RÉDUCTIONS DES HERNIES

On appelle en général du nom de hernie l'issue d'une ou plusieurs parties à travers une ouverture naturelle ou accidentelle des tissus environnants : d'où il suit que toutes les parties situées profondément peuvent faire hernie à travers leurs enveloppes ou les parois de la cavité qui les contient. Ainsi, il y a des hernies du cerveau, des poumons, des viscères abdominaux et pelviens, des muscles, etc. Néanmoins, pris dans son acception la plus ordinaire, le mot hernie s'entend communément de l'issue des viscères abdominaux à travers les trois grandes ouvertures naturelles du bas-ventre, ouïes trois anneaux: l'inguinal, le crural et l'ombilical.

La réduction est l'action par laquelle les viscères qui étaient déplacés tendent à reprendre leur situation naturelle. Les moyens de réduction sont en grand nombre. Le premier, le plus sûr et le plus prompt, est le taxis. On appelle ainsi l'ensemble des mouvements par lesquels on s'efforce de faire rentrer les viscères avec la main. Lorsque le taxis ne réussit pas, on a recours, avant de l'essayer de nouveau, à l'emploi de moyens variés, dont le mode d'action est très différent. i° Les uns agissent en diminuant la congestion inflammatoire et par conséquent le volume des parties déplacées : de ce nombre sont la saignée, les applications de sangsues, de cataplasmes émollients, les bains, etc. 2° D'autres facilitent la réduction en produisant le relâche-

chèment des puissances musculaires : tels sont les narcotiques. 3° Il en est qui ont pour effet d'augmenter la contractilité ou la rétraction des tissus. Les applications froides d'eau ou de glace pilée et les astringents, par la constriction qu'ils déterminent, sont de ce genre. 4° Enfin, il arrive fréquemment que tous les moyens précédents restent sans effet, parce que les parties sont fortement serrées soit à l'ouverture qui leur a livré passage , soit dans tout autre point. Cet accident se nomme étranglement. Pour le faire cesser, on est obligé d'inciser ia peau et les enveloppes de la hernie, et, après que les parties ont été mises à découvert, de débrider dans les points où s'exerce la constriction , pour pouvoir ensuite faire rentrer les parties sans danger. C'est à l'ensemble de ces actions que l'on a donné le nom ^opération de la hernie étranglée. Nous n'avons à nous occuper que des moyens qui précèdent, et dont l'emploi a pour but d'éviter ia nécessité de l'opération. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans le détail des différents sièges que peuvent affecter les hernies, des causes qui donnent lieu à leur développement, du mécanisme de leur formation, des parties diverses dont le déplacement peut contribuer à les former, des signes auxquels on reconnaît la présence de tels ou tels viscères contenus dans la tumeur, des changements ou des altérations que subissent les tissus avec le temps ou sous l'influence de diverses causes , des complications que peuvent offrir les hernies et des accidents qui en sont la suite, etc. : toutes circonstances qui appartiennent spécialement à l'histoire de ces maladies, et dont la simple énumération nous mènerait beaucoup trop loin. Dans l'impossibilité de donner à ce sujet le développement convenable, nous allons nous contenter d'indiquer sommairement, parmi les faits les plus essentiels de la pa-

thologie des hernies , ce qu'il est indispensable de savoir pour comprendre la nécessité de la réduction 5 nous décrirons ensuite la manière de la pratiqner.

Généralités des hernies, — On distingue trois espèces principales de hernies abdominales -.Yinguinale, la crurale et Y ombilicale. Leurs noms rappellent , comme on le voit» les trois anneaux par lesquels sortent les viscères. La hernie inguinale est la plus commune de toutes : elle se rencontre presque exclusivement chez les hommes. La hernie crurale est plus ordinaire au contraire chez les femmes. Les rapports de fréquence de ces hernies sont, d'après M. Jules Cloquet , sensiblement, comme trois est à un : d'où il suit que les hernies sont plus communes dans le sexe masculin que dans le féminin. Les hernies ombilicales, plus rares que les précédentes, appartiennent plutôt à l'enfance qu'à un autre âge. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes ; elles présentent aussi presque exclusivement les hernies de la ligne blanche. Nous ne parlerons point de celles de ces maladies que l'on rencontre si rarement, et que Ton a appelées diaphragmatique ? ovalaire, ischiatique , vaginale , pèrinéale 9 d'après les points par lesquels elles sortent.

Presque toujours les hernies surviennent après des efforts musculaires : d'où il suit que les personnes qui se livrent à des travaux pénibles sont plus exposées que d'autres à ces maladies.

Tous les viscères abdominaux, si l'on excepte le pancréas et les reins, ont été rencontrés faisant partie des hernies abdominales -, cependant ils ne se déplacent pas tous avec la même facilité. L'épiploon, et l'intestin grêle, jeju num et iléon , sont ceux qui s'échappent le plus facilement *, puis viennent le cœcum, l'arc du colon et le colon

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iliaque ; enfin la vessie, l'estomac , l'utérus et les ovaires. Les déplacements de la rate et du foie sont extrêmement rares.

Chaque viscère se rencontre le plus fréquemment dans les hernies qui sortent par une issue voisine de sa position normale. Ainsi l'épipîoon et l'intestin grêle se trouveront presque toujours dans les trois grandes espèces de hernies *, mais l'estomac fera plutôt partie d'une hernie ombilicale , et la vessie, de celle qui est inguinale ou crurale. Néanmoins ? dans des cas rares , on a trouvé certains viscères dans des tumeurs herniaires très éloignées de leur position naturelle, et, par exemple, le cœcum dans une hernie inguinale gauche.

Les viscères, au sortir de l'abdomen, poussent devant eux le péritoine, et s'en forment une première enveloppe que Ton nomme leur sac. Tous les viscères environnés complètement par le péritoine ont un sac. Or, comme ce sont les mêmes dont les hernies sont les plus fréquentes, il en résulte que la presque-universalité de ces tumeurs est pourvue d'un sac. Les viscères qui ne sont enveloppés qu'incomplètement par le péritoine, et dont par cette raison les hernies ne présentent point d'enveloppe séreuse, sont la vessie et le cœcum. La présence du sac herniaire n'est pas sans importance sous le rapport de la réduction des hernies qui ne sont pas tout-à-fait récentes , en raison de la facilité et de la promptitude avec lesquelles cette enveloppe contracte des adhérences au dehors. Enfin, comme une hernie qui n'est pas maintenue par un bandage est susceptible de s'accroître, après une première formation, par l'issue, à une époque plus ou moins éloignée , d'une nouvelle portion de viscères, on conçoit qu'une tumeur de ce genre peut être formée de plusieurs hernies successives présentant un seul ou nlusieurs sacs dans des dispositions variées*, qu'il peut se

trouver à la fois deux hernies, dont l'une a un sac, tandis que l'autre en est dépourvue, etc. Et si l'on joint à ces circonstances les altérations qui sont le résultat de l'irritation entretenue dans les parties qui composent la tumeur, en raison de la constriction qu'elles éprouvent de la part de leur ouverture de sortie, de la compression ou des frottements exercés à leur surface par des suspensoires , des vêtements^ des tiraillements qui résultent du volume et du poids de la tumeur elle-même, etc.-, altérations dont les principales sont des adhérences formant des brides, des cloisons entre les viscères ou avec le sac*, l'épaississement, l'induration, les transformations de ce dernier, qui peuvent en faire une sorte de coque solide ; ses adhérences avec les viscères qu'il contient, avec le pourtour de l'ouverture, avec le tissu cellulaire qui lui est extérieur, et tant d'autres variétés qu'il serait trop long d'indiquer ; on concevra l'impossibilité de la réduction des hernies après un certain temps 'y et, dans les cas où une même tumeur est grossie par des viscères sortis à des époques différentes, de manière à produire pour une seule hernie plusieurs de ces maladies sur-ajoutées , on comprendra comment il se fait que l'on peut réduire une portion plus ou moins considérable de la tumeur, tandis que l'autre est complètement irréductible.

De tout ce qui précède il résulte que, considérées sous le point de vue thérapeutique de la réduction, les hernies se diviseront naturellement en trois classes : i° les hernies réductibles; 2° les hernies irréductibles $ 3° une division mixte comprendra celles de ces maladies dont une partie est susceptible d'être réduite, tandis que l'autre ne Test pas.

Pour qu'une hernie soit réductible, il faut 1° que le

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volume des viscères contenus ne soit pas trop considérable par rapport au diamètre de l'ouverture qui leur a donné passage ; 2° que cette ouverture n'exerce pas sur les parties contenues une constriction trop considérable; 5° qu'il n'y ait point d'adhérences établies tant au dedans qu'au dehors du sac-, 4° que le sac lui-même n'ait subi aucune altération qui, en augmentant son épaisseur et sa consistance, ait diminué d'autant sa mobilité.

Les hernies irréductibles sont toutes celles qui se trouvent dans les circonstances opposées à celles dont nous venons de faire rémunération.

On dit qu'en général les hernies se réduisent d'autant plus facilement qu'elles sont récentes. Cela est Vrai de celles où la disposition à se produire existe depuis très long-temps , leur ouverture de sortie tendant à se dilater de plus en plus sous la pression continue des viscères. C'est ce que l'on observe dans les hernies congéniales. Le contraire a lieu pour les hernies qui, sans aucune disposition préalable, se produisent brusquement par une déchirure à la suite d'un effort : elles sont fréquemment irréductibles dès l'instant même de leur formation, en raison de l'étroitesse de l'orifice qui leur a livré passage. Les hernies très anciennes sont également irréductibles*, mais la cause en est alors dans les adhérences organisées et les altérations de diverse nature qui ont eu le temps de se produire.

On ne doit juger qu'une hernie récente est irréductible que lorsque l'on a épuisé la série des moyens dont nous avons déjà parlé. Il est bon toutefois dans ce cas de s'entourer des lumières de ses collègues : il est souvent arrivé qu'un praticien ait réussi à réduire une tumeur herniaire récente là où un autre avait échoué. Il ne faut cependant pas faire trop d'efforts à cet égard , dans la crainte de don-*

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lier lieu à des accidents. Lorsqu'il ne s'en présente d'aucune espèce, et que toutes les tentatives pendant plusieurs jours ont été sans succès, il ne reste plus qu'à maintenir et supporter la tumeur par des suspensoires, pour empêcher qu'il ne se fasse une nouvelle irruption de viscères.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; il arrive au contraire fréquemment que l'irréductibilité soit suivie de l'ensemble des symptômes auxquels on a donné le nom à! étranglement. Cet accident survient de plus d'une manière. La première est celle où les viscères , quel qu'en soit le volume, sont de suite fortement comprimés par l'ouverture de sortie, de manière que la circulation est gênée dans les vaisseaux des parties déplacées, et , pour les intestins en particulier, la continuité du canal est interrompue. Dans une deuxième variété, la constriction éprouvée par les viscères n'a pas été d'abord très vive ; mais, pour peu que leur séjour se prolonge, ils ne peuvent plus rentrer, en raison de l'augmentation de volume qu'ils ont acquise au dehors par l'accumulation de matières fécales ou alimentaires, de mucosités, de gaz, etc. On nomme cet état engouement. L'engouement suppose la présence des intestins dans la tumeur. Il appartient le plus souvent aux hernies anciennes 5 mais il n'est pas rare que , dans les hernies récentes , il amène l'étranglement. Lorsque, dans les premiers moments, il a été exercé des efforts de réduction violents et mal dirigés, que l'on a donné à prendre au malade des médicaments irritants, en supposant même que la réduction eût été possible par des soins mieux entendus, il survient une inflammation des parties qui composent la tumeur. La tuméfaction ne tarde pas à rendre la hernie irréductible, et à donner lieu à une troisième sorte d'étranglement. Enfin ce redoutable accident peut survenir à une

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époque plus ou moins éloignée , et êtve le résultat de constrictions exercées dans divers points et par des causes variées, dans le détail desquelles il nous est impossible d'entrer.

Quelle que soit la cause d'oùlprocède l'étranglement, on dit que cet accident existe lorsque , la tumeur étant irréductible, les parties contenues dans la tumeur s'enflamment. Si une portion du tube intestinal se trouve comprise dans la hernie , indépendamment des symptômes locaux qui surviennent à la tumeur, tels que tension, douleur, gonflement, empâtement ou rénitence, il s'y en joint d'autres qui indiquent l'interruption de continuité des voies alimentaires , et dont les principaux sont la constipation, des hoquets*, des vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux , stercoraux , accompagnés de tous les signes d'une péritonite intense. La péritonite, du reste, complique presque toujours l'étranglement, quels que soient les viscères renfermés dans les hernies. L'étranglement est un accident très grave, et qui nécessite l'opération. Abandonné à lui-même, il cause presque toujours la mort. Les cas les plus heureux de terminaison spontanée sont la gangrène des parties situées au dehors, et, lorsque l'intestin en fait partie, la formation d'un anus contre nature.

Dès lors qu'une hernie est suivie d'accidents aussi graves, on conçoit la nécessité d'apporter les plus grands soins et de mettre le plus de diligence possible à en obtenir la réduction aussitôt après son apparition.

Supposons donc qu'un chirurgien soit appelé pour un malade qui vient d'en être affecté : la conduite qu'il devra tenir sera différente suivant qu'il y aura ou non des signes d'inflammation et d'étranglement.

Si rien n'indique une inflammation des parties conte-

nues dans la tumeur, qu'il n'y ait ni tuméfaction ni douleur, ni aucun symptôme du côté du bas-ventre , on commencera par essayer la réduction, suivant les préceptes que nous établirons plus bas pour le taxis. Si les tentatives, quoique faites méthodiquement , sont infructueuses, on fera mettre le malade au bain , et, après un quart d'heure ou une demi-heure, on s'efforcera de nouveau de réduire. Souvent on y parvient, et il ne s'agit plus que de contenir la hernie, sauf les soins généraux à donner suivant la nature des symptômes, le temps que les parties ont été déplacées, et l'irritation qu'elles ont pu subir par les tentatives de taxis réitérées.

Lorsque, malgré les moyens employés, on ne peut obtenir la réduction , oh doit s'assurer autant que possible si le ventre est libre, et si la tumeur, sans offrir aucun signe d'inflammation, augmente cependant de volume-, auquel cas on devrait craindre un engouement. La chirurgie dans cet état fait usage, de divers moyens. Les douches d'eau froide ou les applications de glace pilée ont réussi quelquefois à produire la rentrée d'une hernie inguinale, au dehors par le retrait imprimé aux enveloppes de la hernie, et au dedans par la rétraction du muscle crémaster. Les applications astringentes de tan, de pulpe de noix de galle, d'écorce de grenade , ou les lotions faites avec des compresses imbibées des décoctions de ces substances, produisent, par la constriction des tissus , un effet à peu prés analogue. De ces deux sortes de moyens, le dernier est sans danger ; mais les applications de glace maintenues trop long-temps ont parfois été suivies de la congélation des enveloppes de la hernie, et, en outre , il est à craindre qu'elles n'aient pour effet une réaction qui détermine l'inflammation de la tumeur. L'administration de l'opium à l'intérieur a été con-

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seillée sur les sujets athlétiques pour diminuer, par l'effet du narcotisme , la résistance que les muscles opposent à la réduction. On a vanté dernièrement dans le même but l'introduction dans l'urèthre d'une algalie dont on aurait enduit l'extrémité avec trois ou quatre grains d'opium gommeux. Il paraît qu'administré de cette manière , l'opium agit très promptement ; et , lors même qu'il ne détermine pas la réduction spontanée de la tumeur, au moins augmente-t-il beaucoup les chances de succès du taxis. Mais, parmi les narcotiques, il en est un qu'on ne saurait passer sous silence, c'est le tabac. L'injection de sa fumée a été préconisée autrefois par Heister et Dehaen. Aujourd'hui on emploie fréquemment en Angleterre et en Allemagne son infusion ou sa décoction prises en lavements à la dose d'un gros. On a pour objet, en l'administrant, de déterminer un narcotisme général et d'exciter l'action des intestins. Ces deux effets sont dangereux , le second en augmentant l'irritation déjà existante, et le premier en causant une stupéfaction qui, plusieurs fois, a produit la mort à la dose de deux gros , ou même d'un gros de tabac injecté d'une seule fois. Aussi M. Astley Cooper a-t-il conseillé de ne mettre que trente-six grains pour un lavement. Enfin on a déjà conseillé , à différentes époques , l'emploi de légers purgatifs, dans l'espoir que les contractions imprimées aux intestins pourraient, en tirant sur les anses intestinales comprises dans la tumeur, en déterminer la rentrée. Mais les grands chirurgiens s'accordent à regarder l'emploi de ce moyen comme ne pouvant être utile que dans les cas d'engouement de hernies anciennes et volumineuses. Dans les hernies récentes, il serait d'autant plus dangereux que l'abdomen et la tumeur seraient le siège d'une inflammation

plus vive-, et, lors même que cette inflammation n'existerait pas encore , il pourrait en occasioner le développement.

Nombre d'auteurs recommandent l'usage des agents dont nous venons de parler, lorsque la hernie est étranglée, et que l'on veut tâcher de prévenir la nécessité de l'opération. Nous avons cru devoir les présenter comme mieux indiqués lorsqu'une hernie récente étant irréductible, elle n'offre cependant encore aucun symptôme d'étranglement. Dans le cas où la hernie est décidément étranglée , c'est à diminuer l'inflammation que doivent tendre les efforts du chirurgien ; c'est la seule manière vraiment rationnelle de faciliter la réduction : tout moyen qui peut avoir pour effet d'augmenter l'irritation doit par cela seul être abandonné.

Ainsi donc, dès qu'un chirurgien appelé pour un malade a reconnu l'existence d'une hernie étranglée, il convient d'abord de pratiquer une large saignée et de mettre le malade au bain : la réduction est plus facile après ces précautions. Si la hernie n'a pu être réduite dans le bain, et que la tumeur porte les signes d'une vive inflammation , on doit la couvrir de sangsues. Après la chute de ces dernières, on facilitera le saignement des piqûres par des applications émollientes , lotions, fomentations ou cataplasmes; on fera prendre au malade des lavements émollients. Si, malgré l'effet des antiphlogistiques, de nouvelles tentatives de réduction faites avec art n'amènent pas la réduction, il est inutile d'avoir recours à d'autres moyens : ce serait perdre à la fois un temps précieux et risquer d'augmenter les accidents. L'opération, dans cet état, est le seul moyen de salut ; et , si le chirurgien n'est pas assez exercé aux grandes opérations pour se permettre d'en pratiquer une de cette importance, il doit immédiatement envoyer cher-

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cher un Je ses confrères dont l'habileté lui soit suffisamment connue.

En donnant le conseil de se hâter de pratiquer l'opération dans les hernies étranglées , nous n'ignorons pas que des chirurgiens sont parvenus , en temporisant, à obtenir la réduction dans des cas où l'on ne devait plus y compter. Nous avons, nous-même, été témoin d'une réduction spontanée chez un malade qui s'était refusé à l'opération, que des chirurgiens du plus grand mérite avaient jugée indispensable. Mais ces cas sont des exceptions •, ce serait manquer de prudence que de s'attendre à une semblable terminaison. Eu vain objecterait-on la proportion considérable de malades qui succombent après l'opération de la hernie étranglée : disons-le après1 Pott, M. Hey , et la plupart de nos grands chirurgiens, si cette opération paraît si souvent meurtrière, c'est que l'on ne se décide à la pratiquer que trop tard, lorsque les accidents les plus formidables, la gangrène des parties déplacées, la péritonite, quelquefois des ruptures avec épanchement, sont déjà survenus. Enfin il arrive assez fréquemment que l'on ne soit même pas maître de temporiser. Nous citerons à cet égard deux faits de M. Larrey , où la mort est survenue après deux heures: et nous avons vu nous-même un jeune homme qui, jouissant d'une parfaite santé à huit heures du matin, fut pris d'une hernie qui s'étrangla immédiatement, et mourut dixsept heures après, le jour suivant, aune heure du matin. A l'autopsie, indépendamment de la gangrène de l'intestin avec déchirure vers le collet du sac, il existait déjà une péritonite très intense, avec production de fausses membranes couenneuses. On voit donc combien il peut être dangereux de temporiser dans ces maladies, puisque la marche en est souvent si rapide.

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Dans les hernies anciennes et volumineuses il n'y a plus d'autres moyens d'en diminuer le volume que l'amaigrissement du malade, et la situation en supination gardée pendant un temps considérable. Mais comme on ne saurait obtenir, par ce traitement, la réduction et encore moins la guerison définitive par oblitération de l'ouverture herniaire, l'on se contente habituellement de soutenir la tumeur avec un suspensoire garni intérieurement de substances molles pour protéger la hernie et la comprimer légèrement sans la blesser. Si cependant on était consulté par un malade de ce genre , chez lequel une nouvelle quantité de viscères viendrait de sortir, on pourrait tenter la réduction des parties déplacées récemment, et l'on se conduirait ultérieurement comme nous venons de le dire ci-dessus.