MOUCHETURES ET SCARIFICATIONS

Ce sont des plaies superficielles que Ton pratique dans le but thérapeutique soit d'opérer une évacuation de liquides accumulés, soit de produire une dérivation ou une révulsion.

Les mouchetures diffèrent des scarifications en ce qu'elles n'ont qu'une très faible étendue en largeur et en profondeur. Les scarifications ont ordinairement une longueur plus considérable. Sous le rapport de la profondeur, il y en a de deux sortes , de très superficielles , qui n'intéressent que l'épidémie et le réseau rnsqueux de Malpighy, comme pour les ventouses dites scarifiées; et de profondes, qui comprennent non seulement la peau et le tissu cellulaire , mais parfois même les tissus sous-jacents.

La lancette est l'instrument le plus convenable pour faire des mouchetures. On pratique, à des distances plus ou moins éloignées, de petites incisions comme pour la sai-

gnée. Elles ont pour objet de donner issue à du sang épanché ou à de la sérosité infiltrée. Dans ce dernier cas en particulier, il suffit de deux ou trois mouchetures dans la région malléolaire ou sur la face dorsale de la main pour opérer en un jour l'affaissement de la peau des membres supérieurs ou inférieurs, distendue avant l'opération par un énorme œdème. Cette évacuation, du reste, n'est pas toujours sans danger. ïl n'est pas rare , dans les œdèmes symptomatiques de maladies organiques des poumons et du cœur, que la gangrène ne s'empare de larges portions de téguments à la suite de ces petites ponctions : il convient donc d'être très réservé sur leur emploi.

On pratique les scarifications avec la lancette et le bistouri. Ce dernier instrument , lorsque l'on veut atteindre à une certaine profondeur, est préférable par deux raisons tirées de la configuration de sa lame : plus étendue , elle incise dans le même temps sur une plus grande surface, ce qui diminue la durée des souffrances éprouvées par le malade 3 et, plus résistante, elle ne donne pas , comme la lancette , sujet de craindre qu'elle puisse se casser dans la plaie.

Il est deux autres instruments dont on se sert pour pratiquer des scarifications , et que , pour cette raison , l'on nomme scarificateurs. L'un est de l'invention de M. Larrey ; il se compose d'une tige aplatie articulée, avec un manche à la manière d'un bistouri ordinaire. L'extrémité libre de cette tige porte un onglet tranchant d'une forme demi-circulaire, et qui en naît, à angle droit. Le peu de saillie formé par le tranchant empêche que cet instrument ne puisse inciser trop profondément 5 mais il offre l'inconvénient opposé, car il est souvent difficile de le faire couper assez. Ce scarificateur, du reste , n'offre aucun avan-

3l8 OPÉRATIONS SIMPLES.

tage sur ie bistouri, puisqu'il ne permet de faire, comme ce dernier, qu'une seule scarification à la fois.

L'autre scarificateur est une caisse métallique de forme cubique-, celle de ses faces qui doit être appliquée sur la peau est percée d'une série de fentes parallèles, qui doit — nent passage à autant de disques tranchants demi-circulaires. Par un mécanisme particulier, l'instrument est susceptible d'être armé ou maintenu dans l'état de repos. Les lames tranchantes sont supportées sur un axe mobile que l'on peut rapprocher ou éloigner des fentes d'une certaine quantité. Ces lames et leurs fentes sont en nombre plus ou moins considérable, de huit à douze, et même audelà. Pour se servir de cette espèce de scarificateur, on commence par l'armer, et , en pressant sur une détente, tous les disques qui font office de lancettes sortent à la fois , et scarifient la peau dans toute l'étendue de la fente qui leur donne issue : car, dans le mouvement circulaire auquel ils obéissent , ils sortent par un angle et rentrent par l'autre. On conçoit, puisque l'axe qui supporte les lames est susceptible de remonter ou descendre, que l'on peut varier à volonté la profondeur des incisions. Le scarificateur est assez commode dans son emploi par l'avantage qu'il offre de pratiquer instantanément un grand nombre d'incisions; mais on conçoit qu'il ne saurait convenir que lorsque l'on agit à la surface de la peau.

Revenons maintenant à l'emploi du bistouri.

Nous avons vu, en traitant des ventouses, comment on fait les scarifications superficielles. Les scarifications profondes ne sont que des incisions ordinaires *, on les pratique avec le bistouri tenu en troisième position. On incise d'un seul coup en pressant et en sciant jusqu'à la profondeur nécessaire, et qui doit être la même dans toute l'éten-

duc île la section : on fait ainsi plusieurs scarifications parallèles entre elles.

Les scarifications profondes , dans les cas de sphacèle des membres, fréquemment usite'es autrefois, sont aujourd'hui en chirurgie un sujet de contestation. Beaucoup de praticiens français et la plupart des chirurgiens anglais 'entendent pour les rejeter. En effet, ou elles ne pénètrent pas jusqu'aux parties vivantes , et alors on se demande de quelle utilité il peut être d'inciser dans l'épaisseur de tissus séparés de la vie*, ou bien elles dépassent les limites de la gangrène , et dans ce cas elles ne peuvent qu'ajouter une irritation nouvelle à celle qui existe déjà , et peut-être même, par l'excès de l'inflammation provoquée, augmenter la profondeur de la gangrène que l'on avait voulu limiter. Il n'en est pas de même au scrotum par exemple, lorsque l'épanehement de l'urine est la cause de la gangrène , et par l'irritation que détermine sa présence dans le tissu cellulaire, et par la distension imprimée au < aréoles de ce tissu et à la peau. Ici les scarifications, ayant pour objet l'évacuation du liquide, cause de la maladie, doivent être pratiquées jusqu'au siège même de l'infiltration ou de l'épanchement. Nous avons vu à l'Hôtel-Dieu plusieurs malades affectés de délire furieux , symptomatique de ces infiltrations urinaires du scrotum, recouvrer comme par enchantement le libre exercice de leur intelligence dès que M. Dupuytren avait pratiqué de larges scarifications.

Dans tous les cas où les scarifications ont été faites comme moyen d'évacuation, on en favorise l'effet par de légères pressions à plat, exercées avec lenteur, des lieux éloignés vers les plaies, et par la situation déclive des parties scarifiées. Ces pressions plus ou moins fortes , suivant que les liquides ont une plus grande ou une moindre con-

sistance, qu'ils sont infiltrés ou épanchés , et qu'ils doivent être évacués en totalité ou seulement en partie : ces pressions, disons-nous, sont également avantageuses dans nombre d'inflammations œdémateuses des paupières \ à la verge et au prépuce après le phymosis ou le paraphymosis-, aux grandes lèvres, chez la femme, dans" une foule de circonstances qui en amènent la tuméfaction , et spécialement dans certains accouchements où la tête est restée longtemps au détroit inférieur 3 en un mot, dans tous les cas où il existe à la fois un engorgement séreux et inflammatoire dans des lieux pourvus d'un tissu cellulaire lâche et abondant , qui se laisse facilement distendre par l'accumulation des liquides.

On emploie fréquemment les scarifications comme moyen dérivatif et révulsif, à la manière des rubéfiants et des vésicants : elles sont alors superficielles. On les applique sur les articulations affectées de tumeur blanche, en regard des parties qui sont le siège d'un rhumatisme chronique, ou sur les parois thoraciques et abdominales, dans nombre de maladies des viscères contenues dans ces cavités. Si l'on ne veut produire qu'une irritation locale, on ajoute à l'effet des scarifications elles-mêmes par des applications plus ou moins excitantes , sous les diverses formes de cataplasmes, de fomentations, de lotions, et même de liniments. Enfin, dans certains cas, il convient d'opérer une évacuation sanguine aux dépens des vaisseaux capillaires : à la surface des membranes muqueuses , et en particulier de la conjonctive , des lotions émollientes tièdes peuvent suffire pour aider aux scarifications; mais à la peau, et surtout dans les points où cette membrane est à la fois épaisse et peu riche en capillaires , on n'obtient guère un dégorgement sanguin en abondance convenable qu'autant que l'on.

applique sur les scarifications la ventouse à pompe, comme nous l'avons déjà recommandé en décrivant ce dernier instrument.

PONCTIONS.

Le mot ponction, de pungere 3 piquer, s'entend, en chirurgie , de l'action par laquelle on introduit dans les parties molles un instrument piquant.

Les ponctions diffèrent entre elles suivant les indications qu'elles remplissent et les instruments dont on se sert pour les pratiquer. La ponction constitue souvent à elle seule une opération : telles sont les mouchetures , l'ouverture de certains abcès avec la lancette ou le bistouri , et celles que l'on fait pour évacuer des collections séreuses avec le trocart; elle est en outre, comme nous l'avons vu, le premier temps des incisions.

Nous avons dit, en traitant des incisions, comment la ponction se pratique dans ce cas; nous n'y reviendrons pas, non plus que sur les mouchetures. C'est surtout des ponctions qui ont pour objet d'évacuer d'abondantes collections de liquides séreux ou purulents que nous allons nous occuper.

Ponction des abcès. ■ — Lorsqu'à la suite d'un phlegmon un abcès de peu d'étendue s'est formé dans le tissu cellulaire sous-cutané, il convient de lui donner issue pour empêcher que la présence du liquide, ajoutant à l'irritation , une nouvelle quantité n'en soit sécrétée ; ce qui aurait pour effet la formation de clapiers , le décollement de la peau , etc. Une ponction faite à temps suffit dans ce cas pour prévenir les accidents ultérieurs. La lancette peut suffire si la peau est déjà amincie 5 autrement on devrait se

servir du bistouri. Nous supposerons que l'on emploie ce dernier instrument. Tenu en première position, on introduit la pointe verticalement jusqu'à ce que, par un défaut de résistance bien sensible pour une main exercée, et par l'issue d'une goutte de liquide sur les côtés de la lame, on soit averti qu'elle a pénétré assez profondément. On re^ tire ensuite le bistouri dans la même situation, et en appuyant un peu sur le dos pour empêcher que le tranchant n'incise davantage. Le pus s'écoule aussitôt, mélangé de stries de sang en quantité proportionnée à la vascularité de la partie. On aide à la sortie du liquide par de légères pressions. On ne doit pas cependant, sous prétexte d'obtenir une évacuation complète, les continuer assez long-temps pour causer de la douleur. Cette conduite serait à la fois imprudente et inutile : car il est inévitable qu'il se forme de nouveau pus, auquel la plaie doit donner issue avant la guérison; et, en outre, cette dernière suppuration doit entraîner au dehors les débris de tissu cellulaire que , dans la plupart des cas , l'inflammation a séparés de la vie.

Après que le foyer est évacué, nombre de praticiens sont dans l'usage , pour empêcher la cicatrisation trop prompte de la plaie, de la maintenir écartée par l'introduction d'une mèche enduite de cérat; le liquide , à mesure qu'il est sécrété, s'évacue le long de cette mèche. Cette précaution dans les abcès simples n'est guère utile que dans les deux premiers jours. Plusieurs grands chirurgiens préfèrent même d'abandonner la plaie à elle-même, sauf, s'il se formait une nouvelle collection, à rouvrir la plaie avec la pointe d'un stylet mousse. Dans tous les cas, lorsque la suppuration commence à être remplacée par un suintement séro- purulent, que la peau reprend sa densité, et que les

symptômes inflammatoires diminuent, on doit supprime!' tout corps étranger, son effet ne pouvant plus être que de s'opposer à la cicatrisation.

Ponction des abcès par congestion» — Il n'est pas rare qu'il apparaisse sous la peau, dans certaines parties, des collections purulentes dont la cause n'est pas dans le lieu même où le pus se rassemble, mais dans un point placé ordinairement au-dessus. Ces sortes d'abcès se nomment par congestion : on les appelle en même temps chroniques, parce qu'ils sont un temps considérable à se produire. Les jeunes sujets scrophuleux sont ceux chez lesquels on rencontre le plus ordinairement cette fâcheuse maladie. Des causes qui peuvent lui donner lieu, la plus commune est la carie des os , et en particulier des vertèbres lombaires et quelquefois dorsales : aussi voit-on un plus grand nombre de ces abcès à l'aine et à la partie interne et supérieure des cuisses que dans toute autre région.

Nous renvoyons, pour de plus grands détails sur la marche , les symptômes et les accidents de cette maladie, à l'article des abcès, et nous allons nous occuper spécialement de la ponction. Nous prendrons pour exemple le cas cité plus haut , où la tumeur vient se prononcer à la partie interne et supérieure de la cuisse.

La condition principale à remplir dans cette sorte de ponction est d'éviter l'introduction de l'air extérieur dans la cavité du foyer. Quoi qu'ait pu dire John Bell de l'innocuité de ce fluide , l'expérience a appris que , dans ces cas au moins , l'entrée de l'air amène promptement une terminaison funeste. Le bistouri , employé pour cette opération par M. Boyer en France , et en Angleterre par M. Abernethy, est préférable au trocart dont se sert M. Crowther. Voici le procédé généralement usité. Muni d'un bistouri à lame

longue et effilée, qu'il tient de la main droite, à plat, en septième position , le chirurgien , après avoir légèrement tendu les téguments avec le pouce et le médius de la main gauche, insinue lentement la pointe du bistouri, qu'il dirige en appuyant doucement sur la face supérieure de la lame avec l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche. La direction donnée à l'instrument doit être telle qu'il pénètre très obliquement entre les tissus. On le retire aussitôt que l'écoulement du pus indique qu'il est parvenu à la profondeur convenable; mais on doit, avant de dégager la lame, appuyer légèrement du plat de la main gauche sur la tumeur, afin que la sortie du pus suive immédiatement. En continuant ainsi , l'affaissement des parois du foyer s'effectuant au fur et à mesure qu'il s'évacue, le flot du liquide qui s'écoule par la plaie est toujours assez abondant pour qu'aucune bulle d'air ne puisse s'insinuer dans la cavité de l'abcès. Si, comme il survient fréquemment , quelques débris de tissu cellulaire , en s'offrant à l'ouverture, empêchent la sortie du pus, il faut les extraire avec une pince, en continuant de presser derrière pour que le liquide suive aussitôt leur expulsion. On obtient , suivant l'étendue des fistules et du foyer, de quelques onces à une et même deux livres de pus. Il est inutile de compri mer assez pour l'évacuer en totalité, une nouvelle accumulation de ce liquide étant inévitable, outre que l'expérience a prouvé que celle pratique augmentait les chances fâcheuses de l'inflammation des parois du foyer. Dès que la diminution considérable du volume de la tumeur ou l'écoulement moins abondant indiquent que l'on a retiré une quantité de pus suffisante, on en interrompt le cours en fermant la plaie par l'abaissement de sa lèvre supérieure avec le doigt indicateur, et on l'empêche de se rouvrir par Pap-

plication d'une bandelette agglutinative. On conçoit qu'avec ces précautions , on prévient l'entrée de l'air dans la cavité du foyer.

Ordinairement, après quelques jours, le foyer se trouvant rempli de nouveau , on est obligé d'avoir recours à une nouvelle ponction. M. Boyer en a pratiqué de cette manière jusqu'à cinq ou six , à des intervalles plus ou moins éloignés, et il est parvenu à obtenir des guérisons dans les mêmes cas où les anciens chirurgiens , qui avaient l'habitude d'ouvrir largement ces abcès, perdaient inévitablement leurs malades.

Nous ne citerons ici que pour la blâmer la méthode suivie par quelques praticiens de différents pays d'introduire dans la plaie une sonde ou une canule, dont on assujettit au dehors l'extrémité par quelques liens fixés autour de la partie malade. Les partisans de cette méthode allèguent la facilité qu'elle offre d'évacuer à volonté l'abcès par la cavité du tube, en enlevant le bouchon qui en ferme habituellement l'orifice. Mais on ne saurait éviter par ce moyen l'introduction de l'air, ce fluide s'insinuant toujours entre les parois de la canule et les lèvres de l'incision , d'autant plus que l'irritation déterminée par la présence du corps étranger amène l'élargissement par érosion des bords de la plaie*, enfin, cette méthode vicieuse est parfois suivie de gangrènes, et presque nécessairement des accidents colliquatifs qui résultent de la pénétration de l'air que l'on avait voulu prévenir.

Ponction de Fascite ou paracentèse. — C'est avec le trocart que l'on évacue la sérosité accumulée dans le péritoine par suite de l'inflammation chronique ou de l'irritation sécrétoire de cette membrane.

Le trocart est un instrument formé d'une tige mélallî-

que ronde portée à l'extrémité d'un manche . La pointe est formée par la rencontre de trois facettes à bords tranchants. La tige du trocart est renfermée dans une gaine ou canule en argent , rétrécie à son extrémité de manière à faire ressort sur la pointe de l'instrument, de sorte que l'on éprouve un peu de difficulté à retirer ce dernier de la gaine. L'extrémité de la canule, adossée au manche , s'élargit en un pavillon , que J. L. Petit a terminé latéralement par un bec de cuiller, qui sert à facil iter l'écoulement des liquides. Il y a des trocarts de plusieurs dimensions, suivant l'espèce de ponction que l'on veut pr atiquer. C'est ainsi que l'on distingue le .trocart à paracentès e de celui pour l'hydrocèie , etc.

L'amas de sérosité qui donnepieu à l'hyd ropisie abdominale peut être renfermé dans la cavité du péritoine prise en totalité, ou dans des cavités partielles, formées en partie par la membrane séreuse, en partie par des adhérences organisées. La première variété constitue Vascite ; la seconde est connue sous le nom d'A) dropisie enkystée du péritoine. Il est encore diverses collections séreuses qui se rencontrent dans la cavité abdominale, et qui peuvent simuler plus ou |moins l'ascite : telles sont l'hydropisie de l'ovaire , les hydatides du foie, de l'uté rus, etc. Nous avons cru devoir au moins nommer ces maladies, pour mettre le chirurgien sur ses gardes dans le cas où il pourrait les rencontrer : du reste nous n'avons à nous occuper ici que de la ponction de l'ascite en particulier.

Si la péritonite , qui d'aiguë [devient chronique. , est la cause la plus ordinaire de l'irritation sécrétoire, d'où résulte l'ascite, néanmoins elle n'est pas la seule. Toutes les phlegmasies abdominales anciennes du- foie, de l'estomac, des intestins , de Vu térus, les affections diverses des gan-

gîions mésentériques , plusieurs sortes de tumeurs et de productions organiques, en irritant sympathiquement le péritoine pendant un temps considérable, peuvent avoir le même effet. Le chirurgien doit s'informer de celle de ces causes qui a produit la maladie, pour juger de l'opportunité de la ponction, des accidents qu'elle peut offrir, et des dangers qui en seraient le résultat.

Four que la paracentèse soit indiquée, il faut que la distension du bas-ventre par le liquide soit déjà assez considérable pour gêner l'exercice des fonctions digestive et respiratoire. On doit s'assurer aussi^que la maladie est ancienne, et qu'il n'y a pas actuellement de douleur vive qui indique une sur- excitation de quelque point de la séreuse ou des viscères abdominaux : car il ne faut point opérer sous l'influence d'une phlegmasie aiguë, qui compliquerait l'irritation chronique péritonéale.

On reconnaît aux caractères suivants que Fhydropisie du péritoine est assez avancée pour nécessiter la ponction. L'abdomen , d'une foi;me sphérique , offre un volume considérable comparativement aux autres parties, ses parois sont fortement tendues 5 l'anneau ombilical est élargi et comme effacé. En posant une main à plat sur un des côtés du bas-ventre, et frappant d'un coup sec avec l'extrémité des doigts de l'autre côté, on perçoit facilement le choc produit par le liquide.

Les objets nécessaires pour pratiquer la paracentèse sont i° un trocart -, 2° deux vases , l'un de peu de capacité , dans lequel est reçu le liquide, et l'autre beaucoup plus grand, dans lequel on vide le premier à chaque fois qu'il se remplit; 3° quelques compresses pour recouvrir la plaie, et un bandage de corps pour envelopper le bas- ventre après l'opéV ration.

Tout étant disposé, le malade, assis sur une chaise basse, ou, mieux, couché sur le bord de son lit, le chirurgien va à la recherche du lieu sur lequel il faut faire la ponction. Diverses précautions doivent être prises à cet égard. En thèse générale , on ne doit introduire l'instrument ni sur la région du foie, ni sur le trajet connu des artères épigastrique et mammaire interne , ni en regard d'une tumeur quelconque dont la saillie se fait sentir à travers les parois abdominales. Dans les circonstances ordinaires, différents sièges ont été indiqués comme les plus convenables pour pratiquer la ponction : tels sont les flancs, la ligne blanche, le pourtour de l'ombilic, l'aine, la cavité du vagin, celle du rectum. Sans entrer ici , concernant les avantages et les inconvénients que présentent comparativement ces divers points, dans des détails qui nous mèneraient beaucoup trop loin, nous nous contenterons de décrire la ponction dans le flanc. Ce lieu est en effet celui qui offre le plus d'avantages par sa situation déclive , le malade étant couché sur le côté, mais surtout par son éloignement des gros vaisseaux et des organes qui , en raison de leur résistance, courent le risque d'être blessés par la pointe du trocart. Le point d'élection dans cette région se rencontre , suivant Sabatier, à l'entrecroisement de deux lignes, dont l'une verticale s'étendrait du rebord des fausses côtes à la crête de l'os des îles , et l'autre, transversale, de l'ombilic à la colonne vertébrale. Il nous semble que, dans cette appréciation du trajet de la ligne verticale, un peu vague en raison de l'étendue de la crêle de l'os des îles, le chirurgien peut être conduit à faire sa ponction trop en arrière vers la région rénale, et, en outre, les artères lombaires dans ce point ont encore un volume trop considérable. Nous croirions donner une indication plus positive, et qui serait en même temps l'ex-

pression plus fidèle de'ce que l'on pratique habituellement, en conseillant d'abaisser la ligne verticale des fausses côtes à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, ou bien en indiquant de pratiquer la ponction au point d'entrecroisement de la ligne transversale qui part de l'ombilic, et d'une ligne oblique, qui , de l'appendice sternal , descendrait à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles. Daus l'un et l'autre de ces points, on est également éloigné des artères épigastrique et lombaires.

Le lieu de la ponction étant déterminé , le malade , couché dans son lit sur un plan déclive, et le corps légèrement arqué de manière à présenter le flanc tendu en sens inverse , un ou deux aides , placés du côté opposé au chirurgien , refoulent l'abdomen du plat des deux mains pour augmenter la tension du liquide dans le point où l'on veut opérer. Le chirurgien s'arme du Irocart ; il tient le manche appuyé par son extrémité contre la paume de la main droite, tandis que le pouce et les trois derniers doigts le maintiennent latéralement ; l'indicateur est étendu le long de la tige à une distance de la pointe, qui n'excède que de quelques lignes l'épaisseur présumée des parois abdominales. Il plonge alors par un petit coup sec la pointe de l'instrument à travers les téguments fortement tendus 5 le doigt indicateur limite la profondeur à laquelle elle doit pénétrer. Il est important dans cette opération que le trocart soit présenté bien perpendiculairement 5 sans cette précaution, au lieu d'entrer dans la cavité péritonéale , il pourrait glisser et se loger entre les muscles abdominaux. Comme dans toutes les ponctions au milieu d'une cavité remplie par un liquide le défaut de résistance et la mobilité de l'extrémité de l'instrument indiquent qu'elle nage dans le liquide, l'opérateur alors, saisissant la canule entre

53o OPÉRATIONS SIMPLES.

le pouce et l'indicateur de la main droite, retire le manche

avec les mêmes doigts de l'autre mainj la sérosité s'écoule

immédiatement.

Lorsque la quantité de liquide à évacuer est considérable, l'écoulement a lieu pendant long-temps avant qu'il soit nécessaire de comprimer soigneusement pour le faciliter. Il se supprime cependant quelquefois tout à coup. Cet accident est dû le plus habituellement- soit à la présence de flocons aibumineux ou de fausses membranes qui bouchent la canule , soit à ce qu'une portion d'épiploon ou une anse d'intestin viennent se placer au-devant de son orifice abdominal. Dans la nécessité de rétablir le jet du liquide., on a recours à l'introduction d'un stylet mousse , pour extraire , dans le premier cas, les corps flottants qui font obstacle, et, dans le second, pour repousser les viscères au dedans. On empêche ce dernier accident de se reproduire en inclinant la canule dans divers sens. A mesure que se prononce l'affaissement du ventre, qui suit l'évacuation , on comprime plus exactement en amenant le liquide des divers points du bas-ventre vers l'orifice de la canule , et l'on continue ainsi jusqu'à ce que toute la sérosité soit écoulée.

L'opération terminée, le chirurgien, pour retirer la canule, la saisit par son pavillon avec le pouce et l'indicateur de la main gauche ^ des mêmes doigts de l'autre main il appuie légèrement pour faire opposition des deux côtés de la plaie : tirant alors avec douceur sur l'instrument, il le dégage sans peine, et l'amène au dehors.

Pour le pansement , on applique sur la petite plaie les compresses trempées clans une solution excitante, et on pose le bandage de corps, que l'on maintient un peu serré. La compression a pour effet de soutenir les parois

abdominales et d'augmenter leur résistance. Sous ce dernier rapport, en raison de l'obstacle qu'elle oppose au retour de l'hydrôpisie , elle doit être maintenue d'une manière continue, après l'opération, jusqu'à ce que la gêne produite par une nouvelle accumulation de liquide force d'en suspendre l'emploi.

Divers accidents peuvent entraver le cours de l'opération de la paracentèse : les principaux sont la syncope et rbémorrbagie.

On a donné plusieurs explications de la cause de la syncope après la paracentèse 5 nous regardons comme la plus probable l'accumulation du sang qui se fait dans les vaisseaux abdominaux , devenus libres tout à coup, tandis qu'ils ont été long-temps affaissés sous la pression d'une force graduellement croissante. Cette variété de syncope nous paraît au nombre de celles où l'état de prolapsus du cœur reconnaît pour cause une sorte de vacuité des cavités droites ; le sang, leur stimulus naturel, par cela même qu'il reste en stagnation dans les ramifications de la veine-porte, n'arrivant point au cœur droit en quantité suffisante pour sa contraction. On fait cesser habituellement cette syncope par l'inspiration de vapeurs excitantes, vinaigre, eau de Cologne, etc. L'emploi de ces moyens est certainement utile comme excitants du système nerveux. Nous regardons cependant comme plus efficace la compression du bas-ventre faite le plus tôt possible avec un bandage un peu serré.

L'hémorrhagie, à moins que l'on n'ait opéré imprudemment dans le voisinage des artères, est ordinairement fournie par des veines. Il arrive quelquefois que cet accident est produit par la lésion de quelqu'une des veines sous-cutanées dont le volume est beaucoup augmenté. On doit, avant l'opération, essayer de reconnaître le trajet de ces

vaisseaux pour les éviter. Néanmoins lorsque, la ponction étant faite, du sang s'écoule en certaine abondance, on tâchera de s'assurer s'il est artériel ou veineux. Dans le premier cas , si l'opération a été faite dans le lieu que nous avons indiqué , le sang ne pouvant être fourni que par des capillaires , on essaiera de l'arrêter par une compression locale. On rendra cette compression plus efficace en la faisant précéder du moyen imaginé par Bellocq. Il consiste a introduire dans la plaie une bougie de cire ramollie que l'on aplatit pour former une espèce de bouchon. Cette bougie, au moyen de la mèche dont elle est garnie à son centre, sera facile à extraire en totalité. Lorsque l'hémorrhagie est formée de sang veineux , il est rare qu'elle ne s'arrête pas ou d'elle-même ou sous l'influence d'une compression légère. Dans tous les cas , on devra avoir recours au moyen ingénieux imaginé par M. Dupuytren. Il consiste à faire faire au malade une suite d'inspirations longues et prolongées. L'activité imprimée par ce moyen à la circulation de l'artère pulmonaire tend à produire la vacuité des cavités droites, et, par cela même, en accélérant le cours du sang dans les veines caves"1, détermine dans les embranchements veineux une sorte d'aspiration qui force le sang à reprendre son cours ordinaire.

La ponction n'est qu'un moyen palliatif, sur l'emploi duquel on est forcé de revenir de temps en temps. Non seulement elle ne guérit pas l'irritation sécrétoire qui en nécessite l'usage, mais elle l'entretient et l'augmente plutôt par la facilité plus grande que la sérosité trouve à s'exhaler dans une cavité dont les parois , ayant déjà été distendues au-delà de leur élasticité et de leur force de contraction , présentent moins de résistance à l'amas d'une nouvelle quantité de liquide : aussi la nécessité de prati-

quer la ponction revient-elle d'autant plus souvent que le malade a été opéré un plus grand nombre de fois.

Les écrits des auteurs sont remplis d'observations de ce genre. Il en est entre autres où le nombre des opérations de paracentèse , pratiquées en quelles années sur un même malade, paraît prodigieux. Tels sont, entre les cas rares, celui de Mead, où la ponction aurait été répétée soixantecinq fois; celui de Callisen, cent fois*, une observation des Transactions philosophiques, cent cinquante fois. Enfin , nous ne citerons que pour le récuser comme fabuleux et au-dessus de toute croyance, le fait rapporté par Bezard, d'une malade qui, en treize années, aurait subi cette opération six cent cinquante-cinq fois.

Quoi qu'il en soit de la vérité des assertions de ces divers auteurs, en supposant même que ces faits extraordinaires aient été grossis et exagérés par amour pour le merveilleux, il n'est pas rare au moins de rencontrer des malades qui ont subi plus de dix fois la ponction. Il en ressortirait toujours ce résultat que, si cette opération ne guérit pas l'ascite, au moins ne paraît-elle pas fréquemment dangereuse pour la vie dùmalade. Or, comme à chaque fois elle est suivie d'un grand soulagement, on ne doit pas balancer à la pratiquer lorsque aucune circonstance grave n'en contre-indique l'emploi.

Ponction de l'hydrocèle. — On nomme bydrocèle des tumeurs aqueuses des bourses, On en distingue trois espèces : par infiltration, par épanchement, et enkystée. Le tissu cellulaire du cordon est le siège de la première, qui n'est par le fait qu'un œdème ; la seconde occupe la cavité de la tunique vaginale; la troisième forme des kystes séreux accidentels, et peut se rencontrer soit au testicule, soit dans un point quelconque du cordon. C'est de l'hy-

drocèle de la tunique vaginale dont nous nous proposons

spécialement de décrire la ponction.

La tunique vaginale, siège de l'hydrocèle par épanchement, communique quelquefois avec la cavité du péritoine', et, dans ce cas, le liquide qui s'y amasse provenant de l'abdomen , la ponction ne remédierait à rien , outre qu'elle ne serait pas sans danger. Comme cette disposition, qui n'est que la continuation de l'état fétal, existe nécessairement depuis la naissance , l'hydrocèle qui en résulte prend le nom de congèniale , pour la distinguer du cas le plus habituel où, la communication avec le péritoine étant fermée, le liquide est sécrété par la séreuse vaginale ellemême. Nous n'entrerons pas dans l'appréciation des causes , du reste fort peu connues , qui peuvent amener l'irritation secrétaire de cette membrane *, nous ne ferons que nommer le sarcocèle , le varicocèle , les hernies inguinales diversement composées, et les autres espèces d'hydrocèles| qui peuvent être confondues avec la maladie dont nous parlons, ou la compliquer. Enfin, nous passerons sous silence les diverses sortes de traitements usités pour sa guérison , ces divers sujets devant nous écarter beaucoup trop de l'objet dont nous traitons.

On peut faire la ponction de l'hydrocèle par épanche ment à toute époque de la maladie; mais cette opération n'est légitimée qu'autant que l'hydrocèle a déjà acquis un volume assez considérable pour gêner les mouvements. Cette maladie se reconnaît aux signes suivants. L'une des bourses du fond du scrotum vers l'anneau inguinal forme une tumeur piriforme, fluctuante, lisse et tendue: plus son volume est considérable , et plus elle tend à devenir sphéroïde. En plaçant dans l'obscurité cette tumeur entre l'œil et une lumière, elle paraît manifestement transpa-

rente. Ce caractère , du reste , peut manquer dans certains cas où le liquide est trouble ou coloré. En palpant la tumeur, on la trouve partout réni tente en avant; mais en arrière, en haut et en dedans , lorsque la distension n'est pas trop considérable , on sent une résistance causée par la présence du testicule. Lorsque l'hydrocèle a acquis un volume très considérable , elle envahit , pour s'en envelopper, le scrotum du côté opposé et les téguments de la verge. Ce dernier organe semble comme enseveli à la partie supérieure de la tumeur. Nous ne pouvons'point entrer ici dans le diagnostic de cette maladie, suivant qu'elle est simple ou multiloculaire, que les enveloppes du testicule sont intactes ou ont éprouvé diverses sortes d'altérations, etc., les mêmes motifs qui nous empêchent de traiter des maladies qui ont de la ressemblance avec l'hydrocèle nous forçant également à ne point parler des circonstances qui l'aggravent ou en rendent le diagnostic plus obscur. Nous pensons qu'il nous suffit d'avoir présenté la maladie dans son état de simplicité , conseillant au praticien peu expérimenté de s'abstenir d'opérer dans les cas douteux. Seulement, comme il importe de ne pasf prendre pour une hydrocèle ordinaire la même affection qui serait congéniale, nous dirons en passant que l'on sera toujours sûr d'avoir rencontré cette dernière maladie, si l'orifice de l'anneau inguinal paraît assez dilaté pour recevoir facilement le doigt; si, la forme de la tumeur étant alongée, on peut, en essayant de la réduire par le même orifice , faire rentrer le liquide dans la cavité péritonéale *, et si , le malade étant

couché sur le dos, le bassin jun peu élevé, en soulevant la

tumeur, elle disparait d'elle-même.

Aucune opération n'est plus^ simple que la ponction de

l'hydrocèle. Le malade, assis sur une chaise, ou, ce qui

vaut mieux , couché sur le dos dans son lit et les cuisses écartées, le chirurgien, placé du côté de la tumeur, la saisit sur sa face antérieure avec la paume de la main gauche, dont les doigts la cernent latéralement et en dessous 5 et, en faisant glisser sa main de haut en bas, il rassemble le liquide vers le fond du scrotum, dont il rend saillante la partie inférieure, antérieure et externe, lieu où doit être pratiquée la ponction; car, on se rappelle que c'est presque toujours dans le point opposé que se trouve le testicule. Lorsque l'hydrocèle offre un volume considérable , on fait supporter en dessous la tumeur par un aide qui se prête également à déterminer la tension des téguments. Saisissant alors un trocart de petite dimension , tenu comme pour Fascite, le chirurgien le plonge dans la cavité séreuse, le doigt indicateur servant à limiter la profondeur à laquelle il pénèlre; la tige est retirée, et le liquide sort par la canule. Nous n'insisterons pas sur la manière de gouverner la canule, Fayant déjà dit à propos de la paracentèse; quant à la compression qui a pour objet d'amener le liquide vers l'ouverture , on conçoit qu'elle doit être dirigée du cordon vers le fond du scrotum, et que la force à employer sera augmentée graduellement , à mesure que se fera l'évacuation, jusqu'à ce qu'enfin les dernières gouttes de sérosité soient exprimées.

Si l'on se contentait de la ponction, on aurait, à la vérité, soulagé momentanément le malade, mais l'irritation qui a donné lieu à la sécrétion de la sérosité n'étant pas guérie, et la cavité séreuse restant libre, une nouvelle accumulation de liquide ne tarderait pas à se faire comme dans Fascite. Pour tenter la guérison curative, il est clair qu'il faut obtenir Fun de ces deux résultats , ou bien enlever l'irritation secrétaire, ou déterminer, par l'inflammation de la

vaginale , l'adhésion de ses parois. L'obscurité qui règne dans l'étiologie de la maladie fait qu'on ne saurait remplir le premier but. Reste donc le second. L'art a pu faire ici avec succès, en raison du peu d'étendue de la séreuse vaginale, ce que la prudence ne permet pas pour les autres cavités séreuses. Le meilleur moyen d'enflammer la tunique vaginale consiste à y injecter un liquide légèrement excitant, au moyen d'une seringue dont le bec est insinué dans l'orifice externe de la canule qui a servi à évacuer la sérosité. Différents mélanges ont été proposés pour faire les injections. Dans un grand nombre de cas où ce moyen a toujours réussi, nous avons vu M. L)upuytren employer du gros vin rouge de Roussillon , dans lequel on avait fait bouillir des feuilles de roses de Provins , à raison de deux onces par pinte. Il fait successivement trois de ces injections, qui durent chacune trois minutes; mais, avant de les pratiquer, il s'assure de la position de la canule en dedans. Si , en communiquant des mouvements latéraux au pavillon de la canule, l'extrémité interne de cet instrument paraît se mouvoir avec facilité en sens inverse, on peut croire qu'elle est encore dans la cavité de la tunique vaginale; mais, si les mouvements ne paraissent pas libres, c'est un signe que, par le retrait qui suit l'évacuation , la membrane séreuse aurait abandonné l'extrémité de la canule, qui se trouverait alors fourvoyée dans le tissu cellulaire voisin. On ne doit pas faire d'injection qu'elle n'ait été convenablement replacée. L'injection est fréquemment suivie d'une assez vive douleur. On regarde généralement ce signe comme d'un augure favorable pour la guérison de la maladie. Néanmoins l'expérience a appris à M. Dupuytren que les malades chez lesquels cette douleur ne se fait pas autant sentir n'en guérissent pas moins bien.

Après l'opération, on aide à L'effet des injections en enveloppant le scrotum de compresses trempées dans la même liqueur. Au bout de trois ou quatre jours, il survient un gonflement inflammatoire , qui aura pour effet la formation des fausses membranes d'où résultera l'adhésion. On supprime alors les applications excitantes , et , si Ton juge l'inflammation trop considérable, on les remplace par d'autres émollientes. Après quelques jours de durée, l'inflammation diminue par degrés ; enfin, du vingtième au trentième jour, la maladie est guérie pour ne plus revenir.