ACTION DES MÉDICAMENTS SUR LA CIRCULATION

Nous avons déjà dit que les cellules qui composent les organismes supérieurs vivent dans le fluide intercellulaire, c’est-à-dire dans la lymphe qui les baigne. Ce fluide nutritif suinte constamment des capillaires dans les espaces lymphatiques péri-cellulaires; il est ainsi à chaque instant renouvelé, le liquide en excès étant emporté par absorption dans les veines ou dans les lymphatiques. En outre, il se fait, par diffusion, un échange de gaz (respiration interne) et de solides entre la lymphe et le sang.

Dès que la circulation s’arrête, la respiration interne cesse et les cellules meurent. Mais elles ne meurent pas toutes en même temps : les unes peuvent se passer plus longtemps d’oxygène que les autres. Elles succombent dans l’ordre suivant : 1° les cellules des centres d’initiative, tels que le cerveau; 2° celles des centres automatiques ou réflexes; 3° les fibres nerveuses (cellules nerveuses modifiées) ; 4° les fibres musculaires lisses ; 5° les fibres musculaires striées.

Artères et veines. — Il importe de faire remarquer que le sang n’est utile à la nutrition cellulaire que pour autant qu’il se trouve dans les artères. Arrivé dans les veines, il n’a plus aucune valeur pour la nutrition; et n’était-ce qu’il passe facilement des veines dans les artères, il se trouverait aussi bien hors de l’organisme qu’à l’intérieur des veines.

La capacité des veines est énorme, et lorsqu’elles sont distendues au maximum elles peuvent contenir plus de sang que n’en renferme le corps tout entier. Pendant la vie, elles sont toujours plus ou moins contractées par l’action du système nerveux; lorsqu’aprèsla mort, elles sont complètement dilatées, elles reçoivent tout le sang et les artères sont vides. Comme Ludwig l’a fort bien fait observer, il est possible de saigner un animal dans ses propres veines. Schiff a démontré que lorsque les vaisseaux se relâchent, par exemple après la section de la moelle allongée, il est nécessaire, pour faire remonter jusqu’à la hauteur normale la pression sanguine de l’animal en expérience, de lui injecter tout le sang d’un animal aussi fort que lui. Et cela ne suffit pas encore, les vaisseaux se ditatent de plus en plus, et la tension vasculaire tombe, malgré l’énorme quantité de sang qu’ils renferment.

L’action des centres vaso-moteurs équivaut par conséquent, comme

effet utile pour la circulation, à une quantité de sang plus forte que celle que l’animal renferme; la paralysie de ces centres équivaut à une saignée, l’exagération de leur action a le môme effet qu’une augmentation de la quantité de sang contenu dans les vaisseaux.

Tension vasculaire. — Le cœur n’est pas seul à maintenir la circulation du sang dans les capillaires; pendant la diastole, le sang continue à circuler, grâce à l’élasticité des parois artérielles qui reviennent sur elles-mêmes et compriment le sang qu’elles renferment.

Si les artérioles ou les capillaires, par lesquels le système artériel se vide dans les veines, sont resserrés énergiquement, le sang ne les traverse plus que lentement, et le cœur pourrait s’arrêter que la pression sanguine se maintiendrait encore pendant plusieurs secondes. Si, au contraire, les artérioles ou les capillaires sont dilatés, les artères se vident rapidement dans les veines, la tension artérielle tombe rapidement et la circulation s’arrête.

Je me sers des mots artérioles et capillaires comme de synonymes, car il est quasi-certain que les capillaires se contractent. Lorsque les vaisseaux périphériques sont dilatés, il est souvent difficile ou même impossible de dire si ce sont les artérioles ou les capillaires qui sont contractés.

L’action du cœur consiste à pomper le sang des veines dans les artères : il faut pour cela que le sang arrive jusqu’au cœur. Lorsque les veines sont dilatées et que l’animal occupe la position verticale, le sang n’arrive plus au cœur en quantité suffisante pour que les pulsations de l’organe central puissent avoir un effet utile. Semblable phénomène se présente chez la grenouille dont les veines ont été dilatées d’une manière réflexe par une chiquenaude sur l’intestin (fig.

83). Lorsque l’animal est étendu à plat, le sang parvient jusqu’au cœur, qui se contracte d’une manière normale. Nous avons probablement à faire â des conditions pathologiques analogues, dans le cas de shock chez l’homme. Dans la syncope et dans la paralysie du cœur par certains médicaments, tels que le chlo-

Fig. 83. — Effets sur la circulation de la grenouille des positions horizontale et verticale, dans le cas de shock. a, circulation normale dans la position debout; b, circulation après que les veines de l’intestin se sont dilatées, par l’irritation produite par un léger choc : le sang n’arrive plus au cœur, celui-ci se contracte à vide et la circulation s'arrête ; c, circulation dans la position horizontale, après que les veines ont été dilatées : le sang arrive jusqu’au cœur et la circulation continue. Les figures & et c sont peut-être trop schématiques, attendu que les parois des veines, qui sont fort minces, s’affaissent dès qu’elles sont vides de sang.

roforme, comme dans le shock, il faut étendre le malade à plat, relever les membres inférieurs et abaisser la tête, pour faire couler le sang dans le cœur et le faire parvenir de là en plus grande abondance au contact des centres intra-crâniens.

Shock et syncope. — La syncope est caractérisée par une perte subite de connaissance, résultant, selon toute apparence, de l’arrêt de la circulation cérébrale. Ce phénomène peut être dû à une chûte rapide de la pression sanguine, à un arrêt du cœur, à une dilatation rapide des artérioles ou à une diminution subite de la pression exercée sur les parois externes des gros vaisseaux. Il est possible qu’à ces conditions vienne s’ajouter une contraction spasmodique des vaisseaux, non seulement de la face et de la peau, mais encore du cerveau lui-même. Nous avons déjà mentionné l’influence exercée sur la syncope par le changement brusque de la position horizontale dans la position verticale. La diminution brusque de la pression qui s’exerce sur les parois des vaisseaux concerne à la fois les artères et les veines. Les artères cèdent alors à la pression du sang, et par leur dilatation elles abaissent la tension du sang. Les veines se distendent et se gorgent de sang. Ces phénomènes s’observent notamment lorsqu’on retire brusquement de l’abdomen de grandes quantités de liquide et qu’on néglige de remplacer par un bandage la pression que ce liquide exerçait sur les vaisseaux abdominaux. Ils sont peut-être encore plus manifestes lorsque la vessie distendue se vide tout à coup. Dans la figure 84, a , la vessie est remplie et la pression intra-abdominale étant considérable,

Artère carotide (remplie)

Aorte (tendue). . .

Veines modérément dilatées

Vessie (distendue).

Artère carotide (vide).

Aorte relâchée.

Veines distendues.

Vessie (vide).

Fig. 84. — Représentation schématique des effets produits sur la circulation cérébrale par

la miction.

les veines ne peuvent se dilater, le cœur reçoit du sang en abondance et la circulation cérébrale est en pleine activité. En b , la vessie étant

vidée, la pression intra-abdominale s’abaisse, les veines se distendent et se gorgent de sang, et le cœur ne recevant plus assez de sang pour maintenir la circulation cérébrale, une syncope survient. Les syncopes de cette nature se produisent facilement le matin après le réveil, alors que le centre vaso-moteur n’a pas encore recouvré son tonus normal ; les conditions sont surtout favorables à la syncope lorsqu’on se lève brusquement le matin et qu’on vide immédiatement la vessie : le malade tombe privé de connaissance pendant l’acte de la miction. J’ai observé un cas où la tendance à la syncope était favorisée par l’usage de l’opium, vraisemblablement parce que cette substance diminue l’excitabilité du centre vaso-moteur. Il est évident, d’autre part, que le danger de syncope est d’autant plus grand que l’intervalle entre les systoles cardiaques devient plus long, comme à la suite de l’administration de fortes doses de digitale : ainsi s’expliquent les cas de mort subite, pendant l’acte de la miction, que l’on observe assez fréquemment chez des individus qui étaient sous l’influence de la digitale.

Il est évident que l’on peut prévenir la syncope en élevant la tension vasculaire soit dans le cerveau, soit dans tout l’organisme. C’est pour augmenter la pression sanguine dans le cerveau, qu’on fait prendre la position horizontale aux personnes qui sont en danger de syncope, et qu’on défend de soulever la tête, même par des oreillers. D’autre part on prévient parfois la syncope en prenant la position assise et en laissant pendre la tête entre les genoux. On élève la pression sanguine générale en avalant une gorgée d’eau froide, pour provoquer la contraction des vaisseaux gastriques, ou en flairant de l’ammoniaque ou de l’acide acétique pour stimuler les nerfs de la muqueuse nasale et déterminer par voie réflexe la contraction des artères périphériques. Dans certaines contrées de l’Inde, les indigènes préviennent la syncope en comprimant les narines et en fermant la bouche avec la main pour arrêter entièrement la respiration ; dans ces conditions, l’acide carbonique s’accumule dans le sang, irrite le centre vaso-moteur et élève la pression sanguine par tout le corps.

Dans le cas de shock , il y a de perte de connaissance, mais l’altération de la circulation est plus profonde que dans la syncope. La pathogénèse du shock n’est pas encore bien connue, mais il est probable qu’il est dû à la distension paralytique des grandes veines, comme dans l’expérience de Goltz. En produisant les phénomènes du shock chez le lapin, ij’ai observé que les inhalations d’ammoniaque pouvaient élever la pression sanguine de 6 à 8 cm. de mercure.

Schéma de la circulation. — Pour bien comprendre l’action des médicaments sur la circulation, il faut absolument se faire une représentation exacte de l’action exercée sur la pression sanguine par le cœur et par les capillaires. Il est facile de figurer, d’une manière schématique, le mécanisme de la circulation, à l’aide d’un appareil à pulvérisations. Il suffit, pour cela, de remplacer, dans cet appareil, le flacon en verre par un ajutage muni d’un robinet. La poire en caoutchouc figure le cœur; la boule élastique, enveloppée d’un filet, représente l’élasticité de l’aorte et des grosses artères, et le robinet qui régit la largeur de l’ouverture par laquelle l’air s’échappe, représente les petites artères et les capillaires, dont la contraction ou le relâchement régularisent le courant du sang qui passe des artères dans les veines. On peut juger de la tension artérielle par la distension de la boule élastique ; mais il vaut encore mieux mettre en rapport avec un manomètre à mercure le tube qui sépare la boule élastique du robinet, pour pouvoir mesurer la tension par la hauteur de la colonne de mercure qu’elle déplace. Si l’on ferme suffisamment le robinet, de façon à mettre obstacle à la sortie de l’air, et si alors on comprime plusieurs fois successivement la poire en caoutchouc, l’air ne sort plus qu’en petite quantité par le robinet, tandis que la boule élastique gonfle et se distend; après la compression de la poire en caoutchouc, l’air continue à s’échapper en petite quantité par le robinet. A la compression suivante, la boule gonfle un peu plus ; et l’air s’échappe en un peu plus grande quantité par le robinet, non seulement pendant mais aussi après la compression. Chaque fois que l’on presse sur la poire, la boule élastique gonfle davantage, et elle est finalement tendue au point de pouvoir chasser par le robinet, pendant l’intervalle des compressions, tout l’air qu’elle a reçu en plus pendant la compressisn précédente.

Les choses en étant ainsi, nous voyons, à chaque compression exercée sur la poire, la boule élastique se tendre davantage et l’air sortir plus vivement par le robinet; chaque fois qu’on lâche la poire et que par conséquent elle se remplit d’air, la houle élastique se détend légèrement, et l’air s’échappe plus lentement par le robinet, sans cependant jamais cesser de sortir. Pendant que la poire se remplit d’air, les soupapes interposées entre elle et la boule et le robinet se ferment et empêchent toute communication entre la poire d’une part et la boule et le robinet de l’autre. Il en résulte que pendant tout ce temps, l’air s’échappe par le robinet uniquement en vertu de la rétraction de la boule élastique. On peut augmenter la distension de cette boule de deux manières : d’abord, en comprimant plus fréquemment ou plus énergiquement la poire

Fig. 85. — Représentation schématique de la circulation.

en caoutchouc; en second lieu, en diminuant l’ouverture du robinet. Or, il suffît d’un seul essai pour se convaincre qu’il est bien plus facile de modifier la pression de l’air dans la boule, en changeant la largeur de l’ouverture du robinet qu’en modifiant le travail de la poire en caoutchouc, et pour démontrer que les altérations de la pression sanguine dépendent bien plus du relâchement ou du resserrement des petites artères que des modifications de l’action du cœur lui-même.

Le schéma, tel que nous venons de le supposer, ne réalise qu’imparfaitement les conditions dans lesquelles se trouvent le cœur et les vaisseaux : en effet, l’air est supposé venir d’un réservoir inépuisable, l’atmosphère, tandis que le cœur ne trouve à sa disposition que la quantité de sang qui lui vient des capillaires, par l’intermédiaire des veines. Pour rendre le schéma complet, il faut relier les deux extrémités du tube en caoutchouc à une vessie ou à un grand ballon en caoutchouc mince, de façon à ce que tout l’air qui vient par l’ajutage passe dans cette vessie, pour être ensuite aspiré par la poire en caoutchouc. Cette vessie représente le système veineux. Si nous répétons nos expériences à l’aide de cet appareil, nous trouvons que la vessie se vide et s’affaisse dès que la poire est comprimée et que la boule élastique se distend. Si alors on lâche la poire, l’air s’échappe graduellement de la boule élastique dans la vessie, jusqu’au moment où il se trouve dans les deux poches sous la même tension qu’au début de l’expérience.

Les phénomènes de la circulation dans le cœur et dans les vaisseaux sont identiques à ceux que nous venons de décrire. Lorsque le cœur cesse de puiser, par exemple après la galvanisation énergique du pneumogastrique, le sang s’écoule des artères dans les veines, jusqu’à ce que les artères soient à peu près vides et que la tension du sang qu’elles renferment encore soit descendue à zéro. Si, à ce moment, le cœur recommence à battre, le sang sera chassé à chaque systole dans l’aorte et dans les grosses artères élastiques, qui se distendront tout comme la boule élastique dans notre schéma; le cœur emprunte ce sang aux veines qui se vident dans la proportion où les artères se remplissent. A chaque diastole, l’aorte et les grandes artères distendues se contractent, en vertu de leur élasticité, sur le sang qu’elles renferment et maintiennent la circulation à travers les capillaires, jusqu’au moment où une autre systole se produit; le cœur, pendant ce temps, était complètement séparé de l’aorte par les valvules sigmoïdes, juste comme la poire en caoutchouc était séparée de la boule élastique. La diastole dure généralement plus longtemps que la systole; la circulation du sang à travers les capillaires est donc régie, pour la majeure part, par l’élasticité des artères et non pas directement pa,r le cœur. Les artères que nous avons commencé par supposer vides, se dilatent de plus en plus sous l’action des pulsations cardiaques et exercent sur le sang

qu’elles contiennent une pression de plus en plus énergique, jusqu’au moment où elles sont tendues au point de pouvoir chasser à travers les capillaires, pendant la diastole, tout le sang qu’elles ont reçu en plus au moment de la systole précédente. Plus elles sont distendues, et plus est énergique la pression que leurs parois exercent sur le sang qu’elles renferment : celte pression est appelée tension artérielle ou pression sanguine. A chaque systole cardiaque, les artères reçoivent une nouvelle quantité de sang et sont distendues davantage : la tension artérielle s’élève. Pendant la diastole, le sang s’échappe dans les veines, qui sont larges et dilatables, les parois des artères se relâchent et la tension artérielle s’abaisse. Cette alternance d’élévation et d’abaissement de la pression sanguine constitue le pouls.

Outre les oscillations de la pression sanguine qui correspondent aux pulsations cardiaques, il existe des oscillations plus étendues qui sont isochrones avec les mouvements respiratoires du thorax. La pression commence à s’élever dans les artères immédiatement après le début de l’inspiration, elle atteint son maximum après le début de l’expiration pour descendre ensuite graduellement. Les pulsations du cœur sont généralement plus accélérées pendant l’inspiration ; elles se ralentissent au moment de l’expiration.

Outre les variations, imprimées à la pression sanguine par les pulsations du cœur et par les mouvements respiratoires, il y a encore des ondulations fort larges auxquelles on a donné le nom de courbes de Traube. Elles sont dues à des alternances de contraction et de relâchement des artères et des capillaires. Ces contractions rythmiques des artères ont été observées dans presque toutes les parties du corps chez le lapin ; il est probable qu’elles se produisent également chez les animaux supérieurs et chez l’homme.

La pression sanguine est plus élevée dans les grandes que dans les petites artères, parce qu’elle diminue à la suite du frottement du sang contre les parois artérielles. Elle est également modifiée par la pesanteur, et les changements de position d’un membre sont accompagnés de changements dans la pression de ses artères.