TAXIS

On nomme taxis , du verbe grec tassô , j'arrange, l'ensemble des mouvements par lesquels on s'efforce de réduire une hernie à l'aide de la main. Nous allons décrire cette opération pour les trois principales espèces de hernies abdominales.

Règles générales du taxis, — i° Avant de commencer la réduction il convient de mettre les parties dans le plus grand degré de relâchement possible. Pour les hernies abdominales, en particulier, le malade doit être couché sur le dos, la poitrine fléchie sur le bas-ventre, et les cuisses également fléchies sur le bassin, mais non écartées. Les mouvements clans cette situation ne peuvent être que faibles, en raison du rapprochement des attaches des muscles -, mais , en outre , on doit encore recommander au malade de garder le repos le plus parfait.

2° La cavité abdominale doit être placée sur un plan déclive par rapport à la hernie. Sans rendre cette situation outrée, comme le faisait Fabrice d'Aquapendente, qui suspendait ses malades la tête en bas , il est certain, au moins, que la position déclive de la cavité splanchnique et de l'ouverture herniaire permet la rentrée plus facile des viscères par leur propre poids, mais surtout par celui des viscères situés au-dedans et par les tiraillements que déterminent, sur l'épiploon, les contractions de Festomac, et sur une anse intestinale , celle de la masse des mêmes viscères située au-dedans.

5° Les efforts de réduction doivent toujours être dirigés suivant le trajet des canaux à travers lesquels s'effectuent les hernies, c'est-à-dire en sens inverse de la marche qu'ont suivie les viscères.

4° Il ne convient pas de comprimer directement suivant Taxe de la tumeur herniaire : ce mouvement n'aurait d'autre effet que d'aplatir les viscères contre leur orifice de sortie. Il faut au contraire commencer par alonger la masse de la hernie, pour diminuer le volume des parties en contact avec l'anneau.

5° Il faut apporter dans les tentatives de réduction toute la patience convenable, ne procéder qu'avec lenteur et par une suite de mouvements lents et très doux : c'est le seul moyen de continuer sans danger les essais de réduction pendant un certain temps, et de pouvoir les reprendre, après un intervalle, avec quelques chances de succès. Il faut bien se convaincre que les manœuvres violentes et précipitées , loin de hâter la réduction, tendent au contraire à en augmenter la durée , ou à la faire manquer tout-à-fait par le gonflement qui résulte de la contusion ou au moins du froissement de parties déjà vivement irri-

tées ; outre que, par suite de ces efforts imprudents, l'opération du taxis , lors même que l'on réussirait à réduire la hernie, pourrait être suivie des accidents les plus graves.

Réduction de la hernie inguinale. — On se rappelle que le canal inguinal a un trajet tel, qu'à partir de son orifice externe , il se dirige de bas en haut, d'avant en arrière, et de dedans en dehors. Cette direction est assez bien exprimée, comme on le dit communément, par celle d'une ligne qui, de l'épine du pubis, se rendrait à un pouce et demi en dedans de l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles du même côté , à cela près qu'il manque à cet énoncé de tenir compte de l'inclinaison suivant le diamètre antéro-postérieur.

A mesure que la hernie est plus ancienne, par le fait de l'élargissement de l'orifice interne du canal inguinal et de la pression des viscères, l'axe de ce canal tend de plus en plus à perdre de son obliquité et à devenir antéro-postérieur. Cette disposition facilite beaucoup la réduction des hernies.

Le malade couché sur le bord d'un lit, dans la position que nous avons indiquée, la cuisse du côté malade, en même temps qu'elle est fléchie , étant amenée dans une légère adduction pour opérer le relâchement des aponévroses ^ le chirurgien, placé près du lit, embrasse d'abord la tumeur par sa base^ il la saisit des deux mains si elle est d'un certain volume, et en détermine l'allongement dans un sens parallèle à son axe et à celui du canal inguinal ; puis il lui communique des mouvements de déplacement en masse , afin de mêler et répandre uniformément les matières soit muqueuses , alimentaires , stercorales , ou les gaz contenus dans l'intestin. L'opérateur essaiera ensuite de diminuer, par l'évacuation de ces mêmes matières , le volume de la tu-

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meur, et, pour y parvenir, il la pressera latéralement entre les paumes des deux mains étendues, pendant que l'extrémité des doigts en circonscrit le pédicule pour s'opposer au refoulement des viscères du fond du sac herniaire vers l'orifice de l'anneau. Si la hernie était d'un volume considérable, le chirurgien se contenterait d'en circonscrire le pédicule , et ferait exécuter les mouvements d'allongement et la compression par un aide qui s'y emploierait des deux mains. Les choses amenées en cet état, le chirurgien essaie avec l'indicateur d'une main de faire rentrer les parties les plus voisines del'anneau, en choisissant de préférence celles qui paraissent le plus libres. Dès qu'une portion en est engagée , il l'empêche de ressortir en comprimant au-dessous avec le pouce et le médius , et s'efforce avec l'indicateur d'en réduire une nouvelle portion. A mesure que le sac herniaire se vide, les doigts de la main, placés sous la tumeur, commencent à coopérer au mouvement de réduction de la même manière , c'est-à-dire l'indicateur opérant peu à peu la rentrée des viscères, tandis que le pouce et le médius empêchent de nouveau leur sortie. Les deux mains, à cette époque de l'opération, se prêtent un secours mutuel par des mouvements alternatifs bien combinés, l'une maintenant les viscères, tandis que l'autre est employée à une nouvelle réduction.

Lorsque les viscères ont franchi l'anneau inguinal, on doit, malgré que cet accident soit rare dans les hernies volumineuses , en raison de la forme évasée en entonnoir de l'orifice interne du canal inguinal dans les hernies*,. on doit, disonsnous, s'assurer que les viscères ne sont pas entassés et comprimés dans ce canal, ce qui n'aurait été que déplacer le siège de l'étranglement. Si , en palpant au dehors le trajet du canal inguinal, il offrait un volume et une tension tels que l'on dût

soupçonner l'accident dont nous parlons , on le ferait cesser en augmentant la situation déclive de l'abdomen, et en refoulant les viscères par l'introduction du doigt indicateur, revêtu des téguments, à travers l'orifice externe de l'anneau inguinal , pendant que l'on aiderait au dehors à l'action du doigt par des pressions lentes exercées avec l'autre main sur le trajet du canal inguinal, en procédant du haut en bas et de dedans en dehors de son orifice externe vers l'interne.

L'usage et l'expérience peuvent seuls guider dans le choix et l'emploi des manœuvres les plus convenables d'après les espèces de viscères déplacés. En général, les anses d'intestin sont plus difficiles à réduire que l'épiploon. La raison en est dans leur extrême mobilité , la facilité avec laquelle elles s'échappent sous la pression et les rapides changements de leur volume dans divers points, surtout lorsqu'elles contiennent des gaz. Leur rentrée se fait brusquement, et s'accompagne d'un bruit particulier, ou gargouillement, qui est caractéristique. Dès qu'enfin elles sont réduites, il faut de suite comprimer, à l'orifice de l'anneau : car, sans cette précaution, pour peu que l'ouverture eût de largeur, elles ressor tiraient immédiatement. Dans les épiplocèles , au contraire, la réduction se fait avec lenteur et d'une manière graduée. L'impression que l'on éprouve par le toucher, au lieu de la rénitence propre à Yentèrocèle, est la sensation d'un corps mou, difficile à déplacer, et d'un volume toujours le même. Cette sorte de hernie ne menace pas au même degré de se reproduire après la réduction. On conçoit que Ventéro-épiplocèle, autre hernie formée à la fois par l'intestin et l'épiploon , offre plus ou moins la réunion des caractères propres à chacune des deu:: variétés dont elle est composée.

Dès que la hernie est réduite, on doit la contenir immé-

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diatement par l'application du brayer inguinal. Si cependant les parties déplacées avaient souffert assez pour que Ton eût sujet de craindre qu'elles fussent enflammées, au lieu du brayer, dont le contact pourrait d'abord être trop dur, il serait préférable d'appliquer îe bandage que nous avons décrit sous le nom de spica de l'aine , et l'on soumettrait le malade à un traitement antipblogistique dont la sévérité serait en proportion de la gravité des accidents que l'on aurait h. redouter.

Réduction de la hernie crurale. — Cette opération exige des connaissances exactes non seulement du trajet ordinaire du canal crural, mais aussi des modifications qu'il éprouve i° par îe fait même de la production de la hernie, 2° d'après la direction que prennent les viscères au sortir du canal crural , et 5° suivant le temps qui s'est écoulé depuis qu'existe la hernie.

Dans son état naturel, le canal crural, compris entre les feuillets superficiel et profond de l'aponévrose fascia-îata, présente trois axes bien distincts dont la succession simule la lettre Z. L'axe supérieur est celui de l'anneau crural ou de l'orifice aponévrotique, par lequel les vaisseaux sortent du bassin pour faire partie de la cuisse ; sa direction est oblique d'arrière en avant, de haut en bas, et légèrement de dedans en dehors. L'axe moyen est celui du canal crural lui-même j sa direction principale est de haut en bas. L'axe inférieur est celui de l'orifice aponévrotique, par lequel s'insinue la veine saphène interne pour se jeter dans la veine fémorale*, il se dirige d'arrière en avant et un peu de dehors en dedans.

Si la hernie crurale ne faisait que suivre le canal du même nom pour se présenter à l'orifice inférieur, il suffirait , pour en opérer la réduction , de suivre la direction

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des trois axes, en procédant en sens inverse, de ^inférieur Vers le supérieur. Cette disposition peut se rencontrer dans des hernies très peu volumineuses et tout-à-fait récentes ; mais ordinairement il n'en est pas ainsi. Le canal crural et son orifice inférieur étant dilatés par la présence des vis-^ eères, leurs axes se confondent sensiblement en un seul* qui remonte lui-même de manière à ne plus former, avec celui de l'anneau , qu'un angle très obtus dont le sommet est en arrière. En outre, les viscères qui ont franchi l'orifice inférieur du canal remontent ensuite , sous les téguments, parallèlement au pli de l'aine, en se dirigeant de dedans en dehors et de bas en haut. Si nous nous sommes bien fait comprendre, on concevra maintenant que la hernie crurale doit former, dans l'extrême majorité des cas, une tumeur ou globuleuse ou allongée de dedans en dehors et de bas en haut , située un peu au-dessous du pli de l'aine, ayant son bord interne en dedans des vaisseaux fémoraux , puis recouvrant ces derniers et les dépassant plus ou moins par son extrémité externe, suivant le volume qu'elle a acquis. Pour obtenir la réduction de cette hernie, il est clair qu'il faut amener d'abord les viscères de dehors en dedans et de haut en bas à l'orifice inférieur du canal crural; puis d'avant en arrière à travers ce canal lui-même, son axe se trouvant remonté j et enfin d'avant en arrière et dé bas en haut , pour franchir l'anneau crural lui-même, et opérer enfin la rentrée des viscères dans l'abdomen.

Les soins à prendre et les manœuvres à exécuter pour la réduction sont, du reste, les mêmes que ceux que nous avons décrits pour la hernie inguinale. La position fléchie du malade n'est pas moins nécessaire ici que dans le cas précédent, et, en outre, il est encore plus essentiel d'ob-

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tenix le relâchement des aponévroses, en maintenant dans l'adduction la cuisse déjà fléchie. Dès que la réduction de la hernie est opérée, on doit appliquer un braver crural , à moins qu'il ne soit préférable d'employer un bandage pour les raisons dont nous avons parlé plus haut.

Réduction des hernies ombilicale et ventrale. — La hernie ombilicale vraie, ou exomphale , est ordinairement une affection congéniale *, mais, si elle n'existe pas dès l'époque de la naissance, elle ne se produit guère ultérieurement que chez les très jeunes sujets de deux à quatre mois. Il n'est pas de notre sujet de parler du traitement de cette maladie, le réduction n'étant point ici un moyen curatif , comme pour les hernies inguinale et crurale.

On a long-temps décrit, sous le nom de hernies ombilicales chez l'adulte, des maladies dans lesquelles les viscères ne sortent pas par l'anneau ombilical lui-même, mais au pourtour de celle ouverture, par des fentes ou crevasses de la ligne blanche. Ces sortes de tumeurs appartiennent nécessairement aux hernies ventrales. On les distingue de Fexomphale par leur forme irrégulière, assez souvent allongée, par l'étroitessede leur pédicule, et enfin par la présence de la cicatrice ombilicale intacte dans un point plus ou moins éloigné de leur contour.

Les hernies ventrales récentes doivent être réduites comme toutes les autres j mais elles présentent souvent de la difficulté en raison du peu de résistance de la paroi abdominale, qui fuit sous les efforts de réduction, et de la grande épaisseur du tissu adipeux, qui, chez les sujets gras, s oppose à ce que l'on puisse facilement circonscrire la tumeur, enfin par la tension des lèvres de la fente aponévrotique , qui compriment le pédicule de la tumeur, et sont recouvertes par les viscères déplacés. Les manœuvres à employer

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pour îa réduction ne diffèrent pas sensiblement, quant à la manière de faire agir les doigts, de celles dont nous avons déjà tracé les règles. Si Ton parvient à obtenir leur réduction, il ne reste plus qu'à appliquer une ceinture à pelote convexe , et à traiter le malade suivant que l'exige son état. Dans le cas où l'on ne peut parvenir à faire rentrer les viscères, on soumet le malade à un régime antiphlogistique , et l'on attend, pour se décider à une opération, qu'il se manifeste des signes d'étranglement. Le plus ordinairement cette fâcheuse terminaison n'a pas lieu, la fente aponévrotique perdant un peu de son ressort, outre que cette hernie est le plus souvent formée par l'épi ploon. Chez les malades qui voudraient se débarrasser d'une hernie de cette nature, on peut essayer avec quelques chances de succès du décubitus en supination et de la diète prolongée pendant un certain temps. Le retrait des viscères, mais surtout de l'épiploon, et la laxité des parois abdominales par le seul fait de l'amaigrissement , ont souvent suffi pour amener la réduction spontanée de hernies ventrales dans les mêmes cas où l'art des chirurgiens était demeuré impuissant. Au reste , la hernie ventrale, lorsqu'elle n'est pas immédiatement suivie d'accidents, n'en fait point éprouver à l'avenir, à moins de l'issue d'une nouvelle portion de viscères 5 elle contracte assez promptement des adhérences avec le tissu cellulaire voisin, et il ne s'agit plus que de la maintenir par une ceinture pour en empêcher l'accroissement. Nous en dirons autant des hernies de même nature qui sont plus ou moins anciennes et depuis long-temps irréductibles. Nous avons dit, en parlant des brayers, que la pelote dans ces cas doit être concave, afin de recevoir et protéger la tumeur.

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Les plaies sont des solutions de continuité ordinairement produites par une cause externe.

Les plaies offrent entre elles de nombreuses différences tirées de leur siège, de leur direction , de leur étendue, de leur forme, de la nature de la cause qui les a produites, de l'espèce et du nombre des parties qui s'y trouvent intéressées, de leur état de simplicité ou de complication. Chacune des circonstances dont nous venons de tracer l'énumération est d'une grande importance pour établir le diagnostic des plaies •, appréciées dans leur ensemble, elles fournissent les données dont le chirurgien doit tirer ses indications curatives.

Par rapport à leur siège , les plaies peuvent se rencontrer dans toutes les parties du corps, à la tête, au cou, à la poitrine , au bas-ventre , ou aux membres. Le danger qu'elles présentent varie suivant celle de ces parties qu'elles occupent*, en outre, pour chaque région en particulier, elles diffèrent de gravité suivant qu'elles intéressent des organes importants, des vaisseaux volumineux , des nerfs, ou qu'elles en sont plus ou moins rapprochées ou éloignées.

La direction d'une plaie dans le sens de la profondeur fait préjuger par la connaissance anatomique quelles sont les parties qui peuvent avoir été lésées. Considérée par

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rapport au plan médian du corps ou à l'axe d'un membre, suivant qu'une plaie est longitudinale, transversale ou oblique, sa direction fournit des indications thérapeutiques concernant la position à donner aux parties et l'espèce de bandage qu'il convient d'employer pour faciliter la réunion. Enfin une troisième manière dont on doit envisager la direction d'une solution de continuité, c'est le sens suivant lequel se trouvent coupés les divers tissus. Cette considération est d'une grande importance dans les plaies qui intéressent des parties d'une texture fibrillaire, telles que les muscles , les tendons, les aponévroses, etc.

L'étendue, dans les plaies, doit s'entendre dans les trois sens: longueur, largeur et profondeur. Les plaies très étendues, mais en longueur seulement, de manière à n'intéresser que la peau et le tissu cellulaire, guérissent avec promptitude et sans accidents: c'est le cas d'une scarification. LTne étendue considérable en longueur et en largeur, sans profondeur, peut constituer une maladie assez grave pour mettre en danger la-vie du malade. Les plaies avec perte de substance , celles par contusion, mais surtout (elles par brûlure, nous offrent des exemples de ce genre. Enfin, les solutions de continuité qui ont une grande étendue dans les trois sens, longueur, largeur et profondeur, sont toujours des maladies très dangereuses: de ce nombre sont les larges plaies contuses produites par la cbute sur une partie d'un corps très pesant, comme une pierre, une solive, ou le eboe d'un projectile volumineux lancé par la poudre. Toutefois l'étendue en profondeur constitue fréquemment à elle seule une maladie très grave. Les plaies par piqûres nous en offrent des exemples. Le danger dans ce cas tient surtout à ce que des organes inportants, de gros vaisseaux, ou des nerfs volumineux , sont intéressés.

C'est sur l'absence ou la présence de cette espèce île lésion qu'est fondée la distinction si importante des plaies qui intéressent les parois des cavités splancb niques en non pénétrantes et pénétrantes. En raison de la gravité dont il peut être, le degré de profondeur dans les plaies est un des éléments de diagnostic qu'il importe le plus de fixer avec exactitude.

La forme des plaies est généralement déterminée par la cause même de la lésion. Ainsi , celles par incision sont allongées. Les plaies par piqûre, ou celles produites par l'introduction d'une balle de fusil, sont circulaires. Les larges plaies contuses sont ?e plus souvent irrégulières ; celles par déchirures présentent des lambeaux. La manière dont la cause a agi , les diversités des tissus intéressés, et l'inégalité de résistance qu'ils présentent, apportent les plus grandes variétés dans la forme des plaies.

D'après la nature de la cause vulnérante, on divise les plaies en celles produites par piqûre, par incision , par contusion, par arrachement, par rupture, par morsure d'animaux venimeux ou hydrophobes, ou par brûlures. Les trois premières espèces, étant les plus communes, ont servi de base à une classification très employée par les auteurs sous la dénomination de plaies par instrument tranchants , piquants et contondants. La nature de la cause vulnérante influe beaucoup sur la gravité des plaies. En généra! , les solutions de continuité guérissent d'autant pins vite que la division a été produite d'une manière plus nette , sans écrasement ni dilacération des tissus. Ainsi, les plaies par instruments tranchants sont les moins dangereuses de toutes ; la guérison des autres plaies, au contraire, est généralement entravée p;^r des accidents dont la gravité est en rapport avec l'intensité de la cause qui les a j- roduites, Je

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nombre et le degré de sensibilité des tissus intéressés. Envisagées par rapport aux parties lésées , on dit que les plaies sont légères quand elles n'affectent que la peau et le tissu cellulaire ; elles augmentent de gravité à mesure que, pénétrant plus profondément , elles intéressent un plus grand nombre de tissus. La section des muscles est suivie de rétraction de leurs fibres et produit l'écartement des lèvres de la plaie 5 elle nécessite , pour maintenir le rapprochement des extrémités divisées , l'usage d'appareils particuliers. La lésion des artères et des veines profondes donne lieu à des hémorrliagies d'autant plus formidables que les vaisseaux sont situés plus profondément. Ces hémorrliagies sont presque toujours mortelles lorsqu'elles ont lieu dans les cavités splanéhniques. La lésion des nerfs amène la paralysie s'ils ont été coupés nettement et en totalité 5 mais si leur section a été incomplète ou accompagnée de dilacération , elle est suivie d'atroces douleurs, de convulsions, et même de tétanos. Enfin, les viscères eux-mêmes sont parfois intéressés dans les plaies faites aux parois de la cavité qui les contient -, le danger, toujours très grand , des lésions qui en résultent, présente cependant différents degrés, suivant Pimpor lance de l'organe lui-même, la nature de ses fonctions et la facilité ou la difficulté que l'on éprouve à le maintenir dans l'état de repos. Ainsi le cœur, en raison de son importance dans l'économie, de l'hémor* rhagie foudroyante qui suit sa blessure, et de l'impossibilité où l'on est de suspendre ses mouvements ? est de tous les viscères celui dont les lésions sont le plus ordinairement mortelles. Il n'en est pas de même des viscères membraneux, tels que la vessie, les intestins et l'estomac. La facilité que l'on a d'interrompre leurs fonctions et de modérer leurs mouvements parla diète, les antiphlogistiques.

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et une légère compression, jointe à la promptitude avec laquelle ils contractent des adhérences par leur tunique péritonéale , font que les lésions de ces organes guérissent assez fréquemment.

Pour achever ce qui a rapport aux différences que présentent les plaies considérées en général , il nous reste à parler de la distinction qui existe entre leur état de simplicité ou de complication. Les plaies simples sont celles qui, affectant un ou plusieurs tissus, ne donnent cependant lieu de craindre aucun accident, et ne présentent d'autre indication que la réunion. Les plaies compliquées sont toutes celles qui sont accompagnées ou peuvent être suivies de toute maladie ou accident quelconque de nature à réclamer un traitement particulier. C'est principalement des plaies simples que nous aurons à nous occuper

On range sous cette dénomination les plaies qui reconnaissent pour cause l'action d'un instrument tranchant , la netteté de la section produite dans ce cas en rendant la guérison beaucoup plus facile.

Nous avons dit que les plaies simples étaient celles qui n'exigeaient d'autres soins que la réunion. Cette dernière peut être pratiquée ou immédiatement, ou à une époque plus ou moins éloignée. Ces deux variétés ont reçu le nom de première et deuxième intention. Elles établissent la différence entre les plaies qui ne suppurent pas et celles qui suppurent.

Trois phénomènes accompagnent la production des

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plaies : la douleur, Felïusion du sang et récarlement des bords.

La douleur est le résultat de la section dès filaments nerveux. Son intensité varie suivant que l'instrument est plus ou moins bien affilé, que la partie lésée ou le sujet luimême sont doués d'une sensibilité plus ou moins vive, mais principalement d'après l'état moral de l'individu au moment de l'accident. C'est ainsi que l'on ressent vivement la douleur qui est attendue, tandis que l'on ne s'aperçoit même pas d'une blessure qui survient inopinément lorsque l'attention est fortement préoccupée.

L'effusion du sang est fournie parles vaisseaux artériels et veineux qui ont été coupés. L'écoulement modéré produit par les capillaires est utile dans le premier moment*, il éloigne les chances de l'inflammation consécutive-, il se tarit de lui-même après un quartd'beureau plus, n'exige aucun soin particulier, et, contre l'opinion professée dans l'ancienne chirurgie, il facilite la réunion immédiate. Une effusion de sang plus considérable fournie par des ramuscules artériels n'est pas même une contre-indication pour la réunion. Il suffit de raffrontation même des lèvres de la plaie pour la faire cesser, comme on en voit un exemple dans le bec-de-lièvre. Enfin lorsque le sang sort avec force de l'extrémité coupée de rameaux d'un certain volume, cet accident, qui est Vhêmorrhagie proprement dite, exige des secours prompls d'une nature appropriée. Nous en parle rons en traitant de cette maladie.

L'écartement des lèvres des plaies est de deux sortes , primitif et secondaire. L'écartement primitif reconnaît , plusieurs causes. La première est l'épaisseur même de 1 instrument vulnérant parle fait même de son introduction au travers des parties ; mais cette première cause est dissi-

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mulëe par la rétraction beauconp pius grande qui est le résultat de l'élasticité ou de la côntractilité des tissus divisés. L'élasticité appartient à tous les tissus, mais cette propriété est surtout manifeste à la peau, et c'est à elle que Ton doit attribuer l'écartement subit des lèvres d'une incision qui ne comporte que l'épaisseur de cette membrane. L'écartement dans ce cas est, du reste, d'autant plus grand que la peau adhère aux tissus subjacenls par un tissu cellulaire plus lâche. Il sera, par conséquent , très considérable à la partie antérieure du cou et dans les plis de flexion des articulations 5 il sera moindre au contraire aux téguments du crâne. La rétraction par élasticité n'est pas moins évidente aux artères. C'est par cette cause que , l'extrémité de ces vaisseaux se retirant dans les chairs , il est parfois très difficile de pratiquer la ligature d'une artère coupée en travers. La côntractilité appartient aux fibres musculaires. Elle est la cause de l'écartement subit des deux extrémités d'un muscle divisé transversalement, écartement d'autant plus considérable que les fibres ont une plus grande longueur. Enfin la rétraction par l'une ou l'autre cause est d'autant plus prononcée que la partie blessée était dans une tension plus grande au moment où a eu lieu l'accident.

L'écartement secondaire est le résultat dune irritation accidentelle imprimée aux tissus à une époque quelconque. Ses causes les plus ordinaires sont une mauvaise situation, les compressions déterminées sur la plaie, des pansements peu%néthodiques , l'application intempestive d'onguents et de pommades , etc. Le degré de l'écartement produit par ces causes diverses varie suivant qu'elles ont déterminé une simple irritation ou une inflammation, et d'après l'époque à laquelle surviennent ces accidents. L'inflamma-

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tion qui survient aux lèvres d'une plaie réunie d'abord par première intention en amène d'abord le décollement, puis l'écartement par le double fait de l'irritation des tissus et de la destruction de leurs adhérences, soit entre elles* soit avec les tissus subjacents.

Les signes d'après lesquels on établit le pronostic des plaies sont de deux sortes , commémoratifs et diagnostics. Les signes comniémoratlfs se tirent des circonstances qui ont accompagné la blessure, telles que la situation du sujet au moment de l'accident, l'espèce d'instrument vulnérant, la manière dont il a agi, etc. Les signes diagnostics sont ou sensibles ou rationnels. Les signes sensibles font connaître les diverses qualités de la plaie, étendue, direction, etc.; les signes rationnels indiquent le danger dont peut être la blessure. Ainsi i'hémorrhagie prouve la lésion d'une artère* la paralysie celle d'un nerf, etc.

Le pronostic varie non seulement d'après les circonstances propres à la blessure elle-même, mais encore d'après une foule d^autres, dont les unes appartiennent à l'individu, telles que son âge, son sexe, ses habitudes , son état habituel de santé ou de maladie antérieur à la blessure* sa situation morale , etc. D'autres lui sont étrangères : telles sont les influences tirées de la saison, de l'état de l'atmosphère, de la constitution médicale régnante, etc.

Réunion par première intention, ou adhésion primitive. — L'indication en existe toutes les fois que les lèvres de la plaie sont saignantes , que leur texture n'a subi d'autre altération que leur division même. La circonstance d'une perte de substance ne saurait être une contre-indication qu'autant qu'elle est trop considérable ou le tissu cellulaire sous-cutané d'une texture trop serrée pour permettre l'affrontation directe des bords de la plaie* Toutes

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les fois au contraire que la peau jouit d'une certaine mobilité, on doit, au moyen de la situation , des bandages et des agglutinatifs, la faire prêter de toute la quantité que permet son extensibilité.

Nous en dirons autant, pour les plaies d'une certaine étendue, de la présence d'un corps étranger que l'on n'aurait pu extraire*, il est inutile de laisser en suppuration une large surface pour faciliter l'extraction d'un corps étranger d'un petit volume : car ou sa présence dans les tissus ne gênera point leurs fonctions, et alors il peut s'envelopper d'un kyste et demeurer inoffensif:, ou bien il sera une cause d'irritation incessamment renaissante, et dans ce cas il donnera nécessairement lieu à la formation d'un abcès, et sera chassé au dehors, suivant cette loi physiologique aperçue par Hunter, que l'inflammation dans les profondeurs tend toujours à gagner les surfaces et à y rejeter la cause qui l'entretenait.

Dans les plaies qui sont à lambeaux, quelque volumineux que ces derniers puissent être par rapport à l'étroitesse et au peu de vascularité du pédicule par lequel ils adhèrent encore aux parties environnantes, il faut les remettre en leur place et les y maintenir, les faits ayant . prouvé la possibilité de leur conservation dans des cas où elle ne semblait nullement probable. Enfin, si l'on se trouve appelé dans le moment même où vient d'avoir lieu une plaie avec perte de substance, il convient de ramasser le lambeau, de le nettoyer, et, malgré qu'il ait été entièrement séparé des parties, de le réappliquer sur le lieu qu'il occupait précédemment. Ce précepte a été long-temps un sujet de controverse depuis l'observation rapportée par Garengeot, et sur l'authenticité de laquelle les praticiens n'étaient pas d'accord; mais aujourd'hui on connaît un

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assez grand nombre de faits de la même nature pour qu'il ne reste aucun doute sur la possibilité de guérisons semblables.

Les moyens employés pour affronter les tords des plaies sont de quatre sortes : ia situation, les bandages unissants 5 les bandelettes agglutinatives, et les sutures. Nous avons déjà parlé, à l'article des pansements, des avantages de la situation, de la confection et de l'emploi dis bandelettes agglutinatives ; nous n'aurons que bien peu de choses à y ajouter.

La situation doit toujours être calculée de manière que les lèvres de la plaie soient mises dans l'état de relâchement le plus complet. Par exemple, dans les plaies des muscles dont les fibres ont été coupées transversalement à leur direction, la partie doit être placée dans le sens que déterminerait la contraction de ces mêmes muscles, c'està-dire dans l'extension si les muscles blessés sont extenseurs, dans la flexion s'ils sont fléchisseurs , etc., de manière à contre-balaneer l'action de leurs antagonistes.

Si la plaie d'un muscle avait eu lieu parallèlement à la longueur de ses fibres, on conçoit que la situation devrait être inverse de celle que nous venons d'indiquer. Enfin, quand la section des fibres est oblique, la situation doit être moyenne entre les extrêmes. Malgré les avantages que l'on retire de la position pour rapprocher les lèvres des plaies, dans le plus grand nombre de cas, il est pourtant certaines parties où son utilité est à peu près nulle, comme à la partie supérieure de la tête, au nez, aux oreilles, et sur les côtes des articulations ginglymoïdaks ; mais heureusement ces parties sont en même temps celles où les effets de ia rétraction sont le moins à craindre.

Les bandages unissants ou incarnai/fi sont de deux

sortes y suivant que les plaies sont longitudinales ou transversales *, ils ne sont indiqués- qu'autant que la partie sur laquelle ou les applique offre un point d'appui solide.

Bandage unissant des plaies longitudinales. — Il se compose i° d'une compresse longuette ou bande dont la largeur excède un peu la longueur de la plaie, et dont la longueur soit suffisante pour faire trois ou quatre fois le tour de la partie*, 2° de deux compresses graduées, dont la longueur et l'épaisseur doivent être proportionnées à la longueur et à la profondeur de la plaie. La bande doit être fendue, à partir de l'une de ses extrémités, autant de fois qu'elle présente de pouces de largeur, de manière à former une série de bandelettes où chefs ; la longueur des chefs doit être assez grande pour qu'ils puissent envelopper les trois quarts environ de la circonférence de la partie à laquelle est destiné le bandage. Mesurant ensuite cette circonférence, on reporte la longueur qui en résulte sur la bande, en partant de la racine des chefs. On pratique dans le point où arrive cette longueur une série de boutonnières transversales à la largeur de la bande, et en nombre pareil à celui des chefs eux-mêmes.

L'appareil ainsi disposé, on place la partie malade dans une situation convenable, et, si c'est un membre, on le donne à tenir à des aides. On présente ensuite le milieu de la bande, c'est-à-dire l'espace intermédiaire entre les boutonnières et les racines des chefs , sur le point du membre ou de la poitrine diamétralement opposé à la plaie. Oa applique les compresses graduées sur les bords de la solution de continuité, à une dislance d'autant plus considérable que la plaie est plus profonde et que les compresses elles-mêmes ont plus d'épaisseur; puis on ramène les extrémités de la bande vers la division. Le bord épais des

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compresses, dans cette situation, présente un plan dont l'inclination doit être telle, que, continué, il vienne passer par le fond de la plaie. Les choses amenées à cet état , on engage chaque baudelette dans la boutonnière qui lui correspond ; on s'assure que les compresses graduées ne se sont pas dérangées \ puis, en tirant de chaque main en sens contraire , d'un côté sur la bande pleine et de l'autre sur les chefs, par la pression déterminée sur les compresses graduées et le rapprochement qui en résulte, on affronte les bords de la plaie de leur profondeur à leur surface* Pendant ce mouvement , on évite de former avec les chefs des plis trop épais , et on doit prendre garde que la ligne d'entrecroisement corresponde exactement à la longueur de la plaie. Enfin, pour terminer le bandage, on couche les chefs sur la partie , et on les maintient par les circulaires de la bande qui les recouvrent. Lorsque la longueur de celle-ci est épuisée, on fixe son bord libre par des épingles.

Le bandage unissant des plaies en travers est très solide f et remplit assez convenablement ses usages j mais, comme il comprime circulairement avec une force assez considérable, il est bon, lorsqu'on en fait usage à un membre, de faire précéder son application de celle d'un bandage spiral t qui enveloppe toute l'étendue du membre comprise audessous de lui, pour prévenir les fâcheux effets qui résulteraient de l'engorgement veineux et lymphatique.

Bandage unissant des plaies transversales, — Il se compose de deux compresses longuettes ou bandes, dont la largeur est un peu plus considérable que la longueur de la plaie, et dont la longueur doit être celle du membre pris en totalité. Des deux compresses, l'une est fendue jusqu'à moitié de son étendue en bandelettes d'un pouce de

PLAIES. 4ig

largeur; l'autre présente dans son milieu un pareil nombre de boutonnières longitudinales. On complète l'appareil avec deux bandes roulées à un seùi globe, de trois travers de doigt de largeur, et d'une longueur suffisante pour envelopper toute l'étendue du membre par une succession de doloîres.

Nouscépéterons ici le conseil que nous avons déjà donné tout à l'heui?e d'envelopper, avant l'application du bandage, par une petite bande à part, l'extrémité du membre située audessous de lui , soit la main jusqu'au poignel, ou le pied jusqu'aux malléoles, suivant que l'on agit sur le membre supérieur ou l'inférieur. Nous" prendrons ce dernier pour exemple*

Le membre placé et maintenu dans la situation convenable^ on applique d'abord la bandelette inférieure sur la jambe, de manière que les boutonnières, qui occupent soii milieu, correspondent à la plaie; on la fixe inférieufement par quelques circulaires, et on en reriverse l'extrémité, que l'on maintient par de nouveaux circulaires. Décrivant ensuite une série de doloires ascendants, on enveloppe successivement cette bandelette de bas en haut, jusqu'à ce que l'on soit arrivé dans le voisinage de la plaie ; puis on donne le globe à tenir à un aide. Procédant alors à" l'application de la bandelette supérieure, onl'étend sur la cuisse-, on là fixe de la même manière, et on descend, par de nouveaux doloires , jusque vers la plaie , où l'on fait tenir également le globe par le même aide. Le chirurgien engage ensuite les chefs de la bandelette supérieure dans les fentes de l'inférieure ; il les tire d'abord fortement en sens inverse pour affronter les bords de la plaie ; puis il couche sur la jambe les chefs de la bandelette supérieure, et sur la cuisse l'extrémité de la bandelette inférieure : un second aide les maintient solidement dans cette position.

42X) plaies.

Le chirurgien, s'emparant alors du globe de la bande supérieure, gagne, par une succession de doloires descendants, la partie inférieure du membre, où il fixe le chef terminal j puis, avec la bande inférieure, il arrive de la même manière, par des doloires ascendants, jusqu'à la partie supérieure de la cuisse où se termine le bandage.

Le bandage unissant des plaies eh travers est extrêmement compliqué, d'une application longue et difficile, et ne remplit que très imparfaitement son indication. 11 ne rapproche exactement que la peau, dont FafFrontation serait également facile par les bandelettes agglutinatives aidées d'une situation convenable. Quant aux muscles, bien que la direction des deux séries de doloires, en refoulant les chairs de l'un et de l'autre sens vers la plaie, tende à rapprocher l'une de l'autre leurs extrémités, leur contractilité annule cependant plus ou moins l'effet du bandage. La cicatrisation se fait alors par une intersection fibro-celluleuse. C'est ce que l'on rencontre toujours dans les plaies transversales de la cuisse qui ont intéressé toute l'épaisseur du muscle droit antérieur 5 le succès alors se réduit à obtenir l'intersection la plus étroite possible, pour éviter un allongement du muscle, qui nuirait à la puissance de ses contractions. Nous connaissons un individu qui est dans ce cas. A la suite d'une plaie transversale du tiers antérieur de la cuisse gauche, les parties n'ayant été maintenues en contact que fort incomplètement , il s'est formé une cicatrice très large et peu épaisse ; de sorte qu'il existe dans ce point une dépression de deux travers de doigt de largeur sur quatre lignes de profondeur; les mouvements d'extension de la jambe sont très bornés.

La suture a été autrefois l'un des moyens de réunion les plus employés j mais depuis que Pibrac et Louis ont éclairé

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les praticiens sur les inconvénients sans nombre dont elle est suivie et l'inutilité de son application dans le plus grand nombre des cas, on en a presque entièrement abandonné l'usage. Ces inconvénients, inséparables de l'emploi des sutures, sont l'irritation déterminée par la présence des fils; la constriction et le déchirement des tissus lorsque, par suite du gonflement inflammatoire, l'anse qu'ils forment se trouve trop étroite; enfin, les tiraillements douloureux qu'ils font éprouver lorsque des fibres musculaires sont traversées par les fils : aussi a-t-on réservé Les sutures pour certains cas particuliers où les autres moyens sont insuffisants. De ce nombre sont i° les plaies des lèvres où l'on emploie la suture dite entortillée; 2° les plaies du canal intestinal où on fait usage de la suture à anse , de la suture du pelletier ou en surjet, qui sont tombées en désuétude; de celle à points passés, et de plusieurs autres, qui appartiennent à des procédés plus ou moins compliqués ; 3° les grandes plaies des parois abdominales. Deux sortes de sutures conviennent dans ce cas : la suture entrecoupée ou à points [séparés 3 soit avec des fils par le procédé ordinaire, ou mieux avec des rubans,, comme le pratique M. Grœfe, de Berlin , et la suture enehevillée. Nous ne décrirons pas celles de ces sutures qui, dans les cas où l'on s'en est servi, appartiennent à la grande chirurgie. Aujourd'hui même, que l'on s'attache à restreindre de plus en plus l'emploi de ces moyens , quelques praticiens commencent à ne plus en faire usage , même dans les grandes plaies abdominales , et il les remplacent par la situation et un bandage de corps. C'est ainsi que, dans ces derniers temps, l'on a pu obtenir la guérison de plusieurs opérations césariennes sans le secours de la gastroraphie. Néanmoins , comme cette opération n'est

point abandonnée , s'il se rencontrait telle circonstance qui fît au chirurgien une loi de l'employer, il devrait préférer la suture enchevillée , moins irritante que l'entrecoupée. £ïous allons nous borner à décrire sommairement ces deux dernières sutures. L'entrecoupée est d'une application plus générale 5 on s'en sert toutes les fois qu'une plaie offre un lambeau d'une mobilité assez grande pour qu'on ne puisse le maintenir par les moyens ordinaires. Enfin, nous join-^ drons à leur description celle de la suture entortillée, dont l'usage est indispensable dans les plaies des lèvres.

Suture entrecoupée ou à points séparés. — On se sert, pour la pratiquer, d'une aiguille parfaitement demicirculaire , aplatie dans le sens de la courbure et tranchante des deux côtés vers la pointe; l'autre extrémité est percée d'un trou pour le passage d'un ruban plat formé de deux ou plusieurs fils cirés et adossés parallèlement. L'aiguille est tenue entre le pouce, qui appuie sur sa concavité , et l'indicateur et le médius, qui environnent sa convexité-, sa pointe doit dépasser de quelques lignes la pulpe des doigts. On peut commencer à percer le lambeau de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Dans tous les cas, la pointe , pour commencer la piqûre , doit être présentée perpendiculairement aux parties , et le mouvement qu'on imprime à l'aiguille est un] demi- cercle , dont le fond de la plaie serait la tangente, en sorte que l'on comprenne une épaisseur de parties décroissantes de la surface externe vers la profondeur. On ne doit pas rapprocher les sutures à plus d'un pouce de distance. Lorsque le nombre convenable de rubans est posé, un aide rapproche les parties , et le chirurgien fait les nœuds , en ayant soin de ne les serrer que médiocrement, de peur qu'ils ne produisent étranglement lorsque sera survenu

le gonflement léger qui accompagne les plaies simples.

Suture enchevillée. — Elle n'est qu'une modification de celle que nous venons de décrire*, elle diffère seulement en ce que les fils sont passés doubles, de manière à laisser à chaque fois une anse à l'ouverture d'entrée de l'aiguille. Lorsque tous les fils sont en place, on engage entre les anses soit un tuyau de plume, soit un petit morceau de bois ; on tire sur les fils, et on les noue de l'autre côté de la plaie sur une petite cheville semblable à la première. Cette suture ne convient, comme on le conçoit, que lorsque la plaie est droite; elle est beaucoup moins irritante que l'autre, les fils ne pouvant couper les chairs , ou au moins les tirailler douloureusement dans les contractions musculaires.

Suture entortillée. ^- On se sert, pour la pratiquer, d'aiguilles droites dont la pointe est en fer de lance* Gomme ces aiguilles doivent être laissées à demeure , on les fait le plus ordinairement en métaux non oxidables-, argent, or ou platine, préparés d'une dureté convenable. Néanmoins de grosses aiguilles d'acier ordinaire peuvent suffire. Avant de les employer, on doit en graisser la poinle, afin d'en faciliter le glissement. Pour réunir une plaie qui a traversé de part en part le bord libre de l'une des lèvres , on commence par affronter bien exactement les bords de la plaie; puis, en tenant l'aiguille entre le pouce et l'indica*teur, son talon appuyé contre Pongle du médius , on lui fait traverser les chairs d'un côté à l'autre. Le trajet parcouru par l'aiguille doît être tel que sa pointe, présentée presque perpendiculairement à la surface de la peau , à une ligne et demie ou deux lignes de l'un des bords de la plaie, soit ensuite inclinée, puis relevée en sens contraire, de manière à ressortir à pareille distance de l'autre bord, en

comprenant au-devant d'elle les cleux tiers de l'épaisseur

des chairs.

Cette première aiguille doit toujours être posée au-dessus du bord libre de la lèvre blessée; elle suffit si la plaie n'a que trois ou quatre lignes d'étendue, ç\ on la maintient immédiatement par un fil. Mais, si la plaie intéresse toute la hauteur de la lèvre, comme est presque toujours l'incision pour le bec-de-lièvre, on place deux autres aiguilles; mais auparavant on passe l'anse d'un fil ciré sur le côté de l'aiguille opposé au bord libre de la lèvre, on rabat les deux extrémités du fil entre l'aiguille et la lèvre, et, en les adossant parallèlement, on fait tirer légèrement dessus par un aide pour tendre les parties. On place ensuite, avec les mêmes précautions que la première fois, la seconde aiguille à la partie moyenne de la plaie , et la troisième auprès de son angle supérieur.

Les aiguilles étant placées, on passe un second fil ciré sur l'aiguille supérieure; on en rabat les extrémités latéralement, et on les entrecroise au-dessous de la même aiguille; on remonte au point de départ, où on les entrecroise de nouveau; puis on les descend en les croisant enX, sur la •seconde aiguille, que l'on enveloppe de la même manière, etsuccessivement la troisième, d'où Ton remonte à la seconde, et ainsi de suite jusqu'à épuisement du fil , dont on conJ tourne ou dont on noue les extrémités. On applique ensuite de la même manière le fil qui avait été placé le premier.

Quelle que soit l'espèce de suture que l'on ait pratiquée, il convient de la retirer au bout de trois ou quatre jours, lorsque l'adhésion des bords de la plaie est obtenue. Si on laissait les fils plus long-temps, ils détermineraient une suppuration qui tendrait à convertir leur trajet en fistule. On détache les fils de la suture entrecoupée en

PLAIES. /f*f»

passant au-dessous du nœud la pointe de ciseaux effiles *, on enlève le nœud, et on retire le fil par l'une des piqûres, en tendant légèrement les parties en sens contraire. Les fils de la suture enchevillée s'enlèvent de la' même manière, après avoir coupé l'anse et le nœud à chaque extrémité. Pour ôter ceux qui entourent les aiguilles dans la suture entortillée, on commence par les humecter pour en faciliter le décollement*, puis on les retire dans le même ordre qu'ils ont été posés ; on enlève ensuite les aiguilles , comme on fait des fils dans les autres sutures. Ces divers mouvements doivent être pratiqués avec beaucoup de douceur et sans secousses , dans la crainte de rompre la cicatrice encore légère.

Lorsque les moyens de réunion ont été employés immédiatement ou très peu d'heures après une blessure, l'adhésion se fait en quelques jours, si aucune cause étrangère à la plaie en elle-même ne vient retarder la cicatrisation. Tout ce que l'on sait de ce dernier phénomène se réduit à très peu de chose. Après que le suintement' sanguin est supprimé, il survient un léger gonflement. Une sérosité rougeâlre exsude des parties divisées; elle ne tarde pas à être remplacée par une lymphe plastique et coagulabîe. Cette lymphe paraît être le rudiment de la fausse membrane qui , plus tard , formera la cicatrice. Une excitation légère, caractérisée par la tuméfaction ; par une coloration rosée des bords de la plaie, et par un léger prurit qu'éprouve le malade, est nécessaire pour le travail de la consolidation. Mais il importe que cette excitation soit maintenue à un degré modéré. Portée jusqu'à l'inflammation, la consolidation ne se ferait pas, comme elle n'aurait pas lieu non plus si la plaie restait pâle et non tuméfiée. On ignore comment s'organise la cicatrice-, mais iî est certain , au moins, qu'il s'y forme des

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vaisseaux sanguins qui établissent la communication d'une surface à l'autre de la division. Au reste, l'adhésion dans les plaies a lieu d'autant plus vite chez le même individu que la partie blessée est à la fois plus vasculaire et plus sensible. Par une raison analogue, elle s'effectue également avec plus de rapidité chez l'enfant , et exige plus de temps à mesure que le sujet est d'un âge plus ayaucé. Enfin, tout ce qui peut porter atteinte à la santé générale de l'individu , des excès de toute espèce, l'existence d'une autre maladie, une irritation venue du dehors , etc., en arrête ou en empêche totalement la formation.

On employait autrefois, pour faciliter la cicatrisation des plaies, avec une profusion aussi nuisible que ridicule, des onguents et autres préparations auxquels on supposait la propriété de régénérer les chairs. Aujourd'hui on a entièrement banni de la chirurgie ces applications irritantes qui ne peuvent avoir pour effet que de causer de l'inflammation. Dès que les tissus similaires d'une plaie sont mis dans un rapport exact , l'art , impuissant pour hâter directement la cicatrisation, n'a plus rien à faire qu'à éloigner les causes qui pourraient y nuire. Ainsi, on maintient la partie blessée dans un repos parfait, et on la préserve par le pansement du contact de l'air et des agents extérieurs. Si la plaie est d'une étendue assez considérable pour donner lieu de craindre une vive réaction inflammatoire, on prévient le développement de cette dernière en soumettant le malade à un régime antiphlogistique proportionné à ses forces ; on le saignera même s'il y a lieu. Dans le cas où, l'adhésion commençant à se faire, l'irritation de la plaie paraîtrait assez violente pour menacer de son décollement , on la couvrirait de cataplasmes émollients, dont on suspendrait l'usage aussitôt que l'ex-

ces d'irritation serait calmé; enfin, s'il survenait quelque maladie, on la combattrait par Jes moyens appropriés, etc.

Adhésion secondaire, — Plaies qui suppurent. L'adhésion primitive ne peut avoir lieu i° lorsque la plaie offre une perte de substance assez considérable pour qu'il soit impossible d'en affronter exactement les bords ; 2° quand, la réunion ayant été faite d'abord, une inflammation causée par une cause quelconque interne ou externe a produit l'entier décollement des bords de la plaie; 5° si , un laps de temps assez considérable s'étant écoulé depuis l'instant de la blessure , la plaie s'est séchée et enflammée au contact de l'air ou par le frottement de corps irritants; 4° dans les cas où les bords de la plaie ont été violemment contus ou déchirés, de telle sorte que la réunion n'en puisse avoir lieu avant que la couche de tissus qui en revêt la surface n'ait été séparée de la vie et rejetée au dehors par l'inflammation éliminatoire ; 5° quand il est resté dans les tissus un corps étranger d'un certain volume que l'on n'a pu trouver ou extraire; 6° enfin lorsqu'il existe quelque maladie ou prédisposition, ou qu'il survient telle complication capable d'empêcher la réunion. Sous le premier chef se rangeraient la syphilis, le scorbut, les scrophules, les dartres , etc. L'invasion de la gangrène, de la pourriture d'hôpital, appartiendrait au second.

Nous allons tracer la marche de l'adhésion secondaire, ou deuxième intention , la seule possible dans les cas dont nous venons de présenter l'énumération.

Lorsqu'une plaie , avec perte de substance considérable, vient d'être faite, ordinairement des artères d'un certain volume ont été coupées; le premier soin du chirurgien est

d'eu faire aussitôt la ligature. Du reste, pendant un certain temps, le sangcontinue de sourdre delà surface de la plaie par l'extrémité des vaisseaux divisés. Peu à peu le sang se coagule à l'orifice des artérioles et forme un caillot qui s'oppose à tout écoulement ultérieur. La douleur, très vive dans les premiers instants, s'apaise et finit par disparaître tout-à-fait. Après les premières heures un suintement séro-sanguinolent remplace l'écoulement sanguin, et dure environ deux jours. A cette époque la surface de la plaie est plus sèche, ses bords se gonflent et s'enflamment ; ils se revêtent d'une couenne plastique qui probablement représente la lymphe coagulable dont le dépôt constitue le premier travail de l'adhésion primitive. Peu à près un liquide séreux exsude de la plaie; il entraîne la chute des caillots de sang adhérents et des débris de la couenne inorganique. Du quatrième au sixième jour la sérosité devient trouble, lactescente; la surface de la plaie se tapisse de granulations d'un rouge vif, dont le sommet est conique. Ces granulations sont connues sous le nom de bourgeons charnus, leur texture est celîuleuse et vasculaire, ils saignent facilement à la moindre irritation. Ces bourgeons s'adossent de manière à former une membrane à surface inégale. Dans cet état ils sécrètent un liquide jaunâtre, épais, onctueux et presque inodore : c'est le pus avec les caractères qui lui sont propres. A mesure que se fait la sécrétion de ce liquide, la tuméfaction de la plaie diminue; ses bords s'affaissent, ils se froncent et tendent à se rapprocher du centre de la plaie. Lorsqu'ils ont prêté jusqu'au point que permet leur extensibilité, les bourgeons charnus se recouvrent vers la circonférence d'une pellicule très mince qui tend à gagner vers le centre. D'autres pellicules semblables paraissent comme des îlots dans différents

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points de la surface de la plaie*, elles ne tardent pas à se réunir entre elles et avec celle qui procède de la circonférence, et à former enfin une enveloppe protectrice à l'abri de laquelle se consolide la cicatrisation.

Pendant un certain temps la cicatrice est d'un rouge vif:, elle est encore très vasculaire et d'une grande sensibilité'. En raison de la facilité avec laquelle elle s'enflamme par les frottements, surtout des corps lanugineux, il est convenable de la protéger par des linges et d'éviter les mouvements violents et tout ce qui pourrait l'irriter. Avec le temps la cicatrice devient moins vasculaire, elle pâlit ; l'élément cellulo-fibreux y prédomine ; elle devient alors moins volumineuse, s'enfonce et adhère fortement aux tissus sousjacents. La dépression qu'elle forme est d'autant plus sensible que ses adhérences ont lieu avec des saillies osseuses, et que, le sujet, après sa guérisou, prenant plus d'embonpoint , les téguments voisins s'élèvent au contraire par l'accumulation de la graisse sous la peau. Avec le temps la cicatrice se transforme en tissu cutané accidentel. Ce tégument de nouvelle formation est assez solide; néanmoins il ne jouit pas non seulement des fonctions physiologiques de la peau, mais même de quelques unes de ses propriétés physiques. Ainsi, le tissu cutané accidentel est moins souple, moins extensible que la peau*, sa couleur est d'un blanc plus mat *, sa surface est lisse, polie et luisante *, elle est parsemée dans les larges cicatrices de brides ou de sortes de coutures très résistantes. En outre, ce tissu, habituellement peu sensible, s'irrite et s'enflamme cependant plus facilement que la peau. Dans les cicatrices étendues qui succèdent à des solutions de continuité qui ont duré long- temps, il est parfois le siège d'une sensibilité morbide qui s'exalte sous l'influence de certaines constitutions atmosphériques.

Nous ne reviendrons pas sur les soins que demandent les plaies pendant tout le temps que la nature emploie à leur guérison, ayant déjà traite ce sujet à l'article des pansements* Nous nous contenterons de dire quelques mots du régime que Ton doit faire suivre au malade.

L'inflammation des plaies qui doivent suppurer étant inévitable , le chirurgien doit porter d'avance son attention à en modérer l'intensité. Si la plaie n'a que peu d'étendue , il suffira de tenir le malade à une diète légère et de faire usage de boissons délayantes } mais si la solution de continuité est considérable, ou qu'elle intéresse des tissus doués d'une vive sensibilité , on devra prévenir par la diète , la saignée, et l'ensemble des moyens réputés aiitiphlogistiques, le développement des phénomènes inflammatoireSé Mais il ne suffit pas de surveiller les phénomènes locaux ; l'état général du malade réclame au moins autant l'attention du chirurgien. Pour peu qu'une plaie soit étendue, la période d'inflammation s'accompagne d'une exaltation de la circulation générale connue sous le nom de fièvre traitmatique-y très souvent même, dans cet état d'irritation qui suit toujours les lésions graves , il n'est pas rare qu'il se développe une inflammation de quelqu'un des viscères, mais le plus souvent de l'estomac et des intestins, ou des poumons et des plèvres. Le chirurgien, ou mieux, appelons-le ici le médecin, car il doit être l'un et l'autre, ne doit pas s'en laisser imposer par un calme apparent du malade. Les exemples ne sont que trop communs, dans les grands hôpitaux, de phlegmasies viscérales qui emportent les malades sans que l'on en ait même soupçonné l'existence par l'absence de symptômes bien prononcés. Il faut donc apporter la plus grande attention dans l'examen de l'état général du malade , et si l'on reconnaît les signes d'une afFec-

tion interne, on doit se hâter d'en arrêter le développement* Dans le cas où il n'existe qu'une fièvre symptomatique légère, il suffit pour en obtenir la résolution d'éloigner les causes d'irritation , de mettre le malade à la diète , à l'usage des boissons délayantes, et d'entretenir le ventre libre par des lavements.

Lorsque la période d'inflammation est passée, on peut se relâcher de la rigueur du régime imposé. A mesure même que la plaie se dégorge par la suppuration, il convient de soutenir les forces par des aliments légers de bonne qualité > des fruits cuits, de viandes blanches, etc., pris en petite quantité. Enfin, chez les vieillards et les sujets faibles, si le travail de la cicatrisation paraît languissant, on peut, pour en faciliter la marche, permettre l'usage modéré du vin et des légers toniques, lorsque aucune circonstance du reste n'en contre-indique l'emploi.

Il est à peine nécessaire de faire observer que, si la marche de la cicatrisation était entravée par une maladie générale antérieure, telle que syphilis, scrophules, scorbut, etc. , il faudrait, en même temps que l'on s'occuperait des moyens de guérison particuliers à la plaie en elle-même, soumettre le malade au genre de traitement approprié à celle de ces affections" dont on aurait reconnu l'existence.

Mais, indépendamment des causes internes, nombre de causes externes peuvent s'opposer à la cicatrisation des plaies suppurantes. Les plus ordinaires sont les mouvements exécutés par le malade, les frottements exercés à la surface de la plaie, l'irritation déterminée par des pansements peu méthodiques, ou l'engorgement qui suit les coustricti ons trop fortes produites par le bandage. Ces dif-* férentes causes, entretenues pendant un certain temps, peuvent amener le décollement des bords de la plaie ou leur

inflammation chronique avec production de callosités. C'est au chirurgien à empocher ces divers effets d'avoir Heu. Si cependant il était appelé trop tard, et que le mai fût déjà fait, \ï traiterait le décollement par l'incision et la compression, parle moyen de compresses graduées, suivant que nous l'avons dit à l'article des pansements -, et, dans le cas où il y aurait des callosités, il essaierait d'abord de les faire disparaître par l'emploi de cataplasmes émoi lien ts et anodins \ et si ce moyen ne suffisait pas, par l'usage combiné de la compression, de la cautérisation avec le nitrate d'argent , et même de l'excision, s'il y avait des fongosités qui fissent obstacle à la cicatrisation.

Lorsque enfin la cicatrice est formée , si elle a une grande étendue, il est convenable de la protéger des chocs extérieurs jusqu'à ce qu'elle ait acquis une résistance convenable. On remplit cette indication par l'usage de plaques de cuir bouilli ou seulement par l'application de linges à plat. On en prévient la rupture par le repos de la partie malade et sa situation dans le relâchement.

Nous ne croyons pas devoir parler des accidents nombreux primitifs et consécutifs des plaies, les détails dans lesquels nous serions forcé d'entrer devant nous mener beaucoup trop loin. De ces accidents, au reste, le plus grand nombre appartiennent à la grande chirurgie, et sont plus ou moins rares. Un seul , Fhémorrhagie , se présente très fréquemment, et, en raison de sa gravité, exige les secours les plus prompts. Nous en ferons l'objet d'un article spécial.