VACCINATION

Cette opération, la plus simple de toutes , est en même temps la plus utile. Non seulement tout chirurgien doit savoir la pratiquer convenablement , mais encore il doit connaître parfaitement l'histoire du développement du bouton qui donne le vaccin, et les différentes manières de conserver ce dernier à l'état solide ou liquide. Nous parlerons donc successivement du fluide vaccin en lui-même,

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de l'opération par laquelle on l'insinue, ou de la vaccination; enfin des phases que suit l'éruption, ou de la vaccine proprement dite.

J^accin. — Le vaccin est un liquide incolore, transparent, inodore, visqueux. Exposé à l'air, il se dessèche d'abord très promptement sans perdre sa transparence- Dans cet état , on peut le mélanger avec l'eau; il s'y dissout sans perdre ses propriétés. Le contact de l'acide carbonique et celui de l'air long -temps prolongé le décomposent-, ce dernier agent Foxide. M. Husson, dans son excellent ouvrage sur la vaccine, a tracé les caractères auxquels on reconnaît qu'il est de bonne qualité : i° une guttule de vaccin prise entre les doigts file comme un sirop; 2° la lancette, appliquée à plat sur un verre ou un bouton qui en présente, y adhère assez pour offrir une résistance sensible; 5° un bouton étant piqué, le liquide ne sort qu'avec beaucoup de lenteur; 4° il prend la forme d'un globule sphérique ; 5° il se dessèche rapidement, et forme à l'extrémité de la lancette un grumeau en apparence gommeux; 6° répandu sur l'aréole du bouton , il forme un enduit brillant d'un aspect demi-vitré , ayant un reflet presque argenté, semblable aux traces que laissent après elles les limaces ; 70 desséché sur la peau, il la tiraille; et, si on la distend dans divers sens, le vaccin se fendille par petites écailles , comme le ferait un enduit de gomme arabique; 8° le vaccin visqueux se mêle difficilement avec le sang.

Différents moyens ont été inventés pour conserver le vaccin pendant un temps plus ou moins considérable, et pouvoir le transporter sans altération jusque dans les lieux les plus éloignés. Les moyens qui remplissent le mieux ce but sont ceux qui soustraient le plus complètement le vaccin à la triple influence de l'oxigène atmosphérique, de

ïa lumière et de l'humidité, causes ordinaires de sa décomposition.

Néanmoins ces trois conditions ne sont pas toujours exigibles au même degré. La nécessité des précautions à prendre dépend surtout du temps qui doit s'écouler entre l'extraction du vaccin et son emploi. Si on veut prendre du vaccin pour l'employer le jour même dans un lieu voisin, il suffit de charger de ce liquide l'extrémité des lancettes. Pour empêcher qu'il ne soit essuyé par les châsses, on maintient l'éeartement de celles-ci au-devant de la pointe par l'interposition d'un petit morceau de papier. Lorsqu'il s'agit de conserver le vaccin pendant quelques jours, on se contente d'appliquer sur les gouttelettes d'un bouton fraîchement piqué, dans toute sa circonférence , la surface de deux plaques de verre d'un pouce carré d'étendue. Lorsque les plaques sont suflisamment enduites de vaccin , on les accole l'une à l'autre par les surfaces qui ont reçu le liquide, et on les lute avec de la cire blanche ou de la cire à cacheter; le premier moyen est préférable, et n'a pas l'inconvénient de réchauffement du verre, qui pourrait altérer le vaccin. Enfin, on enveloppe les deux plaques juxtaposées d'un papier noir pour les préserver de la lumière.

Ce moyen de conserver le vaccin est commode en ce qu'il n'exige pas de grandes préparations -, mais il offre le double inconvénient d'étendre le liquide sur une trop grande surface , et de faire adhérer les plaques de verre par l'effet du vide, à tel point qu'on ne saurait parfois les disjoindre sans les briser. Jenner employait un moyen beaucoup plus convenable. Il se servait de deux plaques de crystal parfaitement planes et polies 5 mais au centre de l'une d'elles était une petite fossette de capacité à recevoir tout le vîjccin que peut fournir un bouton, Il remplissait cette

cavité 5 et, en faisant glisser l'une sur l'autre les deux plaques, il renfermait ainsi le vaccin dans un espace privé d'air, et en assez grande quantité pour qu'il pût rester fluide : il lutait ensuite les bords des deux plaques comme nous l'avons dit plus haut. Pour employer le vaccin, les deux surfaces n'étant accolées que dans une faible étendue au pourtour de la fossette, il suffisait de tourner en sens inverse les deux plaques pour rompre leur adhésion. Ce petit appareil, aussi commode qu'ingénieux, nous semble assez utile pour en conseiller l'usage à tous les chirurgiens dans les campagnes ; il offre l'avantage de pouvoir transporter partout le vaccin dans son état de liquidité , et sans qu'il ait subi d'altération. On achèverait de rendre ce moyen d'un effet sûr en taillant les bords des plaques en biseau de la surface externe vers l'interne, de manière qu'il résultât de leur juxta-position une rigole circulaire qui recevrait la matière emplastique destine'e à empêcher l'introduction de l'air ; on enduirait d'un vernis noir la surface externe des plaques; enfin , pour les empêcher de se disjoindre accidentellement, on pourrait les maintenir par un collet métallique reçu dans des entailles pratiquées dans le crystal. Avec ces légères modifications , nous pensons que l'appareil de Jenner né laisserait plus rien à désirer.

Nous n'entrerons pas dans la description d'une foule de procédés pour la conservation temporaire du vaccin, dont on imprègne des substances filamenteuses , ces divers moyens étant à la fois plus compliqués, et offrant moins de sécurité que ceux que nous venons de décrire; mais nous croyons devoir parler du procédé inventé par M. Bretonneau pour la conservation du liquide pendant un temps indéfini, d'autant que ce moyen est celui dont on se sert pour envoyer du vaccin dans les départements.

M. Bretonueau fait usage de petits tubes de Verre fusiformes, de six lignes de longueur sur une demi-ligne de diamètre*, leurs parois sont très minces*, les extrémités, de deux à trois lignes de longueur chaque , sont effilées en capillaires le plus déliés possible; les tubes doivent être ouverts et libres dans toute leur étendue. Pour les remplir, on pique la surface d'un boulon de vaccin. Lorsque la gouttelette commence à se former, on lui présente, par son extrémité la plus effilée, le tube couché horizontalement *, le liquide monte dans l'intérieur. Lorsque la première gouttelette a été absorbée, on présente le tube à une seconde, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'il soit plein. On conçoit que la même extrémité doit toujours être offerte au vaccin : car si, l'opération déjà commencée, on présentait l'autre extrémité, l'air intérieur ne pouvant s'échapper, il n'y aurait point d'absorption produite. Une circonstance retarde quelquefois la réplélion des tuhes: c'est lorsqu'un intervalle de temps un peu trop considérable s'étant écoulé entre l'aspiration d'une gouttelette à une autre, le liquide a en le temps de se concréter à l'orifice capillaire d'entrée. Il suffit dans ce cas de casser une demi-ligne environ de l'extrémité pour que l'absorption reprenne de nouveau. Lorsqu'enfin il ne manque plus qu'une ligne pour qu'un tube soit plein r on saisit entre le pouce et l'indicateur l'extrémité par laquelle a été introduit le vaccin, et, sans cependant risquer de la briser, on la comprime assez pour empêcher le liquide de refluer; on approche alors pour la fermer l'autre extrémité d'une bougie en ignition, et on abaisse la main avec promptitude dès que le verre est en fusion. La même opération, répétée à l'autre extrémité du tube, donne un pareil résultat. On comprend de quelle nécessité il est, pour souder les extrémités du tube, qu'il ne soit

tout-à-fait plein, par l'obstacle que le liquide ou la tension élastique de sa vapeur opposerait à la fusion et au rapprochement des parois du verre. Gomme surcroît de précaution, il est d'usage, l'opération terminée, de luler encore avec un peu de cire l'extrémité des tubes. Dans cet état, on renferme ces tubes isolément , ou en plus ou moins grand nombre , soit dans un tuyau de plume , soit dans des espaces d'une plus grande capacité. Pour empêcher qu'ils ne se cassent par les frottements dans les transports, on remplit les intervalles qu'ils laissent entre eux avec de la sciure de bois, du son, ou, ce qui vaut encore mieux, de la poussière de charbon. Etant ainsi convenablement fermés et protégés, on peut les envoyer aux distances les plus considérables, et s'en servir avec succès après plusieurs années.

Vaccination. — On inocule le vaccin par quatre procédés différents , les frictions, le vésicatoire, l'incision, la piqûre.

Les frictions se font avec un linge*, elles doivent être portées jusqu'au point de déterminer l'excoriation de l'épiderme. Lorsque ce dernier effet est produit, on applique sur le réseau muqueux un linge imprégné de vaccin. Ce procédé, employé dit-on pour éviter l'emploi de la lancette chez les enfants qui le redoutent , est à la fois très long, fort douloureux , et d'un effet peu sûr-, il doit être complètement abandonné.

Le vésicatoire , employé d'abord pour mettre à nu le réieau de Malpighi , a été vanté à tort par Osiander; il a tous les inconvénients que nous avons reprochés aux frictions, L-t de plus il est fréquemment suivi d'ulcérations.

L'incision n'est par le fait qu'une scarification superficielle, entre les lèvres de laquelle on insinue un fil chargé

de vaccin. Elle réussit mieux que les deux moyens précédents*, mais elle effraie davantage que les piqûres , .et n'offre pas comme elles plusieurs chances pour le succès, outre qu'avec tout le soin et la dextérité possibles, il est rare qu'elle ne porte pas son action trop loin, et ne donne lieu à une plaie saignante.

Les trois procédés qui précèdent sont à peu près inusités, la piqûre ayant prévalu généralement, par la facilité et la promptitude de son exécution , le peu de douleur qu'elle cause, et le succès presque constant dont elle est suivie.

Une lancette très aiguë, mais mieux une aiguille, sont les instruments dont on se sert pour vacciner. L'aiguille doit être d'acier, d'or ou de platine, bien trempés*, les deux derniers métaux sont préférables , parce qu'ils ne s'oxident pas. La lame est aplatie dans toute son étendue, le talon assez large pour être tenu facilement entre les doigts , lapointe très aiguë, les bords sont tranchants; sur une des faces est une dépression en gouttière, pour que l'aiguille puisse se charger d'une plus grande quantité de vaccin.

L'instrument disposé, on prépare le liquide lui-même. Si l'on vaccine de bras à bras, il suffit de piquer un bouton pour qu'il apparaisse une gouttelette qui se forme avec lenteur. Quand on a plusieurs enfants à vacciner, et que l'on ne peut disposer que d'un seul bouton , il ne faut le piquer qu'au fur et à mesure que l'on a besoin de vaccin. Si l'on ouvrait à la fois le bouton dans plusieurs points , le liquide se dessécherait avant que l'on eût eu le temps de l'employer. Lorsque l'on se sert de vaccin desséché, qu'il l'ait été entre deux verres, sur un fil , ou de toute autre manière, il faut, pour s'en servir, le faire dissoudre avec soin dans la moindre quantité d'eau froide qu'il est possi-

ble-, oq l'emploie ensuite comme celui qui provient des boutons. Enfin, dans le cas où le vaccin est renfermé dans un tube, on casse lesdeu^ extrémités de ce dernier , puis, en soufflant légèrement par un bout avec un tuyau de paille ou un chalumeau très délié , on fait tomber le liquide sur une lame de verre, où on le prendra pour inoculer. On peut encore, en rayant le verre à sa partie moyenne contre le tranchant d'une pierre à fusil ou Fangîe d'une lime, diviser le tube en deux parties égales, qui forment deux petits godets, dans lesquels ou puise facilement le vaccin avec la pointe de l'aiguille.

Le bras, à sa partie externe, est le lieu d'élection ordinaire pour vacciner : non que l'opération n'eût pas^ autant de succès pratiquée sur toute autre partie -, mais on a choisi ce point en ce qu'il est moins exposé à des frottements. Pour multiplier les chances de succès, on fait plusieurs piqûres, ordinairement trois à chaque bras. M. Husson laisse entre elles un intervalle d'un pouce environ. Quelques auteurs ont prétendu que six à huit lignes pourraient suffire. Nous ne partageons pas cette opinion, un écarte ment d'un pouce nous ayant souvent paru nécessaire pour que les aréoles des boutons ne se confondent pas.

Tout étant disposé, la personne que l'on doit vacciner assise ou debout devant l'opérateur, celui-ci saisit et maintient sous son aisselle gauche la main du côté où il doit opérer-, puis, sa main gauche appliquée sur la face postérieure du bras, il circonscrit ce membre en amenant de chaque côté le pouce et les doigts en avant, pour déterminer la tension des téguments en sens inverse. Saisissant alors l'aiguille avec le pouce et le médius de la main droite apposés sur la rosette, tandis que l'indicateur appuie sous le talon, il trempe légèremeut la pointe de l'instrument

OPÉRATIONS 6ÎMPLES. 54?

tlans le vaccin , de manière à ce qu'elle n'en retienne qu'une très petite quantité, la présente à la peau dans une situation parallèle ou légèrement oblique, et l'insinue sous l'épiderme. Il importe, en pratiquant la piqûre, de ne pas traverser le réseau muqueux , qui ne doit être qu'effleuré : la blessure des capillaires serait suivie d'un écoulement de sang qui pourrait rejeter le vaccin hors de la plaie. La ponction terminée, on laisse séjourner l'aiguille pendant quelques secondes , en lui communiquant de légères oscillations pour imprégner la plaie de vaccin , puis on la retire. Quelques personnes , après la sortie de l'aiguille, appuient immédiatement le pouce sur la plaie pour accoler l'épiderme soulevé. Nous pensons que cette manœuvre est mauvaise en ce qu'elle a le plus souvent pour effet d'exprimer le vaccin au dehors , ce qui amène un résultat inverse de celui que l'on voulait obtenir. Il est plus convenable d'abandonner la plaie à elle-même. La première piqûre effectuée , on pratique les autres de la même manière, en essuyant à chaque fois l'aiguille et la chargeant de nouveau vaccin. Lorsqu'enfin toutes les piqûres ont été faites, on doit les laisser sécher pendant quelques instants avant de laisser retomber les vêtements, dont le frottement pourrait enlever le vaccin encore humide.

L'inoculation terminée, les piqûres n'exigent plus aucun soin 5 il est inutile d'y appliquer aucun appareil : seulement, on doit les préserver du frottement des corps lanugineux ou de linges trop grossiers. Il est bon aussi que la circulation ne soit pas gênée par des vêtemeuts trop serrés.

La vaccination peut se pratiquer dans toutes les saisons; l'âge n'est pas moins indifférent. M. Husson a vacciné avec un égal succès des enfants nés depuis quelques heures et

des vieillards décrépits. L'âge de deux mois néanmoins est le plus favorable , au point que , suivant le même auteur , la vaccine ne manque pas alors son effet une fois sur cinquante. Enfin, les maladies légères de l'enfance ne sont pas des contre-indications nécessaires pour l'inoculation du vaccin, et, dans les cas d'épidémie variolique, on devrait pratiquer cette opération même sur les sujets affectés de maladies aiguës.

Développement de la vaccine.

Trois périodes bien distinctes existent dans le développement du bouton vaccinal : 1° période ^incubation; 2° période iï inflammation; 5° période de dessiccation.

La période d'incubation suit immédiatement la piqûre. En observant avec attention ce qui se passe au moment où l'inoculation vient d'être pratiquée, on ne tarde pas d'apercevoir autour de la petite plaie une aréole de quelques lignes de diamètre et d'une couleur rose très légère. Cette aréole s'évanouit après huit ou dix minutes-, elle est remplacée par une tuméfaction peu prononcée , qui elle-même disparaît ordinairement après vingt ou trente minutes. Depuis ce moment , jusqu'au troisième ou quatrième jour, on n'aperçoit que la trace de la piqûre; et quelquefois même, lorsqu'elle a été très légère et qu'il n'est pas survenu de sang, il ne reste absolument rien de visible.

Vers le commencement du quatrième jour débute la période d'inflammation. Une petite dureté manifeste d'abord le siège de la piqûre*, son sommet se colore bientôt d'une nuance pourpre comme celle d'une morsure de puce. Dès le cinquième jour, la piqûre forme une petite tumeur conique*, son sommet est déprimé *, elle est le siège d un prurit

assez intense. Jusqu'au septième jour, le bouton continue île s'accroître ; il s'élargit -, la dépression centrale augmente ; la circonférence commence à former un bourrelet; une aréole d'une demi-ligne de largeur et d'un rouge vif circonscrit le bouton à sa base. Au septième jour, la dépression plus prononcée est d'une couleur fauve*, le bourrelet resplendissant prend un reflet argenté*, il est à la fois plus large et plus aplati. Le huitième jour, le bourrelet est plus tendu par le vaccin ; l'aréole s'entoure d'une ceinture rosée ; la peau est tuméfiée dans l'intervalle des boutons. Le neuvième jour, la pustule est à son maximum de tension; le centre se déprime davantage, et forme une petite croûte brun noirâtre; l'aréole inflammatoire est d'un rouge vif. Au dixième jour, le bourrelet, plus aplati , est moins brillant ; il a atteint sa plus grande largeur; la tuméfaction de l'aréole est résistante au toucher. Souvent alors les zones inflammatoires des boutons se confondent : toute la face externe du bras est sensiblement proéminente ; elle est le siège d'une chaleur assez forte et d'une très vive déman^geaison. Il n'est pas rare que, dans cet état, la personne vaccinée éprouve un léger mouvement fébrile caractérisé par un sentiment de malaise général , la pâleur de la face, l'accélération du pouls, et un peu d'horripilation à la peau. Ces symptômes sont d'autant plus prononcés qu'ils coïncident avec un engorgement des ganglions lymphatiques axillaires. Le onzième jour, le bouton s'aplatit de plus en plus; il est dur; sa couleur est le gris de perle mêlé d'un jaune sale ; l'eschare centrale est noirâtre; le liquide contenu est trouble et moins visqueux.

C'est au douzième jour que commence la période de dessiccation. La croûte s'élargit aux dépens de l'épidémie du bourrelet ; le liquide est opalin ; l'aréole est dure , mais

35o OPÉRATIONS SIMPLES.

moins colorée* Du douzième au quinzième jour, la pustule s'aplatit tout-à-fait 5 le liquide est puriforme 5 ïa dessiccation commence au centre, envahit vers la circonférence du bourrelet 5 la zone inflammatoire s'affaisse, et prend une couleur plus foncée. Du quinzième au vingt-cinquième jour, la croûte vaccinale passe de la couleur fauve au rouge sombre, et enfin au brun. A mesure que la tuméfaction disparaît, elle proémine davantage à la surface delà peau; la sécrétion puriforme se tarit , l'épidémie des téguments voisins tombe en écailles. Enfin , la croûte tombe du vingt-cinquième au trentième jour 5 elle laisse une cicatrice enfoncée , et dont la surface est ponctuée par de petites dépressions alvéolaires. Cette cicatrice conserve pendant long-temps une couleur assez intense, qui du rouge passe au brun clair; avec le temps, elle acquiert l'aspect blanc mat du tissu cutané accidentel.

Le vaccin commence à se former vers le quatrième jour. Il jouit dès ce moment de ses propriétés reproductrices-, mais il existe encore en trop petite quantité pour que l'on puisse facilement s'en servir : du reste, il paraît plus aqueux à l'époque de son apparition qu'il ne le sera plus tard. Il conserve ses qualités jusqu'au septième jour 5 mais c'est du septième au huitième jour qu'il est le plus convenable de l'employer ou de le recueillir. Il n'est pas rare que du vaccin puisse servir encore passé le neuvième jour. Nous avons nous-meme vacciné avec succès au dix-septième jour*, mais ces cas étant ceux où le développement du bouton a été retardé, il faut moins alors consulter la date de la vaccination que les qualités du fluide lui-même.

Mais si la propriété du vaccin de reproduire par l'inoculation des pustules semblables à celle qui lui a donné naissance se manifeste dès le quatrième jour, ce n'est qu'à le-

poque de maturation de la pustule vaccinale que l'on est préservé de la contagion variolique. Les expériences du docteur Sacco ne laissent aucun doute à cet égard. Cet habile expérimentateur a vacciné le même jour un certain nombre d'enfants à un seul bras ; puis, à deux Jours de distance, il inoculait à quelques uns d'entre eux la variole a l'autre bras. Les inoculations pratiquées avant le cinquième jour ont été suivies d'éruptions de pustules varïoliques dont le développement s'opérait concurremment avec la vaccine % celles du sixième au septième ne donnèrent lieu qu*à des pustules isolées; du huitième au onzième, l'inoculation n'eut pour résultat que la formation d'une petite pustule locale, qui ne tarda pas à se dessécher; enfin, les effets furent presque nuls sur seize enfants inoculés de la variole du onzième au treizième jour.

La marche de la vaccine présente souvent des variétés dont il importe que le praticien soit prévenu. La période d'incubation est celle qui offre les irrégularités les plus grandes. Il existe des faits qui prouvent qu'elle peut durer un mois, et d'autres où elle a été remplacée par la période d'inflammation après vingt-quatre ou quarante-huit heures , l'effet préservatif et la faculté reproductrice étant demeurés les mêmes. On a vu, dans d'autres cas, l'apparition des pustules d'une première vaccine ne se manifester qu'après un mois, sous l'influence d'une deuxième opération que l'on avait cru devoir pratiquer, et concurremment avec les boutons qui provenaient de cette dernière. Nombre de praticiens, en outre, ont rencontré de ces individus réfractaires à l'action du fluide vaccin, et chez lesquels les pustules n'ont paru qu'après huit ou dix opérations infructueuses ; ce qui prouve que l'on doit mettre une certaine persévérance à tenter de nouveau la vaccination chez

les personnes qui l'ont déjà subie sans succès. Enfin, la plus singulière de ces anomalies est celle qui, entrevue depuis long-temps , a été prouvée récemment par un: grand nombre de faits qui se sont présentés à M. Treiuyer de Nantes. Nous voulons parler des vaccines qui ne manifestent leurs effets que par des symptômes généraux, sans éruption de pustules locales.

Fausses vaccines. ; — On en distingue deux variétés principales. La première est celle qui se développe par l'inoculation du vaccin sur un sujet qui déjà a eu la variole ou a été vacciné. La seconde se rencontre chez des individus susceptibles de fournir une vaccine régulière; elle est le résultat de certaines circonstances accidentelles, et, par exemple, de l'usage soit de lancettes qui n'étaient ptrs assez aiguës , ou qui avaient été oxydées par le vaccin , soit de fluide déjà passé à l'état purulent, ou de poudre vaccinale trop ancienne, et qui a commencé à subir un mouvement de décomposition, etc.

La marche de la maladie, dans les deux oas, se distingue par l'extrême acuité des périodes d'incubation et d'inflammation-, la suppuration est établie dès le troisième jour. Voilà pour ce qu'elles ont de commun 5 mais elles présentent en même temps des différences remarquables.

La première variété donne. lieu au développement de pustules arrondies, plates, contenant, i'au deuxième jour, en petite quantité ., un fluide limpide , que M. Gendrin croit susceptible de reproduire la vraie vaccine. La période de desquamation est très longue, puisque, commencée huit jours plus tôt que d'ordinaire, la croûte vaccinale ne tombe également que du vingt-cinquième au trentième jour. Enfin , la cicatrice n'offre pas d'enfoncement, et ne se distingue des téguments voisins que par sa coloration.

OPERATIONS SIMPLES. o5;>

La deuxième variété forme aussi, à la vérité, des pustules ; mais la croûte tombe au cinquième ou sixième jour, pour se reproduire et se détacher de nouveau à plusieurs reprises, en laissant parfois des ulcérations difficiles à faire cicatriser. Du reste, lorsque cette affection est guérie, il convient de vacciner de nouveau le malade, qui, sans cela, ne serait pas préservé de la variole.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans dire un mot des inquiétudes qui ont régné ces années dernières dans le monde médical concernant la facul té préservatrice de la vaccine pendant un temps indéfini. Il est de fait que des individus vaccinés ont été atteints en assez grand nombre de la petite- vérole, en Ecosse en 1818 , en Suisse en 1822, en France en 1825, et dans beaucoup d'autres pays à différentes époques. Ainsi la vaccine ne préserve pas toujours de la variole 5 mais ce résultat devait peu surprendre, puisqu'il est assez commun que le même individu soit atteint deux fois, et même , dans quelques cas rares, plusieurs fois de cette maladie. Or pouvait-on exiger que la vaccine préservât mieux de la variole que la variole elle-même? Quoi qu'il en soit, des observations nombreuses ont été recueillies à cet égard. Comme l'espace ne nous permet pas d'entrer dans les détails nécessaires, nous nous contenterons d'exprimer le résultat principal auquel on est parvenu. Oui, dit-on, un individu vacciné peut encore être atteint de la variole de même que celui qui a déjà eu cette maladie ; mais alors , à part qtiel^ ques cas très rares, généralement la variole est discrète, et non seulement elle est moins dangereuse que celle qui survient sur un individu non vacciné, mais elle l'est moins encore que chez celui qui éprouve cette maladie pour la seconde fois. Ainsi , au rapport de M. Thomson, sur soixante et onze malades qui, en 1818, furent une seconde

fois affectés de la variole, trois moururent, ce qui fait un vingt-quatrième; et, sur quatre cent quatre-vingt-quatre individus vaccinés qui éprouvèrent également cette maladie, un seul succomba : d'où il résulterait que, pour les personnes mêmes qui ont une disposition à contracter plusieurs fois la variole , la vaccine serait un meilleur antécédent que la variole elle-mêmei Cependant un nouveau doute s'est élevé. Plusieurs praticiens ont pensé que l'action de la vaccine pouvait bien n'être que temporaire*, de sorte qu'après un certain temps, il faudrait se faire vacciner de nouveau pour continuer d'être préservé de la variole. Les partisans de cette dernière opinion se sont livrés à des travaux nombreux, voulant prouver par des faits l'époque à laquelle l'action de la vaccine serait épuisée*, mais ils n'ont pu s'entendre. M. Goldson , par exemple , a fixé à trois ans la garantie temporaire, tandis que M. Geneuil la porte à vingt ou vingt-cinq ans, et les autres observateurs à un laps de temps plus ou moins rapproché de l'un ou de l'autre terme.

Que penser au milieu d'opinions si divergentes, et que leurs auteurs prétendent également appuyées sur des faits? qu'il faut attendre. Pour conclure, il faudrait être ce que nous ne sommes pas , ce que personne n'est peut-être encore, c'est- à-dire suffisamment instruit pour prononcer en connaissance de cause. Au reste , la question de la vaccine se réduit aujourd'hui à savoir, non pas comme l'auraient désiré d'abord certains esprits réfractaires aux lumières de leur siècle, si, pour l'extrême majorité des individus, la vaccine préserve ou ne préserve pas de la petite-vérole, la question est jugée, elle préserve, mais bien si la faculté préservatrice s'exerce indéfiniment ou pendant un temps limité. Le temps seul peut résoudre cette dernière question. Déjà on

a tenté tîe nombreuses expériences à cet égard. A Genève et en Suisse, par exemple, l'usage commence à prévaloir de soumettre les enfants à une deuxième vaccination cinq ans après la première. Et, dans les dernières épidémies varioliques , tandis que l'on a compté un assez grand nombre de varioles discrètes chez des sujets vaccinés une fois, l'on n'a point encore rencontré de cas où les personnes qui avaient subi une deuxième vaccination aient été atteintes de la maladie, comme si cette nouvelle opération avait pour effet d'user la capacité variolique. Espérons que des faits nombreux ne tarderont pas à lever les derniers doutes à cet égard*, mais, en attendant, ayons en la vaccine toute la confiance qu'elle mérite, puisque, dans les chances les plus défavorables, il suffirait, pour que cette légère opération fût à jamais préservatrice, de se résigner à la subir de nouveau.

CATHÉTÉRISME.

On appelle ordinairement de ce nom l'opération par laquelle on introduit dans le canal de l'urèthre soit l'instrument appelé cathéter-, soit une sonde, une bougie, ou tout autre corps dont les dimensions sont appropriées à celle de ce canal. Mais , par cela même que le mot cathétérisme exprime une action déterminée , on commence à étendre sa signification à la même opération pratiquée dans tous les espaces longs et étroits , tels que l'œsophage , le Cauai nasal , la trompe d'Eustache, le conduit auditif externe, etc., d'autant que, d'après l'ethnologie de {Icathiêmi, je plonge) , on ne voit pas pourquoi l'on en restreindrait l'acception au canal de l'urèthre en particulier. Ainsi, on dit volontiers aujourd'hui cathétérisme uréthral , nasal , cesopha-

gien , auriculaire. Nous nous permettrons d'employer ces

diverses qualifications.

Le cathétérisme a reçu différents noms, suivant l'indication que Ton se propose de remplir. Les principaux sont : X explorateur, le conducteur, le désobstruant et Yévacuatif. On nomme explorateur celui où l'on a pour objet de reconnaître l'état des parois d'un canal, sa dilatation ou sa coarctation partielle ou totale; l'existence de fistules qui communiquent avec sa cavité ; la présence de tumeurs ou de corps étrangers soit dans son trajet, soit dans une cavité située au-delà. On pratique l'exploration avec des instruments solides ou flexibles, dont la forme et la longueur varient en raison de l'étendue des divers canaux : tels sont les cathéters, les sondes creuses ou algalies, etc.

Par le cathétérisme conducteur, on fait face à deux indications très différentes. La première est de fournir, par l'introduction de la sonde ou du cathéter, un guide à un autre instrument: tel est, pour l'opération de la taille, le cathéter sur lequel on glisse le lithotôme , et, pour celle de la fistule lacrymale, la sonde par laquelle on introduit le ressort de Pamard. La sonde de Bellocq, pour le tamponnement des fosses nasales , produit ces deux effets à la fois. La deuxième indication est d'introduire, par le moyen d'une sonde, un liquide dans une cavité, soit pour y être absorbé comme du bouillon dans l'estomac, lorsqu'il existe un rétrécissement dans l'œsophage, soit pour laver ou distendre une Cavité par des injections. L'utérus , dans les cas dhémorrhagie passive*, la vessie, dans l'opération de la taille suspubienne ou de la lithotritie*, l'estomac, après des empoisonnements, et lorsque les malades ne peuvent avaler; les fosses nasales, dans certains ozènes; le canal de l'urèthre, la trompe d'Eustache et le canal nasal, dans l'engouement

muqueux qui résulte de leur inflammation chronique, etc., nous offrent de nombreux exemples de l'un ou de l'autre genre.-

Le cathétérisme se nomme désobstruant et dilatant toutes les fois qu'on veut rétablir la liberté d'un canal affecté de coarctation ou présentant des obstacles de diverse nature, tels que brides, fongosités, cicatrices rétréeies, etc. Les moyens de désobstruction sont de diverse sorte, sui^ vaut la cause qui interrompt la continuité du canal. Les injections suffisent pour obtenir la résolution de la maladie dans le simple engouement muqueux de la trompe d'Eustache et du canal nasal. Le rétrécissement spasmodique n'exige ordinairement pour disparaître que l'éloignement des causes qui lui ont donné lieu; mais le plus souvent on le guérit par l'introduction d'algalies. Ce cas se présente fréquemment au canal de l'urèthre. Le rétrécissement permanent, qui est presque toujours le résultat d'une inflammation chronique de la membrane muqueuse qui tapisse les canaux naturels, est celui qui demande les traitements les plus variés. Deux indications se présentent ici, l'une de rétablir la perméabilité du canal, Fautre de maintenir cette perméabilité.

On remplit le premier objet par dés moyens différents , suivant les divers canaux. Pour l'urèthre et l'œsophage, par exemple, par l'introduction d'algalies ou -sondes creuses *, au canal nasal, une incision préparatoire étant nécessaire, le bistouri trace lui-même la voie. Deux méthodes sont employées pour maintenir ia continuité obtenue , et augmenter le calibre des canaux : ce sont la dilatation et la cautérisation. La dilatation agit en refoulant les tissus de dedans en dehors. Les moyens qu'elle emploie sont, pour le canal de l'urèthre, l'introduction de sondes, d'algalies,

558 OPÉRATIONS SIMFLES.

de bougies à ventre, d'un volume successivemeutpltis considérable 5 pour l'œsophage., l'emploi de sondes terminées par un corps susceptible de se gonUer par l'absorption de Fhumidite , tel que l'éponge, les racines d'iris et de gentiane ; pour le canal nasal, l'introduction, après l'incision, de sondes, de sétons , de cordes à boyau , de mandrins ou canules métalliques, suivant le procédé dont on fait usage. La cautérisation augmente le calibre des canaux dans les points rétrécis en produisant une perte de substance. On ne l'emploie guère qu'au canal de l'urèthre. La sonde armée de Hunteraété autrefois très employée. Le porte-caustique de Ducamp ou celui de M. Lallemand sont à peu près les seuls instruments usités aujourd'hui. Le caustique dont on se sert est le nitrate d'argent.

Le cathétérisme évacuatif a pour objet, comme son nom l'indique 9 de donner issue à un liquide acçumujé : l'urèthre, dans les cas variés où. la vessie est distendue par l'urine, en est le siège presque exclusif. Oest principalement delà rétention d'urine, et des différentes manières de donner issue à ce fluide par le cathétérisme, que nous avons à nous occuper dans cet article.

CATHÉTÉRISME URETHRAL.

Rétention d'urine.. — Il arrive fréquemment; qu'un chirurgien soit appelé pour sonder un malade qui ne peut uriner. Le nom de rétention d'urine , employé pour caractériser cet accident, n'exprime. qu'un effet commun de causes diverses très muLtipliées.

On a distingué dans la rétention d'urine trois degrés. On a nommé i° dysurie ^ la difficulté d'uriner, le liquide s'éçoulantpar un jet peu volumineux et contourné, 2° stran^

OPE -AXIONS SIMPLES. 5bij

guiie, l'écoulement de l'urine goutte à goutte 5 5° invitarie , l'état où le malade n'urine pas du tout. Aujourd'hui on caractérise seulement la rétention d'urine suivant qu'elle est complète ou incomplète.

Sans entrer dans le détail des maladies nombreuses dont la rétention d'urine peut être le symptôme, nous allons seulement indiquer la manière de procéder pour reconnaître quelle espèce de cause peut avoir donne lieu à cet accident , la connaissance de l'étiologie de la maladie devant jeter beaucoup de lumières sur les moyens à employer pour en obtenir la guérison.

Deux conditions sont nécessaires pour que l'excrétion de l'urine se fasse avec facilité : la contraction de la vessie et la liberté de la totalité du conduit situé au devant. de ce viscère, c'est-à-dire de son col, du canal de. l'urèthre et de l'orifice extérieur de ce canal. Il résulte de cet énoncé que les causes de la rétention d'urine sont toutes celles qui entraînent l'absence des deux conditions précitées, c'est -àd ire, d'une part, la non-contractilité, ou, en d'autres termes v la paralysie de la vessie; et, d'autre part, tous les obstacles au cours de l'urine, dont la résistance ne peutêtre surmontée parles contractions de la vessie y aidées, de celles du diaphragme et des muscles abdominaux.,

M. Boyer range en trois classes les causes qui font obstacle à la sortie de l'urine, La première classe comprend les corps étrangers situés accidentellement dans la vessie ou dans le canal de l'urèthre : tels sont des calculs, fongus, liydatides , des fragments de sondes, bougies , ou tout autre corps, etc. A la deuxième classe appartiennent les maladies ou les vices de conformation des organes excréteurs de l'urine: De ce nombre sont, parmi les maladies aiguës ou chroniques, les phlegmasies du col de la vessie, de la

prostate , du verumontanum, de <la membrane muqueuse de l'urèthre, et les rétrécissements, brides , fongosités, qui en sont le résultat -, les calculs et l'état variqueux de la prostate, le cancer de la verge, etc. Parmi les vices de conformation se distinguent Pimperforation et l'étroitesse soit de l'urèthre , soit du prépuce. La troisième classe comporte toutes les maladies qui , étrangères au canal excréteur de l'urine, le compriment ou en changent la direction. À cette dernière série appartiennent le cancer du rectum, l'amas de matière fécale ou de calculs stercoraux dans sa cavité, les phlegmons, les tumeurs diverses du périnée et du scrotum, les ligatures autour de la verge -, enfin, chez la femme, la compression déterminée par l'utérus soit dans l'état de grossesse, soit dans toute maladie qui a eu pour effet d'augmenter le volume et le poids de cet organe, ou de changer sa direction.

Quelles que soient les causes qui aient donné lieu à l'accumulation de l'urine dans la vessie , voici les caractères auxquels on reconnaît que cet accident existe. Au-dessus du pubis se manifeste une tumeur rénitente, arrondie, sans inégalités ni duretés, moins étendue dans le diamètre transversal que dans le vertical : ce dernier s'étend souvent jusqu'à l'ombilic, et quelquefois beaucoup plus haut. Cette tumeur est facile à sentir au périnée , qu'elle refoule en bas 5 la pression à sa surface est indolente, mais cause des envies d'uriner.

En plaçant une main sur la région bypograstique et l'autre sur le périnée , ou bien , au lieu de cette dernière manœuvre, en introduisant un doigt dans le rectum, chez l'homme, et dans le vagin , chez la femme, par un mouvement de pression alternative d'une main vers l'autre, on sent manifestement, dans la plupart des cas, soit une ftuc-

tuation évidente, soit une sorte d'ondulation. Si, à ces symptômes on joint les envies continuelles d'uriner, les douleurs dans les reins, le long de l'urèlhre et à l'extrémité du gland , la pesanteur au périnée, le tenesme, la constipation, l'engourdissement des membres inférieurs -, si, en outre, on se rappelle les circonstances qui ont précédé, et en particulier la suppression subite ou graduelle des urines , l'existence antérieure d'une rétention d'urine ou d'une maladie susceptible d'y donner lieu, il ne restera plus de doute sur le diagnostic de la maladie.

Lorsque la rétention d'urine est parvenue au point que nous venons de décrire, il est indispensable de donner issue au liquide au dehors pour prévenir la rupture de la vessie et les accidents qui s'ensuivraient. Ou y parvient par le cathétérisme-, et, lorsqu'il est impossible de pratiquer cette opération , on a recours à la ponction de la vessie.

Il n'est pas de notre objet de parler des moyens de guérison employés contre les différentes maladies qui produisent la rétention d'urine, le but que nous nous sommes proposé n'étant que de faire connaître les différentes manières d'évacuer la vessie par le cathétérisnte.

On pratique le cathétérisme avec des tubes creux d'un faible calibre , sur une longueur proportionnée à celle de l'urèlhre, et que l'on appelle des sondes : il y en a de solides et de flexibles. Les sondes solides sont formées de métaux, l'argent, For ou le platine-, elles offrent, surtout les deux dernières espèces, l'avantage d'être inaltérables, et permettent, en raison de leur résistance, d'aider, par une pression légère, à leur introduction dans la vessie. Les sondes flexibles, dites de gomme élastique, sont formées d'un réseau de fil de lin , de soie ou de poil de chèvre, tressé sur un mandrin, et enduit d'une solution de caoutchouc -, leur

surface est lisse et polie, afin de glisser le long de l'urèthre sans blesser ses parois. Pour que ces espèces de sondes soient convenablement confectionnées, il convient qu'elles soient extrêmement souples, et que l'on puisse, pour ainsi dire, en faire des nœuds sans que leur enduit se fendille. Quand on veut employer ces instruments , on introduit dans leur cavité un mandrin en fil de fer qui leur donne lu rigidité convenable. Les sondes de gomme élastique, moins convenables que les sondes métalliques pçur une première introduction , leur sont préférables, en raison de leur flexibilité, pour laisser à demeure dans la vessie.

Il y a des sondes de diverses longueurs, suivant le sexe et l'âge des sujets sur lesquels on pratique le cathétérisme. Nous avons déjà fait connaître la sonde dite de femme en parlant, à l'article des pansements, de la composition de la trousse du chirurgien,' Les sondes des jeunes enfants ont une longueur de cinq à six pouces sur une ligne de diamètre-, celles des hommes adultes ont de dix à onze pouces en longueur sur un diamètre de deux lignes un tiers. En général, lorsqu'il n'y a aucun obstacle à franchir, les sondes un peu grosses pénètrent mieux que les petites. Néanmoins l'épais? seur de ces instruments doit varier suivant que le canal de Furètbre offre sa largeur naturelle ou est affecté de rétrécissement à des degrés divers. Il y a des sondes d'homme qui n'ont qu'une ligne de diamètre.

On distingue aux sondes un corps et deux extrémités. L'interne, ou celle qui pénètre dans la vessie, se nomme le bec. En dedans, elle se termine en cul-de-sac ; au dehors, elle est arrondie et lisse pour ne pas heurter les parois du canal : latéralement , à deux et à six lignes de l'extrémité interne, la sonde est percée de deux trous ovales de deux lignes d'étendue dans leur plus grand diamètre, et

qui permettent l'introduction de l'urine dans la cavité de l'instrument. L'extrémité externe des sondes, ou celle que tient le chirurgien, se nomme le pavillon, en raison du petit évasement qu'elle présente-, latéralement elle est garnie de deux petits anneaux, qui servent à maintenir l'instrument lorsqu'on le tient entre les doigts, et à le fixer par des fils lorsqu'on doit le laisser à demeure dans la vessie.

Jusqu'à ces derniers temps on n'avait pratiqué le cathétérisme qu'avec des sondes courbes. On doit à M. Gruithuisen , puis à M. Amussat, l'invention de la sonde droite. La courbure, dans les instruments qui en présentent, commence en général au tiers interne du tube, et décrit un peu moins d'un quart de cercle; les deux tiers externes sont droits.

Nous ne parlerons pas ici de la sonde en S imaginée par J. L. Petit pour obvier aux inconvénients que présente le séjour prolongé de la sonde à une seule courbure dans la vessie, l'invention des sondes flexibles beaucoup plus commodes l'ayant fait abandonner. Nous ne dirons rien non plus des variétés des diverses sondes dont le bout est mobile, la description de ces instruments, à peu près inusités, pouvant nous entraîner beaucoup trop loin. Enfin, nous nous dispenserons de décrire les cathéters, les indications qu'ils remplissent dans les opérations n'ayant aucun rapport avec l'objet que nous devons traiter.

La manière de pratiquer le catbétérisme est différente dans les deux sexes. Rien n'est.pîus simple que cette opération chez la femme: chez. l'homme , au contraire, elle est généralement fort délicate *, et, pour peu que l'on rencontre d'obstacle , elle devient dans certains cas tellement difficile, que les chirurgiens d'un talent supérieur y échouent

comme les moins expérimentés. Cependant, de ce que le cathétérisme est quelquefois impossible, il ne faudrait pas conclure, comme ne craignent pas de l'affirmer des chirurgiens ignorants, qu'il est inutile de s'y exercer. Loin de là: enne saurait au contraire acquérir trop d'habitude dans la pratique de cette opération. La différence entre les praticiens est telle à cet égard que le chirurgien habile, dans l'extrême majorité des cas, introduira une sonde dans la vessie avec lapins grande facilité; et, dans les circonstances mêmes les plus épineuses, s'il ne peut sonder immédiatament, il attendra, ou emploiera tel moyen qu'il est convenable : mais , à part des cas bien rares, il réussira à introduire l'instrument en moins de vingt-quatre heures, sans avoir causé de douleurs au malade ni donné lieu à aucun accident. Mettez, au contraire, une aigalie dans la main d'un chirurgien inexpérimenté, dans les cas les plus simples il ne pénétrera dans la vessie qu'après avoir fait souffrir. d'atroces douleurs à son malade, et souvent même il pratiquera des fausses routes*, et, dans les cas difficiles, il causera d'affreux délabrements, qui seront suivis de l'inflammation de la prostate , d'abcès du tissu cellulaire situé entre la vessie et le rectum ; souvent même de cystite et de péritonite ; en un mot, des accidents les plus formidables, et dont une mort prompte sera le terme inévitable.

CATHÉTÉIUSME CHEZ l/ HOMME.

A raison de la difficulté que présente fréquemment le cathétérisme, on en distingue deux variétés fondées sur l'indication, le àïmpleet le forcé. On emploie le cathétérisme simple quand aucun obstacle n'arrête la marche de l'instrument. On fuit usage du cathétérisme forcé dans les circonstances opposées. Ce dernier exige certaines modifications

dans la forme des instruments ou dans la manière de s'en servir.

Caihétèrisme simple.

Quel que soil le procédé dont on veuille faire usage, on commence par faire choix de la sonde à employer; puis on l'enduit d'un corps gras, cérat ou beurre, ou on la trempe dans de l'huile pour en faciliter le glissement. Si l'on se sert d'une sonde dégomme élastique, on en graissera également le mandrin , et on le fera jouer dans la cavité de la sonde, pour être sûr que l'on n'éprouvera pas de ésistance pour le retirer une fois que l'instrument aura pénétré dans la vessie. Il n'est pas moins nécessaire, surtout lorsque la sonde est métallique, de l'échauffer par des frictions ou en l'immergeant dans de l'eau tiède. Sans cette précaution , la constriction spasmodique de l'urèthre, causée par l'impression du froid, pourrait être un obstacle à l'introduction de l'instrument.

11 y a quatre procédés pour pratiquer le cathétérisme simple. Trois se font avec la sonde courbe : le procédé ordinaire, le tour du maître, et le procédé de M. Âbernethy. Le quatrième est le procédé de M. Amussat; il se pratique avec la sonde droite.

Procédé ordinaire.' — Le malade étant couché vers le bord gauche d'un lit garni d'une alèze, la tête et la poitrine légère, ment fléchies, le bassin reposant horizontalement, les cuisses écartées et les jambes demi -fléchies, le chirurgien , placé au côté gauche du malade, abaisse le prépuce sur la verge avec les doigts médius et annulaire de la main gauche , leur face dorsale tournée en Kas ; il arrête ces doigts à la partie moyenne de la verge , en sorte que le prépuce ne peut plus remonter. Le pouce et l'indicateur, placés à la hauteur du frein,

le saisissent, et maintiennent la verge sans comprimer l'orifice Je l'urèthre. La verge, dans cette position , est inclinée en bas, au point de former avec le plan antérieur du corps un angle de 45 degrés. Pendant ce temps, la main droite, en demi-pronation, s'empare de la sonde. De la manière dont l'instrument est tenu, la face qui devient convexe est tournée en haut, et celle qui répond à la concavité en bas. Le pouce et l'index se font opposition sur les faces supérieure et inférieure du pavillon-, le médius est étendu sous l'instrument qu'il supporte, un peu en avant de l'indicateur. La sonde est présentée sa face concave en regard du bas-ventre, le long de la ligne blanche. Par un accord régulier des deux mains, l'opérateur offrant à l'orifice de l'urèthre le bec de la sonde, pendant que la verge s'incline légèrement pour le recevoir, la sonde est insinuée lentement dans le canal. Ici, plus que jamais, chacune des mains doit concourir à l'effet produit *, de sorte que, dans le même temps, la main droite se rapproche de la verge pour faire pénétrer la sonde, et la main gauche amène la verge sur l'instrument. Le trajet décrit par l'une et l'autre extrémité de la sonde est un arc de cercle en sens inverse, suivant le plan médian du corps par une sorte de mouvement de bascule sur la partie moyenne ; de sorte que le pavillon s'élève pendant que le bec s'abaisse; Lorsque cette dernière extrémité est parvenue sous l'arcade du pubis, le chirurgien, abandonnant la verge à elle-même, relève lentement le pavillon de la sonde jusqu'à la perpendiculaire sans exercer la plus légère pression; puis, soulevant de deux lignes au plus l'instrument pour dégager son bec des plis qui résultent du froncement de la membrane muqueuse de l'urèthre, par un mouvement de quart de ,'cercle en sens inverse du premier, la main étant pla-

cée dans une pronation qui augmente par degrés , en même temps qu'il presse avec légèreté sur la sonde, il en abaisse le pavillon entre les cuisses du malade. Le bec, d'après le petit mouvement de bascule qui lui est imprimé, glisse le long de la face antérieure et supérieure de l'urèthre, sous l'arcade du pubis, et pénètre dans la vessie. On est averti que l'instrument est dans la cavité de ce viscère, non seulement par l'écoulement abondant de l'urine par la sonde, mais en outre par la cessation de la résistance à l'extrémité de la sonde par la protondeur à laquelle l'instrument a pénétré, et surtout en raison de la facilité que l'on éprouve à communiquer des mouvements latéraux au bec de la sonde par la rotation du pavillon sur son axe.

On ne saurait trop \recommander dans cette opération d'agir avec toute la douceur possible. Si on rencontre de la résistance dans un point quelconque, mais plus ordinairement à la portion membraneuse de l'urèthre qui fait culde-sac au-devant de la sonde , au lieu de chercher à vaincre l'obstacle en appuyant avec plus de force, il faut tâcher au contraire de l'éluder. On y parvient presque toujours soit en relevant un peu l'instrument, soit en le retirant de quelques lignes pour le réintroduire de nouveau , soit en modifiant sa direction, ou bien en communiquant à la sonde, pendant qu'elle porte sur l'obstacle , quelques légers mouvements de rotation analogues à ceux d'une vrille , de manière à tourner la saillie ou les rides qui font résistance. Dans le cas enfin où les tentatives de ce genre resteraient sans effet, on porte la main ganche sous le périnée, on s'assure du lieu où est arrêté l'instrument , et, en le soulevant avec les doigts, on en dirige l'extrémité à travers la prostate»; mais si le bec de la sonde, ayant déjà franchi au-delà du périnée, était arrivé.à la prostate ou au col de la vessie,

on introduirait dans le rectum le doigt indicateur enduit d'un corps gras-, et, après avoir dégagé la pointe de l'instrument, on en réglerait la marche pour lui faire franchir le col de la vessie,

Procédé dit le tour du maître. — Nous insisterons peu sur cette manière de sonder, qui, depuis long-temps, est tombée en désuétude, au moins comme application à tous les individus. Le malade couché comme nous l'avons dit plus haut, le chirurgien, placé à côté de lui ou entre ses cuisses , présente la sonde en sens inverse de l'autre procédé , c'est-à-dire le pavillon de la sonde placé entre les cuisses, et la convexité de l'instrument tournée vers l'abdomen et le pubis. Quand le bec est parvenu sous l'arcade de ce nom, il fait décrire au pavillon de la sonde, et par conséquent à la verge, un mouvement en demi-cercle, en ramenant l'instrument vers l'aine gauche et au-devant de l'abdomen; puis, en l'abaissant entre les cuisses, comme dans le dernier procédé, il pénètre dans la vessie. Le tour du maître se compose, par le fait, de deux mouvements semi-circulaires, l'un horizontal , de l'espace inter-fémoral à l'ombilic; l'autre vertical, de l'ombilic vers le même écartement inter-fémoral. Le premier mouvement, communiqué en sens inverse au bec de la sonde, a pour effet de le faire sautiller par-dessus les rides que forme la face postérieure de la membrane muqueuse de Purèthre; mais, pour réussir convenablement, il demande à être exécuté avec rapidité , et par conséquent peut causer la distension de Purèthre ou le blesser. Le second mouvement fait pénétrer l'instrument dans la vessie; il est le même que celui qui termine le premier procédé. Le tour du maître, condamné par tous les praticiens, et en particulier par des hommes tels que J.-L. Petit et M. Boyer, offrait cependant encore

l'avantage de faciliter la première introduction de la sonde courbe dans la verge chez les sujets gras, dont l'abdomen très saillant fait obstacle par le procédé ordinaire. Aujourd'hui celui de M. Abernetby, beaucoup plus commode et sans danger, doit remplacer le tour du maître dans les seuls cas où il pouvait être utile.

Procédé de Al. Abernetliy. — Le malade couché sur un lit, le bassin rapproché du bord, les jambes pendantes et les cuisses écartées comme si l'on se disposait à lui pratiquer l'opération de la taille, le chirurgien, placé dans l'écartement que laissent entre eux les membres inférieurs, saisit la verge de la main gauche entre le médius et l'annulaire , la face dorsale tournée en bas. Le prépuce se trouve abaissé, comme nous l'avons dit en décrivant le premier procédé; le pouce et l'indicateur maintiennent le gland. Le chirurgien présente alors la sonde de la main droite, comme pour le tour du maître , c'est-à-dire le pavillon tourné vers soi et la convexité vers l'abdomen du malade. L'instrument est contenu entre le pouce sur la face supérieure du pavillon, et le médius sous l'autre face; l'indicateur est légèrement étendu en avant de ce dernier. La verge étant abaissée sur le scrotum, l'opérateur insinue le bec de la sonde dans le canal de l'urèthre; puis il relève la verge de manière à former avec le plan antérieur du corps un angle de 45 degrés ; et, à mesure que la sonde pénètre, il fait légèrement glisser la verge sur elle. Parvenu à l'arcade du pubis, il appuie circulairement la verge sur la sonde, et les abaisse l'une et l'autre entre les cuisses , le pavillon tourné directement en arrière, c'est-à-dire formant avec le plan antérieur un angle de 80 à 90 degrés \ le bec alors se trouvant engagé sous le pubis, en poussant, il lui fait suivre la face antérieure et supérieure de l'urèthre, et pénètre

avec facilité dans la vessie. L'instrument parvenu dans cette cavité, on le relève par le tour du maître; mais alors cette manœuvre est sans danger. Le procédé de M. Abernethy est très expéditif , et présente le double avantage d'éviter facilement les divers obstacles que présentent souvent à la face postérieure et inférieure de Furèthre la portion membraneuse et le verumantanum , et permet , comme le tour du maître , de sonder les sujets les plus gras avec autant de facilité que les autres.

Procédé de Jtâu Amussat. — Nous avons dit qu'il se pratiquait avec une sonde tout-à-fait droite. Ce procédé est fondé sur cette vérité, donC on doit la connaissance à M. Amussat, que la verge tenue perpendiculairement au plan antérieur du corps, la direction du canal de l'urèthre est sensiblement droite dans toute sa longueur. Aucune espèce de cathétérisme n'est plus simple et plus rapidement exécutée que celle-ci. La verge tenue entre le pouce et l'indicateur de la main gauche dans la direction que nous avons indiquée, l'instrument présenté de la main droite, on l'insinue dans le canal de l'urèthre; puis, en tendant la verge, on le fait glisser directement sous le pubis, et sans aucune difficulté, jusque dans la vessie. Dans quelques cas cependant, où le col de ce viscère remonte un peu plus haut que d'ordinaire derrière le pubis, on peut éprouver d'abord une légère difficulté; mais il suffit alors d'abaisser légèrement le pavillon de la sonde en se servant du pubis comme d'un point d'appui pour que le bec de l'instrument franchisse comme de lui-même le col de la vessie.

L'opération de M. Amussat est une véritable conquête pour la chirurgie moderne, et nous engageons les jeunes chirurgiens à s'exercer à cette variété de cathétérisme, qui peut oflrir de grandes ressources. Quant à nous, nous pou-

OPÉRATIONS SIMPLES. 31/ l

vons affirmer que, dans plusieurs cas où, le canal étant non rétréci , à la vérité , mais avec de fausses routes , nous avions éprouvé de la difficulté à pénétrer dans la vessie en employant la sonde courbe ordinaire, nous avons pu cependant éviter assez facilement, avec la sonde droite, l'éperon formé par le rebord de la fausse route, et ^instrument est entré aussi facilement que d'ordinaire dans la vessie.

Catliètêrlsme forcé.

On emploie cette manière de sonder dans les cas où ikfc existe des obstacles qui s'opposent à l'introduction de la sonde, et pour éviter d'avoir recours à la ponction. Cette opération se pratique par deux procédés, celui de M.Boyer et celui de M. Dupuytren.

Procédé de M, Boyer. — L'auteur a pour but de se frayer « une route artificielle dans la route même de la nature, ou, en d'autres termes, une sorte de ponction dans l'urètbre même ». L'instrument qu'il emploie à cet effet se nomme sonde conique, parce qu'il est terminé en pointe à son extrémité. Intérieurement il est garni d'un mandrin assez volumineux pour en remplir le calibre. L'addition de ce mandrin lui donne beaucoup de solidité.

La manière de pratiquer l'opération ne diffère du eathétérisme ordinaire que du moment où la sonde , parvenue sur l'obstacle, ne peut plus avancer. Voici en quoi elle consiste : L'instrument amené sur l'obstacle par le procédé ordinaire, le chirurgien enfonce profondément dans le rectum le doigt indicateur gauclie enduit de cérat. Il tient la sonde de la main droite par son pavillon, entre le pouce et le bord radial de l'indicateur demi-flécbi, et pousse en arrière la verge sur la sonde pour la faire avancer ; un morceau de linge , dont il enveloppe cet organe, en facilite la

préhension, et empêche les doigts de glisser. Pressant ensuite sur la sonde avec une force proportionnée à la résistance à vaincre, il l'enfonce dans la direction connue de l'urèthre, en évitant avec soin toute inclinaison latérale. Pendant cette manœuvre, le doigt indicateur^ placé dans le rectum, fait pour la sonde office d'un conducteur sentant; il gouverne sa marche, et la reporte dans sa direction lorsqu'elle s'en écarte. L'opérateur continue de cette manière jusqu'à ce qu'il présume que l'instrument est parvenu dans .^Ha vessie, ce qu'il reconnaît à la facilité qu'il éprouve d'abaisser le pavillon; il en retire alors le stylet, et l'écoulement de l'urine prouve que l'opération a réussi. Pour que l'urine puisse s'évacuer librement par les deux orifices de la sonde , il ne reste plus qu'à enfoncer davantage cette dernière dans la cavité de la vessie, mais seulement de quelques lignes , afin ^|ue sa pointe n'aille pas blesser la paroi du viscère en regard.

Tel est en substance le procédé de M. Boyer. Des jugements très différents ont été portés sur ce mode de cathétérisme. Son auteur convient qu'il ne réussit pas toujours <l'une première fois, et, en outre, il l'annonce lui-même comme étant d'une exécution difficile et exigeant beaucoup d'habitude; mais il assure toutefois en avoir retiré fréquemment de grands avantages. Nombre de praticiens, au contraire, prétendent qu'il expose constamment à faire des fausses routes, et ne le considèrent que comme une manière de faire la ponction de ia vessie et la plus dangereuse de toutes. Ce n'est pas à nous qu'il appartient d'exprimer une opinion à cet égard : seulement nous pensons que ce procédé ne doit pas être tenté par les chirurgiens qui ne joignent pas à une grande habileté une connaissance précise de la disposition anatomique des parties à travers lesquelles

doit cheminer l'instrument. Si même nous avons parie; de cette opération si délicate , et qui doit rester le partage exclusif des grands chirurgiens, ce nrest pas pour engager un praticien peu expérimenté à la faire, mais seulement en ce qu'il nous a paru qu'elle devait entrer comme complément parmi les diverses manières de pratiquer le eathétérisme avec les algalies.

Procédé de M. Dupuytren. — Beaucoup plus doux que le précédent et d'une exécution très facile, le procédé de M. Dupuytren n'est applicable cependant que dans les cas où il n'est pas urgent d'évacuer immédiatement la vessie. L'auteur se sert habituellement d'une bougie de gomme élastique j mais on peut également employer une sonde. L'instrument est insinué avec douceur jusque sur l'obstacle, et , sans exercer aucune pression , on le fixe en contact avec ce dernier. Une sécrétion muqueuse, déterminée par la présence du corps étranger, ne tarde pas à se produire; elle a pour effet la retraite des tissus qui causent l'obstacle, et une petite cavité se forme au-devant de l'extrémité de la sonde. On pousse alors celle-ci plus en avant, et on la fixe pour obtenir un effet semblable au premier. En continuant de cette manière, vingt-quatre à trente-six heures suffisent ordinairement pour que la continuité du canal soit rétablie. Ce résultat obtenu , si l'instrument que l'on a employé est une sonde, on la fait; pénétrer dans la vessie; si, au contraire, on s'est servi d'une bougie, on la retire pour y substituer immédiatement une sonde.

Évacuation de l'urine. — Quel que soit le procédé dont on ait fait usage pour introduire la sonde dans la vessie, l'urine s'écoule immédiatement par les yeux placés à son extrémité. Pendant tout le temps que dure l'évacuation, le chirurgien maintient la sonde horizontalement par son pavillon

entre le pouce et le médius de la main gauche, pour empêcher qu'elle ne se relève, ou qu'elle ne soit expulsée dé la vessie par les contractions de ce viscère. L'urine est reçue dans un vase d'assez petite dimension pour pouvoir être placé entre les cuisses dû malade saris le gêner, et aplati, afin de permettre rabaissement de l'instrument. A chaque fois que ce vase est rempli, le chirurgien suspend l'écoulement avec le doigt indicateur, qu'il abaisse sur l'orifice de la sonde -, un aide vide le petit vase dans un autre de capacité plus considérable, et on lé remplit de nouveau. A mesure que la vessie se vide; il faut aider avec la main à l'expulsion du liquide. La même précaution est parfois nécessaire dès le commencement dé l'opération, lorsque la paralysie de la vessie a été originairement là cause de la rétention d'urine , ou que cet organe a perdu momentanément son ressort et sa côiitractilité, éoit par la distension parfois énorme qu'ont subie ses parois, soit en raison du temps plus où moins long qu'a duré son état de réplétion. On aide à la sortie de l'urine en exerçant sur la région hypogastrique, avec la face dorsale de la main droite demi-fléchie , une pression lente, que l'on augmente graduellement à mesure que se fait l'évacuation. Il arrive assez fréquemment ici , comme dans tous les cas où l'on donne issue à Une collection de liquide , que l'écoulement se supprime tout à coup. Cet accident, pour la vessie, reconnaît comme causé la plus ordinaire l'adhésion au pourtour du bec de la sonde de mucosités épaisses qui en obstruent les orifices. D*autres fois un effet semblable est produit par un caillot de sang, des graviers urinaires, un sédiment épais mêlé de matières muqueuses, ou enfin par la membrane muqueuse de la vessie elle-même, qui s'accole aux yeux de la sondé lorsque cette dernière est trop relevée j ou que, l'évacuation tirant à sa fin, la membrane

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muqueuse commence à former des replis. Dans les premiers cas que nous avons cités, on tâche de déboucher les orifices de là^ sonde avec le stylet introduit dans sa cavité , et à l'extrémité duquel on a fixé quelques brins de charpie, ou l'on communique au pavillon de petits mouvements latéraux, de ballottements, pour faciliter le lavage intérieur des trous obstrués par le choc imprimé au liquide. Si cependant ces moyens sont sans résultat, on réussit presque toujours par l'injection brusque de quelques gouttes d'eau tiède , au moyen d'un coup sec donné sur le manche d'une seringue dont le bec est introduit dans le pavillon de la sonde. Enfin, dans la dernière supposition que nous avons établie, celle où la sonde est bouchée par l'application à son extrémité de la membrane muqueuse vésicale, il suffit, pour donner issue au reste du liquide, de retirer l'instrument de quelques lignes. Cette dernière précaution , du reste, doit toujours être prise, dans tous les cas, lorsque l'écoulement tire à sa fin, pour éviter l'irritation que causerait aux parois de la vessie le frottement du bec de la sonde.

La quantité d'urine que l'on évacue de cette manière varie d'après plusieurs circonstances, dont les principales dépendent de la capacité que peut avoir acquise la vessie en raison de l'âge du sujet, de l'habitude antérieure qu'il peut avoir prise de lâcher fréquemment ou de retenir long-temps ses urines , du plus ou moins grand nombre de rétentions dont il a déjà été affecté, et enfin du temps qui s'est écoulé depuis la dernière fois que la vessie s'est vidée jusqu'au moment où l'on pratique le cathétérisme. Dans les cas les plus ordinaires, on évacue de trois à six livres d'urine*, mais on cite des obervations où la vessie aurait rendu en une seule fois vingt , trente , et même un beau-

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coup plus grand nombre de kilogrammes de ce liquide. En raison de l'absorption de la partie aqueuse de l'urine, sa couleur est d'un rouge d'autant plus fonce, et sa densité d'autant plus grande, que le malade a plus long-temps attendu après l'opération. Aussi, vers la fin de l'évacuation, n'oblient-on quelquefois qu'avec beaucoup de peine l'expulsion du sédiment épais déposé au bas-fond de la vessie; il est même prudent, sous ce rapport, lorsque la quantité en paraît trop considérable , de pratiquer à travers la sonde une injection d'eau tiède qui en dissout ou entraîne la majeure partie.

Lorsque l'urine que contenait la vessie est entièrement évacuée, il faut, suivant le cas, ou retirer la sonde ou la fixer à demeure. On prend sans danger le premier parti lorsque le canal est assez libre pour que l'on ait lieu d'espérer pouvoir réintroduire avec facilité la sonde lorsque le besoin d'uriner se fera sentir de nouveau; mais, lorsqu'il existe un rétrécissement ou un obstacle quelconque que l'on a eu de la peine à franchir, la prudence conseille de laisser la sonde à demeure. La sonde de gomme élastique, en raison de sa flexibilité, convient mieux dans ce cas que celle qui serait d'argent. Il y a un grand nombre d'appareils propres à fixer cet instrument. Nous allons décrire celui que nous trouvons le plus commode.

appareil content if des sondes. — Il se compose de deux anneaux et de quatre bandelettes de caoutchouc, et doit être fait exprès pour le malade qui s'en servira. Il est facile de tailler et de confectionner soi-même ce petit bandage. Des deux anneaux, l'un, formé d'une bandelette contournée dont on coud proprement les deux extrémités, doit avoir un diamètre assez considérable pour recevoir la verge ; l'autre , qui ne donnera passage qu'à la sonde, doit être assez étroit

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pour que Ton ne puisse l'y insinuer qu'en distendant l'anneau : de sorte que ce dernier, revenu sur lui-même, comprime circulairement l'instrument. Enfin les bandelettes, taille'cs encordons d'une ligne et demie de diamètre, seront cousues sur le grand anneau à chaque extrémité de deux diamètres qui se croiseraient à angle droit; leur longueur sera de la moitié de celle de la verge.

Pour employer cet appareil , la sonde étant placée dans la vessie, mais enfoncée seulement de dix à douze lignes, on engage son extrémité, puis le gland, dans le grand anneau,* et l'on fait glisser celui-ci sur la verge. On passe également la sonde dans le petit anneau, de manière qu'elle fasse en avant une saillie de huit à dix lignes 5 et, présentant l'extrémité des quatre bandelettes en avant du petit anneau, on les fixe par un fil contourné circulairement à l'entour de la sonde. Cet appareil est très commode en ce que, par l'élasticité du caoutchouc, il s'alonge dans l'état d'érection que produit fréquemment l'irritation causée par la sonde, et revient sur lui-même lorsque la verge a repris sa flaccidité ordinaire. Le grand anneau est, par la même raison, également susceptible de former une circonférence plus grande ou plus petite. Il n'est pas rare cependant, chez les sujets dont les dimensions de la verge augmentent considérablement par l'érection, que l'anneau qui environne cet organe ne puisse remplir convenablement son objet, par l'impossibilité qu'il s'accommode également bien aux deux volumes de la verge dans les états opposés. On l'élargit alors , ou , ce qui vaut mieux, on le remplace par un cercle de grandeur convenable, formé d'un fil de fer, autour duquel on a contourné un cordonnet, et on l'empêche de glisser vers le gland en le maintenant par quatre cordons qui vont s'attacher à une ceinture, deux petits en

avant au- dessus des aines , et deux très longs en arrière? en passant sous le pli des cuisses. Un suspensoir peut remplir le même objet. Dans le cas où l'on n'a pas de caoutchouc à sa disposition, on remplace les bandelettes par des mèches de coton, que l'on noue également sur la sonde; mais il est facile de concevoir que ces cordons inextensibles ne conviennent pas aussi bien.

L'appareil placé à demeure, on bouche l'extrémité de la sonde avec un fosset que l'on enlève quand on veut évacuer les urines, en laissant à chaque fois un intervalle ordinairement de deux ou trois heures , mais dans tous les cas^proportionné à l'activité de la sécrétion urinaire : tou-* tefois il est de règle de ne pas laisser le liquide s'accumuler en quantité trop considérable , afin de permettre à la ves-^ sie , fatiguée par la première distension , de reprendre graduellement son ressort. Après huit ou dix jours au plus, on retire la sonde pour la changer, ou au moins la nettoyer, car ce temps suffit habituellement pour qu'elle s'incruste des divers éléments solides déposés par l'urine. Si l'on attendait davantage , le dépôt formerait des inégalités assez considérables pour déchirer la membrane muqueuse du col de la vessie et de l'urèthre lorsque l'on voudrait retirer l'instrument. Enfin , si le cas pour lequel on a employé le cathétérisme exige que l'on continue l'usage de la sonde, on l'introduit et on la fixe de nouveau 3 mais alors, avant de la retirer, on doit avoir choisi le moment où la vessie est distendue par l'urine , afin qu'en pénétrant dans la vessie, la pointe de la sonde ne puisse rencontrer ses jnrois*

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