CHAPITRE IV

DÉLIRE AIGU

Par D. ANGLADE

{DeUriuin acutum des Allemands. — Acule deliiious Mania des Anglais. Delirio aculo des Ilaliens.)

DÉFINITION. — On entend par délire aigu, une affection particulièrement grave, caractérisée par l'association d'un délire précoce et violent aux symptômes généraux, de toute maladie infectieuse; affection due, suivant toute vraisemblance, à l'action, sur un système nerveux préparé par des tares héréditaires ou acquises, de processus infectieux encore mal définis.

Ces caractères séparent le délire aigu des vésanies pures y compris la manie, dont il ne constitue pas, contrairement h ce qu'on a soutenu, la forme suraiguë. Il se distingue également, et on verra par quels caractères, des délires qui surviennent, à titre épisodique, au cours des maladies fébriles, des intoxications aiguës et chroniques.

Par son étiologie, ses symptômes psychiques ou physiques, par son évolution et son pronostic, il constitue une affection parfaitement autonome sinon une entité morbide proprement dite.

HiSTOiuQUE. — Un syndrome aussi bruyant dans ses allures, aussi brutal dans ses effets que l'est le délire aigu, ne pouvait pas ne pas attirer l'attention des médecins qui, aux diverses époques, l'ont rencontré. Et de fait, il suffit de jeter les yeux sur les œuvres d'IIippocrate V, de Cœlius Aurelianus'-^, de Willis'* et de StoU ' pour reconnaître qu'on aurait tort, en s'abstenant, comme on a conseillé de le faire, de « demander aux auteurs anciens des idées qu'ils n'avaient probablement pas sur une affection qui ne devait être dégagée que bien plus tard du groupe des frénésies" ». On doit se rappeler en effet qu'irippoci'ate'' a décrit une frénésie aiguë, toujours

' Hippocrate. In Aphorism. in libr. de PrœdicHon. in Ubr. III, de Morbis. in Ubr. de Died. judicator, in coac. prenot. et in lib. de Affection, sect., I, cap. lu. ' Cœlius Aurelianus. Acut. morbonun, lib., I. cap. v. ' Willis. Opéra onmia, in-4°, 1681.

* Stoll, cité par Bail et Chaniijard.

" Bail et Chambard. Art. Délire aigu du Diclion. encyclop. des sciences médicales, t. XXVI, p. 408.

* Hippocrate. Loc. cit.

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mortelle le troisième, le cinquième et le septième jour ; que Cœlius Aurelianus * a tracé de cette même affection une description jugée admirable par Fodéré'-et qui s'applique ceiiainement au délire aigu tel que nous le connaissons aujourd'hui.

Il faut reconnaître que l'individualisation de cette affection a été l'œuvre des médecins du siècle dernier et on peut ajouter des médecins français. Aux formes aiguës de délire « qui compliquent les fièvres essentielles ou d'accès, la péripneumonie, l'hépatite et la phrénite, la goutte, l'érysipèle et l'inflammation des méninges », Fodéré opposa le premier la « frénésie exquisite ou essentielle^ ». C'était notre délire aigu dont Galmeil ' allait consacrer le nom en même temps qu'il en fixait la description. Depuis lors, en France, l'affection a été l'objet de travaux importants : il suffira de rappeler ceux de Lélut'", de Judée ^ et de P. A. Moreau'', de Brierre de Boismont^ de Falret ^ de Thulié et de-Foville ceux enfin de Baillarger Grâce à ces auteurs la description du délire aigu prend corps; les faits cliniques et anatomiques s'accumulent, mais leur interprétation varie avec les observateurs. Baillarger'^ ne voit dans le syndrome qu'une forme suraiguë de la manie, et cette opinion est celle qu'expriment encore la plupart des traités didactiques. Cependant Lélut"', Brierre de Boismont'^ et Foville avaient^apporté de bons arguments en faveur de l'autonomie de l'affection, que contribuèrent à établir les travaux de Bail de Briand'^ de Bail et Chambard'^ Plus récemment, G. Ballet-" a fait classique cette manière de voir.

En Allemagne, les idées de Brierre de Boismont ne furent pas tout d'abord partagées par Griesinger ; mais Schiile -'^ a décrit le délire aigu comme

* Cœlius Aurelianus. Loc. cit.

' Fodéré. Traité du délire, .1817, t. II, p. 407. ' Fodéré. Loc. cit., t. Il, p. 404.

* Calineil. Traité des mal. inflammatoires du cerveau, 1. 1, p. 142.

° Lélut. Induction sur la valeur des altérations de l'encéphale dans le délire aiyu et lu folie, 1836.

" Judée. Du délire aigu. Th. de Paris, 1858.

' P. A. Moreau. Du délire dans la pneumonie. Th. de Paris, 1866.

^ Brierre de Boismont. Mémoires de V Académie de médecine, t. XI.

0 Falret. Des maladies mentales et des asiles d'aliénés, 1864.

" Thulié. Étude sur le délire aigu sans lésions, 1865.

" Fo ville. Art. Délire in Dicl. de méd. et de chir. pratique.

Baillarger. Quelques considérations sur la mal. décrite sous le nom de délire aigu, in Gaz. des Hôp., 1864.

" Baillarger. Loc. cit.

" Lélut. Loc. cit.

Brierre de Boismont. Loc. cit.

Foville. Loc. cit. . .

" Bail. Leçons sut' les mal. ment., 1890, p. 301.

Briand. Du délire aigu, 1881. Th. de Paris.

Bail et Chambard. Loc. cil.

^° G. Ballet. Art. Délire aigu du Traité de méd. de Charcot et Bouchard, t. VI. " Griesinger. Traité des mal. ment. Traduct. Doumic, 1865, p. 350. ^- Schûle. Traité clin, des mal. ment. Trad. Dagonet et Duhamel, 1888, p. 310.

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affection spéciale; FûrstnerS Jensen-, MendeF et Buchholtz'' ont fait de même. Le délire aigu a sa place dans le traité classique de Krafft-Ebing^ et sous un nom un peu différent (collaps-delirium), dans celui de Kraepelin", qui en fait une psychose d'épuisement.

Les auteurs anglais admettent aussi l'existence d'un acide délirions'' ; quant aux aliénistes italiens ils s'occupent surtout de l'origine et de la nature microbiennes du delirio acuto, dont ils ne mettent pas en doute l'individualité.

Symptômes. — « Il meurt, dit Galmeil, dans les maisons de fous, peu de temps après l'invasion du délire, un certain nombre de sujets dont l'état maladif paraît général et bien difficile à caractériser. Le malade «st en proie à l'agitation la plus vive, ses membres sont continuellement en mouvement ; il parle avec volubilité et sans qu'il existe de suite, de rapport, entre les paroles qui lui échappent; il paraît obsédé par des hallucinations ou de fausses sensations de l'ouïe, de la vue, de l'odorat ; sa figure'est altérée ; ses yeux sont rouges, chassieux, extrêmement vifs ou tout à fait ternes ; il s'exhale de tout son corps une odeur repoussante ; le pouls est fréquent, la peau brûlante, la soif vive, l'expuition continuelle. Aussitôt que cet aliéné porte un liquide à ses lèvres, il le repousse avec une sorte de précipitation dont il ne peut se rendre maître. Sa langue, ses lèvres deviennent arides et fuligineuses. Enfin il succombe du cinquième au dixième jour, et l'autopsie ne donne pas l'explication de ces funestes accidents. Quelques sujets sont assez heureux pour rentrer dans les conditions ordinaires de la folie et se rétablissent plus tard. Il ne faut pas confondre cet état qu'on peut, si on le juge convenable, qualifier de délire aigu, avec les symptômes d'une dothiénentérie et ceux d'une phlegmasie locale intense »

Les principaux éléments du tableau clinique de l'affection figurent dans cette laconique mais remarquable description.

Le délire aigu doit être considéré comme une affection cérébrale de nature infectieuse. C'est dire que sa symptomatologie est constituée d'une part par des troubles psychiques que leur intensité et leur précocité distinguent de ceux qui s'observent épisodiquement au cours des diverses maladies aiguës, d'autre part par des signes d'infection générale qui portent à séparer le délire aigu vrai des formes aiguës ou suraiguës de la manie. Passons en revue ces diverses manifestations.

Le plus souvent, aux symptômes de début de tout état infectieux, anorexie,

' Fùrstner. Ucbcr delirium acuLuin. Arch. f. psych.. t. XI, fasc. 2. 1880, p. 317. ' Jensen. Ueber delirium acutum. ,4ZZ(7. Zeitschr. f. psych., t. XI, p. 617. ^ Mendel. Berlin. KUn. Wochensclir., 1879, 50.

^Buciiholtz. Zur Kenntniss des Delirium acutum, etc. Archiv. f. Psych., t. XX, 1888. p. 788.

' KrafTt Ebing. Traité clin, de psychialrie. Traduct. Em. Laurent, 1897, p. 651. ° Kraepelin. Psychiatrie ein Lelirbuch. f. Stud. und Aerzte, 1899, t. II, p. 36. ' Bevan-Lewis. A text-book of mental diseuse. London, 1899, p. 202. ' Calmeil. Art. Aliénés. Dict. en 30 vol., p. 186.

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lassitude, céphalalgie, s'associent promptement des troubles mentaux qui acquièrent, en peu de temps, une grande intensité. Le désordre psychique, et c'est là une des caractéristiques de l'affection, est en effet vite à son comble : la physionomie du malade s'illumine, son regard exprime tour à tour l'angoisse, la teri'eur, l'extase ou la gaîté. Sur ses lèvres se succèdent et se pressent des phrases incohérentes ou des mots inarticulés, proférés d'une voix rauque et à demi voilée. Ce langage entrecoupé, sans signification et sans suite, exprime le trouble profond des idées. Celles-ci en effet s'éveillent en foule, se succèdent avec rapidité, comme dans la manie, se heurtent en quelque sorte et semblent sillonner l'esprit comme des éclairs. Leur extrême mobilité explique qu'il n'y ait aucune lixité dans la nature des conceptions délirantes du délire aigu. Les malades passent rapidement d'une idée triste à une idée gaie ; ils entendent des voix lugubres, assistent à des spectacles terrifiants, respirent des odeurs nauséabondes, perçoivent des saveurs répugnantes, ou, au contraire « croient se promener dans des jardins délicieux, respirer les suaves odeurs du jasmin et de la rose' ». D'habitude, pourtant, les idées tristes et les hallucinations pénibles prédominent. Il est fréquent de voir les malades en proie à des terreurs violentes, détourner le regard de quelque vision horrible, vociférer comme si quelque danger les menaçait, se croire au milieu des flammes de l'enfer, des « ténèbres, de la mort universelle, devant des ruisseaux de sang, de poison et de feu ^ ». La mobilité des conceptions délirantes exclut, on le conçoit, toute systématisation : dans quelques cas seulement, certaines préoccupations ont une fixité relative : des idées hypochondriaques, de négation ou religieuses, des idées d'empoisonnement, rarement des idées ambitieuses s'imposent à l'esprit et impriment une physionomie dominante à l'attitude des malades. Ces caractères du délire aigu n'avaient pas échappé à Fodéré : « Le malade, écrit-il, parle entre ses dents ; il a peur, il cherche à se cacher, il pleure, ou il rit, ou il se fâche; il ne répond pas aux présents, et il adresse la parole aux absents, même aux morts, comme s'il les avait devant ses yeux. » On conçoit qu'au désordre des idées s'associe le désordre des actes : « Le malade, dit Fodéré, ne demande ni à boire, ni à manger ; s'il le demande, il se saisit de l'aliment avec avidité, l'avale sans le mâcher, ou le mâche sans l'avaler, le tenant dans sa bouche et le rejetant peu après ; agitation et changement continuel de place, du tronc et de la tête ; mains sans cesse occupées à tenir et à amoindrir quelque chose avec les doigts, ou portées à la tête ou devant les yeux, comme s'il voulait en ôter quelque chose, ou en détourner des nuages-^ ». Sous l'empire de ses terreurs, en effet, le patient s'agite, bondit sur son séant comme mû par un ressort, se précipite sur les personnes et contre les murs de sa chambre, déchire et brise autour de lui, rejette brusquement la nourriture, la boisson ou les médicaments qu'on lui présente. Le refus d'aliments et la sitiophobie qui sont habituels

< Bail. Leç. clin., p. 78 et Bail et Ghambard, art. Délire aigu, p. 416.

- Bail. Leç. clin., p. 308.

•■' Fodéré, Loc. cit., t. II, p. 407 et 408.

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ne tiennent pris toujours à la même cause : ils sont quelquefois sous la dépendance des hallucinations et des idées d'empoisonnement ; d'autres fois ils se rattachent à l'hyperesthésie de la muqueuse des voies digestives et aux réflexes spasmodiques qu'elle provoque au premier contact des parcelles solides ou liquides. Cette hyperesthésie explique le rejet assez fréquent des aliments introduits dans l'estomac par le gavage.

Les troubles qui précèdent rappellent d'assez près, on le voit, ceux qui s'observent dans la manie, et on coni^-oit que le délire aigu ait été longtemps envisagé comme la forme suraiguë de la manie. Mais il se distingue de ce dernier syndrome par des caractères de premier ordre et notamment par les signes somatiques qui dès le début témoignent de son origine et de sa nature infectieuses.

La fièvre est constante : la température arrive rapidement à 39°, oscille entre 39° et 40°, atteint souvent 41°. Une défervescence peut précéder la mort, que suit au contraire souvent une nouvelle élévation. Le pouls est petit, rapide et irrégulier; l'on compte 120, 130 et jusqu'.à 140 pulsations à la minute; exceptionnellement, au contraire, il se ralentit (Jensen). La tension artérielle s'élève ; on observe quelquefois des liémorrhagies, des épistaxis, des métrorrhagies', dues à cet excès de tension et peut-être aussi aux altérations du sang que nous signalons plus loin. Il y a accélération des inoîivements respiratoires qui prennent parfois le type de Gheyne-Stokes.

Les fonctions digestives sont profondément troublées; la muqueuse des premières voies est recouverte d'un enduit saburral ; elle est sensible et ne supporte pas le contact des aliments ; la muqueuse gastrique est intolérante : de la cavité stomacale se dégagent des odeurs extrêmement fétides. Les qualités dn suc gastrique n'ont pas été suffisamment étudiées : on a afiirnié, sans preuves suffisantes, que la toxicité en est augmentée ^ S'il est vrai que l'acidité subit des variations dans les grands états d'excitation et de dépression'', il y a lieu de présumer que les écarts sont plus considérables encore dans la maladie qui nous occupe puisque l'agitation y est extrême.

La. constipation est d'abord opiniâtre; puis elle fait place à une diarrhée abondante et fétide, symptomatique de la cachexie terminale.

Il y a aussi trouble des sécrélioiis. Les urines sont rares, denses, chargées de pigments, d'acide urique et surtout d'indican (Régis), pauvres en chlorures, albumineuses, propeptonuriques (Max Koppen et hypertoxiques. lUichholtz ■' y a rencontré des cylindres hyalins.

La salioe est sécrétée plus abondamment et s'écoule par les commissures ; on observe d'abord des « sueurs froides », puis la sécrétion sudorale se tarit ;

' Morselli. Il me/odo cluilco nella diaf/?iosi générale délia pazzia, 2 vol-in. 16. Milano. ' Agostini. Manuale di psichialria. Milano, p. 137.

• Garl von Noorden. Klinischen Untersucliungen ùbcr die Magcnvcrdanung bei Geistes Kranken. Archiv. fur Psychiatrie, 1887, p. S47.

'Max Koppen. Ueber albuminurie und propeptonurio bei psychosen. Arch. f. Psycli., 1888, vol. XX, p. 833.

" Buchlioltz. Loc. cit., p. 796.

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la peau se dessèche. De même, au larmoiement du début, succède la sécheresse de la conjonctive par défaut de liquide lacrymal ; des affections oculaires telles que des conjonctivites,^deskéi'atites peuvent en résulter : Brierre de Boismont' en cite des exemples.

Les fondions motrices et sensitives sont constamment troublées. Nous avons noté l'agitation violente qui accompagne le désordre psychique : les mouvements désordonnés ont pour conséquence la fatigue musculaire. .\ toutes les périodes, des mouvements convulsifs s'observent, limités à quelques muscles ou groupes de muscles, ou bien généralisés; il n'est pas rare d'assister à des attaques hystériformes^ ou même épileptiformes. A une période avancée de la maladie les membres deviennent impuissants à soutenir le corps ; les muscles se contractent irrégulièrement ; l'incoordination apparaît, puis viennent la parésie, la paralysie et la contracture, tous symptômes qui correspondent à la dégénérescence des faisceaux musculaires observée par Buchholtz ^.

Les désordres de la sensibilité générale se traduisent par de l'hyperesthésie sensorielle, par de l'analgésie. Les malades sont insensibles aux variations de la température, fiux contacts douloui'eux ; il y a une altération profonde de la cénesthésie qui détermine de vagues idées de négation.

Des troubles de la réflectivité sont notés dans quelques observations : Buchholtz signale la lenteur des réactions pupillaires, l'exagération puis l'affaiblissement du réflexe patellaire^; ces signes sont d'ailleurs d'une recherche et d'une observation difficiles.

Marche. — La marche de l'affection est particulièrement rapide. On note, dans quelques observations ^ une période prodromiqite caractérisée par une extrême lassitude, une sensation de vide dans la tête, de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles qui se transforment peu à peu en murmures, chants. La lin de cette période serait marquée par une loquacité anomnale puis par des visions terrifiantes. Il arrive que le délire aigu complique un accès de manie ou de mélancolie anxieuse, ou même une paralysie générale ; mais il s'agit alors des formes secondaires de la maladie. Le délire aigu primitif peut éclater sans prodromes, car on ne saurait considérer comme tels l'obnubilation intellectuelle et la dépression physique qui précèdent de quelques heures l'explosion de la maladie. En vingt-quati^e heures, le tableau clinique est au complet, la fièvre est apparue, le délire est général, le désordi'e des actes très marqué; les fonctions organiques sont entravées.

ha. période d'état a une durée variable; très courte quelquefois, elle peut se terminer dès le troisième jour par la mort; la température dépasse 41°,

' Bi'ierre de Boismont. Loc. cit.

* Régis. Congrès de Limoges, août 190 L ' Buchholtz. Loc. cit., et taf. XIV.

* Budiholtz. Loc. cit., p. 799.

■' Buchholtz. Loc. cit., p. 793.

" Briand. Loc. cit., p. 25.

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l'anuiie est absolue; l'agitation incessante et très vive met obstacle à l'alimentation et épuise promptement le malade. Souvent elle est un peu plus longue ; mais, au bout de cinq ou six jours, à l'agi tation fait suite le coUapsus : le délire cesse ; il est remplacé par la stupeur avec mussitation et carphologie ; les yeux

■ s'excavent, le nez se pince, les lèvres deviennent fuligineuses, la voix s'éteint et le malade ^succombe à l'épuisement aigu du cerveau. Dans d'autres cas la période d'état se prolonge davantage encore : la température se maintient pendant six à huit jours, quelquefois même plus longtemps (deux à trois semaines) aux environs de 39^ ou 40" ; les idées et les actes sont très désordonnés, mais il y a de courtes rémissions qui permettent au malade de se reprendre momentanément et de s'alimenter un peu. La mort est reculée, mais dans la règle elle n'en survient pas moins. Quelquefois on voit se produire des convulsions, toniques ou cloniques, générales ou partielles, qui peuvent rappeler celles du tétanos. Ou bien l'issue fatale est amenée ou accéléi'ée par des congestions hypostatiques du poumon ou même par une pneumonie intercurrente.

La guérison bien qu'exceptionnelle est possible. Elle succède d'ordinaire à une convalescence longue et pénible ; encore n'est-elle jamais complète ; le malade reste affecté d'une grandcr émotivité ou même d'affaiblissement mental (Krafft-Ebing'). Quand elle a lieu, elle s'annonce parle retour du sommeil ; la fièvre diminue progressivement, le désordre des idées et des actes s'atténue, l'alimentation redevient possible et le malade recouvre ainsi progressivement la santé, comme à la suite d'une maladie infectieuse grave, la fièvre typhoïde, par exemple.

Formes. — On a décrit deux formes au délire aigu : la forme maniaque

■ et la forme mélancolique ; c'est la première que nous avons surtout visée dans notre description. Le désordre des idées et des actes, l'incohérence et l'agitation qui la caractérisent rappellent en effet, nous l'avons dit, les symptômes de la manie et il n'est pas surprenant qu'on en ait fait une manie suraiguë. Nous allons voir que ce rapprochement n'est cependant pas nosologiquement légitime. Quant àla forme iiiélancolique nousavons quelque peine à l'admettre. Nous ne pensons pas que l'on puisse considérer comme l'expression d'un état \ mélancolique les hallucinations terrifiantes et les conceptions pénibles qui -hantent le cerveau des délirants aigus, pas plus que les tentatives de suicide qui en sont la conséquence.

En réalité, le délire aigu mélancolique, que Schûle- lui-même rapproche du delusional stupor deNevington, pourrait bien n'être qu'une forme de confusion mentale avec stupidité au même titre que le délire de collapsus ou collaps-delirium de Kraepelin. On chercherait en effet vainement, dans la description de Schiile, les caractères qui différencient nettement sa forme mélancolique de délire aigu de certaines variétés de stupidité confusionnelle. Il est

' Krafft-Ebing. Loc. cit., p. 6d7.

^ Schùle. Traité clin, des mal. ment. Trad. Dagonet-Duliamel, 1888, p. 31b.

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juste de reconnaître cependant que les malades, à travers le désordre de leurs ide'es, ont tendance à exprimer celles qui cadrent le mieux avec la tournure habituelle de leur esprit. C'est ainsi que les uns sont plutôt gais, les autres plutôt tristes, d'autres mégalomanes, sans que la physionomie et l'attitude de chacun d'eux aient assez de fixité pour qu'on puisse édifier, sur ces variétés de physionomie, des formes diverses de l'affection. ^

On a encore décrit une \&v\éié paralytique du délire aigu. Cette forme, où prédomineraient les phénomènes de collapsus, d'algidité, de paralysie vasomotrice consécutifs plus ou moins tardivement aux symptômes d'excitation, ne nous paraît pas avoir une physionomie clinique suffisamment précise et caractéristique pour être maintenue.

Diagnostic. — Lorsqu'on se trouve en présence d'un tableau clinique qui rappelle celui du délire aigu, il faut se souvenir que les caractères essentiels de cette affection sont constitués par la précocité du délire, la violence de l'agitation, la coïncidence de la fièvre et des signes généraux d'infection. De la sorte on évitera assez aisément de confondre cette maladie avec les délires qui se manifestent au cours de la plupart des processus infectieux, des fièvres éruptives, de l'infection puerpérale, de l'érysipèle, de la pneumonie, du rhumatisme, de la fièvre typhoïde. L'anamnèse apprend, dans tous ces cas, que le délire n'a pas été précoce et encore moins primitif, qu'il a succédé à des signes plus ou moins anciens d'infection locale ou générale. Ces signes d'ailleurs, exanthème dans les fièvres éruptives ou l'érysipèle, lésions pulmonaires dans la pneumonie, utérines dans les infections puerpérales, abdominales dans la fièvre typhoïde, contribueront à assurer le diagnostic des maladies dont ils relèvent.

Dans les méningites, simples ou tuberculeuses, le délire est moins prononcé, l'agitation moins violente que dans le délire aigu : il y a des vomissements, des troubles pupillaires, du strabisme, des paralysies et des convulsions localisées.

La paralysie générale se complique quelquefois d'un appareil symptomatique qui rappelle le tableau clinique du délire aigu : tantôt c'est au début même de l'alfection que s'observent la fièvre, le délire hallucinatoire intense, suivi bientôt du collapsus et de la mort. La précocité des accidents rend le diagnostic délicat et la constatation àl'autopsie des lésions de l'encéphalite diffuse porte à se demander si on a eu affaire à une paralysie générale à évolution rapide ou à un délire aigu compliquant l'encéphalite à son début. Plus souvent, c'est au cours même de l'affection qu'apparaissent les troubles dont nous venons de parler ; il est probable alors, qu'au moins dans quelques cas, il s'agit d'un délire aigu légitime survenant chez un paralytique. Les anamnestiques et la coïncidence des divers troubles somatiques, tremblement des lèvres et de la langue, troubles de l'articulation, inégalité pupillaire, permettent de juger la situation. Quant aux accès délirants relevant de la paralysie générale elle-même et qui pourraient au début ou au cours de cette affection en imposer pour une attaque de délire aigu, ils en diffèrent par l'inten-

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sité moindre de la fièvre et des hallucinations, par leur durée plus longue et leur pronostic immédiat moins grave : ils se suspendent pour faire place aux symptômes habituels à physionomie moins troublée et à évolution plus lente de l'encéphalite diffuse.

Enfin, s'il se confirme que les méningites tuberculeuses et la paralysie générale sont caractérisées par la présence constante d'éléments figurés dans le liquide céphalo-rachidien, nous verrons s'ajouter à tous les autres un moyen de diagnostic précieux. La manie, dans ses formes aiguës, peut se traduire par un désordre tel des idées et des actes qu'elle ressemble au délire aigu. Mais alors il n'y a pas de fièvre, ou tout au plus une élévation de température de quelques dixièmes de degré ; pas de sitiophobie ; les conceptions délirantes ne présentent pas le caractère terrifiant propre aux manifestations psychiques du delirium acutum ; enfin on ne constate ni l'aspect typhoïde, ni les phénomènes de collapsus propres à cette dernière affection. A la vérité on voit quelquefois les symptômes du délire aigu succéder à ceux de la manie, comme si celle-ci constituait une préparation et une condition favorable à son éclosion ; dans ce cas, la température du maniaque s'élève tout h coup; le malade jusqu'alors expansif, devient en proie à des terreurs, l'alimentation est impossible et le collapsus ne tarde pas à apparaître. L'interprétation des faits de cet oi'dre est assez délicate.

Le delirium tremens d'origine alcoolique et les divers délires aigus toxiques, le delirium chloralique par exemple (G. Ballet), peuvent aussi par l'agitation, la fièvre, les hallucinations dont ils s'accompagnent simuler le délire aigu. Mais en dehors des commémoratifs, le tremblement intense de la langue et des membres, la prédominance des hallucinations visuelles permettront de faire le diagnostic.

Pronostic. — Le délire aigu est une affection grave au premier chef. La mort peut survenir avant le quatrième jour, parfois seulement au sixième ou septième; dans les formes les moins aiguës, la maladie se prolonge jusqu'à deux ou trois septénaires, jamais plus. Elle tue trois fois sur quatre (Marcé). Quand la guérison survient, elle n'est que relative ; la convalescence est longue et pénible ; l'intelligence reste plus ou moins affaiblie. Les récidives sont d'ailleurs possibles et elles sont encore plus à redouter que la première atteinte, tant au point de vue des dangers immédiats qu'elles font courir que de leurs conséquences éloignées si la mort n'en est pas la suite.

La gravité d'un accès de délire aigu, toutes choses égales d'ailleurs, est, d'une façon générale, d'autant plus grande que la prédisposition nerveuse du sujet était plus accusée et qu'il avait été soumis à des causes plus prolongées et plus actives de débilitation physique et morale.

Etiologie. — Le délire aigu est une afïection de Vâge moyen de la vie, d'après Krafft-Ebing ' qui en a observé 4o cas ; on le rencontre surtout de

* Krafft-Ebing. Loc. cit., p. 652.

TROUBLES MENTAUX DANS LES INTOXICATIONS ETC

ving-cinq à quarante-cinq ans. La femme y serait plus exposée que Vhornme (Kral'ft-Ebing) ; Bail et Chambard à la vérité, sont d'un avis contraire.

L'affection ne frappe que rarement les individus indemnes de tare névropathique. Le plus souvent, les malades qui en sont atteints, ont une hérédité plus ou moins lourde, hérédité rarement vésanique, presque toujours nerveuse. Il n'est pas rare, d'ailleurs, de trouver, dans leurs antécédents personnels, des tares qui révèlent cette hérédité : bizarreries de caractère, singularités de conduite, crises antérieures d'hystérie, d'épilepsie, de chorée.

Quelquefois, avons-nous dit, c'est au cours ou à la suite d'une psychose d'autre nature (accès de manie, de mélancolie, de confusion mentale, de folie périodique), que le délire aigu se développe.

Les causes qui débilitent ou anémient l'organisme semblent favoriser son apparition ; ainsi agissent la menstruation (Baillarger), les suites de couches, les métro l'rhagies (Morselli). .\u dire de Thulié l'anémie cérébrale serait de règle dans le délire aigu. S'il est vrai que le rétrécissement du canal jugulaire (Hertz-) se rencontre souvent chez les individus qui succombent à cette affection, il faudrait peut-être expliquer son rôle par le trouble qu'il apporte à la circulation de l'encéphale.

Les causes morales, les chagrins, les émotions tristes, les fatigues intellectuelles et physiques, les excès de tous genres, particulièrement les excès vénériens, les mauvaises conditions hygiéniques de l'alimentation et de l'habitation ont aussi leur importance étiologique. Il faut enfin signaler les traumatismes crâniens, les maladies aiguës (fièvres et phlegmasies, particulièrement la pneumonie).

Nous avons déjà indiqué que quelquefois le délire aigu venait compliquer la paralysie générale à son début ou au cours de son évolution.

Toutes ces circonstances, où ces affections semblent agir en affaiblissant la résistance cérébrale, transforment le cerveau en une sorte de locus minoris resistentiœ sur lequel ont, dès lors, une prise plus grande les divers agents toxi-infectieux auxquels, nous allons le voir, on atti'ibue la genèse du délire aigu.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Nature. — A l'autopsie des malades morts de délire aigu, on rencontre quelquefois des lésions macroscopiques.

La congestion des vaisseaux et la surabondance de liquide arachnoïdien sont la règle. La dure-mère est hypérémiée et comme distendue par l'augmentation de volume du cerveau ; les vaisseaux de la pie-mère sont gorgés de sang, particulièrement au voisinage de la scissure de Sylvius ; autour des fines artérioles, il y a souvent de petites suffusions sanguines ; les espaces sous-arachnoïdiens sont distendus. La substance grise est hypérémiée et la pie-mère s'en sépare aisément, découvrant un fin piqueté vasculaire, qui

' B. Bail et Chambard. Loc. cil., p. 412.

* Hertz. Du rétrécissement du canal jugulaire comme cause du délire aigu. Ann. médicopsychol., t. VI, 1871.

DELIRE Air.U

apparaît aussi à la coupe, au niveau surtout des couches moyenne et profonde de l'écorce. La congestion de la substance nerveuse présente parfois une teinte améthyste ou hortensia sur laquelle Calmeil a appelé l'attention.

Le processus peut quelquefois dépasser la phase hypérémique; l'on trouve alors des lésions de nature phlegmasique : traînées blanches périvasculaires le long des vaisseaux de la pie-mère, adhérences par places de cette membrane à l'écoi'ce sous-jacente.

Dans certains cas au contraire, l'examen le plus attentif du cerveau ne permet de constater, à l'œil nu, aucune altération. Ce sont les faits de cet ordre que Thulié avait visés dans son travail sur le délire aigu sans lésions. Cet auteur pense que, dans ces cas, les troubles seraient attribuables à Vané7nie cérébrale. L'hypothèse n'est pas admissible.

L'examen microscopique révèle en effet des lésions, même quand l'observation macroscopique n'en décèle pas. Calmeil avait déjà signalé l'accumulation de corps granuleux entre les parois des vaisseaux ou à leur pourtour. Gottfried Jehn avec une technique moins imparfaite, a trouvé, le long des vaisseaux, des granulations pigmentaires, des noyaux ronds et granuleux ; il a noté l'augmentation des noyaux de la névroglie, la déformation et la dégénérescence granuleuse des cellules, enfin la présence de gouttelettes graisseuses nombreuses dans le champ du microscope. lia, en même temps, constaté du côté de la moelle des altérations des cordons postérieurs (cellules granuleuses, modifications de volume des tubes). Dans ces derniers temps, l'application à l'histologie pathologique du délire aigu des procédés de coloration récents, a permis de relever des altérations plus délicates encore. Dans un cas, Hoch ^ a vu, à l'aide de la méthode de Nissl, une chromatolyse très accusée des cellules de l'écorce : les grains chromatiques avaient complètement disparu dans le corps et les prolongements cellulaires ; le noyau était diminué, ovale ou triangulaire, dépourvu de membrane ; le nucléole était élargi. Dans trois cas, A. Gristiani^ a également observé de la chromatolyse périphérique ou totale qu'il a trouvée d'ailleurs non seulement dans les cellules de l'écorce mais aussi dans celles du cervelet, du bulbe, des noyaux des nerfs crâniens ou des nerfs rachidiens. De plus, la méthode de Golgi lui a permis de voir l'atrophie variqueuse, l'état moniliforme des prolongements. Ces lésions, au dire de Cristiani, contrastaient avec l'intégrité des vaisseaux et de la névroglie. Nous verrons ce qu'il faut penser de l'intégrité de la névroglie ; celle des vaisseaux n'est pas admise par Joukowski Cet auteur croit que l'altération vasculaire est primitive et que l'élément nerveux est secondairement atteint.

* Gottfried John. Bcitrage zur patliologischen Anatoniie Acutor Dcliiien, in Arch. fur Psychiatrie, 1878, t. YIII, p. 594.

' Hoch. Modifications des cellules nerveuses de l'écorce cérébrale dans un cas de délire aigu et dans un cas de delirium tremens. Americ . Journ. of insanity, avril 1898, vol. LIV, p. 589.

'Cristiani (de Lucques). L'anatomia pathologica e la patogenesi dcl delirio acuto. Aun. di freniatvia, vol. IX, fasc. 1, 37-50, avril 1899.

^ Joukowski. Conf. de la clinique neuro-psycho. de Sainl-Pe'lersboury . Séance du 27 novembre 1897.

TROUBLES MENTAUX DANS LES INTOXICATIONS ETC

Contre cette manière de voir on peut invoquer les faits dans lesquels il y a altérations cellulaires sans lésions vasculaires.

Que la lésion cellulaire soit primitive ou secondaire, un fait certain c'est qu'elle existe. Nous avons nous-même, dans deux cas, constaté de la chromatolyse avec lésions destructives de la trame achromatique, migration et déformation du noyau, etc. H y avait aussi et surtout hyperplasie névroglique.

La névroglie, cela ne nous semble pas douteux, réagit, dans le délire aigu, par prolifération autour des vaisseaux, dans la couche moléculaire de l'écorce et dans la couche sous-jacente aux épithéliums ventriculaires. Nous avons vu les noyaux se multiplier et le réseau fibrillaire se faire plus dense autour de quelques groupes de cellules pyramidales, bulbaires et radiculaires antérieures, dans les faisceaux blancs postérieurs et latéraux de la moelle. Ce sont des faits ; nous les interprêterons un peu plus loin.

La symptomatologie et l'anatomie pathologique du délire aigu devaient faire soup(^'onner son origine infectieuse. 11 est plus difficile de préciser la .nature et le mécanisme de cette infection.

Briand avait noté que les globules sanguins diminuent de nombre dans le délire aigu, qu'ils perdent leur hémoglobine et leur résistance à l'action de l'alcool. On a accusé, prématurément peut-être, les microbes de produire ces altérations du sang. 11 est vrai que Briand et Malassez ' avaient vu dans le sang, des zooglées, des bacilles minces et courts et une variété de coccus ; que Rezzonico ^ avait observé des embolies dues à des microcoques dans les vaisseaux de l'encéphale ; mais par contr-e, Buchholtz n'avait pas obtenu des cultures par l'ensemencement sur divers milieux et se bornait à signaler la présence de colonies de microcoques dans les coupes histologiques.

Avec Bianchi et Piccinino^, il semble que le rôle des microbes va se préciser. Un bacille spécial est découvert dans le sang de malades atteints de délire aigu. Ce bacille, qui s'isole et se cultive, ne se rencontre pas dans les cas de délire secondaire simulant mais ne réalisantpas le délire aigu vrai.

La réalité de l'existence d'un bacille spécifique du délire aigu a été sérieusement contestée même en Italie. Rasori * et Ceni°, 3Iartinotti et Potts',

' Briand et Malassez. De la présence des bactéries dans le sang des mal. atteints de délire aigu. Soc. méd. psychol., séance du 31 mars 1884. Ann. méd. psych., juillet 1884, t. XH, p. 103, 104.

* Rezzonico. Arch. ital. per le mal. nerv., 1884, XXI. Contributo all'anatomia patologica del delirio acuto.

' Bianchi et l'iccinino. Sulla origine infettiva d'una forma di delirio acuto. Ann. di Sevrai. 1893, XI.

* Rasori. Contributo a la patogencsi e alTetiologia del delirio acuto. Ri forma medica,

■' Ceni. Ricerche batteriologiche del delirio acuto. Riv.sp. dif renia., vol., XXIII, 1897, p. 796.

' Martinotti. Sulla presenza di corpi di Russel nella corteccia cérébrale e nelle meningi. Id. Contributo all'etiologia ed alla patogencsi délie contrazioni musculari cloniche in alcuni casi di malattia mentale. Ann. di fren., d. M. di. Torino, 1895-96.

' Potts. A case of acuto delirium with autopsy and bacteriological examination on cerebro-spinal fluid. Rev. Neiirol., 1894.

DÉLIRE AIGU

Gabitto^ Urbano Alessi - ont constaté dans le sang des bacilles autres que celui de Blanchi, pathogènes ou non, mais de'pourvus en tout cas de caractère spécifique, comme les staphylocoques et les streptocoques. Cabitto '', dans 5 cas où le diagnostic de délire aigu ne pouvait laisser aucun doute, a vu le sang indemne de toute infection microbienne. Malgré tout, Bianchi a affirmé récemment encore, la spécificité du bacille qui porte son nom et dont la présence, assure-t-il, serait constante dans le sang des malades atteints des formes graves du délire aigu. Il faut avouer que cette opinion a trouvé peu de partisans parmi les aliénistes français qui, tout dernièrement, se sont occupés spécialement du délire aigu ^.

Aussi bien peut-on considérer cette affection comme une maladie définie, toujours identique à elle-même quant à sa cause, et constamment sous la dépendance d'un même agent infectieux? C'est ce qu'en l'état actuel .des choses^3nje saaaTait4iire. L'opinion, à laquelle se rattachent divers auteurs (Mendel, Jolly, Schûle), de la multiplicité des conditions pathogéniques du délire aigu, qui constituerait un simple syndrome dont les conditions productrices seraient diverses, n'est pas inadmissible.

Quoi qu'il en soit, que le délire aigu soit envisagé comme une affection spécifique ou non, il n'en est pas moins établi aujourd'hui qu'il doit être considéré comme de nature infectieuse. La rapidité et la gravité de son évolution résultent de l'envahissement du système nerveux par des agents toxiinfectieux, dont l'action, secondée par les causes prédisposantes sur l'importance desquelles novis avons insisté, aboutit, après une phase d'excitation, à la sidération de ce système.

Ces agents toxi-infectieux sont apportés par les vaisseaux, et le premier élément qu'ils rencontrent, c'est la névroglie; élément sensible entre tous, qui réagit par la prolifération nucléaire et fibrillaire. Et l'irritation corticale d'abord, la déchéance cellulaire ensuite, résultent peut-être de cette hyperplasie précoce. C'est une hypothèse que l'histologie pathologique ne réprouve pas.

Au surplus la conception de la nature infectieuse du délire aigu trouve sa démonstration non seulement dans la symptomatologie, dans la physionomie générale de l'affection, dans l'étude histologique du système nerveux, mais encore dans la diffusion des lésions viscérales que détermine souvent le délire aigu. On relève en effet chez les malades qui succombent, en dehors des altérations cérébrales, des lésions des divers parenchymes et des divers organes

' Cabitto. SuU'esame batteriologico ciel sangue nel delirio acuto.R/y. di palol. nerv. e ment., vol. I, fasc. 2, 1890.

- Urbano Alessi. Interne alla patogenesi del delirio acuto. Ri forma medica, an XV, |j vol. III, n»« 54 et 55, p. 639 el 651. 2 et 4 septembre 1899.

i' Cabitto. Loc. cit.

j * Blanchi. Origine infectieuse du délire aigu. R. Academia medica di Napoli, séance du 11 juin 1899, et Bianchi et Piccinino. SuUa origine infettiva del delirio acuto. Annali di neuroL, 1899, fasc. 1-2, p. 5-16.

' Congrès de Limoges, août 1901. Rapport de Carrier (de Lyon).

TROUBLES MENTxVUX DANS LES. INTOXICATIONS ETC.

analogues à celles qu'on a l'habitude d'observer dans les infections graves : la coloration rougeàtre de la membrane interne de l'aorte (Briand), l'hypere'mie des reins, des poumons ; des dégénérescences hépatiques. Ceni ' a vu l'endocarde infiltré de cellules jeunes et recouvert de fausses membranes sur la coupe desquelles les staphylocoques étaient nombreux. Furstner % Bucliholtz' ont décrit la dégénérescence cireuse des muscles analogue à celle qui se rencontre dans la fièvre typhoïde.

Traitement. — Les malades affectés de délii'e aigu doivent être, cela va sans dire, maintenus au lit, autant que possible dans une chambre bien aérée et spacieuse, sous la surveillance d'infirmiers attentifs et intelligents. Les moyens de contention seront soigneusement proscrits et c'est au personnel qui entoure le patient qu'incombera la tâche de surveiller les mouvements.

Le malade sera mis à l'abri de la lumière vive et du bruit.

On évitera de recourir aux médications débilitantes et on se gardera de prescrire la saignée, qui fut autrefois très en honneur dans le traitement de la phrénésie, et contre laquelle protestaient déjà Asclépiade * et plus tard Stoll».

A la période d'excitation on utilisera les propriétés à la fois calmantes, toniques et antipyrétiques des pratiques hydrothérapiques. On recourra de préférence aux bains tempérés (de 28 à 30°) courts, d'un quart d'heure à une demie-heure de durée, souvent répétés suivant le degré de la fièvre. On les préférera aux bains chauds prolongés, conseillés par Brierre de Boismont, et au drap mouillé, recommandé par Magnan^ mais qui a l'inconvénient d'exposer aux complications pulmonaires. On se trouvera bien de maintenir sur la tète du malade une vessie de glace. On sera sobre de calmants médicamenteux : les bromures sont en général inefficaces et le chloral souvent dangereux (Schûle). Le sulfate de Duboisine, le chlorhydrate d'hyoscine, qui sont des sédatifs de l'agitation musculaire, sont aussi à redouter.

Les sels de quinine, le chlorhydrate notamment, en injection sous-cutanée, ont au contraire une action souvent favorable comme agents antipyrétiques et antiseptiques. Afin d'atténuer l'infection et les auto-intoxications qui s'y surajoutent, on pourra utiliser avec profit le lavage de l'estomac et de l^intestin. A. Marro ' considère le premier comme très profitable. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que dans l'emploi de ces moyens, on doit éviter la contrainte violente qui est particulièrement redoutable chez les délirants aigus.

Peut-être dans quelques cas, où la streptococcie semble entrer enjeu, les

' Ceni. Loc. cit., et taf. XL

' Furstner. Arch. fur Psychiat., B. XI, Heft. 2, p. 513. ^ Buchholtz. Loc. cit., et taf. XIV, fig. 1, 2. 3, 4, 5 et 6. ■* Asclépiade, cité par Fodéré. Loc. cit., t. II, p. 410. ^ Stoll. Id.

Magnan. Leç. clin., 1893, p. 419.

" A. Marro. Le traitement du délire aigu par le lavage de l'estomac. Con;/r. ital. de méd. int. de Turin, octobre 1898, in Annal, di frenatria, décembre 1898, p. 345.

DÉLIRE MGU

injections de sérum antistreptococcique pourraient-elles être de quelque utilité.

A la période de dépression, on s'efTorcera de stimuler le système nerveux au moyen des sinapismes, de la révulsion cutanée, des injections hypodermiques de sérum artificiel, de caféine.

A toutes les périodes on veillera à assurer l'alimentation qui d'habitude, nous le savons, se fait avec une grande difficulté; on la choisira forte et tonique sans être excitante : le lait, les œufs, le jus de viande en formeront la base. On l'administrera directement par la bouche si c'est possible, soit en donnantla cuillère au malade, soit en lui versant doucement le liquide entre les lèvres après lui avoir serré le nez ; ou bien on fera, d'après le procédé de Fernet, pénétrer les aliments par le nez en les y versant doucement au moyen de la cuillère ou d'une cafetière munie d'un bec. Il faut autant que possible éviter le cathétérisme, nasal ou buccal, à cause de la résistance et des efforts qu'il provoque chez les malades agités et qu'il faut plus qu'ailleurs éviter dans le délire aigu.

Si l'affection se termine par la guérison, la tâche du médecin ne finit pas avec l'établissement de la convalescence. Il doit veiller au retour des facultés qui restent souvent, nous l'avons vu, torpides et engourdies, à la suite de la maladie. Il a alors à prescrire des exercices progressifs et quotidiens qui aident le malade à se ressaisir, à retrouver les notions et les souvenirs disparus, à réassocier ses idées, bref à refaire son éducation psychique.