ABCÈS DE L.\ VÉSICULE DU FIEL

§ 4. Applications pratiques du plessimétrlsme dt là vésiculo biliaire.

575. !• On a donné le nom absurde de colique hépatique (ce qui étymologiqueniraent signifie : maladie du côlon dans le Ibie) h des névralgies intercostales irradiant vers Testomac; 2** à diverses lésions des voies biliaires (cysticholasie, cysticholites), et surtout à des calculs biliaires (choloUthies) ; 3° à des soufTrances aiguës de Testomac, du côlon, du rein droit, déterminant des irradialions douloureuses dans les nerfs intercostaux, etc. Il faut le dire ans hésitation, la plupart des médecins qui ont établi comme diagnose Inexistence d'une colique fiépatique, qui, pour eux, en général, n'était autre qu'une série d'accidents causés par des calculs biliaires, n'ont oublié qu'une chose, c'est de constater l'état dans lequel se trouvait chez leurs malades la vésicule biliaire. // ^ est même qui ne se sont pas enquis du siège précis de cet organe, et $U correspondait bien aux points oh la douleur existait. Or, le plessimétrisme donne les moyens positifs de s'assurer si le mal existe, en effet, dans les voies biliaires.

576. 2* S^il arrive qu'une douleur très- vive ait lieu dans l'hypochondre gauche, accompagnée de vomissements répétés, d,c névralgie intercostale à droite, d'une teinte Jaune des sclérotiques, avec ou sans fièvre , le devoir du médecin est de dessiner plessimélriquement le foie et la cystichole, et de s'assurer positi- ^•ement si la douleur existe bien sur la vésicule, ou encore profondément au-dessous d'elle et sur le lieu où sont placés les vaisseaux biliaires. En procédant ainsi, on trouve quelquefois que la souffrance est exclusivement bornée à un espace qui circonscrit la forme de la cystichole. Pour établir encore que la vésicule est enflammée (cyslicholite), le premier soin est de constater que les phénomènes phlegmasiques sont exclusivement limités à l'espace où Ton a dessiné le réservoir biliaire.

577. 3" Lorsqu'une cyslicholite se termine par suppuration, il arrive que la circonférence douloureuse de la vésicule du fiel augmente, et qu'un liquide très-épais, très-dense s'y accumule, or c'est par le dessin plessimétrique que l'on suit d'un jour à l'autre l'augmentation des diamètres de cet organe, et c'est par un son et un tact hyperhydriques que l'on constate la présence, dans la cystichole, du fluide dont il s'agit. De là l'indication ou la convenance de pratiquer la cautérisation, une ponction ou môme une

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incision (alors que Ton est en droit de croire à des adhérences entre le fond de la vésicule et les parois abdominales). Le fait suivant sufQra pour convaincre les plus incrédules de Tutilité, dans de semblables cas, de Torganagraphisme plessimétrique.

« MM. les docteurs Rousseau^ Fatout et moi avons observe un fait remarquable sous plusieurs rapports, et dont il est utile de tracer une rapide anal^w. A la suite d'accidents d'hcpathic mal déterminés, une douleur vive se maiiifesU chez une fenmie de quarante ans, au-dessous du foie et sur le Heu où siège d ordinaire la vésicule du flel. Le plessimétrisme permit de dessiner sur ce point un espace mat débordant le rebord du foie, et dont le pourtour présentait à la percussion et à la palpation une dureté assez marquée. Au centre de cet espace, la percussion médiate donnait les caractères propres aux liquides, et le toucher faisait sentir une fluctuation obscure. Il était évident qu*un abcès existait surw point; rinduration de sa circonférence devait faire admettre l'existence d'adhérences : celles-ci devenaient euœrc plus probables quand on remarquait que la tumeur conservait les mêmes rapports avec les parois, quels que fussent les changements de position du corps et quels que fussent aussi les mouvement! d'inspiration ou d'expiration . En efTct, dans les cas où la vésicule dilatée est libre de toute adhérence, elle suit le foie et elle s'abaisse dans les mouvements d*inipiration, pour s'élever lorsque l'expiration s'accomplit. Avant de se dédder à une opération, on voulut savoir dans quels rapports les intestins étaient avec la tumeur, et l'on reconnut par le plessimétrisme qu'un son tympanique, dû à la présence du tube digestif, se trouvait à l'cntour (si ce n'est du côté du foie). En appliquant le plessimètre sur le centre de la matité, il fallait déprimer très-profondément (à un pouce et demi, par exemple) avec la plaque d'ivoire, pour qa*OB trouvât de la sonorité. Ainsi quelque portion de l'angibrôme, remplie de gaz, étiH située derrière la tumeur; mais c'était très-profondément qu'elle était placée, et il n'y avait, sous ce rapport, aucun risque à pratiquer une ponction. D'ailleurs, on mit en usage un moyen très-propre à éviter toute pénétration dans l'intestin : kt mains de deux d*enfre notuf entourèrent et pressèrent la tumeur, de façon à h rendre plus profonde d'avant en arrière et à éloigner ainsi rintestin desparoù. Un trois quarts fut alors plongé au centre du point rnat; il donna issue à une grande quantité de pus; une mèche d'épongé préparée rcmplara la c-anule, et ce fut par l'ouverture fort large qu'elle proiluisit, que s'échappèrent, quelques jours après, plusieurs calculs biliaires volumineux. Ltnir sortie fut suivie d'une prompte guêrison. » {Gazette des hôpitaux, 5 janvier 1840.)

578. 4** A Tentour des points où Ton trouve le son et le tact hydriques très-prononcés en rapport avec la présence du .pus, on rencontre parfois dans une largeur variable une circonférence qui donne au doigt et à Toreille des sensations tactiles et acoustiques plus ou moins sclcrosiques du même genre que celles qui ont été observées par Petit le père, et dans lesquelles la palpation a fait constater des engorgements plus ou moins durs autour de l'abcès contenu dans la vésicule.

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579. 3* Quand il s'agit d'une induration ou d'une pyoïte existant à côté de la vésicule, le plessiraétrisme peut permettre de dessiner deux choses : d'une part la vésicule du flel reconnaissable à sa forme et à son siège, et de l'autre l'abcès situé auprès d'elle, et qui est entouré par un tissu induré.

580. 6® L'appréciation plessimétrique du développement de la cjislichole par l'accumulation de la bile, est d'une utilité extrême ; c'est elle qui conduit à démontrer qu'il existe dans le conduit cholédoque quelque obstacle mécanique (sténosies de diverses natures, concrétions plastiques ou calculs biliaires, chololithes, etc.) ; qui n'empêchant en rien l'abord de la bile dans la vésicule par le canal cystique, s'oppose à son évacuation et détermine de cette façon la dilatation du réservoir biliaire et même celle des conduits hépatiques, de leurs branches et de leurs radicules. Une douleur existant profondément au-dessous et à gauche de la figure de la cv-stichole dilatée porte à faire admettre, lorsque le mal est aigu, qu'il s'agit dans des cas semblables d'un cholédocite.

581. V Au lieu de tant parler théorie dans les maladies dites bilieuses, le premier soin aurait dû être de constater plessimétriquement si, dans des cas d'affections réputées telles, le foie est volumineux et si la vésicule est distendue. Or, c'est ce que l'on n'a pas pu faire alors que l'on a négligé d'apprendre à convenablement percuter la cystichole saine ou malade.

582. 8* On croit généralement que les vomissements abondants de matières bilieuses sont dus à une diathèsc en rapport avec la présence de la bile dans le sang ; et pourtant il suffît de percuter la cystichole chez un très-grand nombre de personnes pour voir qu'habituellement elle est pleine d'une proportion telle de fluide biliaire que sous l'influence de la compression brusque qu'ils causent, les vomissements font verser par la vésicule le liquide qu'elle contient dans le duodénum. On sait que de là elle remonte dans l'estomac et est rejetée au dehors. Or, si ce dernier viscère renferme beaucoup d'eau, de salive, etc., ces liquides se colorent en vert par une bile qu'a concentrée rabsorption,'de sorte que des observateurs légers croient que des flots de matières bilieuses ont été alors rendus. Vient-on après ces vomissements à percuter la vésicule, on la trouve souvent beaucoup moins développée que prt'cédemment et parfois elle est alors presque vide. Il résulte de ce fait amstaté par le pkssimétrisme que les évacuations de bile par en haut à la suite des efforts exécuU'îs par le diaphragme ne

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sont pas une prouve de rexistence d'une diathèse, ou d'une maladie dite bilieuse.

583. 9^ Les opinions que Ton se ibrme en général sur la cholémie, sur ses causes, sur Tictère grave, sont loin d'être toujours fondées sur des faits positifs et elles ne reposent fréquemment que sur des phénomènes symptomatiques, sur des historiettes qui ne font qu'obscurcir les questions. Quelques centaines, peut-être quelques milliers de cas d'ictère dans lesquels j'ai dessiné le foie, m'ont fait trouwr que dans la jaunisse le volume de ce viscère était augmenté et m'ont conduite constater que la vésicule était aussi trcs-distendue ; comme en môme temps, il existait le plus souvent des douleurs sur le trajet du canal cholédoque, il était é\ident qu'un obstacle mécanique situé dans ce canal avait causé la rétention de la bile et par suite sa résorption daûs les acinies hépatiques.

584. 10° Que de ibis n'ai-je pas vu rapporter à une cause morale, h la peur, à la colère, l'invasion rapide d'un ictère, tandis que le malade avait éprouvé h la môme époque où ces passions s'étaient manifestées, des phénomènes aip^s en rapport avec une gastrentérie et que le plessimétrisme démontrait l'existence d'une cyslicholasie et d'une hépatomégalie considérable.

585. 11° Dans les cas attribués à V ictère grave dont j'ai été le témoin, le foie mesuré par le plessimétrisme, était hypertrophié, la vésicule parfois était distendue par de la bile, les acinies hépatiques et leurs vaisseaux extérieurs se trouvaient altérés et les plaques de Peyer ulcérées. On avait reconnu pendant la vie, et évidemment par la médi(hf)ercmsion, Texistenco de lésions angichoUqucs qui avaient donné lieu h la rétention de la bile écoulée dans les glandules hépatiques non excrétées par les conduits du môme nom ; de \h était résultée la cholémie.

586. 12° Combien ne serait-il pas important de faire des recherches du môme genre dans la lièvre jaune ou peste d'occident (dysiloïémie).

587. ÎT Le petit volume du foie et de la vésicule biliaire dans le choléra ou peste de l'Inde (indoloïémie) sont des caractères diagnosiques fort importants dans la diagnose de cette déplorable affection.

588. 1 i° Comment soupçonnerait-on la présence d'un obstacle mécanique existant exclusivement dans l'une des grosses branches du conduit hépatique, si en n'était par la constatation de Tac-

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croissement du volume de la partie du foie qui y correspond, en même temps qu'existent les symptômes d'une cholémie?

589. 13* De ce que Ton parvient au moyen du plessimétrisme à découvrir d'une manière certaine chez un malade atteint d'ictère le sii'ge d'une vésicule biliaire distendue par la bile, on en est arrivé à pouvoir presser avec la main ou avec un bandage sur le fond de celle-ci, en môme temps que l'on fait exécuter des efforts de vomissement et h vider ainsi la cysticholc du liquide qu'elle contient. U est facile de s'assurer de ce fait en limitant par l'organographisme le fond de la vésicule avant et après les pressions exercées sur lui» A la clinique j'ai renouvelé cette pratique un trè&^rand nombre de fois et avec le môme succès et quand on (d)tient ce désirable résultat, presque toujours les jours suivants des selles bilieuses surviennent et l'ictère se dissipe rapidement. De telles considérations sont applicables au thérapisme des cal-* culs biliaires contenus dans la cystichole.

390. 16" Lorsqu'il existe un ictère et que le fond de la vésicule étant très-distendu, ainsi que le prouve le dessin plessimétrique, et qu'en même temps le foie est volumineux, il est à peu près certain que la cause organique de cette hépatomégalie doive être rapportée à quelque obstacle mécanique dans le conduit cholédoque , lequel a été suivi d'une stase de la bile dans ses >"aisseaux et dans des acinies, qui continuent à sécréter et déponent alors le siège de troubles circulaires dits hépathémie et hépatites.

391. 17** Lorsque le foie, par l'eflet de quelque lésion dans des aciniès est devenu impropre h sécréter la bile, lu vésicule est vide ou à peu près vide, et c'est au plessimétrisme que la constatation de t^ls faits est due ; or, lorsque le mètne moyen dénumtiT en même tetnjjs que le foie est tves-volumineux ^ il y a lieu de croire chez un pneumo-phymique, à l'existence de la dégêmrescence grais- Kuse mi tuberculeuse de cet organe ; tandis que chez des gens hydropiques il y a tout lieu de jmiser qu'il s'agit d'une cyrrhose. Cette considération est de la plus grande importance comme diagnose de ces terribles afTections.

592. Les applications précédentes du plessimétrisme à la diagnose des états matériels de la vésicule du fiel, et au traitement auquel elles conduisent, sont loin d'être les seules qui se présentent à l'esprit ; mais elles suffisent pour faire voir que sans la coQQàiasànoe de cette méthode, il est à peu près impossible de se

faire une idée de la pathogénie, de la diagnose et du thérapisme des maladies des organes et des maladies biliaires.