TONIQUES CARDIAQUES

Ce sont des médicaments qui n’exercent d’abord aucune action bien déterminée, mais qui, à la longue, augmentent l’énergie tout en diminuant la fréquence des battements du cœur. Les plus importants sont :

La digitale.

Digitaline.

Digitaléine.

Digitonine.

L’érythrophlœum.

Érythrophlœine.

Le strophantus hispidus.

Strophantine.

Le muguet.

Convallamarine.

L’adonis vernalis.

Adonidine.

La scille.

Scillaïne.

L’helléboréine.

L’antiarine.

La caféine.

La noix vomique.

Strychnine.

Tous ces médicaments stimulent le muscle cardiaque et rendent les pulsations du cœur plus lentes et plus énergiques. A haute dose, ils déterminent l’irrégularité du pouls, mais à dose modérée, ils font disparaître l’irrégularité des contractions du cœur. Ils sont particulièrement utiles dans le cas où le ventricule gauche est impuissant à chasser le liquide sanguin dans l’aorte avec la force voulue. Cette impuissance peut résulter d’une simple faiblesse du ventricule en l’absence de toute lésion valvulaire ou d’une irrégularité dans l’action des différentes cavités du cœur; d’autres fois, elle est sous la dépendance de l’une ou l’autre affection valvulaire.

L’affaiblissement du cœur s’observe dans les affections par dénutrition, telles que l’anémie et la chlorose et à la suite des maladies aiguës telles que les affections fébriles. La dilatation des cavités cardiaques ne l’accompagne pas nécessairement, quoiqu’elle survienne facilement à la longue. La dilatation excentrique du cœur n’entraîne pas dès le début l’insuffisance des orifices cardiaques : il faut qu’elle ait dépassé certaines limites au-delà desquelles les valvules tricuspide et mitrale deviennent impuissantes à clore les orifices auriculo-ventriculaires. 11 importe, en effet, de savoir que dans un cœur normal les orifices tricuspide et mitral se rétrécissent par la contraction du tissu musculaire du cœur au moment de la systole.

Dans certains cas d’insuffisance de la valvule mitrale, il arrive que l’on entend un murmure systolique à la pointe du cœur pendant la vie, tandis que sur le cadavre, on trouve l’orifice auriculo-ventriculaire gauche entièrement fermé par la valvule, précisément parce que le cœur se trouve en état de rigidité. Dans tous ces cas de faiblesse cardiaque, qu’elle soit ou non compliquée de dilatation et d’insuffisance, la digitale rend les services les plus précieux. L’érythrophlœum m’a également donné de bons résultats dans la dilatation du cœur, non encore compliquée d’insuffisance.

Les toniques cardiaques sont particulièrement utiles contre l’insuffisance mitrale. Quelle que soit la variété de l’affection valvulaire, le cœur a toujours une tendance manifeste à s’hypertrophier, et cette hypertrophie rend le cœur capable d’accomplir ses fonctions en dépit des obstacles que lui oppose l’affection dont il est atteint. Lorsque la compensation est parfaite, et que la circulation se poursuit d’une façon régulière, nonobstant l’insuffisance des valvules, les toniques cardiaques sont inutiles et parfois môme nuisibles. Il faut encore s’abstenir d’administrer les toniques du cœur chaque fois que l’hypertrophie compensatrice est en voie de s’établir. Au contraire, les toniques cardiaques sont de la plus haute valeur lorsque la compensation est insuffisante. Dans l’insuffisance mitrale, le sang, au lieu d’être chassé en totalité par le ventricule dans l’aorte, est repoussé en partie dans l’oreillette gauche, juste au moment où le ventricule droit chasse le sang dans l’artère pulmonaire et dans les poumons. Il en résulte une tendance à la congestion pulmonaire et à l’hémoptysie. Le ventricule droit, ayant à lutter contre une augmentation de pression, se dilate; le sang s’accumule dans le système veineux, et la stase veineuse de l’estomac, des reins et des membres entraîne l’inappétence, l’albuminurie et fana-

sarque. Le système artériel, de son côté, se vide dans la mesure où le système veineux se remplit, et la dénutrition s’empare, non-seulement de l’estomac, des reins et des membres, mais encore du cœur luimême. L’action du cœur s’affaiblit, ses pulsations deviennent irrégulières et l’affection s’aggrave de jour en jour.

Les toniques cardiaques sont alors très utiles : ils renforcent l’énergie du muscle cardiaque, et rendent le ventricule gauche apte à pousser dans l’aorte une plus grande quantité de sang; en outre, ils tendent à rétrécir l’orifice mitral, tout comme dans le cas d’incompétence fonctionnelle. En ralentissant le pouls, ils permettent au ventricule de mieux se remplir pendant la systole. La tension sanguine s’abaisse dans les poumons, dans le cœur droit et dans le système veineux, le système artériel se remplit, la stase veineuse des differents organes diminue et disparaît; l’appétit renaît, l’albuminurie cesse et l’œdème des membres se dissipe. Le cœur, à son tour, bénéficie du rétablissement de la circulation, ses contractions reprennent leur régularité et leur énergie, et le mieux se maintient alors même que l’on interrompt l’administration des médicaments.

Dans le rétrécissement de l’orifice mitral, les toniques du cœur rendent service en augmentant la durée de la diastole et en permettant au ventricule gauche de mieux se remplir, et d’autre part, en renforçant l’énergie de l’oreillette gauche. Comme la sténose de l’orifice mitral est généralement compliquée d’insuffisance valvulaire, les toniques cardiaques sont utiles contre la première de ces affections par la compensation qu’ils apportent à la seconde.

Dans la sténose de l’orifice aortique, l’emploi de la digitale peut être avantageux à la période de rupture de la compensation, par affaiblissement du myocarde.

L’utilité de la digitale est sujette à discussion dans l’insuffisance aortique : certains auteurs prétendent que la digitale est absolument indiquée contre cette affection et que son emploi ne saurait entraîner d’inconvénients, mais il est d’autres praticiens qui considèrent l’administration de ce médicament comme très dangereuse.

Avant de trancher cette question, rappelons que les dangers qu’entraîne l’insuffisance aortique, ne sont pas les mêmes à toutes les époques de cette maladie. Lorsque l’hypertrophie du ventricule gauche est assez prononcée pour maintenir la circulation, le seul danger auquel le malade soit exposé est la mort subite par syncope. Voici comment : à l’état normal, le système artériel est assimilable à une tube, ouvert

seulement à une de ses extrémités — du côté des capillaires — et le sang s’écoule par cette ouverture si lentement que la pression sanguine reste toujours assez élevée pour prévenir tout danger de syncope. (Fig. 118, a).

Dans l'insuffisance aortique, au contraire, le système artériel est ouvert aux deux bouts, et pendant la diastole le sang s’échappe par ces deux ouvertures; il s’écoule dans les capillaires et il reflue dans le ventricule gauche, condition éminemment favorable à l’abaissement de la pression sanguine et à la production de la syncope. (Fig. 118, b). Il est évident qu’en prolongeant la diastole cardiaque, on permet au système artériel de se vider plus complètement dans les capillaires et dans le ventricule gauche et qu’on augmente les dangers de la syncope. La digitale n’est donc pas un médicament inoffensif, dans l’insuffisance aortique; mais le danger est beaucoup moindre si, après l’administration du médicament, on a soin d’enjoindre au malade de garder le lit et de prendre la position horizontale. La colonne sanguine qui pèse sur les valvules aortiques est alors moins élevée et le sang reflue en moindre quantité vers le ventricule gauche; du reste, la pression artérielle subirait un abaissement notable que le cerveau recevrait encore une quantité suffisante de sang et que le danger de syncope serait conjuré. (Fig. 118, c).

A la période de rupture de la compensation, la vie du malade n’est plus tant menacée par la syncope que par les dangers de la stase pulmonaire, de l’œdème et de tous les accidents qu’entraîne le reflux du sang artériel vers le cœur, au moment de la diastole. Pour écarter le péril, qui est imminent, on aura recours alors à la digitale et aux autres toniques du cœur.

Dans les cas de dilatation du cœur droit, provoquée par la bronchite ou par l’emphysème, la digitale peut encore rendre des services.

Dangers de V administration de la digitale et des toniques cardiaques. — Le danger principal est la mort par syncope. Chaque fois que l’on

Fig. 118. — Représentation schématique du danger de syncope dans l'insuflisance aortique. Én a , les valvules aortiques sont normales et empêchent le sang de refluer dans le ventricule pendant la diastole. En b, le sang reflue dans le ventricule gauche en même temps qu'il s'échappe par les capillaires :

la carotide et ses branches sont vides de sang. En c, le malade est sensé couché ; la carotide et ses divisions sont gorgées de sang, malgré l'insuffisance des valvules aortiques.

donne la digitale à dose massive, on fera bien de tenir le malade dans la position couchée; on ne lui permettra même pas, pour n’imporle quel motif, de se mettre brusquement sur son séant; il lui sera surtout interdit de se lever pour satisfaire au besoin de la miction. La raison de cette défense a déjà été expliquée à la page 317.

La digitale ayant des effets cumulatifs, il est bon d’interrompre de temps en temps pour un jour ou deux l’administration du remède, sauf à le reprendre ensuite. Cette précaution est surtout utile lorsqu’on prescrit le médicament à des malades que l’on ne peut revoir qu’après huit ou quinze jours.

Un autre inconvénient des toniques cardiaques est qu’ils provoquent parfois des troubles gastriques, de l’inappétence et des vomissements.

Lorsque la tension artérielle est très élevée, comme dans certaines formes de la maladie de Bright, les toniques cardiaques sont dangereux, en raison de la rupture artérielle et des apoplexies auxquelles ils peuvent donner lieu. Le traitement qui convient alors consiste dans l’administration des purgatifs, des diaphorétiques et des diurétiques, dans le but de ramener la pression sanguine à la hauteur normale.