CHAPITRE PREMIER

COUP D'ŒIL D'ENSEMBLE SUR LA PHYSIONOMIE CLINIQUE, LA MARCHE ET L'ÉVOLUTION DES TROUBLES MENTAUX D'ORIGINE TOXIQUE

Symptomatologie générale. — Les troubles psychiques par intoxication d'origine externe ou interne se caractérisent par un certain nombre de symptômes physiques ou psychiques qui leur donne une physionomie clinique <à part. L'atteinte portée au cerveau par les différents poisons est d'ailleurs plus ou moins profonde ; aussi, comporte-t-elle tous les degrés depuis les accidents purement fonctionnels et éphémères jusqu'aux lésions matérielles durables ou définitives. De plus, chaque agent exo ou endo-toxique donne au tableau clinique son cachet spécial, tantôt par l'addition d'un symptôme nouveau, tantôt par le mode d'évolution qui lui est propre. Mais à tout bien considérer, le fond clinique est invariable, car on y retrouve une certain nombre de symptômes toujours les mêmes. Parmi les symptômes psychiques une place prédominante appartient à Vétat de rêve dit encore onirisme hallucinatoire (Régis) qu'on retrouve à la base de toutes les psychoses exo ou endo-toxiques, éphémères ou durables. Dans les unes comme dans les autres, cet état de rêve se manifeste particulièrement au cours de la période hypnagogique pour se continuer tout le long de la nuit et se prolonger quelquefois au réveil. Ce début nocturne des accidents psychiques constitue une particularité tout à fait caractéristique. Le rêve se compose d'images et de souvenirs tirés de la réalité, mais portant un cachet pénible et se transformant facilement en hallucinations surtout visuelles qui prennent fréquemment un carctère terrifiant. Le rêveur intoxiqué se meut au milieu d'obstacles et de dangers, les scènes qui défilent devant lui et dont il est le principal acteur sont extrêmement

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mobiles, variées. Le malade vit son rêve avec ses illusions ou hallucinations mobiles, changeantes, terrifiantes. Il le vit dans ce sens que, loin de rester simple spectateur, il y prend la part la plus active, mêlant intimement ses propres intérêts, ses propres sentiments à tout ce qui se passe dans ses cauchemars.

Cet état de rêve peut se prolonger dans la journée et se mêler d'impressions de la vie réelle. Il en résulte un singulier mélange de toute sorte de conceptions sans suite, mobiles, contradictoires, excluant la possibilité d'un délire régulier ; la confusion mentale est alors le résultat direct de cet onirisme hallucinatoire. La confusion mentale, cet autre syndrome fondamental des psychoses par intoxication, se caractérise par une dissociation de tous les éléments de la vie psychique normale : sensations, souvenirs, idées, qui deviennent flous et incoordonnés. Le malade ne se reconnaît plus luimême, ne sait où il est, ni où il va. Son intelligence est obnubilée. Parfois, cette confusion devient de Vhébétude ou de la stupeur, accompagnée dans certains cas d'un besoin irrésistible de dormir, d'une sorte de narcose toxique, comme dit Régis '. L'obtusion intellectuelle est souvent accompagnée d'un trouble de la mémoire à forme spéciale, d'une amnésie instantanée portant sur les faits qui viennent d'avoir lieu, comme cela s'observe plus particulièrement dans les toxémies polynévritiques deKorsakoff. Cette amnésie peut parfois persister après la guérison et porter sur une partie plus ou moins grande delà période délirante.

En somme, en paraphrasant l'aphorisme de Lasègue, on peut dire que « le délire toxique n'est pas un délire, mais un rêve », un rêve plus ou moins riche en scènes émouvantes qui agite les uns en les poussant à manifester tout ce qu'ils éprouvent par des paroles et des gestes, et qui cloue les autres dans une sorte de torpeur pleine d'hébétude et de terreur. Au sortir de ces états, on conçoit la possibilité d'un délire plus ou moins coordonné chez certains sujets prédisposés. Mais c'est Là un phénomène d'ordre secondaire. Le trouble psychique principal, celui qui est pathognomonique d'une intoxication est l'état de rêve avec la confusion mentale qui est sa conséquence immédiate et directe.

Les symptômes physiques qui accompagnent l'état mental dont nous parlons sont extrêmement variables, eten rapport avec la multiplicité des organes et des fonctions que la substance toxique peut compromettre. Du côté de l'appareil gastro-intestinal, il existe des troubles tels que l'état saburral de la langue, l'inappétence, la constipation ou la diarrhée, une grande fétidité de l'haleine. Les annexes du tube digestif ne restent pas indifférents et les congestions hépatiques ou spléniques ne sont point rares en pareil cas. Dans les troubles psychiques dus à l'insuffisance hépatique, on observe tantôt de l'hypothermie, tantôt de l'hyperthermie. Le cœur et les vaisseaux sont souvent altérés, ce qui se manifeste à première vue par la cyanose des extrémités, froides et humides, pendant que la peau des autres régions est chaude et sèche.

' E. Régis. Les psychoses d'intoxication, 1898, in Arch. de Neurologie, 1899, n» 40.

TROUBLES MENTAUX DANS LES INTOXICATIONS ETC

La sécrétion urinaire est modifiée : trop abondante ou insuffisante ; l'analyse des urines révèle la présence de quelques éléments anormaux, selon l'intervention de telle ou telle substance toxique d'origine externe ou interne. Une dénutrition générale est la règle. Le teint est souvent blafard, quelquefois subictérique. A tous ces symptômes s'ajoutent de profondes altérations du système nerveux. En première ligne se place l'insomnie, ce signe constant du début de toute intoxication, et qui est le point de départ des manifestations psychiques. Ce symptôme est souvent accompagné ou suivi d'une céphalalgie parfois très violente, paroxystique qui arrache des cris au malade, surtout au début, et qui a certainement sa part dans l'éclosion ultérieure du délii-e. Des névralgies à siège variable s'observent également au début. Des névrites multiples, fréquentes aux extrémités, se manifestent par des troubles de la sensibilité et de la motilité. Leur association avec les troubles psychiques indiqués plus haut et surtout avec les phénomènes d'amnésie, constitue la base de ce que Korsakoff a décrit sous le nom de « psychose polynévritique ».

Les réflexes tendineux et cutanés sont souvent exagérés. Un signe d'une grande impoi-tance est le tremblement, variable dans sa forme, selon tel ou tel agent toxique, et existant principalement aux mains, aux muscles péribuccaux et à la langue. Les accidents convulsifs épileptiformes, apoplectiformes ou hystériformes, peuvent se produire aux différentes phases des psychoses par intoxication au même titre que des contractures, des phénomènes cataleptoïdes, catatoniques ou tétaniques. Au cours de certaines psychoses toxiques, on observe de la dyspnée ou des syncopes résultant de troubles bulbaires. Les troubles oculaires les plus communs consistent dans un rétrécissement irrégulier du champ visuel ; quelques auteurs signalent comme fréquente dans les psychoses autotoxiques, l'inégalité pupillaire très changeante d'un jour à l'autre avec état variable des réflexes lumineux et accommodatif (Régis, Séglas).

Dans Vévolulion des troubles psychiques par intoxication, il faut tenir compte des conditions au milieu desquelles ils apparaissent. Sont-ils constitués purement et simplement par des signes de l'état de rêve ou s'y mêle-t-il d'autres symptômes vésaniques ? Et, dans ce cas, le délire onirique s'est-il greffé sur une psychose antérieure ou bien les deux ordres de phénomènes morbides ont-ils évolué simultanément ? De plus, il peut arriver qu'après les manifestations psychiques immédiates, directement liées ;i l'intoxication, le délire se transforme en une psychose secondaire revêtant la forme de la mélancolie, de la manie ou d'un délire plus ou moins systématisé. De même, il ne faudi-a pas se laisser surprendre par des phénomènes d'intoxication secondaire comme une hépatite avec ictère grave au cours d'un délire alcoolique ou bien des accidents urémiques compliquant une psychose saturnine. L'évolution peut être plus complexe encore lorsque, dès le début, on voit intervenir, comme cela arrive journellement, deux ou plusieurs intoxications à la fois : le morphinisme additionné de cocaïnisme et d'alcoolisme; l'alcoolisme compliqué de la goutte et du diabète ; le saturnisme avec l'alcoolisme.

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II y a là un enchevêtrement de symptômes bien fait pour exercer la sagacité d'un clinicien.

Anatomie pathologique. — Les notions anatomo-pathologiques relatives aux psychoses par intoxication sont assez précises en ce qui concerne les différents organes chargés d'éliminer ou de neutraliser les poisons qui les traversent. La stomatite mercurielle, les ulcérations urémiques de la muqueuse gastro-intestinale, les hépatites alcooliques sont des lésions pathognomoniques dont la constatation nous permet de juger jusqu'à quel point les moyens de défense de l'organisme ont été compromis.

Quant aux centres nerveux, il faut envisager leurs lésions dans les intoxications exogènes et endogènes. Dans les psychoses exo-toxiques aiguës, les centres nerveux présentent surtout des lésions dégénératives ; ces lésions sont surtout scléreuses dans les formes chroniques. Il se produit sous l influence d'une intoxication lente, del'artério-sclérose qui engendre à sa suite des lésions dégénératives et scléreuses. L'intensité de ces lésions est en rapport avec la nature de l'agent toxique, les quantités absorbées, l'état des différents organes de défense, les maladies antérieures du sujet ainsi que ses conditions héréditaires. Dans l'appréciation des lésions qu'on trouve en pareille circonstance au niveau des centres nerveux, il faut se l'appeler qu'à côté des effets immédiats du poison, il y a les effets éloignés qui résultent d'intoxications secondaires ; par exemple, au cours d'une intoxication alcoolique ayant déterminé une lésion cérébrale quelconque, survient un ictère grave consécutif à une hépatite alcoolique et qui peut i-etentir à son tour sur le cerveau par une nouvelle lésion.

On n'a guère encore de données suffisamment précises sur les lésions des centres nerveux dans les psychoses endo-toxiques. L'étude en est à peine ébauchée et on ne connaît que quelques-unes des altérations des neurones centraux dans la psychose polynévritique

Psychologie p.\.thologique. — Les psychoses par intoxication se caractérisent comme nous l'avons dit plus haut, par un état de rêve, avec confusion mentale.

Le mécanisme psychologique de cette altération des fonctions cérébrales est difficile à expliquer d'une façon précise dans l'état actuel de nos connaissances en psychologie physiologique. L'hypothèse la plus vraisemblable est celle qui suppose un affaiblissement de l'écorce cérébrale, par conséquent une diminution de tout ce qui représente le « moi » conscient, associant les sensations d'après un choix et une critique logiquement établis. L'organe de contrôle étant altéré, la fonction d'automatisme des centres sous-corticaux deviendrait prédominante (Meynert).

A côté de cette hypothèse, se trouve celle de la rupture de communication

' G. Ballet. Lésions corticales et médullaires dans la psychose polynévritique. Presse médicale, 1898, n» 20.

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normale entre les centres d'association et les centres de projection sensitivomoteurs, sous l'influence de l'agent toxique (Flechsig), ou bien encore celle de la rétraction, sous la même influence, des prolongements cylindraxiles ou protoplasmiques grâce auxquels les neurones à l'état sain, communiquent les uns avec les autres (Mathias Duval). Il en résulterait une désagrégation mentale qui caractérise en eft'et l'état de rêve à ses différents degrés.

Diagnostic. — Le diagnostic des troubles psychiques par intoxication repose sur l'examen de l'ensemble de manifestations cliniques, sur leur évolution et sur les commémoratifs. Pour les psychoses exotoxiques, ces derniers sont évidemment d'un grand secours. Ils ont leur importance aussi dans le diagnostic des psychoses auto-toxiques, conjointement avec l'analyse chimique des sécrétions et excrétions, dans quelques cas (fièvre typhoïde), avec le séro-diagnostic et même l'expérimentation (Roger).

Pronostic. Durée. — La terminaison la plus habituelle des psychoses par intoxication est la guérison, même quand elles se sont prolongées, comme cela est parfaitement possible, durant des mois et des années. Dans ce dernier cas, on doit craindre le passage à l'état chronique.

En parlant de l'évolution de ces psychoses nous avons indiqué la possibilité de la transformation en une vésanie secondaire : mélancolie, manie, délire systématisé.

Enfin, quand l'organisme est surpris par une grave intoxication sans que ses moyens de défense soient suffisants, il succombe.

Traitement. — Les psychoses exo-toxiques sont plus faciles à éviter que les endo-toxiques.

La prophylaxie des unes et des autres dépend en grande partie de l'hygiène bien organisée dans la vie individuelle et publique. Leur traitement proprement dit varie nécessairement avec la phase morbide en présence de laquelle on se trouve. Mais d'une façon générale on peut dire que du moment qu'on a reconnu avoir affaire à une intoxication, il faut faire appel aux moyens de défense naturels de l'organisme dont les uns ont pour fonction d'éliminer les poisons, les autres de les neutraliser en les transformant. Donc, il faut favoriser l'élimination par des purgatifs, les diurétiques, les lavages de l'estomac, les vomitifs, les bains, les sudorifiques ; aider à la destruction des poisons par des médications anti-toxiques, par des toniques, les injections de sérums ou des extraits organiques appropriés. Le « lavage du sang » (Tuffier, Lejars) peut trouver ici une heureuse application.

L'alitement est tout particulièrement utile : il empêche la dénutrition rapide de l'organisme et par conséquent l'affaiblissement des organes de défense ; il exerce une action calmante incontestable en limitant le champ d'agitation motrice ; bien organisé, il peut être appliqué au domicile du malade et, grâce à lui, on peut éviter l'internement dans une maison spéciale.

La lutte de l'organisme contre l'intoxication nécessite une dépense de forces

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considérable, et l'asthe'nie physique n'est pas rare au cours et surtout au déclin des psychoses que nous étudions. Le devoir du médecin est de combattre cette asthénie par tous les moyens : l'hygiène, l'alimentation, les médications internes ou externes, l'opothérapie, les injections du sérum artificiel.

A ce traitement physique, il est indispensable d'ajouter au moment opportun des moyens psychiques. Il y a à lutter contre la persistance de la désagrégation mentale, contre les phénomènes d'amnésie, contre les conceptions fausses ou franchement délirantes résultant de l'état de rêve. D'après certains auteurs, Régis notamment, la suggestion hypnotique pourrait parfois rendre des services signalés pendant la période de la confusion mentale. Une fois cette dernière dissipée, il reste une sorte d'engourdissement des facultés intellectuelles. Le malade a besoin de reconstituer une foule de souvenirs. On doit l'aider dans ce travail en allant d'ailleurs très doucement en besogne. Des exercices intellectuels appi'opriés seront institués par le médecin qui s'appliquera à ramener le malade très progressivement à l'état mental d'avant la maladie. Cette partie psychothérapique du traitement des psychoses par intoxication est très délicate à conduire et demande de la part du clinicien beaucoup de patience et de tact.