SYSTÉMATISÉS CHRONIQUES

Paranoïa chronique.

1'^ Dépressifs.

Persécutés à évo lution systématique.

j' Forme typique de Lasègue-Fal- ) ret et délire chronique de 1 Magnan.

' Forme psj-cho-motrice (Séglas).

Persécutés auto-accusateurs et persécutés mélancoliques.

Délire d'auto-accusation systématisé primitif. Délire hypochondriaque systématisé.

' Ambitieux (Mégalomanie).

2° Expansifs. ^ Religieux.

( Erotique.

* Pour l'exposé et la discussion de ces questions de doctrine, voir principalement : Séglas, La paranoïa, in Archiv. de NeuroL, 1887, t. XIII. Keraval. Les délires plus ou moins cohérents désignés sous le nom de paranoïa, Archiv. de NeuroL, 1894-189.5. Séglas, Leçorxs cliniques sur les maladie^ mentales, Paris, 1895. Roubinovitch. Variétés cliniques de la folie en France et en Allemagne, Paris, 1896.

' J. de Mattos. A Paranoaï, Lisbonne, 1898.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

A. — DÉLIRES SYSTÉMATISÉS AIGUS

Verruckthcit aiguë (Weslplial). Paranoïa acuta ou acutor Wahnsinn (Schule). Paranoïa acuta (Mendcl). Hallucinatorishc Wahnsinn (Krafft-Ebing). Delusional slupor (Newington). Délires systématisés d'emblée dos dégénéi'és (Magnan).

La question des délires systématisés aigus est une de celles qui divisent le plus les auteurs contemporains. Chacun d'eux envisage ces délires à son point de vue particulier, et les divergences ne portent pas seulement sur les mots, elles portent sur les faits eux-mêmes et sur la signification qui leur convient.

D'une façon générale, on désigne sous le nom de paranoïa aiguë, de délire systématisé {ligu ou. d'emblée, des états délirants caractérisés par un développement brusque, par des troubles intellectuels primitifs (idées délirantes avec ou sans hallucinations), par une réaction émotionnelle (excitation ou dépression) consécutive à ces troubles intellectuels, enfin par un état de confusion mentale plus ou moins profonde et surtout fréquente au début de la maladie. Les conceptions délirantes sont considérées comme systématisées, en ce sens cju'elles sont primitives, qu'elles présentent les caractères du délire partiel, et qu'elles déterminent une certaine direction de l'humeur et des réactions générales. Mais cette systématisation est ordinairement faible, elle n'a jamais, en tout cas, la cohésion et le développement logiques du délire systématisé chronique.

Ce qui achève de différencier ces formes délirantes, c'est leur marche rapide, le défaut d'évolution véritable et leur guérison fréquente.

Jusque-là, les auteurs sont à peu près d'accord, bien que nous constations déjà des divergences sur le point de savoir si le terme « systématisé » convient à ces délires. La plupart des auteurs admettent un certain degré de systématisation. Mais Krafft-Ebing ne pense pas qu'il y ait systématisation véritable, bien qu'il reconnaisse cjue « des délires d'une certaine durée et d'une certaine cohésion puissent se développer » dans les cas dont il s'agit, que souvent les malades « prétendent être envoûtés, ensorcelés, hypnotisés. »

Le désaccord s'accentue lorsqu'il s'agit des modes de terminaison. Tandis que Westphal, Schule, Mendel, Jastrowitz, Cramer, Jolly, etc., etc., pensent que la paranoïa aiguë est susceptible de se transformer, après un ou plusieurs accès, en paranoïa chroniqite, Krafft-Ebing repousse énergiquement cette manière de voir : « Je n'ai janaais observé, dit-il, de cas de transition à la paranoïa systématique. Cela n'est guère imaginable, même en théorie... Il s'agit de processus tout à fait différents ». 3Lagnan partage sur ce point l'opinion de Krafft-Ebing, et il oppose d'une manière absolue son « délire chronique » aux « délires des dégénérés », dont le délire d'emblée, systématique ou non, est une des formes caractéristiques; pour lui, un délii'e systématisé aigu ne se transforme jamais en « délire chronique ». Cependant, un élève de Magnan, Legrain, dans son excellente thèse, que nous citons plu-

sieurs fois, indique le passage « à un délire à évolution chronique » parmi les différents modes de terminaison du délire d'emblée.

Les opinions diffèrent davantage encore lorsqu'il s'agit de déterminer la place du délire systématisé aigu dans les classifications.

Un grand nombre d'auteurs allemands et italiens en font une variété de paranoïa et le rangent soit dans les psychoses dégénératives. soit, comme Schule, dans les psjxhonévroses « du cerveau invalide ». Krafft-Ebing, qui classe la paranoïa chronique dans les dégénérescences, en éloigne les délires qui nous occupent et les réunit, sous le nom de « délire hallucinatoire » (Hallucinatorishe Wahnsinn), aux psychonévroses pures, à la suite de la stupidité. Morselli adopte une opinion semblable. Magnan, contrairement à l'opinion de Krafft-Ebing, place dans la « folie des dégénérés m tous les délires d'emblée, tandis qu'il en sépare rigourepsement « le délire chronique » ; dans sa classification, la. paranoïa aiguë des auteurs allemands correspond au « délire multiple, polymorphe, sans évolution déterminée des dégénérés » .

Les relations que présentent les délires systématisés aigus avec les états de confusion mentale (Verwirrtheit, de Fritsh et de Wille; Amentia, de Meynert) ont aussi donné lieu à de nombreuses controverses. Tandis que Werner sépare complètement ces deux états, Kirchhoff, Ziehen, etc., montrent la fréquence du syndrome confusion dans la forme hallucinatoire du délire systématisé aigu, soit au début et comme phénomène primitif, soit au cours de l'affection et à titre de complication secondaire. Chaslin englobe les différentes formes de ces délires dans sa « Confvision mentale primitive », qu'il définit « une forme de maladie mentale, aiguë ordinairement, qui n'est ni de la manie, ni de la mélancolie, qui doit être attribuée à l'épuisement rapide et brusque du système nerveux central, et qui doit être séparée de ce qu'on appelle la dégénérescence. C'est une forme intermédiaire entre les psychoses et les folies à lésions accentuées et profondes... Au point de vue psychique, elle est essentiellement caractérisée par la confusion des idées... Elle peut être ou non accompagnée d'agitation motrice, ou de dépression, ou de stupeur. Le ton émotionnel est souvent indifférent, ou, au contraire présente des variations brusques. Elle a la plus grande analogie avec les délires par intoxication chronique ».

Séglas, qui a consacré une intéressante leçon ^ à l'étude de la paranoïa aiguë, admet son existence en tant que délire systématisé. Il rapporte, entre autres, deux observations, de nature, dit-il, à « convaincre qu'il existe des faits évoluant d'une façon aiguë..., et rappelant les traits principaux de la .paranoïa chronique. » Quant aux rapports de cette forme avec la confusion mentale, Séglas se rallie à l'opinion de Kirchhoff et de Ziehen; pour lui, les faits réunis sous le titre de paranoïa aiguë appartiennent à trois catégories principales : les uns sont complètement étrangers à la confusion mentale

* Chaslin. La confusion mentale primitive. Piris, 1895.

- Séglas. Leçons clmiques sia- les maladies mentales. Paris, 1895, (14° leçon).

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU l'AKTII^LS

primitive; les autres se rattachent à cette dernière affection; d'autres enfin, distincts des deux formes précédentes, seraient des cas « de délire liallucinatoire avec confusion mentale secondaire. »

La description du délire systématisé aigu se ressent nécessairement de toutes ces divergences d'opinion. Schùle a voulu établir dans ce groupe un peu confus un certain nombre de divisions et de subdivisions. Il distingue d'abord cinq variétés ' :

1° Le délire systématisé aigu sensoriel avec hallucinations.

2° Le délire systématisé aigu inélancolique (démonomaniaque).

3° Le délire sj-stématisé aigu maniaque.

4° Le délire systématisé aigu avec status attonitus (catatonie).

5° Le délire systématisé aigu avec stupeur, ou stupeur hallucinatoire.

Chacune de ces variétés comprend des formes ou types secondaires. Au total, Schûle n'en établit pas moins de quinze (délire ambitieux, délire de persécutions, délire dépressif, puis expansif, délire hypocondriaque, délire expansif religieux, dépressif religieux (démonomaniaque), etc., etc.

Il n'apparaît pas que cette analyse poussée très loin ait éclairci la question, si même elle n'en augmente pas les obscurités, car elle aboutit en définitive à décrire autant de variétés qu'il y a de malades. On pourrait, en prenant en considération les conceptions délirantes dominantes, indiquer un certain nombre de variétés dans les délires systématisés aigus. On aurait ainsi des délires aigus de persécution, de grandeur, religieux, hypocondriaque, d'aulo-accusation, etc. Mais, en réalité, ce sont les formes mixtes qui se rencontrent le plus souvent, ces délires sont essentiellement polymorphes ; ils . sont, de plus, mobiles, protêt formes, les idées délirantes se succèdent et se remplacent sans ordre déterminé. Il est donc bien évident que ce qui importe ici c'est moins la formule délirante que les caractères d'ensemble de la maladie, c'est-à-dire son mode d'apparition et de développement, sa marche et sa terminaison. Aussi, à l'exemple de la plupart des auteurs, nous en tiendrons- i nous à une description générale des délires systématisés aigus. Ces caractères (! généraux permettront de se reconnaître, dans les cas particuliers, quelle que i soit la nature des idées prédominantes et des réactions du malade. ji

Etiologie. — Comme dans toutes les psychoses constitutionnelles, l'hérédité exerce une inlluence plus ou moins profonde sur le développement des délires systématisés aigus. Dans certains cas, l'influence héréditaire est intense et précoce, lés sujets ont présenté de tout temps les caractères des états dits héréditaires ou dégénératifs (déséquilibration mentale, bizarreries, obsessions, » impulsions, etc.). Il suffit alors de la cause occasionnelle la plus légère pour déterminer l'explosion délirante : une émotion quelconque, le retour des règles, une intoxication minime, une fatigue qui, chez d'autres sujets, ne laisserait aucune trace. Parfois même, on ne peut retrouver aucvxne cause

' Traité clinique des maladies mentales, traduction fiunraisc. 188S. p. 167 et suiv.

P.iïHOLOGIE MENT.\I.E. 32

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

déterminante appréciable; c'est le cas pour les véritables délires d'emblée (Magnan).

Mais, dans d'autres cas, l'hérédité, demeurée latente, n'avait pas fait sentir son action avant l'apparition du délire. C'est dans ces circonstances que l'on se trouve en présence de causes déterminantes plus réelles. Il s'agit le plus souvent d'affections fébriles, d'infections et d'intoxications, soit externes, soit internes; la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, la pneumonie, surtout chez les buveurs, la puerpéralité, l'alcoolisme subaigu et chronique, interviennent le plus souvent.

Symptômes et marciik. — La caractéristique de ces délires est d'apparaître brusquement et d'arriver d'emblée à un état d'organisation, de complication qui suppose d'ordinaire une longue préparation antérieure. Quelques jours, parfois quelques heures suffisent à la constitution d'un délire, accompagné ou non d'hallucinations, et qui présente une extension très considérable.

Le début est toujours marqué par un besoin de mouvement, par une agitation plus ou moins vive, même quand le délire est à base mélancolique et dépressive.

La nature des conceptions délirantes est très variable. Le plus souvent, il s'agit d'idées de persécution, quelquefois isolées, mais habituellement compliquées d'idées de grandeur. Les idées mj^stiques, les idées érotiques, les tendances mélancoliques, les préoccupations hypochondriaques, sont également très fréquentes.

Il peut se faire que le délire soit réduit à une seule idée, ou, du moins, qu'une idée joue le rôle essentiel, tou.t en s'accompagnant d'idées accessoires, secondaires. C'est ce que l'on observe parfois chez les sujets à prédispositions marquées, chez lesquels apparaissent brusquement, pour disparaître aussi très vite, des bouffées délirantes sous forme d'idées de grandeur, ou de persécution, ou d'auto-accusation.

Mais ce n'est pas le cas habituel, et, d'ordinaire, le délire systématisé aigu comprend un certain nombre d'idées délii\antes, de formule différente, plus ou moins coordonnées. Les idées de persécution sont presque constantes dans ces cas; assez souvent, elles reposent sur des idées hypochondriaques, soit complètement imaginaii'es, soit légitimées en" partie par une malformation, par une infirmité, par une maladie réelle et devenue pour le malade un sujet de préoccui^ation exagérée. On observe parfois alors des idées de suicide très intenses qui déterminent des tentatives fréquentes et subites; ces hypochondriaques persécutés à systématisation aiguë sont très dangereux à ce point de vue. Plus souvent encore, les idées de persécution sont en rapport avec des idées de grandeur. Le sujet se figure qu'il est un personnage considérable, jusque-là méconnu, que ses parents officiels ne sont pas ses vrais parents et qu'il a été victime d'une substitution d'enfant. II n'est pas rare d'observer des idées de grandeur <à tournure mystique; le malade s'attribue une mission sacrée, il en a eu la révélation par Dieu, par la Vierge, par un ange.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

Toutes ces idées se succèdent ou s'enchevêtrent sans ordre logique, au hasard des hallucinations, des associations les plus fantaisistes et les moins fondées. Un geste, un mot entendu, une lecture, une prétendue ressemhlance suffisent (à leur donner naissance. Précisément parce qu'elles se développent rapidement, sans être préparées par une incuhation suffisante, elles ne sont pas rigoureusement coordonnées, elles ne présentent qu'une systématisation faible ou nulle. Le malade improvise, en quelque sorte, les rapports réciproques de ces différentes idées, et l'on ne'retrouve pas ici l'enchaînement et la succession logiques qui distinguent les délires systématisés chroniques, à racines profondes, à évolution lente et progressive. Par exemple, les idées de grandeur peuvent, comme dans les délires chroniques, apparaître à la suite des idées de persécution, dont elles fournissent une explication plus ou moins plausible. Mais il est tout aussi fréquent de les voir se développer les premières; puis, viennent les idées '^de persécution, qui, à leur tour, les expliquent. Dans le premier cas, le malade est persécuté parce qu'on veut lui cacher sa situation réelle, parce qu'on veut l'empêcher d'y arriver. Dans le second cas, c'est parce qu'il s'est élevé qu'on veut l'abaisser, on est jaloux de lui, on veut lui l'avir un bien qu'il possède^ou qu'il connaît déjà.

Ces délires, dépourvus de racines profondes, d'attaches lointaines avec la personnalité du sujet, se modifient parfois très brusquement : « Tel malade qui était hier ambitieux est aujourd'hui persécuté, dans quelques jours, il sera hypochondriaque » (Magnan). Le délire ambitieux n'a ici ni l'importance, ni la fixité qu'il présente dans les psychoses systématisées chroniques ; il varie d'intensité, il peut cesser pendant un certain temps pour reparaître ensuite, il peut enfin disparaître complètement et définitivement. La môme chose peut être observée pour toutes les conceptions délirantes, quel que soit leur contenu. Le polymorphisme et la mobilité du délire sont deux traits caractéristiques des psychoses systématisées aiguës.

A côté des idées délirantes proprement dites (idées de persécution, de grandeur, mystiques, etc.), il existe un très grand nombre AHnterprétations délirantes, fondées sur les apparences les plus lointaines, sur les rapports les plus superficiels, les plus fantaisistes. La disposition des objets sur une table, des meubles d'un appartement, la couleur d'une étoffe, etc. ; les incidents les plus fortuits prennent aux yeux des malades une signification personnelle et considérable, à laquelle ils conforment ordinairement leur conduite.

Dans certains cas, il n'y a jjas d'hallucinations, c'est le délire systématisé aigu simple (paranoïa acuta simplex). D'après Mendel, les idées délirantes sont alors presque toujours des idées de persécution, et le début de la maladie est particulièrement rapide. La forme simple, sans hallucinations, du délire systématisé aigu ne s'observe guère que chez des sujets à intelligence débile ou accidentellement affaiblie.

Deux exemples, empruntés à la thèse de Legrain, sont caractéristiques de cette forme aiguë, sans hallucinations.

Un jeune homme, âgé de trente ans, se découvre, en novembre 1885, une certaine ressemblance avec le Prince Impérial. L'idée lui vient de se faire

GOO

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

passer pour lui. II se prend bientôt au sérieux, se persuade que Napoléon lY n'est pas mort, et il écrit à l'Impératrice, en lui envoj'ant sa photographie. Il se fait arrêter à la Préfecture de police en venant réclamer la réponse à sa lettre adressée à l'impératrice. En trois jours, ses idées délirantes ont disparu.

Un autre malade présente en peu de temps un très grand nombre d'idées délirantes qui coexistent ou se succèdent sans aucun ordre, sans présenter trace d'évolution : idées de persécution et de grandeur, à peu près contemporaines ; idées hypochondriaques. Les idées de grandeur dominent (le malade se dit fils du Maréchal de Mac-Mahon), mais, tandis qu'à certains jours elles existent seules, elles disparaissent ensuite pendant quelque temps pour reparaître de nouveau. De même pour les idées hypochondriaques et de persécution. Le polymorphisme du délire est aussi net que possible. (Legrain. Th. citée.)

II est plus habituel d'observer des hallucinations (paranoïa acuta hallucinatoria). Elles sont ordinairement nombreuses et multiples, auditives, gustatives, visuelles, ces dernières surtout en rapport avec les idées m3^stiques. elles déterminent souvent des actes impulsifs, elles influencent pi"ofondément l'humeur et les dispositions des malades. Tandis que, dans la forme simple, la conscience est peu atteinte, elle est, au contraire, troublée, plus ou moins obnubilée dans la forme hallucinatoire. Cette dernière aurait aussi, d'après Mendel, un développement moins brusque, elle serait précédée de quelques prodromes : irritabilité, insomnie, dépression, après lesquels apparaîtraient à peu près simultanément, au milieu d'un état d'excitation plus ou moins violente, avec confusion mentale assez intense, les hallucinations et le délire. Les hallucinations sont d'ailleurs mobiles et variables comme les conceptions débitantes elles-mêmes, elles se modifient à la manière des phases d'un l'ève (Schule.) La rapidité de succession et la mobilité de ces phénomènes morbides troublent profondément la conscience des malades ; ils n'ont pas le temps de se reconnaître, ils sont désorientés dans le temps comme dans l'espace, et cet état de confusion, qui peut aller juscju'à la stupeur, masque parfois complètement la coordination réelle et la systématisation au moins relativedes idées délirantes. Mais bientôt, cette sorte d'effervescence hallucinatoire et délirante s'apaise, la confusion diminue ou disparaît, et la physionomie véritable du délire apparaît.

Les réactions émotionnelles sont sous la dépendance des conceptions délirantes et des hallucinations. Contrairement à ce qui se passe dans la manie et dans la mélancolie, elles se développent secondairement, et elles suivent les variations des troubles intellectuels primitifs. Aussi, l'humeur des malades est-elle très inconstante; les dispositions les plus variées, parfois les plus contradictoires, se mêlent et se combattent.

En résumé, dans le délire aigu systématique, le délire est ordinairement polymorphe et la systématisation en est faible, quand elle ne fait pas à peu près complètement défaut; les facultés logiques sont amoindries, la conscience est obnubilée, et le trouble intellectuel dans son ensemble ne présente ni la limitation ni la netteté de contours du délire partiel chronique (Schule, Kor-

DELIRES SYSTÉMATISÉS OU PAUTIELS

sakof, Magnan). On a rap]irofhé le délire systématisé aigu des psyclionévroses à délire généralisé (Korsakof, Schule), et nous avons dit plus haut (]ue Chaslin le considérait comme une forme intermédiaire.

Nous résumons une observation de Magnan, qui montre bien la physionomie d'un délire ambitieux de cette nature chez un déljile.

N..., âgé de quarante-cinq ans est un enfant naturel. Il dit que son père devait être un personnage important, car il venait le voir en nourrice dans une voiture à deux chevaux. D'intelligence débile, il apprend l'état de sabotier, et il a toujours été un peu la risée de ses compagnons. 11 y a quatre ou , j cinq ans, on lui conseille ironiquement d'aller à Loui'des, boire de l'eau mira- \ \ culeuse, qui pourrait « lui faire du bien ». Il y va, en effet, boit plusieurs verres d'eau avec une vive émotion. Dès le lendemam, il se sent devenu artiste, il compose des poesTés, et il recommence son existence vagabonde d'autrefois. Pour vivre, il chante dans les villages, il imite l'homme des bois, les grimaces des singes. Il représente des faits d'armes par la voix et par les gestes, prétendant imiter le fracas des batailles. Il personnifie les grands généraux delà Révolution et de l'Empire, il représente à lui seul « le passage du pont d'Arcole lesclameurs des soldats, le bruit du canon, etc. Ces exercices le fatigant beaucoup, il s'adonne aux boissons alcooliques pour se fortifier. II finit par se faire arrêter sur la voie publique, après un scandale. A l'asile, il raconte les analogies de son histoire et de celle de Jeanne d'Arc. Ses idées sont complètement décousues, il entrecoupe son récit de citations étranges, de couplets, de chansons. Il annonce qu'il va prochainement devenir peintre. Par moments, il se dit prophète, mais un instant après il ne songe plus à ses prophéties. On l'occupe à l'atelier de cordonnerie, et avec des morceaux de cuir qu'il ramasse il prétend fabriquer une cathédrale, etc., etc.

Une autre observation, également empruntée aux Leçons cliniques de Magnan, est un exemple de délire systématisé ambitieux, avec hallucinations de l'ouïe, chez un sujet intelligent ; le fait se rapproche, par plus d'un point, des formes chi'oniques.

G..., ancien élève de l'Ecole Polytechnique, entre à l'asile à l'âge de vingttrois ans. Il atoujoursété d'humeur farouche, avec des goûts dépensiers, il s'est longtemps adonné àla masturbation. Habituellement sombre, triste, irritable; est très orgueilleux ; sous-lieutenant d'artillerie depuis 8 mois à peine, il donne sa démission, parce quil n'avant;ait pas assez vite en grade. Ses prétentions ne tardent pas à s'exagérer encore : il porte dans sa poche un morceau de papier sur lequel était écrit : le roi G... Il commet des actes extravagants, il s'agite, et on l'arrête se proclamant Empereur. A l'asile, il prétend que sa mère n'est que sa mère adoptive ; sa vraie mère, une duchesse anglaise, est morte. Il est propriétaire d'une maison à Paris, il a pour intendant un prince russe, etc. II entend parfois qu'on lui dit des injures. Un an après son entrée, son délire n'a pas varié. Quelques mois plus tard, il aune bronchite tuberculeuse, et tout délire cesse : il dit que ses anciennes idées étaient imaginaires, qu'il avait l'esprit dérangé, il sourit de tout cela. II sort, ne conservant plus d'idées délirantes. Son délire avait duré deux ans.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

La marche du dclirc systématisé aigu est émincmnient irrégiilière ; elle ne présente ni phases ni périodes définies. Nous avons déjà dit que la succession des phénomènes morhides n'obéissait à aucune loi appréciable, ne présentait aucune trace d'évolution cyclique, comme cela est,, au contraire, la règle dans les psychoses chroniques systématisées. Les rémissions, les intermittences ne sont pas rares. Les idées délirantes se modifient, c[uelcjues-unes s'effacent pour un temps ou disparaissent tout à fait, remplacées ou non par des idées d'une autre nature, mais la physionomie générale du délire n'est pas sensiblement différente aux diverses époques de la maladie. Ajoutons que ces variations de détail sont notoirement iufluencées par les circonstances extérieures (situation du malade, entourage, installation matérielle, événements imprévus, etc.), au lieu d'être essentiellement déterminées par des modifications profondes de la personnalité, comme c'est le cas pour les délires chroniques.

La terminaison du délire systématisé aigu est souvent favorable, c'est-àdire qu'après une durée quelquefois très longue, de plusieurs mois et même de plusieurs années (dans le fait de Magnan, ra^iporté plus haut, l'accès délirant a duré deux ans), les conceptions délirantes et les hallucinations peuvent disparaître rapidement, le calme revenir et le sujet se retrouver dans son état normal : c'est la guérison, que beaucoup d'auteurs (Magnan, Saurj-, Legrain) considèrent comme la terminaison la plus fréquente de ce délire.

Je ne puis m'empêcher de jDenser que l'on a singulièrement exagéré la curabilité des délires systématiques à développement rapide, à physionomie polymorphe et à marche irrégulière. On dit bien, il est vrai. que. s'ils guérissent, ils ont aussi une déplorable tendance à récidiver. Mais, ce qui me parait précisément contestable, c'est la légitimité de la guérison de l'accès, c'est le retour complet à l'état normal. Il est facile de prouver, dans bien des cas où l'on a pu suivre les malades, que cette prétendue guérison n'est pas autre chose qu'une rémis-sion plus ou moins satisfaisante, laissant subsister des interpi'étations fausses et même de véiitables idées délirantes, que le malade dissimule et cache de son mieux, de façon à conserver toutes les apparences de la raison. Mais, d'une part, les personnes qui vivent avec le malade s'aperçoivent fort bien qu'il n'a pas recouvré son état antérieur, qu'il est, plus qu'avant son accès, bizarre, défiant,, irritable ; et, d'autre part, lorsqu'une récidive se produit, on constate nettement que le délire se présente dans des conditions particulières et différentes : s'il contient tout ce qu'il contenait au premier accès, il s'y est ajouté quelque chose qui en est la suite logique. Non seulement l'accès consécutif ne recommence pas l'accès précédent tel quel, non seulement il n'est pas simi^lement soudé à lui, de façon à le continuer avec plus ou moins de régularité, mais des idées nouvelles s'y sont ajoutées, la systématisation en est devenue beaucoup plus étroite et, en même temps, plus étendue. Il est visible que le travail morbide s'est continué sourdement et dans le même sens, pendant la période considérée à tort comme une guérison, et que la maladie a parcouru comme une étape nouvelle. Dans ces cas, plus nombreux que ne l'indiquent les auteurs, il s'agit ordinairement de malades qui ont été perdus de vue et dont les accès successifs n'ont pas été

suivis par les mêmes observateurs ; Ton a pu croire de la sorte à de ve'ritables guérisons, alors qu'il s'agissait de simples atténuations dans l'intensité du délire.

Ces réserves faites, la guérison n'en doit pas moins être admise parmi les terminaisons des délires systématisés d'emblée. Mais il est exceptionnel qu'un accès de ce genre reste unique dans la vie du malade. Les récidives ou les rechutes sont presque de règle.

Enfin, un autre mode de terminaison consiste dans le passage, après plusieurs accès ou après un accès prolongé d'allure rémittente, à un délire yr-f/

systématisé chronique parfaitement caractérisé. Cette transformation de la maladie est admise parla grande majorité des aliénistcs allemands (Westphal, Schule, Mendel, Cramer, Jolly, Jastrowitz, etc.). Cependant Krafft-Ebing déclare qu'il n'a « jamais observé de cas de transition à la paranoïa chronique », et même il ajoute que « cela n'est guère imaginable* ». Magnan n'admet pas d'avantage cette transformation, et il oppse radicalement son <( délire chronique » aux « délires des dégénérés ».

Si légitime que soit l'autorité de ces auteurs, leur manière de voir ne nous semble pas pouvoir être acceptée sur ce point. Elle nous paraît en contradiction avec certains faits d'observation. En fait, il existe des cas dans lesquels un délire systématisé à début et à marche rapide, à physionomie polymorphe et variable, se modifie, après une durée plus ou moins longue, se fixe dans une certaine direction, et prend tous les caractères d'un délire chronique, h tel point que, sans renseignements sur le mode de début, il serait impossible de le soupçonner. J'ai observé pour mon compte des faits de ce genre, et nous avons vu qu'un élève de Magnan, Legrain, rapporte des exemples assez nombreux de délires d'emblée aboutissant « à un délire à évolution chronique. » La conciliation entre ces deux opinions, en apparence exclusives, pourrait être trouvée dans ce fait que les délires systématisés chi^oniques secondaires se distinguent par leur allure et par certains symptômes des délires systématisés chroniques pr«n'j7i/"s.

DiAGKosTic. — Suivant la prédominance de tel ou tel ordre de s^-mptômes, les délires aigus systématiques peuvent emprunter la physionomie d'autres formes morbides, et particulièrement de la manie, de la mélancolie, de la confusion mentale hallucinatoire, enfin, du délire systématisé chronique.

hs^manie simple est précédée d'une période prodromique plus ou moins longue ; les malades éprouvent un malaise général, ils sont préoccupés de leur état, ils sont inquiets, assez souvent tristes et déprimés, l'appétit est diminué, le sommeil est troublé. Puis, l'état maniaque se développe d'une façon progressive : le faciès est animé, le i^egard brillant, le malade est loquace, toujours en mouvement, il éprouve un sentiment de foixe et de bien-être. Ces modifications du ton émotionnel pi'écèdent toute manifestation délirante, elles

' Traité clinique de psychialrie, traduction française par E. Laurent, 1897, p. 416.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

sont primitives, et le délire, quand il apparaît, leur emprunte sa physionomie particulière. Il se développe dans le sens expansif, vers les idées de satisfaction intime, de supériorité, de force, de puissance ; il est généralisé, toutes les facultés intellectuelles étant surexcitées, et il est incohérent, au moins en apparence, par suite de la succession tumultueuse, du houillonnement des idées. Le langage, pour s'adapter au mouvement des idées, devient abréviatif, eUiptique, suivant l'expression de Falret père. Les mouvements et les actes sont également rapides, pressés, désordonnés. Les hallucinations ne s'observent que rarement dans la manie simple.

Ce tableau ne ressemble guère à celui que nous avons tracé du délire aigu systématisé. Ce dernier a un développement plus brusque, sans progression appi'éciable. Le ton émotionnel, indifférent au début, est subordonné aux conceptions délirantes et aux hallucinations, et il en suit les variations fréquentes. Le délire est plus tranché et il conserve les caractères, au moins relatifs, d'un délire partiel.

Pour la mélancolie, la question du diagnostic ne peut être posée qu'à propos de ses formes délirantes. Il arrive que le délire mélancolique présente une certaine systématisation, mais cette systématisation est lixe, immuable; elle s'appliqvie à des idées persistant avec monotonie, toujours les mêmes. Nous savons, au contraire, que l'un des caractères fondamentaux du délire systématique aigu est le polymorphisme des conceptions délirantes et leur mobilité. Une autre cause de difliculté tient à l'apparition, au cours de la mélancolie anxieuse par exemple, d'épisodes aigus avec hallucinations et confusion mentale d'intensité variable. Mais, tandis que dans la mélancolie ces états transitoires ne surviennent qu'après une longue durée de la maladie, on ne les observe guère, au contraire, dans le délire aigu systématisé, qu'à une époque voisine du début ; et précisément dans ces cas le polymorphisme délirant est à son maximum, les hallucinations se produisent nombreuses et intenses, par opposition aux crises mélancoliques dans lesquelles les idées délirantes restent fixes, monotones et toujours en petit nombre. Enfin, les caractères généraux de l'état mélancolique et son évolution achèveraient de lever tous les doutes : la mélancolie délirante est toujours précédée d'une période prodromique, pendant laquelle apparaissent déjà les symptômes émotionnels et abouliques primitifs qui orientent plus tard les troubles intellectuels, toujours secondaires; le développement de l'affection est progressif, il y a toujours des altérations somatiques évidentes, etc., autant de caractères qui sont étrangers au délire systématisé aigu, à la paranoïa aiguë.

En somme, les cas bien tranchés de délire aigu sj'stématique, même s'ils appartiennent aux types maniaque ou mélancolique, se distinguent sans difficultés des psychoses simples correspondantes.

Mais, les cas ne sont pas toujours aussi tranchés, et il existe une série de faits dans lesquels l'appréciation clinique est plus délicate. Ce sont ces faits qui exi^liquent le désaccord i^ersistant, au point de vue théorique, entre observateurs également perspicaces. Chacun les apprécie en vertu de sa doctrine particulièi'e. En présence d'un accès maniaque ou mélancolique, à explosion

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PAUTIELS

brusque, accompagne de conceptions délirantes plus ou moins coordonnées, de quelques hallucinations, d'an certain degré d'obnubilalion intellectuelle^ etc., certains auteurs, considérant surloul les caractères du délire et l'état des facultés intellectuelles, rangeront le cas dans les délires systématisés aigus ; — d'autres, tenant compte de la complexité des symptômes, de leur polymorphisme, du manque de netteté du type clinique, et surtout de la brusquerie du développement, diront : délire d'emblée (maniaque ou mélancolique) chez un dégénéré.

Laissant de cùté toute interprétation théorique, nous pensons que, dans chacun de ces cas particuliers, on ne peut arriver à une solution satisfaisante qu'en établissant le bilan aussi exact que possible de ce qui est délire et de ce qui est i:^ction générale (état maniaque ou mélancolique) : si le délire est partiel, primitif, s'il tient sous sa dépendance l'état émotionnel, il ne peut être question de manie ou de mélancolie, quand bien même le malade serait excité ou déprimé ; même chez des « dégénérés », ces états conservent nécessairement leurs caractères propres et fondamentaux.

Nous pouvons développer les mêmes considérations à propos de la confusion mentale. Les cas typiques se distinguent aisément du délire systématisé aigu. Si l'étiologie et le mode de développement présentent parfois des analogies très appréciables, les symptômes fondamentaux diffèrent dans l'un et l'autre cas. Chez le confus, les fonctions intellectuelles sont gênées, presque empêchées, l'attention volontaire est impossible, la perception extérieure est troublée au point que le malade ne reconnaît ni les personnes ni les choses, même familières; le langage est altéré, ralenti, les malades ne paraissent comprendre ni les paroles qu'ils entendent ni celles qu'ils prononcent ; la physionomie exprime l'étonnement, l'ahurissement ou la stupidité complète; enfin, les mouvements sont lents, hésitants et maladroits. Ilien de tout cela n'existe chez les délirants aigus systématiques, et l'on constate chez eux les symptômes opposés : le fonctionnement cérébral est activé, le délire est très apparent, il n'y a aucun trouble ni de l'attention, ni de la perception, ni du langage, ni des mouvements volontaires.

Mais, à côté des cas typiques, il en est d'autres qui donnent lieu à de grandes incertitudes. Certains auteurs, nous l'avons vu, rangent dans la confusion mentale des faits de délir'e systématisé aigu à forme hallucinatoire (Kirchhoff, Ziehen, Chaslin, Seglas). D'autres faits seraient intermédiaires, et le délire primitif se compliquerait de confusion secondaire. Les rap^iorts de la paranoïa aiguë et de la confusion mentale sont évidemment le point délicat de cette étude différentielle. D'après Schule « on peut déhnir et concevoir tout ce groupe du délire systématisé aigu comme étant, en somme, la répétition de certaines psychonévroses mélancoliques, maniaques et stupides. »

Un dernier diagnostic, et non le moins important puisqu'il comporte un pronostic très différent, est celui du délire systématisé aigu et du délire systématisé chronique.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

Ces deux formes, dans les cas nettement caractérisées, ne présentent guère que des différences. Dans l'une, le début est brusque, soudain, les idées délirantes sont multiples et variables (délire polymorphe), à systématisation faible ; il n'y a aucune trace d'évolution ; enfin la guérison n'est pas rare. Dans l'autre, au contraire, le début est insidieux, le développement du délire est très lent, les conceptions délirantes sont fortement enchaînées entre elles, elles traversent des périodes successives constituant line évolution régulière, cyclique ; ces périodes ou phases régulières échappent aux influences extérieures, elles sont uniquement déterminées jîar des modifications profondes de la personnalité ; enfin, le délire systématisé chronique est incui'able.

Mais, entre ces cas extrêmes, il existe toute une série de faits intermédiaires, de transition, qui établissent de la façon la plus nette la parenté de ces deux formes morbides. Aussi, est-il parfois bien difficile de se prononcer sur la question de savoir si tel délire systématisé, dont on ne connaît pas le mode de début, appartient à la forme aiguë ou à la forme chronique : « Un médecin expérimenté, dit Jastrowitz', qui constate encore, lorsque le calme est survenu, à la suite de la paranoïa aiguë, l'adhérence assez persistante des idées délirantes et même la création ultérieure de quelques autres conceptions de ce genre, se demande s'il a bien devant lui un tjqie de paranoïa aiguë ou de paranoïa chronique. » — D'autre part, « la forme chronique présente souvent des exacerbations qui ne sont autre chose, pour la forme et pour le fond, que le délire systématisé aigu avec hallucinations; le début surtout de la maladie présente cet aspect. Le délire systématisé aigu, s'il ne guérit pas, devient une forme chronique avec hallucinations et systématisation partielle. Toutes ces transitions montrent que la différence remarquée tout d'abord n'est pas essentielle, et que ces formes variées sont cependant voisines. » (Schule).

Nous i^ouvons résumer de la façon suivante les aspects difféi'ents sous lesquels les délires systématisés aigus, quelle que soit leur nature, se présentent à l'observation :

1° Accès simple, unique, arrivant brusquement, sans que rien ait fait soupçonner son apparition, et disparaissant également très vite (délire d'emblée).

2" Bouffées délirantes successives, de formules variées, avec ou sans rémittences, et constituant par leur réunion un seul accès, à physionomie essentiellement polymorphe.

3° Accès multiples, de même forme ou de forme différente, de durée variable, survenant à différentes épocjues de la vie, et séparés par des intervalles de calme complet, de santé normale.

¥ Bouffées délirantes, en quelc[ue sorte accidentelles, faisant explosion au cours d'un délire chronique, dont elles ne troublent en rien l'évolution.

5° Délire systématisé d'emblée se prolongeant pour aboutir, ordinairement après une rémission, à unjdélire chronique incurable, lequel présentera une

^ Société psychiatrique de Berlin, mars 1894. In Arch. de Neurol. 1894, t. XXVIII,

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

évolution plus ou moins cyclique (délire systématisé secondaire, paranoïa secondaire).

Tkaitement. — Ce que nous avons dit de l'étiologie de ces délires et de la fréquence des causes physiques dans leur développement nous met sur la voie dos principales indications thérapeutiques. La maladie succédant d'ordinaire à des affections fébriles (fièvre typhoïde, rhumatisme, pneumonie, etc.), à la puerpéralité, à une affection utérine, à des excès alcooliques, etc., il importe d'instituer avant tout un traitement somalique, visant l'état d'épuisement nerveux habitue/ chez ces malades. Le séjour au lit, sinon permanent, du moins prolongé, s'impose comme mesure préalable ; on empêche ainsi ou on atténue la déperdition des forces et l'on diminue par là même l'excitation. Un régime reconstituant, des toniques (fer, strychnine, glycéro-phosphates, etc.), des frictions sèches, des bains tièdes peu prolongés, et, plus tard, des lotions froides suivies de frictions, etc., seront employés pour relever les forces. Il ne faut pas hésiter à recourir à la sonde œsophagienne s'il y a tendance au refus des aliments. Schûle et Krafft-Ebing recommandent l'emploi de l'opium à petites doses comme tonique du cerveau et aussi pour combattre l'insomnie et l'excitabilité exagérée. Le chloral, <à la dose de 3 ou 4 grammes, associé ou non au bromure, le trional (1 à 2 grammes) et les autres hypnotiques seront souvent indispensables, car il est de la plus haute importance de procurer le sommeil à ces malades. Les douches doivent être proscrites jusqu'à ce que le malade soit en convalescence complète, et, si l'on y a i^ecours, encore faut-il être très pi^udent.

Le traitement moral prendra une importance particulière dès que l'état d'excitation du début aura cessé. Les relations du malade avec le monde extérieur doivent être surveillées de très près, et les règles à établir peuvent varier d'un malade à l'autre. U'isolemenl s'impose le plus vite possible, et, au début, il doit être rigoureux, car tout effort intellectuel, toute recherche de mémoire, toute émotion entraînent une recrudescence dans le délire. Plus tard, et à mesure que renaît le calme cérébral, on fera, mais toujours avec une grande prudence, des essais de correspondance, de visites. Avec certains malades, l'isolement doit être prolongé jusqu'au retour d'une lucidité presque complète : pour d'autres, il y aurait de graves inconvénients à ne pas le faire cesser dès les premiers éveils de la conscience. C'est là une question d'expérience et de tact. Mais on peut donner comme règle générale que les visites, la correspondance, la lecture, les conversations prolongées sont nuisibles tant que dure la période des hallucinations et même celle des simples illusions, pour peu qu'elles soient intenses. Pendant cette période également, la plus étroite surveillance est nécessaire pour ceux de ces malades qui ont manifesté des tendances suicides.

Quand les forces reparaissent, la contradiction cesse d'être aussi dangereuse que précédemment et on peut activer, par une intervention intelligente, la disparition des idées fausses.

Il est à peu près impossible -de réaliser les conditions de ce traitement

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

complexe dans la famille. Aussi, l'internement à un moment aussi rapproché que possible du débat, est-il le plus souvent nécessaire pour les malades atteints de délire aigu systématisé.

B. — DÉLIRES SYSTÉMATISÉS CHRONIQUES (Paranoïa chronique).

TYPE DÉPRESSIF

1. — Délires de persécution à évolution systématique. — a) Forme typique de Lasègue-Falret. — Délire chronique de Magnan. — Rien ne serait plus facile que de trouver chez les anciens manigraphes l'indication des idées de persécution sous des formes variées. Aussi vieilles que l'humanité, ces idées se sont manifestées de tout temps, et toujours elles se sont adaptées à l'état des connaissances générales, sans que leur nature intime ait vai'ié. On était persécuté autrefois par toutes sortes d'esprits malins, par le diable, par des philtres, par des enchantements, comme on l'est aujourd'hui par les physiciens, par les Jésuites, les Franc-Maçons ou les Juifs, par le télégraphe ou le téléphone, etc. Sous des formules difféi'entes, ces idées traduisent toujours le même fond de déliance, d'égoïsme et d'orgueil.

L'importance de leur rùle en pathologie mentale n'a cependant été recon- I nue que de nos jours. Dans les classifications de Pinel et d'Esquirol, les idées I de persécution figuraient parmi les symptômes de la mélancolie, à côté de la I tristesse, de la crainte, des idées de ruine, etc. Guislain, tout en les rangeant I dans la mélancolie, a mieux compris la signification de ces idées, puisqu'il les groupe sous le terme de délire ou monodélire accusateur. [Leçons sur les phrénopalhies. Gand, avril 1852.) Lasègue, le premier, sut voir que, dans , certains cas, l'idée de persécution est le point de départ et reste le centre d'un état délirant grave qui s'accompagne bientôt d'hallucinations de l'ouïe, et qui' finit par envahir toute la vie mentale du sujet.

C'est dans un travail paru en 1852, dans les Archives générales de médecine S que Lasègue a décrit pour la première fois l'état mental des aliénés persécutés, et l'on peut dire, même 'après les innombrables travaux publiés depuis, qu'il en a reconnu et fixé définitivement les traits essentiels. La description de Lasègue s'applique surtout à la période d'incubation et à la période d'état du délire de persécution ; mais ce délire est étudié chez des malades disparates qui, aujourd'hui, sont rangés dans des catégories diverses : alcoo- I liques, mélancoliques, persécutés à évolution systématisée, etc. L'idée d'une I évolution progressive et des périodes successives admises aujourd'hui par tous, comme caractéiisant la forme classique du délii-e de persécution systématisé, ne sejjxmve nulle part dans Lasègue.

On est arrivé à cette notion par étapes graduelles que nous signalerons rapidement.

' Lasègue. Du délire de persécutions, Arch. fjénér. de méd., février 1852.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

En 1860, MoreV avait signalé l'évolution du délire de persécution vers lMdéi3 de srancTëTîr, « la transition à l'idée qu'ont les persécutés d'être appelés à de grandes destinées ».

A. Fouille ^ étudie le délire des grandeurs dans divei^ses maladies mentales, et, à propos des persécutés, il admet que les idées de grandeur se développent d'après un mécanisme logique : ils arrivent ;i se croire des personnages exceptionnels, d'une situation particulièrement élevée, puisqu'on les persécute avec tant d'acharnement.

Legrand du Saulle développe les mêmes idées.

P. Garnier étudie spécialement, dans sa thèse de 1877, « les idées de grandeur dans le délire de persécution ». Pour la description de la maladie, il adopte la division en trois phases successives que Falretpère avait appliquée à l'évolution des différents délires partiels. 11 se rallie à l'opinion de Foville sur le développement logique des idées de grandeur, et il note que ces idées de grandeur s'établissent sans effacer les idées de persécution dont elles émanent (p. 38).

Enfin, J. Falret synthétise ces descriptions partielles et, le premier, expose dans son ensemble l'évolution du délire de persécution systématisé

Falret père (1864) avait déjà distingué dans le délire partiel considéré d'une manière générale les trois phases successives d'incubation, de systématisation, de délire stéréotypé (voy. ci-dessus, p. 491).

J. Falret modifie légèrement, on ce qui concerne le délire de persécivtion, la théorie de son père, et il adopte la division en quatre périodes qui, depuis, a été généralement acceptée.

i° La. première période, dite d'interprétation délirante, est caractérisée par une extrême défiance, par des soupçons envers toutes les personnes qui sont en rapport avec le malade, par des idées de persécution encore vagues ; le malade croit être l'objet de l'attention et de la malveillance de tous, et il interprète dans ce sens les paroles et les actes les plus inoffensifs.

2° La deuxième période, ou période d'état, est marquée par l'apparition de l'hallucination de l'ouïe, qui vient préciser et renforcer les idées précédentes.

3" La troisième période est caractérisée par le développement des troubles de la sensibilité générale.

4° Enfin, la quatrième période, ou de délire stéréotypé , s'ouvre avec l'apparition des idées de grandeur. Ces dernières, qui peuvent naître par différents processus, sont ordinairement en rapport avec les idées de persécution et se développent parallèlement à celles-ci, sans les faire disparaître ; la maladie

' Traité des maladies menlales, 1860, |5. 714.

* Elude clinique de la folie avec préduininance du délire des r/randcurs. 1871. ' Le délire des perséculions, Paris, 1871.

* J. Fali'ct. Du dûlire de persécution chez les aliénés raisonnants, Annal, méd. ps>/cli. 1878. t. XX. Voir aussi RiLti, Art. Délire de persécution, in dict. Declianibre. Mais, bien avant cotte époc[ue, dès 18G0, J. Falret comprenait « le délire de persécution comme une maladie distincte, avec ses périodes, sa marche et ses terminaisons ». Voir Annal, méd. psych. 1861, p. 170.

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PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

se prolonge alors indéliniinent, le malade conserve jvisqu'h la fin une grande énergie intellectuelle et ne tombe pas dans la démence.

Cette conception a été adoptée, dans ses traits essentiels, par les aliénistes de tous les pays, et le délire des persécutions ainsi compris est devenu le type par excellence des délires systématisés primitifs, à marche chronique. Il y a quelques années, Magnan, tout en adoptant la division du délire en périodes, a modifié assez profondément la théorie de J. Falret.

Pour Magnan, le délire de persécution, tel qu'on l'a décrit avant lui, comprend dans son cadre trop vaste des cas disparates, persécutés chroniques^ héréditaires dégénérés, alcooliques, intermittents, etc. Il ne retient donc que les cas à systématisation très étroite et à évolution bien déterminée ; il estime que les idées de pei'sécution ne représentent qu'une phase de la maladie, et il applique la dénomination de délire chronique à cette maladie envisagée dans l'ensemble de son évolution. Le délire c/wonî'gzie présente aussi quatre périodes, « quatre stades bien définis se succédant dans un ordre invariable'. »

1° La première période, A'incubation ou (^inquiétude, est caractérisée par un état d'anxiété vague, de tristesse, de^fiance, d'interprétations fausses.

2° La période de persécution est marquée par le développement de l'hallucination de l'ouïe. Au bout d'un certain temps, « l'on voit, à travers les idées de persécution, apparaître quelques idées de satisfaction ».

3° La troisième période est celle où se développe le délire des grandeurs qui efface graduellement le délire de persécution.

4" Enfln, la quatrième période est caractérisée par la dissolution des conceptions délirantes et par la démence.

On voit en quoi la conception de Magnan diffère de celle de J. Falret. Pour Falret, le délire de persécution, à travers ses périodes se précise, se systématise et se complique de plus en plus, mais le malade reste toujours un persécuté et il ne verse pas dans la démence. Pour Magnan, le délirant chronique « est tantôt un inquiet, tantôt un persécuté, tantôt un ambitieux et tantôt un dément » ; le délire de persécution ne caractérise qu'une seule période delà maladie, et non la maladie dans son ensemble.

Nous pensons, avec J. Falret, qu'au moins dans la grande majorité des cas, ces malades en devenant mégalomanes ne cessent pas d'être persécutés et qu'ils ne tombent pas dans la démence terminale.

En effet, chez les persécutés les plus anciens, et précisément chez les plus systématisés, le délire de persécution se retrouve presque toujours très évident, avec ses hallucinations et ses interprétations délirantes, après vingt, trente et quarante ans de maladie. Ce qui est très vrai, c'est que le persécuté mégalomane n'a plus l'attitude inquiète, défiante et sombre qu'il avait dans la phase de persécution pure. Il trouve dans ses idées de grandeur une consolation et un secours inattendus, son attitude devient arrogante, il se vante

* Magnan. Leçons cliniques sur les maladies mentales, 1882-1891. Magnan et Séi'icu.ï. Délire chronique, collection Léautey, 1894.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

volontiers de ses dignités imaginaires ; mais il siiriit. non pas môme de l'interroger, mais de le laisser parler pour l'entendre se plaindre des attentats qui sont commis journellement contre ses droits, des misères et des tour mcnts qu'on lui inflige, et dont les principaux consistent à le priver de la fortune et des honneurs qu'il s'attribue.

De même en ce qui concerne la démence. La longévité intellectaellc des persécutés systématiques est tout à fait remarquable? Jusqu'à l'âge le plus avancé, ils s'intéressent aux faits du jour, aux personnes et aux choses qui les entourent, ils lisent, leur mémoire n'est pas plus affaiblie que celle des personnes normales du môme âge, etc. Ils sont capables de parler raisonnablement des sujets étrangers à leur délire. Si leurs conceptions délirantes deviennent moins brillantes et moins vives, si leurs hallucinations perdent en acuité et en intensité, cela tient à l'ùgc et non à l'état morbide. Pas plus que les non aliénés, les persécutés n'échappent à la sénilité. Mais cet état, tout physiologique, ne saurait être assimilé à la démence organique ou vésanique, par laquelle les malades sont véritablement séparés de l'humanité.

La tendance du délire de persécution vers la démence est niée, nous l'avons vu, par J. Falret; elle l'est aussi par le professeur Bail, par Ritti, et par un grand nombre d'autres auteurs. Pour B. Bail, « les persécutés n'arrivent que très lentement à la démence, à laquelle plusieurs d'entre eux n'aboutil'ont jamais ^ »

Krafft-Ebing est plus catégorique : « La paranoïa persecutoria ne se terimnç^g/mais par la démence » ; sa terminaison habituelle est « un état de faiblesse psychique qui se manifeste plutôt par une indifférence de cœur que par des défauts intellectuels et laisse dans tous les cas à peu près intactes les anciennes capacités artistiques ou professionnelles de ces malades, de même que leur faculté déjuger et de conclure... Dans tous les cas, il n'est ni dans la nature ni dans la marche de la paranoïa de mener à la démence-. »

D'après Krœpelin, cette affection se termine, quand elle a une très longue durée, par un affaiblissement général de l'activité mentale, mais sans démence véritable.

Schûle, qui admet la terminaison du délii'e de persécution progressif par la démence, note cependant chez ces malades la conservation partielle de V intelligence.

Si la démence n'est pas la terminaison habituelle et directe du délire de persécution systématisé primitif, on peut cependant la rencontrer chez quelques malades atteints de cette formejjie^itale^ Mais alors la démence est le plus souvent sous la dépendance de lésions cérébrales organiques (athérome, hémorrhagie), développées chez des persécutés âgés. 11 s'agit d'une véritable association morbide, d'une démence organique compliquant un ancien délire de persécution et n'ayant avec l'affection primitive que des l'apports très indii^ects.

Enfin, il n'est pas contestable qu'à la longue le délire présente une cer-

' Leçons sur les maladies mentales, 2" ûdit., p. 488.

- Kraift-Ebing. Traité clinique de psychiatrie, traduction française, 1897, p. 44î)-4bl.

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PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

taine dissociation, qu'il influence moins la sensibilité des malades et leur conduite, qu'il tend dans une certaine mesure à se détacher de leur personnalité. De plus, arrivés à cette période de leur maladie, les persécutés se sont créés fréquemment un langage particulier, fait de néologismes, de tournures spéciales et d'allusions. A un premier examen, ce langage peut faire supposer, à qui ne le connaît pas, l'incohérence des idées. Mais un examen répété et plus approfondi montrera que cette incohérence n'est qu'apparente, qu'elle n'est pas dans l'esprit du malade et qu'elle résidte tout entière, pour l'observateur, de mots et de tournures de phrases qu'il ne comprend pas.

11 y a là une cause d'erreur contre laquelle il faut être prévenu.

Mais, dans ces cas même, les persécutés sont si peu des déments, qu'ils peuvent donner le change sur leur état de maladie, lorsqu'ils consentent à parler d'autre chose que de leur délire. La démence vésanique ne s'observe, en somme, que rarement comme temninaison du délire de persécution s^^stématisé typique ^

D'ailleurs, si l'on s'en rapporte aux chiffres mêmes de Magnan, le délire chronique, tel qu'il le comprend, serait une rareté. En effet, pendant les six années 1891-1896, sur un total de S8 693 aliénés entrés à l'admission de Sainte-Anne, Magnan^ a trouvé seulement ilS cas de délire chronique, c'est-à-dire un peu moins de 1/2 p. 100, alors que les statistiques les plus faibles donnent pour le délire de persécution systématisé 8 à 10 p. 100 (hommes et femmes réunis). En outre, tandis que Magnan comptait, en. 1882, 258 délirants chroniques sur 3 073 entrées, il n'en' trouvait plus, en 1895, que 8 sur 3 980 aliénés, et, en 1896, 4 seulement sur 4122 malades entrés. Même en tenant compte des incertitudes inhérentes à des diagnostics précoces, il résulte évidemment de ces chilïï-es que le délire chronique de Magnan, loin d'être le type des délires systématisés chroniques, n'en est qu'une variété exceptionnelle.

En résumé, les faits cliniques sont en rapport avec la manière de voir de Falret, et c'est d'après l'enseignement de notre savant maître que nous décrirons le délire de persécution progressif, à évolution systématique. Seulement, réunissant la deuxième et la troisième périodes de J. Falret, qui ne nous semblent pas distinctes en fait, nous n'admettrons plus que trois périodes :

Une première période incubation, d'inquiétude ou d'interprétation délirante.

Une seconde période, période d'état, caractérisée par le développement des hallucinations de l'ouïe et de la sensibilité générale.

Une troisième période, qui s'ouvre avec l'apparition des idées de grandeur et qui se prolonge jusqu'à la mort du malade.

Comme l'a déjà fait Chaslin ^ nous réunirons les noms des deux auteurs

* Voir à ce sujet, la thèse de Verger : Contribution à Télude du délire de persécution a évolution systématique. Th. Paris, 1898.

- Rapports annuels sur les services des aliénés de la Seine.

' Rapports du délire avec les hallucinations. Pli. Chaslin, Annal. Méd. psych., juilletaoût 1898.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

qui, par leurs travaux, ont donné h cette forme mentale si importante son individualité clinique, et nous la désignerons sous le terme de délire de persécutions systématisé type LasègueFalret.

Description. — On retrouve fréquemment, en remontant jusque dans l'enfance des persécutés systématiques, des traits de caractère spéciaux. Ainsi que l'a montré J. Falret, ces futurs malades se font remarquer dès le collège par ime réserve qui va jusqu'à la sauvagerie et à la défiance. « Dès leur enfance, dit également Krafft-Ebing, ils sont étranges, silencieux, fuyant le monde, renfermés, très susceptibles, méfiants, souvent portés à l'iiypochondrie. » Ces enfants ne se mêlent pas volontiers aux jeux de leurs camarades, ne se lient pas facilement, n'ont pas d'amis. Us se montrent susceptibles à l'excès, orgueilleux, grincheux. Ils apportent plus tard ces mêmes dispositions dans le monde. A l'âge de l'expansion et de la confiance facile, ils vivent à l'écart, renfermés, soupçonneux, déjà très préoccupés de leur personne.

Il y a évidemment de nombreuses exceptions, mais ces dispositions sont habituelles. On doit observer, cependant, que ces dispositions de l'humeur et du caractère n'atteignent pas, le plus souvent, le degré des bizarreries et des anomalies qui se rencontrent chez les persécutés raisonnants, chez les fous moraux. Ces derniers sont des déséquilibrés, dès l'enfance ; les persécutés systématiques, également dès l'enfance, ont une tournure d'esprit particulière, anormale, mais sans véritable déséquilibration des facultés.

La maladie caractérisée n'apparaît d'ordinaire qu'à l'âge adulte, Lasègue admettait que le début était souvent marqué par un ictus cérébral.

Première période. — Précisément à cause des tendances antérieures, le début est assez difficile à fixer. Ce n'est d'abord qu'une exagération du caractère normal, et elle passe d'autant mieux inaperçue que les malades, très concentrés et défiants, ne s'ouvrent à personne. D'ailleurs, les modifications intimes qui correspondent au début de l'affection ne se présentent joas au malade sous la forme d'idées précises. Comme l'a fort bien remarqué Lasègue, « au début, l'aliéné est dans un état de n^alaise intellectuel non encore localisé, qui répond au frisson et à la fièvre. » Le sommeil est troublé, l'appétit diminué, les sensations sont perverties. Tout cela semble peu naturel au malade, mais il Aés^7e pendant un assez long temps en face des interprétations qui s'offrent à son esprit,' îT lutte"cÔhfré elles, il les repousse d'abord, mais elles finissent par s'imposer à lui. Ce n'est qu'après une période plus ou moins longue de délire intérieur, qu'il en vient à se plaindre ouvertement du mauvais vouloir qu'il rencontre, des misères et des traixass&uies-quliI.djQit-^upporter,j:lu préjudice qu'on lui cause. Les faits les plus simples prennent une signification particulière, extraordinaire ; les contre-temps les mieux explicables, les plus naturels lui paraissent dus à des influences hostiles {paralogique des délirants systématiques).

Le malade croit qu'on le surveille, qu'on le menace, qu'on le méprise. Il interprète dans ce sens les paroles et les actes, tout le monde s'occupe de lui

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

pour nuire à ses intérêts et à son honneur. Les allusions à sa personne remplissent les conversations, les passants font à son adresse des gestes insultants. Ici, à la simple interprétation du début s'ajoute un élément nouveau, t illusion, indiquant une objectivation plus marquée du délire et un degré de plus dans le trouble mental.

Dès cette première période apparaît le caractère qui domine la psychologie du persécuté, c'est-à-dire la monstrueuse extension de sa pei'sonnalité, cette tendance à se faire en quelque sorte ïe centre de l'univers, à tout rapporter à soi, à considérer comme démontré que tous les êtres au milieu desquels il vit s'occupent de lui sans cesse. C'est ce que le professeur Bail appelait Vautophilie des persécutés.

Mais ce ne sont pas seulement les faits actuels qui alimentent le délire. Lasègue a très justement noté que ces malades rechei'chent toujours dans leur passé des justifications à leui's idées présentes, et de préférence ils fixent leur attention sur des événements insignifiants. Tout ce qui dans leur existence antérieure est obscur, des circonstances même qui n'avaient jamais eu pour eux le moindre intérêt, tout cela s'éclaire, tout cela s'explique par cet examen rétrospectif, par ce délire récurrent, (délire métabolique des Allemands).

Si l'on ne connaissait pas cette particularité, on ferait souvent remonter le début de la maladie bien au delà de sa date réelle, car les malades expliquent ainsi jusqu'aux événements de leur enfance.

Une autre remarque de Lasègue, c'est que le persécuté se montre d'une facilité déjolorable sur la valeur des preuves au moyen desquelles il étaye ses conceptions délirantes. 11 ne tient aucun compte des vraisemblances qui les contredisent, et jamais il ne cherche à les contrôler, à les vérifier. La croyance à une persécution organisée devient ainsi une véritable idée fixe qui absorbe toute la vie mentale du sujet.

On peut dire que cette idée fixe se suffit à elle-même, c'est-à-dire qu'elle est indépendante des influences qui pourraient intervenir du dehors pour la modifier. Le malade reporte le point de départ de ses tourments au dehors, c'est de là que rayonnent vers lui (délire centripète, égocentrique de Ziehen), toutes les actions nuisibles qu'il suppose d'abord, qu'il admet ensuite comme démontrées. Mais, en réalité, tout, dans la formation comme dans le développement du délire, vient du dedans. De même que le malade ne cherche pas à contrôler ses suppositions au moyen des faits extérieurs, qu'il les accepte telles qu'elles s'offrent spontanément à son esprit, sans s'inquiéter de preuves à l'appui, de même « les circonstances extérieures n'ont que peu d'influence, et, si elles contribuent au délire, il s'en faut que ce soit en raison de leur gravité réelle. L'aliéné... traverse les révolutions, subitla perte de sa foi^tune, la mort des siens, sans en accuser ses ennemis; mais un rien, une prétendue injure qu'il entend dans la rue et qui doit s'adresser à lui, l'agite davantage et ramène la formule caractéristique des persécutions. )) (Lasègue, loc. cit.).

Parce qu'il considère comme certaine la malveillance dont il se plaint, le persécuté se méfie de tout le monde, il cache sa vie et ses actes, il dissimule

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

ses pensées, il dissimule surtout ses préoccupations les plus vives. Sa conversation est pleine de réticences, de sous-entendus qu'il est seul à comprendre. Si on l'interroge, il ne répond pas, ou bien il répond par une phrase caractéristique : « Vous savez tout cela mieux que moi, tout le monde est au courant de ce qui m'arrive ! C'est pour vous moquer de moi que vous faites semblant de l'ignorer. » A elles seules, ces tournures de phrases trahissent l'état mental du persécuté, et, dans certains cas difficiles, elles suffisent à mettre sur la voie du diagnostic.

Au cours de cette première période, les persécutés commencent à se défendre. Et, suivant leur caractère et leurs tendances personnelles, ils réagissent passivement ou activement. (Lasègue).

Les premiers {persécutés passifs) se plaignent aux autorités, ils demandent aide et protection, et c'est souvent ainsi que « les persécutés viennent d'euxmêmes se jeter dans la souricière, ils viennent se dénoncer eux-mêmes sous prétexte de chercher des protections, et ils se font prendre en voulant faire arrêter leurs persécuteurs. » (J. Falret). Certains s'enferment chez eux, restent plusieurs semaines sans sortir. D'autres, au contraii'e, changent fréquemment de domicile, afin de dépister leurs ennemis ; ils entreprennent quelquefois de longs voyages dans la même intention (aliénés migrateurs, de Foville). Mais ces divers stratagèmes ne leur procurent qu'un calme momentané, et ils sont bientôt ressaisis par leur défiance et leurs craintes antérieures.

Les seconds (persécutés actifs) sont plus violents. Ils s'indignent, ils se révoltent et cherchent souvent à se défendre préventivement contre les desseins hostiles qu'ils attribuent;! leurs pi'étendus ennemis. Les attentats contre les personnes, si fréquents de la part de ces malades à la période suivante, ne sont pas absolument rares à la première période du délire. C'est aux persécutés qui commettent des actes de violence que Lasègue appliquait l'épithète de persécuteurs . Il faut se garder de confondre les persécuteurs de cette catégorie avec les véritables persécutés-persécuteurs qui ont été si bien décrits par J. Falret. Ces derniers ne présentent aucune évolution de leur délire, ils ne deviennent pas hallucinés, et ils appartiennent au groupe de la folie raisonnante. Nous les décrivons ailleurs.

Vers la fin de la première période du^délire de persécution systématisé, on voit apparaître les hallucinations caractéristiques de la période suivante.

Deuxième période, h.\llucinatoire ou d'état. — La plus importante, la plus ronstante des hallucinations observées chez ces malades, estV hallucination de l'ouïe. En même temps, ou, plus souvent encore, à une phase plus avancée, apparaissent des hallucinations de la sensibilité générale et génitale, des iialiucinations du goût et de l'odorat. L'hallucination de la vue, d'après Lasègue et J. Falret, ne fait point partie du tableau du délire de persécution systématisé. Cependant, il nous semblerait excessif d'en nier absolument l'existence. Si on peut la rapporter souvent à une complication (alcoolisme, névroses, etc.), il est des cas où on l'observe en dehors de toute association morbide et où il faut bien admettre qu'elle est sous la dépendance du délire

lui-même'. Ce qu'il impoi'te de retenir, c'est qu'elles y sont rares, qu'elles n'y acquièrent jamais une grande importance et qu'elles restent sans influence sur l'évolution de la maladie.

Les hallucinations de l'ouïe n'atteignent pas d'emblée toute leur intensité. Elles se développent de façon lente et progressive.

Très simples et rudimentaires au début, elles ne reproduisent que des sons sans signification bien précise : bruissements, bourdonnements, sons de cloche (hallucinations élémentaires de Bail), qui fatiguent et irritent les malades. Plus tard, se font entendre des voix, qui, d'abord, ne prononcent que des mots isolés ou des phrases très courtes. Ce sont généralement des injures grossières : cochon^ vache, voleicr, assassin, sodomiste, — ou des menaces : lue-le, arrêtele, etc. « Les bruits rythmés ou continus, le bruit de l'eau tombant dans une baignoire, les battements du cœur, le bruit des roues d'un wagon, le tic-tac d'une pendule scandent ainsi des phrases : « vous a-vez rai-son... co-chon. » (Magnan et Sérieux, Délire chronique). Les voix se font entendre également dans le silence le plus profond. Elles viennent de toutes les directions, à travers les murailles, ou le plafond, ou le parquet, de la cheminée. Le malade les entend dans la rue et il peut les attribuer à un passant inofïensif. C'est là une cause fréquente des agressions des persécutés contre les personnes. ÎNIais, le plus souvent, ne voyant personne, ils disent que les insulteurs se cachent. Dans ce dernier cas, cependant, ils peuvent avoir l'intuition de leur état morbide. Un de nos malades s'entend injurier ainsi sur la place de l'Hôtel-de-VilIe. Il se retourne furieux, la vaste place était déserte : « Mon Dieu ! voilà que je suis malade », s'écrie-t-il ! L'évolution de sa maladie n'en fut d'ailleurs pas ralentie.

Graduellement, l'hallucination se développe et se complique. Les voix prononcent des phrases entières, ordinairement en rapport avec les pensées habituelles du malade, avec ses occupations du moment, ou avec ses sensations ; elles annoncent tout ce qu'il fait : « il boit, il va se coucher, il se déshabille, etc. ». Le malade est efi'rayé d'entendre que tout ce qu'il pense est connu et répété, quelquefois d'une façon si rapide et si continue que l'hallucination devient un véritable « écho de la pensée ». Quelquefois, l'hallucination prend un caractère impératif, et détermine de véritables impulsions au meurtre ou au suicide. Cruellement tourmenté par ses voix, le malade cherche à se soustraire à leur influence en se bouchant littéralement les oreilles avec du coton, avec de la cire, avec du mastic de vitrier, etc. Toutes les modalités de la voix s'obser'vent : elle vient de près ou de loin, elle est nette et sonore ou bien comme assourdie par la distance. C'est tantôt un monologue, tantùt un dialogue ou une conversation à plusieurs voix, à laquelle le malade participe ou qu'il écoute passivement. « Il y a des hallucinés, dit Baillarger, qui s'entretiennent successivement avec trois, quatre, et jusqu'à douze ou quinze interlocuteurs invisibles dont ils affirment distinguer facilement les différentes voix. Un de ces malades range les personnages dont il se croit ainsi entouré eu deux catégories. Les uns, dit-il, sont des hommes instruits et honnêtes qui lui donnent

' Morel, Delasiauve, Motet, Magnan, Mabille. — Voy. Mabille : Annal méd. psycli.. 1881, t. V, p. 119.

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d'utiles conseils et avec lesquels il aime à converser; les autres, au contraire, des gens du plus bas étage, et dont les paroles obscènes et injurieuses dénotent les plus mauvais sentiments. Je donne des soins à une demoiselle qui entend ainsi dans l'isolement et le silence jusqu'à dix ou douze voix, différentes, et dont les unes disent toujours la vérité, tandis que les autres ne profèrent que des mensonges ».

Parvenue à ce degré de développement, l'hallucination de l'ouïe est en rapport avec un trouble profond de la personnalité du malade. Mais ce trouble peut s'accentuer davantage encore et aboutir à un véritable dédoublement. Il arrive, en effet, que ces voix multiples tiennent des langages différents, les unes consolant, les autres menaçant les malades. C'est une contradiction hallucinatoire, une véritable lutte entre le bien et le mal, tiraillant le malade en sens inverse. Parfois alors, au lieu d'être perçues, comme c'est le cas habituel, par les deux oreilles à la fois, chaque espèce de voix s'adresse à une oreille différente : les bonnes sont entendues d'un côté seulement, les mauvaises de l'autre (Baillarger, Morel, Falret, 3Lagnan, Séglas).

Aune phase plus avancée, les hallucinations verbales affectent le caractère d'une parole intérieure, silencieuse, qui siège dans l'estomac {voix épigastriques), dans la gorge, dans la tète ou même dans d'autres parties du corps; ce sont les hallucinations psychiques de Baillarger.

Seglas qui a fait de ces hallucinations une étude particulière, a montré qu'elles sont dues à l'automatisme du centre moteur du langage, et il leur a donné le nom, généralement accepté depuis ses travaux, d'hallucinations verbales psychomotrices'. L'éréthisme du centre moteur d'articulation peut être plus ou moins accentué et produire des phénomènes plus complexes que l'hallucination motrice ou parole intérieure simple. Parfois, en effet, l'excitation de ce centre est telle que la parole semble antérieure à la pensée, et que le malade n'a conscience de sa pensée qu'après l'avoir sentie formuler par cette parole intérieure; il se plaint alors que l'on connaisse ses pensées avant luimême, qu'on lui ait enlevé sur elles tout pouvoir de contrôle et de coordination, et qu'on les lui vole au fur et à mesure de leur production. C'est là le phénomène connu sous le nom de fuite de la pensée ; il est. dans l'ordre moteur, l'équivalent de Vécho de la pensée dans l'ordre sensoriel. L'automatisme du centre moteur du langage est quelquefois poussé encore plus loin et il s'accompagne de mouvements musculaires, conscients ou inconscients, de la langue et des lèvres, le malade remue les lèvres et prononce à voix plus ou moins distincte les paroles qu'il attribue à autrui. C'est alors une véritable impulsion verbale. Quand elle est consciente, les malades expriment ce qui se passe en disant : « On parle par ma bouche ». Ces différents troubles de la fonction du langage ont été parfaitement étudiés et décrits, par Séglas, dans leurs manifestations cliniques et dans leur mécanisme.

Après les hallucinations auditives et psycho-motrices, les plus importantes chez les persécutés sont celles de la sensibilité générale. Surtout fréquentes à

' Séglas. Les hallucinations psychomotrices. Progrès médical. 18-25. Août 1888. — Des troubles du langage chez les aliénés, un vol. de la bibliothèque Charcot-Debove. 1892.

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une phase avancée de la période d'état, elles peuvent pi'écéder cependant l'hallucination de l'ouïe, si bien que Morel avait admis que le délire des persécutions était une transformation du délire hypochondriaque. Mais, tandis que l'hypochondrie du début, quand elle existe, conserve des caractères de vraisemblance, se présente d'ordinaire sous la forme de préoccupations relatives h la santé, les troubles de la sensibilité générale de la période d'état ont un cachet délirant manifeste. Les malades se plaignent, par exemple, qu'on les frappe à distance, qu'on les pince, qu'on les pique ; on leur tenaille les chairs et les viscères, on les magnétise au moyen d'effluves qu'ils sentent courir sous la peau, onlesélectrise; on leur attaque les yeux, les dents, le périnée, on leur tord les intestins et les testicules, on les châtre, etc. Un de nos malades proteste souvent, le matin, contre les attentats de la nuit : on lui a déchiré le crâne pour y pénétrer par les oreilles, on a détruit son cerveau, etc. Dans ces faits, il y a une part à faire, en dehors de l'hallucination, à l'interprétation délirante ; la distinction n'est pas toujours aisée, les malades expliquant par des actions venues de l'extérieur toutes leurs sensations d'hypochondriaques. Ici encore, ils imaginent toute sorte de moyens de protection : ils roulent des meubles contre leurs portes et leurs fenêtres, pour empêcher le persécuteur de pénétrer; ils s'affublent de vêtements bizarres, d'armures compliquées. Magnan et Sérieux pai'lent d'un malade qui portait des chaussettes de soie et un corset muni d'aimants pour s'isoler de l'électricité.

A ces troubles de la sensibilité générale s'ajoutent souvent, surtout chez les sujets qui présentent des hallucinations motrices verbales, des hallucinations motrices variées : des sensations de déplacement d'une partie du corps ou du corps tout entier, des sensations motrices internes; un malade de Vanves prétend qu'on pêche à la ligne dans son ventre ; une autre se plaint des militaires et des clergymen qui sont dans son ventre et la tourmentent, la font tousser, parler, cracher, etc. Mais ces phénomènes moteurs s'observent de préférence chez une catégorie particulière de persécutés, les persécutés possédés, dont nous parlerons plus tard.

Les hallucinations génitales sont encore fréquentes chez les persécutés systématisés, et, surtout chez la femme, jouent un grand rôle dans la constitution du délire. Elles disent qu'on les viole, qu'on leur fait subir toute sorte d'outrages, elles en arrivent assez souvent à se croire enceintes. Pour les hommes, on leur procure, par des moyens infâmes, des érections fatigantes, des sensations tantôt agréables et tantôt désagréables ; on les sodomise, on les châtre, etc. Tous les méfaits attribués autrefois anxincubes et aux succubes se retrouvent chez les persécutés. Les sensations de cet ordre sont ordinairement très pénibles aux malades, et, pour se protéger contre les tentatives de leurs ennemis, ils imaginent des moyens de défense variés : ils couchent tout habillés, les femmes se tamponnent la vulve ou le vagin. Une malade de Magnan et de Sérieux se couchait sur le côté, plaçant, pour se protéger, tout le bassin dans une marmite, etc.

Les hallucinations de Vodorat et du goût sont loin d'être rares. Les malades disent qu'on leur envoie des odeurs désagréables, nauséabondes, des puanteurs.

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par dessous les portes ou à travers des trous perce's dans la muraille. On met des ordures ou du poison dans leurs aliments, ils s'en apcrr.oivent à leur goût détestable. Pour avoir une preuve de ces attentats, ils font analyser leurs aliments, leurs boissons, leurs déjections. Les idées d'enipoiso7inement, consécutives à des hallucinations, sont habituelles chez ces malades, et elles déterminent souvent le refus des aliments.

Nous avons dit que les hallucinations de la vue sont les plus rares et qu'elles n'ont, quand elles existent, qu'une influence des plus négligeables sur la direction et sur la physionomie du délire. Il est intéressant de l'emnrquer, en outre, que les malades ne sont généralement pas dupes de leurs visions, qu'ils les apprécient comme des phénomènes morbides, au moins dans les premiers temps (J. FaIret). A la longue, cette juste appréciation finit par disparaître, mais le malade ne prend jamais au sérieux ses hallucinations- de la vue. Un de nos persécutés, très chronique, voit souvent, la nuit « le microbe, le gnome » de sa persécutrice, « la prussienne Augusta ». L'hallucination est très nette, le malade décrit le visage blanc de son ennemie, ses cheveux noirs qui forment « deux douzaines de tortillons » ; mais il ajoute que ce n'est pas « sa présence réelle », car elle lui parle « de Berlin étant », et elle lui envoie son nàcrobe formé des émanations gazeuses de ses yeux, de sa bouche, de ses oreilles, de son nez, etc. Et, tandis que les voix qu'il perçoit l'irritent profondément, il parle de sa vision en souriant, comme d'une chose plaisante. Une autre persécutée chronique, dont j'ai rapporté l'histoire à un point de vue tout différents voyait dans les arbres du jardin la figure de l'un de ses persécuteurs; cette malade, très intelligente, affirmait qu'elle voyait cette figure aoec les yeux, tandis qu'elle parlait d'autres visions qu'on lui imposait et qu'elle disait voù par lapensée. Mais, comme chez le malade précédent, ces phénomènes visuels n'avaient pour elle aucune importance.

Sous l'influence des hallucinations, les idées délirantes se précisent, se foi^mulent, se systématisent de plus en plus. Tandis que, à la première période de sa maladie, le sujet se borne à constater les sensations pénibles qu'il éprouve et les mîse'res qui l'atteignent, dans cette seconde période il formule nettement la croyarice .à une persécution organisée contre lui, et il en recherche les auteurs. Cette tendance est d'abord très vague : « On m'en veut, on me fait des misères, on me persécute; j'ai des ennemis, mais je ne les connais pas ». « Cependant, à la longue, et pour les besoins de sa défense, il finit par se fixer tant bien que mal, d'après la nature des impressions qu'il a ressenties : il accuse des êtres mystérieux, la police, les physiciens, les magnétiseurs ». (Lasègue). D'autres s'en prennent aux jésuites, aux prêtres, aux francs-maçons, aux médecins, aux juges. C'est la « systématisation à forme collective » de J. Falret. Les découvertes scientifiques fournissent à ces malheureux malades des mots dont ils font des explications : l'hypnotisme, le téléphone, le phonographe, l'électricité, la suggestion, les inoculations, les microbes, etc., sont mis à conti'ibution. Les rayons Rœntgœn sont déjà entrés dans le répertoire des persé-

' F.-L. Arnaud. La folie à deux, Annal, méd.-psych., mai 1893.

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entés. Quelques-uns, mais en petit nombre, ne vont pas au-del<à. La plupart font un pas de plus dans la systématisation logique et ils arrivent au 3" degré, à \ti personnification du persécuteur. Ce n'est plus on, ce personnage si vague du début ; ce ne sont plus les collectivités qui l'ont remplacé, c'est un personnage réel, un individu vivant et connu du malade qui est accusé de tout le mal.

Dès lors, c'est contre lui que va se diriger son ressentiment, c'est lui que visera sa haine. Et tandis que le persécuté imaginaire va se faire persécuteur effectif, le prétendu persécuteur deviendra un persécuté réel. Les menaces et les attentats le poursuivront partout et toujours, et bien souvent il paiera de sa vie l'erreur acharnée d'im malade.

Nous avons vu qu'à la période des interprétations délirantes le malade peut se porter à des actes de violence, à des voies de fait, à propos d'un mot ou d'un geste qu'il croit à tort s'adresser à lui et qu'il juge injurieux. Par exemple, un passant crache auprès de lui, le persécuté voit là une insulte, et il peut frapper l'insulteur. De même, sous l'influence d'une hallucination impérative, il frappera encore la personne qui lui est désignée de la sorte. Mais ces actes sont brusques, subits, non préparés, et la victime accidentelle court le minimum de risques. Avec le persécuté qui a personnifié son ennemi, le danger est autrement redoutable. La victime est alors désignée d'avance, l'attentat est prémédité, préparé de longue main, et le résultat est souvent fatal. C'est ici la vraie période médico-légale du délire de persécution, celle qui devrait être le mieux connue des médecins et des magistrats. Toute personne choisie par vin malade pour son persécuteur est sans cesse en danger de mort. Voilà ce qui n'est pas assez connu, en dehors des spécialistes, et ce qu'il ne faut pas se lasser de répéter. De terribles exemples, tout l'écents, nous ont montré qu'il est encore indispensable d'insister sur ce point.

La systématisation délirante s'accuse encore, à la période d'état, par des modifications dans le langage écrit et parlé, par le besoin qu'éprouve le malade d'exprimer ses idées et ses sensations morbides au moyen de signes particuliers, qui lui semblent plus expressifs que ceux de la langue commune (paralogie, pai^agraphie). Il crée des néologismes qui n'ont de sens que pour lui : il est tourmenté par les fouinards, les locustins, les coniprimateicrs, les confUureux, les tue-peuple-à-tas, etc., au moyen de V auscultation et de la désauscultation, de la subjugation, des poids skinériques, de la boîte oléophone, d'appareils céphalétiques , échostiques, etc., etc. Tous les auteurs ont rapporté quelques-uns de ces termes plus ou moins bizarres, qui finissent par se multiplier avec les progrès de la maladie jusqu'à rendre difficilement compréhensible le langage des vievix persécutés'.

L'écriture est également modiliée ; « les malades composent de nouveaux signes, modifient les lettres, soulignent certains mots avec soin, sans aucune raison, se servent d'encres de couleurs variées, etc. » (Schûle).

' Les néologismes ne se rencontrent pas que chez les persécutés, mais chez eux ils sont particulièrement fréquents et expressifs. Voir Etude clinique des néologismes, par Lefèvre, Ih. Paris, 1891.

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Vers la fin de la deuxième pe'riode apparaît souvent un symptôme extrêmement intéressant, qui traduit la dissociation ci^oissante de la personnalité et qui est une sorte de transition à sa transformation délinitive,, réalisée dans la période suivante. Il s'agit de V antagonisme des idées délirantes, préparé par l'antagonisme hallucinatoire dont nous avons parlé plus haut. Cet antagonisme se manifeste maintenant sous la forme précise d'idées de défense, qui viennent former comme la contre-partie des idées de persécution représentant l'attaque ; au Mal s'oppose le Bien, et, dans l'atroce situation où se déhat le malheureux persécuté, c'est la première lueur d'espoir qui apparaît et comme le premier indice des satisfactions plus précises que lui apporteront bientôt les idées de grandeur. Cet antagonisme délirant, entrevu par Baillarger, Morel et par d'autres encore, a été particulièrement étudié en France par .1. Falret et par Séglas'. Un élève de Vanves, le D'' Carpentier, lui a consacré plus récemment une thèse intéressante ^.

Il n'est plus question ici de ces procédés variés et que nous avons étudiés plus haut, de ces moyens de défense par lesquels le persécuté s'ingénie <à se protéger contre les tourments qu'on lui inflige. Il s'agit à'idées délirantes, antagonistes des idées de persécution, à l'égard desquelles le malade reste complètement passif, comme il l'est à l'égard des idées de persécution.

On peut retrouver pour les idées de défense une gradation analogue à celle que nous avons décrite dans la systématisation des idées de persécution (voy. thèse Carpentier). Un certain nombre de ces malades s'en tiennent h une formule vague: « Si je n'avais pas de protecteurs, comment pourrais-jc résister aux assauts de mes ennemis? ». Mais beaucoup vont plus loin, et ils précisent la nature de leurs protections. C'est d'abord « la protection collective : la médecine, la défense, les amoureux bienveillants, les dames de l'aristocratie, les messieurs » (Séglas).

C'est ensuite « la protection personnifiée : Jeanne d'Arc, la reine d'Italie, M. Berryer, l'Empereur, la ville de Belleyme, Dieu, etc. n Quelquefois, le protecteur est un personnage dont le malade affirme l'existence mais qu'il ne connaît pas. Un malade de Vanves, officier de marine, est envoyé en Crète, d'où il revient plus malade qu'à son départ. 11 apprend la-bas que son prédécesseur avait perdu un fils venu en Crète avec lui. Comme, avant son dépait, on lui avait fait subir un examen médical pour s'assurer de son aptitude physique, il en conclut d'abord que ses ennemis l'ont envoyé en Crète pour qu'il y trouve la mort, et ensuite qu'un protecteur inconnu avait pi^escrit la visite médicale dans l'espoir d'empêcher son embarquement et de le sauver. Mais le protecteur a eu le dessous !

Dans certains cas, la défense se manifeste au moyen des hallucinations de l'ouïe. On peut y observertous lesdegrésde complication. Un de nos malades, halluciné depuis trente ans, entend une voix qui lui annonce sa prochaine sortie, son triomphe sur ses ennemis et un million pour l'indemniser de ses

' Séglas et Besancon : De l'antagonisme des idées délirantes chez les aliénés. Annal, inéd.-psych., 1889, t. IX, p. 5.

' Carpentier. De la défense dans le délire de persécution chronique. Tli. Paris, 1880.

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pertes et de ses soufTrances. Bien que cela lui paraisse absurde, on le lui répète tellement « qu'il finira par y croire ». Il s'impatiente et re'clame cette indemnité qui tarde à venir : « J'ai quatre-vingt-un ans et demi, écrit-il à M. Falret; s'il y avait lieu de m'indemniser pour le crime monstrueux dont je suis victime, je n'ai plus le temps d'attendre, etc. » (Observation reproduite dans la thèse de Garpentier déjà citée).

Un autre de nos malades entend souvent une grande dame de Prague qui le protège depuis longtemps, et qu'il connaît en réalité, lui dire « Espère, esi^ère ». Cette dame le dirige et l'inspire constamment, même dans les choses les plus simples.

Ces hallucinations sont parfois très développées. Les conversations qu'entend un autre malade « sont de véritables discussions, il y a toujours deux partis contraires : l'avocat de la bonne cause et celui de la mauvaise ; il ne manque plus que le ministère public » (Thèse Garpentier).

Chez quelques sujets, la défense constitue un véritable système presque aussi développé que celui des persécutions. Une persécutée, internée à Vanves. a créé tout un système manichéiste pour expliquer son état : deux principes, l'électricité, ou le mal, Vâme, ou le bien, dirigent et gouvernent le monde, au moyen de la suggestion et de Vinspiration, etc. Ces deux principes sont dans une lutte incessante. Chez elle, c'est V électricité qui l'emporte pour le moment ; on l'a endormie profondément, alin qu'au réveil elle ait oublié toutes ses souffrances et qu'on la croie folle. Mais elle ne veut pas oublier ! L'âme finira pas triompher, le jour du réveil sera un grand jour, etc.

TuoisiÈME pÉiuoDE. Idécs de grandeur. — Tous les auteurs ont signalé l'orgueil parmi les traits caractéristiques de l'état mental des persécutés. Ils sont déjà des orgueilleux lorsqu'ils pensent que le monde entier s'occupe d'eux pour les faire souffrir . Ils le sont plus nettement encore et, d'une façon plus pathologique, lorsqu'ils parlent de leurs protecteurs mystérieux et puissants. Mais jusqu'alors, ils sont orgueilleux, ils ne sont pas mégalomanes ; ils s'attribuent de l'importance, ils ne se décorent pas de titres, de qualités, d"un rang imaginaire. Quand ils en viennent là, quand ils présentent des idées délirantes de grandeui", ils sont entrés dans la troisième et dernière péiiode du cycle morbide.

On a beaucoup discuté sur la fréquence de cette transformation délirante, que Morol, nous l'avons dit, avait signalée un des premiers. J. Fali*et, en 1887, l'admettait dans un tiers des cas de délire des persécutions systématiques. Depuis, il considère comme plus fréquente encore l'apparition des idées de grandeur. « Plus on observe attentivement «es malades, plus on découvre chez eux l'existence du délire des grandeurs, alors qu'on ne la soupçonnait pas au premier abord. Cela tient surtout à la dissimulation des malades, à la honte qu'ils épi'ouvent à avouer ce délire - ». J. Falret ne pense pas, cependant, que la phase mégalomaniaque soit constante dans le délire de persécution

' F. L. Arnaud. La folie à deux, loc. cit. ' Soc. méd.-psycli., séance du 29 juin 1896.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

systématisé : « Nous concluons, dit-il, que le délire des grandeurs, plus fréquent qu'on ne le croyait encore il y a quelques années, dans le vrai délire de persécution, est loin cependant d'être constant, n'est pas un élément indispensable pour le constituer. »

Magnan, au contraire, fait rentrer la période mégalomaniaquc dans la définition même de son « délire chronique », et il admet que l'apparition des idées de grandeur est constante chez les délirants chroniques à évolution complète. Quand on se borne à l'examen des faits, abstraction faite de toute idée doctrinale, on peut, croyons-nous, conclure que le délire des grandeurs apparaît dans lepliis grand nombre des cas de délire de persécution systématisé chronique, mais dans une pi'oportion qu'il est impossible de fixer. Tantôt le malade meurt d'une affection intercurrente, avant d'avoir parcouru le cycle complet de son délire ; tantôt la mégalomanie, peu développée, reste inaperçue ; tantôt, enfin, elle n'existe pas, sans que l'on soit autorisé pour cela à exclure ces cas du cadre de la maladie. Un délirant persécuté qui passe par les péi'iodes d'inquiétude et de persécution systématique, avec les interprétations et les hallucinations caractéristiques, même s'il ne présente jamais d'idées de grandeur n'en est pas moins atteint de cette psychose bien déterminée qui correspond à la paranoïa chronique des Allemands et au délire systématisé progressif des aliénistes franç^'ais. Il faut s'en tenir, sur cette question, à la sage parole du Professeur Bail : « Ni jamais, ni toujours », mais, ajouteronsnous volontiers, le plus souvent.

Quand elles apparaissent, les idées de grandeur viennent apporter un réconfort et un véritable soulagement au malade qui se débattait dans les angoisses que nous avons décrites. On est d'accord pour admettre trois modes d'apparition des idées de grandeur.

i" Le mode d'apparition qui est peut-être le plus habituel est la transformation logique des idées de persécution. C'est le procédé sur lequel a particulièrement insisté A. Foville'. « Frappés, dit cet observateur distingué, du peu de rapport qui existe entre leur position bourgeoise et la puissance dont leurs ennemis doivent disposer pour les atteindre en dépit de tout, entre le rôle effacé qu'ils jouent dans le monde et les mobiles impérieux qui seuls peuvent expliquer l'acharnement avec lequel on les poursuit, quelques-uns de ces malades finissent par se demander si réellement ils sont aussi peu importants qu'ils le paraissent... Pour qu'on les attaque comme on le fait, il faut, se disent-ils, que l'on ait un intérêt à agir ainsi, et si l'on a un si grand intérêt à les perdre, c'est qu'ils portent ombrage à quelque personnage riche et puissant, c'est qu'ils auraient droit eux-mêmes à une richesse et à une puissance dont ils sont frauduleusement dépouillés, c'est qu'ils appartiennent h un rang élevé,... c'est que les gens qu'ils avaient considéré comme leurs parents ne sont pas leurs parents véritables, c'est qu'ils appartiennent en réalité à une famille de premier ordre, à une souche royale le plus sou-

' Etude clinique de la folie avec prédominance du délire des grandeurs, Mém. Acad. de méd., t. XXIX.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

vent. » Un de nos malades de Vanves, enfant naturel, élevé par les soins de fonctionnaires assez haut placés, fréquentant des personnages en relation avec l'empereur, réfléchit longtemps sur l'irrégularité de sa naissance et finit par se croire le fils de Napoléon HI : il s'expliqua dès lors tous les tourments auxquels il était en butte depuis si longtemps.

2° Dans d'autres cas les idées de grandeur sont consécutives à^.dgs hallucinations. Les malades s'entendent répéter : Tu es prince, tu es millionnaire ! Quelquefois, ils acceptent immédiatement ces dignités qui leur sont dévoilées de la sorte. Mais, parfois aussi, ils résistent longtemps à ces hallucinations mégalomaniaques, ils peuvent même ne jamais en tirer de véritables idées de grandeur ou, du moins, ne les accepter que momentanément. Nous avons observé pendant de longues années, h Vanves, un malade bien remarquable à cet égard. Ses voix lui parlaient souvent de millions, et, parfois, il prenait ces promesses au sérieux, en disant que cela lui était bien dù comme indemnité de ses souffrances. Mais, bientôt, il s'irritait contre ceux qui répétaient ces bêtises pour se moquer de lui. Ce malade est mort à quatre-vingt-onze ans, après plus de soixante ans de délire, un peu affaibli intellectuellement dans les deux ou trois dernières années de sa vie, ayant complètement abandonné pendant cette période toute croyance aux millions. Il n'a jamais présenté de traces d'aucune autre idée de grandeur.

3° Enfin les idées de grandeur peuvent naître subitement, spontanément, en dehors de toute hallucination : un fait insignifiant, une lecture, par exemple, ou le hasard d'une interprétation quelconque dirigent l'attention du malade vers l'idée de grandeur qui s'impose à lui, avec tous les caractères de la certitude. Un de nos malades croit reconnaître une ressemblance entre son visage et un médaillon représentant Napoléon III ; immédiatement, il croit être le fils de l'empereur, et cette idée a persisté. Une autre persécutée passe auprès d'un cheval qui incline et i^edresse la tête à plusieurs reprises : elle voit là une preuve qu'elle est de naissance royale, puisque les chevaux la saluent.

Chacun des trois modes que nous venons d'examiner correspond h. la manière dont les idées de grandeur se précisent et se formulent au dehors plutôt qu'à la façon dont elles naissent et se développent dans l'esprit du malade ; c'est une constatation clinique et non une explication psychologique. Quand les idées de grandeur apparaissent, c'est qu'elles existaient déjà, au moins à l'état latent, dans le for intérieur; elles passent de l'état plus ou moins inconscient à l'état conscient. Gela n'est pas douteux quand il s'agit de l'hallucination mégalomaniaque, l'hallucination n'étant pas autre chose qu'une idée objectivée. On pourrait encore moins s'expliquer la genèse spontanée, à propos d'un fait accidentel, si l'on n'admettait pas l'existence préalable d'idées encore vagues et n'attendant que leur formule définitive.

Le développement logiqice, décrit par Foville et accepté par de nombreux auteurs, ne nous paraît pas, au fond, plus satisfaisant. Nous partageons sur ce point l'opinion du professeur Bail, de Christian, de Cullerre, de Séglas, de Ballet, etc. On pourrait reprocher à cette logique d'être vraiment trop

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

sommaire, trop facile à contenter; en effet, si les idées de persécution rendent vi'aisemblable l'existence d'un ennemi intéressé <à nuire, voulant se dél)arrasser d'un obstacle, elles n'impliquent en aucune façon que le persécuté doive être de race royale ou d'essence divine. Mais il est suitout vrai de dire que la logique n'intervient guère dans la production des idées, quelles qu'elles soient. La logique est une opération secondaire qui s'exerce sur des éléments qu'elle n'a pas créés. Ces éléments, qui sont les idées, dérivent de sources lointaines et pi'ofondes, formées par nos tendances, par nos sentiments, par nos états affectifs quelconques, par nos acquisitions de toute espèce. C'est parce que le persécuté a des tendances particulières, orgueilleuses, une personnalité primitivement déviée dans le même sens, qu'il est devenu d'abord persécuté et qu'il devient mégalomane. En ce sens, on peut parler de développement logique, s'il s'agit de la logique d'une situation déjà ancienne, d'un développement tout intérieur. Mais, en aucun cas, il ne pourrait être question d'un raisonnement logique. Le raisonnement n'intervient que pour mettre d'accord, vaille que vaille, les anciennes idées délirantes et celles qui apparaissent nouvellement à la conscience. « On ne conduit pas à son gré son esprit dans les chemins de l'absurde, a dit fort justement B. Bail ; la logique n'intervient qu'après coup pour plâtrer les 'malversations de l'intelligence. »

La physionomie des idées de grandeur est très variable suivant les malades. Les unes sont relatives h la situation sociale : le malade prétend appartenir h une illustre famille, être noble, prince, roi, etc. D'autres intéressent ao^personnalilé même : il est l'àme du monde, le germe de l'Univers, il est un nouveau Christ, il est Dieu ; les persécutées femmes disent assez souvent pei'sonniffer Jeanne d'Arc ou la Sainte Vierge. D'autres idées encore ont pour objet la puissance ou la fortune : les malades possèdent ou doivent posséder des tréors divers, ils prétendent exercer une influence politique, ils commandent à une nation, au monde, aux astres mêmes, etc.

Après un temps variable, ces idées peuvent acquérir un énorme développement. Un malade de Vanves répète à qui veut l'entendre : «Je tiens et dirige le monde; je suis la naissance, la source, le départ, le lien, la ligne et la vie éternelle. Je suis le sommeil Dieu, les états-Dieu de toute chose ». Il se plaint qu'on ait « détruit ses neuf étages de tête en double surface ». Une persécutée mégalomane, qui prétend que les astres lui obéissent, que le soleil et la lune la suivent quand elle sort, dit encore être « le fil unique reliant le ciel et la terre ».

Ces différentes idées de grandeur sont tantôt isolées et tantôt réunies chez un même malade. Elles ne présentent pas d'emblée le maximum de leur développement et, au début, elles n'ont ni la fermeté, ni la complexité qu'elles atteindront plus tai^d. Aussi, au début, les voit-on parfois se modifier et s'adapter aux circonstances. C'est ici que le raisonnement logique peut avoir une action manifeste, beaucoup plus que sur la genèse même de l'idée. En voici un exemple très net : M'"^ A. se prétend fille de Charles X. On lui fait observer qu'il était mort depuis plusieurs années quand elle est née.

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Quelques jours plus tard, elle est devenue la petite flUe de Louis XVII, qui n'est pas mort au Temple, etc.

Dès qu'elles sont apparues, les idées de grandeur ont une action consolante et pacifiante sur les dispositions du malheureux persécuté ; elles atténuent l'extrême irritation, la colère douloureuse et angoissante qu'entretenaient les idées de persécution; elles modifient enfin la physionomie et l'attitude des malades qui sont moins inquiets, moins sombres que dans la période précédente : ils portent haut la tête, regardent en face et avec confiance, ont parfois l'air souriant et satisfait. Cette modification dans la manière d'élre du persécuté est souvent le premier indice qui permet de soupçonner chez lui l'existence des idées de grandeur. Elle acquiert ainsi une réelle importance, car, par un sentiment de défiance ou de pudeur, le malade dissimule ses idées de grandeur pendant très longtemps quelquefois ; et, si on ne les recherche pas avec soin, on est exposé, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, à les méconnaître dans des cas où elles existent très nettement. On n'arrive pas toujours à les dépister, même par un habile interrogatoire. Dans ces cas difficiles, l'examen attentif des paroles que laisse échapper le malade, de ses actes, de son attitude avec les personnes de son entourage et avec les étrangers, de la façon dont il s'habille, etc., permettra de découvrir l'existence d'idées de grandeur dissimulées. On pourra constater des manifestations orgueilleuses dans la vie de tous les jours. Le malade parle avec hauteur, sur le ton du commandement ; il dédaigne les travaux inférieurs, il ajoute quelques ornements à son costume, à sa coiffure ; ou bien, il refusera de voir ses parents, qu'il considère comme de trop petites gens, indignes de lui. Parfois, c'est dans ses lettres, dans divers écrits que le malade dévoilera son délire ambitieux, etc. ^

Au bout d'un certain temps, les idées de grandeur finissent par dominer à ce point que non seulement le malade ne les dissimule plus, mais qu'il éprouve le besoin de les étaler aux yeux de tous, de les faire connaître au monde entier. C'est alors qu'il signe de ses prétendus titres, qu'il se décore d'ordres imaginaires dont il arbore les insignes, qu'il se revêt d'oripeaux voyants, etc.

Il n'est pas rare de voir les persécutés mégalomanes, au fur et à mesure que se transforme leur personnalité, faire subir une transformation parallèle à leurs prétendus persécuteurs. Cotard avait signalé ce fait, d'une manière générale, en 1877 : « Je n'ai pas besoin d'ajouter, disait-il, qu'en même temps que leur personnalité se transforme, la plupart des aliénés font subir une transformation adéquate aux personnes qui les entourent ^ ». B. Bail parle également de ce symptôme, qu'il qualifie de transforynalion double de la personnalité ; il en rapporte, d'après Vallon, un exemple intéressant : le malade dont il s'agit s'intitule prince de Ilohenzollern et Empereur de France, son ennemi devient un homme politique très important, qui conspire, avec Bismark, pour la destruction de la France. M. est Dieu; J. est aussitôt le

' Voir il ce sujet, la thèse intéressante de Lachaux (Paris, 1893) : De la dissimulation des idées de grandeur dans le délire chronique. ■ Art. Folie du dict. encyclop., p. 284.

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diable ' ». Une de nos malades, qui se dit la Mère du Christ fait de M. Falrct u le Roi, le Dieu de l'Enfer ». Une autre, qui est Reine de l'Olympe, appelle son mari « Satan, Roi des Enfers ».

Le délire se complique singulièrement par l'adjonction des idées de grandeur qui se mêlent aux idées de persécution, les intluencent de diverses façons, en produisent de nouvelles, de manière à former un tout coordonné. C'est encore là qu'interviennent les tendances logiques, pour mettre d'accord et réunir en un même système les anciennes idées de persécution et les nouvelles idées de grandeur : les malades y voient la justilication de leurs craintes et de leurs plaintes, ils s'irritent qu'on les frustre de leurs biens, de leurs honneurs, etc. Mais, ainsi que nous le soutenons avec de nombreux o])scrvateurs, les idées de grandeur ne font pas disparaître, n'effacent pas les idées de persécution, si ce n'est dans des cas exceptionnels et après un long temps. « Le délire ambitieux des persécutés, dit Bail, verse toujours dans le sens de la persécution. S'ils ont de la fortune, on cherche à la leur enlever. On leur fait des procès injustes. On les enferme pour les empêcher de faire valoir leurs droits. S'ils sont dieux, réformateurs ou prophètes, toujours l'esprit du mal est là pour les combattre... Ainsi, vous le voyez, l'idée du malheur et la préoccupation de l'injustice hantent toujours le cerveau d'un persécuté. Ce sont les ronces et les épines qui poussent naturellement sur ce sol ingrat. Jamais le persécuté n'est content, jamais il n'est satisfait, jamais il n'est tranquille, jamais il n'est résigné... On a vu des persécutés parvenus aux plus hautes positions et jouissant de toutes les satisfactions que la vie peut offrir, se plaindre toujours de leurs ennemis et vivre au sein d'une défiance perpétuelle. » {loc. cit., p. 496).

On a voulu établir une sorte d'opposition entre les hallucinations et les idées de grandeur chez les persécutés ; plus les unes seraient développées, plus les autres resteraient atténuées : « Plus les perversions sensorielles demeurent intenses, moins le délire de grandeur prend de l'importance. » (Mairet) ^. Il peut en être ainsi dans certains cas particuliers, mais généraliser cette remarque serait une erreur clinique. Rien n'est plus fréquent que la coexistence d'hallucinations très actives, très intenses et d'idées de grandeur très développées, et cela pendant de longues années. Mais il est juste d'observer que, chez les très vieux persécutés, les idées de grandeur restant cristallisées (Falret père), les hallucinations ne conservent ni l'acuité ni la fréquence ({u'elles avaient autrefois, elles passent au second plan.

La troisième période du délire de persécution à évolution systématique se poursuit ainsi, avec son mélange d'idées de persécution et d'idées de grandeur, pendant une dui'ée indéfinie. La complexité du délire va ci'oissant par la pénétration réciproque des deux ordres d'idées et par son extension de plus en plus envahissante. Le langage est surchargé de tournures spéciales,

' Bail. Leçons sur les maladies mentales, 2= édit., p. iilO.

- Du délire des grandeurs dans la folie des persécutions, Annal, méd.-psych., 188S, t. VIL

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de termes qui ont une valeur symbolique pour le malade, mais qui sont peu ou point compréhensibles. Les actes, les habitudes sont stéréotypés comme les idées délirantes. Le délire ne se renouvelle plus, les mêmes idées reviennent toujours, dans les mêmes termes; les hallucinations perdent de leur vivacité, il devient difficile de les distinguer des interprétations, toujours innombrables, etc. Très brillant autrefois, le délire tourne au rabâchage monotone. Comme chez tous les aliénés chroniques, la sphère affective est atteinte, le malade devient indifférent pour sa famille, pour ses anciens amis, etc. Mais la mémoire est conservée, l'association des idées ne présente pas d'altération sérieuse, et l'activité intellectuelle est loin d'être éteinte. Même à un âge avancé, les persécutés mégalomanes s'intéressent dans une certaine mesure aux faits du jour et y adaptent leur délire. Ils lisent les journaux, ils appx'écient convenablement les faits étrangers à leurs préoccupations délirantes, ils écrivent dans des circonstances spéciales des lettres en rapport avec ces circonstances et parfois tout à fait correctes. Enfin, ni leurs actes ni leurs propos ne trahissent l'incohérence des déments'. Cet état ne mérite donc en aucune façon d'être assimilé à la démence, à moins de changer complètement la signification de ce mot. Les vieux persécutés présentent, en définitive, l'état mental qui correspond à leur âge ; la démence n'est pas la terminaison obligée de leur délire, elle n'en est pas même la terminaison habituelle ; chez les persécutés, comme chez les sujets normaux, la démence est un accident, somme toute assez rare.

Marche. — Nous avons suivi l'évolution générale du délire de persécution à travers ses trois phases d'inquiétude, de systématisation et de mégalomanie. Mais le développement de ces périodes ne se fait pas d'une façon absolument continue et régulièrement progressive. Il faut savoir, au contraire, que la maladie présente de fréquentes irrégularités ; des périodes de calme, avec atténuation apparente ou dissimulation du délire et s.urtout de ses manifestations extérieures, peuvent en imposer pour une guérison, et des paroxysmes hallucinatoires et délirants sont, au contraire, de nature à dissimuler la réelle continuité du délire et à faire croire à des rechutes. Parfois on observe, mais seulement aux premières périodes, de véritables rémissions, au cours desquelles le malade se sent assez bien pour réclamer sa mise en liberté. La connaissance de ces faits est d'une extrême importance pour la médecine légale et, dans la pratique ordinaire, pour les questions de mise en liberté des malades. Ce n'est pas ici le lieu de développer ce point de vue qui est traité avec les développements qu'il comporte dans la partie de cet ouvrage consacrée à la médecine légale. Il me suffit de l'indiquer, parce qu'il n'est pas assez connu des médecins ni surtout des magistrats. « Ceux-ci, dit J. Falret, ne peuvent pas admettre qu'un aliéné puisse être différent de lui-même, selon les moments oii on l'observe. C'est là une grave erreur pour tous les aliénés et pour les persécutés en particulier. Il est des malades qui pendant

' V. Verger. Tlièse citée.

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leur accès, sont évidemment aliénés aux yeux de tous; leur délire est tellement étendu et complexe, quoique partiel et restreint, que personne ne peut en contester l'existence. Le malade lui-même avoue ses hallucinations : on l'insulte, on lui parle à travers les plafonds et les murailles; il entend les voix de ses ennemis imaginaires qu'il ne voit pas et dont il ne peut pas démontrer l'existence : son délire est donc évident pour tous. Mais il n'en est plus de même à d'autres périodes de la maladie. Le médecin lui-même hésite pour savoir s'il se trouve en présence d'une guérison ou seulement d'une cessation temporaire des symptômes. Les persécutés sont, à ce point de vue, les plus difficiles à observer de tous les aliénés. »

Dans les paroxysmes apparaissent des symptômes d'excitation violente qui impriment à la maladie une physionomie [particulière. |Tantôt, les malades sont menaçants et extrêmement dangereux pour leur entourage, tantôt au contraire ils présentent de véritables crises de terreur, analogues aux raptus mélancoliques, avec angoisse, tremblement, sueurs profuses. Cela se voit principalement chez les malades qui éprouvent des troubles intenses de la sensibilité générale. Ils disent qu'ils se sentent devenir paralysés, qu'ils vont mourir, ils réclament un prêtre, et, si on refuse, leur angoisse devient affreuse. De même, sous l'influence de craintes d'empoisonnement, ils refusent les aliments avec obstination et ils résistent violemment quand il faut les nourrir à la sonde. L'intensité des hallucinations peut produire les mêmes effets. Un de nos malades nous raconte qu'on le torturait depuis longtemps par toute sorte de bruits. Quand il était chez lui, les portes grinçaient, le parquet ci'aquait au-dessus de sa tête. Ces craquements correspondaient à chacun de ses actes, à chacune de ses pensées ; donc, ses pensées et ses actes étaient épiés et connus. Un soir, on est allé jusqu'à l'intimidation dans la rue : les tramways cornaient et grinçaient, les portes battaient violemment, les gens criaient. Il va du côté de la gare Montparnasse, les locomotives soufflaient et sifflaient d'une façon effroyable. Terrifié, il saute dans une voiture, se fait conduire à la gare du Nord et prend le train pour Bruxelles. Il appelait cela le « coup du quatrième acte de Faust », consistant h terrifier quelqu'un pour obtenir de lui un mot ou un geste compromettant et dire ensuite qu'il a vendu son âme au diable. Un autre entend des voix qui lui promettent le trône. Mais, en même temps, il entend des roulements de tambour suivis d'une proclamation le condamnant à mort pour avoir cherché à rétablir la royauté. Saisi de terreur, tout tremblant, il se précipite vers nous, supplie qu'on le protège ou. tout au moins, qu'on fasse venir un prêtre pour l'assister h ses derniers moments.

Ces variations dans l'intensité de la maladie, ces alternatives de calme relatif et d'excitation délirante ne s'observent guère que dans les deux premières périodes. Quand les idées de grandeur se sont une fois installées, le malade ne réagit plus avec la même vivacité et la marche de l'affection ne présente plus de CCS soubresauts, elle est beaucoup plus monotone.

La durée de chaqice péi'iode est sujette aux plus grandes variations d'un malade à l'auti'e. Ordinairement, cette durée comprend plusieurs années. Mais, il est dès cas où, comme on l'a dit. le malade b7nUe les étapes et passe rapide-

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ment, en un an ou deux, de la phase inquiète et soupçonneuse du début aux idées de grandeur caractérisées, sans que la suite de la maladie soit modifiée pour cela; parfois même les idées de grandeur suivent de si près les idées de persécution caractérisées que les unes et les autres peuvent sembler contemporaines.

Enfin, il ne semble pas contestable qu'un certain nombre de persécutés systématiques s'immobilisent indéfiniment à la période des idées de persécution et ne présentent jamais d'idées de grandeur, même alors qu'ils parviennent à un âge avancé et qu'il est vraiment difficile de soutenir que la mort a interrompu prématurément l'évolution de leur délire. Tous les auteurs classiques ont rapporté des faits de ce genre. Plus récemment, dans un mémoire très étudié, Taty et Toy ' donnent de nombreuses observations de persécutés qui, après quinze, vingt ans et plus de délire, sont arrivés à un affaiblissement des facultés plus ou moins marqué sans avoir jamais présenté d'idées de grandeur.

Le délire systématisé primitif de persécution est peut-être la plus grave des vésanies; il en est, à coup sûr, une des plus graves. On admet généralement que la guérison est possible aux deux premières périodes, mais il faut ajouter qu'elle y est exceptionnelle. Quand le malade est arrivé à la phase des idées de grandeur, il n'y a plus rien à espérer.

Le pi'onostic de cette forme mentale est donc des plus sombres.

Diagnostic. — On rencontre des idées de persécution plus ou moins systématisées dans une foule d'états psychopathiques, qu'il importe de distinguer du délire de persécution primitif à évolution systématique.

a. Mélancolie. — Jusqu'à Lasègue, les persécutés étaient confondus avec les mélancoliques. Les nombreux travaux qui ont suivi le mémoire de Lasègue ont rendu la distinction facile pour les cas typiques de l'une et l'autre affection.

Le début est très difierent. Dans la mélancolie, le délire est précédé d'un stade de dépression physique et morale ; la santé physique du mélancolique est toujours altérée. Son état moral est caractérisé par un changement profond de la cénesthésie, par une modification de la personnalité, par une émotivité anormale, par l'empêchement (m par l'impuissance psychique (aboulie) et par une douleur morale d'une intensité variable ; le délire, quand il apparaît est secondaire à ces troubles émotionnels qui l'expliquent. Chez le persécuté, au contraire, le délire e&i^QHmitif, l'intelligence est toutjTajjo^ixlJésée, et les troubles qu'entraîne la maladie ne sont que l'exagération des tendances antérieures, elles ne modifient pas (dans les premières périodes) la personnalité du malade. De plus, le délire du mélancolique est divergent, c'est-à-dire que le malade place en lui-même le point de départ du mal et vit dans l'appréhension de le voir s'étendre à autrui. Le délire du persécuté présente un caractère opposé, il est convergent, égocentrique (Ziehen), c'est-à-dire que le malade

' Taty et Toy : Des variétés cliniques du délire de persécution, Annal, méd.-psych.,

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

localise au dishors le foyer du mal dont il se plaint et s'inquiète uniquement de ses souffrances personnelles. Aussi, tandis que le mélancolique attend avec anxiété le châtiment de ses fautes, le persécuté proteste et s'insurge contre les maux qu'il endure. Le premier est un prévenu, disait Lasègue, le second est un condamné. Schule exprime la .même idée en disant que, chez le persécuté, l'idée délirante agit comme un témoin à décharge, tandis qu'elle agit, chez le mélancolique, comme un témoin à charge. De ces différences fondamentales du délire résultent d'autres différences importantes, fort hien indiquées par ,1. Falret *.

« i° Les aliénés persécutés sont des orgueilleux, et les mélancoliques anxieux sont des humbles.

2° Les persécutés ont leur attention fixée sur le passé ou svir le présent, et les anxieux ont les regards tournés vers l'avenir. Les premiers se plaignent des tortures subies dans le passé ou dans le pi^ésent, et les seconds appréhendent ou redoutent les malheurs qu'ils doivent éprouver dans l'avenir.

3" Le persécuté se défie des antres et n'a confiance qu'en lui-même. Le mélancolique anxieux se défie de lui-même et se lamente incessamment sur son incapacité et son impuissance.

4° Le persécuté accuse les autres, et l'anxieux s'accuse lui-même.

5° L'un est menaçant et devient facilement persécuteur, l'autre est craintif et pusillanime et se croit réservé aux plus grands malheurs. Aussi l'un est-il poussé de préférence à l'homicide, et l'autre au suicide.

6° Le persécuté est actif et a les caractères généraux des monomaniaques d'Esquirol, et l'autre est passif et présente les symptômes physiques et moraux des mélancolic[ues.

7" Le persécuté a le sentiment de la santé physique et ne souffre que parce qu'il croit qu'on le fait souffrir. L'anxieux a, au contraire, le sentiment d'un profond malaise, de la soulfi^ance physique et morale et se sent malheureux jusqu'au dégoût de la vie.

8° Les persécutés marchent vers le délire des grandeurs à mesure qu'ils avancent vers la chronicité, tandis que les anxigux tendent vers le délire hypochondriaque et le délire des négations. »

Ajoutons que V hallucination de l'ouïe, constante chez le persécuté systématique, est rare chez le mélancolique, tandis que l'hallucination visuelle présente un rapport inverse.

Mais il est des cas plus difficiles à distinguer. Ce sont les faits complexes dans lesquels des idées de persécution se mêlent à des idées mélancoliques ou hypochondriaques. Ces cas seront l'objet d'une étude spéciale, à la suite de laquelle le diagnostic sera plus utilement discuté (voy. p. 549).

Nous renvoyons également à la page 543 pour le diagnostic de la variété psycho-motrice ou délire de possession et à la page 558 povir celui du délire systématique primitif d' auto-accusation. Rappelons seulement ici que dans

' J. Falret. Des variétés cliniques du délire de persécution, Annal, mécl.-psych.. juillet et novembre 1896.

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les cas épineux c'est surtout la notion de l'évolution qui tranchera la difficulté.

b. Alcoolisme . — L'alcoolisme subaigu ' s'accompagne fréquemment d'idées de persécution et quelquefois d'idées de grandeur. Mais les caractères de ces idées délirantes sont bien différents chez l'alcoolique et chez le persécuté. L'alcoolique est dominé par des hallucinations multiples et mobiles (vue, ouïe, odorat, goût), auxquelles est subordonné le délire, qui participe de la mobilité et de la confusion hallucinatoire ; ce délire est accompagné, en Outre, d'une demi-hébétude, d'une sorte d'état de rêve (Lasègue), et aussi d'un sentiment de terreur et de réactions de défense instinctives et souvent violentes. Ces différents symptômes, surtout les hallucinations et les frayeurs, souvent très atténués pendant le jour, s'exaspèrent le soir ou pendant la nuit ; quand il n'y a pas insomnie complète, le sommeil est troublé par des cauchemars. De plus, on note les signes physiques de l'intoxication : tremblements, troubles digestifs, sueurs, etc. Chez le persécuté, il n'y a ni cauchemars, ni crises nocturnes, ni signes physiques. Les hallucinations suivent les idées délirantes, au lieu de les commander ; les unes et les autres sont beaucoup plus fixes et plus fortement systématisées. D'ailleurs, le délire alcoolique s'atténue rapidement par la suppression du toxique, et le plus souvent il disparaît en quelques jours, en deux ou trois semaines au plus.

Cependant, une erreur serait possible en présence d'un persécuté ayant fait des excès d'alcool, d'un persécuté arrosé, qui présenterait, concurremment avec son délire systématique, les symptômes de l'alcoolisme délirant. Dans ce cas, la suppression de l'alcool permettra déjuger rapidement la question.

Mais il est une difficulté beaucoup plus grande pour le diagnostic. L'intoxication alcoolique peut donner lieu à un délire systématique de persécution prolongé pendant plusieurs mois, mais encore curable, elle peut aussi n'être que l'agent provocateur d'une prédisposition latente et mettre en branle un Véritable délire de persécution chronique. Cependant, le délire alcoolique de persécution systématisé, présente encore, quand il persiste après la disparition des signes aigus ou subaigus de l'intoxication, certains symptômes qui permettent de reconnaître sa vraie nature : les hallucinations de la vue y sont fréquentes et bien caractérisées, alors qu'elles manquent ou sont très peu précises dans le délire de persécution légitime. Les -idées d'empoisonnement et surtout les idées de jalousie tiennent dans le délire alcoolique une place prépondérante ; ces dernières suffiraient presque à caractériser le délire alcoolique systématisé. De plus, les impulsions homicides sont plus fréquentes, plus subites chez les alcooliques, les troubles de la sensibilité générale sont plus accusés; quelques troubles moteurs (tremblement, légère ataxie) persistent d'ordinaire, et enfin, Xd^vigueur intellectuelle qsï moindre, ladémence est la conséquence des ^xcès alcooliques. Mais ces signes différentiels, malgré leur

; . ; ' Voir à ce-sujet, le travail si reroarqucible de Lcisègue : "De l'alcodlisme subàiglu,' .4r<r^/ï'. ffénér. de méd., 1869. . .- ' >

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

réelle valeur, ne sont pas toujours très évidents, et parfois on est obligé d'attendre l'évolution de la maladie pour porter un jugement définitif.

Les faits de ce genre ne sont heureusement pas fréquents. Mais il faut retenir de ce qui précède qu'en présence d'un malade offrant simultanément des troubles alcooliques délirants et un délire de persécution nettement systématise, il est prudent de suspendre provisoirement le diagnostic et de faire des réserves formelles, au moins quant à la durée de la maladie.

c. Dans la paralysie générale au début, dans les névroses (hystérie, épilepsie, neurasthénie, goitre exophtalmique), dans le tabès, on peut observer; encore des idées de persécution plus ou moins systématisées, accompagnées ou non d'idées de grandeur. Mais ce sont là des épisodes en rapport étroit avec la maladie prmcipale dont ils suivent les fluctuations, et dont les symptômes essentiels permettent de reconnaître l'origine du délire. C'est ainsi que dans la paralysie générale, même au début, il existe des traces de démence commençante, des lacunes de la mémoire, et bientôt des symptômes physiques. Dans les névroses, le délire est en rapport d'apparition et d'intensité avec les crises convulsives ou anxieuses, avec des hallucinations de la vue ou avec des idées fixes; la marche de la maladie est irrégulière et capricieuse, etc. Toute difficulté sérieuse disparaît si l'on est renseigné sur le début du délire :. dans les cas dont il s'agit, on ne retrouve pas cette période d'inquiétude ou d'incubation si caractéristique du délire de persécution vrai, non plus que la succession lente et régulière des phases de persécution et de grandeur.

d. Déséquilibrés, héréditaires, dégénérés. ■— Les délires systématisés de persécution qui apparaissent chez les sujets de cette catégorie sont ordinairement, en France, distingués nosologiquement du délire de persécution à évolution systématique. Nous avons vu que la plupart des auteurs allemands et italiens rangent, au contraire, les uns et les autres dans les dégénérescences. C'est dire que les signes tirés de la constitution générale des malades, du terrain qui a donné naissance à ces délires n'ont pas une valeur diagnostique aussi grande que le pensent certains auteurs (notamment Magnanj. « Je n'ai jamais constaté, dit Krafft-Ebing * de paranoïa (délire systématisé primitif) chez des individus sans tare. Dans la grande majorité des cas, la tare était héréditaire... Tanzi et Riva ont trouvé dans leurs cas de paranoïa 77 p. 100 de cas héréditaires, 9^ o !p. 100 de troubles de développement par maladie du cerveau chez l'enfant ». Nous avons vu également que, suivant J. Falret et Krafft-Ebing, les futurs persécutés systématiques présentent dès l'enfance un état mental particulier qui les distingue des sujets normaux. Séglas, Legrain, Dericq, Ballet, ont aussi rapporté des faits de délire de persécution à évolution systématique développés chez des sujets porteurs de stigmates de dégénérescence. Il suit de là que s'appuyer principalement sur les stigmates physiques ou psychiques dits de dégénérescence, sur l'état mental antérieur à l'éclosion du

* Traité clinique, traduct. fran<., p. 446.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

délire, sur la quantité des antécédents héréditaires, pour pi^éjuger de la nature et de l'avenir du délire, dans un cas donné, c'est s'exposer à des erreurs très fâcheuses. C'est sur d'autres symptômes qu'il faut établir le diagnostic différentiel, et les éléments en seront fournis par l'étude attentive des caractères du délire lui-même et de son évolution. Ce diagnostic est ici d'autant plus important que les délires systématisés des déséquilibrés sont assez souvent curables.

En s'en tenant aux seuls faits cliniques, il y a lieu de distinguer plusieurs catégoiies.

i° Le délire des persécutés-persécuteurs, que nous décrirons plus loin (p. 656) présente des ressemblances avec le délire de persécution à évolution systématique : la défiance, les interprétations délirantes, l'égoïsme, les tendances orgueilleuses et, parfois, de véritables idées de grandeur. Mais les différences sont plus tranchées encore et donnent à l'un et à l'autre délire une physionomie bien personnelle. Chez les persécuteurs,, qui sont des aliénés mzsonnants, il n'y a pas d'hallucinations, il n'y a pas même, le plus souvent, d'idées délirantes proprement dites (dans les cas exceptionnels oii l'on a relevé des hallucinations, elles n'ont aucune influence sur le délire) ; la tendance persécutrice apparaît d'emblée et le choix d'un soi-disant persécuteur est précoce ; la systématisation est immédiate et défmitive, elle ne présente ni évolution, ni transformation ; il n'y a pas altération de la personnalité par les pi'ogrès du délire.

On peut rencontrer cependant des malades présentant, à côté d'un délire de persécution systématisé et hallucinatoire, à évolution régulière, le délire des persécutés raisonnants avec ses réactions spéciales. Vallon en a cité un exemple très intéressant au Congrès de Nancy^ sous le titre de « délire des persécutions à double forme. » « Les deux délires ont coexisté, dit Vallon, évoluant parallèlement, donnant lieu, chacun de son côté, à une réaction particulière, absolument comme s'ils avaient pris naissance chez deux individus différents. Mon malade a ainsi présenté, en même temps, à lui tout seul, les deux formes du délire des persécutions, autrement dit, il a eu un délire des persécutions à double forme ».

Ces faits ne sont pas fréquents, puisque Vallon déclare n'en avoir trouvé aucun autre exemple dans les auteurs. Mais, rapprochés de cet autre fait que le délire de persécution systématisé chronique apparaît assez souvent chez des sujets appartenant à la catégorie des raisonnants ou des ce dégénérés », ils montrent qu'il n'y a pas entre ces diverses formes délirantes l'opposition absolue que l'on a voulu y voir.

2° Les délires systématisés d'emblée présentent quelques traits de ressemblance avec le délire de persécution classique, mais l'examen direct du malade permet le plus souvent le diagnostic : le délire est faiblement systématisé, il est polymorphe et mobile, il s'accompagne ordinairement d'une excitation générale ou d'un certain degré de^- confusion mentale. S'il restait quelques doutes, ils seraient bientôt dissipés, à défaut de la connaissance du mode de

' Congrès de Nancy, Comptes rendus, Paris, Masson, 1897, p. 268.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

début, par la marche de la maladie : irrégularité^dans la succession des idées délirantes, pas de périodes, pas d'évolution réelle, enfm atténuation rapide des symptômes et guérison habituelle de l'accès. (Voy. Délires systématisés aigus, p. 497).

3° Mais dans certains cas, le délire systématisé d'emblée se prolonge, se fixe dans une certaine direction et prend tous les caractères d'un délire chronique. Ce sont les formes de transition de Jastrowitz, le « délire d'emblée à évolution chronique » de Legrain. Ces cas sont les plus embarrassants, car les uns peuvent encore guérir après plusieurs années, tandis que les autres passent à la chronicité définitive. L'élément d'appréciation le plus important est fourni par le degré de systématisation du délire, et par la fixité plus ou moins grande des conceptions ; le passage à la forme chronique est surtout vraisemblable quand le délire se fixe et se sytématise progressivement, quand il se dégage de plus en plus des circonstances, des conditions du milieu, quand le domaine des interprétations délirantes s'étend progressivement, pendant que diminuent et s'affaiblissent les réactions émotionnelles. La distinction n'est cependant pas toujours possible. En effet, dit judicieusement G. Ballet ^ « ces caractères ont une réelle valeur pour différencier les types extrêmes, notamment le délire de per"sécution a évolution systématique typique du délire de persécution qu'on rencontre chez certains débiles. Mais entre le premier et ces derniers il y a des formes de transition, qui autorisent à se demander si le délire chronique constitue bien une espèce morbide à part ou n'est pas simplement la forme la plus achevée, la plus parfaite, du délire de persécution à marche chronique. Quelle que soit l'opinion qu'on se fasse sur le côté doctrinal de la question, il n'est pas douteux que les signes différentiels énumérés plus haut perdent une grande partie de leur valeur diagnostique lorsqu'on a affaire à une des formes de transition en question. Et il est tel cas où l'on ne saurait dire avec quelque certitude si l'on est en présence du délire chronique ou de ces délires de persécution à systématisation régulière qu'on observe parfois chez les dégénérés qui occupent les degrés élevés dans l'échelle de la dégénérescence mentale. »

Etiologie. — On manque de notions précises sur l'étiologie particulière du délire de persécution systématique, d'autant plus que la plupart des statistiques comprennent, à côté de la forme typique, des cas plus ou moins nombreux de délire de persécution d'une autre nature. C'est ainsi, par exemple, que la fréquence de ce délire varie beaucoup suivant les auteurs. Lasègue trouvait 14,28 persécutés sur cent aliénés. Legrand du SauUe donne une proportion un peu plus forte, 16,66 p. 100. A. Foville, à Charenton, on 1872, arrive à 19,49 p. 100. (Art. Folie du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique). Les statistiques récentes sont moins élevées. Planés 2 a trouvé un pourcentage de 8,16 ; Christian et Ritti, observant à

' Délire de persécution, in Les psychoses, traité de médecine, de Charcot et Bouchard. * Quelques considérations sur la folie à Paris observée à l'infirmerie spéciale de la Préfecture de police. Th. Paris, 1886.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

Charenton comme Foville, ne donnent plus, pour les années 1879 à 1887, que 10,30 p. iOO^ P. Garnier, pour la période triennale 1886-1888, trouve 8,64 p. 100 chez les femmes, et 2,16 seulement chez les hommes. On voit que l'écart est considérable entre ces derniers chiffres et ceux des i^remiers observateurs. Cela tient évidemment à la rigueur plus grande apportée dans le diagnostic.

Mais tous les auteurs sont d'accord sur la fréquence sensiblement plus grande de ce délire chez la femme, ainsi que l'avait remarqué Lasègue.

Pour Vâge auquel apparaît la maladie, Lasègue, Legrand du Saulle, Ritti, Magnan, s'accordent à fixer le maximum de fréquence à l'âge mûr, entre trente et cinquante ans.

Les statistiques semblent démontrer que le délire de persécution est plus commun chez les veufs et les célibataires que chez les gens mariés (Legrand du Saulle, Christian et Ritti).

Ici, comme dans toutes les formes de psychoses, Vhérédité, psychopathique ou névropathique, est la grande cause prédisposante. Nous avons vu que Falret, Krafft-Ebing et la plupart des auteurs allemands et italiens admettent que ce délire se montre principalement chez des sujets héréditairement tarés. Ritti partage cotte opinion. Cependant, Magnan professe que les (( délirants chroniques » ont une hérédité peu chargée.

Parmi les causes déterminantes ou occasionnelles, on a invoqué des influences morales et physiques. Les causes morales sont celles que l'on invoque traditionnellement pour explicjuer la folie en général : chagrins prolongés, revers de fortune, perte d'un procès, jalousie, etc. On ne peut attacher qu'une très faible importance à ces diverses influences ; elles peuvent être le point de départ des accidents, en marquer le début, mais il est plus que douteux qu'elles aient une action étiologique l'éelle. Il semble que la situation d'enfant naturel et les angoisses qui en résultent dès l'enfance jouent un rôle plus efficace ; il y aurait là une cause mixte, à la fois prédisposante et occasionnelle ; en fait, le délire de persécution systématique se montre assez fréquemment chez des enfants naturels.

Au nombre des causes physiques, on range en première ligne les malformations des organes génitaux, par suite des préoccupations pénibles qu'elles peuvent entraîner, les pertes séminales, l'onanisme, les privations résultant de la misère ; chez les femmes, les troubles menstruels et la ménopause sont également incriminés.

Traitement. ■ — Le délire systématisé chronique à évolution progressive, tel que nous venons de le décrire, est une affection essentiellement constitutionnelle, qui résulte d'une déviation primitive et lointaine de l'intelligence et dont aticune médication ne saurait arrêter la marche envahissante. Moreau (de Tours) avait essayé, contre les hallucinations, une sorte de médication substitutive au moyen du haschich etdudatura; on n'en a obtenu aucun résul-

' Art. Délire de persécution, du Dict. encyclop., 1887.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PAUTIELS

tat. L'hydrothérapie, le tartre stibié, les purgatifs, appliqués systématiquement à tous les cas ; l'électricité sous toutes ses formes, le bromure à houles doses (Krafft-Ebing) ont également échoué, même au début de la maladie, comme avaient échoué, h toutes les périodes, le traitement moral, l'intimidation à la façon de Leuret, et la suggestion hypnotique, d'ailleurs à peu près absolument inapplicable chez ces malades.

En réalité, le traitement de cette forme mentale se réduit au traitement préventif des accidents qu'elle peut entraîner soit pour le malade, soit pour autrui. A ce double point de vue, l'internement à l'asile est une nécessité. En ce qui concerne le malade, il trouve à l'asile moins de froissements, moins de prétextes à délirer ; la régularité, la monotonie même de l'existence ont une influence sédative. Le persécuté interné ne retrouve certes pas le calme complet ni permanent, mais il a moins d'occasions de s'exciter. De plus, c'est à l'asile seulement que l'on peut traiter les complications variables de la maladie ; insomnie, crises d'agitation anxieuse, refus des aliments provoqué par des craintes d'empoisonnement, etc. Les persécutés laissés libres ne consentent jamais par défiance à se laisser soigner, et souvent ils pratiquent une hygiène déplorable qui altère gravement leur santé : tel ce maJade qui, sous l'empire de ses idées d'empoisonnement, ne se nourrissait que de croûtes soigneusement raclées et en était arrivé à vm état d'amaigrissement extrême ; telle cette persécutée à vives hallucinations génitales qui, pour échapper aux atteintes de ses persécuteurs trop entreprenants, ne se couchait plus depuis plusieurs mois, passait ses nuits assise sur le siège des watei'-closets, seul endroit oîi on la laissât en repos, et qui, à ce régime, avait vu se développer un œdème énorme des membres inférieurs et un état cachectique fort grave ; tels, enfin, ces persécutés qui collectionnent dans leur appartement touLes leurs déjections, ne laissent pénétrer personne, ne nettoient et n'aèrent jamais, vivant ainsi dans la malpropreté la plus infecte et la plus nuisible à leur santé.

La séquestration de ces malades^est rendue tout à fait urgen te par les dangers qu'ils jfont courir à autrui. Un persécuté est toujours dangereux, plus que tout autre aliéné ; à l'improviste, sous l'influence d'une hallucination ou d'une interprétation fausse, il peut frapper le premier venu, même quelqu'un qu'il n'a jamais vu. Le danger est imminent quand le malade a choisi un persécuteur, et, dans ce cas, l'internement intervient souvent trop tard, après qu'un meurtre a été commis. Des exemples trop nombreux prouvent qu'il ne faut pas attendre, pour recourir à des mesures protectrices, une période de la maladie aussi avancée.

Folie à deux. — 11 arrive assez fréquemment qu'un persécuté fait partager <à une ou plusieurs personnes de son entourage ses convictions délirantes, sa croyance à un complot imaginaire. Dès lors, par une véritable action en retour, le second personnage, devenu partie prenante au délire, influence le premier malade et aggrave son délire. C'est cette situation, connue sous le nom de folie à deux, que nous allons brièvement décrire.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

On désigne sous le nom de folie à deux un état délirant particulier résultant de l'action réciproque de deux sujets placés dans certaines conditions d'intimité.

Il n'y a pas folie à deux toutes les fois, par exemple, que deux i-nembres d'une même famille deviennent aliénés en même temps, fût-ce sous l'action des mêmes causes, s'il y manque l'influence personnelle réciproque; il n'y a là qu'une coïncidence pathologique chez deux sujets délii'ant parallèlement, chacun pour son compte personnel. Il y a folie à deux dans les cas seulement oii les deux délires naissant des mêmes préoccupations, s'appliquant aux mêmes objets, s'engendrent l'un l'autre et se pénètrent jusqu'à s'exprimer en formules semblables, sinon identiques. La folie à deux est une véritable collaboration délirante, dans laquelle chacun des collaborateurs apporte, en proportion fort inégale il est vrai, sa part de matériaux à l'œuvre commune.

Pour que cette collaboration soit possible, il faut évidemment que les deux personnages aient vécu jusque là dans une intimité complète, qu'ils aient, avec une confiance absolue l'un pour l'autre, quelque chose de commun dans leur manière de penser et de sentir. Aussi, est-ce presque uniquement dans le cercle de la famille que l'on observe les cas de folie à deux : entre mari et femme, entre frères ou sœurs, entre parents et enfants, etc.

L'étude des conditions dans lesquelles se développe la folie à deux est assez récente. Elle ne remonte pas au-delà de l'ouvrage de Legrand du Saulle sur le délire des persécutions (1871) ; elle date surtout du méinoire de Lasègue et Falret sur la Folie à deux ou Folie communiquée (Société médico-psychologique, 1873). Antérieurement, quelques observations de folie similaire chez des personnes vivant d'une vie commune avaient été publiées', mais ce n'étaient guère que des curiosités cliniques. Le mémoire de Lasègue et J. Fali^et est le premier travail d'ensemble, d'un caractère vraiment scientifique, sur la genèse et sur la nature de la folie à deux; il a inspiré la plupart des travaux qui l'ont suivi, et il est définitif sur plusieurs points. Nous en donnons les conclusions, dans lesquelles sont résumés les traits principaux de cette situation morbide "'^.

(( 1° Dans les conditions ordinaires, la contagion de la folie n'a pas lieu d'un aliéné à un individu sain d'esprit. Elle n'est possible que dans des conditions spéciales qui peuvent être résumées ainsi :

a. L'un des individus est Vêlement actif ; plus intelligent que l'autre, il crée le délire et l'impose progressivement au second qui constitue Vêlement passif.

b. Il faut que ces deux individus vivent pendant longtemps dans une intimité complète et en dehors de toute influence extérieure.

' Par Moreau (de Tours) (1859), par Baillarger (1860), Dagron (1862), Maret (1868), Macey (1874), etc.

* Le travail de Lasègue et Falret, lu à la Soc. méd.-psych, le 30 juin 1873, n'a été publié qu'en 1877. dans les Annal, méd.-psijch. et dans les Arch. génér. de méd. Il est reproduit dans les Études cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, par J. Falret, 1890-

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

c. Il faut enfin que le délire ait un caractère de vraisemblance, qu'il se maintienne dans les limites du possible, pour être accepté du sujet passif.

« 2" Le second malade est, dans la plupart des cas, moins fortement atteint que le premier; c'est un faux malade, un aliéné par reflet. Le premier seul est véritablement aliéné.

« 3° Aussi, l'indication thérapeutique principale consiste-t-elle à séparer les deux malades. II arrive alors que l'un des deux peut guérir, surtout le second.

« 4° Il peut arriver que le délire s'étende à une troisième personne et même, dans une mesure plus faible, à u.n plus grand nombre de personnes ».

Les recherches ultérieures ont confirmé dans leur ensemble les vues de Lasègue et Falret.

Quelques points cependant en sont contestables. Par exemple, s'il y a toujours, dans cette vaiieté de folie à deux, un élément actif et un élément passif, il n'est nullement nécessaire que le pi'emier soit plus intelligent que le second. Il faut et il suffit qu'il ait, même avec une intelligence moindre, une volonté plus énergique et plus tenace. En fait, le personnage actif est assez souvent inférieur par l'intelligence à son congénère. Mais alors, il l'emporte sur lui par la vigueur du caractère '.

De plus, le sujet influencé ne reste pas nécessairement un faux malade. On conçoit fort bien qu'un prédisposé, soumis pendant un assez long temps à l'influence énervante et dépressive d'un aliéné dont il accepte toutes les divagations, franchisse la limite qui sépare l'erreur de la folie et devienne à son tour un véritable aliéné, non pas seulement délirant, mais halluciné. J'en ai rapporté un exemple démonstratif (Z,oc. cit., observ. I).

Régis a exposé, dans une thèse l'emarquable sa conception particulière de la folie à deux. Elle difi'ère complètement de la précédente. Pour Régis, dans la vraie folie à deux, les deux personnages sont dès le début franchement aliénés. Il la définit « une folie partielle, ordinairement de persécution, survenant simultanément chez deux individus prédisposés, et cela en vertu de trois conditions : 1° une prédisposition morbide héréditaire ; — 2° un contact intime et perpétuel dans la vie des sujets ; — 3° des influences occasionnelles, ordinairement de nature dépressive, agissant sur eux dans le même temps et jouant le rôle de causes déterminantes de leur folie m. — Ces trois conditions aboutissent à la simultanéité d'éclosion du délire. La vraie folie à deux, la seule, suivant Régis, est donc la folie simultanée, exclusive de toute idée de contagion, de communication délirante.

Marandon de Montyel ^ d'après l'ensemble des observations publiées, admet trois variétés de folie à deux :

1° La folie imposée, qui répond à la plupart des cas rangés par Lasègue

' La folie à deux, ses diverses formes cliniques, par F. L. Arnaud : Annal, méd.-psyck., mai 1893, Observ. 3.

. - Folie à deux ou folie simultanée. Thèse, Paris, 1880.

Folie à deux. Annal, méd.-psych., 1881. De l'imitation dans ses rapports avec la folie à deux, VEncéphah, 1882.

PSYCHOSES GONSTIÏUÏIONNELLËS

et Falret dans la folie communiquée. Ici, un seul aliéné, sujet actif, impose son délire à un être moralement plus faible, qui l'accepte passivement.

2° La folie simultanée, type Régis : deux prédisposés, placés dans des conditions identic^vies, délirent en même temps sous de communes influences.

3° La vraie folie communiquée (quelques-uns des cas de Lasègue et Falret) : un aliéné communique son délire à un être qui partage sa vie et qui, après une résistance plus ou moins longue, devient aliéné à son tour. Ce dernier devrait avoir une prédisposition^héréditaire bien marquée.

Ces trois types peuvent être conservés pour faciliter le classement des faits cliniques. Mais, au point de vue psychologique, il n'y a qu'une folie à deux, dont le développement peut se^faire de fafon différente. Pour la folie imposée et pour la folie communiquée, telles que les comprend M. de Montyel, il suffit de faire remarquer qu'elles diffèrent seulement par l'intensité de la transmission délii-ante, par la persistance du délire chez le second malade après la séparation. 11 est bien difficile de soutenir que la folie simultanée de Régis elle-même soit radicalemett indépendante de toute influence réciproque entre les deux malades, de toute communication délirante. Ces deux êtres, vivant dans « un contact intime et perpétuel » , soumis « aux mêmes influences dépressives », (Régis), ont dû se confier leurs tristesses, leurs inquiétudes, puis leurs soupçons; ils se sont évidemment influencés dans une certaine mesui^e, puisque leur délire n'est pas seulement similaire mais qu'il est identique, qu'il est, comme nous l'avons dit, une véritable collaboration.

En réalité, la folie simultanée n'a de la folie à deux que les apparences. Les malades expriment les mêmes idées parce qu'ils vivent côte à cote, dans des conditions identiques ; mais la nature et le fond de leur délire sont indépendants de cette intimité, ils tiennent aux causes mêmes qui ont déterminé la maladie chez les deux sujets ^ Il s'agirait là peut-être, d'une sorte de maladie familiale, se distinguant par certains caractères des maladies isolées du même ordre, comme se distinguent les maladies familiales décrites en neuropathologie. ^ Dans la folie communiquée et dans la folie imposée, c'est tantôt l'imitation et tantôt une véritable contagion moi'ale qui joue le rôle prépondérant dans la transmission morbide.

Le diagnostic delà folie à deux se fait de lui-même quand on peut interroger les deux malades et que l'on assiste à ce drame à deux personnages. Mais il peut se faire aussi par l'examen] de l'un des deux sujets seulement ; à certains détails, on reconnaît que l'on est en présence d'un récit incomplet, que l'on n'entend qu'une des voix d'un dialogue ; d'ailleurs, le malade momentanément séparé de son compagnon de délire parle constamment de lui, fait appel à son témoignage, etc.

Le pronostic est très différent pour l'un 'et pour l'autre des deux sujets, pour le sujet actif et pour le sujet passif. Dans la folie imposée, quand le sujet passif se borne à répéter des phrases apprises, quand il n'est, suivant l'expres-

La folie gémellaire (Bail, l'Encéphale, 1884) est une variété de folie simultanée. Trénel. Maladies mentales familiales, Soc. méd.-psijch., ïiovembre 1899. Fouque. Maladies mentales familiales. Th. de Paris, 1899.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

sion de Lasègue et Falret, qu!un aliéné par reflet, la séparation ne tarde pas à faire disparaître le délire chez ce sujet, le personnage actif, le véritable aliéné continuant à délirer malgré la séparation. Dans la folie communiquée et dans la folie simultanée, les deux malades étant l'éellement aliénés délirent après comme avant la séparation, suivant la nature propre de leur affection.

Dans tous les cas, la séparation est indiquée comme moyen de traitement . €urative pour l'aliéné par reflet, elle est utile encore pour les autres cas, en ce sens qu'elle diminue l'éréthisme cérébral et les excitations qui résultent du contact des deux malades, et qu'elle atténue par Ih les tendances aux actes dangereux i.

b. Variété psycho-motrice-. — Nous avons vu quel rôle considérable jouent, dans le délire de persécution typique, les hallucinations de l'ouïe. Ces hallucinations ne sont pas les seules que l'on puisse observer, et, à côté des hallucinations de la sensibilité générale et génitale, de l'odorat et du goût, nous avons signalé les hallucinations motrices verbales, celles que liaillarger décrivait sous le nom d'hallucinations k psychiques ».

Chez les persécutés ordinaires, classiques, ce trouble ne jîrend pas une très grande extension, il survient de préférence aux phases avancées de la maladie, alors que le système délirant est déjà constitué de longue date, alors que le malade a déjà, en quelque sorte, fait son siège. Ce nouveau symptôme accentue l'altération de la personnalité déjà manifestée par les diverses autres hallucinations, mais il n'a sur la marche de la psychose qu'une influence restreinte, il n'en modifie pas la physionomie générale.

Par contre, chez d'autres persécutés systématiques, les hallucinations psycho-motrices sont beaucoup plus précoces, plus fréquentes, plus intenses; elles ne sont pas limitées à la fonction du langage, mais elles s'étendent aux fondions motrices en général (mouvements imaginaires d'une partie du corps ou du corps tout entier), elles s'accompagnent d'impulsions et de phénomènes d'arrêt, etc.

Ces cas, dans lesquels les phénomènes psycho-moteurs prédominent sur les phénomènes sensoriels, ont été l'objet d'une étude approfondie de la part de Séglas qui les groupe sous la dénomination de variété psycho-motrice du délire de i^ersécution, persécutés possédés. La distinction étaijlie par Séglas est légitimement fondée en clinique, elle méiite donc d'être conservée, car elle contribue à introduire plus de clarté dans l'étude du groupe, beaucoup trop compréhensif pour une description commune, des délires de persécution systématisés.

' Voii' encore, sur la folie à doux : Lohuiann. Zur Casuistik des inducirten Irrescins, Arcli. f. Psj/ch., Bd. XIV. Bail. Ue la l'olie gémellaire, VEncéphale, 1884. Taguet, Un cas de folie religieuse à cinq. Annal, méd.-psycli.. 1887. Legrain. Contrilmt. à l'éludé de la folie communiquée, Mrc/i . de Neitrol. d888. Pronier, Élude sur la contagion de la folie, Lausanne, 1892, avec une bibliographie très complète.

^ * Séglas, Annales médico-psychologiijues. janvier 1893. Leçons sur les maladies mentales, 1895. Séglas et Brouardel. Persécutés auto-accusateurs et persécutés possédés, Archif. de neuroL' déc, 1893. Roubinovitch. Contribution à l'élude clinique des hallucinations verbales psycho-motrices, A^mal. méd .-psych., janvier 1893.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

La première période ne semble pas différer sensiblement de ce qu'elle est dans la forme typique. Les hallucinations psycho-motrices apparaissent au début de la période d'état et, ordinairement, dans le domaine du langage. Les malades se plaignent d'une « pai^ole intérieure » qu'emploient leurs ennemis pour les tourmenter ; on parle même par leur bouche, par leur langue, et sans qu'ils puissent s'y opposer. On les oblige à exprimer leurs pensées les plus secrètes, à prononcer des paroles inconvenantes, etc. A ce degré, l'automatisme du centre moteur du langage produit la parole involontaire mais consciente : le sujet se plaint qu'on le force à parler malgré lui, qu'on parle avec ses propres organes, mais il le sait. Quelquefois, le trouble est beaucoup plus accusé, et la parole involontaire devient inconsciente : le malade remue la langue et les lèvres, comme dans la parole à voix basse ; il parle même à haute voix, et il ne s'en doute pas, il affirme être resté immobile et muet.

L'automatisme verbal est quelquefois si accentué, si continu que le malade parle sa parole en quek{ue sorte avant de l'avoir pensée. Il se plaint qu'on lui vole ses pensées dont il n'est plus le maître et sur lesquelles il a perdu tout pouvoir de contrôle et de coordination. C'est là le phénomène qui, nous l'avons dit, est connu sous le nom de ficite de la pensés.

Mais les symptômes d'ordre moteur s'étendent bientôt aux diverses fonctions*Les malades accusent des mouvements imaginaires dans les membres, des sensations de déplacement du corps tout entier : on les pousse de côté et d'autre, on les bouscule, on secoue leur chaise, leur lit pour les faire tomber ; on les oblige à faire tel geste, à exécuter tel acte, etc.

De même qu'on les pousse à l'action (impulsions verbales ou motrices quelconciues), on peut aussi les empêcher d'agir, pour les vexer ou leur nuire : on les interr'ompt au beau milieu d'une phrase, qu'il leur est impossible d'achever ; on contracte leurs membres, on les empêche de mouvoir bras et jambes alors qu'ils seraient dans la nécessité de le faire (phénomènes d'arrêt).

Ces troubles moteurs de diverse nature sont accompagnés de modifications de la sensibilité générale et surtout de la sensibilité interne, viscérale, beaucoup plus marqués ici C|ue chez les autres persécutés. J. Falret attribuait à ces troubles particuliers de la sensibilité, bien différents de ceux qui s'observent au début de la maladie, une telle iinportance qu'il en avait fait la caractéristique de sa troisième période. Les malades traduisent ces troubles de la cœnesthésie en disant qu'on levir pince, qu'on leur tord les intestins, qu'on les châtre, cju'on leur déchire le cerveau ou le cœur ; ils prétendent qu'on les a rapetissés ou, au contraire, qu'ils sont ridiculement gros et grands, ils accusent des sensations étranges de pesanteur ou de légèreté, etc.

Le développement excessif des troubles moteurs et cœnesthésiques, tel que nous venons de l'indiquer, est en rapport avec une altération de la personnalité très profonde et qui aboutit à un véritable dédoublement. Tandis que les autres persécutés, même quand ils ont des hallucinations psycho-motrices, continuent à placer en dehors d'eux la cause de leurs sensations morbides, ceux que nous considérons en ce moment arrivent plus ou moins vite à dissocier leur moi, ils ne rapportent à leur propre pei-sonnalité que leurs sen-

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

sations et ils attribuent à un agent étranger, mais logé dans leur organis^ne, leurs actes devenus involontaires. « D'une part, dit J. Falret (in art. cité do Ritti), se trouve le 7noi qui cherche à rester maître de sa personne, qui lutte pour conserver ses idées ; mais d'autre part, il se trouve en lui comme un autre individu qui s'empare de ses idées, les répercutant au dehors et les répandant à l'extérieur. De cette dualité naît la lutte, lutte intérieure, » etc.

Cette dissociation de la personnalité s'explique par l'importance qui appartient, dans la constitution du moi, aux sensations cœnesthésiques et surtout aux éléments moteurs (Maine de Biran, llibot, P. Janet). Ils sont à la fois le support de la personnalité et la condition même de sa persistance. Du jour où, sous l'influence de la maladie, les troubles moteurs et cœnesthésiques ont atteint un certain degré, le malade éprouve des sensations et manifeste des réactions c^ui lui étaient inconnues jusqu'alors et qu'il se refuse à reconnaître pour siennes.

Le degré le plus accentué, le plus net du dédoublement de la personnalité chez ces malades est représenté par le délire de possession, en donnant, bien entendu, au mot possession son sens le plus large, le plus général, de possession non pas seulement par le diable, mais aussi par toute puissance capable de diriger, de gouverner à son gré la personne du malade. Celui-ci n'est plus alors, comme le disent certains d'entre eux, qu'un pantin dont quelqu'un tire les ficelles. Celui qui tient et tire les ficelles est logé, nous l'avons dit, dans le corps du malade qu'il tourmente de mille façons. C'est lui qui le force à parler ou à se taire, qui le pousse irrésistiblement à agir ou qui l'en empêche (impulsions et phénomènes d'arrêt).

Suivant leur tournure d'esprit, suivant leur éducation et leur culture intellectuelle, les malades expriment de diverses façons leurs conceptions délirantes. Certains, retrouvant les idées et les termes mêmes des démoniaques d'autrefois, les énoncent en formules mystiques. Us se disent vraiment possédés du diable, l'esprit malin qui est en eux les force à blasphémer, à commettre toute sorte de péché, ils cohabitent avec des êtres impurs {succubes, i7icubes) ; une malade de Séglas disait qu'elle était « ensabbattée ». Quelques-uns en arrivent à se croire eux-mêmes transformés en démons. Sans être très fréquents, ces cas extrêmes s'observent encore quelquefois, et on y retrouve fidèlement les descriptions des anciens démonographes.

Le plus souvent, les sujets se bornent à constater le fait de leur possession par un agent étranger c|ui s'est introduit en eux par quelque procédé machiavélique, assez fréquemment par les oreilles, mais sans lui attribuer une origine et une nature extraordinaires. Us rapportent à cet agent fixé dans leur organisme une foule de sensations et d'actes qui leur semblent inexplicables autrement. Une de nos malades loge ainsi dans sa poitrine et dans son ventre un certain nombre de « militaires » et de « clergymen » ; ils la tourmentent de toutes les manières, pincent, déchirent, tordent ses intestins et ses autres viscères ; ils la fatiguent beaucoup en toussant par sa gorge, en crachant avec effort; elle les entend se quereller en elle ou bien l'injurier. Un autre, chez qui ces troubles moteurs sont développés au plus haut point, les

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interprète avec une abondance et une variété d'expressions tout à fait remarquables. 11 se plaint,, par exemple, que ses ennemis, installés daijs son ventre, y pèchent à la ligne et déchirent ses intestins avec leurs hameçons. Il s'indigne encore qu'ils aient eu l'audace d'y établir un lupanar et de s'y livrer à d'ignobles turpitudes. Ce malade présente, d'ailleurs, des hallucinations génitales et des idées érotiques très prononcées,

11 importe de remarquer que, dans ces délires devenus très complexes, il est souvent difficile de distinguer les hallucinations véritables des illusions et des simples interprétations.

La prédominance des troubles psycho-moteurs, avec les conséquences qu'elle entraîne, est un des traits essentiels et caractéristiques de cette variété de délire de persécution systématisée. Mais, ainsi que le remarque fort justement Séglas, d'autres symptômes achèvent de différencier cliniquement ces malades de ceux que nous avons précédemment étudiés.

Nous avons insisté déjà sur les modifications de la cœnesthésie qui accompagnent les phénomènes moteurs et contribuent pour une large part à la désagrégation de la personnalité. Il faut noter encore une plus grande fréquence des hallucinations visuelles, qui sont aussi plus nettes que chez les persécutés ordinaires. Elles sont intimement liées aux idées de possession : les malades voient leur apparaître des Esprits bienheureux ou des démons, il leur est donné de contempler les Saints, la Vierge, le Paradis. Dieu luimême. Contrairement aux pei'sécutés vrais, ils croient absolument à la réalité objective de ces apparitions.

Au contraire, et par une sorte de compensation, les hallucinations auditives sont chez ces malades beaucoup moins nombreicses ; parfois, elles font totalement défaut.

11 existe donc un ensemble de caractères qui, réunis aux troubles psychomoteurs prédominants, donnent à , cette variété de délire de persécution une physionomie très spéciale.

On peut légitimement, au point de vue psychologique, rapprocher des idées de possession certaines idées hypocondriaques observées chez les malades de cette catégorie, lis disent, par exemple, qu'ils ont des animaux de diverse nature sous la peau ou dans l'intérieur du corps. Ces animaux sont parfois, pour l'imagination du malade, l'incarnation d'un démon qui a choisi cette forme pour les humilier et les tyranniser davantage.

Les persécutés possédés se comportent envers leurs prétendus ennemis à peu près comme les persécutés ordinaires. Ils affirment qu'ils ne méritent en rien les tortures qu'on leur inflige, ils sont victimes de machinations abominables. Ils demandent à être exorcisés^ désensorcelés, etc. Ils récriminent violemment contre leurs persécuteurs, et il n'est pas rare de les voir personnifier, désigner le principal d'entre eux. Comme ceux que nous avons étudiés déjà, ils se plaignent, ils menacent, ils frappent quelquefois. Cependant, leurs réactions sont plus brusques, plus impulsives, moins raisonnées par conséquent, mais tout aussi dangereuses. De plus, on observe parfois chez eux des tentatives de suicide ou des mutilations en rapport direct avec

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

les idées 'délirantes : ils se frappent pour atteindre l'ennemi intérieur.

Il nous reste à indiquer un des symptômes les plus caractéristiques de la scission de la personnalité. C'est V antagonisme des idées délirantes, bien connu des démonographes anciens, et qui se manifeste par une lutte intérieure entre deux principes opposés, entre les amis et les ennemis, entre le Bien et le Mal, entre Dieu et le Diable. Cette lutte, dont le malade est à la fois le théâtre et l'enjeu, se termine souvent, après une durée variable, par le triomphe du bon génie. Ces idées d'attaque et de défense, sur lesquelles J. Falret et Séglas ont particulièrement attiré l'attention, marquent le début de la période mégalomaniaque, aussi fréquente dans l'évolution des idées de possession que dans celles de persécution simple. Nous les avons décrites plus haut, à propos des persécutés systématiques à évolution régulière.

Ici, la transformation de la pei^sonnalité se fait le plus souvent par les idées de grandeur, mais quelquefois elle aboutit aux idées de négation.

Les idées de grandeur de ces malades affectent habituellement une tournure mystique: ils sont alors en rapports directs avec la divinité; un Esprit glorieux. Dieu lui-même a élu domicile dans leur corps, et des joies ineffables succèdent à leurs longues tortures. Les possédés sont alors devenus des ïhéomanes ; la transformation de la personne est parachevée à ce point que l'ancien Moi disparaît complètement, qu'il a cessé d'exister. Une malade de Vanves se dit grosse d'un nouveau Christ, au moment de son entrée dans la maison de santé. Le Christ la soutenait contre ses ennemis, la consolait dans ses misères, la dirigeait en toutes choses. Mais il ne voulait pas naitre dans une maison de santé, et, à partir du moment où, normalement, il aurait dû venir au monde, sa substance divine se diffusa dans le corps de sa Mère, refoulant, chassant au dehors par les divers émonctoires la substance terrestre. Bientôt la matière corporelle avait complètement disparu, remplacée par la substance divine. « De sorte, disait la malade, que je suis à la fois la Mère, la Sœur et la Fille de Dieu. Sa Mère, puisque je l'ai porté dans mon sein. Sa Sœur, puisque je suis formée de la même substance que lui, que j'émane comme lui de Dieu le Père. Sa fille enfin, puisque c'est lui qui m'a formée de sa propre substance. » Il serait difficile, croj^ons-nous, de pousser plus loin et l'idée de grandeur et la transformation de la personnalité.

Dans les cas oîi le délire de possession aboutit aux idées de négation, les malades s'expriment comme les négateurs mélancoliques : leurs organes ne fonctionnent plus, à force de les attaquer on les a détruits; on a ruiné leur corps, qui a fini par disparaître complètement, ils ne sont plus rien qu'une apparence, etc. C'est l'anéantissement de la personnalité. On l'observe surtout chez les possédés hypocondriaques, mais ces malades présentent parfois un mode de transformation analogue à celle des Théomanes, quoique de sens inverse : ils disent, par exemple, que l'animal logé dans leur organisme a fini par l'absorber tout entier, il s'est substitué à lui. Le sujet est ainsi transformé en un animal, et il n'est pas rare de le voir marcher à quatre pattes, de l'entendre aboyer, hurler, etc. C'est Là ce que les anciens auteurs désignaient du nom de Zoanthropie, de Lycanthropie, etc.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

On voit qu'en réalité tous ces délires, de formule si différente à un premier examen, ont un point commun. Vidée de possession, fondée elle-même sur les troubles psychomoteurs, et un aboutissement semblable, à savoir la transformation plus ou moins complète de la personnalité, dernière conséquence de ces mêmes troubles psycho-moteurs.

Diagnostic. — Le diagnostic du délire de possession caractérisé avec un délire de persécution typique ne présente de sérieuses difficultés que dans les premières phases de la maladie. Dès la période d'état, la distinction se fait d'elle-même par l'apparition précoce, dans le cas de possession, des troubles psycho-moteurs et par la rareté des hallucinations de l'ouïe. L'ordre d'apparition et le degré d'intensité de ces différents symptômes sont inverses, nous le savons, dans le délire de persécution régulier. Mais il ne faut pas oublier qu'il existe des cas de transition, intermédiaires par le mélange des symptômes à l'une et à l'autre variété. On ne peut, dans ces cas, prévoir l'évolution définitive de la psychose que par une judicieuse analyse de chacun des symptômes, de la manière dont ils se combinent et des réactions qu'ils provoquent.

Il n'est pas rare de rencontrer des idées de possession systématisées dans les états mélancoliques, notamment dans la mélancolie anxieuse. L'état mélancolique se juge d'après son évolutio7i : troubles émotionnels et abouliques du début, douleur morale, etc., qui manquent dans la variété psycho-motrice du délire de persécution ; d'après Vétat somatiqiie, étranger au délire de persécution : dépression, inertie ou agitation sans but, troubles de la nutrition ; enfin, d'après les caractères généraux du délire : il est centrifuge, divergent, auto-accusateur, humble, résigné, autant de caractères qui s'opposent à ceux des idées de persécution. Dans l'un et l'autre cas, des idées de négation- peuvent se développer, mais elles conserv^ent leurs caractères généraux distinctifs.

Avec l'hystérie délirante, la distinction est parfois malaisée. On sait qu'il existe chez les hystériques, en dehors des délires liés aux attaques ou prolongés dans leurs intervalles, des délires de longue durée ayant l'apparence des grands délires chroniques. Le dédoublement de la personnalité y est souvent très marqué. « De quelle manière faut-il considérer ces délires? Faut-il les considérer comme un accident de l'hystérie ou faut-il les considérer comme une maladie toute différente surajoutée à l'hystérie » Pour affirmer la nature hystérique d'un tel délire, il faudrait, d'après P. Janet, reconnaître deux caractères : 1° Voir si le délire est la conséquence d'un phénomène nettement hystérique ; 2° Constater dans ce délire le caractère fondamental de l'état hystérique, c'est-à-dire le dédoublement de l'esprit, l'alternance des états de conscience, la formation de phénomènes réellement subconscients. Par suite, si la connaissance d'accidents hystériques antérieurs est une pré-

' P. Janet. État mental des hystériques. Les accidents mentaux. Biblioth. Charcot- Debove, 1894.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

cieuse indication, elle ne prouve pas la nature hystérique du délire actuel. D'autant que les stigmates hystériques disparaissent souvent pendant les états délirants. Cependant, la principale cause d'erreur consiste à ne pas songer à l'hystérie. Si l'on y pense, le diagnostic sera ordinairement possible. On tiendra compte, d'une part, de l'évolution très différente des deux maladies. D'autre part, on recherchera les caractères spéciaux des altérations de la personnalité dans l'hystérie. La personnalité dédoublée des hystériques est alternante, chacune des deux personnes ignore l'autre (Janet), sauf pendant le sommeil hypnotique, et le malade n'a pas conscience de son dédoublement, il n'en parle pas. C'est tout le contraire que nous observons chez le persécuté possédé : il sent le travail de désagrégation qui s'opère en lui, il en tire les innombrables conséquences que nous avons étudiées et il parle constamment des puissances ennemies qui sont en lui, qui le dominent et le tyrannisent.

Pour Vétiologie et le traitement, nous renvoyons à ce que nous en avons dit à propos de la forme typique du délire de persécution systématisé; à ce double point de vue, la situation est la même dans l'un et l'autre cas.

Bibliographie. ■ — Principaux travaux a consulter. Lasègue, Bu délire des persécutions, Archiv. génér. de médecine, févr. 1852, et De l alcoolisme subaigu, ibid. 1869. — ■ A. Foville, De la folie avec prédominance du délire des grandeurs. Mémoires de l'Acad. de méd., t. XXIX; du même: Les aliénés voyageurs ou migrateurs, Annal, méd. psych., 1875. — Legrand du Saulle, Le délire des persécutions, Paris, 1871. — Paul Garnier, Des idées de grandeur dans le délire de persécution, th. Paris, 1877. — J. Falret, Des aliénés jm'Sécutés, raisonnants et persécuteurs, Annal, méd. -psych. 1878, t. XIX, et Du délire de persécution chez les aliénés raisonnants. Annal, méd. -psych., 1878, t. XX; du même: Des variétés cliniques du délire de persécution, Annal, méd. -psych., 1896. — Magnan, Leçons cliniques sur les maladies mentales, Paris, 1882-1891. — Paul Gerente, Considérations sur l'évolution du délire dans la vésanie, th. Paris, 1883. — Discussion sur le délire chronique. Soc. méd. -psych., 1885-1886. — Legrain, Du délire chez les dégénérés, th. Paris, 1886. — A. Ritti, Art. Délire de persécution du Dict. encyclop. des sciences médic, 1887. — Christian, Des idées de grandeur chez les persécutés, Archiv. de neurol., 1892. — Magnan et Sérieux, Le délire chronique à évolution systématique, 1 vol., Encyclop. Léauté, 1893. — Séglas, Leçons sur les maladies mentales. Paris, 1895. — Carpentier, De la défense dans le délire de persécution chronique, th. Paris, 1896. — Taty etToy, Des variétés cliniques du délire de persécution, Annal, méd.-psych., 1897. — Verger, Contribution à l'étude du délire de persécution à évolution systématique, th. Paris, 1898.

n. — Persécutés auto-accusateurs.

Depuis que Lasègue a détaché le délire des persécutions du vaste groupe des mélancolies, on s'est préoccupé surtout de distinguer de mieux en mieux ces deux formes morbides. Un des signes différentiels les plus importants est incontestablement Y auto-accusation^ presque constante chez les mélancoliques et qui s'oppose si nettement aux récriminations du persécuté. Le mélancolique s'accuse lui-même de fautes imaginaires, il croit à son indignité, et s'il lui arrive de dire qu'il est puni trop sévèrement, qu'il est une victime à cer-

PSYCHOSES CONSTITUTIONN-ELLES

tains égards, il reconnaît sans hésitation qu'il est une victime coupable. Le persécuté, au contraire, accuse les autres de tousses maux, il est orgueilleux et arrogant, il n'admet à aucun degré la légitimité de ses épreuves, et il se proclame victime innocente.

Cette opposition si tranchée se retrouve fréquemment. Si elle était constante, cependant, on comprendrait mal que ces deux délires aient pu être si longtemps confondus dans une commune description. En réalité, les idées d'auto-accusation et de persécution ne sont pas exclusives l'une de l'autre, et les cas où on les trouve réunies sont loin d'être rares. Mais il n'y a pas très longtemps que l'attention des observateurs s'est portée sur eux.

Dans son travail sur « le délire des négations ' », Cotaixl signale des faits de ce genre, « formes d'aliénation complexes qui nous expliquent comment presque tous les auteurs ont confondu dans la même description du délire mélancolique les idées de ruine, de culpabilité, de méfiance et de persécution. Ces cas mixtes mériteraient une étude spéciale ». Et à l'appui il rapporte deux observations ovi le délire des négations mélancoliques est associé au délire de persécution.

Un peu plus tard, Régis et Meilhon, à propos du suicide chez les persécutés -, produisent et discutent, au point de vue du diagnostic, des observations dans lesquelles coexistent des idées de persécution et des idées mélancoliques.

A propos de la thèse de Meilhon, et tout en repoussant ses conclusions, Christian donne une observation de mélancolique persécuté ^.

Les auteurs étrangers avaient également vu l'association des deux délires. Westphal, Mœli, Jastrowitz en donnent des exemples (1883), Koch (1888) décrit \\m pseudo-mélancolie dans la folie systématisée.

La question reçoit une impulsion nouvelle des travaux de Séglas et G. Ballet *. Ces auteurs, analysant les faits avec beaucoup de soin, tendent à démontrer que ces formes mixtes ou de transition sont elles-mêmes multiples et qu'il y a lieu de distinguer des catégories parmi les malades dont il s'agit.

Nous avons publié avec Falret, en 1893, l'histoire d'une persécutée systématique à évolution progressive, chez laquelle un épisode mélancolique s'était développé à la limite de la période d'état et de la période des idées de grandeur. Cet accès mélancolique est remarquable par son intensité comme par sa durée : mutisme absolu pendant six mois, refus des aliments pendant près de deux ans

Roubinovitch a communiqué à la Société médico-psychologique, en 1894^

1 Archives de Neurologie, 1882.

- Meillion. Du suicide dans le délire de persécution, thèse de Bordeaux, 1886.

2 Du suicide dans le délire de persécution. Annal, méd.-psych., 1887.

V Séglas. Vu cas de vésanie combinée, Annal, méd.-psych., 1888. Congrès de Blois, 1892, et Congrès de la Rochelle 1893. G. Ballet : Congrès de Blois, 1892. Leçon publiée dans la Semaine médiacle, 23 mai 1893. Les travaux précédents se retrouvent avec quelques développements dans les « Leçons cliniques sur les maladies mentales » de Séglas, 1895, et dans les « Leçons de clinique médicale » de G. Ballet, 1897.

° Ai'naud. Variétés cliniques du délire de persécution, Annal, méd.-psych., mars 1893.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

deux observations de délire de persécution avec auto-accusation chez des alcooliques.

Enfin, la thèse plus récente de G. Lalanne donne un Ijon irésumé de l'état de la question et fournit des documents nouveaux et importants.

En Allemagne, Schule décrit une forme mélancolique du délire de persécution (Schule, Traité) qui correspond à nos mélancoliques persécutés et à nos persécutés auto-accusateurs.

D'après les rapports qu'affectent entre elles les idées mélancoliques et les idées de persécution on peut distinguer trois groupes de cas : les mélancoliques persécutés, les persécutés mélancoliques et les hypocondriaques mélancoliques aboutissant au délire de persécution.

i. Mélancoliques persécitlés. — Les malades de cette catégorie sont d'abord et pendant un assez long temps de simples mélancoliques. Ils en ont les troubles émotionnels et abouliques du début, la dépression plus ou moins accentuée, les symptômes physiques variés, les idées d'impuissance, de culpabilité, d'indignité, d'auto-accusation caractéristiques. Le malade se considère comme un misérable, comme un coupable digne de tous les châtiments. Si on lui témoigne de l'hostilité, si sa famille est menacée et poursuivie, c'est à cause de ses propres fautes, et il se résigne humblement, sans récriminer contre ses persécuteurs et surtout sans essayer de leur rendre coup pour coup. Il ne réagit que par les larmes et les gémissements. S'il se porte ;à quelque acte de violence, c'est contre lui-même, et le suicide est souvent chez lui la résultante de la honte ou d'une idée de sacrifice; il veut délivrer les siens de l'opprobre de sa présence ou faire cesser, par sa disparition, les tourments dont on les. menace à cause de lui.

Jusqu'ici, les idées de persécution, assez vagues et mal déterminées, sont « reliées à celle d'auto-accusation qui les explique et les justifie » (Séglas). Elles en sont comme imprégnées et elles en offrent la tendance centrifuge, divergente : c'est en lui que le malade voit le foyer du mal, et c'est de lui qu'il s'étend plus ou moins loin, jusqu'à sa famille et parfois jusqu'à l'univers tout entier. Jusque dans ses idées de persécution, le malade reste essentiellement un auto-accusateur.

Mais, dans d'autres cas, ou plus tard chez le même malade, les idées de persécution se développent, se précisent et se caractérisent nettement. On observesouvent cette idée intermédiaire qu'il y a vraiment disproportion entre les fautes avouées par le malade et les châtiments qu'on lui inflige. Un pas de plus, et il en vient à dire que s'il a commis des fautes, il n'en est pas responsable, qu'il a été entraîné par des influences secrètes, qu'il est victime d'un véritable complot, etc. Ce sont bien là de véritables idées de persécution, avec leur caractère convergent, égocentrique. Elles s'accompagnent presque toujours d'hallucinations pénibles de l'ouïe, analogues à celles qui existent dans le délire de persécution vrai. Par une progression croissante, çlles arrivent à

' Les persécutés mélancoliques, th. de Bordeaux, 1897.

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

constituer un système que le malade, tout comme le persécuté classique, étend à toute sa vie passée : dès sa naissance, il a subi des influences qui l'ont poussé dans la voie du mal, il n'a jamais rien fait de bon parce que ses ennemis ne l'ont pas permis, etc. Quand le malade en est là, ses idées nouvelles de persécution lui servent à expliquer ses précédentes idées mélancoliques, comme celles-ci avaient expliqué les premières idées de persécution. On se trouve alors en présence d'un délire de persécution systématisé vrai, md-is, secondaire, consécutif à un état mélancolique {paranoïa secondaire des Allemands).

La constitution de ce nouveau délire n'influence pas seulement les idées délirantes mélancoliques, de façon à atténuer plus ou moins leurs caractères primitifs; elle influence encore et modifie l'état généi*al des malades. Les troubles émotionnels, la dépression et les symptômes physiques diminuent ou disparaissent. Les hallucinations de l'ouïe deviennent plus manifestes. Autrefois résigné et gémissant, le malade devient irrité et révolté contre les injustices qu'il subit ; il est assez souvent agressif. 11 cesse de se confier aux personnes qui l'entourent, au médecin qui le soigne et dans lequel il voit souvent un complice de ses ennemis ; comme le persécuté, quand on l'interroge, il répond : « Vous le savez bien, vous le savez aussi bien que moi ». En résumé, les caractères de la mélancolie s'effacent de plus en plus, à mesure que s'accusent davantage les traits de ressemblance avec le délire de persécution primitif. Cette ressemblance est enfin complétée par l'apparition à'idées de grandeur, de nature triste, il est vrai, mais qui n'en sont pas moins une marque d'orgueil. Les malades se disent frappés pour les fautes des autres, ils sont des victimes choisies pour le salut du genre humain ; avant leur naissance, de tout temps, ils étaient désignés pour ce rôle de victime expiatoire, auquel, somme toute, l'amour-propre trouve son compte. D'autres évoluent vers les idées d'immortalité ou d'énormité, etc.

2. Persécutés auto- accusateurs. ■ — Contrairement aux précédents, les malades de cette seconde catégorie sont avant tout des persécutés. On ne retrouve chez eux ni ces troubles émotionnels, ni cette aboulie, ni ces symptômes somatiques dont l'ensemble caractérise les états mélancoliques. Ils sont défiants, profondément égoïstes, comme les persécutés ordinaires, et, comme eux, ils protestent hautement contre leurs persécuteurs, ils sont des victimes innocentes. Cependant ils présentent parfois des idées d'auto-accusation très évidentes. Séglas, qui a bien étudié ces malades, distingue plusieurs cas dans les rapports qu'affectent entre elles les idées délirantes ^

a. Dans un premier cas, les idées de persécution et celles d'auto-accusation coexistent ou alternent, mais sans se combiner, sans se pénétrer réciproquement de manière à former un système mixte, intermédiaire aux deux formes mentales. Ces cas rentrent dans les délires polymorphes, dont l'apparition est ordinairement brusque, dont l'allure est capricieuse et sans règle apparente. Ici, Je fait intéressant est que les phénomènes psycho-sensoriels

' Séglas. Leçons cliniques, etc., p. 526 ; Les persécutés auto-accusateurs.

et les symptômes réactionnels suivent d<ans leurs modifications les idées délirantes. Séglas rapporte l'intéressante observation d'un héréditaire qui présentait successivement, à intervalles irréguliers, un délire de persécution systématisé et des idées très nettes d'auto-accusation et d'humilité. Pendant cette dernière phase, les caractères généraux de la mélancolie faisaient complètement défaut ; le malade avait des hallucinations de la vue terrifiantes, il gémissait, se lamentait, se disait déshonoré et pensait au suicide ; mais ce délire triste, d'auto-accusation, ne pouvait être rattaché à la mélancolie, il représentait un délire primitifs systématisé d'emblée. Dans la phase de persécution, le malade avait des hallucinations de l'ouïe à caractère injurieux, des idées d'orgueil, il était irrité contre ses persécuteurs qu'il ne cessait de menacer violemment.

b. Dans une autre série de faits, les idées d'auto-accusation, au lieu de rester indépendantes, s'incorporent plus ou moins au délire systématisé préexistant et modifient, dans une certaine mesure, la physionomie clinique de la maladie.

Le plus souvent, c'est 'sous forme de paroxysmes hallucinatoires, avec anxiété vive et confusion mentale, que se manifestent les idées d'auto-accusation, chez les malades que nous envisageons actuellement. Le paroxysme s'annonce par une recrudescence de la défiance et de l'inquiétude habituelles au persécuté. 11 dort moins bien, il perd l'appétit, il est anxieux, incapable de fixer son attention. Ses hallucinations redoublent, ses idées se brouillent. Le malade est comme dans l'attente d'un événement terrible, il ne peut tenir en place, il va et vient dans un état de violente agitation anxieuse. C'est alors qu'il exprime des idées de culpabilité, accompagnées très souvent de la crainte d'une mort imminente. Les paroxysnaes dont nous parlons correspondent à la paranoïa aiguë hallucinatoire des auteurs allemands (voy. Délires systématisés aigus) ; leur apparition s'explique soit par le r-éveil d'une ancienne tendance du malade, soit par la nature des hallucinations.

Des tentatives de suicide accompagnent parfois ces paroxysmes délirants, et, s'il est exagéré dédire que les persécutés vrais ne se suicident jamais, on peut affirmer que le phis grand nombre de suicides chez ces malades s'observe chez les persécutés auto-accusateurs.

On a encore cité des faits dans lesquels les idées d'auto-accusation qui peuvent se développer chez les persécutés systématiques, au lieu d'apparaître, ainsi que novis venons de le voir, sous forme de paroxysmes transitoires, persistent et font désormais partie intégrante du délire. Ces faits sont extrêmement rares, si même ils y existent, dans les formes de délire systématisé à évolution lente. On les observe de préférence dans les formes à évolution irrégulière et rapide. Aussi, me semble-t-il plus conforme à la vérité clinique de les ranger dans le groupe suivant.

3. Hypocondriaques persécutés auto -accusateur s. — Ce sont ceux sur lesquels Gilbert Ballet a appelé l'attention dans sa communication au Congrès de Blois (1892), et dans diverses publications.

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Avant d'être des persécutés, ils ont été des hypocondriaques et des obsédés, dont les préoccupations avaient un objet réel : le plus souvent, une infirmité génitale, des habitudes de masturbation, des excès génésiques, etc. <c Ces persécutés, dit G. Ballet, accusent les autres et se plaignent de leurs agissements et de leurs manœuvres, comme il convient à de véritables persécutés ; mais ils s'accusent avant tout eux-mêmes. Ils ne se dissimulent pas qu'ils ont fourni le prétexte de la persécution et qu'à eux reviennent les premiers torts. Ce sont des victimes, mais coupables, et non, comme les persécutés ordinaires, ■des victimes innocentes. »

La physionomie particulière des idées de persécution s'explique, en effet, comme le pense G. Ballet, par la nature même de l'état mental qui leur a donné naissance. Contrairement aux persécutés ordinaires, dont le caractère dominant est le sentiment exagéré "du moi, l'oi'gueil, les malades dont il s'agit ici sont des humbles, des honteux, amoindris à leurs propres yeux par Je sentiment exagéré de leurs infirmités ou de leurs vices, et disposés par conséquent à comprendre, à excuser même dans une certaine mesure, les mépris et lès injures d'autrui.

Séglas, Lalanne et d'autres observateurs ont rapporté des faits analogues. Il est remarquable que, chez presque tous ces malades, le point de départ de l'état morbide consiste dans des préoccupations génitales ou religieuses.

Séglas a fait observer très justement que ces malades ne sont pas de véritables mélancoliques ; ils n'ont ni les troubles émotionnels, ni l'état physique général, ni le caractère divergent du délire. Ils représentent plus particulièrement des cas de transition.

De même qu'ils se distinguent des vrais mélancoliques par les signes que nous venons d'indiquer, ils se distinguent des persécutés classiques par la manière dont ils réagissent contre leurs prétendus persécuteurs. Au lieu de s'indigner violemment, de protester avec énergie et de menacer leurs ennemis, ils se dissimulent, ils se cachent pour n'avoir pas à affronter des insultes qu'ils jugent, en somme, fondées. Rarement ils se portent à des actes de violence contre leurs insulteurs, mais assez souvent ils font des tentatives de suicide.

Un autre trait qui les distingue d'avec les iDcrsécutés simples, c'est la rareté des hallucinations. On observe surtout chez eux des interprétations délirantes, des illusions nombreuses, mais l'hallucination de l'ouïe ne joue dans leur délire qu'un rôle restreint ; chez certains même,, elle fait complètement défaut.

Diagnostic. — S'il est ordinairement facile, quand on suit un malade pendant un assez long temps, de constater chez lui l'existence d'idées de persécution et d'auto-accusation, il l'est beaucoup moins de déterminer la nature exacte de ces idées et leurs rapports réciproques, de façon à les rattacher à telle forme mentale plutôt qu'à telle autre. Or, le diagnostic a ici une importance extrême, ■puisque le pronostic diffère du tout au tout, suivant les cas. Reconnaître la formule délirante n'est donc qu'un premier pas et le plus facile. Il reste à préciser la genèse et l'évolution du délire, sa tendance convergente ou divergente.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

SCS rapports possibles avec des hallucinations diverses, les réactions qu'il provoque, la présence ou l'absence des symptômes physiques, etc. Il faut en somme analyser de très près chaque phénomène morbide, rechercher son oiigine, démêler la subordination des divers symptômes, étudier les caractères généraux fournis par la clinique et la psychologie, enfin, reconstituer autant que possible la marche et l'évolution de la maladie dans son ensemble.

Dans ces formes complexes, encore mal connues et dont les cadres sont à peine ébauchés, chaque cas exige une enquête particulière, dont les résultats semblent ne valoir que pour ce cas. On peut donner cependant quelques indications générales, de nature à guider et à faciliter l'enquête clinique.

Il n'y a pas lieu de s'arrêter aux cas dans lesquels un délire mélancolique s'accompagne d'idées de persécution à caractères mélancoliques. Cette simple constatation implique le diagnostic.

Mais les choses sont loin d'être toujours aussi simples. II n'est pas rare d'observer, à la période d'état du délire de persécution systématisé régulier, typique, des paroxysmes hallucinatoires avec angoisse, craintes obsédantes, refus des aliments, mutisme plus ou moins complet ; quelquefois, mais jîlus rarement, idées de suicide. Le malade présente alors toutes les apparences d'un mélancolique, et pour peu que cet état se prolonge, si l'on n'est pas renseigné sur les phases antérieures de la maladie, le diagnostic est réellement épineux. Dans les cas de ce genre, les nuances symptomatiques prennent une importance souvent décisive. On pourra observer, par exemple, des actes de violence contre les personnes qui entourent le malade, ou bien rompant momentanément le mutisme, quelques paroles indiquant des sentiments d'hostilité et de haine. Ces légers indices suffisent à trahir les idées de persécution masquées par l'état mélancolique transitoire. Mais pour compléter le diagnostic et préciser la nature et les vrais caractères de ces idées de persécucution, pour savoir si le délire est primitif ou secondaire, on sera parfois obligé d'attendre l'apparition de symptômes plus caractérisés.

Les difficultés du diagnostic sont encore plus grandes dans les cas, plus nombreux qu'on ne pense, d'un délii-e mélancolique véritable, avec l'aboulie et les troubles émotionnels du début, avec la dépression physique et mentale, avec des idées d'impuissance, de ruine, d'indignité, et derrière lequel s'organise sourdement un délire de persécution systématisé qui ne se montrera qu'après de longs mois. En présence d'un tel malade, les renseignements sur les débuts de la maladie peuvent mettre sur la voie : on apprendra par exemple, qu'tàun moment donné, dans les premiei^s temps de la maladie, il a manifesté une défiance excessive, complètement injustifiée, à l'égard d'un membre de sa famille, de quelqu'un considéré jusque-là comme un ami ou accidentellement en rapports avec lui. Une malade que j'ai observée, actuellement persécutée systématique, avait toutes les apparences d'une mélancolique quand je l'ai vue pour la première fois. En sortant de mon cabinet, elle dit à son mari : « Ce médecin m'a fait trop parler, me voilà maintenant compromise ». Un malade de Lalanne (thèse citée) se plaignait, au cours de son délire

PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES

mélancolique, d'être regardé avec défiance ; on l'évitait, on le soupçonnait de fabriquer de la dynamite, etc. Au bout de quelques mois, le délire mélancolique avait fait place à un délire systématisé de persécution. A défaut de renseignements, l'examen direct du malade peut encore fournir de précieux indices : l'humeur souvent revêche, l'attitude défiante et hostile, le refus de répondre (en dehors de tout mutisme), ou bien des réponses comme celle-ci, presque spéciale aux persécutés : « Voits le savez mieux que moi » ; enfin la fréquence des hallucinations de l'ouïe, tout cela est de nature à faire soupçonner des idées de persécution cachées.

La seule notion de l'évolution morbide suffit à distinguer les persécutés auto-accusateurs des persécutés à évolution systématique et régulière. La marche de la maladie chez les auto-accusateurs est beaucoup plus rapide, la succession des phénomènes pathologiques ne présente pas un ordre aussi constant, elle est coupée d'épisodes variés, de paroxysmes et de rémissions plus brusques, plus apparents.

Mais, si l'on est pas renseigné, l'embarras peut être grand en présence d'un délire de persécution secondaire à un délire mélancolique. Les symptômes physiques, traduisant la souffrance profonde de l'organisme, sont rares, nous le savons, dans le délire de persécution primitif ; ils sont, au contraire, la règle dans les états mélancoliques ; ils devraient donc diriger l'attention dans le sens d'un délire secondaire. Les idées de suicide tenaces appartiennent également à la mélancolie, et leur manifestation dans un délire de persécution, n'est souvent qu'un reliquat de la mélancolie sur laquelle ce délire s'est développé ; à peu près constantes chez les persécutés auto-accusateurs, elles ont une réelle valeur diagnostique (Régis, Lalanne ; sur les IS observât, de la thèse de Lalanne, les idées et tentatives de suicide sont notées treize fois). Des préoccupations altruistes tranchant sur l'égoïsme habituel au persécuté, le caractère obsédant des idées de persécution, leur ressemblance avec le délire d'attente des mélancoliques, la rareté des hallucinations de l'ouïe et la fréquence des hallucinations de la vue, l'apparition d'idées d'énormité au lieu des idées de grandeur habituelles aux persécutés typiques, sont encore des particularités qui doivent faire penser à une de ces formes complexes que nous étudions en ce moment.

Le délire hypocondriaque, on le sait depuis Morel, n'est parfois que la première étape du délire de persécution systématisé typique, de même qu'il peut être la manifestation d'une paralysie générale commençante. Il peut encore, ainsi que G. Ballet en a rapporté plusieurs exemples, aboutir à un délire de persécution secondaire avec idées d'auto-accusation, et la guérison, dans les cas de cette espèce, est assez fréquente (Ballet, Lalanne). On conçoit donc, à propos d'éventualités aussi dissemblables, tout l'intérêt d'un diagnostic précoce. Il semble que les idées hypocondriaques relatives aux organes génitaux ou aux fonctions sexuelles, surtout si elles se compliquent de préoccupations religieuses, aient une tendance marquée à évoluer dans le sens d'un délire de persécution avec idées d'auto-accusation ; c'est au moins ce que l'on relève dans presque toutes les observations publiées. Ce

serait donc là une indication utile à la fois pour le diagnostic et pour le pronostic.

Pronostic. — Pour les faits complexes que nous venons d'étudier, et dans lesquels le délire de persécution systématisé est en rapports de succession ou de combinaison avec un délire hypocondriaque ou mélancolique, le pronostic n'est pas uniforme. C'est dire déjà qu'il est moins sévère que pour le type régulier de délire de persécution systématique et primitif. J'ai personnellement observé plusieurs cas de ce genre qui ont guéri et dont la guérison se maintient depuis sept et huit ans. Sur les 15 observations de la thèse de Lalanne, on compte six guérisons, etc. D'une manière générale, on peut donc dire que les persécutés mélancoliques ou auto-accusateurs guérissent assez souvent, et cette notion doit imposer une grande réserve au sujet du pronostic. La réserve est d'autant plus nécessaire que l'affection, même dans les cas favorables, est d'une très longue durée. Quand la guérison survient, ce n'est guère qu'après dix-huit mois ou deux ans, quelquefois après trois ans et même davantage.

II y aurait un très grand intéi-ét à posséder des signes approchant de la certitude, relativement à la terminaison de ces délires. On ne les connaît malheureusement pas, s'ils existent, et, dans chaque cas particulier, on en est réduit à des probabilités, sinon à de simples vraisemblances. Le pronostic, ici comme partout ailleurs, est lié à l'exactitude du diagnostic, et la question qui se pose dans ces cas complexes est de savoir si le malade est un vrai ou un faux persécuté. Voici quels sont, à mon avis, les éléments principaux à utiliser pour le pronostic, soit dans un sens, soit dans l'autre.

Eléments favorables. — De ce nombre sont : l'état mélancolique bien marqué, avec dépression et troubles physiques ; le début brusque, surtout par un stade neurasthénique ; l'existence d'accès mélancoliques antérieurs ; la rareté des hallucinations, surtout des hallucinations de l'ouïe ; de notables irrégularités dans l'évolution de la maladie (rémittences et paroxysmes) ; enfin, apparition de l'accès avant quarante ans.

Éléments défavorables. — Les particularités de nature à faire craindre l'incurabilité sont les suivantes : début insidieux et progressif, sans dépression ni autres symptômes physiques ; prédominance d'idées de persécution fortement systématisées ; hallucinations fréquentes, surtout de l'ouïe ; rareté ou absence d'intermittences, de rémissions plus ou moins accusées ; l'âge doit encore être pris en considération : après quarante ans, et surtout après quarante-cinq ans, les cas de guérison deviennent de plus en plus rares.

La constatation d'idées de négation, de grandeur, d'immortalité n'indique pas nécessairement l'incurabilité, mais elle doit fair-e craindre une durée particulièrement prolongée.

TRArrEMENT. — Le traitement a ici une importance infiniment plus sérieuse

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que dans la forme typique du délire de persécution systématisé primitif. Il est^ d'une manière générale, celui des mélancolies graves (voy. Mélancolie) : séjour au lit non pei"manent mais prolongé, opium à hautes doses, hypnotiques, hydrothérapie maniée avec prudence, régime tonique et i^econstituant, etc. Les idées de suicide si fréquentes imposent une surveillance d'autant plus active que la maladie est souvent curable. L'isolement à l'asile ou dans une maison de santé s'impose, à la fois comme mesure de protection et comme méthode de traitement.

IIL — Délire systématique primitif d'auto-accusation.

Nous avons dit, en parlant des persécutés auto-accusateurs, que les idées d'auto-accusation, si elles sont ordinairement caractéristiques de la mélancolie, ne lui sont pas absolument spéciales. Elles se rencontrent chez de véritables persécutés, elles peuvent même, dans certains cas encore peu étudiés constituer à elles seules une systématisation délirante primitive. Le délire ainsi formé évolue sous la forme chronique ou. sous la forme aiguë.

Nous dirons ici quelques mots de la forme chronique du délire systématique auto-accusation.

Les conceptions délirantes apparaissent soit brusquement, soit d'une façon insidieuse, mais sans avoir été précédées de la dépression morale et physique propre à la mélancolie. Comme il est de règle dans la plupart des délires systématisés chroniques, la forme délirante est déterminée par les tendances antérieures, par les dispositions du caractère. Les sujets étaient timides, scrupuleux, sévères jDOur eux-mêmes, très peu expansifs, prompts au découragement, en même temps luéfiants, susceptibles et orgueilleux. De telle sorte que, au lieu d'être, comme dans la mélancolie, « l'expression délii^ante d'un changement dans les conditions'-de la personnalité du malade », le délire « ne représente que l'exagération dans le même sens de certains traits d'une personnalité déjà anormale » (Séglas).

Le délire d'auto-accusation primitif n'a pas le caractère centrifuge du délire mélancolique vrai, c'est-à-dire que le malade ne se préoccupe pas, comme le fait le [mélancolique, de la honte qu'il inflige aux siens, des malheurs qui peuvent résulter pour eux de son indignité ; il se préoccupe uniquement de sa personne, à la manière du persécuté. Séglas remarque fort justement à ce propos que « l'humilité du délire n'est qu'une étiquette trompeuse, qu'elle n'est pas une humilité sincère, mais ne traduit souvent qu'un sentiment d'humiliation et par suite d'orgueil, de vanité blessée ». Un malade, dont l'observation est rapportée par cet auteur, « se considère comme un être inférieur, une sorte de rebut de l'espèce humaine... Il est incapable de subvenir à ses besoins, à ceux de sa famille. Il est un menteur, un fourbe,

* Voir surtout Séglas, Leçons cliniques, 1895. Le délire systématique d'auto-accusation. Communication au Congrès d'Angers, 1898. Le délire systématique -primitif d'auco-accusation, Archiv. de Nourol., juin 1899.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

un hypocrite, un lâche, etc. » La physionomie nettement mélancolique de ces idées délirantes est modifiée par l'attitude et par les réactions du malade. Au lieu de l'affaissement, de la douleur morale profonde qu'éprouvent les mélancoliques, ce malade présente une attitude dédaigneuse, il exagère son mépris pour lui-même, et le sentiment qu'il ressent est surtout celui de l'amourpropre vexé, de l'orgueil souffrant.

On constate encore chez ces malades les nomhreuses interprétations délirantes par lesquelles s'étend et se complète la systématisation, quelle que soit la formule du délire ; tout devient une preuve à l'appui des idées et des convictions morbides. Ce n'est pas seulement les faits présents que le malade interprète, il remonte progressivement dans son passé pour y trouver des preuves de sa culpabilité et de son indignité. Nous retrouvons ici \^ paralogique et le délire récurrent que nous avons étudiés chez les persécutés systématiques, et qui sont le contraire de ce que l'on observe chez les mélancoliques vrais. Chez ces derniers, le point de départ du délire est fixe, immuable, c'est le même fait plus ou moins ancien qui est toujours regardé par le malade comme le crime irrémissible ; en outre, le délire est une plainte monotone, que le malade émet sans la discuter, sans chercher h, l'étayer de preuves toujours renouvelées.

De plus, l'intelligence des délirants systématiques par auto-accusation conserve toute sa vivacité, et le délire a toujours les caractères d'un délire partiel ; les malades ne présentent ni l'arrêt psychique ni l'empêchement qui existe toujours à quelque degré dans la mélancolie, ils peuvent, comme autrefois, se livrer à un travail intellectuel.

Dans les cas observés par lui, Séglas n'a pas relev^ d'hallucinations, ce qui, ajoute-t-il avec raison, « n'infirme nullement la possibilité de leur existence ».

Les idées et les tentatives de suicide sont assez fréquentes. Mieux combinées, plus dissimulées que celles des mélancoliques, elles sont aussi beaucoup plus dangereuses, elles échappent plus facilement à la surveillance.

Dans l'évolution de ce délire, on observe les trois périodes habituelles : période d'incubation, période d'état, période stéréotypée. Au cours de cette dernière période apparaissent quelquefois des idées de persécution et des idées de grandeur, ou bien des idées de négation.

Habituellement, l'affection n'aboutit pas à la démence.