CATHÉTÉRISME CHEZ LA FEMME

La malade étant couchée horizontalement eh supination $ le bassin élevé, les cuisses écartées et légèrement fléchies , le chirurgien , placé à son côté droit , écarte les nymphes avec le pouce et le médius de la main gauche. A moins que quelque difficulté ne mette dans la nécessité de voir ce que Ton Fait, par égard j5oiïr la pudeur des femmes , on se contente du toucher pour diriger la sonde, le doigt indicateur suffisant presque toujours pour trouver le méat urinaire; On reconnaît cet orifice à un bourrelet sensible situé audessous du clitoris, dans l'espace triangulaire borné en bas par le contour supérieur du vagin, et latéralement par les petites lèvres. Lorsque la position de l'orifice de l'urèthre est reconnue, la sonde tenue de la main droite, sa concavité tournée vers le pubis , l'indicateur gauche lui servant de guide , on l'insinue dans le canal 3 il ne s'agit plus que de pousser, en abaissant légèrement le pavillon de la sonde pour pénétrer dans la vessie.

Malgré que cette opération soit d'une extrême facilité , il est cependant certaines circonstances qui peuvent la faire manquer, et dont par conséquent il est bon d*être prévenu. La position du méat urinaire n'est pas exactement la même chez toutes les femmes. Il est placé plus en avant et un peu plus haut chez celles qui sont jeunes, surtout lorsqu'elles sont vierges *, il est au contraire situé plus bas et plus en arrière, à mesure que les femmes avancent en âge. Cette dernière disposition est encore plus prononcée dans les derniers temps de la grossesse, à tel point que, dans certains cas, il faut aller chercher le méat urinaire à la partie antérieure et supérieure du vagin. Enfin, les lacunes mu=

58o OPÉRATIONS SIMPLES.

queuses du contour de l'orifice de l'urèthre peuvent en imposer pour cette ouverture elle-même. Ou est averti que la sonde se fourvoie par la douleur que l'on cause à la malade , sans pouvoir faire pénétrer l'instrument-, il suffit alors de le déplacer un peu en exécutant un mouvement de vrille , pour que la sonde s'insinue d'elle-même dans le canal.

Nous ne décrirons pas le cathétérisme de la trompe d'Eustache, assez difficile à bien pratiquer, et dont l'emploi très rare est le plus souvent d'une utilité fort douteuse*, nous ne dirons rien non plus des différentes manières de sonder le canal nasal, ces opérations n'étant jamais urgentes à pratiquer, outre qu'elles font partie de procédés opératoires dans le détail desquels nous ne saurions entrer. Nous nous contenterons déparier de la manière de sonder l'œsophage.

CATHÉTÉRISME OESOPHAGIEN.

Les cas dans lesquels on doit avoir recours à cette opération sont de deux sortes : ou il s'agit de vaincre un rétrécissement quelconque de l'œsophage pour faire parvenir dans l'estomac des aliments liquides, ou bien, le canal œsophagien étant libre, et cependant la déglutition ou le vomissement difficiles, on a pour but soit d'introduire dans l'estomac des corps liquides ou de consistance pulpeuse, soit de pomper ceux qui s'y trouvent contenus. Les cas d'empoisonnements et d'indigestions nous offrent des exemples de l'un et l'autre genre.

Les sondes œsophagiennes ont des dimensions proportionnées à celle du canal qu'elles doivent parcourir. Leur longueur habituelle est d'environ deux pieds et demi et leur

diamètre de cinq à six lignes. Elles sont ordinairement en gomme élastique , et semblables aux sondes uréthrales , c'est-à-dire qu'elles ont l'extrémité supérieure ouverte , et l'inférieure fermée en cul-de-sac, avec deux larges ouvertures latérales. Cependant on en modifie la forme et la confection suivant l'indication qu'elles doivent remplir. Ainsi, pour insinuer dans un oesophage libre, on emploie la sonde de gomme élastique seule. Un entonnoir en cuir bouilli est fixé à l'extrémité supérieure pour faciliter l'introduction des liquides dans la cavité. Si on craint de rencontrer un léger obstacle , la sonde doit être garnie d'un mandrin en bois, ou mieux en baleine, ce dernier corps offrant le double avantage d'être non fragile et plus élastique. Si l'obstacle à vaincre est de nature à présenter une grande résistance, on peut faire usage d'une sonde œsophagienne d'argent. M. Boyer s'est trouvé dans le cas d'avoir recours à ce moyen , et l'a employé avec succès. Enfin, lorsque la sonde est destinée à pratiquer des injections dans la cavité de l'estomac et des aspirations de cette cavité au dehors , on adapte à son extrémité externe le bec d'une seringue faisant office d'une pompe foulante et aspirante. Une seringue ordinaire peut servir dans ce cas. On en dévisse le canon; on insinue l'embout dans l'entonnoir de la sonde, et on maintient les deux instruments par un fort fil ciré contourné à l'entour.

On introduit la sonde suivant deux procédés, ou par une narine ou par la bouche.

Par la narine. — L'introduction dans ce cas se fait toujours sans mandrin. Le malade étant assis sur une chaise, ou placé dans son lit , sur son séant , le cou tendu, afin de diminuer l'angle que forme l'axe du méat inférieur avec celui du pharynx , on insinue l'extrémité interne de la

sonde dans la narine qui offre le plus de largeur. Pour faire cheminer la sonde à travers la fosse nasale , on la contourne à la manière d'une vrille entre les doigts, et on l'incline yers la cloison, afin d'éviter que son bec ne soit arrêté par les cornets. Lorsque l'instrument dans le pharynx est parvenu le long de sa paroi postérieure, on fait ouvrir largement la bouche au malade 5 et, continuant de faire avancer la sonde de la main gauche, on en saisit le bec entre l'extrémité des doigts indicateur et médius de la main droite 5 puis on le dirige en bas, en arrière, et très légèrement à gauche, dans la direction de l'œsophage. Sans cette précaution, l'instrument pourrait pénétrer, par l'orifice de la glotte , dans le larynx. On doit toujours se méfier de la possibilité de cet accident. Lorsque la sonde est parvenue dans l'œsophage, on continue de l'insinuer avec lenteur jusqu'à ce qu'elle soit dans l'estomac On est averti de son entrée dans ce viscère par la sensation d'un obstacle vaincu à l'orifice cardiaque; mais, si ce caractère vient à manquer, en raison d'une certaine résistance que l'on éprouve, de la douleur que le malade ressent à l'hypochondre droit lorsque l'on presse sur l'instrument , et enfin de la longueur dont la tige a pénétré, on est assuré que la sonde est en contact avec la grande courbure de l'estomac, et alors il convient de la faire remonter d'un pouce ou deux.

L'introduction de la sonde par la narine est d'une exécution assez prompte et facile. Elle convient dans tous les cas où l'œsophage est libre , et dans ceux où la résistance, causée par un rétrécissement de ce canal , n'est pas assez grande pour ne pouvoir être vaincue par la pression de l'instrument dépourvu de son mandrin. Il faut laisser la sonde à demeure dans le cas où , la déglutition étant difficile ou impossible, la nécessité de nourrir artificiellement le maT

lade a motivé le cathétérisme œsophagien. Un bandage en T du nez sert à assujettir la sonde au dehors 5 il est fixé à l'extrémité externe de l'instrument par quelques points de couture qui n'intéressent que ses parois sans entraver sa cavité. Cet appareil est très commode pour injecter dans l'estomac du bouillon seul ou chargé de substances féculentes. En raison de la permanence de la sonde, on peut, à chaque fois que la faim se fait sentir, répéter à volonté l'ingestion de l'aliment.

Par la bouche. — En raison de ce que l'axe de la bouche forme avec celui du pharynx et de l'œsophage une ligne presque droite lorsque la tête est renversée en arrière , on peut pratiquer ce cathétérisme avec une sonde inflexW ble. Cet avantage doit porter à préférer l'introduction par la bouche à celle par la narine, lorsque la maladie qui cause le rétrécissement de l'œsophage est de nature à offrir une résistance considérable. Le malade placé en face d'une fenêtre, dans la position que nous avons indiquée, la bouche largement ouverte pour que l'isthme du gosier soit convenablement éclairé, on abaisse la langue avec l'indicateur et le médius de la main droite; puis, avec Tautre main, on insinue le bec de la sonde, garnie de son mandrin. Presque toujours , dans cette manœuvre, en raison de l'irritation dix voile du palais, le malade éprouve des mouvements convulsifs de soulèvement comme pour vomir. On attend , pour continuer l'opération, que ces efforts soient calmés. Dès qu'on peut la reprendre, on évite, comme nous l'avons dit plus haut, l'introduction du bec de, la sonde dans le larynx , et on continue de l'insinuer avec lenteur dans l'œsophage jusqu'au siège du rétrécissement. Parvenu dans ce point, on redouble de précautions pour ne pas blesser les parois délicates et parfois ramollies du

conduit œsophagien. Si ou éprouve de la résistance, on cherche à la vaincre avec beaucoup de douceur en inclinant l'instrument dans divers directions, et lui communiquant de légers mouvements de rotation sur son axe. On chemine ainsi peu à peu, et Ton parvient à franchir le rétrécissement. Si cependant on rencontrait d'abord une résistance trop considérable, il vaudrait mieux suspendre l'opération pendant quelques instants, pour habituer les parties au contact de l'instrument : on la reprendrait ensuite. Il est rare qu'après plusieurs essais de ce genre, on ne parvienne pas à traverser le point rétréci. Lorsqu'enfin on est parvenu dans la cavité de l'estomac, on retire le mandrin, et l'on se conduit ultérieurement comme nous l'avons dit plus haut.

On peut laisser aussi à demeure la sonde introduite par la bouche *, mais cette indication offre une difficulté nouvelle pour faire ressortir son extrémité externe par la narine. On y parvient cependant en passant , au moyen de la sonde de Bellocq, un fil double ciré, qui, des fosses nasales, vient se rendre dans la bouche. La sonde étant préalablement introduite dans l'œsophage , on attache solidement au dehors, à son extrémité externe, le bout du fil qui sort par la bouche, puis on la conduit jusque dans le pharynx. Tirant alors sur l'extrémité nasale du fil , on entraîne le pavillon de la sonde derrière , puis au-dessus du voile du palais, en dirigeant le mouvement avec l'indicateur et le médius de la maiu droite introduits dans l'isthme du gosier. Enfin, en continuant de tirer sur le fil, et se tenant rapproché de la cloison, on parvient à faire ressortir l'extrémité de la sonde par la narine, où on la fixe comme nous l'avons dit.

Le cathétérisme œsophagien est d'une grande utilité.

Indépendamment de l'alimentation artificielle dont nous avons parlé , il est indispensable dans tous les cas d'empoisonnements où le malade ne peut vomir. On injecte alors par la sonde les divers liquides qui ont pour objet d'étendre ou de neutraliser le poison, et on peut à volonté les repomper pour en introduire d'autres. On a quelquefois évacué de cette manière l'estomac dans des cas d'indigestion 5 mais alors la sonde était d'un fort calibre et ses yeux d'une dimension considérable. Bien que, dans ce cas, l'on ne puisse pas toujours enlever la totalité des substances alimentaires non chymifiées , on en extrait au moins la plus grande partie, en les délayant préalablement par des injections d'eau tiède ou de décoctions émolîientes.

Le cathétérisme œsophagien est ordinairement assez facile, mais il exige toujours les plus grandes précautions. On conçoit qu'une perforation pourrait être la suite des pressions violentes exercées avec un levier de deux pieds de longueur sur des parois fongueuses ou ramollies par un cancer encéphaloïde. Le danger ne serait pas moindre dans le cas où le rétrécissement, étranger à l'œsophage lui-même, serait le résultat de l'accolement de ses parois par une tumeur appartenant aux tissus voisins, et en particulier par un anévrysme de l'aorte. Enfin, nous ne saurions trop insister sur la possibilité de l'introduction de la sonde dans le larynx. En vain penserait-on devoir toujours reconnaître cet accident aux symptômes de suffocation qu'il devrait produire : ces symptômes manquent quelquefois. Nous n'en citerons qu'un fait, mais bien concluant, puisqu'il est arrivé à l'un des plus grands chirurgiens qu'ait produits notre nation. Desault, croyant avoir introduit une sonde dans l'œsophage, y injecta du bouillon. Les accidents de suffocation indiquèrent que le liquide remplissait les bron-

clies , et par conséquent que la sonde occupait le larynx et la trachée -artère. Cependant aucun trouble de la respiration n'avait indiqué, avant l'injection, que l'instrument ne fût pas dans la route qu'il aurait dû suivre.