ACTION DES MEDICAMENTS SUR LES REINS

Les reins ont deux fonctions principales à remplir. Ils ont d’abord à régulariser la quantité d’eau contenue dans l’organisme; ensuite, ils sont chargés d’éliminer les produits de la destruction organique. Pour être éliminés, ces produits doivent toujours se trouver à l’état de dissolution au moment où ils traversent la membrane excrétante; d’autre part, l’eau qui a servi momentanément à l’élimination de ces matières, a parfois besoin d’être retenue à l’intérieur du corps. L’urine des mammifères et des amphibies est liquide; celle des oiseaux et des reptiles est semi-fluide ou solide, et cependant les matières fixes, contenues dans ces urines, sont toujours en solution au moment où elles traversent l’épithélium des canalicules urinaires; seulement l’eau qui a servi à leqr dissolution a été ultérieurement résorbée. Les reins exercent donc en définitive une triple action : 1° ils excrètent les déchets organiques; 2° ils résorbent et ils retiennent l’eau de dissolution de ces matières ; 3° ils servent à expulser hors du corps l’eau qui s’y trouvait',; en excès. A ces trois fonctions paraissent correspondre trois dispositions anatomiques différentes. En effet, le rein présente : 1° des canali cules contournés, revêtus de cellules épithéliales, dont la fonction consiste vraisembablement à excréter les déchets organiques ; 2° les, corpuscules de Malpighi, qui servent à éliminer l’eau et certains solides;. 3° les canalicules rénaux présentent d’ordinaire un certain nombre j d’ étranglements , qui empêchent l’eau de s’écouler trop rapidement et qui favorisent la résorption de ce liquide chaque fois que l’organisme.1 se trouve en disette d’eau, notamment lorsque la température atmosphé- ; rique est très élevée et que l’eau ne peut être ingérée en quantité ] suffisante.

D’après l’idée que se faisait Bowman de la sécrétion rénale, l’eau était sensée filtrer à travers les vaisseaux des glomérules dans les canalicules, et les cellules épithéliales qui tapissent ces canalicules étaient chargées d’excréter les produits de la destruction organique. Ludwig, modifiant cette manière devoir, considéra la sécrétion rénale comme un processus de filtration, suivi d’un mouvement de résorption ; d’après ce phy-

siologiste, les corpuscules de Malpighi éliminent l’urée et le sel sous la forme d’une solution très diluée; mais cette solution ne tarde pas à se réduire et à se concentrer, à la suite de l’absorption d’une certaine quantité d’eau par l’épithélium des canalicules. Un grand nombre de faits parlaient en faveur de cette théorie, et elle fut en effet seule adoptée jusqu’au moment où les expériences admirables de Heidenhain vinrent démontrer qu'un certain nombre de substances, telles que l’indigo, sont bien certainement excrétées par l’épithélium des canalicules. D’autre part, Hüfner, en comparant la structure des reins chez les poissons, les grenouilles, les tortues, les oiseaux et les mammifères, prouva que la forme des canalicules chez ces différents animaux est exactement celle qui leur est nécessaire pour résorber la quantité d’eau qui convient à chacun d’eux. La pression sanguine est très faible chez les poissons : il faut donc, pour que la sécrétion de l’urine soit possible, que la résistance du côté des reins soit réduite à son minimum. D’autre part, comme ces animaux vivent dans l’eau, ils n’ont besoin d'aucun appareil servant à la résorption et à la rétention de ce liquide. Et de fait, chez les poissons, les canalicules sont courts et larges, et ils ne présentent aucun étranglement capable de retarder l’écoulement de l’urine. Chez la grenouille, au contraire, dont la peau se prête admira-

Fio. 147. — Schéma des canalicules rénaux dans différentes classes d'animaux. 1. Poisson. 2. Grenouille. 3. Tortue. 4. Oiseau. 5. Mammifère : a. capsule d'un glomérule de Malpighi , b, canalicules contournés , c. anse ; d, tube collecteur; w, surface de section d'un urétère.

blement à l’évaporation des liquides, on pouvait s’attendre à rencontrer des dispositions anatomiques permettant une résorption active. Et de fait, les canalicules rénaux de la grenouille et surtout leurs parties rétrécies sont remarquables par leur longueur. La peau de la tortue ne se prête pas du tout à l’évaporation, aussi les canalicules ne présentent-ils, chez ces animaux, que des étranglements forts courts. La comparaison de Hüfner, tout en ne modifiant aucunement la valeur des idées de Bowman, et des expériences de Heidenhain, semble cependant démontrer que la résorption d’eau à l’intérieur des canalicules est une des fonctions les plus importantes de l’organe excréteur de l’urine. L 'expérience directe parle aussi dans ce sens. Ribbert (1) est parvenu à extirper la substance médullaire du rein d’un lapin, tout en laissant intacte la substance corticale. Il a réussi de cette façon à recueillir l’urine telle qu’elle est excrétée par les corpuscules de Malpighi, et avant qu’elle ait traversé les anses de Henle, et il a trouvé que l’urine fournie par la substance corticale du rein est beaucoup plus aqueuse que l’urine sécrétée par le rein tout entier. Ce fait semble démontrer, à l’évidence, qu’une certaine quantité d’eau est résorbée par le rein et que l’urine se concentre davantage à mesure qu’elle s’écoule par les canalicules de la substance médullaire.

La structure du rein, chez la grenouille et le triton, permet de faire des investigations encore plus complètes concernant les différents facteurs qui interviennent dans la sécrétion de l’urine. En effet, chez les amphibies, les glomérules qui fournissent l’eau et les canalicules qui excrètent les matières solides de l’urine, reçoivent leur sang de deux sources différentes. La circulation des glomérules provient de certaines branches de l’artère rénale. Les canalicules, au contraire, sont nourris par une veine venant des extrémités postérieures, laquelle, dès son entrée dans le rein , donne naissance à un plexus de vaisseaux capillaires, affectant, vis-à-vis des canalicules rénaux, à peu près les mêmes rapports que les branches de la veine-porte vis-à-vis des lobules du foie. Aussi cette veine a-t-elle été appelée la veineporte du rein.

La circulation artérielle des glomérules et la circulation veineuse des canalicules ne sont cependant pas entièrement distinctes : les artères efférentes des glomérules s’anastomosent avec les capillaires de la veine porte du rein ; en outre, l’artère rénale envoie directement un certain nombre de branches artérielles au plexus veineux des canalicules

(1) Ribbert. Virchow’s Archiv, juillet 1883, p. 189.

(voir fig. 148). Ces deux systèmes sont cependant si bien distincts que

Branche de l'artère rénale. . . .

Artère afférente du glomérule . .

Branche anastomotique

Artère allant directement au |

plexus j

Glomérule avec son art. efférente

Jonction des branches artériel- ) les et veineuses pour la formation du plexus )

Veine-porte du rein

Tube rénal

Veine abdominale.

Petite branche unissant l'artère efférente du glomérule à la veine abdominale.

Fig. 148. — Schéma de la circulation rénale chez le lézard. (D'après Nussbaum.)

Nussbaum est parvenu à déterminer, avec assez de certitude, la part d’action qui revient à chacun d’eux dans le processus de la sécrétion rénale, bien qu’Adami (1) ait démontré que les connexions vasculaires sont beaucoup plus étendues que ne le supposait Nussbaum. Quoi qu’il en soit, les expériences de Nussbaum consistent à enrayer le fonctionnement des glomérules par la ligature de l’artère rénale, et à détruire l’action fonctionnelle des canalicules par la ligature de la veine porte du rein. Après avoir lié isolément soit l’artère, soit la veine, il injecte une substance donnée dans le courant circulatoire, il voit si la substance en question est, oui ou non, excrétée, et il arrive ainsi à déterminer quelles sont les substances qui passent par les glomérules et quelles sont celles qui sont excrétées par les canalicules. Le sucre, les peptones et l’albumine sont éliminés exclusivement par les g’omérules. Toutefois, l’albumine n’est excrétée par cette voie que pour autant que la paroi vasculaire ait déjà subi certaines altérations. Pour produire cette altération, il suffit, par exemple, d’arrêter pour quelque temps la circulation des glomérules par la ligature de l’artère rénale. L’indigo-carmin, introduit dans la circulation après la ligature des artères rénales, se fixe dans l’épithélium des canalicules; mais cette substance ne donne lieu à aucune sécrétion de liquide, de sorte que la vessie reste entièrement vide. Au contraire, l’urée n’est pas seulement excrétée par les canalicules après la ligature de l’artère rénale, mais elle entraîne avec elle, aux dépens du sang contenu dans le plexus veineux, une quantité

(1) Adami. Journ. of Phys., vol. VI, 1885. i

d’eau considérable, de sorte que la vessie se remplit, au moins en partie.

Il résulte de ces expériences que Veau est éliminée à la fois par les glomérules, — lorsque les artères rénales sont intactes, — et qu’elle est fournie en outre par le plexus veineux lors de la sécrétion de l’urée, alors que les artères rénales ont été liées au préalable.

Chez les animaux supérieurs (figure 149), et chez l’homme, les glomérules et les canalicules du rein ne reçoivent pas leur sang de deux sources entièrement distinctes. Toutefois, il existe aussi chez eux un arrangement assez analogue à celui que nous venons de décrire : en effet, le plexus qui enveloppe les canalicules emprunte du sang aux vaisseaux efférents des corpuscules de Malpighi, en même temps qu’il en Fig 1/(9 reçoit d’une manière directe des artères rénales. Le sang peut pénétrer des artères rénales dans le plexus veineux par trois voies différentes, sans qu’il doive passer par les glomérules. La première voie est constituée par les anastomoses qui existent entre les branches terminales de l’artère rénale et le plexus veineux qui se trouve à la surface du

rein immédiatement en dessous de la capsule (1). La seconde voie est formée par un certain nombre de petits vaisseaux fournis par les artères interlobulaires ou par les artères afférentes avant qu’elles aient atteint les glomérules. Les anastomoses dont nous avons parlé plus haut sont les analogues de l’artère, qui arrive directement au plexus veineux, chez le lézard, tandis que les petites branches fournies par les artères interlobulaires correspondent aux vaisseaux qui réunissent le plexus à l’artère afférente (fig. 148). Ces branches artérielles ne se trouvent pas seulement tout près de la surface du rein, on les trouve encore dans les couches profondes de la substance corticale (2). La troisième voie qui est aussi la plus importante, est consituée par les artères droites qui

Schéma de la circulation rénale chez les mammifères. O, représente une des artères qui s’élèvent dans la substance corticale du rein;p, branche do cette artère, qui se divise en deux rameaux plus petits, q et P ; q se subdivise aussitôt en un grand nombre do petites branches. P est une artère afférente d’un glomérule S de la rangée inférieure; t. vaisseau afférent du glomérule, se subdivisant en un rameau u qui remonte dans l'écorce du rein, et en un rameau v qui descend dans la moelle du rein. (D’après Schweiggeb- Seidel, Die Nieren. Halle, 1865.)

(1) Ludwig. HandwÔrterbuch d. Physiol., voir R. Wagner, Bd. 2.

(2) Sciiweiger-Seidel. Die Nieren, p. 67.

naissent des brandies de l’artère rénale ù la limite de la substance corticale et de la substance médullaire. Ces artères descendent dans la moelle du rein, où elles forment un réseau à mailles très allongées qui enveloppe les anses de Henle et les tubes collecteurs. A leur point d’origine les artères droites s’anastomosent avec le plexus veineux qui entoure les canalicules contournés (fig. 150).

Artères

droites.

Veines

droites.

Fig. 150.— Schéma des canalicules et des vaisseaux du rein. Du côté gauche se trouve un canalicule isolé ; au milieu, un canalicule avec ses vaisseaux ; à droite se trouvent les vaisseaux rénaux isolés.

Le sang peut donc arriver par trois chemins différents aux canalicules et se débarrasser à cet endroit de l’urée, des sels, etc., qu’il contient sans avoir perdu d’eau, en passant par les glomérules. D’autre part, il est évident que si ces trois catégories de vaisseaux se contractent, tandis que le volume de l’artère rénale et la pression du sang demeurent intacts, une plus grande quantité de sang sera chassée dans les corpus-

cules de Malpighi et la quantité d’eau éliminée avec les urines, sera considérablement renforcée. En outre, le resserrement des artères droites diminue probablement l’absorption par les canalicules; et la quantité d’eau fournie par le rein peut être ainsi accrue de deux façons différentes.

Des circonstances capables de modifier la sécrétion de l’urine. — Les expériences de Ludwig est de ses élèves ont démontré que la quantité d’urine sécrétée est intimement liée à l’élévation de la pression du sang dans les corpuscule de Malpighi, ou pour parler plus exactement que cette quantité dépend de la différence entre la pression du sang dans les corpuscules d’une part, et entre la pression dans les canalicules de l’autre. En effet, si on lie l’uretère de façon à augmenter la pression de l’urine dans les canalicules, la sécrétion de l’urine diminue et elle peut même s’arrêter, bien que la pression du sang dans l’artère rénale reste très élevée.

On obtient des effets analogues à ceux de la ligature de l’uretère, en pratiquant la ligature de l’artère rénale : le sang s’accumule alors dans le réseau veineux qui enveloppe les canalicules, et il comprime ces canalicules au point d’empêcher l’écoulement de l’urine. Les maladies du cœur et des poumons, qui mettent obstacle à la circulation de retour, peuvent produire les mêmes résultats. Mais à moins de circonstances exceptionnelles — et telles sont la compression des canalicules par la stase du sang dans le plexus veineux, l’enclavement d’un calcul dans l’uretère, ou la compression des uretères par un épanchement de liquide ou par une tumeur — la rapidité de la sécrétion urinaire est le produit de deux facteurs : 1° de la pression artérielle à l’intérieur des glomérules et 2° de la composition du sang.

La tension du sang, à l’intérieur des glomérules, s’élève :

1° Par l’augmentation de la tension artérielle générale ;

2° Par une augmentation locale de la tension sanguine.

La pression vasculaire générale peut s’élever soit par une augmentation de l’énergie du cœur, soit par la contraction des artérioles dans d’autres districts vasculaires du corps, tels que les intestins, les muscles ou la peau.

La tension du sang peut s’élever dans le rein en particulier, par la dilatation des artères rénales, soit à la suite de la section des nerfs vaso-moteurs, soit peut-être par la stimulation des fibres vaso-dilatatrices.

Il importe de ne pas perdre de vue que la tension du sang à l’inté-

rieur des glomérules peut augmenter par la contraction des vaisseaux efférents, de même que par le resserrement des branches artérielles (artères droites) qui se rendent directement au réseau veineux des canalicules.

On se bornait autrefois, pour étudier les modifications de volume des vaisseaux rénaux, à mettre le rein à nu et à constater la coloration de l’organe : la contraction des artères déterminait la pâleur et leur dilatation amenait la rougeur et la congestion de l’organe. Une méthode expérimentale plus exacte a été imaginée par Roy : cet observateur enveloppe le rein dans une vessie remplie d’huile et mise en connexion avec un appareil enregistreur. Lorsque les vaisseaux se ..dilatent, le volume du rein augmente; ce volume diminue lorsque les artères se contractent. Ces modifications peuvent se dessiner sur un cylindre tournant, qui enregistre en même temps, à l’aide d’un manomètre, les oscillations de la pression sanguine.

La pression du sang dans les glomérules s’abaisse d’une manière générale ;

1° Par l’affaiblissement de l’action cardiaque ;

2° Par la dilatation des artérioles dans d’autres parties étendues du corps, telles que l’intestin, les muscles ou la peau.

Une diminution de pression, d’origine locale, survient dans les glomérules, lorsque les artères rénales ou les branches afférentes des glomérules se contractent.

Nous avons déjà étudié les causes de l’affaiblissement cardiaque.

Les vaisseaux de la peau, de l’intestin, etc., peuvent se dilater, soit par l’exposition à la chaleur, soit par l’action des médicaments ou par la paralysie d’origine nerveuse.

La section des nerfs splanchniques ou de la moelle épinière produit la paralysie des artères rénales, et devrait en conséquence augmenter la sécrétion de l’urine. De fait, cette augmentation s’observe généralement après la section des nerfs splanchniques; quant à la division de la moelle épinière, elle provoque en même temps la paralysie des vaisseaux intestinaux et autres, et elle abaisse la tension sanguine au point que le sang n’arrive presque plus aux reins et que la sécrétion de l’urine s’arrête presque entièrement.

Les nerfs du rein consistent dans un certain nombre de fibres nerveuses, très déliées, qui cheminent le long de l’artère rénale et présentent un certain nombre de cellules ganglionnaires. La section de ces nerfs dilate les vaisseaux du rein ; leur excitation provoque la contrac-

tion de ces vaisseaux. Parmi ces fibres nerveuses, il en est quelquesunes qui accompagnent les nerfs splanchniques ; aussi la section des splanchniques produit-elle la dilatation des artères rénales, tandis que l’excitation de ces nerfs provoque la contraction de ces vaisseaux.

Cependant, toutes les fibres rénales ne sont pas contenues dans les splanchniques, attendu que l’excitation des nerfs sensitifs, de la moelle allongée ou de la moelle cervicale détermine la constriction des artères rénales, même après la section des splanchniques, et que, d’autre part, cette section ne provoque pas toujours la dilatation des artères rénales.

Le centre nerveux qui préside à la dilatation et à la constriction des artères rénales, est situé probablement, comme le centre vaso-moteur général, dans la moelle allongée; toutefois, il est fort probable qu’il existe un certain nombre de centres subsidiaires dans la moelle épinière et dans les plexus solaire et mésentérique. La raison de cette supposition est que la stimulation du bout périphérique du nerf splanchnique, divisé à son passage à travers le diaphragme, détermine la contraction vasculaire dans les deux reins , et que les vaisseaux du rein du côté opposé à la stimulation se contractent plus tard que les vaisseaux du côté correspondant. Ce retard indique que l’agent stimulant, avant d’arriver aux vaisseaux, a dû passer par des cellules ganglionnaires.

La section des nerfs splanchniques produit parfois la dilatation des artères rénales et l’augmentation de volume du rein ; à ces phénomènes succède une sécrétion profuse d’urine, qui s’élève rapidement jusqu’à un certain maximum et se maintient pendant longtemps à cette hauteur. Toutefois, ce résultat n’est pas constant, et il arrive que le vaisseau, au lieu de se dilater, se contracte, et que le volume du rein diminue. On pouvait du reste s’attendre à ce dernier résultat, attendu que la division des nerfs splanchniques, en dilatant les vaisseaux intestinaux, abaisse la pression sanguine et diminue par là même l’apport du sang vers le rein.

La piqûre du plancher du quatrième ventricule provoque également la polyurie ; mais cet accroissement de la sécrétion urinaire diffère notablement de la polyurie d’origine splanchnique : en effet, il est précédé par une légère diminution de la quantité d’urine, puis, arrivé à son maximum , il revient aussitôt rapidement vers la normale. La polyurie d’origine bulbaire semble due plutôt à une irritation du système vaso-dilatateur qu’à une paralysie véritable (1).

L’excitation du centre vaso-moteur dans le bulbe, soit par du sang

(1) IIeidenhain, Hermann's Hand.d. Physiol., vol. V. Th. 1, p. 366.

veineux, soit par de la strychnine ou de la digitale, exerce une double action sur le rein : en effet, elle provoque le resserrement à la fois des artères rénales et des vaisseaux qui alimentent d’autres parties du corps. Les effets de cette excitation sont nécessairement complexes, attendu que la contraction des artères intestinales, musculaires, etc., élève 1a. pression sanguine et tend à faire affluer le sang en plus grande abondance dans le rein, tandis que la contraction des artères rénales met obstacle à l’arrivée du sang dans cet organe. Lorsque les nerfs rénaux sont intacts, le resserrement des artères rénales qui succède à l’excitation du centre vaso-moteur, peut être tellement prononcé que le sang n’arrive plus aux reins, malgré l’élévation de la pression sanguine; d’autres fois, la pression du sang est tellement élevée que la résistance offerte par la contraction des artères rénales est vaincue et que ces artères se dilatent. Si l’on coupe les nerfs rénaux en même temps qu’on irrite le centre vaso-moteur, les vaisseaux du rein se dilatent largement et le sang se précipite en grande abondance à travers les artères relâchées.

II résulte de ces observations que l’excitation du centre vaso-moteur produit des effets très variables sur la circulation rénale. Nous avons injecté, M. Power et moi, une préparation de digitale dans la circulation d’un chien et nous avons vu la sécrétion urinaire diminuer et même s’arrêter complètement, malgré l’élévation de la pression sanguine. C’est que les artères rénales s’étaient contractées au point d’arrêter la circulation dans le rein, malgré l’élévation qui s’était produite dans la tension vasculaire. Quelque temps après l’injection, la pression sanguine commença à baisser et la sécrétion urinaire se manifesta plus abondante qu’auparavant, vraisemblablement parce que la circulation rénale s’était rétablie (1).

M. Pye et moi, nous avons obtenu des résultats analogues avec l’érythrophlœum. Les tracés graphiques que nous avons recueillis (fig. 151) rendent parfaitement compte de l’action réciproque exercée sur la sécrétion urinaire par l’élévation de la pression sanguine et par la contraction des artères rénales. Au début de l’expérience, la pression sanguine augmente plus rapidement que la sécrétion urinaire, apparemment parce que la contraction des artères rénales mettait obstacle à la circulation du rein. Mais bientôt cette résistance est vaincue et la sécrétion de l’urine présente alors une augmentation plus rapide que la tension intra-vasculaire. Puis les artères rénales se contractent de nouveau et

II) Royal Society' s Proceedings, n» 153, 1874.

la quantité d’urine diminue pendant que la pression sanguine continue à s’élever. Alors surviennent les oscillations qui sont dues tantôt à l’un tantôt à l’autre des deux facteurs en présence. Enfin, on voit que la quantité d’urine est à son minimum au moment où la pression artérielle est à son maximum ; et que cette sécrétion augmente de nouveau au moment de la chute de la pression sanguine.

L’action de la digitale a fait l’objet d’un grand nombre de discussions, un certain nombre d’observateurs ayant prétendu que ce médicament n’a d’action diurétique que chez les individus atteints de maladie de cœur, tandis qu’il serait dénué de toute propriété de ce genre à l’état de santé. D’après les expériences que j’ai faites sur ma

Fig. 151. — Action de l'erythrophlæum sur la pression sanguine et la sécrétion de l'urine. Tiré de : Phil. Trans., vol. CLXVII.

propre personne, la digitale a une action diurétique très manifeste, même chez l’homme normal ; si d’autres observateurs n’ont pas constaté les mêmes elfets, cela peut tenir aux variations de tension vasculaire que l’on observe même à l’état normal.

Les diurétiques, en activant l’élimination de l’eau, peuvent augmenter la concentration du sang et produire la soif; ils peuvent également provoquer la résorption des exsudats intercellulaires et des épanchements dans les cavités séreuses. J’ai eu l’occasion de faire sur moimême l’observation suivante : après avoir absorbé, pendant six mois, une quantité, toujours la même, de boisson et d’aliments, j’ai pris une forte dose de digitaline (60 milligrammes, en deux jours), de façon à

provoquer une diurèse abondante; j’ai ressenti alors une soif tellement vive que j’ai été forcé d’avaler une certaine quantité d’eau (1).

Mode d’action des diurétiques. — Il résulte de toutes ces données que l’action des diurétiques est fort complexe.

A. Certains diurétiques agissent sur la circulation rénale, et augmentent la pression sanguine dans les glomérules. Cette élévation de pression peut être :

\° Locale. Elle est due alors : a, soit à la contraction des artères efférentes ou des branches artérielles qui se rendent directement au plexus capillaire; b, à la dilatation des artères rénales. Cette dilatation peut dépendre à son tour de la paralysie des vaso-moteurs du rein ou de l’excitation des fibres vaso-dilatatrices.

2° Générale. Elle est due alors à la contraction des vaisseaux en d’autres parties du corps.

B. Un certain nombre de diurétiques portent leur action sur les cellules sécrétoires des canalicules, et ils peuvent augmenter soit la quantité d’eau, soit la quantité de solides excrétés par ces cellules.

Vaisseaux aflérents (?), dilatés par l'éther nitreux et le nitrite de potassium

Vaisseaux afférents (?) contractés par la digitale, I la strychnine, l'erythrophlæum, la scille . . . . |

Canalicules (?) stimulés par l'urée et le nitrate de potassium, l'acétate, etc. et autres diurétiques salins, la caféine, la térébenthine, la cantharidine (?) paralysés par le curare

Fig. 152. — Action des diurétiques sur différentes parties de l'appareil rénal.

Le calomel, administré pendant longtemps, est un puissant diurétique (2). Peut-être ce médicament augmente-t-il la quantité d’urée dans le sang et par là même la quantité d’urine sécrétée (3).

Il résulte de ce que nous avons dit sur l’action des diurétiques que l’on doit obtenir des effets bien plus marqués en les associant les uns aux autres, qu’en administrant isolément chacun d’eux. Nous savons,

(1) Digitalis, with some Observationes on TJrine. London, 1868.

(1) Munk. Centralbl. f. cl. med. Wissensch., n° 27, 1886.

(2) Jendrassik. Deutsch. Archiv f. Klin. Med., XXXVIII, p. 499.

(3) Locke. Practitionner, XXXVII, p. 170.

par exemple, que la digitale arrête parfois entièrement la circulation rénale et la sécrétion de l’urine. Il nous faudrait pouvoir associer à la digitale un médicament capable de dilater les artères rénales sans modifier l’élévation de la tension vasculaire produite par la digitale. Grützner a fait des expériences dans ce sens sur le nitrite de sodium. Il a trouvé que ce médicament a une action diurétique alors même que la pression sanguine est réduite au minimum par le curare; il observa en outre que le nitrite de sodium provoque encore la diurèse lorsque la pression sanguine s’est élevée à la suite d’un obstacle apporté à la respiration. Toutefois, il a trouvé que la stimulation énergique du centre vaso-moteur, en poussant à un très haut degré l’asphyxie du sang, empêche le nitrite de sodium de produire ses effets diurétiques.

La caféine exerce sur le rein une action analogue à celle de la physostigmine sur les glandes salivaires (p. 414). La caféine, en affectant le centre vaso-moteur, produit la contraction des vaisseaux, y compris ceux du rein (1), en même temps qu’elle exerce une action stimulante sur les cellules sécrétoires (2). La contraction des vaisseaux met obtacle à cette action stimulante et tout effet diurétique fait défaut, juste comme après l’administration de la digitale, mais dès que les nerfs rénaux sont divisés, on observe une abondante sécrétion d’urine.

DIURÉTIQUES.

DIURÉTIQUES RÉFRIGÉRANTS.

Boissons en grande quantité. Sels potassiques, particulièrement Eaux gazeuses. l’acétate, le bitartrate, le chlo-

Sels sodiques, par exemple le sel rate, le citrate et le nitrate, de cuisine.

DIURÉTIQUES HYDRAGOGUES.

L’adonis vernalis. Le genêt.

La caféine.

La colchique.

La digitale.

L’érythroplæum L’éther nitreux.

La scille.

Le strophantus.

DIURÉTIQUES STIMULANTS.

Alcool. Certaines plantes ombellifères :

Cantharides. Le persil.

Blatte des cuisines. La carotte.

(1) Riegel. Verhandl. d. III Congress f. innere Med., 1884.

(2) Von Schroeder. Centr. f. m. Wissensch., 1886, p. 465; Langgard, ibid., p. 513.

Oleo- résines, résines et huiles essentielles.

Thérébentine.

Baies de genévrier.

Sabine.

Cubèbe.

Copahu.

Poivre noir.

Matico.

Kawa.

Gaïac.

Le semen contra.

Le tableau suivant permettra d l’action probable d’un certain nom

L’aneth.

Le fenouil.

Certaines crucifères :

La moutarde.

Le raifort.

L’asperge.

L’uva-ursi.

La salsepareille.

Le buchu.

La pareira.

Le pissenlit.

L’ononis spinosum.

La chimaphila.

se faire rapidement une idée sur re de diurétiques.

Qui élèvent la tension artérielle.

locale dans le rein

en renforçant l’action du cœur

digitale.

alcool.

générale

en déterminant la contraction des artères de l’intestin et d’autres parties du corps.

en déterminant la contraction des artères afférentes ou des artères droites

par leur action sur le centre vasomoteur

par leur action sur les vaisseaux ou sur les nerfs du rein

digitale.

érythrophlœum.

strophantus.

scille.

muguet, strychnine, cafîéine. Applications froides.

voir la liste précédente.

génêt?

térébenthine?

genévrier ?

copahu ?

cantharides?

en dilatant les vaisseaux afférents

nitrites, alcool, urée ?

Qui portent leur action sur les nerfs sécréteurs ou sur les cellules sécrétoiresdu rein

les uns augmentent la secrétion des liquides. Tels sont :

l’urée la caféine le calomel

les autres, tels que les sels potassiques et les diurétiques alcalins, activent l'excrétion des solides.

Usages thérapeutiques. — On emploie les diurétiques dans le but de favoriser l’élimination de l’eau ou des matières solides hors de l’organisme. On peut y avoir recours :

1° Pour expulser le liquide qui se trouve en excès dans les tissus ou dans les cavités séreuses ;

2" Pour accélérer l’élimination des produits nocifs de la destruction

organique, et des substances toxiques qui peuvent être contenues dans le sang ;

3° Pour diluer l’urine.

Lorsque l’épanchement du liquide, celui par exemple que l’on observe dans les maladies du cœur , est sous la dépendance de la stase veineuse, on aura recours aux diurétiques dont l’action se porte sur le système vasculaire général, par exemple, à la digitale, au strophantus, à la seille ou à l’érythrophlœum. Ces diurétiques sont alors très efficaces parce qu’ils attaquent directement la cause des épanchements (p. 388) et qu’en même temps ils facilitent la résorption et l’élimination des fluides épanchés.

Contre l’hydropisie d’origine rénale ou hépatique, on administrera d’autres diurétiques combinés ou non à la seille ou à la digitale. Si, même dans les affections du cœur on ne retire pas d’avantage manifeste de la seille ou de la digitale, on fera bien d’associer à ces deux médicaments un peu de mercure, sous la forme de pilules bleues.

Les meilleurs diurétiques à employer contre l’hydropisie rénale sont la décoction de genêt, l’essence de génévrier et l’éther nitreux; le copahu est un excellent remède contre l’hydropisie d’origine hépatique.

On se sert des diurétiques pour activer l’élimination des produits de la destruction organique, retenus dans le corps, soit à la suite des affections fébriles ou pendant le cours des maladies rénales. On emploie alors de préférence le nitrate et le bitartrate de potassium, la térébenthine, l’essence de genévrier et la caféine.

On peut encore s’adresser aux diurétiques pour augmenter la dilution de l’urine et pour empêcher les matières solides contenues dans ce liquide, de se déposer et de former des calculs dans le rein ou dans la vessie.

Adjuvants des diurétiques. — Nous avons déjà fait observer que la quantité d’urine sécrétée résulte de la différence qui existe entre la pression du sang dans les glomérules d’une part et celle de l’urine dans les canalicules de l’autre. Il est par là même évident que toute compression des canalicules doit tendre à diminuer la sécrétion de l’urine, que cette compression soit due à l’obstruction de l’urétère par un calcul, ou à la présence d’un épanchement dans l’abdomen ou à la distension du réseau veineux dans le rein lui-même. De fait, on observe assez souvent dans ces conditions que les diurétiques ne produisent pas l’effet voulu, à moins que l’on pratique la ponction dans le cas d’ascite

ou que l’on fasse disparaître la stase veineuse dans le rein par l’administration d’un fort purgatif ou par l’application de ventouses sur les lombes. La stase veineuse dans le rein peut atteindre un degré excessif, notamment dans les maladies des valvules mitrales ou dans le cours de la bronchite chronique compliquée d’emphysème et de dilatation du cœur; la saignée du bras peut être alors très utile et même absolument nécessaire;

Action des médicaments sur l’albuminurie. — A l’état normal, l’albumine ne transsude pas hors des vaisseaux sanguins ou lymphatiques dans les canalicules urinaires; en d’autres termes, la présence d’albumine dans l’urine est un phénomène pathologique.

On peut produire l’albuminurie par la ligature ou la compression de l’artère rénale, par la ligature de la veine rénale et même par la ligature de l’uretère. La digitale peut déterminer d’une manière temporaire une constriction de l’artère rénale équivalant à la ligature. Dans les expériences que nous avons faites à ce sujet, nous avons observé, M. Power et moi, que la digitale peut déterminer une anurie complète, et que l’urine sécrétée immédiatement après, renferme une certaine quantité d’albumine. On observe également, et pour les mêmes raisons, l’albuminurie dans l’empoisonnement par la strychnine (Grützner).

L’albuminurie se manifeste également à la suite des accès de suffocation ou des attaques d’épilepsie parce qu’alors le centre vaso-moteur est excité par le sang veineux.

Un certain nombre de médicaments paraissent produire l'albuminurie par leur action directe sur le rein lui-même. Les cantharides en offrent un exemple remarquable. Peu de temps après l’injection d’une préparation cantharidienne, le rein se congestionne et se tuméfie ; l’examen microscopique démontre que les altérations provoquées par la cantharide débutent par les giomérules de Malpighi et par les canalicules contournés, pour s’étendre alors graduellement jusqu’aux canalicules droits. Ces lésions consistent en une congestion violente, qui atteint plus particulièrement les giomérules ; en même temps, il y a élévation de la tension sanguine dans les vaisseaux des giomérules. A une période plus avancée de l’empoisonnement, les éléments liquides du sang traversent les parois vasculaires, entraînant avec eux des granulations, des corpuscules rouges et des globules blancs. Cette exsudation commence aux giomérules, pour gagner ensuite de proche en proche les canalicules rénaux dans toute leur étendue; les cellules de revêtement de ces canalicules se gonflent, se multiplient et présentent

des altérations notables de forme. Bref, la cantharide provoque une inflammation qui commence aux glomérules pour s’étendre ensuite aux canalicules rénaux.

Le plomb provoque dans le rein des altérations tout différentes. Le rein d’un animal, intoxiqué par le plomb, est pâle et granuleux; la capsule adhère à la surface de l’organe; la substance corticale est atrophiée et l’on y rencontre fréquemment des cristaux. Ces altérations paraissent dépendre d’une néphrite chronique interstitielle provoquée par des dépôts de substance calcaire dans les anses de Henlé. Les concrétions bouchent la lumière des canalicules, et elles produisent une inflammation subaiguë des glomérules et des canalicules avec atrophie et cirrhose consécutives. Le mercure produit des lésions analogues. Le chlorate de potassium exerce une action toute spéciale sur le rein. A haute dose, ce médicament donne lieu à une hématurie de forme particulière : les urines ont une couleur brun foncé et elles contiennent en grande quantité des globules rouges détruits et désagrégés. La sécrétion de l’urine s’arrête parce que les canalicules sont obstrués par des bouchons de ces corpuscules.

Le tannin et le tannate de sodium paraissent restreindre l’exsudation de l’albumine par les glomérules de Malpighi. Si l’on provoque l’albuminurie chez un lapin par la ligature temporaire de l’artère rénale, ces deux médicaments diminuent et même préviennent parfois l’exsudation de l’albumine (Ribbert). L’arbutine à haute dose et la fuchsine sont douées de propriétés analogues.

L1THONTRIPTIQUES.

On a donné ce nom aux substances propres à prévenir le dépôt des matières solides contenues dans l’urine, ou à dissoudre les calculs développés dans les voies urinaires.

L’eau absorbée en grande quantité est un de nos meilleurs lithontriptiques. L’eau distillée, c’est-à-dire dépouillée de tous les sels qu’elle contenait, est supérieure, sous ce rapport, à l’eau ordinaire. Mais comme l’eau distillée a un goût fade et désagréable, il est bon de la charger d’acide carbonique.

Les substances que l’analyse fait découvrir le plus souvent dans les calculs urinaires sont : l’acide urique, les urates acides, l’oxalate de calcium et les phosphates. Les deux premières peuvent se déposer lorsque l’acidité de l’urine est exagérée; les deux dernières ne précipitent que si l’urine est neutre ou alcaline. L’oxalate de chaux peut

cependant se déposer lorsque l’urine est faiblement acide. Les calculs auxquels ces dépôts donnent lieu peuvent se former soit dans le rein, soit dans la vessie.

Les lithontriptiques les plus employés pour prévenir le dépôt de l’acide urique ou des urates acides, sont les sels de lithium et de potassium. En effet, l’urate de potassium et surtout celui de lithium sont beaucoup plus solubles que l’urate de sodium. Le poids atomique du lithium étant très faible, les sels de ce métal présentent en outre l’avantage de pouvoir se combiner avec une proportion relativement beaucoup plus forte d’acide urique que les sels de potassium ou de sodium. Dans le but de prévenir le dépôt des phosphates, on a souvent recours à l’administration des acides, notamment de l’acide phosphorique, bien qu’il soit très malaisé de rendre les urines acides par l’administration des acides minéraux. Cependant les acides benzoïque et cinnamique sont convertis dans le corps en acide hippurique et ce dernier peut augmenter l’acidité de l’urine. Au lieu de ces acides, on peut aussi employer le benzoate d’ammoniaque; l’ammoniaque se transforme dans le corps en urée et n’empêche par conséquent pas l’urine de devenir acide.

Le dépôt d’oxalate de calcium s’observe généralement à la suite de troubles digestifs. L’administration de l’acide nitro-chlorhydrique tend à prévenir le dépôt des oxalates; cet acide est peut-être le meilleur remède à employer contre cette forme de dyspepsie à laquelle on donne parfois le nom de diathèse oxalique. D’autres fois le carbonate de sodium est plus efficace que l’acide nitro-chlorhydrique.