IV

Fi?î. r>0. — Distribution des fibres serisilives des nerfs thoraciques (schéma) (d'après Sherrington).

Li's territoires de la III* «'t de la V® dorsale se rejoignent en recouvrant chacun une moitié du territoire intermédiaire de la IV.

totales, mais les diminutions de la sensibilité qui en sont la conséquence, et en déduire la topographie des innervations radiculaires individuelles (Thornburn, Allen Star, Head).

Les résultats ainsi fournis par la clinique concordent assez bien avec ceux de Texpérimentation physiologique.

III. Territoires radiculaires musculaires. — L'excitation isolée d'une racine motrice fait contracter plusieurs muscles, paribis un assez grand nombre, suivant sa grosseur et la multiplicité de ses éléments composants. Elle a donc son territoire propre d'action motrice, comme la racine postérieure correspondante a son territoire sensitif sur la surface de la peau. Mais le premier est loin d'avoir la régularité du second. D'autre part, chaque muscle en particulier reçoit généralement des éléments moteurs de plusieurs racines antérieures voisines ; il suit de là que les territoires d'innervation motrice musculaire se pénètrent les uns les autres (comme les zones sensitives de la peau), et cette pénétration n'a pas non plus, dans les myomères, la régularité qu'elle affecte dans les dermatoméres.

Au point de vue pratique (diagnostic des paralysies motrices, intervention chirurgicale sur les nerfs), il y a donc une série de tableaux à construire, mettant en regard de chaque racine antérieure d'un numéro donné son territoire musculaire, et de chaque racine postérieure son territoire cutané : les traités d'anatomie ont dressé jusqu'ici préférablement des tableaux qui indiquent le champ de distribution musculaire et cutanée des troncs nerveux (radial, cubital, médian, crural, sciatique, etc.), nés des plexus, c'est-à-dire après mélange des racines dans ces plexus, et qui sont utilisables dans le cas de lésion de ces troncs ou d'intervention sur eux. La connaissance des seconds ne dispense nullement de la connaissance des premiers ; car, ainsi qu'on voit, ils ne se superposent en aucune façon.

Un tronc radiculaire n'est pas une unité fonctionnelle. — Les racines qui se suivent numériquement à l'origine d'un ensemble nerveux, comme le plexus brachial, ont-elles individuellement des fonctions particulières, comme serait l'extension, la flexion, l'adduction, l'abduction, pour les racines motrices du membre supérieur ? Ferrikr et Yeo, P. Bert et Marcacci, qui ont les premiers étudié expérimentalement la question, avaient conclu pour l'affirmative. Mais leurs résultats ont été contredits par Lan- NEGRACE et FoRGLE, qui u'out pu voir, entre chaque racine motrice et son territoire musculaire, qu'une correspondance purement anatomique ou topographique, sans aucune indication de la fonction. Les éléments d'une même racine se ressemblent en ce qu'ils ont tous la fonction motrice ; mais ces éléments entrent dans des complexus qui utilisent leur fonction de façon variée. Les mouvements naturels, même les plus simples, impliquent en effet une action à la fois graduée et successive des muscles qui les exécutent ; autrement dit, il y faut une coordination à la fois dans le temps et dans l'espace des contractions de ces muscles : celle-ci est le fait d'associations réalisées dans la substance grise, entre neurones plus ou moins voisins ou éloignés et n'appartenant par conséquent pas nécessairement au môme groupe de cellules originelles donnant naissance à une racine.

Dissociation de la racine en ses faisceaux. — En fait, l'excitation artificielle totale d'une racine antérieure isolée peut bien produire un mouvement défini dans le membre correspondant (flexion, extension, adduction, etc.), mais cela tient simplement à ce que, l'excitation portant sur un ensemble de fibres à fonctions différentes ou antagonistes, l'effet résultant se dessine dans le sens du muscle le plus puissant ou qui reçoit Texcitation la plus forte.

Si, comme l*a fait Russell, on dissocie une racine antérieure en ses faisceaux composants et qu'on excite isolément chacun d*eux, on détermine par ces excitations localisées des mouvements différents et parfois môme antagonistes. C'est la preuve qiiune m/^me racine se distribue à plusieurs muscles^ de fonction du reste non tmivoque. Inversement, \in même muscle reçoit des fibres de plusieurs racifies. Pratiquement, ces données nous expliquent comment la paralysie isolée d'une racine antérieure ne cause que des troubles transitoires de la motilité.

Ces faits sont en accord avec ceux du môme ordre observés en clinique (Allen Star, Mills, Kauser).

IV. Nerfs mixtes. — La racine antérieure et la racine postérieure mélangent leurs libres, un peu au delà du ganglion spinal, et forment ainsi un 7ierf mixte,

A Tendroit où le tronc mixte de la paire nerveuse sort du trou

Bam. int.

Br. post.

R. commun.

Br. aiit.

,. fl. latér.

Fig. 60. — Disposition génémie d'un nerf rachidien (schéma). Un nerf intercostal est pris comme type.

de conjugaison situé entre les vertèbres, il reçoit des ganglions du grand sympathique des éléments sensitivo-moteurs d'un ordre nouveau, qui viennent encore compliquer sa composition. Il est donc mixte non seulement par le mélange d'éléments sensitifs et

moteurs, mais encore par celui créléments de sensibilités et de motricités différentes.

Ainsi constitués et complétés, les troncs mixtes, qui font suite aux paires nerveuses, s'étendent à la périphérie, où ils se distribuent à des territoires délimités, qui s'échelonnent dans Tordre même (ou à peu près) des racines d'où ils proviennent.

Ces territoires sont les uns cutanés (dermatomères) ^ les autres musculaires [myomères)^ les autres enfin viscéraux (on peut les appeler splanchnomères).

Définitions et distinctions. — Os divisions ne sont pas aussi absolues qu'elles ])araissenl au premier abord. La peau ne représente pas uniquement la sensibilité tactile, dont elle est, il est vrai, l'organe attitré ; les viscères la pénètivnt forcément sous forme de vaisseaux, de glandes, ou autres organes à fonction inconsciente involontaire. Les muscles ne représentent pas uniquement le mouvement de la vie animale; les vaisseaux les pénètrent également et de plus une sensibilité leur est acquise, intermédiaire entre celle de la peau et celle des viscères. Quant aux viscères ])roprement dits, s'ils envoient leui's prolongements dans la peau et les muscles, ils ne reçoivent en retour rien de ces oi*ganes, auxquels ils servent de base première et indispensable. Les mots dermatomère myomère, splanchnomère^ auront ainsi des sens différents, suivant qu'on envisagera seulement la fonction essentielle ou l'ensemble des fonctions qui y sont repi*ésentées, suivant aussi qu'on envisagera la partie essentielle d'un organe ou les prolongements qu'il fournit à travers les autres.

La constitution de la métamère, celle surtout de son système nerveux, éclaire ces distinctions. La partie réellement fondamentale de ce dernier est dans les ganglions du grand sympathique. Du ganglion vertébral partent des rameaux qui vont aux viscères et qui, suivant les vaisseaux partout où ils pénètrent, atteignent tout le champ de la métamère : c'est l'origine du système végétatif. Du cùté de l'intestin (et des gros viscères), ces rameaux restent isolés. Du côté de la peau et des muscles, ces rameaux sont bientôt doublés par d'autres, qui les longent et qui représenteront la sensibilité consciente et le mouvement volontaire: c'est l'origine du système aninial. Leurs origines sont distinctes de celles des précédents et sont dans les ganglions spinaux et la substance grise de la moelle épinière. Ils accompagnent les rameaux symfmthiques (comme leur volume de>ient prépondérant, on dit ordinairement qu'ils sont accompagnés par eux) dans la myomère et la <lermatomère. O sont eux qui, par rappoi't aux autres, forment un système différencié surajouté et de perfectionnement. Ils assument la fonction de la vie extérieure et n'ont de ce fait rien à voir avec les viscères, organes de nutrition, tandis que l'inverse n'est pas.

Lorsque, pour définir les parties du système nerveux qui de développement terminé) sont restées métamériques, nous désignons les racines médullairt*s, nous omettons une partie imjMîrtante du système nerveux, qui a conservé cette disposition; ce sont les rameaux (directs ou mélangés au tronc mixte) (|ui émanent des ganglions de la chaîne sympatliique, lesquels suivent la même distribution que les racines correspondantes. D'auti*e part, lorsque, pour donner un exemple de métamérie vraie, nous désignons ces mêmes racines, la désignation n'est juste qu'au'tanl que nous la resli'eignons aux éléments conscients

LA SEiNSIBILITÉ ET LE MOUVEMENT. — LEURS RAPPORTS. i59

volontaires de ces racines ; eux seuLs suivent les lois ré{?ulièies de la métamérie, les éléments inconscients involontaires ou végétatifs y échappent. Ces derniers, en effet, n'ont pas, comme les premiers, un trajet direct du tronçon de moelle au nerf périphérique auquel ils sont destinés par les racines correspondantes, mais, naissant ou plus bas ou plus haut que le ganglion qui les recueille, ils font un certain trajet vertical dans la chaîne du grand sympathique. La chaîne du sympathique détruit la métamérie du système végétatifs comme rwganisation de la moelle épinière détruit celle du système animal.

Troubles trophiques. — Parmi les faits qui manifestent la métamérie du système nerveux, on a souvent mis en avant les troubles trophiques de la peau. Les troubles trophiques sont des phénomènes moteurs d'un ordre particulier. On a la preuve expérimentale et clinique que, dans beaucoup de cas, leur apparition dépend du système nerveux. On n'admet plus l'existence de nerfs à fonctions uniquement, spécifiquement trophiques, mais on fait de la trophicité une fonction du système nerveux. Les désordres delà nutrition peuvent affecter parfois la même distribution que les plaques anesthésiques ; quelques-uns s'accompagnent de douleur, comme le zona. Ces part iculai-i tés les ont fait rattacher à une altération des troncs sensilifs, notamment des ganglions des racines postérieures (Baerensprung). On s'est cru autorisé à voir dans cette altération des nerfs sensitifs le point de départ de l'action nerveuse, dans ce cas forcément réflexe, qui retentit sur la peau (Brissaud).

Nerfs cutanés centrifuges. — Mais les racines postérieures contiennent des fibres centrifuges et il est vraisemblable que certaines de ces fibres vont aux éléments cellulaires fixes de la peau, comme il en est qui vont aux cellules glandulaires de cet organe. L'altération de ces fibres et la perversion du fonctionnement qui en résulte dans le revêtement cutané amènent, à la longue, sa modification de structure (trouble trophique). Les territoii*es de ces dennatoses d'ordre névrotrophique peuvent donc se superposer à ceux des zones anesthésiques, si (ce qui est probable) les fibres centrifuges d'une racine postérieure ont plus ou moins sensiblement la distribution des fibres centripètes de la même racine.

Altérations segmentaires de la sensibilité et de la nutrition. — Les troubles trophiques et les anesthésies partielles affectent, dans certains cas, une forme également très régulière, mais ayant une orientation tout autre que la précédente. Au lieu d'être zonales, les lésions cutanées sont segmentaires. C'est surtout sur les membres que cette disposition est saisissante (dermatoses en ganf, en manchette, en caleçon, etc.). Pour que de telles formes soient réalisables du fait delésions limitées de la substance grise delà moelle, il faut qu'elles y soient inscrites dans la disposition des origines des nerfs. D'apivs Drissaud, la moelle n'est pas seulement formée de neurotomes superposés (correspondant primitivement aux racines superposées dans le même ordre) ; mais sa substance grise présente, dans son épaisseur latérale, des couches surajoutées, qui la renforcent au niveau des parties également surajoutées, qui sont les membres (supérieur et inférieur), en donnant heu à ses renflements (cervical et lombaire). Dans ces i-enflements, les couches les plus superficielles sont celles qui fournissent les nerfs de la main ou du pied; les plus profondes, celles qui fournissent les nerfs de l'épaule et de la hanche. On comprend dès lors comment l'altération isolée de ces couches peut donner lieu à des lésions d'une forme aussi singulière dans sa régularité. Les anesthésies obéissent aussi à cette disposition. Territoires viscéraux sensitifls. — Loi-sque les gros viscèi-es sont le siège

d'une lésion (surtout inflammatoire), leur sensibilité d'ordinaire inconsciente devient consciente et nous percevons l'excitation pathologique de leurs nerfs sensitifs sous forme de douleur. Seulement cette excitation, en amvantdans un segment médullaire, est (par suite de son anormalité et de Terreur qui en résulte) extériorisée souvent dans les nerfs cutanés qui aboutissent à ce segment. Head a utilisé cette circonstance pour déterminer les segments médullaires qui correspondent à chacun des grands viscères et à chacune de leurs parties principales.

La clinique connaît de longue date des phénomènes de ce genre ; par exemple :

Fi^^ Ci. — Schéma de la distribulion à la fois mélamérique el segmentaire des nerfs du membre supérieur (d'après Brissaud).

Le renflement cervical de la moelle est partagé par des lignes horizontales en trois niétamères auxquelles correspondent les racines R*, R*, R3, aUant au membre thoracique, et par des lignes verticales en trois segments M*, M*, M^, dont le plus profond donne les nerfs du bras, le moyen les nerfs de l'avant-bras, le plus superficiel les nerfs de la main.

la douleur du bras et du petit doigt gauches dans l'angine de poitrine; la douleur à Tépaule droite dans la crise hépatique ; celle du testicule dans la crise néphrétique. Mackensie a encore observé que, dans les obstructions intestinales, la douleur cutanée est située au-dessus de l'ombilic, quand l'obstacle siège dans l'intestin grêle; et, au conti^aire, entre l'ombilic et la symphyse pubienne, quand l'obstruction est dans une anse du gros intestin.

Pour établir les territoires sensitifs viscéraux, Head tient compte, non seulement de ces irradiations douloureuses, mais de Vhypereslhésie qui se manifeste dans certaines zones cutanées, sous l'influence d'excitants légers (pression). Il a constaté l'existence d'un grand nombre de ces zones hyperesthésiques, très

diversement situées, zones dont il a cherché à déterminer la relation avec les racines des nerfs et, par extension, avec les segments médullaires correspondants.

Le raisonnement qui est à la base de ces recherches est le suivant : ces zones hyperesthésiques (dans la pensée de Head) sont superposables aux zones anes- Ihésiques, qui s'observent dans les lésions des racines et des segments médullaires correspondants, et dont les territoires ont été établis par les méthodes physiologiques et anatomo-cliniques. La zone hypereslhésiée indique la racine affectée. La clinique, d'autre part, montrant que telle zone est hyperesthésiée quand tel viscère est malade, nous devons en conclure que les nerfs sensitifs de ce viscère et de la zone hyperesthésiée (fût-elle topographiquement très éloignée) aboutissent dans la moelle épinière à des noyaux communs. Ce sont ces noyaux communs qui, recevant les irritations palhologiquement exagérées du viscère enflammé, les extériorisent du côté de la peau. Cette extériorisation peut devenir un élément de diagnostic topographique du viscère affecté.

Tel est le principe de la méthode. Dans l'application, il présente encore trop d'incertitude et les résultats se sont montrés trop discordants, pour que nous en donnions ici un tableau détaillé, ce tableau devant nécessiter ultérieurement d'assez importantes retouches. Ajoutons que les preuves fournies sont de nature trop indirecte et prêtent à trop d'objections pour qu'elles soient acceptées sans discussion.

Les relations indiquées entre les zones hyperesthésiques de Head et les lésions viscérales peuvent du reste garder leur valeur symptomatologique, en laissant intact le problème de la systématisation des nerfs sensitifs viscéraux.