SI
Excitation maniaque
ÉTAT NORMAL
Dépression mélancolique
îi'sonnello.)
>rme intermiltente . — Durée trente-cinq ans.
vy
SU
il'
Folie circulaire, ayant débuté par un accès mélancolique ; période incertaine i trois mois, puis, brusquement, agitation maniaque violente, ininterrompue pendant d trace de démence.
Manie aigùe
Délire maniaque
E xc itati'on ÉTAT NORMAL Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
ex,
an.:
Manie aigiie
Délire maniaque
Excitation ÉTAT NORMAL Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
Manie aigiie
Dél i-re man iaque
Excitation
ÉTAT NORMAL
Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
Manie aigiie
Délire m a n i aq u e
Exc itatiû n ÉTAT NORMAL Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
-Ai
nelle.)
de vingt-cinq ans. Deuxième accès mélancolique bien constaté ; guérison apparente j^c^dant interruption, alternances d'excitation et de dépression. — Après soixante ans de maladie, aucune
Folie circulaiiîe ayant débuté à vingt et un ans, 2^ar un accès mélancolique. Période inie.
JVI.B . femme aée en 1826.
laquelle la maladie prend la forme circulaire conti
Manie algue
Délire m a n I aq u ê
E xc itati 0 n ÉTAT NORMAL Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
Manie algue
Délire maniaq ue
Excitatio n
ÉTAT NORMAL
Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
Zes noies relatives cv c&s trois axavées sont perdzoes jtlclLs IxL malade- TV a- pas quitte^ la. mazsoTi, d&- santé!
fi
Manie aigue
' D é.l i r e maniaq ue
E x c itati 0 n ÉTAT NORMAL Dépression
Dél ire mélancolique
Stupeur
Manie aigue
Délire maniaque
Excitation ÉTAT NORMAL Dépression
Délire mélancolique
Stupeur
nnelle).
Deuxième accès à double forme, guérison ; période intercalaire de cinq ans. après itre ans de maladie, aucune trace de démence.
OTjse.T-Dcd.ioTL, 1 ( Tilf. ans )
Diagramme de la
blanie suraigue Manie
Exaltatipn SANTE
Dépression Wléfancolie Stupeur
SOTltZ,
G-, '•os, '
Manie suraiglie
Manie
Exaltation
SANTÉ Dépression
Mélancolie
Stupeur
IVianie suraigue Wlanie
E xaltaticn
SANTÉ Dépression
Mélancol ie
Stupeur
clovl le.
Manie suraiglie
Manie
■ Exaltation SANTÉ
Dépression
Mélancolie
Iz
yu
Stupeur
mté à M. Magnan.
TV
te
he
ru
te
te
ti
(1 ) 1? Phase maniaque de 3 à 5 jours
(Se cozuJte, eaccùtee- , se- lèoe, triste,deprinie^) Actiziitd , hesoiiL de TnouDeJneJit , cTidvsseiLTL mêrrLe, vie-iuz- pe-ïçTLoir , frotte- , essidey les mwns et les jn^icbles . Icœe son. Hngte , eic
2° Phase mélancolique de 8 à 10 jours, Tmjnobilit& irUerroTripi^e- de- temps a- azctrepccr d&s fraye-tws , ôLeMWTLopcLthie- , TulL- - ZiLC-vn-cutùtTLS , -résiste, et. Ziutte' coTvtre. des exciLaiïons génitales
£d-Ober]iii,GT.
Diagramme de la folie j
Observaiion 2 ! 33 ans )
Manie suraigiie
Manie
Exaltation SANTÉ Dépression
Mélancolie
Stupeur
fi
Enti-ée. \ x8.y . 68 Sortie. .Fût Mai Og ( 3Lé.lajico Zie )
BoTLThe. saute-
Entrée. : 23.
Sortit^ : CoTTUJU de Sepien, IrwcLSÙm cL dicl.
(JTcuui
Manie suraigiie Manie- Exaltation
SANTÉ Dépression
Mélancolie Stupeur
mis
vernaZ. )
Entrée. '■ 6. 2.80 Sortie- ; Fin. Sept.
{Mojxie. intermittente.)
Bonne, scm
Manie suraigiie
Manie
'Exaltation
SANTÉ Dépression
Mélancolie
' Stupeur
Manifestation des idées de grandeur qiumd on, l'interroge , mais la teintemélancoli^fT-ce dépressioe prédorra-ne- ( L 'intelligence, iaisse, )
nprunté à M. Magnan.
BoTove. SOJvbd, Entrée.. 3. 6. ■ji,. ^ Folœ. perivdurwe. Accèjr
Sortz& .Octob. yi, ^ ^
; (Manie, internuttente.)
Entrée. : 2.5. 6. Entrée : 3i . j . 6 If. Bcmflees ambitieuses Bouffées TnéLctjhco- Transférée,
Sortie. : 2. 3. 8lf, pendant L'aeeès Jné- -Uxjues pendojit VilZe.-EvroJ'cL
i FoUe èb double forme.) -lancoliqzte.' . Vcuccès mcLTitaque.. le. z5. 2. 8j
(FoLce circidazre^J en Mars
idÀes de. grandeur .
PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES
gères à la symptomatologie, telles que la date d'apparition et le mode de développement de l'accès, sa reproduction, l'alternance des périodes, etc. Ce qui revient à dire que l'examen direct du malade, à lui seul, ne peut guère donner que des présomptions et que la connaissance de l'évolution de la maladie est indispensable pour arriver à un diagnostic exact.
L — Relevons, cependant, les particularités qui, dans l'étude des symptômes, peuvent mettre sur la bonne voie. On les observe principalement dans la double forme et dans la folie circulaire.
La. phase mélancolique Tprésente des ti^oubles de nutrition intenses, beaucoup moins marqués ordinairement dans les mélancolies simples ; c'est à ce point que Ludwig Meyer considérait les doubles formes comme des trophonévroses. — D'autre part, les mélancoliques circulaii^es sont fréquemment, ainsi que nous l'avons dit, iiTitables et malveillants; ces dispositions ne se retrouvent pas chez le mélancolique simple, ou elles y sont exceptionnelles. Enfin, la dépression mélancolique simple, sans délire, sans auto-accusation, n'est pas commune en dehors des accès périodiques, dans lesquels, au contraire, «lie est presque de règle.
Dans la phase maniaque, si elle s'accompagne de conceptions délirantes avec agitation plus ou moins violente, on pourra penser à un accès périodique plutôt qu'à un accès de manie simple, d'ajirès les signes suivants : délire peu ou pas incohérent, à caractère raisonnant très prononcé, associé à un délire des actes souvent impulsif et généralement immoral (Falret, Baillarger, Krafft- Ebingj ; humeur rarement gaie, et, avi contraire, presque toujours irritable et malveillante ; fréquence des idées de grandeur ; marche plus uniforme de l'accès, qui présente rarement ces courtes rémissions, ces variations très considérables dans l'intensité des symptômes, habituelles dans la manie vraie; l'apparition de ces accidents congestifs que nous avons signalés a une extrême importance; enfin la chute brusque de l'agitation et une faible durée du stade d'épuisement post-maniaque sont également de nature à faire soupçonner un accès de manie périodique. Mais il faut reconnaître que ces nuances n'ont qu'une valeur relative.
Quand la période d'excitation ne dépasse pas le degré de Vexallation maniaque, l'étude des symptômes offre pour le diagnostic une importance beaucoup plus grande. Cette forme n'est pas fréquente, en dehors de la folie périodique, et elle doit toujours y faire songer. Un élément de diagnostic signalé par J. Falret a ici une valeur réelle : c'est l'habitude qu'ont ces malades de ramasser une foule d'objets inutiles, malpropres, et d'en garnir leurs poches. D'après cet excellent observateur, « il suffirait presque de fouiller les malades pour arriver, sans aucun renseignement antérieur, au diagnostic de leur affection ». Leurs tendances malveillantes, leur méchanceté sont également loin de se rencontrer au même degré chez les maniaques ordinaires.
2. — Des éléments plus importants pour le diagnostic entre les psychoses périodiques et les vésanies simples, seront fournis par d'autres considérations.
PSYCHOSES PÉRIODIQUES OU INTERMITTENTES
L'âge du sujet (20 à 35 ans) au moment du premier accès permet d'éliminer la « dégénérescence mentale », car, chez un dégénéré, l'accès maniaque ou mélancolique aurait été précédé nécessairement de quelques-unes des diverses manifestations propres à ces sujets.
La façon dont se développe l'accès donne d'autres indications, également précieuses. L'accès de manie ou de mélancolie simple est toujours annoncé par une période prodromique d'une durée appréciable et caractérisée par de l'inquiétude, de l'inappétence, de l'insomnie, de la tristesse. II est, en outre, préparé par des causes déterminantes connues (émotions fortes et prolongées, excès, surmenage de tout genre, infection ou intoxication). Nous savons, au contraire, que ces deux conditions manquent dans les accès des intermittents : ces accès ne sont presque jamais en rapport avec une cause saisissable, et ils se développent brusquement, sans période prodromique.
Chez les délirants systémaliques, on peut rencontrer des périodes d'excitation ou de dépression assez marquées. Mais ces accidents sont toujours sous la dépendance du délire et des hallucinations, et l'état délirant qui les précède et les accompagne permet de résoudre facilement la difficulté.
Chez les hystériques et les épileptiques, on observe aussi le retour plus ou moins périodique d'accès d'excitation ou de dépression. Dans l'épilepsie larvée surtout le diagnostic jDOurra présenter de grosses difficultés : « Les faits de ce genre que j'ai recueillis, dit Morel, sont maintenant si nombreux et les caractères de cette folie périodique tellement tranchés, que je ne puis que classer les malades qui nous les présentent dans la variété des aliénés épileptiques. Il n'est pas nécessaire pour moi que les accès (d'épilepsie) soient confirmés». Si les stigmates révélateurs de l'une ou l'autre névrose faisaient défaut, l'évolution seule pourrait assurer le diagnostic.
Il importe également de prévoir si un accès qui finit va se terminer par la guérison ou par le passage à un autre accès de même formule ou de formule différente. L'erreur a été souvent commise, et la plupart des auteurs ont rapporté des faits dans lesquels, au lieu de la guériso« annoncée, on a vu la maladie reprendre son cours. On a donné quelques signes qui, s'ils étaient confirmés, seraient d'un grand secours en pareil cas. Morel a a^u « le trouble périodique des facultés coïncider avec le retour d'un asthme, d'une maladie du cœur, avec la cessation d'un exutoire naturel ou artificiel, avec un dérangement spécial des voies digestives, l'invasion d'une maladie accidentelle, etc.». Marcé note « des digestions difficiles, de l'embarras gastrique, de la diarrhée, signalant quelquefois le passage d'une période à l'autre ». Baillarger a observé de l'herpès labial dans les mêmes conditions. Un nialade de Ritti « présente dans les derniers jours de la période de dépression une véritable boulimie... considérée par son entourage comme le signe précurseur de l'excitation ».
3. — Un diagnostic différentiel parfois très difficile est celui de la paralysie générale au début et d'un accès intermittent à forme expansive.On peut obser-
PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES
ver dans l'un et l'autre cas des idées de grandeur, des actes absurdes, des projets et des achats ridicules. Il n'est pas absolument rare, non plus, de voir survenir, chez les intermittents excités, des ictus cérébraux passagers, de l'embarras de la parole, de l'inégalité pupillaire, tout comme chez les paralytiques. On conçoit les difficultés que crée une pareille situation et toute l'importance du diagnostic au triple point de vue du traitement, du pronostic et des mesures légales à prendre envers le malade. Baillarger, J. Falret, Doutrebente, Régis ont rapporté, ainsi que beaucoup d'autres auteurs, des faits de ce genre. J'ai étudié ailleurs' les éléments de ce diagnostic. L'humeur du paralytique est plus changeante, ses projets et ses entreprises sont plus mobiles ; il a des accès de colère ridicules, inattendus, pour des motifs insignifiants, et, l'instant d'après, il redevient gai sans plus de raison. Il ne s'étonne de rien, il trouve toutes naturelles les choses les plus invraisemblables, les plus contraires à ses habitudes antérieures... Il manque totalement de suite dans les idées, de persévérance dans les actes, et il se laisse facilement conduire. L'excité maniaque est beaucoup moins inégal, sa personnalité est infiniment plus stable, plus semblable à elle-même, et aussi plus rétive. Dans Vordre intellecluel, on découvre chez les paralytiques au début quelques absences momentanées de mémoire ou d'intelligence, de véritables lacunes dans leurs conceptions, en un mot, des traces de démence commençante (Falret). Ce cachet démentiel n'appartient pas à l'exaltation maniaque vésanique. Un autre caractère sur lequel Régis a insisté après J. Falret, est tiré des dispositions morales des malades : tandis que le paralytique est doux, bienveillant et généreux, au moins à la surface, l'excité maniaque est agressif, menteur, égoiste et méchant. Christian et beaucoup d'autres avec lui ont contesté la bienveillance des paralytiques généraux. On n'a pas eu de peine à citer de nombreux exemples de brutalité, d'égoïsme et de méchanceté chez ces malades. Il n'en reste pas moins vrai que si le païalytique général est parfaitement capable de malveillance et d'égoïsme, il n'a pas, comme l'excité maniaque, le goût du mal, la persévérance dans la méchanceté et Vhabileté consommée à nuire à son entourage. Il y a là un signe qui peut avoir sa valeur.
D'utiles indications seront fournies encore par l'étude des actes. Chez le paralytique général, ils sont caractérisés par leur absurdité, leur inutilité manifeste, l'absence de toute espèce de motif; souvent délictueux, ils peuvent être en même temps préjudiciables à leur auteur, ce qui n'est pas le cas chez les circulaires excités.
Les difficultés sont d'autant plus grandes, dans les faits en question, que l'évolution elle-même peut devenir une cause d'erreur. Il existe, en effet, des paralysies h forme circulaire plus ou moins régulière. Chacune des phases présente des symptômes de paralysie générale, mais elles peuvent être séparées l'une de l'autre par une rémission assez marquée. Si l'attention n'était
' F. L. Arnaud. Diagnostic de la paralysie générale, rapport au Congrès de Toulouse,
PSYCHOSES PÉRIODIQUES OU INTERMITTENTES
pas éveillée sur ce point, on pourrait, dans un cas semblable, croire à une double forme un peu anormale et méconnaître la paralysie progressive. En pareil cas, dit A. Foville « ce n'est que lorsqu'on sait pertinemment qu'il y a déjà eu succession répétée de périodes maniaques et de périodes mélancoliques alternantes, que l'on peut mettre de côté toute hésitation sur l'existence de la folie à double forme ».
Dans tous les autres cas que nous avons envisagés, vésanies simples, accès liés à la dégénérescence mentale ou aux délires systématisés, il va de soi que V évolution, soit antérieure et révélée par les anamnestiques, soit ultérieure et suivie directement, viendra également lever tous les doutes que pourraient laisser subsister les autres éléments de diagnostic.
Enfin, le diagnostic rencontre des difficultés d'un tout autre genre dans les cas très atténués de double forme ou de folie circulaire. Il ne s'agit plus ici de distinguer une forme mentale d'une forme qui lui ressemble plus ou moins, il s'agit de voir que l'on est en présence d'un état morbide et non d'une simple modification du caractère. La seule observation de l'une des deux périodes ne suffira évidemment pas, d'ordinaire. Mais la transformation complète de la personnalité, sur laquelle nous avons insisté plus haut, est si caractéristique, si évidente, même dans ces formes atténuées, qu'elle a par elle-même une signification pathologique et qu'elle entraîne le diagnostic par sa seule constatation.
Pronostic. — Le pronostic des folies périodiques doit être considéré au double point de vue des accès et de la maladie dans son ensemble.
Les accès intermittents, simples ou à double forme, sont très curables, surtout lorsqu'ils sont séparés par un long intervalle lucide. Mais leur durée est très variable. A ce point de vue, nous n'aurions qu'à répéter ce que nous avons déjà dit à propos de l'évolution. Cependant, la curabilité des accès n'est pas toujours indéfinie, et il ne faut jamais perdre de vue l'éventualité du passage de la forme intermittente à la forme circulaire continue, ou même celle de l'immobilisation dans un état de manie ou de mélancolie chroniques. Cette transformation est principalement à redouter quand les intervalles lucides diminuent successivement et progressivement de longueur.
Quant à la maladie elle-même, ce que nous avons dit de son évolution montre qu'elle est, en réalité, incurable, comme le soutenait Falret père. On a souvent comparé la folie intermittente à une diathèse dont les manifestations se reproduiraient à peu près fatalement. Cependant, il existe des cas où la maladie a cessé de se manifester de longues années avant la mort, et où il est permis de parler de guérison. Mais ces cas sont rares, et ils appartiennent presque exclusivement aux formes intermittentes simples; exceptionnellement on a pu citer quelques faits de guérison dans la double forme (Baillarger). Quand la forme circulaire est nettement établie, l'incurabilité est absolue.
Traitement. — Nous avons dit que les psychoses intermittentes sont à peu
Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiq., Art. Folie à double forme.
PSYCHOSES CONSTITUTIONNELLES
près absolument incuraljles. C'est reconnaître que la thérapeutique n'a sur ces affections qu'une influence bien faible.
L'indication capitale consisterait à empêcher ou, tout au moins, à retarder le retour des accès. On a pensé tout naturellement à combattre cette périodicité plus ou moins régulière au moyen du sulfate de quinine (Steinthal, Brierre de Boismont, Legrand du Saulle). Dans la plupart des cas, on n'a obtenu de ce médicament aucune action appréciable. Mais lorsque les accès sont courts et rapprochés, quand les intermittences se reproduisent tous les deux ou trois jours, il semble que le sulfate de quinine, à la dose de 30 centigrammes à 2 grammes, ait donné de bons résultats : le retour des accès serait retardé et leur intensité diminuée. Legrand du Saulle a même rapporté un cas de guérison, dans les conditions que nous venons d'indiquer. Malheureusement, ces faits sont trop peu démonstratifs et trop rares pour que l'on puisse attribuer au sulfate de quinine une action réellement efficace sur les psychoses périodiques.
On peut dire la même chose de la morphine, de l'opium sous toutes ses formes, des bromures (Krafft-Ebing), de la digitale. Ces moyens ont échoué tour à tour, ils n'ont pu enrayer, même à un faible degré, l'évolution des accès. L'hydrothérapie, qui donne souvent d'excellents résultats dans les psychoses dépressives, semble perdre ici toutes ses vertus. Comme le dit très justement J. Falret, « lorsque ces moyens paraissent avoir eu une action efficace, c'est à la période de déclin, et l'on peut alors se demander si la diminution des accès est due, dans ces circonstances, à l'action du médicament ou à la décroissance prévue et à la marche naturelle de la maladie ».
Partant de ce fait que la manie et la mélancolie simples sont ordinairement curables, certains cliniciens ont cherché à réduii'e à une phase unique les accès composés de deux périodes, en supprimant l'une d'elles^ Divers procédés ont été essayés en vertu de cette idée théorique. Baillarger (/oc. cil., 1854) a pratiqué chez « une malade, chaque mois, une saignée au milieu de l'intervalle des éjîoques menstruelles » ; au bout de huit mois de ce traitement, « la période maniaque a été supprimée depuis deux ans ». Mais, « la période mélancolique continue à se produire comme par accès périodiques ».
En admettant, ce qui est fort discutable, que la modification indiquée soit réellement due au traitement, on ne voit pas clairement ce que la malade y a gagné, et l'on peut se demander en outre, comme le fait observer G. Ballet avec beaucoup de raison, si les dangers d'un pareil traitement sont aussi problématiques que ses avantages. Nous aurions une confiance infiniment plus grande dans le procédé de Dittmar, mentionné par Krafft-Ebing, et devenu aujourd'hui d'une application courante dans les psychoses aiguës en général : le séjour forcé au lil, pendant la phase mélancolique, retarderait l'apparition de la phase maniaque et diminuerait son intensité.
En réalité, ces tentatives, fondées sur une idée théorique, n'ont donné aucun résultat pratique sérieux, parce que l'idée théorique est fausse. En sup-
' V. RiUi, op. cit.
PSYCHOSES PÉRIODIQUES OU INTERMITTENTES
primant l'une des phases, — et le fait même de cette suppression n'est pas du tout démontré — on ne transforme pas la maladie en manie ou en mélancolie simple, mais bien en manie ou en mé\SiïiQ,o\\& périodique, dont la curabilité est très rare. Ce qu'il faudrait supprimer^ c'est la tendance même à la périodicité, et nous avons vu que toutes les tentatives dans ce sens ont échoué.
La seconde indication, toute symptomatique, vise les troubles qui caractérisent chaque période de l'accès, notamment V agitation excessive qui se produit parfois pendant la phase maniaque ; Vinsomnie qui existe aux deux périodes ; enfm, les idées de suicide, le 7'eftis des aliments et V altération profonde de Vorganisme, propres à la phase mélancolique. Pour les détails de ce traitement, nous renvoyons à ce qui a été dit aux chapitres Manie et Mélancolie, les symptômes et les indications étant les mêmes. Nous dirons seulement que les résultats obtenus sont bien moins satisfaisants dans les formes intermittentes, 011 les phénomènes morbides paraissent avoir une ténacité particulière.
L'internement s'impose, dans le plus grand nombre des cas, comme mesure de sécurité envers la société (période maniaque) ou à l'égard du malade luimême (idées de suicide, refus des aliments), et aussi comme le seul moyen d'appliquer un traitement suivi. Dans leur famille, les malades sont ingouvernables, à l'une et à l'autre période, et rentoui''age habituel manque de l'autorité nécessaire pour leur imposer une hygiène et des soins convenables.
Nous avons dit que les formes atténuées, au contraire, permettent souvent le séjour dans la famille.
Si vraisemblable, si certaine même que soit la rechute, on est dans l'obligation de rendre les sujets à la liberté, quand une intermittence bien nette se produit, à moins que l'on ne sache, par l'expérience du cas particulier, que les intermittences n'ont qu'une durée ti'ès courte.
Bibliographie. — J. P. Falret. Marche de la folie. Gaz. des hôp., 1851, etBullet. Acad. de Méd., 1854, t. XIX. — Baillarger. Folie à double forme, Acad. de Méd., janv. 1854. et Recherche sur les maladies mentales, Paris, 1890, t. I. — Geoffroy. De la folie à double forme, th. de Paris, 1861. — Marcé. Traité pratique des maladies mentales, 1862. — Ludwig Meyer. Ueber circulare Geiteskranhheiten, Arch. f. Psych., 1874. — Maudsiey, in Le crime et la folie, 1874. — Ludwig Kirn, Die periodischen Psychosen, Stuttgart, 1876. — J. Falret. La folie circulaire ou à formes alternes, Arcliiv. génér. de méd., 1878-1879, et Études clinicjues sur les maladies mentales et nerveuses, Paris, 1890.
— Taguet, Contribution à l'étude du délire intermittent. Annal, méd.-psych., 1882, t. 7.
— Foville et Ritti. Art. Folie à double forme des Dictionnaires. — Ritti. Traité clinicjue de la folie à double forme, 1883. — Mordret. De la folie à double forme, Paris, 1883. — Magnan. De la folie intermittente. Communie, au Congrès international de Méd., 1890, et Recherches sur les centres nerveux, Paris, 1893. — G. Ballet. Folie intermittente, in Traité de médecine de Charcot et Bouchard, 1894.
