INCISIONS

On nomme incision , en anatomie et en pathologie , toute solution de continuité faite aux parties molles par un instrument tranchant. L'incision, en raison des formes variées qu'elle affecte et de son usage continuel en chirurgie, est de toutes les opérations simples celle qu'il importe le plus de s'exercer à bien faire. En effet, elle complète à elle seule une multitude de petites opérations , telles que

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ponctions, sections, dissections, excisions, résections, et, en outre, elle entre comme un élément tellement indispensable dans les grandes opérations, que la pratique de ces dernières ne se compose en majeure partie que d'une suite d'incisions plus ou moins variables parla forme, l'étendue, la direction , la nature des parties lésées, et Pespèce d'instrument dont on se sert.

La partie nommée le tranchant, dans tous les instruments qui ont reçu cette qualification , est le sommet de l'angle plus ou moins aigu qui résulte de la jonction de deux surfaces planes. Placé sous le microscope, on voit qu'il est formé d'une série innombrable de petites dents, d'où il résulte que les instruments tranchants ne sont autre chose que des scies très fines; ils coupent d'autant mieux que les dents sont plus acérées et en nombre plus considérable, ou, ett d'autres termes, que l'instrument est mieux affilé.

Deux sortes de mouvements sont nécessaires pour pratiquer des incisions : l'un est perpendiculaire aux surfaces, et l'autre leur est parallèle; le premier a pour effet de presser, et le second de scier. Le mode d'action de ces deux forces diffère à tel point que , si Ton se contente d'appliquer un tranchant sur une partie en appuyant avec lenteur, les tissus se refouleront pendant un certain temps, et formeront un sillon sous le tranchant qui les comprime, avant de se laisser pénétrer. Mais si, après la pression la plus légère, on tire l'instrument dans un sens parallèle, les parties seront immédiatement divisées. L'art d'inciser consiste à savoir graduer ces deux sortes de mouvements suivant le poids et la forme de l'instrument dont on se sert. La consistance et l'élasticité des tissus n'ont pas une moindre influence sur la netteté et la promptitude avec lesquelles sont pratiquées les incisions : aussi le même instrument

mis en jeu par une faible puissance divisera immédiatement des tissus fermes et résistants , tandis qu'il faudra une force beaucoup plus considérable pour inciser à travers des tissus flasques qui fuient au-devant du tranebani. L'habitude qui résulte d'un fréquent exercice est le seul moyen d'acquérir cette sûreté de la main qui fait que le chirurgien, habile à graduer la pression , n'incise jamais ni trop ni pas assez profondément.

On pratique les incisions avec des bistouris ou avec des ciseaux.

Les bistouris sont une espèce de couteau formé d'une lame de trois pouces environ de longueur, qui est reçue dans une châsse. On a beaucoup varié la manière dont s'articulent ces deux pièces. Il y a des bistouris dont la lame immobile est rivée à demeure. Les instruments ainsi disposés sont très solides , mais ils ne sont point portatifs; ils entrent dans le complément des boîtes pour les amputations. On préfère pour l'usage habituel ceux que l'on peut ouvrir et fermer à volonté. Parmi ceux-ci , les plus communs sont seulement articulés à charnière: une lentille termine le talon de la lame , et s'oppose à ce que, l'instrument étant ouvert, cette dernière ne s'enfonce d'arrière en avant entre les jumelles de la châsse*, mais, si le dos ne peut pas se renverser, d'un autre côté , rien n'empêche qu'en opérant, l'instrument ne se ferme contre la volonté de l'opérateur. Cet inconvénient très commun et qui expose à des accidents doit faire rejeter cette sorte de bistouri. Les meilleurs sont ceux que l'on peut fixer à volonté. Mais tous les moyens ne remplissent pas fidèlement cette condition. Ainsi, dans les uns, on a pensé y parvenir par une sorte d'anneau ou de virole d'argent qui environne le manche, dont la largeur est partout la même, et que l'on fait

glisser de ce dernier sur le talon delà lame. Tant que la virole garde cette position , le bistouri se maintient ouvert; mais, par les mouvements des doigts, la virole déplacée remonte quelquefois; la lame devient vacillante dans la châsse, et l'on retombe dans le double inconvénient de risquer de blesser le malade ou soi-même, il n'y a que deux modes d'articulation qui soient à peu près exempts d'imperfections : dans le premier, la lame est fixée au manche par un ressort semblable à celui que tous les couteliers emploient pour tenir ouverts les couteaux de poche. Le second se distingue par un mécanisme plus nouveau. Le pivot de la charnière est aplati d'arrière en avant : il présente par conséquent son plus grand diamètre parallèlement à la longueur de la châsse. D'un autre côté, le trou rond du talon de la lame, dans lequel est reçu le pivot, se prolonge vers la pointe en forme d'une fente longitudinale. Si l'on suppose que l'instrument soit ouvert, la lame et la châsse se trouvant sur une même ligne, en appuyant l'une contre l'autre les deux parties de l'instrument comme pour lés faire se pénétrer, on engage le pivot dans la fente du talon, et le bistouri est fixé invariablement.

La forme de la lame des bistouris détermine les noms qu'ils portent, Les principaux sont : le bistouri droit simple, le droit boutonné, le convexe et le concave.

Dans le bistouri droit, le dos et le tranchant, à partir du talon, se réunissent à l'extrémité de la lame en une pointe aiguë, après avoir décrit une légère courbure -, les dimensions les plus avantageuses de la lame sont deux pouces quatre lignes de longueur sur quatre lignes à quatre lignes un quart dans sa plus grande largeur. Pour que cet instrument soit bien fait, sou tranchant posé sur un plan horizontal, la partie élargie où le ventre doit porter,

tandis que la pointe se relève d'environ deux lignes, et la por* tion de la lame qui touche le talon , du tiers environ de cette quanti té 5 la pointe sera très aiguë, et la lame parfaitement évidée. Le bistouri droit est d'un usage continuel dans toutes sortes d'opérations ; il es\presque le seul dont on se serve pour les ponctions, les ouvertures d'abcès, les ligatures d'artères, les excisions, etc. On doit toujours en avoir plusieurs à sa disposition. M. Percy reproche à cet instrument de ne pouvoir servir pour les incisions , en ce que la pointe , mal évidée, ne coupe pas aussi bien que le reste du tranchant; mais à l'usage on corrige suffisamment cette imper^ fection en couchant l'instrument; et, du reste, le bistouri droit est très supérieur aux autres pour attaquer les tissus , et faire des incisions d'une égale profondeur dans tous les points,

La lame du bistouri droit boutonné n'a que deux lignes et demie de largeur vers le talon , et cinq quarts de ligne vers l'autre extrémité , qui se termine par un bouton. Cet instrument est indispensable toutes les fois qu'il s'agit d'opérer des débridements dans des cavités profondes , où la pointe du bistouri droit ordinaire pourrait léser des vaisseaux ou des parties qu'il importe de ménager, comme dans les hernies.

Le bistouri convexe sur son tranchant a les mêmes dimensions que le bistouri droit; seulement, la largeur de la lame se continue jusqu'aux trois quarts environ de son étendue. Dans ce point, le tranchant s'arrondit pour former une pointe avec le dos, qui est resté droit; en sorte que la convexité commence à neuf lignes de l'extrémité, et décrit toute la largeur de l'instrument. On emploie le bistouri convexe dans l'extirpation de tumeurs volumineuses, et pour inciser en dédolant ; il peut, en outre, rem-

placer le bistouri droit dans toutes les circonstances où la première incision ne doit pas être commencée en piquant.

Nous nous étendrons moins sur le bistouri à tranchant concave, cet instrument étant réservé pour débrider à de grandes profondeurs, principalement dans les opérations de hernies. C'est dans le môme but que l'on se sert d'autres bistouris convexes. Ces deux sortes d'instruments sont courbés dans toute la longueur de la lame 5 ils sont étroits , pour être insinués plus facilement, et se terminent par un bouton pour ne point blesser. En outre, comme ces bistouris ne doivent porter leur action que sur les points limités qui causent Tétranglement, ils ne présentent que quelques lignes de tranchant près du bouton. Dans la même intention de protéger les viscères , M. Chaumas a imaginé récemment de terminer le dos de l'instrument par une petite plaque qui rappelle la sonde ailée de Méry.

Il n'est point de notre objet d'énumérer les différentes variétés de forme et de courbure qu'on a données aux bistouris dans ces derniers temps, pour répondre aux indications des diverses sortes d'étranglements, ces sujets appartenant spécialement à la grande chirurgie. Enfin , à plus forte raison passerons-nous sous silence les variétés de bistouris spécialement inventées pour certaines opérations, et dont l'usage est tombé en désuétude.

Les incisions diffèrent entre elles suivant iQ l'étendue. Elle doit être proportionnée à la nature du cas qui la requiert. Les plus petites se rapprochent des piqûres ; l'ouverture pour la saignée et celle des petits abcès sont de ce nombre. Les grandes incisions conviennent pour les larges débridements, l'extirpation de tumeurs volumineuses \ elles

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entrent en outre dans le manuel d'un grand nombre d'opérations.

2° La profondeur. Elles varient suivant l'objet qu'on se propose. Les plus superficielles n'intéressent que l'épiderme et le corps muqueux : telles sont les scarifications pour les ventouses. Les incisions très profondes se nomment taillades. Les abcès sous-aponévrotiques , l'extirpation de kystes , l'extraction d'esquilles, de séquestres , de projectiles, etc., sont les cas qui en réclament le plus fréquemment l'emploi. Nous verrons, en parlant du siège , quelles sont les précautions que réclament les incisions profondes, suivant la nature des tissus que l'on doit rencontrer.

5° La direction. Considérée par rapport aux surfaces incisées, la direction doit être calculée de manière à ce que les liquides que doit sécréter la plaie puissent s'écouler facilement; en outre, en coupant à travers les tissus, il faut causer le moins de désordre possible. Il vaut mieux , par exemple, écarter les muscles que de les diviser; et, si leur section est indispensable, on doit préférer l'incision parallèle aux fibres à celle qui les couperait plus ou moins obliquement, mais surtout en travers. La direction dans le sens de la profondeur n'est pas moins importante à considérer que celle qui est parallèle aux surfaces. Lorsqu'il ne s'agit que d'atteindre profondément, et que l'introduction de l'air n'offre pas de grands dangers, l'incision doit suivre le chemin le plus court , c'est-à-dire être perpendiculaire aux surfaces. Si, au contraire, on veut empêcher un foyer de communiquer au dehors après qu'il aura été évacué , comme dans la ponction des abcès par congestion et celle de l'empyèmc, l'incision doit être dirigée très obliquement, afin de pouvoir, après l'opération prati-

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quée, détruire le parallélisme entre les divers plans intéressés.

4° Le siège. Autant que possible , il faut éloigner les incisions des lieux abondamment pourvus de vaisseaux et de nerfs, comme Faisselle, l'aine, la marge de l'anus, etc., ou situés au-devant d'organes importants, tels que les parois abdominales et thoraciques. Lorsqu'il est inévitable d'opérer dans ces points , il vaut mieux , comme sur les tumeurs herniaires, pratiquer l'incision à plusieurs reprises, en découvrant successivement les divers plans, que de risquer, en pénétrant tout d'un coup profondément, de donner lieu à des lésions graves. Une autre considération qui appartient au siège, moins importante, à la vérité, mais dont l'application se rencontre fréquemment, c'est celle qui a rapport aux difformités qui résultent des cicatrices sur les parties exposées à l'air. Si l'on doit opérer à la face, par exemple, outre qu'il ne faut donner à l'incision que l'ctendue strictement nécessaire, autant que possible on choisira pour la pratiquer le point le moins apparent, et, en particulier, le fond d'une ride, qui , plus tard, cachera la cicatrice.

On a classé depuis long-temps les incisions par rapport aux parties divisées, suivant qu'elles se font de la surface vers la profondeur, ou en sens inverse, c'est-à-dire de dehors en dedans ou de dedans en dehors : eu égard à la direction que suit la main de l'opérateur, on les distingue aussi en incisions de gauche à droite, de droite à gauche, devant soi ou contre soi. Dans ces diverses manières d'opérer, on emploie le bistouri soit seul, soit guidé par des conducteurs.