PLESSIMÉTRISME DANS LES MALADIES DU POUMON

593. C'est presque exclusivement aux maladies des poumons qu'Avenbruggcr a appliqué la percussion, et tel est Tavantage extrême des méthodes de diagnose anatomique, que malgré les théories absurdes de ce grand observateur sur la matim morbide qu'il croyait reconnaître par le plessisme, les faits qu'il a découverts ont été vérifiés et démontrés par les obserN'ateurs qui l'ont suivi. Je n'entrerai pas dans les détails que nécessiterait riiistorique des progrès qui ont eu lieu sur ce sujet ; ils sont universellement connus et ils deviendront é\'idents par les études pratiques qui vont suivre.

§ 1. Cousidérationa sur raimtomic du poumon normal au point de >iie du plessimétrisme.

594. Les poumons sont constitués par un tissu aréolaire con»posé de cellules ou vacuoles infiniment ténues, distendues par de Tair qu'y apportent les radicules bronchiques et entre lesquelles pénètrent d'innombrables vaisseaux. Si Ton fait abstraction des liquides que contiennent ces vaisseaux et des fluides élastiques qui distendent les aréoles pulmonaires, la trame de l'organe de la rcspirafion est d'un volume bien peu considérable.

595. Vient-on, en cfiet, à ouvrir des deux côtés le thorax d'un animal, surtout lorsqu'il a perdu des proportions de sang assez considérables, et lorsque les conduits aériens sont libres, on voit les poumons revenir sur eux-mêmes, s'appliquer en quelque sorte sur le corps des vertèbres dorsales. Si l'on \ient alors à les détacher du corps et à les mettre dans un vase rempli d'eau ils surnagent, ce qui prouve qu'ils contiennent encore de très-grandes proportions d'air. Il suffit même de presser dans Tcau ces organes pour en faire encore sortir par les bronches des fluides

élastiques. Dans Tétat normal, les poumons remplissent la cavité Iboracique et leurs vésicules sont toujours remplies de gaz; Us s'élèvent jusqu'au sommet de la voûte que présente le thorax sm les deux premières côtes, et comme cette voûte se trouve située Aim au-dessus de la clavicule et de la fosse sus-épineuse, il n'est pas étmuxnt que par les méthodes physiques de diagnose on le rencontre « avant et en arrière jusqu'à plusieurs centimètres dans la partie inférieure du cou.

5%. 0 L'étendue des poumons n'est pas la même pour chacun tfeux : à droite et à gauche, en avant et en arrière. Le droit di\Ts6 en trois lobes, plus grand et plus large que le gauche s'étend moins que lui en bas et en avant, l'un et l'autre descendent «I arrière très-bas le long de la colonne vertébrale et se prolongsai en s'amincissant, recouvrant ainsi avec l'interposition du diaphragme la face convexe du foie à droite ou la rate et l'es- I tonac à gauche. Leur forme et leur volume correspondent à , ceux de la cavité du thorax , déduction faite cependant de l'es t pacequi loge le cœur et les autres organes renfermés dans le i médiastin. Épais à la partie moyenne, l'étant de moins en moins, I à mesure qu'ils sont situés plus bas, ils finissent par un bord trèsdélié qui s'insinue en dehors du diaphragme et en dedans des côtes entre les lames accolées de la plèvre pariétale. La base des poumons est excavée pour s'accommoder à la convexité du foie, de Testomac, des intestins ou de la rate que recouvre le diaphragme. Leur surface est libre et en contact avec les parois costales. Le poumon gauche, échancré en bas et en avant, s'amincit en lame mince pour s'interposer entre la partie gauche de la face supérieure et antérieure du cœur entouré par le péricarde. Leur racine ou bord postérieur et interne correspond à la gouttière profonde et longitudinale que la concavité des côtes présente le long du corps des vertèbres.

597. « Le volume des poumons et leur étendue sont en rapi)ort *W5 les dimensions de la cavité pectorale; leur forme môme varie suivant que le thorax se dilate ou se resserre par les mouvements respirateurs. Ils peuvent acquérir lors des grandes inspirations flne capacité de beaucoup supérieure à celle qui leur est ordinaire, oomme aussi ils se réduisent à de très-petites dimensions par une expiration forcée. Lorsque le ventre est très-développé , ils sont peu volumineux. Leur poids et les proportions des tissus solides ou liquides qu'ils contiennent par rapport h leur masse, partout

identiques, varient en raison directe de l'étendue de cette expiration. Les poumons deviennent d'autan t plus légers, leur tissu solide est d'autant plus rare que l'inspiration est portée plus loin. Dans l'état normal , après la naissance et bien que l'expiration soil portée très -loin, ces organes renferment toujours beaucoup d'air. Un lobule du poumon présente à peu de chose près h môme structure , la môme densité, la même proportion de gu dans ses aréoles que tout autre lobule du même volume, et à part les points qui correspondent aux vaisseaux volumineux ou aux bronches qui se distribuent à l'organe respirateur, la quantité de liquides et d'air qu'une portion des poumons renferme est à peu de chose près la môme que celle qui existe dans toute autre partie de ce viscère. Toutefois, sur presque tous les hommes qui ont suffisamment de sang, il arrive que le matin y quand ils ont été longtemps couchés sur le dos, les portions de poumons situées plus bas que les autres, lors du coucher sur le doB, contiennent plus de sang que les autres, ce qui augmente kur densité. »

598. La plus gnmde pjirlie de la face interne des parois de la cage thoracique, est en nipport direct avec avec les poumons recouverts d'ailleurs pjir les plèvres. Sur la ligne médiane, le sternum en avant, les vertèbres en arrière séparent ces viscères, lesquels ne touchent pjis sur ces points à l'enveloppe osseuse qui protège les organes respirateurs et circulatoires, en avant, à gauche et en bits, une portion du cœur est interposée entre les aréoles pulmonaires, d'une part, et les côtes ainsi que le sternum de l'autre. Presque dans toute l'étendue de ces os, même au niveau d'une grande partie de la face externe du foie et de la rate, se trouve une lame mince d'aréoU's pulmonaires , qui , lors des grandes inspirations se dilatent largement, et reçoivent de fair en abondance, à gauche et avec la médiation du diaphragme, le poumon repose sur l'estomac ou l'intestin qui peuvent contenir des substances gazeuses, liquides, pâteuses ou même solidcA, ainsi qu'il en arrive pour les scories plus ou moins indurées que renferme parfois le côlon.

599. Les parois du thorax sont variables sur les différents points de leur étendue en consistance et en épaisseur, et j'aurai à insister sur ces circonstances anatomiques alors que je parlerai des règles à suivre pour pratiquer le plessimétrisme des poumons.

§ 2. Ânatomie des poumons dans l état anormal, an point de \iic du plessimétrisme.

600. Le volume des poumons varie singulièrement en raison de circonstances pathologiques qui dépendent des altérations de structure qui lui sont propres ou des modifications que causent en lui les organes qui l'entourent ; tantôt, en effet, des obstacles mécaniques^ tels que des mucosités, s'opposent dans le conduit lérien, dans ses divisions et dans les radicules ultimes des hroaches à la sortie de Tair que des efforts puisants d'inspiration ODt fait pénétrer dans les aréoles pulmonaires, tandis que Tinspiration habituelle s'accomplit encore assez facilement ; de là une dilatation iné\itable des aréoles des poumons, une aréopneumoaasie à laquelle on a donné le nom d'emphysème pulmonaire, logiquement inacceptable, puisque le tissu cellulaire des poumons l'est pour rien dans cette dilatation des vésicules (4). Dans un cas semblable, les poumons, dans leur ensemble ou partiellement, août parfois tellement augmentés de volume qu'ils soulèvent les eûtes, distendent les parois thoraciques, font abaisser le cœur, le foie, la rate, l'estomac lui môme; soulèvent l'espace triangulaire situé au-dessus des clavicules, et dans les cas extrêmes donnent à la partie antérieure de la poitrine une forme bombée caractéristique.

601. En général, lorsque les poumons et les bronches sont comprimés inférieurement par un épanchement pleurétique, l'air s'échappant au-dessus, distend l'organe qui contient alors propoKionnellement à son tissu plus de gaz atmosphérique qu'à fordinaire. Il suffit de pixîsser un lobe pulmonaire entre les doigts pour produire un semblable effet.

fillâ. Quand l'aéropneumonasie a lieu d'un seul côté, le^ organes voisins sont refoulés en sens inverse ; Je reviendrai plus tard sur ces déplacements.

603. Dans les cas précédents, ce n'est pas le poumon lui-même qui était augmenté de volume, il n'est que dilaté par plus d'air; ailleurs il ne paraît pas plus gras; mais il l'est en effet, et d'une Wianière très-marquée, par suite de son hypérémie, de sa conges-

(0 Bien entendu qu'il n'en est pas ainsi dans lomphys^mc sous-pleural ou ^^t^rtobaire de Laennec.

221 PLESSIMÉTRISME; ANaTOMIE DES POUMONS.

tion phlegmasique, ou de la présence des produits anormaux, ou des modifications de structure qu'il subit.

004. Jm diminution survenue dans le volume des poumons, est, en génf'Tal, le n^sultat de la compression qu'ils éprouvent de la part des plèvres que dilatent des épanchements, du cœur hypertrophié ou distendu par des liquides, du foie hypertrophié, de la rate mégalisée, et surtout de la dimension, souvent si considérable, que prend l'abdomen, dont lo tissu cellulaire contient beaucoup de graisse , dont la cavitc? renferme parfois de si grandes quantités d'eau ou des tumeurs ou encore des viscères dilatés par des liquides, des gaz, etc., etc. Dans tous ces cas, la diminution des poumons est plutôt apparente que réelle; c'est l'air intrà vésiculaire, ce sont les liquides contenus dans les vaisseaux, qui sont seulement en faibles proportions; de sorte qu'il suffit que ces fluides pénètrent de nouveau dans les aréoles ou les vascularités dont il s'agit, pour que les poumons reprennent leur étendue et leur volume primitifs. C'est ce qui a lieu alors que les circonstances qui comprimaient ces organes viennent à cesser.

005. Dans des cas plus rares, le tissu pulmonaire lui-même est hypotrophié, comme cela arrive à la suite de l'hypémie durant depuis quelque temps, ou de l'hypotrophie de tous les organes. Dans tous ces cas, les poumons occupent dans le thorax une place moins grande qu'à l'ordinaire.

600. I^s variations de densité^ de dureté, de mollesse que les poumons peuvent anormalement présenter sont infinies : quand, par suite d'une simple stase, comme il en arrive alors que survient de la gAne à la circulation produite par le trop de sang (pneumonémie panhj'pérémique); par la position déclive de ces organes (pneumonémie hypostasiquc) ; imr im manque d'énergie du cœur (pneumonémie acardioslhénique) ; par des caillots, des rétrécissements cardiaortiques; par un degré plus ou moins avancé d'hypoxémie; [lîir une phlegmasie initiale (pneumonémite), etc., etc., le liquide sanguin s'accumule dans les vaisseaux pulmonaires ; inéviUiblcment alors la densité des poumons est augmentée, et elle l'est d'autant plus que le sang se trouve contenu dans l'organe en plus grande proportion, qu'il y est depuis plus longtemps, qu'il vient h se déposer en dehors des vaisseaux et à se combiner avec le tissu pulmonaire ; aussi voit-on celui-ci devenir d'abord mollasse et moins aéré, puis plus dur (pneumonite hypersclérositir»), dernière circonstance qui a surtout lieu alors que de la

PLESSIMÉTRISME; ANATUMIE DES POUMONS. 22r,

fibrine ost déposée dans les an^olos des poumons ou dans les bronches (Gubler), etc. Des variantes du même genre ont lieu dans les cas où de la sérosité pénètre dans les vésicules pulmonaires ou dans le tissu cellulaire sous-pleural, l'œdème pulmonaire de Laennec (hydro-pneumonie, hydrethmo-pneumonie). Seulement dans ces derniers cas , le tissu pulmonaire présente une mollesse non élastique. Presque toujours le poumon, plus ou moins induré, est encore traversé par des bronches qui contiennent de Tair.

807. Lorsque du sang, échappé de vaisseaux rompus, vient à se disposer dans les aréoles pulmonaires, il s'y accumule dans un lobellule, dans un lobule, et y forme des masses plastiques, noires, de forme arrondie, souvent multiples, très-consistantes, auxquelles Laennec a donné le nom d'apoplexies pulmonaires (hémopneumoplaslies), et qui sont ordinairement entourées d'un tissu \'<?sieulaire plus ou moins sain. Cette circonstance anatomique est toute différente des indurations congestives, phlegmasiques, et de beaucoup de duretés tuberculeuses dans lesquelles les parties qui circonscrivent les lésions dont il s'agit, participent plus ou nioins au mal.

6(18. Le siège des hémo-pneumoplasties dans les poumons \me, et elles sont tantôt assez rapprochées des parois thoi'aciques, tandis que d'autres fois leur position est profonde.

ti09. Des indurations d'une autre nature, qui présentent aussi de grandes N'ariations de dureté, se rencontrent trop souvent dans les poumons. De toutes, malheureusement les plus fréquentes, sont, à coup sûr, les phymies, parfois disséminées dans un tissu plus ou moins sain, et formant, par l'ensemble des granulations qui les constituent, des masses assez mollasses , et ailleurs réunies en pixKluctions épaisses , volumineuses , compactes , trèsdures entre lesquelles se trouve du tissu pulmonaire pouvant contenir de l'air. Le siège de ces indurations, si important à noter au point de vue de la diagnose, est de beaucoup plus fréquent au sommet des poumons (lequel correspond à la partie infé- ^ire du cou), soit en avant dans l'espace sus-claviculaire , soit en arrière bien au-dessus de la fosse sus-épineuse. Cependant B n'est pas un des points de l'organe respiratoire où ces indurali<)nsphymiques ne puissent exister, et c'est dans la région sous- <^la\iculaire, sous l'aisselle et sous la partie postérieure du swipulum, qu'il est le plus ordinaire et facile de les trouver.

'22Q KXPKRllCNCIvS PLESSIMI^n'RIQL'KS SIK LES PdUMONS.

610. Des productions cancorouses : encéplialoïdiquos, squirrimsos, molanosiques, des kystes hydatiques, se déclai-enl, hm\ que rarement, dans les poumons, et leur dureté est souvent InV grandc.

Gil. Les poumons sont aussi susceptibles de ramollissement» ainsi que cela a fréquemment lieu : dans la pneumonémie qui i^ersisle, dans Thydro-pneumonie et dans la pneumonite ellc-mc^nu\ où l(i tissu |)ulmonaire devient jmrfois friable. Dans ces cîis, un** proportion de liquides plus ou moins considérable est con tenue dans la trame de rf)i»gane ; mais ailleurs c«?s liquides, et particulièrement du sanfç ou du pus, se collectionnent en i)etils foyers dans les parli(^s ramollies, et il arrive môme que des pyoïes volumineus(îs , des dé^HMs de sang , de sanie résultats de nécrosies el plus souvent de phymies ramollies et môme liquéfiées, s'accumulent dans des cavités closes; d'autres fois, au contraire, ces cavités communiquent avec les bronches par des fistules (trésies) qui permetl(>nt h Tair de s'inlmduire dans ces spéies et de s'y mélanger avec la sérosité', le siing, le pus, les liquides putrides q u 'ell( 'S ren ferm(» n l .

012. Enfin des concrétions ostéides existent souvent dans les indurations phymiques, mais il (?st bien rare qu'elles y formeni des masses volumineuses.

(>I3. Dans tout ce qui précèdes ji» n ai parlé que des Ii'^sioas pulmomiires dans loscpiejles l»' plrssimélrisnK» peut éclairer la diagnosc*.

ij :î. KxpiM'HMin's plossinK'lriqiK^s pplativTs a IVxploralion du poumAH. <'f iv('iii»iIlios cil 182({.

Gli. .Il» reproiliiis ici les ex|}(''riences que j ai faites en 1826 el 1827 sur le j)lessimétrisme des ^njumons (Traité de la petrimm inHliatc, p. 101). Ci' (|ui était vr*ai et ap|)lical)le alors. Test enroiv aujourd'hui.

l« Erp^rifine . Vw malado f«lr la Chaiif»'-), <lorit \o thorax rtail IKft-sparitMiï. pivfuMilail daiift toute» 1V»IimmIiio des pan/is coslali's uin' t-rsinmant-e {ffaziifn^ tri'S'fiUrf t;t plus- claire que reh n'a imliiunninent lieu. |ji iv^itiii du ft»H» l'iail clli'-nuriu.' ocriipiV par li* poumon, qui, rxploiv par l'auscrnltation fl l»ar la prrcussK.u uiédiatr, m- prrsi-utail aii<iiii(> Irsiou ; la n'Kpiration sViil«»iMlait bien à ^'auiiu» v{ à «li^oitc. \a' foie et Irsloniac étaient silnrs tout-,Vfail an-4li*sMNi:i du r»'lH)rd <ro8tal. Ciiosr rcnianpial)lc, ctM lionuup, r|iii \\v pivwntait jmm de HÎfrne» |»liy8i(pi('s tic nialadio du nnur, et tlont les organes respiraioiren éUient |Mnil-r«w d'un tiers plu» i^raiids que dans IV-lat ordinaire, avait liahituellrnient la re>pi-