IV. — Délire hypocondriaque systématisé (nosomanie

L'hypocondrie est caractérisée par la préoccupation excessive de la santé et de l'état des organes, cette préoccupation est le plus souvent le résultat de sensations subjectives plus ou moins anormales. Suivant son intensité, l'hypocondrie est dite simple ou délirante, petite et grande hypocondrie. Mais ce n'est là qu'une différence de degré, n'impliquant aucune distinction réelle dans la nature des phénomènes; tous les intermédiaires se retrouvent, en effet, entre les formes les plus légères et les plus graves. Il est bien évident

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que nous n'avons à nous occuper ici que de l'hypocondrie délirante.

Nous avons eu et nous aurons l'occasion de mentionner, à plusieurs reprises, les idées hypocondriaques dans diverses formes mentales. On les rencontre, à titre épisodique, dans la mélancolie, dans les psychoses périodiques, dans les folies morales et raisonnantes. Elles ont une fréquence et une importance plus grandes dans certains cas de délire de persécution systématique, chez les alcooliques, chez les obsédés. Elles caractérisent, nous le verrons, une variété du délire de persécution chez les raisonnants (voy. Persécuteurs hypocondriaques) . On sait enfin , depuis Baillarger, qu'elles constituent une forme clinique à& paralysie générale, la forme hypocondriaque.

Dans les différents états morbides que nous venons de rappeler, les idées hypocondriaques n'ont jamais, dans le tableau clinique, qu'une importance secondaire, que la valeur d'un symptôme, la prédominance appartenant, dans la détermination de la maladie, soit à d'autres idées délirantes (délire de persécution), soit à l'état mental sur lequel elles se sont développées (mélancolie, alcoolisme, paralysie générale, etc.).

Mais il est des cas dans lesquels les idées hypocondriaques prennent un tel relief, ont une telle étendue qu'elles semblent constituer tout le délire et qu'elles deviennent la manifestation capitale, sinon unique, de la psychose. Ces idées se groupent alors, se coordonnent systématiquement, à la manière des idées de persécution dans leur forme essentielle ; elles déterminent des réactions spéciales, elles affectent une certaine évolution, et elles constituent, au point de vue clinique, une forme distincte de délire systématisé, que plusieurs auteurs ont décrite sous le nom de délire hypocondriaque systématisé ou Noso?nanie

Sans rechercher ici la question de savoir si le délire hypocondriaque est ou n'est pas toujours de nature dégénérative -, nous pensons avec Schûle et Krafft-Ebing, avec Mars, avec Bail, avec Séglas et G. Ballet, etc., qu'il a sa place légitime à côté des délires systématisés que nous avons à décrire, bien que les exemples en soient peu fréquents.

Le délire hypocondriaque systématisé peut se présenter sous la forme aiguë ou sous la forme chronique.

a. Forme aiguë. — Nous avons décrit plus haut les délires systématisés aigus en général (voy. p. 497). Leurs caractères d'ensemble se retrouvent dans le délire hypocondriaque. Son développement est rapide, il s'accompagne d'une excitation dont le degré est variable mais qui est ordinairement intense. Cette excitation est en rapport avec la natuTe des idées délirantes qui envahissent l'esprit du malade, avec l'angoisse et la terreur qui le dominent. 11 se croit atteint de maux dont les symptômes échappent aux médecins mais

' Voir G. Ballet. L'hypochondrie, in Leçons de clinique médicale. Psychoses et affections nerveuses. Paris, 1897, 0. Doin, éd., p. 163 et suiv.

* Voir à ce sujet deux thèses faites aux deux points de vue difïérents : Mars, Étude sémiologique du délire hypocondtnaque, th. Paris, 1888 ; Journiac, Recherches cliniques sur le délire hypocondriaque, th. Paris, 1888.

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU PARTIELS

qui vont ruiner sa santé et qui déjà ont commencé leur œuvre destructrice. Assez souvent, les malades accusent la syphilis ou toute autre maladie contagieuse. D'autres disent que leurs os sont cariés et vont tomber en poussière, leurs dents se déchaussent, leur tube digestif ne fonctionne plus, il est bouché, obstrué par une tumeur, par un cancer, ou bien il est percé, les aliments tombent directement dans le ventre et ne pourront plus sortir, etc. Certains malades prétendent ne plus voir, ne plus entendre, être incapables de remuer, etc. Aux idées délirantes s'ajoutent ordinairement des hallucinations multiples, affectant la sensibilité générale, l'ouïe, l'odorat.

Dans cette forme aiguë, les conceptions morbides sont nombreuses et mobiles, elles se succèdent rapidement et elles sont assez faiblement systématisées. Cependant, il est facile de découvrir une idée prépondérante, qui domine le délire et à laquelle le malade revient toujours ; cette idée résiste à toutes les contradictions, elle entraîne de nombreuses conséquences dans les idées secondaires et dans les actes, elle constitue, en un mot, un vrai système délirant.

Presque toujours, ces malades ont des idées de persécution en rapport avec leurs préoccupations dominantes : leur maladie n'est pas naturelle, et surtout elle a été mal soignée ; elle l'est encore, de telle soi'te qxi'on les rend de plus en plus malades ; l'idée d'empoisonnement est fréquente chez eux.

La rapidité avec laquelle apparaissent et se succèdent les phénomènes morbides détermine toujours un certain degré d'obnubilation intellectuelle, de confusion mentale plus ou moins profonde, suivie ou non d'une amnésie dont le degré et l'étendue sont très variables.

L'allure de ce délire, comme de tous les délires systématisés aigus, est essentiellement irrégulière ; des périodes d'un calme relatif sont suivies de crises paroxystiques avec extrême agitation, poussées hallucinatoires, grande confusion, anxiété et terreurs. La crainte de la mort, qui est au fond de tout déljreJhypocoïKlriaque, devient angoissante au moment des paroxysmes, et elle donne lieu fréquemment à des tentatives de suicide ; le malade aime mieux en finir tout de suite. A ce point de vue, les hypocondriaques dont il s'agit sont extrêmement dangereux, par le caractère impulsif de leurs tentatives de suicide. A défaut d'instruments piquants ou tranchants, tout leur est bon pour arriver à leurs fins : ils se jettent la tête contre les murs ou sur le sol, en se laissant tomber de toute leur hauteur, ils cherchent à s'arracher les testicules, à se mutiler de toutes les façons, ils enlèvent les pansements posés sur des blessures antérieures, provoquant ainsi des hémorragies et des infections, etc. Un malade que j'ai observé essaya de se tuer en s'enfonçant très profondément dans la gorge une brosse à dents. Il ne réussit d'ailleurs qu'à se faire une plaie assez sérieuse avec emphysème consécutif. La surveillance la plus attentive est indispensable, mais elle ne suffit pas toujours, même lorsqu'on maintient les malades par la camisole ou le maillot.

On ne saurait trop insister, au point de vue pratique, sur le danger de suicide que présentent les hypocondriaques appartenant à la foiuiie aiguë systématisée.

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b. Forme chronique. — Le délire hypocondriaque systématisé, à évolution chronique, n'est souvent, comnfie tous les délires systématisés primitifs, que l'extrême exagération de tendances antérieures, constitutionnelles, remontant à l'enfance ou à la puberté. Ces sujets se sont, pour la plupart, fait remarquer par une inquiétude anormale à propos des moindres incidents morbides, par une attention excessive pour leurs fonctions organiques. Ces tendances, ces préoccupations exagérées, qui, pendant longtemps, ne prennent pas une physionomie propi"ement délii-ante, constituent la phase d'hypocondrie simple et conduisent le malade, par une progression très variable suivant les cas, au délire caractéinsé.

Le passage de l'hypocondine simple à l'hypocondrie délirante et systématisée, c'est-à-dire le début de la maladie, peut se produire de deux façons différentes. Tantôt, en effet, le délire s'installe lentement, par le développement progressif des tendances habituelles, de plus en plus exagérées. Tantôt, avi contraire, il succède à un accès aigu, comme nous l'avons dit plus haut, soit par une transition gi^aduelle, soit, après guérison apparente de la phase aiguë, par la réapparition du délire sous la forme chronique.

Quel que soit son mode de début, le délire hypocondriaque à évolution chronique repose sur un certain nombre d'idées fixes extrêmement tenaces, qui présentent les caractères de tous les délires systématisés chroniques. Elles dominent et règlent la conduite du malade, elles sont comme un centre autour duquel viennent converger toutes les idées et tous les sentiments, les plus éloignés en apparence. Par elles, le malade explique non seulement le présent mais aussi le passé, en vertu de cette marche récurrente de la réflexion, sur laquelle nous avons insisté à propos du délire de persécution chi-onique. Comme le persécuté, l'hypocondriaque systématique est d'une facilité déplorable dans le choix des prétendues preuves sur lesquelles il appuie ses affirmations. Il attache une importance énorme aux moindres faits extérieurs, qu'il croit de nature à influer sur l'état de ses organes et de leurs fonctions. La pluie, le vent, le froid, le chaud, lui sont contraires ou favorables, et les variations de la température commandent en grande partie sa conduite et ses actions. Il ne mange et ne boit que de certaines choses, préparées d'une certaine façon et à des heures déterminées. Les médicaments qu'on lui donne produisent des effets extraordinaires, et, comme ils ne guérissent pas ses nombreuses maladies, il s'ensuit que le malade n'a plus confiance en son médecin, qu'il lui attribue même des intentions malveillantes, sinon criminelles. Tout médecin qui donne ses soins à un pareil malade doit se résigner à être usé rapidement et abandonné.

Cette préoccupation .constante de soi aboutit chez l'hypocondriaque à un égoïsme absolu. Les devoirs sociaux, les obligations de famille ne comptent plus pour lui, tandis qu'il attache une importance énorme aux moindres incidents qui, en troublant la minutie de ses habitudes, viennent déranger et compromettre sa santé si instable.

L'humeur est très variable, en raison même des innombrables causes de malaise que s'est créées l'hypocondriaque, mais elle est généralement

DÉLIRES SYSTÉMATISÉS OU l'ARTIIiLS m

hai'gneuse et quelquefois agressive, le malade est mécoiileiit de totU . ^ irrité de l'indifférence ou de l'ironie que provoquent ses « maux imagi- \ naires ».

11 n'j' a pas. dans cette forme chronique, ou il n'y a que rarement, les symptômes d'anxiété qui caractérisent la forme aiguë. On n'y observe pas davantage l'agitation désordonnée et la confusion mentale. Les hallucinations sont également moins complexes, moins nombreuses ; les réactions du malade sont moins vives, les tentatives de suicide notamment sont beaucoup moins fréquentes et surtout moins impulsives. C'est à tort cependant que certains auteurs affirment que le suicide ne se rencontre pas dans l'hypocondrie chronique.

A cette période de la maladie, on observe souvent de^i idées de persécution secondaires. Dans ses tentatives d'explication, dans ses interprétations incessantes, le malade invoque une inlluence extérieure ; il finit par attribuer ses souffrances à une intervention hostile, à un personnage qu'il désigne et pour qui il éprouve les sentiments haineux de tout persécuté envers son persécuteur. Dans ce cas, il n'est pas rare de voir l'hypocondriaque devenir un persécuteur i^edoutable, à la manière de ceux dont nous parlons ailleurs.

Enfin, dans une période plus avancée, apparaissent d'ordinaire des idées de négation. Tout à l'heure, les organes étaient en mauvais état, les fonctions étaient compromises; maintenant, la fonction et même l'organe ont disparu : le malade n'a plus que la peau et les os, il n'a plus d'estomac ni de cœur, plus de pouls, plus de respiration, il va mourir, il est mort, etc. Ces idées de négation sont en tout semblables à celles qu'a décrites Cotard dans la mélancolie anxieuse i. Mais elles portent à j^eu près exclusivement sur les organes et sur les fonctions somatiques, rarement elles affectent les qualités morales, comme dans le syndrome de Cotard. Elles s'en distinguent encore par l'absence habituelle des idées de damnation, d'énormité, d'immortalité. Cependant ces dernières ont été signalées dans certains cas-, mais à un moindre degré de développement.

L'évolution du délire hypocondriaque systématisé chronique est semblable à celle des psychoses systématisées chroniques en général, et dont le délire de pei^sécution, type Lasègue-Falret, nous a donné l'exemple le plus caractéristique.

Une première péinode, qui n'est que l'exagération des tendances consti- 1/ tutionnelles du malade et dont le début est, par conséquent, impossible à | fixer, est représentée par la préoccupation exagérée de la santé, sans que le i sujet exprime toutefois desTd^^liéUëiS^ent'deirrànTes. C'éstnià période d'in- | quiétude ou (Thyp'ocondrie simple, ordinairement d'une longue durée.

La seconde période, période délirante ou période d'état, se cai^actérise par des hallucinations complexes, par la systématisation du délire et par des

' Cotard. Du délire liypocondriaque dans une forme grave de mélancolie anxieuse, Annal, niéd.-psych., septembre 1880. Du délire des négalions, Archiv. de Neurol., 1882.

- P. Castin. Un cas de délire hj'pocondriaque à forme évolutive. Annal, méd.-psycli., mai-juin 1900. ■

l'.VTHOLOGIE MENT.VLE.

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i"éactions de nature variable. C'est celle qui pre'sente le plus de dangers et qui exige une attentive surveillance.

Enfin^ line troisième période, marquée par l'apparition d'idées de négation plus ou moins nettes, plus ou moins étendues.

Mais la marche du délire n'est j^as régulièrement uniforme, elle présente des rémissions d'une durée variable et des exacerbations dont l'intensité est aussi très inégale. C'est au cours de ces paroxysmes que s'observent de préférence les réactions soit agressives, soit suicides.

Répétons que les malades qui présentent cette évolution typique sont en petit nombre, et que le plus souvent la succession des sjanptômes ne se produit pas suivant des périodes aussi nettement tranchées.

Cette fomne délirante est ordinairement incurable. Cependant, les auteurs ont rapporté des cas de guérison, au cours des premières périodes. Quand il existe des idées de négation accentuées, consécutives à une longue période de délire, on ne peut guère espérer une terminaison favorable.

Di.\GNOSTic. — 11 n'est pas toujours facile de distinguer la forme légitime (lu délire hypocondriaque systématisé chronique des délires analogues qui se rencontrent, à titre de symptôme ou de complication, dans un certain nombre d'affections mentales.

Dans la paralysie générale, dans V alcoolisme, il suffit d'un peu d'attention pour reconnaître la véritable nature de la maladie, au moins dans les cas typiques et à une période un peu avancée. 11 faut savoir, cependant, qu'un accès de délire hypocondriaque aigu peut se rencontrer au début de la paralysie générale, comme il peut n'être que la première étape de la forme chronique. Les éléments du diagnostic, parfois ti'ès épineux en pareil cas, seront fournis par la i^echerche des signes physiques et de cet affaiblissement d'ensemble des facultés qui ne manque jamais, même au début de la paralysie générale.

Le délire de persécution systématique présente parfois des idées hypocondriaques également systématisées, à ce point que 3Iorel considérait le délii'e de persécution comme une transformation de l'hypocondrie. Sans soulever ici cette question de doctrine, nous dirons que dans le délire de persécution typique les préoccupations hypocondriaques ne jouent qu'un rôle secondaire, que les hallucinations de l'ouïe y ont une importance capitale, que la succession des périodes est beaucoup plus nette et plus régulière que dans le délire hypocondriaque, et qu'enfin le persécuté évolue vers les idées de grandeur tandis que l'hypocondriaque aboutit aux idées de négation.

L'hystérie peut aussi s'accompagner d'idées hypocondriaques plus ou moins coordonnées et d'idées de négation. On s'appuiera, pour établir le diagnostic, sur la constatation des symptômes habituels de l'hystérie, sur leur complexité, sur l'absence dans l'hystérie d'une évolution progressive, et aussi sur ce fait que les idées de négation des hystériques ne portent ordinairement que sur la fonction et non point, comme chez rhj^pocondriaque, sur l'organe lui-même : l'hystérique refuse de manger, par exemple, parce que

DELIRES SYSTEMATISES OU PARTIELS

son estomac ne peut plus digérer, niais non parce que son estomac est bouché ou détruit.

Avec le délire mélmicolicjue, la distinction est parfois plus difficile, et on ne pourra souvent l'établir que par la connaissance du développement de la maladie. Chez l'hypocondriaque, le délire est primitif, on n'observe pas cette période de dépression, d'émotivité et d'aboulie qui marque le début de la j mélancolie et qui précède le délire. Quand le délire mélancolique est cons- | litué, avec ou sans idées hypocondriaques, il s'accompagne d'un sentiment j d'impuissance intellectuelle et d'une douleur morale caractéristiques. Dans j l'hypocondrie systématisée, au contraire, il existe une grande activité Intel- j iectuelle ; au lieu de l'humilité, on constate plutôt des tendances orgueilleuses, > et la résignation du mélancolique est remplacée par une attitude de lutte plus ou moins énergique. Le délire mélancolique est centrifuge, le malade se préoccupe des maux, dont il peut être pour autrui la cause ou l'occasion. Le délire hypocondriaque est centripète, comme le délire de persécution, le malade rapporte tout à lui-même, et il place dans le monde extérieur le point de départ de ses souffi"ances, il se fait le centre de l'univers, il présente une autophilie très développée (Bail). Enfin, les idées de négation des mélancoliques s'accompagnent d'idées de damnation, d'énormité et d'immortalité (Cotard) qui manquent chez l'hypocondriaque négateur (Séglas), ou qui, tout au moins, sont peu développées.

La forme expansive du délire systématisé clironique comprend les cas dans lesquels, au lieu d'être, comme dans la forme dépressive, d'humeur sombre, sans cesse absorbés dans des préoccupations pénibles et comme repliés sur eux-mêmes dans une sorte d'analyse subjective, les malades sont exubérants, cherchent à répandre et à imposer leurs idées, se passionnent pour l'influence qu'elles peuvent avoir sur autrui. Tandis que les malades de la première catégorie sont poussés par leur délire même à fuir le commerce des hommes, à s'isoler, ceux de la seconde, au contraire, sont poussés à sortir d'eux-mêmes, à se répandre pour trouver des confidents et des adeptes.

On distingue trois variétés principales dans le délire sj^stématisé primitif, à évolution chronique et à foi'me expansive : la variété ambitieuse proprement dite, la variété religieuse et la variété érolique. Ces variétés se rencontrent rarement à l'état pur. D'abord, elles ont une racine commune, à savoir une tendance orgueilleuse très marquée. Ensuite, dans chacune d'elles on l'etrouve le plus souvent h quelque degré les conceptions qui caractérisent les deux autres. Quand on parle de délire religieux systématisé, par exemple, on n'entend pas décrire un état morbide dans lequel les idées religieuses confititueraient exclusivement et à elles seules tout le délire ; on veut dire simplement que les idées religieuses y jouent le rôle essentiel et pi'imitif. qu'elles constituent le centre autour duquel gravitent les sentiments et les réactions du malade, et enfin que les autres conceptions qui s'y ajoutent