argument déplus en faveur de notre hypothèse.

La sueur, comme l'urine et la plupart des sécrétions, est diminuée, souvent même supprimée dans la mélancolie. De là la sécheresse de la peau, qui est rugueuse en même temps que les poils deviennent secs et cassants. La toxicité du liquide n'est pas accrue (Mavrojannis) ^.

Les larmes sont rares chez les mélancoliques. « Leurs yeux sont secs comme leur cœur. »

La menstruation est ordinairement supprimée ; quelquefois, au contraire, à l'époque de la ménopause, il y a des métrorrhagies abondantes, qui contribuent à aggraver les accidents en anémiant et débilitant les malades. Les fonctions sexuelles sont nulles ; les malades se livrent cependant quelquefois à l'onanisme d'une façon quasi impulsive ; mais le fait est plus rare que dans les états d'excitation maniaque.

^ Turner. Album, chez les aliénés. British med. Journ., 1883.

° Koppen. Albuminurie dans les psychoses. Arch. fur Psycli., 1888.

Voir aussi Melville-Hubbard. De l'excrétion de l'urée et de l'acide urique dans la mélancolie. Americ. Journ of insan., avril 1898.

' Vassale et Ciiiazzi {Rio. sper. di frenatvia, 1892) signalent la présence fréquente dans les urines des mélancoliques de cylindres hyalins et granuleux.

* Mavrojannis. La toxicité de la sueur chez les épileptiques et les mélancoliques. Revue de Psychiatrie, juillet 1898.

SYNDROMES MENTAUX

Les troubles de la circulation et de la respiration, joints à l'inaction et à l'immobilité habituelle des malades^ contrarient l'hématose, qui se fait d'une façon insuffisante. La nutrition est toujours défectueuse ; les malades maigrissent peu ou beaucoup. La température s'abaisse parfois de quelques dixièmes au-dessous de la normale. Elle est toujours plus basse dans la mélancolie avec stupeur que dans la mélancolie agitée (Maragliano, Seppili). Ce n'est que dans des cas exceptionnels et particulièrement graves que le trouble va jusqu'à la cachexie ; il peut alors se produire des pétéchies, des hémorrhagies sous-cutanées, des hématomes de l'oreille.

Serafino x\rnaud ^ a récemment insisté sur les signes de sénilité précoce qu'on rencontre fréquemment chez les mélancoliques et qui, lorsqu'ils sont accusés, aggravent le pronostic de l'affection.

Formes. — Si tous les mélancoliques présentent un ensemble de symptômes qui leur sont communs et qui permettent de différencier ces malades des autres vésaniques, ils diffèrent cependant les uns des autres, soit par le degré de la dépression dont ils sont affectés, soit par la présence, l'absence ou la nature des idées délirantes qui se surajoutent à la dépression, soit enfin par certaines particularités de leur physionomie et de leui^s modes de réaction contre les impressions douloureuses qu'ils éprouvent. Il n'est pas jusqu'à l'étiologie de la maladie ou l'âge variable des malades qui ne soient susceptibles de modifier dans une certaine mesure l'aspect, l'évolution et la gravité de l'affection. Aussi est-il nécessaire, après avoir mis en relief les manifestations qui sont communes à presque tous les cas, de grouper ceux-ci suivant leurs affinités et leurs dissemblances. Si l'on voulait tenir compte de tous les caractères différentiels, même d'impoi'tance secondaire, on serait conduit à multiplier outre mesure ^les variétés de la mélancolie. Il nous semble que dans une description didactique, il y a avantage à négliger les détails pour s'en tenir à l'indication des quelques formes qui résument les caractères les plus saillants des divers états mélancoliques.

Krafft-Ebing ^ divise les mélancolies en deux grands groupes : la mélancolie simple et la mélancolie avec stupeur, et il subdivise le premier de ces groupes en trois autres : mélancolie sans délire, mélancolie anxieuse, mélancolie délirante (avec idées religieuses ou idées hypochondriaques).

J. Falret ^ admet trois variétés principales : la mélancolie avec conscience, la mélancolie dépressive et avec stupeur, la mélancolie anxieuse. Au fond, il y a grande analogie entre ces deux classifications qui, bien que purement symptomatiques, groupent les formes de la lypémanie aussi naturellement qu'il nous semble possible de le faire en l'état actuel de nos connaissances.

La classification que nous suivrons est un compromis entre celles qui précèdent. Nous croyons qu'il y a lieu de décrire quatre ^'ormes principales de la

' Serafmo Arnaud. Rivista di patologia nerv. e mentale, vol. IV, fasc. 8, p. 362, août 1899, an. in I\ev. neur., 1900, p. 884.

- Krafft-Ebing, Lehrbuch dei' Psychiatrie, îoc cit.

^ J. Falret. Soc. médico-psj'chol. in Ann. me'dico-psychol.. janv. 1890.

MÉLANCOLIE

mélancolie : 1° la mélancolie simple; 2° la mélancolie dépressive avec idées délirantes ; 3° la mélancolie avec stupeur ; 4° la mélancolie anxieuse.

i" Mélancolie simple (ou mélancolie avec conscience). — Cette forme s'observe rarement dans les asiles : on pourrait dire qu'elle est la mélancolie de la ville. Toute la symptomatologie se borne, dans cette variété, à la tristesse et à la dépression sans qu'il s'y ajoute aucune idée délirante au moins caractérisée. Les malades éprouvent une douleur morale vive : ils ont une indifférence générale à l'égard des personnes et des choses, ne s'intéressent plus à rien, ne ressentent plus pour leurs proches l'affection d'autrefois ; ils sont inactifs, incapables de travail. Us ont en outre des appréhensions vagues, appréhension de devenir fous ou de mourir, appréhension de peindre leurs parents ou d'être ruinés. Fréquemment, ils manifestent des regrets relatifs au passé et s'accusent de fautes réelles ou imaginaires ; ils se reprochent d'avoir fait mourir de chagrin ou faute de soins leur père ou leur mère, d'avoir trompé leur mari. Ces sentiments coexistent avec un état de lucidité parfaite : les malades se rendent parfaitement compte des chan- Fig. 23. — Mélancolie simple

gements survenus dans leur caractère et (collection de G. Ballet),

leur humeur, et ils en souffrent beaucoup ; comme l'a dit J. Falret, ce sont des hypochondriaques au moral. Us ne délirent pas : tout au plus constate-t-on chez eux quelques vagues idées de ruine, de culpabilité, jointes aux préoccupations relatives à leur santé. Ils se plaignent continuellement, communiquent à tout venant leurs craintes et leur désespoir. Us consultent volontiers le médecin, mais ne se laissent pas convaincre par les encouragements qu'on leur prodigue, bien différents en cela des neurasthéniques simples et de certains douteurs hypochondriaques que les affirmations rassurantes réconfortent au moins i30ur un temps. Ils ont des tendances au suicide et doivent être surveillés avec soin (fig. 23).

2° Mélancolie dépressive avec idées délirantes. — Avec ce groupe de mélancoliques, nous entrons à l'asile. La dépression est encore plus accusée que dans la mélancolie simple. De plus, on constate des idées délirantes dont l'intensité est telle que les mélancoliques de cette forme ont été assimilés aux monomaniaques à une époque oii l'on n'attachait pas au trouble émotionnel l'importance capitale qu'il prend dans la série des phénomènes, et oîi I on se préoccupait surtout des troubles intellectuels qui, nous l'avons montré, sont

SYNDROMES MENTAUX

secondaires et subordonnés. Les malades, ou bien s'imaginent être affecte's de maladies graves, de lésions organiques indélébiles qui compromettent leur existence ; plus souvent ils s'accusent de fautes imaginaires : ils sont de grands coupables, indignes de commisération et de pitié, ils se croient ruinés et voient leur famille dans la pénurie et la misère. Dans cette variété, les hallucinations et surtout les illusions sont fréquentes : c'est ce gi'oupe de malades que nous avons eu surtout en vue dans la description générale des symp-

Fig. 24. — Mélancolie avec idées délirantes (collection de D. Anglade).

tomes'. Tristes et mornes, ils se tiennent assis dans un coin de la chambre ou debout et immobiles : ils répondent à la plupart des questions qu'on leur adresse, mais on est obligé de les solliciter vivement; leur parole est sourde, lente et entrecoupée, elle semble exiger un grand déploiement d'effort. Il n'est pas rare de voir par instants ces malades sortir de leur immobilité et de leur mutisme pour se plaindre, avec une certaine insistance, des tourments moraux qu'ils endurent. Souvent alors ils accusent une certaine anxiété, analogue à celle qui est habituelle chez les malades d'un autre groupe, dont nous allons parler ; ils se livrent à des actes automatiques, cherchent à se jeter par la fenêtre, à s'étrangler, plus rarement ils se laissent aller à des actes de violence sur les personnes de leur entourage. Après ces crises d'agitation, ces raptus mélancoliques, ils retombent dans leur torpeur (fig. 24).

3" Mélancolie avec stupeur. — C'est la précédente à un degré plus accusé, avec immobilité plus complète, mutisme plus absolu. Il importe de bien s'entendre sur la signification du mot. Cette expression mélancolie avec stupeur est prise en effet dans des sens différents. Baillarger s'en est notamment servi pour désigner certains états qui nous paraissent devoir être rapportés plutôt à la confusion mentale et à la stupidité, étudiées au chapitre suivant. Mais,

MÉLANCOLIE

en éliminant du cadre de la mélancolie les faits auxquels Baillarger a fait allusion et dont il sera question dans la description de la confusion mentale, il l'esté tout un groupe de cas qui appartiennent bien légitimement à la lypémanie, et à la désignation desquels on doit réserver le nom de mélancolie avec stupeur, à moins que l'on ne préfère l'expression melancolia atlonila, qui est synonyme de la première et plus communément employée par quelques auteurs étrangers.

Fig. 25, — Mélancolie anxieuse (collection de D. Anglade).

Pour fixer dès maintenant les idées, nous croyons utile d'empiéter un peu sur un des chapitres suivants et de mettre en parallèle la mélancolie avec stupeur de Baillarger (forme de la confusion mentale hallucinatoire) avec la mélancolie avec stupeur telle que nous la concevons et qui est une variété légitime de la lypémanie. Voici, tels que les a décrits Baillarger, les caractères du type morbide que cet auteur a eu en vue : « Les malades, dit-il, ont la figure triste, mais en même temps un peu étonnée ; leurs traits ne sont pas contractés, leur regard est incertain ; rien n'indique chez eux la contention douloureuse de l'intelligence, ils semblent au contraire dans un état tout passif. Ces aliénés répondent lentement et brièvement aux questions qu'on leur fait; ils cherchent ce qu'ils ont à dire; il n'y a point chez eux de silence obstiné. S'ils ne parlent pas, ce n'est point par suite d'un projet arrêté ou de

SYNDROMES MENTAUX

la fixité d'une idée qui absorbe leur attention : c'est par une sorte d'apathie, de paresse, à' embarras intellectuel ^ Tout autres sont les vrais mélancoliques avec stupeur chez qui l'immobilité, la concentration et le mutisme résultent du sentiment de profonde tristesse qui les accable et des idées délirantes qui en dérivent. Esquirol - l'a dit excellemment : « La sensibilité, concentrée sur un objet, semble avoir abandonné tous les organes ; le corps est impassible à toute impression, tandis que l'esprit ne s'exerce plus que sur un objet unique qui absorbe toute l'attention et suspend l'exercice de toutes les fonctions intellectuelles. L'immobilité du corps, la fixité des traits de la face, le silence obstiné trahissent la contention douloureuse de l'intelligence et des affections. Ce n'est pas une douleur qui s'agite, qui se plaint, qui crie, qui pleure, c'est une douleur qui se tait, qui n'a plus de larmes, qui est impassible. » La différence, on pourrait dire l'opposition entre les deux états, est aussi accusée dans le fond que dans l'extérieur des malades et dans l'expression de leur physionomie. On reviendra plus loin, a propos de la confusion mentale, sur la mélancolie avec stupeur de Baillarger, dans laquelle l'intelligence est obscurcie, les idées confuses, l'état émotionnel variable et subordonné aux illusions et aux hallucinations qui, comme dans certains rêves, dominent l'esprit des malades ; nous devons nous arrêter ici sur la mélancolie avec stupeur, qui appartient bien légitimement au groupe des lypémanies, parce qu'elle est constituée, comme tout état lypémaniaque, par un trouble émotionnel fondamental auquel se surajoutent des idées délirantes, conséquence et explication de ce trouble émotionnel.

Cette forme de mélancolie débute rarement d'emblée : elle est le plus souvent consécutive à l'une ou à l'autre des formes que nous avons précédemment décrites. Lorsqu'elle est constituée, l'aspect, la physionomie, l'attitude des malades sont caractéristiques : inertes et immobiles, ces mélancoliques paraissent indifférents à tout ce qui se dit et se passe autour d'eux. Les traits contractés expriment une vive souffrance ; les pupilles sont habituellement dilatées, les yeux fixés vers le sol. Le mutisme est absolu ; ou bien par intervalles les malades chuchotent quelques paroles qui sont le plus souvent incompréhensibles. Les mains sont pendantes, quelquefois cyanosées ; si l'on place les membres ou le tronc dans des situations qui, à l'état normal, provoqueraient aisément la fatigue, ils conservent assez longtemps les attitudes qu'on leur communique, comme si le sujet avait perdu la faculté de réagir. L'insomnie est habituelle. « Le plus souvent, pendant la nuit, le malade garde les attitudes les plus incommodes, qui révèlent sa soif de souffrance et son désir obsédant de pénitence ; quelquefois, pendant ce temps, il reste à demi assis, le menton pressé contre la poitrine, pour cacher son visage et sa honte.» (Schûle.) Fréquemment il existe une rigidité musculaire difficile à vaincre : on n'arrive que péniblement à l'edresser la tête, qui reprend vite sa position fléchie; la sensibilité paraît abolie, mais ce n'est qu'une illusion, car presque

' Baillarger. Recherches sur les maladies mentales, t. I, p. 667. - Esquirol. Maladies mentales, t. I, p. 414.

MÉLANCOLIE

toujours, lorsqu'on pince fortement, qu'on pique ou qu'on électrise la peau des malades, on voit les larmes couler, les muscles du front et des paupières se contracter. Le pouls est lent, petit et serré, la respiration rare, la température quelquefois légèrement inférieure à la normale, la constipation absolue. La nutrition se fait mal, la peau devient sèche. Tantôt le malade se laisse alimenter, d'autres fois il refuse de recevoir et de déglutir les aliments et l'on est contraint de le nourrir à la sonde. La stupeur absolue alterne parfois avec des phases d'excitation relative pendant lesquelles il se plaint et gémit.

Cet état peut se dissiper lentement ou brusquement. Après le retour à la santé, le mélancolique conserve le souvenir de son état d'esprit au cours de ces phases de dépression absolue ; il raconte les sentiments pénibles qui le dominaient, les angoisses auxquelles il était enproie, les idées de culpabilité, d'indignité, de fautes imaginaires, de ruine ou d'impuissance qui l'obsédaient (fig. 2l2j.

Mélancolie anxieuse. — Au cours des différentes variétés de lypémanie que nous venons de décrire, on peut voir se produire des paroxysmes d'anxiété, pendant lesquels les malades, sortant de leur immobilité et de leur mutisme, accusent une sensation d'angoisse épigastrique ou thoracique, se plaignent de leur pénible situation et poussent des gémissements. Ce fait suffirait à prouver que les formes diverses de la mélancolie sont de simples variétés d'aspect de la maladie et ne sont pas séparées les unes des autres par une ligne de démarcation bien profonde.

Toutefois, la forme anxieuse de la lypémanie revêt dans quelques cas une physionomie, une marche et une évolution tellement spéciales qu'on est porté à lui attribuer une autonomie et une personnalité quen'auraientpas les autres formes de la mélancolie.

Les mélancoliques anxieux représentent les mélancoliques actifs d'Esquirol, les gémisseurs de Guislain et de Morel. L'attitude et la manière d'être de ces malades sont bien difféi'entes de celles des mélancoliques avec stupeur ou même des mélancoliques simplement déprimés (fig. 25). Au lieu de concentrer leur douleur, les anxieux l'exhalent atout venant. Ils vont etviennent machinalement, font des gestes de désespoir, profèrent des plaintes incessantes, se répandent en gémissements. De loin en loin, quand l'idée délirante devient plus obsédante, ils accusent (c'est ce qui leur a valu leur nom) une anxiété plus ou moins vive : ils éprouvent dans la région de l'épigastre et du cœur une sensation d'oppression pénible, de serrement, de constriction. Cette aura gagne le cou et la tête et s'accompagne d'un sentiment d'angoisse intense, suivi de larmes, de lamentations et parfois de mouvements impulsifs des plus dangereux. Dans les paroxysmes de leur agitation, les mélancoliques anxieux doivent être soumis à une surveillance rigoureuse : le suicide, les auto-mutilations, plus rarement l'homicide, peuvent être la conséquence des raptus mélancoliques, beaucoup plus communs dans cette forme de la maladie que dans les autres. Nous signalons plus loin les transformations que les idées délirantes sont susceptibles de subir chez ces malades (idées de négation, d'énormité) dans les cas où l affection tourne à la chronicité.

SYNDROMES MENTAUX

Marche. Durée. Terminaisons. Pronostic. — Nous avons indiqué les modes de début variables de l'accès mélancolique : début brusque ou début lent avec prodromes. La période d'état ne procède pas d'une façon uniforme : en général, quelle que soit la variété de mélancolie à laquelle on ait affaire, on constate d'un jour à l'autre ou d'un moment à l'autre de la même journée des exacerbations ou des rémissions dans les symptômes. La dépression, l'anxiété, sont ordinairement plus accusées le matin ; les hallucinations, la panophobie, le soir à la tombée de la nuit. Les changements de température, particulièrement le froid vif, l'accentuation des désordres gastriques et intestinaux, le retour de la période menstruelle, provoquent souvent une exagération des troubles.

La guérison est une terminaison relativement fréquente de l'affection. On est d'autant plus en droit de l'espérer que les malades sont plus jeunes. Cependant elle est possible même chez les vieillards : Furstner' l'a notée dans CQS conditions 11 fois sur 33 cas de mélancolie simple, 5 fois sur 18 cas de mélancolie anxieuse. Elle survient quelquefois assez vite, rarement avant ti^ois à quatre semaines, plus rarement après trois, quatre ou cinq mois de durée, dans quelques cas après un an, quinze mois et même deux ans de maladie. On a rapporté des cas qui ont guéri après une durée exceptionnellement longue (six, sept et neuf ans) ^ La terminaison peut être brusque et avoir lieu du soir au matin : le fait est rare et s'observe surtout dans les crises mélancoliques qui dépendent de la folie périodique. Habituellement la guérison s'établit d'une façon lente et graduelle : la dépression s'atténue petit à petit, les idées de culpabilité ou de ruine deviennent moins obsédantes, les malades s'y absorbent d'une façon moins constante etnaoins absolue, ils se remettent à s'intéresser aux choses qui. les entourent. Toutefois il est rare que le retour à la santé ait lieu d'une manière régulièrement progressive ; d'ordinaire il est retardé par des périodes de recul momentané, par des sortes de rechutes temporaires qui deviennent de moins en moins longues et de moins en moins nombreuses. La mélancolie simple ou avec idées délirantes et la mélancolie avec stupeur guérissent plus aisément et plus souvent que la mélancolie anxieuse.

Les récidives sont fréquentes et les accès ont d'autant moins de tendance à se terminer lieureusement qu'ils ont été précédés par un plus grand nombre de crises antérieures et qu'ils se produisent chez des individus plus âgés.

La mélancolie, si elle ne guérit pas, peut passer à l'état chronique. Dans ce cas, plusieurs éventualités sont possibles. Ou bien les idées délirantes persistent, mais elles se stéréotypent en quelque sorte ; les hallucinations s'atténuent, les gestes et la mimique deviennent automatiques et monotones, la stupeur fait place à une sorte de stupidité, l'intelligence s'affaiblit et , les malades ne tardent pas à verser dans la démence. D'autres fois la mélancolie fait place à un délire systématisé avec hallucinations variées, idées de pei'sé-

- ■ '"Furstner. Ueber die Geistestôrungen des Seniums [Arch. fm' Psych., t. XX, 1889). - Voir notamment James Neil. The Journal of mental science, janvier 189y.

MÉLANCOLIE

cution et idées mystiques, qui se comporte comme le font les divers délires gystématise's. Ces folies systématisées secondaires {paranoïa secondaire des auteurs étrangers) réclament de nouvelles recherches tant au point de vue du mode de transformation qui les relie à la mélancolie, que de la place exacte qu'il convient de leur assigner en nosologie

Mais il y a une forme spéciale de délire, dont les caractères cliniques et la signification pronostique ont été particulièrement bien étudiés en France dans ces dernières années et qui peut être l'aboulissant de certaines formes de mélancolie, spécialement de la forme anxieuse; il s'agit du délire des négations -.

Les idées qui caractérisent cette forme de délire, toujours identiques à elles-mêmes quant au fond, sont variables quant à leur objet. Tantôt elles se rapportent à l'organisation physique : les malades n'ont plus d'estomac, plus de cœur, plus de sang, plus de cerveau, ils sont bouchés, desséchés ; tantôt elles sont relatives aux fonctions psychiques : le malade ne pense plus, n'a plus de volonté, plus d'affection. Il est enfin des cas dans lesquels les tendances négatives visent le monde extérieur et les conceptions métaphysiques : rien n'existe plus, les personnes de l'entourage sont mortes, les médecins ne sont pas des médecins, les aliments sont des ombres d'aliments, il n'y a plus d'àme, plus de justice, plus de Dieu.

Les idées de négation s'observent dans des circonstances cliniques fort diverses. Baillarger a depuis longtemps montré leur fréquence dans les formes dépressives de la paralysie générale ; elles se rencontrent chez les débiles intellectuels, chez les déments séniles, chez certains persécutés.

Dans la mélancolie, particulièrement dans la mélancolie à forme anxieuse, elles peuvent se montrer plus ou moins mêlées aux autres conceptions lypémaniaques, soit dès le début, soit à une période peu avancée de l'affection. Dans ce cas, elles ne comportent pas toujours le pronostic fâcheux qu'elles entraînent à leur suite, lorsqu'elles apparaissent dans les circonstances qu'il nous reste à indiquer.

Cotard s'est attaché à montrer que le délire des négations peut être l'aboutissant de la mélancolie anxieuse et en constitue une transformation, d'ailleurs de mauvais augure, car elle serait l'indice de la chronicité. C'est particulièrement chez les mélancoliques d'un âge déjà avancé, qui ont eu

' D. Anglade. Délires systématisés secondaires. Rapport au Congrès de Marseille in Comptes rendus, 1895.

On pourra lire les travaux suivants relatifs au délire des négations : a. Cotard, Du délire hypochondriaque dans une l'orme grave de la mélancolie anxieuse, in Ann. niédicopsychol., sept. 1880, et Du délire des négations, in Arch. de neurologie, w 11 et 12, 1882. — b. Séglas, Séméiologie et pathogénie des idées de négation, in Ann. médico-psijcliol., 1889, et Note sur un cas de mélancolie anxieuse, in Arch. de neurologie, n° 22, 1884. — c. Arnaud, Sur le délire des négations, in Ann. médico-psychoL, nov. et déc. 1892. — d. Compte rendu du Congrès des médecins alie'nistes tenu à Blois en 1892 (Rapport de M. Camuset sur le délire des négations et discussion do ce rapport), e. Toulouze, Le délire des négations, Revue in Gaz. des Hôpitaux, n» 32, 1893. — f. De Gool. Contribution à l'étude du délire des négations. Th. de Paris, décembre, 1893. — Péguilhan. Contribution à l'étude de la valeur séméiologique des idées de négation. Th. de Toulouse, 1895.

SYNDROMES MENTAUX

antérieurement d'autres accès lypémaniaques, et dont l'hérédité vésanique est lourde, qu'on observe cette transformation. Après une première phase de mélancolie, caractérisée par de l'anxiété, des idées de culpabilité, de damnation et de possession, de l'analgésie, avec propension au suicide et aux mutilations volontaires, les idées de négation s'installent. Elles sont relatives, comme nous l'avons précédemment indiqué, soit à la constitution physique ou psychique du malade, soit au monde extérieur. Leur cercle va s'étendant de jour en jour dans une sorte de systématisation progressive. Les malades commencent par nier leurs organes, leurs sentiments, leur intelligence, puis ils nient le monde qui les entoure ; ils ne vivent pas, rien ne vit autour d'eux. Par une déduction assez singulière, ils en arrivent quelquefois, en partant de ces conceptions fausses, à l'idée d'immortalité ; l'un s'imagine qu'il est en pierre et par suite qu'il ne peut mourir (Régis) ; une autre qu'on ne peut la tuer, qu'une balle de revolver ricocherait dans sa tête vide comme une armoire (ïoulouze) ; « ce qui reste d'elle, c'est ce qui ne meurt pas, le squelette humain, ce qui est éternel enfin ». Les négateurs conforment leur conduite à leurs idées : souvent ils refusent de manger, convaincus qu'ils n'ont pas besoin d'aliments, puisqu'ils sont morts. De même ils opposent une certaine résistance à toutes les tentatives qu'on fait pour les faire marcher, se lever, se nettoyer. Ces idées d'immortalité sont plutôt, suivant l'heureuse expression de Toulouze, des idées d'éternité dans la mort. Quand le délire des négations apparaît dans les circonstances que nous venons d'indiquer et quand il va se systématisant d'une façon progressive et de plus en plus parfaite, comme dans les cas observés par Cotard, il est souvent un signe de chronicité et d'incurabilité de la mélancolie. Toutefois cette terminaison n'est pas aussi fatale qu'on l'a soutenu.

On observe quelquefois, soit à sa suite et paraissant dès lors en dériver, soit indépendamment de lui, des idées d'un autre ordre qui, comme celles de négation, se greffent sur le fond mélancolique et, comme elles, sont d'un pronostic grave, ce sont les idées d'énorttiité. C'est encore Cotard ' qui a appelé l'attention sur cette forme de délire. Il s'agit là d'une sorte de délire de grandeur, mais à physionomie très spéciale. Les conceptions, fausses nechangent point de caractère : le mélancolique ne cesse pas de se considérer comme un coupable, mais il devient, si l'on peut dire, ambitieux dans son humilité. « Il croit qu'il est la cause de tout le mal qui existe dans le monde; il est Satan, il est l'Antéchrist. Quelques-uns s'imaginent que leurs moindres actes ont des effets incommensurables : s'ils mangent, le monde entier est perdu; s'ils urinent, la terre va être noyée par un nouveau déluge. » Une malade d'/Vrnaud disait que « ses excréments montaient jusqu'au ciel, qu'elle en rendait tous les jours de quoi remplir une ou plusieurs maisons ». Une autre, observée par Cotard, s'imaginait que sa tête avait pins des proportions tellement monstrueuses qu'elle franchissait les murs de la maison de santé et allait, jusque dans le village, démolir comme un bélier les murs

' Cotard. Le délire d'énormité. Soc. médico-psycliol., 26 mars 1888.

MÉLANCOLIE

de l'église. Un homme dont Camiiset a relaté le cas, d'après Régis, disait devoir quatre milliards : « c'était une richesse à rebours ». Il faut ajouter que cette pseudo-mégalomanie peut à la longue dégénérer en mégalomanie vraie. Une malade, dont parle Cotard, qui était en 1882 un type de pseudomégalomane, en arriva en 1889 à se croire immense. Elle était tout à la fois Dieu et le diable, la Sainte Vierge et la reine du ciel, toute puissante pour le bien comme pour le mal.

La mélancolie peut se terminer par la mort à un moment plus ou moins avancé de son évolution. Au début, elle tourne quelquefois au délire aigu ; plus tard, les malades succombent soit de pneumonie gangreneuse, soit de cachexie, soit de tuberculose.

Diagnostic. — Les développements dans lesquels nous sommes entrés suffiront pour permettre de différencier la mélancolie de la confusion mentale et du délire de persécution, avec lesquels elle a été longtemps confondue. On trouvera du reste des détails complémentaires aux chapitres consacrés à ces affections.

On ne confondra pas la mélancolie avec la neurasthénie. Certains neurasthéniques, tristes et déprimés, se plaignant amèrement de leurs souffrances, accusant des craintes illégitimes et redoutant, sans motifs suffisants, des affections graves, pourraient au premier abord être pris pour des mélancoliques hypochondriaques. Mais, dans ce cas, il existe des stigmates particuliers (casque, douleur rachidienne, plaque sacrée); la dépression est beaucoup moins accusée que dans la lypémanie ; un retour sur l'histoire de la maladie apprendra qu'elle a étéprécédéedes divers symptômes propres à la neurasthénie ; les idées hypochondriaques, bien qu'exagérées, se déduisent

avec une certaine logique des troubles éprouvés par les malades; elles ne sont pas justes, mais elles sont soutenables ; celles du mélancolique sont absurdes, injustifiables. Le neurasthénique se laisse aisément convaincre, au moins pour un temps, de la fausseté de ses appréhensions : il aime qu'on les discute avec lui ; les bonnes raisons ,1e réconfortent et le consolent. Le lypémaniaque, au contraire, a une idée arrêtée, contre laquelle aucun argument ne prévaut ; la discussion ne sert qu'à ancrer davantage les idées fausses en son esprit; avec lui, toute démonstration raisonnée est sans effet, on n'entame pas sa conviction.

Fig. 20. — Dépression mélancolique dans un cas de débilité mentale (collection de G. Balletj.

SYNDROMES MENTAUX

Nous avons vu que la mélancolie proprement dite pre'sente une ressemblance assez étroite avec certains délires mélancoliques^ qui s'observent chez les dégénérés (flg, 26), les épileptiques, les hystériques, ou à la suite des intoxications par l'alcool, la cocaïne. Mais, dans ces cas, l'état mélancolique est consécutif aux idées délirantes ou aux hallucinations. Ces dernières manifestations sont les premières en date : la dépression et la tristesse en sont la conséquence, tandis que dans la mélancolie elles sont primitives. On trouvera d'ailleurs plus loin les indications relatives aux caractères particuliers de ces délires mélancoliques secondaires.

Dans certains cas il est fort difficile de déterminer, au moins à un premier examen, si l'on a affaire à la mélancolie ou à un délire systématisé avec

dépression secondaire -. Certains mélancoliques en effet ressemblent étrangement à des persécutés :

mais quand l'idée de persécution fait partie du tableau clinique de la lypémanie elle affecte certainscaractères spéciaux. Comme nous l'avons dit, à la différence du persécuté vrai, le mélancolique persécuté est et reste un autoaccusateur (Falret, Séglas).

D'autre part, il y a des délires systématisés, délires de persécution ou délires religieux principalement, qui en imposent pour de la lypémanie. Et de fait le diagnostic différentiel ne peut s'établir que par un interrogatoire répété et une recherche attentive de l'ordre de succession et de l'évolution des symptômes. C'est une question sur laquelle on reviendra en traitant des délires paranoïaques (psychoses constitutionnelles).

N,ous avons indiqué et on verra plus loin que la lypémanie, au lieu de constituer une psychose autonome, peut n'êtr-e qu'une des modalités revêtue, à certains moments de son évolution, par la folie périodique. On mettra en relief, à la description de cette variété de folie, les éléments du diagnostic. ,

La mélancolie avec stupeur ressemble de très près à cette forme de confusion mentale qui porte le nom de stupidité; elle lui ressemble tellement que la stupidité, depuis Baillarger, est considérée par beaucoup d'auteurs

' Marandon de Montyel. Communication à la Société médico-psychol., 27 janvier 1890. - Schloss. Melancholia und Paranoïa. Jarbuch fur Psyck. und neurologie, 189S, et Luigr Roncoroni. La paralipémanie. Annali diFreniatria, 1898, f. 1, p. 50.

Fig. 27. — Confusion mentale (stupidité) (d'après H. Dagonet). .

MÉLANCOLIE

comme une des variétés de la lypémanie. Elle s'en distingue pourtant nettement. « L'attitude raide du mélancolique, a dit Delasiauve \ sa figure concentrée, chagrine, défiante, ses yeux obliquement dirigés le plus souvent vers la terre expriment l'exagération de la douleur morale. Dans la stupidité, au contraire, on observe une torpeur intellectuelle, une absence plus ou moins complète d'idée ; l'exercice de la pensée est aboli ou entravé » (flg. 27). Le mélancolique en effet est déprimé par la douleur morale ; il succombe sous le poids de ses impressions pénibles. Le stupide ne pense plus, n'éprouve aucune joie, ne manifeste aucune tristesse; il est anéanti, inconscient, indifférent, amnésique. Parfois on observe bien chez lui de véritables accès de mélancolie délirante susceptibles d'être pris pour des accès de mélancolie anxieuse, mais ils sont transitoires ; dans la stupidité comme dans les diverses formes de la confusion mentale, il n'y a pas d'état cénesthétique fixe.

Il ne faut pas perdre de vue toutefois que, comme l'a dit Ghaslin ^, « il peut y avoir des cas dans lesquels la mélancolie aboutit à la véritable confusion, ou bien encore dans lesquels il y a à la fois les deux affections. C'est alors que l'embarras peut être grand et la solution impossible ».

Enfin, nous devons rappeler que, dans quelques cas, la paralysie géyiérale revêt

le masque de la mélancolie avec stupeur (fig. 28 et 29). Le diagnostic peut rester quelque temps hésitant, On reconnaîtra qu'on a affaire à l'encéphalite diffuse, à l'inégalité et à la paralysie des pupilles, au tremblement des lèvres et des mains, au trouble de la parole qui se révélera dès que le malade se décidera à prononcer quelques mots. On aura soin, d'ailleurs, de s'enquérir des premiers symptômes qui ont marqué le début de l'affection, et les renseignements de cet oi'dre fourniront au diagnostic différentiel de nouveaux éléments.

La démence, qu'elle soit primitive (comme cela a lieu au moment de la puberté ou de l'adolescence chez certains héréditaires) ou consécutive à la lypémanie, pourrait, à un examen superficiel, être prise pour de la stu^Deur mélancolique. Mais dans ce dernier cas l'individu est muet, les traits du visage violemment contractés expriment la soviffrance morale qui le domine ; au contraire, à mesure que la démence s'installe, le faciès perd les caractères

Fig. 28. — Dépression mélancolique au cours d'une paralysie ■générale (collection de G. Ballet) .

' Delasiauve. Annales méd. psych. Diagnostic différentiel de la lypémanie, 1851, p. 380. * Ghaslin. La confusion mentale primilioe. Paris, 1895, p. 179.

SYNDROMES MENTAUX

de la stupeur pour prendre ceux de l'hébe'tude, le silence est moins obstiné et les phrases que le malade prononce témoignent par leur incohérence, leur

puérilité, leur manque de signification précise, de l'affaiblissement des facultés intellectuelles.

Étiologie. — La mélancolie s'observe beaucoup plus fréquemment chez la femme que chez l'homme : sur 1 000 femmes aliénées, Garnier ' a trouvé 150 mélancoliques, tandis qu'il n'en a trouvé que 37 sur le même nombre d'hommes. Elle est exceptionnelle dans le jeune âge et se montre de préférence à trente ou quarante ans; on rencontre assez communément, il est vrai, des états lypémaniaques au moment de la puberté, mais en général il s'agit d'états de dépression prémonitoire de la démence précoce, et non de mélancolie pure. La ménopause est au contraire une époque de prédilection pour la lypémanie. 11 en est de même de la vieillesse : certains auteurs ont même considéré la mélancolie comme une psychose due à l'involution sénile (Krsepelin -, Capgras^) : il nous est difficile d'admettre cette manière de voir. D'ordinaire, quand l'affection atteint les vieillards, on a affaire à un deuxième ou troisième accès, le premier s'étant montré pendant l'adolescence ou l'âge mur. Quoi qu'il en soit, la mélancolie sénile revêt les formes les plus diverses: la forme simple ou la forme anxieuse'*; plus rarement la forme avec stupeur que Furstner^ n'a rencontrée que 3 fois sur S4 cas.

h'hérédilé nerveuse figure souvent parmi les causes prédisposantes de la lypémanie. Si l'hérédité dissemblable y est commune, moins commune toutefois que dans l'étiologie des psychoses constitutionnelles, l'hérédité similaire n'y est pas rare bien qu'on ait avancé le contraire". Il semble que la tare héréditaire n'intervient pas seulement pour provoquer l'éclosion de la psychose, mais qu'en outre elle influe sur sa forme. Toutes choses égales d'ail-

Fig. 29. — Dépression mélancolique au début d'une paralysie générale (collection G. Ballet).

' P. Garnier. La folie à Paris, 1890, p. 25.

Krcepelin. Psychiatrie, Leipzig, 1899.

^ J. Capgras. Th. de Paris, juillet 1900.

■* A. Ritti. Les psychoses de la vieillesse. Rapporl au Con(jrès des aliénisfes et neiwologistes. Session de Bordeaux , 1895. In Comptes l'eiidus, p. 19.

^ Furstner. Ueber die Geistesstôrungen des Seniums (Ann. f. Psych.. t. XX, 1889). * Roubinovitch et Toulouze. La Mélancolie, Paris, 1897, Masson, p. 239.

MÉLANCOLIE

leurs, le de'lire qui accompagne la dépression est plus constant et plus marqué dans la mélancolie des héréditaires.

Les causes occasionnelles sont physiologiques, physiques, morales ou pathologiques.

Nous avons indiqué déjà parmi les causes physiologiques la puberté, la ménopause et l'involution séniie. La grossesse et l'état puerpéral sont du même ordre : la mélancolie s'y observe assez souvent, moins communément toutefois que la confusion mentale (d'origine toxique ou infectieuse).

Les causes physiques sont représentées par le surmènement, les fatigues de divers ordres, surtout lorsque celles-ci coïncident avec une alimentation insuffisante, les traumatismes, particulièrement les traumatismes opératoires'.

Elles n'ont pas, à beaucoup près, la même influence que les causes morales. Très souvent en effet on retrouve à l'origine de la lypémanie, du chagrin, des préoccupations longues ou longtemps prolongées, des déceptions de carrière. L'action de ces causes est d'autant plusjprompte et plus sûre que l'organisme offre moins de résistance, que le système nerveux est plus impressionnable et se laisse plus aisément émouvoir et abattre par les incidents pénibles de la vie. On a accusé la tendance au mysticisme et les pratiques religieuses outrées de prédisposer à la mélancolie : le fait est loin d'être établi. Ce qui paraît plus vrai, c'est que les scrupules religieux exagérés, qui constituent souvent une forme, la forme morale, de la folie du doute, aboutissent quelquefois à la mélancolie anxieuse (Pitres et Régis).

Les maladies organiques, notamment celles qui, directement ou indirectement, intéressent le système nerveux, figurent aussi communément parmi les causes de la lypémanie. Cette affection s'observe en effet à la suite des maladies longues et anémiantes, des hémorragies, des affections du tube digestif, du foie, du rein, des organes génito-urinaircs. Il est possible que quelquesunes de ces dernières, celles du foie, de l'estomac et de l'intestin, des reins, agissent en déterminant des auto-intoxications dont les produits iraient impressionner d'une façon fâcheuse le système nerveux. Mais, à cet égard, en ce qui concerne du moins spécialement la mélancolie, qu'il faut distinguer (ce qu'on n'a pas toujours fait dans les observations) des états de confusion mentale, on ne possède encore aucun résultat positif et précis.

La lypémanie se rencontre encore assez souvent dans le diabète, ou au cours d'auto-intoxications ^ ; la fièvre typhoïde, le choléra, l'influenza, le paludisme ^ semblent pouvoir y prédisposer. Il en est de même de la tuberculose ■', de la lèpre et de diverses affections nerveuses comme le tabès, le goitre exophtalmique ^ la chorée '.

' Rayneau. Troubles psychiques post-opératoires. Conrjrès d'Angers, lfl98. - Sëglas. Presse médicale, 1898, p. 374.

" Rey et Boinet. Régis. Congrès de Toulouse. 189". Compte.^ rendus, p. .579.

* Dufour et Rabaud. Bullel. de la Soc. anal, de Paris. 1899, p. 313.

^ Ashmead. The alienist and neurol., juillet 1898, p. 431. . " Raymond et Sérieux. Revue de inédecine. 1892 p. 9G1. — Hirschl. Jarbuch fiir Psijchialrie, 1893. — Devay. Arch. de neurol., 1897, n» 24.

' Huet. De la choree chronique. 77*. de Paris. 1899. — Breton. Th. de Paris. 1893. — Marpurgo, Riv. sperimen., 1898. vol. X.XIV, fasc. 2, p. 498.

SYNDROMES MEiNTAUX

Psychologie et anatomie pathologiques. — Nous avons indiqué, en décrivant les symptômes, les atteintes que la mélancolie porte aux diverses fonctions intellectuelles, a l'attention, à la mémoire, à la représentation mentale, à la volonté et par-dessus tout à la sensibilité qui est le phénomène symptoinatique dominant auquel les autres paraissent subordonnés.

Notre individualité psychique est conditionnée par la série des sensations internes, qui résultent du jeu de nos divers organes, organes digestifs, respiratoires, circulatoires, etc. L'ensemble de ces sensations constitue ce qu'on appelle Vétat cénesthétique . Or de cet état cénesthétique dépendent les sentiments, les tendances, les désirs, les passions qui constituent les éléments de la vie affective. Qu'il soit troublé, et du même coup notre personnalité en sera profondément modifiée. C'est ce qui a lieu dans la mélancolie : toujours la perturbation de l'état cénesthétique est à l'origine de cette affection.

Les deux sentiments par lesquels elle se traduit, tristesse et impuissance, sont corrélatifs l'un de l'autre ; la sensation de déplaisir se résout dans une sensation d'impuissance (Ch. Féré). A ce double sentiment se rattachent des phénomènes secondaires qui en constituent pour ainsi dire les diverses faces, le dégoût, l'indifférence, l'aboulie, l'indécision.

Mais quelle que soit la relation existante entre les diverses manifestations psychiques de la mélancolie, la pathogénie de ces manifestations est encore à trouver. Les tentatives qui ont été faites pour rapporter ces dernièi'es à certaines localisations du trouble dans l'écorce, à la partie supérieure de la circonvolution temporale droite (Luys'), aux circonvolutions situées au-dessous de la scissure de Sylvius (Mairet -), n'ont pas été couronnées de succès. A vrai dir'e on ne sait si la mélancolie est produite par la localisation d'une lésion à un siège spécial ou, ce qui est plus probable, par une altération particulière des cellules de l'encéphale.

L'anatomie pathologique en effet ne nous a donné que peu de renseignements : l'œdème cérébral, signalé il y a longtemps par Etoc-Demazy ^ et par Marcé l'anémie à laquelle Schûle et Meynert ont attribué une grande importance, sont insuffisants à nous expliquer les symptômes de l'affection. Dans ces derniers temps on a fait jouer à l'ischémie, soit corticale soit périphérique, un rôle important dans la genèse des états de tristesse et par suite de la lypémanie ; Lange^ et après lui divers auteurs, Dumas ^ notamment, ont soutenu que les troubles de la circulation et de la contraction musculaire (pouls contracté, respiration faible, relâchement des muscles) qu'on observe dans les états de tristesse sont, non la conséquence, mais la cause desdits états ; l'émotion ne serait pas génératrice de ces troubles, mais engendrée

' Luys. Encéphale, 1881, p. 379.

- Mairet. De la démence mélancolique. Montpellier, 1883.

^ Etoc-Demazy. De la stupidilé considérée chez les aliénés, 1838, p. 41.

Marcé. Traité des maladies mentales, 1862, p. 331. " Lange. Les émotions. Trad. fr. de G. Dumas, 189a.

" G. Dumas. Les états intellectuels dans la mélancolie. Th. de Paris, 1894, et La joie et la tristesse. Rev. philosoph., 1896, n'"' 6, 7, 8.

MÉLANCOLIE

par eux. Si cette opinion, qui a de nombreux partisans, finissait par prévaloir définitivement, le problème pathogénique de la mélancolie serait non résolu, mais simplement déplacé : il resterait à déterminer pourquoi chez les lypémaniaques se produisent les troubles physiques auxquels on suppose que les troubles émotionnels sont subordonnés.

Si l'étude des lésions ne donne pas la clef de la mélancolie, elle nous montre tout au moins que souvent dans cette affection il existe des altérations, au moins secondaires, du système nerveux. Wigleswort' a rencontré dans ceitains cas de mélancolie avec stupeur des modifications des cellules de l'écorce devenues granuleuses, sphériques, avec déplacement de leur noyau ; Klippel et Azoulay'^ à l'aide de la méthode de Golgi, ont aussi trouvé des altérations cellulaires. L'un de nous (Anglade'^) a eu l'occasion de relever dans plusieurs cas des lésions diffuses du système nerveux: lésions des cellules de l'écorce et des cellules radiculaires antérieures de la moelle, lésions scléreuses (cordons postérieurs), lésions de névrite parenchymateuse et interstitielle dans les nerfs périphériques. En l'état actuel, on ne peut donner une intei'prétation définitive de ces diverses altérations : elles sont peut-être secondaires et consécutives aux auto-intoxications et à la déchéance organique qui se produisent sous l'influence de l'état mélancolique. Mais s'il était démontré qu'elles sont, celles au moins des nerfs périphériques, primitives, il ne serait pas interdit de leur supposer un certain rôle dans la genèse des troubles psychiques. On conçoit en effet que les lésions des conducteurs nerveux, particulièrement celles du sympathique, sont de nature à empêcher le transport au sensorium des impressions périphériques dont l'ensemble constitue la cénesthésie, et nous avons vu que la mélancolie dépendait d'un trouble cénesthésique.

Traitement. — La première question qui se pose lorsqu'on a affaire à un mélancolique, c'est de préciser le milieu et le régime général qui lui conviennent. On doit le mettre au calme, loin de l'agitation et du bruit : il faut autant que possible l'éloigner de sa résidence habituelle, où ses préoccupations maladives ont pris naissance, et l'isoler des personnes qui constituent son entourage accoutumé. Les voyages, qu'on recommandait autrefois (Esquirol), sont plus nuisibles qu'utiles, au moins pendant la période d'état de l'affection; au cours de la convalescence on pourra au contraire quelquefois y recouriravec avantage. On installera le malade chez lui, soit à la campagne, soit à la ville, dans une maison tranquille; ou bien on le placera dans un établissement hydrothérapique, à la condition qu'il soit assuré d'y jouir d'une vie calme. La maison de santé ne s'impose pas toujours d'une façon impérieuse; toutefois, c'est encore elle qui répond le mieux aux exigences de

' Wiglesworth. Journal of mental science, 1883. t. IV, cité par Roubinowich et Toulouse. loc. cit., p. 334.

- Klippel et Azoulay. Arcli. de netirol., 1894, et Soc. bioL, 12 mai 1894.

^ Anglado. Névrites périphériques chez les aliénés. Ann. méd. psych., 1899.

SYNDROMES MENTAUX

la situation, particulièrement lorsqu'on a affaire, soit à la mélancolie agitée, soit à la mélancolie délirante, avec idées de suicide, soit à la mélancolie avec stupeur. Quelle que soit d'ailleurs la résidence choisie, le malade doit être soumis à une surveillance attentive de jour et de nuit. Il ne faut jamais se fier à un mélancolique, même quand l'affection paraît bénigne; on a toujours à redouter les impulsions au suicide. Quand l'amélioration paraît s'affirmer, il faut encore se tenir sur ses gardes : on n'a de sécurité vraie qu'après la guérison complète de la maladie.

L'attitude à prescrire vis-à-vis des lypémaniaques doit être celle de conseiller compatissant; il faut leur montrer qu'on s'intéresse à leur sort, s'efforcer d'acquérir leur confiance. Sans s'associer à leurs idées délirantes, on doit éviter de les discuter : les tentatives de réfutation en règle n'aboutissent qu'à fatiguer les malades et à provoquer chez eux la défiance.

Quand la dépression mélancolique est compatible avec une certaine activité, il faut pousser le lypémaniaque à s'occuper, et s'efforcer ainsi de distraire sa pensée des préoccupations maladives qui. l'absorbent. Les promenades au grand air, le travail des champs, le jardinage, quelquefois même la gymnastique modérée et rationnelle ont à cet égard leur utilité. Mais ces occupations doivent être distribuées de façon à laisser au malade tout loisir pour se reposer : on ménagera soigneusement ses forces et l'on se trouvera bien, dans quelques cas, de l'obliger à s'étendre plusieurs heures par jour, notamment après le repas.

Dans les cas où la dépression est très accusée, dans les formes anxieuses ou avec stupeur, il faut même aller plus loin, et il y a tout avantage à imposer aux malades le séjour complet au lit. Au lit, l'état général du mélancolique s'améliore : le cœur bat plus fort, la température se relève, et l'on voit la cyanose et le refroidissement des extrémités disparaître peu à peu (Ritti

« Supprimant toute activité des muscles de la vie de relation, le séjour au lit épargne au mélancolique tout acte volontaire, toute détermination, et exerce en outre sur l'état mental une influence directe qui n'est pas moins bienfaisante. On sait combien est vive l'hyperesthésie psychique, combien augmentée la douleur morale, combien accusé son état d'aboulie. Or le séjour au lit diminue dans une proportion considérable les sensations visuelles et auditives qui peuvent donner lieu à des exacerbations de douleur morale, à des réactions motrices. » Ajoutons qu'alité le malade est mieux surveillé et que dans ces conditions il est plus difficile que les symptômes ou les complications qu'il est susceptible de présenter échappent au médecin.

Quelques auteurs (Forel, Van Retterghem, Voisin, Luys, Bernheim) ont conseillé l'emploi, dans la mélancolie, de la suggestion hypnotique. Mais sauf

' Ritti, Traité de thérapeutique de A. Robin. Mal. méritâtes, p. 179. ^ Sérieux et Farnarier. S'emaiwe médicale, 1899, n" 43, p. 341.

MÉLANCOLIE

certaines lype'maniaques hystériques, le plus grand nombre des malades résistent au sommeil provoqué. Tout au plus peut-on essayer avec quelque chance de résultats de la' suggestion à l'état de veille conduite avec méthode et patience (Morselli).

L'alimentation du mélancolique doit être régulière, substantielle et abondante. Les albuminoïdes y tiendront une place large, sinon exclusive, sous la forme de viande, d'œufs, de lait. Les stimulants, le thé, le café, même le vin en petite quantité seront pris avec avantage. Mais, comme nous l'avons dit, les malades manifestent souvent de l'indifférence ou du dégoût à l'égard des aliments; on est alors obligé de les pousser à manger; il faut pour ainsi dire leur mettre la bouchée aux lèvres : c'est une tâche à laquelle on ne doit pas négliger de s'employer. Quelquefois on se butte à un refus opiniâtre de tout aliment; dans ce cas il est nécessaire de recourir à l'alimentation forcée au moyen de la sonde : on trouvera plus loin, au chapitre [consacré au traitement général, la technique de ce procédé d'alimentation. La sonde d'ordinaire est donnée deux fois par jour, le matin et le soir, et chaque fois on administre en moyenne un litre de liquide composé de bouillon ou de lait, auquel on mélange des œufs, de la poudre de viande, de la viande crue hachée, quelquefois du vin ou un peu de cognac, et, si on le juge opportun, des médicaments toniques et reconstituants (huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, sirop de quinquina, solution d'arséniate de soude, etc.) ^

Dans les cas fréquents où existe un état saburral des voies digestives, l'antisepsie gastro-intestinale est indiquée, non seulement dans le but de lutter contre la sitiophobie, mais aussi comme préservatif des auto-intoxications secondaires (Bettencourt-Rodrigues, Pachoud, Alt, Régis, Mac Pherson) ^. On la réalise au moyen des agents médicamenteux : benzo-naphtol, salicylate de bismuth, naphtaline, ou en procédant d'une façon régulière, aussi longtemps que l'exige l'état des voies digestives, au lavage de l'estomac pratiqué à l'aide du tube de Faucher. La constipation, habituelle dans la lypémanie, doit être combattue aussi activement que possible : on recourt au calomel, aux purgatifs salins, à l'huile de ricin, dont on seconde et entretient les effets au moyen des laxatifs, lavements, pilules de cascara sagrada, pilules à l'aloès, poudres laxatives.

Pour relever la nutrition languissante et activer la circulation cutanée, on peut user de l'hydrothérapie. Mais on ne doit pas perdre de vue que les réactions sont souvent fort lentes chez les lypémaniaques, et l'on s'exposerait à provoquer des congestions viscérales en employant systématiquement et sans discernement la douche froide. Celle-ci ne trouve guère son utilité que chez quelques mélancoliques simples ou dans la convalescence de la mélan-

1 Pour les détails, voir : J. Luys, le Traitement de la folie, p. 258; Paris, Rueff, édit.

' Lire : Régis. Traitement de la sitiophobie des aliénés, in Bullet. et Mémoires de la Société de méd. de Bordeaux. 1886. — Mae-Pherson. De l'influence de la désinfection intestinale sur quelques formes de folie aiguë, in The Lancet, août 1892.

SYNDROMES MENTAUX

colie dépressive. On recourra plutôt a l'enveloppement dans le drap mouillé, à la douche tempérée ou écossaise, aux bains sinapisés. Encore ces moyens doivent-ils être employés avec précaution : c'est affaire de tâtonnement éclairé. L'électrisation statique ou faradiquc de la peau, le massage, pourront être avantageusement utilisés dans quelques cas ^

Les injections de sérum artificiel à petites ou hautes doses trouvent aussi leur indication dans les cas où la dépression est très accusée, la circulation languissante.

Chez les mélancoliques agités ou qui souffrent d'insomnie, il faut faire usage des calmants et des hypnotiques. Le bromure de potassium est quelquefois prescrit avec avantage; le chloral, à la dose de 1 ou 2 grammes le soir, est un médicament fort utile, mais on doit être modéré dans son emploi à cause de son action vaso-paralysante ; la paraldéhyde, à la dose de 3 grammes qu'on peut élever jusqu'à 6 et 8 grammes, n'a pas les mêmes inconvénients. Mais le médicament qui paraît être le meilleur et le plus avantageux des calmants dans la lypémanie, c'est l'opium. « Le repos du cerveau par l'opium, dit Schûle, est comme l'immobilité d'un membre dans un appareil, w Et il ajoute : « Le secret et le succès de la thérapeutique par l'opium sont dans l'emploi méthodique de ce médicament. » On l'utilise le plus fréquemment sous la forme d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine (Eiienmeyer, Roller, A. Voisin, Schûle). On commence par des doses faibles, 5 milligrammes et même moins, et l'on peut aller progressivement jusqu'à 40 et 15 centigrammes par jour. A. Voisin ^ portait couramment la dose à 20, 30 ou 40 centigrammes et même jusqu'à 1 gramme ; Schûle ne dépasse pas 20 centigrammes, et encore n'emploie-t-il qu'exceptionnellement cette quantité. La dose est administrée en deux ou trois injections. On la calcule d'après les effets constatés, en injectant autant de morphine qu'il est nécessaire pour obtenir l'apaisement des crises anxieuses et le sommeil. On juge par des tâtonnements successifs de l'opportunité de la diminution des doses, qui doit, comme l'augmentation, être ramenée à zéro d'une façon progressive. L'expérience a montré qu'on avait rarement à redouter les effets de l'accoutumance : les malades se déshabituent assez aisément du médicament auquel on peut, en dernier lieu, pour faciliter la suppression définitive, prescrire im peu d'opium donné à l'intérieur.

L'adiuinistration par la voie interne peut être d'ailleurs utilisée exclusivement chez les malades qui acceptent les médicaments. On donne alors soit l'extrait d'opium en pilules, soit le laudanum (Pierret, Belle et Lemoine) ; on peut faire prendre jusqu'à 200 gouttes par jour dans une potion.

< On peut encore employer avec quelque utilité l'électrisation galvanique du crâne. Quelle que soit l'opinion qu'on adopte au sujet du plus ou moins de facilité avec laquelle les courants continus appliqués à la tête traversent le cerveau (Vigoureux, Erb et Burchardt), il est certain que dans quelques cas la dépression mélancolique paraît influencée par ces courants prudemment maniés.

° A. Voisin. Leç. cliniques sur les malacl. mentales, p. 684. Paris, 1883.

MÉLANCOLIE

Le phosphate de codéine administré soit en injection sous-cutanée aux doses de 2 à 3 centigrammes au début, qu'on élève progressivement jusqu'à 8, 10 etmême 12 centigrammes, ou en pilules (de 2 à 10, 15 et 20 centigrammes) nous a donné des résultats souvent plus prompts et plus accusés que ceux produits par l'opium ou la morphine : la stimulation des mélancoliques déprimés est plus nette, le calme obtenu chez les anxieux est plus marqué. Le médicament, dont il faut surveiller l'emploi, car il détermine souvent divers accidents (nausées, vertiges), est sans inconvénients quand on le donne à doses progressivement croissantes et qu'on s'arrête ou temporise dès qu'apparaissent les premiers signes d'intolérance.

Il n'est pas établi que l'emploi de l'opium ou de ses alcaloïdes dans le but d'atténuer la sthénie vasculaire que quelques auteurs supposent être la condition pathogénique de la mélancolie, ait des avantages réels dans tous les cas de lypémanie. Mais l'observation démontre tout au moins les bons effets du médicament quand l'affection s'accompagne d'agitation, de crises anxieuses et d'insomnie.

Récemment Paoli ' a conseillé l'emploi de la trinitrine qui d'après lui aurait un bon effet au cours des paroxysmes d'anxiété.

Les révulsifs sont rarement indiqués. Tout au plus faut-il recourir à l'emploi des vésicatoires ou des pointes de feu à la nuque dans les cas de stupeur avec tendance aux poussées congestives vers la tète : le cas est rare. Quant aux émissions sanguines locales ou générales, il faut plutôt en redouter l'emploi dans une affection qui tend à anémier et à débiliter les malades.

Après cet exposé succinct des moyens à utiliser dans le traitement général de la mélancolie, nous croyons devoir indiquer, sous forme de résumé, ceux d'entre eux qui trouveront leur application dans chacune des formes de la maladie.

Dans la mélancolie simple, on prescrira : la vie calme, le repos alternant avec un exercice modéré, les pratiques hydrothérapiques, particulièrement les douches tempérées, les bains, le massage; on administrera des laxatifs et des purgatifs doux autant que l'exigera l'état des fonctions intestinales; on veillera à ce que l'alimentation soit régulièi'e, au besoin on stimulera l'appétit avec les amers ; on prescrira les toniques, fer, quinquina, arsenic ; contre l'insomnie, on recourra au chloral, à la paraldéhyde, au trional.

Dans la mélancolie dépressive avec idées délirantes et dans la mélancolie anxieuse : mêmes moyens, auxquels on adjoindra les injections de morphine ou l'opium, le repos au lit.

Dans la mélancolie avec stupeur : surveillance attentive; alimentation reconstituante, au besoin alimentation forcée; toniques : fei', quinquina, arsenic; exceptionnellement révulsifs à la nuque; on essayera les injections de morphine ou l'opium à l'intérieur.

Il va sans dire qu'on ne devina pas négliger les indications particulières

' Giueppe Paoli. Riforina medica, 30 juillet 1900.

SYNDROMES MENTAUX

qui peuvent dériver de l'étfit général des mélancoliques et qu'on prescrira les traitements divers que cet état général peut comporter : on conseillera les alcalins et le régime approprié dans le cas de diabète, l'eau de Vichy, le calomel, les purgatifs salins à petite dose, la rhubarbe si les fonctions du foie sont languissantes, l'huile de foie de morue si la mélancolie, ce qui arrive, évolue sur un terrain strumeux ou tuberculeux.