TROISIÈME PARTIE

DÉMENCE VÉSANIQUE

Le mot démence reçoit des acceptions assez différentes dans le langage ordinaire, dans la langue judiciaire et dans la terminologie médicale.

Pour le public, démence et folie sont à peu près synonymes, mais cependant l'épithète dément désigne plus spécialement le vieillard dont les facultés baissent, le vieillard tombé en enfance.

Dans la langue juridique, démence signifie aliénation mentale en général. D'après l'article 64 du Code pénal, « il n'y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l'action, oulorsqu'il aété contraint par une force à laquelle il n'a pu résister ». Le Code civil (art. 489) distingue cependant de la démence Vimbécillité et la fureur : « Le majeur qui est dans un état habituel d'imbécillité, de démence ou de fureur doit être interdit, même lorsque cet état présente des intervalles lucides ».

Pour les aliénistes, le terme démence a une signification beaucoup moins étendue, il s'applique uniquement aux états d affaiblissement psychique profond qui accompagnent ou qui suivent certaines affections cérébrales.

Dans la classification de Pinel et d'Esquirol, \^ Démence était considérée comme un type morbide, comme une maladie autonome, au même titre que la Manie, la Mélancolie et V Idiotie. Cette manière de voir est depuis longtemps abandonnée. La démence apparaît, en effet, dans des conditions variables, en rapport avec des maladies nombreuses et très différentes les unes des autres : affections organiques du cerveau et, parfois aussi, son involution sénilc ; certaines névroses (surtout l'épilepsic) ; intoxications chroniques (surtout l'alcoolisme) ; un assez grand nombre de vésanies. Dans ces différents cas, les symptômes propres à la démence prennent une importance plus ou moins grande, mais l'état démentiel ne peut être considéré que comme un syndrome tantôt lié au développement d'une maladie organique du cerveau, tantôt compliquant une névrose, ou une intoxication, et tantôt constituant la période terminale, l'aboutissement d'une vésanie ; la démence est un aspect de certaines maladies, elle n'est pas une maladie. D'après ces rapports variables, on distingue plusieurs sortes de démence : la démence organique, liée au ramollissement, àl'hémorrhagie, aux tumeurs, aux kystes du cerveau ; la démence paralytique, caractérisant la paralysie générale ; la démence sénile,\a. démence épileptique, choréique, etc., la démence toxique; enfin la démence vésanique, la seule dont nous ayons à nous occuper ici.

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La démence vésanïque représente toujours la phase terminale d'une maladie plus ou moins longue. C'est dire qu'elle est toujours un état acquis ; par là, elle se distingue absolument des états d'afTaiblissement psychique congénitaux, l'imbécillité et l'idiotie. Cette distinction importante ne date que d'Esquirol. Pinel, qui définissait la démence line abolition de la pensée, et l'idiotisme : une oblitération des facultés Pinel confondait dans Vidiotisme, avec des cas remontant à la naissance, des faits de démence précoce, de stupeur, etc., et il rapportait des exemples d'idiotisme guéri par un accès de manie {loc. cit., p. 186),

Esquirol, dans une foi^mule heureuse et souvent reproduite, a parfaitement indiqué la distinction des deux états : « L'homme en démence, dit-il -, est privé des biens dont il jouissait autrefois ; c'est un riche devenu pauvre ; l'idiot a toujours été dans l'infortune etla misère )). Cependant, Esquirol tombait dans une autre confusion en appliquant la dénomination de démence aiguë à des faits qui n'ont de la démence que les apparences extérieures, qui sont curables, et qui rentrent dans la stupeur ou la confusion mentale.

ha. démence vésanique apparaît à des âges de la vie très différents. Souvent, elle se développe pendant la vieillesse, et elle n'est alors qu'une démence sénile chez un aliéné. Elle se rencontre encore fréquemment à l'âge adulte, surtout à la suite des folies généralisées. Quand elle se montre à l'âge adulte ou dans la vieillesse, la démence vésanique est dite tardive ; ce sont les cas les plus nombreux. Mais, parfois, on la voit survenir chez des adolescents ou chez des jeunes gens ; c'est la démence précoce. Nous étudierons successivement ces deux variétés de démence vésanique.

A. Démence vésanique tardive. — Si, pour le médecin, le terme démence a des applications plus restreintes et plus précises que pour l'homme du monde ou l'homme de loi, cette précision relative se réduit à une fâcheuse incertitude quand il s'agit de tracer les limites de la démence, de savoir où elle commence et où elle finit. Il est assez facile de dire ce qu'elle n'est pas, il est plus difficile de dire ce qu'elle est, de lui décrire des symptômes positifs. La démence est un affaiblissement des facultés, mais tout affaiblissement n'est pas une démence ; il faut, pour mériter ce nom, qu'il atteigne un certain degré. « Le mot de démence, dit J. Falret, ne doit s'appliquer qu'à un affaiblissemept très prononcé de la mémoire et de toutes les facultés intellectuelles, analogue à celui que l'on observe dans les affections organiques du cerveau, avec incohérence du langage et désordre complet des idées ^. » La limite entre l'affaiblissement simple et la démence caractérisée est difficile à marquer, mais elle existe et l'on doit éviter de la méconnaître, comme on le fait trop souvent, en infligeant l'épithète de dément à des malades qui ne la justifient pas.

* Pinel. Traité médico-philosopJiique sur Vàliénation mentale, '2," édit., Paris, 1809. ^ Esquirol. De l'idiotie, in Maladies mentales, 1838, p. 285.

* J. Falret. Variétés cliniques du délire de persécution, Annal, méd.-psych., novembre

DÉMENCE VÈSANIQUE

Nous avons dit que Pinel définissait la démence « une abolition -de la pensée». Cette définition est évidemment excessive. Le dément pense diflicilement, insuffisamment, mais il pense, et chez le dément vésanique on retrouve des traces plus ou moins évidentes, jilus ou moins confuses du délire antérieur. Les caractères particuliers que Pinel attribuait à la démence sont l'incohérence des idées, l'alfaiblissement de la mémoire, ce l'oblitération du jugement» et une turbulence habituelle ; la ph3'siono)nie du dément exprime là niaiserie et l'inertie.

Pour Esquirol, « la démence est ime affection cérébrale, ordinairement sans fièvre et chronique, caractérisée par ralfaiblissement de la sensiliilité, de l'intelligence et de la volonté; l'incohérence des idées, le défaut de spontanéité intellectuelle et morale sont les signes de cette affection ». Tous les auteiirs développent, à peu près dans les mêmes termes, la d('tinition d'Esquirol.

Dans la démence vésanique, la déchéance intellectuelle se produit progressivement et avec une rapidité variable. Parmi les symptômes qui indiquent la démence comuienrante, il faut noter Tapparition d'içlées hypocondriaques, la diminution sensible de l'émotiviLé et l'habitude que pr"end le malade de monologuer à haute voix. Suivant la profondeur de l'état démentiel, il reste de l'ancien délire des traces plus ou moins apparentes. Mais, dans les cas les plus légers eux-mêmes, les conceptions délirantes qui persistent sont de simples résidus inertes, sans activité, sans influence, ou n'exerçant qu'une influence très faible sur les sentiments et les émotions. IjC vocabulaire délirant se réduit graduellement à quelques phrases monotones, qui ne se i^enouvellent plus et qui constituent une sorte de rabâchage puéril. Les hallucinations, s'il en existait dans l'affection primitive, s'attén uent et finissent par disparaître ; cependant, il n'est pas rare de les voir se reproduire de temps en temps, sous forme d'accès d'une faible durée.

Cette dissolution du délire, qui est un des éléments de l'état de démence, n'en est pas la caractéristique suffisante. D'autres symptômes s'y ajoutent qui trahissent avec une évidence plus grande l'abaissement des facultés mentales.

Les perceptions du dément sont alfaiblies, et cet affaiblissement tient a plusieurs causes : acuité moindre des sensibilités, degré variable d'impuissance cérébrale et aussi faiblesse mai'quée de l'attention volontaire. Il s'ensuit que les impressions et les sensations sont fugaces et peu intenses, et, par là, s'explique une des particularités de la mémoire des déments, simple exagération de ce qui s'observe dans la mémoire du vieillard. Tandis que les souvenirs anciens, qui sont organisés, qui font pai'tie de la personnalité du sujet, persistent et souvent avec une grande netteté, les faits nouveaux ne sont pas fixés, précisément à cause de la faiblesse des sensations et de l'attention. Le dément n'acquiert plus, il vit à peu près uniquement du passé et dans le passé. La persistance et la reproduction automatique des souvenirs anciens est d'ailleurs très inégale, et l'amnésie du dément est plus ou moins partielle. Quelques-uns de ces malades, incapables de retenir le

mois, le jour, le nom des personnes de leur entourage, sont en état de jouer aux dames, aux e'checs, etc., d'une façon reiuarquable, mais ils ont également perdu, avec le souvenir des faits récents, certaines acquisitions anciennes ; ils vont jusqu'à oublier le nom, l'âge et le nombre de leurs enfants.

De même, Vassociation des idées chez le dément est défectueuse et relâchée, le pouvoir de comparaison et de jugement est considérablement amoindri, et l'incohérence apparaît plus ou moins grande, favorisée encore par les lacunes de la mémoire. L'incohérence se trahit dans la parole et dans les écrit s du malade. Elle est souvent exagérée dans les écrits, parce que le dément est totalement incapable de l'application et de l'effort qu'exige l'écriture ; les phrases sont incomplètes et mal construites, le malade oubliant la première partie delà phrase pendant qu'il écrit la seconde. Marcé, Legrand du Saulle, etc., ont insisté sur les altérations que présente l'écriture des déments et qui pointent à la fois sur le' style, sur l'orthographe et sur le graphisme ; à la longue, l'écriture devient méconnaissable.

Dans Vordre moral, le dément vésanique, et en ceci il se distingue du dément organique, présente ordinairement une indifférence complète pour tout ce qui intéresse les sujets normaux. Ses émotions s'éveillent difficilement, elles sont mobiles et inconsis tantes. Les affections de famille, les préoccupations morales ou esthétiques n'existent plus pour lui ; il est pareillement indifférent aux convenances extérieures, aux soins de propreté. Tout entiers à la satisfaction de leurs besoins immédiats, la question de leur nourriture devient pour beaucoup de déments la grande affaire de l'existence, ils mangent avec avidité, souvent avec gloutonnerie.

La volonté réfléchie disparait chez ces malades, mais ils sont ordinairement très entêtés. Ils ont des habitudes tenaces, de plus en plus invariables et stéréotypées ^ ; ils s'irritent violemment et souvent passent aux actes de violence si on essaie de contrecarrer ces habitudes, mais le plus souvent ils se laissent conduire aisément pour tout le reste.

Cependant, il arrive que leurs instincts débridés, soustraits au contrôle de la volonté et du sentiment des convenances, prennent un développement dangereux. Uexcilalion génésiqiie est loin d'être rare, elle se manifeste par la masturbation, par l'exhibition publique des organes génitaux, etc. On observe aussi chez les déments des instincts destructeurs, le vol, l'incendie, etc.

Presque tous ces malades, comme l'avait fort bien remarqué Esquirol, ont des tics ou des manies immodifiables. Par exemple, ils adoptent pour leur promenade telle ou telle partie du jardin ou de la cour, passant et repassant toujours au même endi^oit; ils tracent ainsi des sentiers dont l'existence à elle seule révèle le voisinage d'un dément. D'autres, au contraire, se postent tous les jours, à certaines heures, à un endroit déterminé, et n'en

' Voir un liuvail italien récent. Les sléréolypies da^is les démences conséciilives. par Ganzio Ricci. Riv. sperim. di freniat., 1899. Anal, par Séglas in Archiv. de Neurol., mars 1900.

DÉMENCE VÉSANIOUE

bougent pas pendant de longues heures : un de nos malades de Vanves ne manquait jamais, aux heures de promenade, de se dissimuler derrière un massif, toujoi>rs le même, et il restait là, debout et immobile, jusqu'à l'heure de la rentrée. Un autre, que nous observons depuis de longues années, emploie la plus grande partie de son temps à racler avec un morceau de verre ou avec un caillou coupant le fourneau d'une pipe déterre ; dès que la pipe est percée sur un point quelconque, il la jette immédiatement et attend d'en avoir une autre pour recommencer. Marcé {Traité, p. 402) parle d'un « malade en démence qui, soit en mangeant, soit en marchant, soit en parlant, porte la tête fortement renversée en arrière, sans qu'aucune cause ait jamais pu le décider à la baisser un seul instant». Un de nos malades a ime «.manie » tout à fait semblable, mais c'est vers le côté gauche et non en arrière qu'il porte la tête. Quand on essaie de la redresser, il entre en fureur.

Extérieurement, le malade tombé en démence offre une physionomie inexpressive et quelquefois hébétée. Mais, parfois aussi, elle retient certains traits caractéristiques de l'état délirant antérieur. C'est ainsi que le délirant ambitieux devenu dément conserve encore une expression hautaine et dédaigneuse. Dans leurs ajustements, dans leur manière de se vêtir, on constate presque toujours chez les déments une extrême négligence, une grande malpropreté et des bizarreries particulières à chacun d'eux. Quelques-uns se couvrent d'oripeaux voyants, de chiffons hétéroclites, d'ornements ridicules, auxquels ils attachent un grand prix et dont le choix est déterminé par des vestiges de délire. De nombreux déments ramassent et accumulept dans leurs poches toute sorte d'objets inutiles ou malpropres : chiffons de papier, morceaux de bois, bouts d'allumettes, cailloux, etc., etc. Nous avons déjà vu que l'on retrouve des habitudes semblables chez les circulaires.

Suivant leur manière d'être habituelle, les déments peuvent se répartir en deux catégories principales. Les uns sont calmes, apathiques, pai'lent peu ou se livrent à des soliloques monotones dans lesqtiels reviennent sans cesse les mêmes idées et les mêmes phrases ; c'est la démence apathique. Les autres sont, au contraire, perpétuellement excités, vont et viennent, bavardent continuellement, se déshabillent, déchirent leurs vêtements, détruisent tout ce qu'ils touchent, etc. ; chez ces derniers, l'incohérence des actes est aussi évidente que celle des idées ; c'est la démence agitée. Les uns et les autres, d'ailleurs, présentent des phases d^igitation plus ou moins violente, au cours desquelles ils peuvent commettre des actes dangereux. Ces crises sont dues soit à un retour des hallucinations, soit à tine circonstance accidentelle qui irrite les malades, soit à toute autre cause inconnue. On observe encore, chez les déments des deux catégories, de véritables impulsions : tout d'un coup, le malade se met à déchirer ses vêtements avec une sorte de rage; ou bien il brise les carreaux de la pièce oîi il se trouve, il frappe brusquement un autre malade ou un infirmier ; ou encore, il pousse des cris terribles, etc. Au bout d'un instant, le calme revient.

Contrairement à ce qui a lieu dans les démences organiques, les symptômes physiques offrent peu d'importance et n'ont rien de caractéristique dans

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la démence vésanique. Les grandes fonctions, le sommeil, la nutrition, la menstruation chez la femme, ne sont pas troublées, sauf le cas de complication somatique. Souvent, ces malades, qu.i mangent avec vorajîité, prennent de l'cmijonpoint. Mais parfois aussi, bien qu'ils s'alimentent et digèrent parfailement, ils maigrissent beaucoup, sans qu'il soit possible d'invoquer, pour expliquer cet amaigrissement, autre chose qu'une assimilation défectueuse. Dans leur habitus extérieur, les déments vésaniques présentent la plupart des signes d'une sénilité précoce ; cette apparence n'est pas due seulement à l'oubli de soins hygiéniques et de propreté^ elle résulte encore de véritables lésions trophiques. Le corps est affaissé, les cheveux blanchissent avant l'âge, la peau est sèche, terne et ridée, la circulation est ralentie, l'artério-sclérose est fréquente ainsi que la tendance aux œdèmes périphériques. Le gâtisme est commun chez les déments. L'hématome de l'oreille s'observe quelquefois.

, La démence s'aggrave progressivement par sa durée même. Le malade devient de plus en plus indifférent à ce qui l'entoure, il s'isole complètement du monde extérieur, auquel il ne se rattache guère que par son existence végétative et par ses habitudes stéréotypées, devenues instinctives.

Par déOnilion, la démence est un état absolument incurable. On parle quelquefois de la curabilité de la démence, mais il s'agit alors de cas de pseudo-démence , c'est-à-dire, pour emprunter une expression connue, de pseudo-diagnostics .

Pourquoi certains aliénés tombent-ils plus ou moins vite dans la démence, alors que d'autres arrivent, sans fléchissement notable de leurs facultés, jusqu'à l'extrême vieillesse? Quelles sont, en un mot^ les causes de la démence? On invoque Y âge avancé .'un accès délirant développé chez un vieillard aurait plus de chances d'aboutir à la démence qu'un accès de même nature apparu chez un adulte ; ceci revient à énoncer une naïveté, à savoir que l'affaiblissement des facultés suit plus souvent la vieillesse que l'âge adulte. Le défaut de résistance intellectuelle est une explication analogue. On inciimine plus justement les causes débilitantes, qui agissent sur le cerveau comme sur les autres organes : les privations de toute nature, une hygiène défectueuse, les mauvais traitements, les émissions sanguines abondantes, la grossesse, l'allaitement, surtout Y onanisme invétéré. Mais la naticre de la maladie p7'imitive semble avoir une impoi'tance beaucoup plus grande. C'est ainsi que les folies généralisées (manie, mélancolie) se terminent par la démence bien plus souvent que les folies périodiques et les folies systématisées.

Il n'y a pas de traitement de la démence confirmée, mais il y a un traitement du dément. Livrés à eux-mêmes, ces malades sont exposés à une foule d'accidents pathologiques, et, de plus, ils sont nuisibles à autrui et parfois dangereux. Une surveillance et une hygiène attentives réduiront au minimum ces multiples inconvénients.

En écartant les influences débilitantes que nous venons d'indiquer, en appliquant aux aliénés, dès le début de la maladie, une hygiène rigoureuse et

DÉMENCE VÉSAiNIQUE

des soins appropriés, c'est-à-dire en les traitant médicalement dès le début, on peut espérer empêcher ou tout au moins retarder l'apparition de la démence.

Diagnostic. — L'idiotie et surtout V imbécillité pourraient être confondues avec la démence. Ces états étant congénitaux, la notion des antécédents tranchera la difficulté. Si les antécédents sont inconnus, Yexamen physique fournira quelques éléments au diagnostic ; les idiots présentent presque toujours et les imbéciles présentent souvent des malformations, des stigmates physiques faisant habituellement défaut chez les déments. Cependant, d'une part, certains imbéciles sont très correctement conformés et, d'autre part, certains déments offrent des vices de développement caractérisés ; de plus, à la suite d'un accès maniaque, un imbécile peut perdre les parcelles d'intelligence qui lui restaient et tomber dans un état de démence complète. Mais ces difficultés sont un peu théoriques, et, le plus souvent, l'interrogatoire répété du malade permettra de reconnaître si l'on est en présence d'un dément ou d'un imbécile; le dément conserve toujours, « au sein de sa détresse, quelques objets précieux, épaves de son ancienne opulence, il montre encore quelques vestiges de ses facultés d'autrefois. Ce sont tantôt des souvenirs littéraires qui ont échappé à la ruine de la mémoire, tantôt des habitudes persistantes qui sont le témoignage d'une éducation distinguée, quelquefois enfin, sous l'influence de quelque émotion, de véritables éclairs d'intelligence »

La stupidité de Georget, la mélancolie avec stupeur de Baillarger sont caractérisées par un arrêt des fonctions intellectuelles, dont les effets sont plus ou moins analogues à ceux de la démence. Mais, en dehors même de tous renseignements sur le mode de début et sur l'évolution delà maladie, qui ne laisseraient aucune place au doute, on remarquera que le malade en état de stupeur est immobile et muet, qu'il ne répond pas aux questions, qu'il s'oppose instinctivement à ce qu'on veut obtenir de lui, qu'il se raidit lorsqu'on essaie de lui faire exécuter un mouvement quelconque, que sa physionomie est ou effarée ou contractée par une préoccupation terrifiante, enfin qu'il présente toujours des troubles variés des fonctions somatiques, etc. ; cet ensemble de symptômes est étranger à la démence (V. JSlélancolie avec stupeur).

hii confusion mentale, quand elle est profonde, a quelques traits communs avec la démence. Mais, comme dans la stupeur vraie, il s'agit ici d'un empêchement psychique et non d'une suppression, h' air ahuri du confus, ses hésitations continuelles, la lenteur des mouvements et de la parole ne ressemblent en rien à la manière d'être du dément même apathique (V. Confusion mentale). Enfin, dans la stupeur comme dans la confusion, l'hésitation ne saurait être de longue durée, ces états guérissant habituellement.

La démence paralytique et les autres variétés de démence présentent des symptômes particuliers, relevant de la cause qui a entraîné la démence,

' Bail ot Chambard. Art. Démence, du Dict. encyclop. des sciences médic, 1880.

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et qui assurent le diagnostic différentiel avec la démence vésanique. Nous renvoyons, pour cette étude, aux articles Paralysie générale, Epilepsie, Alcoolisme, etc.

La principale difficulté consiste à reconnaître la démence, à n'appliquer cette épithète qu'aux faits qui la légitiment. Si on entend par démence, à l'exemple de certains auteurs, les états d'affaiblissement quelconques, le mot n'a plus de signification. Un affaibli intellectuel n'est pas nécessairement un dément, pas plus qu'un débile n'est un imbécile et celui-ci un idiot. C'est une question de degré, mais qui a son importance.

b. Démence vésanique précoce. — Hébéphrénie. — La démence vésanique précoce on juvénile est celle qui apparaît de quinze à vingt-cinq ans.

Cette période de la vie, dont la plus grande partie est remplie par les perturbations profondes et successives de l'évolution pubérale, constitue une phase critique pour l'ensemble de l'organisme et pour le système nerveux en particulier. Aux modifications de volume et de structure correspondent des modifications fonctionnelles : une foule d'impressions inconnues, liées en grande partie à l'éveil de la vie génitale, apparaissent et, cérébralement, se traduisent par des manières de comprendre et surtout de sentir toutes nouvelles. Si, pour une raison ou pour une autre, dans cet organe plus vulnérable, la double modification, anatomique et dynamique, ne se produit pas harmoniquement, suivant un certain équilibre nécessaire, le fonctionnement général est troublé, avec une intensité et cà un degré variables. C'est tantôt l'intelligence qui est particulièrement atteinte ; l'on voit alors survenir un accès de délire, affectant les allures de la manie ou de la mélancolie, et guérissant plus ou moins vite ; c'est le cas le plus habituel. Tantôt, et cela surtout chez des sujets antérieurement déséquilibrés, les facultés morales s'altèrent profondément, et l'on assiste au développement d'une véritable folie morale (V. Folie morale) ; dans ce cas, il semble que la puberté n'ait pas eu d'autre action que d'accélérer une situation morbide en voie de développement. Dans un troisième cas, après une période assez courte de délire complexe et variable, on assiste à l'effondrement rapide de toutes les facultés mentales ; c'est la démence précoce.

La démence peut apparaître chez les jeunes gens à la suite de diverses influences dont l'action perturbatrice est renforcée par les conditions de vulnérabilité spéciale oii se trouve l'organisme. Dans un travail présenté au Congrès de Rouen, Charpentier indique oiizejvariétés de démence précoce ^ L'épilepsie, l'hystérie, la syphilis, le traumatisme, plus rarement l'alcoolisme peuvent en être la cause déterminante ; dans ces différents cas, la démence précoce est symptomatique et se distingue uniquement par l'époque de son apparition de la démence consécutive aux mêmes affections, mais développée tardivement.

Dans d'autres cas, elle se montre chez des sujets'jusque-là normaux ou qui.

' Les démences précoces, Congrès de Rouen, 1890.

DÉMENCE VÉSANIQUE

du moins, ne présentaient pas une affection mentale ou nerveuse caractérise'c; elle est la conséquence immédiate et hâtive d'un trouble mental de nature variable. C'est la démence précoce idiopathique , la seule que nous oyons en Tue ici. Elle est précoce, parce qu'elle atteint des sujets jeunes ; elle est précoce encore, parce qu'elle succède rapidement au trouble mental initial, qu'elle est même appréciable dès le début; de telle sorte qu'on peut la dire primilive aussi bien que consécutive et terminale.

Cette forme de démence a été considérée par certains auteurs comme spécialement liée à l'évolution de la puberté, c'est Vhébéphrénie de Kahlbaum etHecker. L'hébéphrénie a donné lieu à de nombreuses discussions, on en a rapproché la calalonie décrite par les mêmes observateurs comme une maladie cyclique, et l'on tend aujourd'hui à admettre que ces deux dénominations s'appliquent à deux formes cliniques d'une seule et même maladie (Krœpelin, Aschaffenburg, Christian, Finzi et Vedrani ^ etc.).

La question de la démence précoce et de l'hébéphrénie a été reprise au dernier Congrès International (Paris, 1900), à propos des psychoses de la puberté. On a été à jîeu près unanime pour dénier à l'hébéphrénie de Kahlbaum et Hecker les caractères et la signification d'une entité morbide, et pour la considérer comme une simple forme de démence précoce, au même titre que la catatonie. Mais, en ce qui concerne les rapports de l'hébéphrénie et de la puberté, l'accord a été moins complet, les auteurs étrangers, d une manière générale, admettant, plus que les français, d'étroites relations entre ces deux états. Pour les premiers, l'hébéphrénie serait la psychose spécifique de la puberté (Marro, de Turin) ; elle serait caractéristique de la puberté (Tokarski) ; elle lui appartiendrait j!5resg?<e exclusivement (Ziehen). Pour les français, au contraire, la puberté ne serait qu'une cause occasionnelle, indirecte, dans le développement de la démence précoce, sous quelque forme qu'elle se présente (J. Voisin, Mabille, G. Ballet) ; ce qui le prouve, c'est, ainsi que l'avaient montré Krœpelin, Christian, Finzi et Vedrani, etc., qu'elle apparaît dans l'adolescence et la jeunesse plus souvent qu'au moment de la puberté (Ballet, Trénel) ; sur les 104 observations de Christian, 48 fois la maladie n'est apparue qu'après la vingtième année.

Nous devons une menti-on spéciale à la conception qu'a exposée Krœpelin de la démence précoce et qui est d'une très grande hardiesse ^ En même temps que les formes de démence simple chez les jeunes gens, que l'hébéphrénie et la catatonie, Krœpelin range dans la démence précoce, sous le nom de démence parano'ide, la presque totalité des délires systématisés, y compris le « délire chronique » de Magnan, et il admet que la démence précoce, bien que plus fréquente dans l'adolescence, peut apparaître assez souvent chez l'adulte et même à la ménopause.

' Finzi et Vedrani. Contribul. clinique à la doctrine de la démence précoce, Rivista sperim. di fi-eniatria, 1899. Anal, par Séglas in Archiv. de NeuroL, mars 1900.

* Krœpelin. PsychiiUrie, 6= édit., Loipsig, 1899.— Voir au sujet des idées de Krœpelin : Séglas. La démence paranoïde, Ann. niéd.-psych., sept. oct. 1900; — Sérieux, La démence précoce, Ann. de la Soc. de méd. de Gand, 190).

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Il est inutile d'insister sur les réserves formelles qu'impose une telle généralisation. Nous continuons à penser, avec tous les observateurs français, que la démence précoce et les délires systématisés dans leur ensemble doivent être séparés dans les classifications aussi nettement qu'ils se distinguent en clinique, et que la dénomination de démence par anoîde doit être limitée à certains cas de démence précoce qui débutent par une phase de délire vaguement systématisé ; ordinairement, d'ailleurs, il est facile de distinguer ces cas des véritables psychoses systématiques.

Quoi qu'il en soit de ces points de vue théoriques, la démence précoce apparaît le plus souvent dans l'adolescence, et tantôt chez des sujets originairement débiles, à développement psychique incomplet (Ilecker, Krafft-Ebing, Schule, etc.), tantôt chez des sujets moyennement ou supérieurement intelligents (Bail, Aschaffenburg, Christian). Christian insiste sur ce fait que le plus grand nombre des jeunes gens devenus déments «sont parmi ceux qui, dans leurs premières années, n'ont jamais présenté aucun signe quelconque de trouble moral ou d'anomalie intellectuelle ». Cependant, quelques-uns sont des obsédés, des douleurs, des impulsifs, des pervertis sexuels, des irréguliers d'une faron ou d'une auti^e. C'est en s'appuyant sur les faits de cette dernière catégorie que Morel, J. Falret, Kahlbaum, Ilecker, Krafft-Ebing, Schule, Magnan, ont considéré la démence précoce comme une psychose dégénérative. Nous avons parlé, à i3ropos de l'état mental des prédisposés hérédi taires, de la bifurcation qui, d'après J. Falret, se produit chez eux à l'époque de la puberté : les uns aboutissant à la folie morale, les auti^es versant dans la démence précoce.

Le début est variable. Dans un petit nombre de cas, on n'observe aucun délire, les facultés baissent progressivement, jusqu'à la démence confirmée (Bourneville^ Charpentier, Krœpelin, Christian) ; c'est l'état que Charpentier appelle la démence précoce simple des enfants normaux.

Le plus souvent, il y a une période préparatoire, caractérisée par de la fatigue cérébrale avec impuissance au travail, que l'on prend habituellement pour do la paresse; par des maux de tète, de l'insomnie, des préoccupations hypocondriaques, par de l'inquiétude, de l'irritabilité et des modifications du caractère. Cet ensemble de symptômes éveille l'idée d'une neurasthénie.

Mais le délire ne tarde pas à éclater. C'est tantôt un accès maniaque, tantôt un accès mélancolique simple ou avec stupeur. Dans d'autres cas, on observe des idées hypocondriaques délirantes ou des idées de persécution mal systématisées, accompagnées ou non d'hallucinations. Chez une malade que nous suivons et qui est en pleine démence depuis douze ans, la maladie a débuté par un délire de persécution hallucinatoire, avec phases de violente agitation, qui dura dix-huit mois environ ; après quoi, la démence survint rapidement. Il se j^roduit fréquemment des alternances irrégulières d'excitation et de dépression (Kahlbaain, liecker, Schule), et l'on voit alors se succéder des idées délirantes exaltées, ambitieuses, souvent dans l'ordre religieux ou politique, et des idées mélancoliques plus ou moins intenses, avec tendances suicide. Quelle que soit sa forme, ce délire est en général

DÉMENCE VÉSANIQUE

mal coordonné, puéril, il trahit un affaiblissement intellectuel déjà appre'ciable (Ilecker, Schule).

Le langage et les écrits des malades sont excessifs et bizarres dans la forme, ampoulés, déclamatoires, en même temps qu'émaillés d'expressions triviales, de néologismes, de termes techniques empruntés à certaines professions (Worsalat, ou salade de mots, Forel). A travers la mobilité, la variabilité de l'expression, certaines phrases, certaines formules reviennent constamment (verbigération). C'est là une première ressemblance avec la eatatonie de Kahlbaum ; elle est parfois complétée par l'apparition de phénomènes moteurs, de raideurs musculaires avec flexibilité cireuse, par le négativisme ou tendance à la résistance pour tout ce que l'on exige du malade. Au nombre des signes physiques, on observe encore des modifications de la pupille, l'exagération des réflexes, parfois des accès convulsifs.

La conduite et les actes des malades, leurs gestes et leurs attitudes sont bizarres, ridicules, d'une extravagance qui semble préméditée (Ilecker, Schule) ; on pourrait croire que les malades s'appliquent, comme à plaisir, à -simuler l'étrangeté ; souvent, ils paraissent céder à des sentiments de méchanceté calculée.

Les impulsions sont fréquentes, dès cette période délirante, et elles persistent d'ailleurs pendant la démence confirmée, leur gravité est très variable, mais elles sont assez souvent dangerevises, soit pour le malade lui-même, soit pour son entourage.

La plupart des auteurs signalent la grande fréquence de Vonanisme habituel ; les perversions sexuelles s'observent également, et, comme il est de règle, elles coïncident avec une frigidité au moins relative pour les rapports sexuels normaux (Christian).

Cette période délirante dure le plus souvent quelques mois, elle peut se prolonger pendant une année ou deux. Puis, dans la plupart des cas, le délire s'atténue, disparait, et le sujet semble, guéri. Mais un examen attentif révèle un affaiblissement intellectuel notable, de la paresse de la mémoire, une certaine inertie morale, l'attention et le travail sont devenus impossibles (Daraszkiewicz, Christian); bref, le jeune sujet est nettement amoindri. Il faut être bien prévenu de l'existence de cette rémission qui, répétons-le, se produit dans la plupart des cas, pour éviter de graves erreurs de pronostic et ne pas donner l'espérance de la guérison, alors que le malade est sous le coup d'une déchéance définitive. En effet, une ou plusieurs nouvelles poussées délirantes surviennent, séparées par des accalmies de plus en plus courtes, de moins en moins satisfaisantes, et la démence devient enfin évidente pour tous. Elle présente l'intensité variable et les caractères progressifs que nous avons décrits à la démence vésanique tardive; elle s'accompagne également soit d'agitation, soit d' ne apathie plus ou moins complète. Dans certains cas, la déchéance mentale n'atteint pas ce degré extrême, l'intelligence est plus ou moins appauvrie, elle n'est pas totalement ruinée. Ce sont ces cas que Kahlbaum désigne du nom Alieboïd ou héboïdophrénie, et que Christian dénomme hébéphrénie légère, mitigée.

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Comme la démence tardive, la de'mence précoce est à peu près absolument incurable; cependant, on a cité des cas de gaérison pour les formes légères.

Depuis les travaux de Krœpelin, oii distingue quatre formes principales de démence précoce : 1° la forme simple, sans délire, caractérisée par l'affaissement progressif des facultés mentales et par une grande apathie ; 2° la forme délirante, que nous avons surtout décrite, et qui se l'approche le plus de l'hébéphrénie ; 3° la forme calalonique, où se rencontrent de préférence les symptômes moteurs (attitudes catatoniques ou cataleptiques, flexibilité cireuse), le négaiioisme, la verbigération (répétition des mêmes mots, des mêmes phrases) ; 4° la ïovïm paranoïde, dans laquelle s'observent, surtout au début, des idées de grandeur et de persécution vaguement systématisées. Il existe d'ailleurs de nombreuses formes de transition.

Etiologie. — • On a invoqué de nombreuses influences pour expliquer le développement de la démence précoce, et le désaccord à ce sujet reste grand parmi les auteurs.

Pour le plus grand nombre, la vraie cause, la cause prédisposante nécessaire est V hérédité ; l'évolution pubérale, qui s'opère souvent sans trôuble appréciable, ne jouerait qu'un rôle occasionnel et presque accidentel, en réalisant les conditions favorables à l'éclosion du germe héréditaire ; la gravité de la maladie serait due à la fragilité du système nerveux pendant cette période de transformation (Morel, J. Fairet, Magnan, Kralft-Ebing, Schule, Maudsiey, Charpentier).

Pour d'auti'es, l'influence héréditaire, sans être négligeable, serait moindre, et le rôle essentiel serait directement dévolu à la puberté et aux perturbations qui l'accompagnent (Kahlbaum, Ilecker, Bail, Mairet).

Une troisième opinion conteste l'importance prépondérante de la prédisposition héréditaire, et elle s'appuie pour cela sur deux ordres de faits : i" dans des cas assez nombreux de démence précoce, il est impossible de retrouver des antécédents héréditaires ; 2° les héréditaires notoires et les dégénérés délirent souvent à la puberté sans tomber dans la démence précoce, de même qu'à l'âge adulte ils sont, de l'aveu commun, au nombre des aliénés les plus réfractaires à la démence. Cette troisième opinion, adoptée par Christian, réduit au minimum le rôle étiologique de l'hérédité, elle attribue une importance essentielle prédisposition acquise, résultant d'éléments complexes: maladies de l'enfance (fièvre typhoïde, fièvres éruptives, traumatisme crânien), influences débilitantes de toute nature (psychoses par épuisement, de Binswanger), éducation trop rigide, exagérations religieuses, etc.; à l'égard de ces diverses causes, la puberté et les troubles organiques qu'elle détermine constitueraient un véritable moment étiologique. 11 ne nous paraît guère admissible que des influences aussi banales produisent la démence précoce en dehors d'une prédisposition héréditaire ou congénitale.

Suivant les uns, la démence précoce serait plus fréquente chez les filles (Hecker, Maudsiey, Bail) ; pour les autres, on l'observerait, au contraire, plus souvent chez les garçons (Marro, de Turin, Christian). La distinction des

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diverses formes de la maladie montre que la forme délirante est plus fréquente chez l'homme, les formes catatonique et paranoïde plus fréquentes chez la femme.

Parmi les causes occasionnelles, celles qui semblent avoir l'influence la plus active sont encore de nature débililanle. C'est ainsi qu'il y a lieu d'incriminer souvent, chez les jeunes gens qui versent dans la démence précoce, Vonanisnie habituel, le surmenage sous toutes ses formes et notamment la prépax'ation des concours (Bail, Christian), les privations, etc.; chez les jeunes filles, Vané^nie, la chlorose, les différents troubles de la nutrition et de la menstruation qui accompagnent souvent la puberté, jouent un rôle considérable. Krœpelin, Marrq, Régis ont noté l'influence puissante des autointoxications.

Diagnostic. — La démence précoce présente d'assez nombreuses analogies avec V imbécillité et Vidiotie, états congénitaux que la seule notion des antécédents distingue radicalement de la démence. Mais, en dehors même de tout renseignement, l'examen du malade suffira d'ordinaire à fixer le diagnostic : les imbéciles et surtout les idiots présentent généralement des malformations de la face, du crâne, des organes génitaux, qui sont exceptionnelles chez les déments précoces. Cependant, elles peuvent s'y rencontrer, comme qlles peuvent manquer chez les imbéciles, et cet élément de diagnostic, tiré des symptômes physiques, peut donc être infidèle. Les symptômes psychiques fourniront toujours quelques traits différentiels : le dément précoce conserve des traces plus ou moins effacées de son passé intellectuel, des notions persistantes, des réminiscences que n'a pas l'imbécile dont l'intelligence ne s'est jamais éveillée.

ha. paralysie générale juoénile, qui est aussi une démence précoce, se distingue de la démence vésanique par ses symptômes physiques : embarras de la parole, troubles motevirs des membres, ictus cérébraux, etc.

Les autres démences symptomatiques (épilepsie, syphilis, traumatisme, etc.), sont caractérisées par des symptômes particuliers h. chacune d'elles, par leur marche, et surtout par la notion de la cause initiale.

Les difficultés sont infiniment plus grandes quand il s'agit de distinguer . la stupeur mélancolique simple de la stupeur qui constitue une phase prémonitoire de la démence. Le diagnostic a ici une extrême importance pratique, puisque dans un cas la guérison est de règle, tandis que dans l'autre l'incurabilité est fatale. Le syndrome catatonique Iraidenrs musculaires avec symptômes cataleptiques, variabilité des syinplùmcs) fera penser à la démence possible; le mode de début pourra également fournir un élément de diagnostic diflérentiel : ordinairement brusque et consécutif à un choc moral dans la stupeur simple, le début est le plus souvent lent, irrégulier, coupé d'épisodes délirants, dans la stupeur qui aboutit à la démence.

Il est à peu près impossible de diagnostiquer une démence précoce dès l'apparition des premiers symptômes, qui présentent souvent, ainsi que

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nous l'avons dit, la physionomie d'un élal neurasthénique . L'irrégularité, la complexité du tableau morbide pourront mettre sur la voie, mais il sera impossible de se prononcer avant l'apparition du délire, dont le caractère progressivement puéril devient un élément d'appréciation important.

Le traitement de la démence précoce ne doit pas se réduire, comme celui de la démence tardive, aux mesures hygiéniques et de protection susceptibles d'adoucir le sort des malades et de les empêcher de nuire. V organothérapie (ovarine, corps thyroïde) devra être essayée (Régis, Sérieux), ainsi que Vhydrothérapie et la rééducation, bien qu'on n'en ait obtenu jusqu'à présent que de bien faibles résultats.

Bibliographie. — Sur la démence précoce, consulter, en dehors des traités

GÉNÉRAUX DE DaGONET ET DE KrAFFT-EbING, DE ScHULE, DE IvROEPELIN, LES TRAVAUX SUI- VANTS : Esquirol. Démence et Idiotie, in Maladies mentales, 18.38. — Kahlbaum, Gruppirung der psyclnschen Kranliheitcn, 1863. — Hecker. Virchoiv's Archiv., 1871, LU. — B. Bail. De la folie de la puberté ou hebéphvénie, l'Encéphale, 1884. — Mairet. Leçons cliniques sur la folie de la puberté, Annal, méd.-psych., nov. 1888-juillet 1889. — Charpentier. Les démences précoces, Communie, au Congrès de Rouen, 1890. — Vigouroux. Contribut. à l'étude de la démence précoce. Annal, méd.-psj'ch., janv. 1894. — Christian. De la démence précoce des jeunes gens, Annal, méd.-psych., janv. à octobre 1899. Dans le remurquable travail de M. Christian, la question est très complètement étudiée historiquement et d'après de nombreuses observations personnelles. — P. Sérieux. La démence précoce. Annal, de la Soc. de méd. de Gand, 1901.