SANGSUES

Les sangsues , dont on fait un usage si fréquent en thérapeutique, sont des vers aquatiques qui offrent pour caractère un corps alongé, aplati, mou, formé d'une succestion de segments ou d'anneaux, et terminé à chaque extrémité par un disque susceptible de former ventouse. Elles constituent un des genres des annélides a branches de M. Cuvier, et des endobranches de M. Duméril. MM. Savigny et de Blainville en ont fait une famille des hirudinées ou sanguisugaires.

La sangsue officinale, hirudo officinalis y se distingue par un corps oblong , de trois à six pouces de longueur, déprimé sur les faces supérieure et inférieure; son dos est de forme légèrement convexe, brun-noirâtre, rayé de six bandes jaunes ponctuées de noir; son ventre est plat, jaunâtre, et parsemé de taches noires.

Lorsque la sangsue est sèche ^ sa peau est rude et âpre; dans son état ordinaire , elle est lisse au contraire , en raison des mucosités qui en exsudent. Des deux extrémités du corps, l'antérieure, dans l'état de contraction, est effilée en pointe , elle forme la tête ou ventouse ovale -, l'extrémité postérieure fait également office de ventouse , au-dessus d'elle est placé l'anus : l'espace intermédiaire est occupé par les anneaux. Les sangsues s'accroissent de deux manières , par agrandissement des parties déjà développées, comme chez les autres animaux , et par formation de parties nouvelles : aussi les vieilles sangsues offrent un plus grand nombre d'anneaux que les jeunes.

Les pays tempérés, ou qui ne sont pas trop chauds, sont ceux qui produisent Je plus grand nombre de sangsues. On les pêche dans les étangs, les marais, les fossés. Il faut préférer celles qui ont été trouvées dans des eaux limpides et courantes : car il est quelquefois survenu de graves accidents de la piqûre de ces annélides lorsqu'elles provenaient d'eaux croupies , ou dans lesquelles macéraient des cadavres d'animaux en putréfaction.

On conserve pour l'usage les sangsues dans des bocaux de verre remplis d'eau pure. Ce liquide doit être fréquemment renouvelé, deux fois par semaine en hiver, et tous les jours dans les temps chauds-, la température aussi ne doit être ni trop basse ni trop élevée-, la plus avantageuse est de i5 à 20 degrés centigrades. Enfin, il faut pour un même bocal proportionner la quantité de sangsues au volume d'eau qui les contient : l'expérience a appris que douze à quinze de ces vers exigent un litre de liquide.

Le choix des sangsues n'est pas indifférent pour le succès de leur application. En général, il faut préférer celles dont la grosseur est moyenne , car on a souvent de la peine à

faire prendre les plus grosses, et parfois même elles iombent sans avoir produit aucun effet *, et, quant aux petites, leur piqûre n'est pas suivie d'un écoulement de sang assez abondant. On peut, du reste, dans le choix des sangsues, se guider d'après le luisant de leur peau, la force, la souplesse et la rapidité de leurs mouvements 5 il est rare que l'on n'obtienne pas un bon usage de celles qui offrent ces signes.

On applique les sangsues sur toute l'étendue du corps. Cependant il est certaines parties dont on doit les écarter avec soin : de ce nombre sont les trajets connus des artères, des veines et des nerfs d'un certain volume. M. Richerand a vu la lésion de l'artère temporale superficielle, et M. Dupuytren celle de la veine jugulaire externe, suivre la piqûre d'une sangsue. Nombre de praticiens ont rencontré des malades chez lesquels de vives douleurs, résultat de la lésion des nerfs, reconnaissaient une cause semblable. On ne doit pas moins redouter l'introduction d'une ou de plusieurs sangsues par l'une des ouvertures naturelles , le nez, la bouche, les oreilles, la vulve, l'anus 5 des hémorrhagïes graves peuvent être la suite de cet accident. M. Larrey en a observé des exemples chez des soldats qui avaient avalé de ces vers en buvant. Si on était appelé pour un cas de ce genre, on devrait faire vomir le malade, et , si ce moyen ne réussissait pas , lui faire boire , comme le conseille M. Double, du vin, de l'eau salée , ou de l'oxycrat. Un vomissement provoqué amènerait ensuite l'expulsion de la sangsue. Il est cependant des circonstances où il est utile d'insinuer les sangsues dans les cavités naturelles; mais alors on a recours pour leur application à des procédés particuliers dont nous parlerons tout à l'heure •, et, dans tous les cas, il faut que le médecin et le malade apportent une

égale attention à ce que les sangsues ne quittent pas le lieu sur lequel on a jugé convenable de les poser.

Les effets déterminés par les sangsues n'étant pas identiquement les mêmes que ceux de la saignée, il est des cas où leur action ne saurait être remplacée par aucun autre moyen. Elles agissent i° en déterminant une irritation nerveuse au moment de la piqûre : cette irritation , produite par la lésion de quelques filaments nerveux , est quelquefois portée au point de déterminer chez les sujets irritables de légers mouvements convulsifs. 2° Elles activent sympathiquement la circulation générale. 3° Elles attirent par la succion , dans les canaux capillaires , une quantité de sang considérable, et produisent ainsi. une dérivation dont l'effet se fait sentir pendant plusieurs jours. Les cas dans lesquels on emploie les sangsues sont très nombreux. En général, elles sont préférables à la saignée dans les phlegmasies des tissus séreux, fibreux, etc., et dans tous les cas où il existe une inflammation locale : seulement , par cela même qu'elles produisent l'engorgement des capillaires, on doit ne les poser qu'à l'entour des parties phlogosées , et non sur le siège même de l'inflammation.

Les sangsues prennent d'autant plus vite que la peau sur laquelle on les applique est plus mince , fine et molle ; et, au contraire, ne mordent pas du tout sur une peau sèche et âpre, ou recouverte d'un épiderme rugueux et épais. Il est donc souvent bon de disposer la peau à recevoir les sangsues , et pour cela on la rase , on la lave avec de l'eau tiède, simple ou sucrée, pour l'humecter et en enlever les impuretés , et on y attire le sang par des frictions.

Application. — llya plusieurs manières de poser les sangsues. S'il ne s'agit que d'en faire prendre une ou deux,

parfois on se contente de tenir la sangsue pa>r son extrémité* postérieure, entre le pouce et l'indicateur'; on présente sa tête à la partie sur laquelle on veut qu'ait lieu la piqûre. Mais dan3 ce procédé il est toujours très difficile de faire mordre la sangsue sur le point convenable*, le plus souvent même elle s'agite, essaie de se dégager, ou elle applique sa ventouse ovale sur les doigts de la personne qui la tient. On est quelquefois un temps considérable avant de faire prendre une seule sangsue de cette manière ; et \ en raison de la pression à laquelle elle est soumise et de la fatigue qu'elle éprouve , sa peau se sèche , elle faiblit et se recoquille. L'on perd ainsi plusieurs sangsues sans Utilité, et, pendant ce temps , la partie malade reste exposée au froid, dont l'impression peut avoir des suites fâcheuses. Il vaut donc mieux , dans tous les cas , faire usage du moyen suivant, plus convenable du reste lorsque Ton doit poser un grand nombre de sangsues*

On les réunit au nombre de six à huit dans des verres à liqueur dont le fond est garni de linges ou de papier, pour les empêcher d'adhérer; on renverse ensuite le verre sur la peau, où elles ne tardent pas à prendre en masse : le mieux est de laisser déborder le linge au dehors; et, lorsque lé verre est renversé, en tirant sur les bouts du linge, les sangsues se trouvent appliquées contre la peau. Le nombre de ces vers que l'on pose à la fois varie suivant l'âge et la force du sujet, l'espèce > l'étendue et l'intensité de l'inflammation. Chez un adulte, on en met sur l'abdomen jusqu'à soixante, et même plus dans une péritonite intense. Dans le cas , au contraire, où l'on n'a à traiter qu'un léger engorgement local, surtout chez les enfants, une ou deux sangsues peuvent suffire. Posées en aussi petit nombre, il est parfois nécessaire de faire piquer les sangsues sur une partie

située dans une cavité profonde, comme les gencives, les amygdales, la face interne des paupières, le col de l'utérus. La nécessité de limiter le point de succion a fait imaginer d'enfermer la sangsue , la bouche en dehors, dans un tube creux , ouvert à ses deux extrémités. On emploie à, cet effet un étui, une carte roulée, etc. On applique l'extrémité céphalique sur le point dont on veut opérer le dégorgement $ lorsque la morsure est faite, On dégage la sangsue en poussant sur le disque postérieur, et on retire le tube au dehors. C'est sur ces données qu'est exécuté l'instrument de Loefler. Bruninghausen en a fait un semblable , qui se compose d'un tube de verre dans lequel est enfermée la sangsue, et d'un piston qui sert à la chasser. MM. Brewer et Delaroche ont percé d'un trou ce piston pour permettre l'accès de l'air. On se demande jusqu'à quel point cette modification est avantageuse j elle a paru telle au moins à l'auteur d'un nouvel instrument nommé posesangsues (1).

Cet instrument très simple remplit parfaitement le but auquel il est destiné. Il se compose d'une petite capsule en fil d'argent, ayant une forme demi-ovale, et ressemblant beaucoup à ces petits vases dans lesquels on trempe les paupières dans les ophthalmies. Le bord libre est convexe dans le sens du plus grand diamètre ; il est formé d'un fil d'argent aplati de manière à pouvoir s'appliquer exactement à la peau. Le sommet est terminé par un anneau qui sert à appuyer sur l'instrument. La capacité du demi-ovale permet d'y renfermer six à huit sangsues. Elles piquent la peau aussitôt que l'on a renversé l'instrument sur cette mem-

(1) Le pose -sangsues se vend chez Villerct et compagnie , libraires , rue de l'Ecole- de-Médecine , n. 13.

brane •, les moins vivaces ne font même pas exception. En quelques instants, on fait prendre ainsi 5o à 4o sangsues sur les points mêmes sur lesquels on veut qu'elles s'attachent. En voyant un résultat si singulier, l'on se demande à quelle cause il peut tenir. Est-ce à l'introduction de Fair à travers la toile métallique, ou à une action galvanique exercée par l'argent lui-même} ou, enfin, ces deux causes n'y contribuent-elles pas également? Les belles expériences de M. Vernière sur l'exquise sensibilité des sangsues, sensibilité telle, quelles manifestent une vive agitation dans de l'eau qui ne contient qu'un millionième de son poids de nitrate d'argent, sembleraient appuyer l'opinion que le galvanisme joue un rôle dans l'activité insolite dont sont animées les sangsues sous l'instrument dont nous parlons. Quoi qu'il en soit, en ne considérant dans le fait que sa valeur thérapeutique, le pose-sangsues est d'un usage très commode*, il épargne au malade les désagréments ou les dangers qui résultent de trop de lenteur dans l'application des sangsues, tels qu'une position gênée ou douloureuse, l'exposition au froid, etc., long- temps prolongées, et il dispense le chirurgien de pratiquer lui-même cette légère opération, toute personne étrangère à l'art pouvant, munie de cet instrument, le remplacer sans inconvénient. Maïs, pour que ce nouveau moyen pût répondre à tous les cas , il serait à désirer que l'auteur fabriquât des étuis en fil d'argent semblables à celui de Loefler : l'analogie ne permet pas de douter qu'ils n'eussent un aussi bon résultat \ et l'on pourrait alors poser les sangsues dans la profondeur des cavités avec autant de facilité que sur les surfaces libres.

La bouche des. sangsues est de forme triangulaire et pourvue de trois petites mâchoires ou dents semi-lunaires. Ces dents ne sont autre chose que des papilles armées , sui-

vant Dom Àllou, de deux serres de chacune soixante deniicules, ce qui en porterait le nombre à trois cent soixante pout les trois mâchoires. Lorsque la sangsue veut mordre , elle fait saillir au dehors les corps semi-lunaires qui portent les denticules, et arrondit ensuite sa tête en un disque qu'elle applique exactement à la peau, en faisant le vide par la succion. Ces mouvements sont produits par les muscles qui s'insèrent des mâchoires à l'œsophage , et par un muscle orbiculaire qui appartient à la ventouse orale. La morsure dure quelques minutes , et produit un prurit et parfois une douleur très aiguë. On est averti de l'action de la sangsue par un mouvement vermiculaire de contraction de ses anneaux de la tète au disque terminal. Ordinairement elle s'arrête au corps muqueux.; mais il n'est pas rare qu'elle traverse le derme. Il suffit d'une demi-heure à trois quarts d'heure pour que les sangsues aient pompé tout le sang qu'elles peuvent contenir; elles tombent ensuite d'elles-mêmes, et Laissent autant d'ouvertures triangulaires qui continuent de saigner après leur chute. Lorsque, d'unegrande quantité de sangsues que l'on avait appliquées, il n'en reste plus qu'un petit nombre, comme elles ne peuvent plus produire d'effet , que , souvent suspendues sur leur ventouse orale, elles tiraillent douloureusement les plaies, il convient d'achever de les faire détacher. Ce précepte serait d'autant mieux applicable que le malade serait placé dans une situation moins commode, ou qu'il y aurait du danger à ce que la partie fût souvent exposée au froid. Mais, pour obtenir la chute des sangsues, on ne doit pas les arracher, ce qui pourrait causer la déchirure des petites plaies , et par suite leur suppuration -, il existe un moyen plus simple, et qui les fait lâcher facilement : il consiste à saupoudrer leur tête et leur dos avec un peu de sel marin, de nitrate de

potasse, ou de tabac, ou à verser sur elles quelques gouttes d'une solution irritante quelconque.

On a évalué à 2 ou 3 gros la quantité de sang évacué par chaque sangsue. Cette approximation est assez exacte, en tant qu'elle comprend et le sang absorbé par le ver et celui qui coule de la piqûre. D'après M. Moquin-Tandon , une sangsue aspirerait un poids de sang égal au sien. M. Verriière a modifié cette évaluation. Selon cet expérimentateur, une sangsue officinale petite absorbe deux fois et demie son poids ou 5o grains ; une sangsue officinale moyenne, deux fois son poids ou 8o grains; enfin, une grosse sangsue officinale absorbe son poids ou 8o grains : le terme moyen de ces trois dimensions donne 70 grains ou sensiblement un gros de sang pompé par chaque sangsue pendant le temps de la succion. On a également essayé d'évaluer la quantité de liquide fourni par les piqûres après la chute des sangsues. Il y a de ces plaies qui saignent pendant un temps si considérable et en si grande abondance, que l'on est contraint d'arrêter l'hémorrhagie*, d'autres, au contraire, fournissent à peine quelques gouttes de liquide. En terme moyen, l'estimation la plus vraie serait de considérer chaque plaie comme donnant lieu à un écoulement de sang qui est une fois et demie la quantité absorbée par la sangsue ou un gros et demi. En ajoutant cette somme à l'autre, deux gros et demi représenteraient définitivement le poids de sang évacué par chaque sangsue; ce qui fait sensiblement une once pour trois de ces annélides : d'où on conclurait que, pour produire par ce moyen une évacuation équivalente à une saignée de trois palettes, il faut poser de vingt^cinq à trente sangsues.

Si nous sommes entré à cet égard dans des détails aussi minutieux, c'est que ces données, d'une grande importance

pour la thérapeutique , ne sont pas également familières à

tous les praticiens.

En traçant l'aperçu de ces évaluations, nous avons raisonné dans l'hypothèse la plus générale , que les sangsues ont été posées sur des sujets adultes de vingt-cinq à quarante-cinq ans. Il est bon de faire observer que les enfants et les vieillards peuvent offrir des différences. Chez les premiers, en raison de la finesse de la peau et de l'activité de la circulation capillaire, les saignées locales donnent lieu à une évacuation plus abondante que celle mentionnée plus haut. Lés conditions inverses chez les vieillards amènent un résultat opposé. Les jeunes femmes, sous ce rapport, se rapprochent de l'enfance. Le chirurgien devra tenir compte de toutes ces circonstances. En résumé, l'on voit que l'emploi des sangsues exige à la fois de la prudence, du discernement et des connaissances spéciales, pour arriver à un résultat prévu. Nous négligeons de parler des cas si nombreux où, par suite de certaines circonstances atmosphériques, de la mauvaise qualité ou du peu de soin que l'on a eu des sangsues, leur application n'ayant aucun effet, elles trompent complètement l'attente du médecin, et souvent même, dans des circonstances graves, lui font perdre en tentatives inutiles un temps précieux pour le malade.

Seulement, comme ces inconvénients se rencontrent fréquemment dans la pratique, surtout dans les campagnes, si, dans les cas urgents , les sangsues que l'on se serait procurées n'étaient point assez vives, si dans le nombre les unes ne prenaient que difficilement et les autres pas du tout, nous conseillerions de les remplacer sur-le-champ par d'autres, et, dans le cas où il serait impossible de s'en procurer, d'aviser immédiatement à se servir de tout autre

moyen, saignée ou ventouses scarifiées, qui pût remplir sensiblement la même indication.

Le sang continue souvent pendant plusieurs heures de couler en nappe , après la chute des sangsues. Cette évacuation est nécessaire , et produit souvent plus d'effet que celle qui a lieu pendant le temps de la succion. Lorsque le sang ne vient pas en assez grande quantité, on en facilite l'écoulement en lavant les piqûres avec de l'eau tiède, en les couvrant d'un cataplasme émollient , ou en les exposant à la vapeur de l'eau à 5o degrés. Si ces moyens ne suffisaient pas, on appliquerait une ventouse à pompe, que l'on viderait à mesure qu'elle se remplirait, jusqu'à ce que l'on eût obtenu la quantité de sang convenable. Dans le cas où la surface sur laquelle on pose les sangsues a une grande étendue, au lieu d'une seule ventouse, il vaut mieux en appliquer plusieurs à la fois, que l'on fait agir avec la même pompe. On abrège ainsi la durée de l'opération, en même temps que l'on opère le dégorgement d'un plus grand nombre de piqûres, ce qui est toujours préférable.

Mais s'il arrive, dans certaines circonstances, que les piqûres ne saignent pas assez, d'autres fois, au contraire, le sang coule trop long-temps, et l'affaiblissement du malade force à l'arrêter. On y parvient par des lotions froides, ou mêmes astringentes et styptiques, et en bouchant les plaies avec des morceaux d'agaric, seuls ou imprégnés de poudre de sandaraque. En cas de non-succès , on a recours à la cautérisation par le sulfate de cuivre, l'alun calciné ou le nitrate d'argent. Mais il existe un autre moyen qui manque rarement son effet, et n'a pas l'incon^ vénient de produire une eschare : il consiste à appliquer sur les piqûres une compresse ployée en plusieurs doubles, et sur laquelle On promène une spatule ou une cuillère d'ar-

gent fortement échauffée. Le linge s'imbibe de l'eau contenue dans le 6ang, et la rapide évaporation de ce liquide détermine promptement la formation de caillots qui s'opposent à la continuation de l'hémorrhagie.

Après que le sang est arrête, la région sur laquelle ont été appliquées les sangsues forme au-dessus des téguments voisins une proéminence causée par l'engorgement des capillaires. Chaque piqûre triangulaire est le centre d'une petite tumeur arrondie, d'un violet foncé-, elle est le siège d'un prurit très incommode , qui dure pendant quelques jours, et auquel participent plus ou moins les parties voisines. Ce prurit et l'engorgement capillaire entretiennent par leur persistance l'action dérivative ou révulsive des sangsues long-temps encore après leur application, et, sous ce rapport, ajoutent singulièrement à leur effet thérapeutique. Dans certaines circonstances graves où l'on croit devoir continuer l'irritation, on recouvre les piqûres d'un vésicatoire. C'est le plus souvent à la nuque ou au centre épigastrique que l'on emploie ce moyen dans certaines affections, soit cérébrales , soit thoraciques ou abdominales, qui tendent à passer à l'état chronique. Dans les^cas ordinaires, lorsque la sensation de prurit incommode le malade, on la fait cesser par la simple application de cataplasmes émollients et anodyns. Mais si dans cet état, au contraire , le malade irrite les piqûres en se grattant', si les parties sont exposées à des frottements par des vêtemen ts de laine, comme des bas ou des gilets de flanelle, ou qu'enfin le malade se livre à des mouvements fréquents, les plaies alors s'enflamment, elles suppurent, et souvent il survient un engorgement des ganglions lymphatiques auxquels vont se rendre les vaisseaux de même nature qui naissent de la partie affectée. Cet accident est commun aux aines et aux aisselles

après l'application des sangsues soit aux membres inférieurs, soit aux membres supérieurs, ou aux parois de la poitrine. Il peut, s'il n'est pas soigné à temps, donner lieu à des abcès. Une autre cause qui produit fréquemment l'inflammation des piqûres et des lympbatiques est la stase du sang dans les capillaires engorgés, lorsque, les sangsues n'ayant fait que percer la peau, sans pomper beaucoup de sang, après leur cbute, les plaies, au lieu de se dégorger, restent sècbes et vivement irritées.

Lorsque aucun accident ne doit survenir, pendant plusieurs jours une aréole violacée environne les piqûres, la peau est jaunâtre à l'entour; ces diverses colorations disparaissent à mesure qu'a lieu l'absorption du sang épancbé, et il s'organise alors pour cbaque piqûre une cicatrice qui , longtemps rouge, devient avec le temps d'un blanc mat \ elle forme un petit tubercule qui ne disparaît plus. Mais si les plaies fortement irritées ont suppuré , on a souvent de la peine à obtenir la formation des cicatrices; des fongosités s'élèvent de quelques unes*, d'autres se creusent en ulcérations, et dans le cas où le derme a été traversé, il se forme de petites fistules. On traitera les fongosités par l'excision et la cautérisation avec le nitrate d'argent, et par la cautérisation seule les ulcérations et les fistules: dès lors, la cicatrice ne tardera pas à se fermer.

D'autres accidents sont encore la suite de l'application des sangsues : Feccbymose qui résulte de la perforation du derme, les érysipèles, les pblegmons, les abcès produits par l'irritation des piqûres ou par l'infiltration sanguine, la lésion des artères, des veines et des nerfs, etc. Nous ne pouvons ici qu'indiquer ces maladies éventuelles, dans le traitement desquelles ce n'est pas le lieu d'entrer. Enfin , nous terminerons par un accident qui appartient plus spé-

cïalement au sujet que nous traitons: c'est le cas où, une ou plusieurs sangsues ayant pénétré clans Tune des cavités du nez, du vagin ou du rectum, il conviendrait d'en déterminer promptement. l'expulsion. On a conseillé à cet effet des injections de fumée ou de décoction de tabac; mais comme ce médicament pourrait n'être pas sans danger, en raison du narcotisme qui est le résultat de son absorption, on devrait lui préférer d'autres injections faites avec le vin ou l'oxycrat, les solutions d'hydro-chlorate de soude ou de nitrate de potasse.