EXPÉRIENCES PLESSIMÉTUIQUES SUR LES POUMONS

n'était pas U matité des tubercules en grand nombre; ce n'était pas non plus à U partie déclive que le son mat avait lieu, comme cela s'observe dans un épanchemeut pleurétique. L'espai-^ où le bruit obscur s'entendait ne changeait pas en raiMNides variations de position du malade. Les parties déclives, dans l'attitude awise, donnaient un son clair. Je supposai, en voyant un homme robuste, dans la vigueur de l'&ge, et qui ne paraissait pas entaché de tubercules, qu'il s'agissait dune pueumonite on d'un œdème du poumon; j'indiquai avec le doigt l'espace uù je croyais que la maladie existait. Il était impossible d'avoir, par la percussion directe, des résultats aussi précis : la difTércnce de son était même, par ce moyeu, peu sensible k droite et à gauche.

M. Briançon me dit alors que M. le professeur Récamier, et que lui-même «Taient obtenu, par l'auscultation, des résultats analogues à ceux que j'annonçais; que sur tous les points indiqués se trouvait le râle crépitant, qui se rapprochait cependant du sous-crépitant. Les crachats et les autres signes fonctionnels étaient d'voord pour conflrmer le diagnostic d'une pneumonite.

Des résultats du même genre peuvent être obtenus dans les cas d'apoplexie pulmooaire.

iO« Expérience. Un jeune homme préc-édemment atteint de plusieurs hémoptisie», en éprouva une assez forte au mois de juillet 1826. Une demi-livre de sang qull expectora était rouge ; l'hémorrhagie cessa. Vnw^nlintion rie me fit alors (fécmvrir aucune lésion physique; il n'y avait certainement aucun râle appn'*fiable au sommet du poumon gauche, où la respiration s'entendait. La percussimi médiaief pratiquée sur les régions sus-pulmonaire et pulmonaire postérieure gioebes, y découvrit un son très-mat dans la largeur de quelques pouces : ce bruit n'existait pas en avant. Je changeai plusieurs fois ma position et celle du naïade; je fis mettre l'c'paule gauche dans diverses attitudes; je percutai alter- Dati\-ement avec force et avec légèreté; j'appuyai le plessimètre, tantôt plus, tantôt moins; le son fut toujours le même, tandis que le côté opposé donnait la réionnance normale. Ce résultat était si évident, que les parents du malade s'en aperçurent et en furent effrayés. Le lendemain il y eut une hémoptysie légère, et le sang était d'un rouge moins vif. Le son devint plus clair au sommet du poumon.

Le jour suivant, il y eut hémorrhagie de quelques onc^s, mais d'un liquide notritre; le son pulmonal (gazique) reparut dans toute son intégrité. Le malade ntra immédiatement en convalescence.

Laosrultation n'a pas fourni, dans ce cas, de résultat digne d'être noU';; jamais la pectoriloquie, la respiration ou le râle caverneux n'ont fait trouver l'existence dune rA*-enie sur le point où la matité avait été observée.

U me semble h peu près certain que le sang expectoré avait ét«'* déposé dans le» cellules pulmonaires, et que c'était lui qui avait donné lieu au son obscur ^'offrait en arrière le sommet du poumon, matité qui disparut apK's l'hémorrtttfçie.

Deux fois, depuis ce t(*mps, j'ai observé le même fait avec des circonstances presque analogues. Iji couleur du sang expectoré prenait une teinte plus foncée à mesure qu'il séjournait davantage dans le poumon . (x»t aspect noirâtre prov^iULit sans doute de ce que le liquide remplissait les cellules aériennes où il fUit déposé, et n'y permettait pas la libre introduction de l'air. La matité du son ^oit ansxi très-yrandf^ à la suitr de rhémoptiaie , et diminuait en raison de lu n^anUié de crachats noirs expectorés. Dans ces deux cas encore, rauscultatioii ^A\è\*- ne donnait pa.^ de résultat:* di^isne-» dVtre not<^o. Il r..-l donr, pour moi, dr •

m EXPKHIENCi:s PLi:sSLMKTRigUE5 SUU LES POUMONS.

montré que, f/a/is Vapopicdii' pulmonaire, lu jterau^sion médiate permet délimita h point malade; s'il est vrai qiu» la con version de la masse engorgée en luberriiles doive iMre admise^ il sera possible de reconuaîti'e, sur le vivant, ce ci* fàclieiix, par la pK'sence et la persévérance dn son mat sur le point aflî*cté.

Titfjerailes crus. A la clinique de MM. Fouquier, Cayol, Rét-amier, Bally ti Serres, plus de vingt malades présentaient les signes plessi métriques des tuber cilles crus, soit seulement au-dessus, soit au-dessous des clavicules. Us offraioot, en effet, un son mat des plus marqués sur les points pK'cédemment énuméré». Nous avons trouvé chez plusieurs d'entre eyx des signes stéthoscopiquen, qui ont vérifié le diagnostic dont il est question. Toutefois, chez quelques-uns «le m malades, le stéthoscope ne fit rien découvrir.

11* Exj)érience. Une femme, qui paraissait nï'tif atteinte que d'un l^iper rhume, offrait l'apparence d'une brillante santé. Un son mat, actrompagné de douleur au-dessus et au-dessous de la clavicule gauche, nous fit porter im dii^nostic fâcheux. Les signes sléthoscopiques étaient nuls, la percussion diPH^ieteit impossible à cause de l'épaisseur des téguments. Cette femme dépérit, rendit peu de crachats; le son mat augmenta d'étendue; elle mourut un mois aprN, avec les sueurs, le dévoiement et tous les autres symptômes de la phthisie (pneuraophymie) : malheureusement je n'ai pu obtenir l'ouverture du cadavre (!"..

Corollaires.

lo Sur les points où le poumon est plus dense que dans l'état normal, un son mat est ordinairement obtenu à l'aide do la percussion médiate.

2® La différence de sou est alors plus tranchée, (ît les parties rnatados swit mieux circonscrites que dans les cas où Ton se sert de la percussion direrte.

n» Dans l'infiltration cadavérique, la matilé se rapproche beaucoup de cflk que doune la région du cœur. Elle se rencontre dans la partie du imiunnn qui. pendant les heures qui pr<'*cé(lent ou suivent la mort du sujet, s'est trouvée déclive par rapport aux autres.

4« Généralement, c'est sur une ligne h peu prés de niveau que se font en tendre les différences entre le son du poumon sain et celui du poumon engoo*. Dans l'engouement, h» lieu où la résoiinance change de caractère ne varie pts suivant les altitudes du sujet, ce (pii distingue ce cas des épanchements plcorétiques.

5'» Le plus souvent , dans lu pueuuionilo , ce n'est pas seulement vers If* parties déclives que l'on obtient un son médiocrement mat; on entend eufoft celui-ci sur d'autivs points du thorax. Dans le cas où l'infiammation oornperail ex<:lusivement la iwrtie inférieinv dn poumon, il arriverait bien rarement qi* la CAMiche supérieure fût de niveau, tan<iis que vaAa a le plus souveut lieu dins l'engouement cadavérique, l^i-esque tcuijours aloi-s quelques parties enflammr'» ilu poumon s'élèvent au-dessus des autres, et forment ainsi des inégalités que le plessimètri' peut découvrir.

(1) Les expériences pnV/'dentes ont étt'» publiées en 1826 ; nous somnm en 4865. Or, des milliers de faits analogues à ceux dont il vient d'être pirlé ont doimé des résultats semblables, que la nécroscopie a souvent conflnnés. Jr ne me rappelle pas que des erreurs de diagnose aient jamais été comroiftv. dans toutes les observations recueillies, dans les servir«»s dont j'ai été surcwmcnt chargé, k la Pitié, k la Chanté ou .\ 1 IltMrl-Diru.

EXI-ÉHIENCKH PLESîSlMÉTlUOUKS SUR LKS POUxMONS. 231

6* Ces différencps et un peu plus de matité dans la pneumouite que dans Tenj^HM^ineiit cadavérique ou l'oedème du poumon^ sont d'assez bons moyens pour (ii»tinguer ces étato divers.

> Des considérations du même genre sont en partie applicables à l'apoplexie palmonaire.

8* Un son mat obtenu dans les région» HUH-claviculaircs et pulmonaires antérieares (le reste, les parois du thorax donnant une résonnanoe gaziquc), fournit an caractère tW^-constant des tubercules. Sur plus de vingt cadavres où il ntstait^ nous avons rencontré des masses tuberculeuses considérables. Dans ces ras aussi la matité était tr«>s- prononcée , et le son se rapprochait peut-être plus (In timbre jéooral (sclérosique) que du caractère hypogasiquc. U ne faut pas rrfiefidant oublier que lliépatisatioii du lobe supérieur du poumon est plus fréquente qu'on ne le dit communément.

9* L'ne nuance de son un ptMi moins claire d'un c^té que de lautre, observée habituellement au-dessus et au-dessous de l'une des clavicules, |)eut faire souproaner des tubercule» miliaires nombreux.

10* Un son moins clair dans tout un côté que dans l'autre, ou bien encore d» différences de son très-bien marquées sur des points divers d'un même côté H s'il n'existe pas en même temps des signes fonctionnels pneumonitiques, peu- \tni faire croire à des tubercules généralement répandus dans le poumon ^ et .«qnrés par un tissu plus ou moins sain.

11* Je crois qu'il serait souvent impossible de distinguer^ par la percussion médiate, une tumeur enkystée d'une grosse masse tul)erculeuse.

lî» La réunion de plusieurs de ce» étatt», comme celle de tubercules et d'cntmiement cadavérique, pourra, par le conrours des moyens de diagnostic pré- (vdfnts, être dans certains cas i-ewnnuc sur le vivant et sur le cadavre.

12* Esjtérirtice (dilatation des «'ollulcs pulmonaires). Sur le cîulavre d'une vieille femme, la région pulmonaire droite donnait une résonnunc^ gazique betuooup plus claire que ne le faisait la région correspondante ù gauche, qui, (^ndant, fournissait un son analogue k celui du poumon sain. On ne distin • paài point autour du son très-clair, obtenu à droite, de matité qui pût faire noire à Texistence de masses indurées; ou n'entendait pas non plus de bruit bydrf>-aérique : cependant, voulant absolument expliquer cette différence de son, j* croyais à l'existence d'une caverne. A l'autopHie, il no se tn>uva point d'ex- <^vttion, mais \e» cellules pulmonaires étaient beaucoup plus dilatées sur ce point que sur tout autre, et elles avaient un volume qui égalait c«lui d'un grain it millet.

!!• Erpériencff. MM. floudret, Briançon, Baudran, voului*ent bien, îi la clinique de M. Récamier, faire, conjointement avec moi, quelques recherches sur K rrsultats'que donnaient les organes sains, par l'emploi de la percussion nié- <l»«te; or, sur plusieurs individus, nous coustatAmes <iue, datis utie très-forte ùvtfnmtioH, ie son est plus cfatr, a un timbre plus fort qtw dans une expiration poriie très-loin (1826). Il est facile de répéter sur soi-même cette épreuve; et, pour peu qu'on ait l'habitude du plessimètre^ on saisira facilement celle difTé- ^noe qu'.\\'enbrugger avait déjà indiquée.

Il résulte <le ces faits que, dans la dilatation des cellules pulmonaires, surtout 'orsqu'elle sera compliquée de l'expansion des bronches et lorsque ces altéraliï)ii.^ Muni polices un peu loin, il y auia un r*on plur^ clair que dau^ ItUt normal.

232 EXPÉKIENCES PLESSIMÉTHIQLES SUR LES POUMONS.

MM. Harisson et Tarral m onl assuré qu'ils distiii^çuaieiit Irès-bien, à Faide de la percussion médiate, rempliys^me pulmonaire de 1 état normal du poumoo.

Lors donc qu aux signes généraux tels que la dyspnée, Taspect terne et violaœ de la |)eau, etc., et aux signes stéthoscopiques de lemphyséme du poumon, cest-à-dire h la diminution on au défaut du bruit i-espiratoire, au râle sibilant et à la crépitation sèche, viendra se joindre; un son trés-clair obteuu par la pe^ cussion médiate, tout portera à faire admettre l'existence de remphysème pulmonaire, et cela sera encore plus probable si la poitrine est bombée et Irètarrondie.

La diagnose est plus pn'rcise dans les cas où un seul poumon est afledé et dans ceux où l'emphysème est circonscrit, parce qu'alors il est facile d'établir des différences de sonorité entre le point malade et ceux qui l'entourent.

14* Expérience (excavations dans le tissu du poumon). Le cadavre d'une femme vieille et très-maigre, exploré par MM. Manec, Miquei et moi, oXSmi au-dessus et au-dessous de la clavicule gauche un son mat, assez prononcé pour que Ton pût annoncx^r sur ce point Texistence d'une altération en plut dans la densité du poumon. (3ette lésion, d'après le siège qu elle occupait, la maigreur du sujet et la nature de la résonnant, paraissait dépendre de masses tuberculeuses. L'un de nous, tirs-vei-sé dans l'emploi de la percussion directe, ne trouvait pas de difféi-ence, en employant ce moyen, entre les sons obtenus i droite et à gauche au-desous des clavicules. On entendait aussi, vers la partie moyenne de la région pulmonaire antériem-e gauche et dans une largeur moindre que celle du ple^simètre, un bruit assez clair et acxM)mpagrné d'un frémissement particulier (bruit hydraérique) : on présuma, dès lors, qu'il existait une caverne sur ce point. Il est à remarquer que cette résonnanc« c'«ssa d*étra produite par la percussion, lorsque la trachée-arti>re fut liée (cette remarque appa^ tient k M. le docteur Miquei).

A l'autopsie cadavérique, on trouva des tubercules h différents étals dans le lobe supérieur du poumon gauche; une vaste excavation, à moitié pleine de liquide, existait sur les points où l'on avait entendu le bruit hydraérique.

i5« Expérience. MM. Van Puyfelick, DeValetti, Fau, docteurs en médeciiie, plusieurs élèves et moi, nous exploi-àmes le cadavre d'une vielle femme maigir.

Tout4*s les régions inférieuws du thorax, soit en avant, soit sur le ciVté, soit en arrière, présentaient, par la percussion médiate, un son gazique tout-à-fait pur.

La région sus-pulmonaire antiTieure gauche donnait lien à un bruit moins clair que dan frlélat- normal. Il en était ainsi pour la région sus-pulmonaire antérieure droite. Ici le son était encore plus obscur : la région pulmonaire anlérieure gauche fournissait une résonnanc^* moyenne entre celle que donne le cœur et la malité que fournit le foie; mais ici il y avait en outre un bruit hydraérique très -prononce», qui cessait lorsqu'on fermait la bouche et les f(w«es nasales du cadavi'e : cette résonnnnce n'existait pas à droite.

Nous crûmes devoir supposer l'existence de tubercules au sommet des deui l»oumons, et annoncer à gauche et pn)fondénient une vîwle excavation rum|»li^ de fluides et de gaz.

L'autopsie cailavérique vérifia pleinement C4» diagnostic.

16** E.r/têriettre. l'ne observation du même genre a été rei'ueillie à la (Iharilr. devant M>L les docteui-s Rochoux et Cabarms. On obtenait, par la iH^n-us^io»' m»diHth ft ?ur un* larjxe Rurlac* du poumr»n paurhé-. tW's-pr»;' du fou-, )m «'n

EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIUUES SLR LES POUMONS. 233

hydroaérique très-prononcé. A l'ouverture, on trouva sur le lieu où ce bruit aviil été entendu de nombreuses cavernes tuberculeuses : chacune d elles était issn petite, mais elles communiquaient les unes avec les autres, elles formaient ÙMiypar leur réunion, une large cavité. Les unes étaient vides, d autres étaient pleines d'une substance puriforme , d'autres , enfin , contenaient à la fuis des liquides et des gaz.

LVux autres fois nous avons trouvé le même bruit sur des cadavres : nous avon» anuonoé des lésious du même genre, et trouvé à l'ouverture des résultats idrntiques.

M. C. Tarral a observé un grand nombre de faits semblables.

17« Expérience. Une seule expérience négative, faite en présence de M. Mapodie, est venue contrarier l'espérance que donne ce moyen de diagnostic ; mais ici l'existence de la résonnance dont il s'agit n'était pas manifeste. Un de mn élèves crut entendre ce bruit; il annonça des cavernes : le cas n'était pas nrident pour moi, et je restai dans le doute; l'ouverture ne lit pas i'econnaiti*e dans le poumon de cavités anormales.

18* Expérience. Sur un malade couché dans une des salles de M. Cayol, en 1826, on trouvait, au niveau des régions sus et sous-pulmonaires d'un côté, un bniit tympanique auUmr duquel existait un son mat cirronsrrit lui-même par ■HP résonnance pulmonale assez pure. I^e professeur que je viens de citer avait nconnu, à l'aide de la pectoriloquie, une vaste caverne sur le point où le son dair avait lieu : l'autopsie démontra que sou avis était fondé, et que la percus- «ion médiate avait bien jugé de l'étendue du mal.

19* Erpérienre. Un autre malad^, couché dans une des salles de M. Récamifr, présentait dans la région pulmonaire antérieure gauche un son analogue au cwdial (hypogazique) , et tK*s-distinct du bruit pulmonal qu'on obtenait à IVntoar. Au centre de l'espace où la résonnance cardique était obtenue, on trouait un son plus clair, qui participait un peu du caractén? hyperaérique, et sur T point la pectoriloquie était parfaite. Tout nous porta donc ù croire qu'il existait en ce lieu une caverne entourée par un tissu pulmonaire induré.

MM. Harisson, Tarral et Van Puyfelick m'ont assuré avoir obtenu plusieurs ^m sur le vivant , et dans le cas de cavernes tuberculeuses , le bruit hydroaérique tout-à-fait analogue à celui qui avait été reconnu sur le cadavre : la pectoriloquie ou l'autopsie ont vérifié leur diagnostic.

Corollaires.

!• Sur le point correspondant à des excavations larges, vides, siipcrnciclles, •utourée» par des portions de poumon tuben-uleuses ou liépatisées, circonscrites Hl«*-mémes par un tissu pulmonaire sain, la percussion médiate fait obtenir un ^n tympanique dont l'intensité est eu raison de la dimension de la caverne. f'Vst dans une forte inspiration qu'il doit être plus facile <le trouver ce bruit. Autour du point où on l'obtient, est un' son byposclérosique , et la ivsonnance piiqne circonscrit l'espace où ces derniers bruits se font entendre.

2» Ihinii l«*s excavations larges, vidrs, sn|KTricielles, enlourcVs d'un tissu pulnionaire sain, dans la dilatation des bronches, par exemple, un son tympanique, «l<»nl 11» timbre doit c^irrespondre à la dimeusiou de la caverne, existe prolKible- "M'iil mr celle-ci, et autour d'elle un hou puhnonal pur doit se faire cutrudre.

•'^* Hiiaiid l'excavation est large, profonde et recouverte do cellules pulmo- ^•«ir»:. .*^ine. . il peut arriver qu on obliiiiiu . mit Ir !i»'U (pu lui «orntpond. un

2;Ji EXPÉHIKNŒS PLliSSl.MÉTliigUES SUR LES POCMONS.

son hyperaériquo mrlangé avec la rôsonnance gaziquc ou aériqne. Dans te cts, si la percussion médiate est pratiquée avec beaucoup de légi'^peté, elle doit donner lieu h un bruit gazique ; si elle est, au contraire, exécutée avec plus de foitr, le son tynjpanique de la caverne doit se faire entendre.

4° Dans les excavations de peu d'étendue, on ne trouve pas le bruit tynipinique.

5» Si Texcavation est h moitié remplie de liquides et de jçaz, et s'il y a do communications flstuleuses libres avec les bronches, on obtiendra le bruit hydroaérique, et c^ela aura lieu aussi dans les c-as où lexcavation sera profoiklémeut placée. (Martinet.)

O" Le bruit hydroaériqne peut se trouver dans les petites oxcavAtions; soa intensité est en raison du nombre et de la position plus ou moins superiîcielie dcii cavernes.

t^ V. Ex|)ériences cadavériques sur le plessimétrisme plu» récentes (jue les précédentes.

()I5. Pour se iaire une Juste idée des faits plessimétriques qui concernent les poumons, il est utile de les étudier sur le cada\Te ou sur les organes des animaux. D'alx)rd on les percuteiti à nu, et lorsqu'ils seront revenus sur eux -mômes ils donneront lieu encore pour l'observateur à des sons et h des impressions tuelileset de nature gazique qui prouveront qu'ils contiennent, niômc dans ce cas, de notables proportions d'air! Si Ton a lié la trachée et si le gaz atmosphérique n'a pu .sortir, lors de Touverture du thoiux, des aréoles pulmonaires qu'il distendait, les sensations aphé et acouplessiques prendront la nature et le timbre hyper-gaziques. Ce timbre pourra être porté si loin, alors que l'on aura pratiqué rinsufîlalion pulmonaire, qu'il méritera l'addition des 8ignes++, en d'autres termes, à proportion qu'il y aura plus d'air dans les poumons, la sonorité et l'élasticité de ces organes percutés augmenteront.

616. Si l'on injecte dans les bronches des j)roportions d'eau ou de liquides visqueux, si l'on percute ensuite les lobes ou les lobules pulmonaires dans lesquels ces substances auront pénétré, on verra : que le plessimétrisme de ces parties donnera lieu à Ix^aucoup moins de sonorité et d élasticité qu'aupai^avant ; que l'on obtiendra des sensations à caractères hydriques et que les espaces ou ces phénomènes auront li(îu, seront circonscrits par ceux où les sensations gaziques annoncei^ont que de Tair seul distend les vésicules pulmonaires.

617. Vient -on à [)crcuter à nn les jwumons, alors que le malade a ouccombé à une lon^zur agonir par hypo.xëmie, et surtout

POSITIONS QUEXIGE LK PLESSIMÈTUISMI:: DES POUMONS. 235

lorsqu'il n'y a pas eu des déperditions considérables de liquides, et dans les cas où les proportions de sang ont été jusqu'à la mort assez considérables , on trouve au toucher que la partie déclive , vers la racine des poumons, présente au doijj^t et à Toreille une malité d'autant plus hydrique ou même sclch'osiquc que Ton examine Torgane vers une partie plus intérieurement

618. Il est aussi extrêmement utile de plessimétriser superficiellement et profondément sur un cadavre : 1° les poumons recou\Tantle cœur, le foie, la rate, etc.; 2° de percuter ces derniers organes placés au-dessus des poumons; 3" d'étudier à nu par la médio-percussion, les caractères variés d'induralion, de ramollissement, de densité que présentent les congestions , les phlegmasies, les collections séreuses, sanguines ou gaziques, les phymies pulmonaires ; 4* de s'habituer à parfaitement saisir les caractères que ces états organiques donnent à Toreille et au doigt qui percute, et 3* d'étudier encore ces mômes caractères à travei^ une portion de téguments déposée sur les poumons présentant les élals divers, dont il vient d'ôti^ï parlé ; on s'habitue ainsi à distinguer |>arfaitement au-dessous des j^u'ois thoraciques les nombreuses circonstances anatomiques qui peuvent exister dans les vésicules aériennes.

611). Ces études préalables étant fuites, on se conformeia aux règles suivantes pour l'exploration plessimétrique des ixjumons.

§ j. Position du malade et du médecin pour le plehaimôlrismu d»»H poumons. PK^cautions à prendre pour bien percuter ces organe».

OiO. Pour le plessimélrisme des poumons vu acarif, la perîïOimc que l'on examine |x;ut être couchée, assise ou dans la lilation.

(j2i. Si elle reix)se sur un lit, il faut veiller à ce que le plan îHip lequel la poitrine est placée soit tout à fait semblable des deux côtés, et cela au point de vue de sa direction, comme sous celui de la disposition et de la structure des corps qui sont situés au-dessous des diverses parties du thorax ; il ne faudrait |)as, en efTet, qu'un oreiller, un traversin, correspondissent à la moitié droite de kl poitrine, tandis qu'un matelas serait en rapport avec la moitié gauche du thorax (n*** 91, etc.)- H convient aussi que le maladt» ne contracte pas les muscles pectoraux, et que dauo l'intention de

favoriser Texploration il no porte pas la tète à droite ou à gauche car alors il tendrait inévitablement les muscles du thorax et di cou, ce qui pourrait conduire des observateurs inattentifs à com mettre des erreurs. Les épaules seront tenues écartées, la lêlt légèrement fléchie, à reflet de relâcher les muscles stemo-mas toïdiens.

G22. Si la i)ei'sonnc explorée est eissise ou debout, il faut sur tout éviter qu'elle se livre aux mouvements de la tôte dont il vien d'être parlé, ce que presque tous les malades exécutent à leur insu En revanche, cette même tète sera médiocrement fléchie sur k cou, les épaules seront un peu rapprochées de la poitrine, à Teffe d'éviter les contractions des muscles pectoraux. Il sera bon, daa* les deux attitudes précédentes, de faire soutenir en arrière, pu la main d'un aide , la poitrine du patient, pour mieux tenir celui* ci dans la position qu'on lui a fait prendre.

623. Le médecin, pour la médio-percussion du thorax d'un malade couché sur lo dos, se placera alternativement à droite el à gauche; il jettera un coup d'œil d'ensemble sur la poitrine^ l'effet de savoir : comment la respiration s'accomplit; si le thom est bombé; si les côtes s'élèvent également des deux côtés;» l'espace sous-claviculaire n'est pas déprimé ou saillant, etc., puif il se rappellera que sur la ligne médiane la paroi pectorale correspond au sternum et est assez mince ; qu'à droite et à gauche de cet os sont les côtes elles-mêmes peu épaisses et qui soni sé|)ai'ées les unes des autres par des muscles en quelque sorte lamelleux ; mais qu'en haut et des deux côtés, les muscles grands et petits pectoraux forment une sorte d'enveloppe qui en haut a beaucoup plus d'épaisseur qu'en bas. Il devra encore ne pas oublier que la clavicule est mobile, que le centre de ses mouvements est h l'articulation sterno-claviculaire , et qtte Ffm peut m Iff dp pinçant sufcessivement fwr en haut et par en bas explorer pipssimf'trifptef fient tonte la partie du smmnet des poumons située derrih'P et an-dessus d'elle,

62i. Lorsque le malade dont on veut [)ercuter médiatement la poitrine en avant, sera assis ou même debout, l'explorateur sf» pldcei'a devant lui , et s approchera assez de la poitrine pour être dans une situation commode. C'ette position est tri*s-a\-antageuse pour que la manièi*e dont le plessimétrisme s'e.xécute soit l'égale et donne les mornes i-osultals des deux côtés alors qu'à droite et h paurhe l'étal des poumons est le même.

6i5. Le plessimtHrisnie do la poitrine m an'ière exige les mêmes précautions de la part du médecin ou du malade, alors que celui-ci est assis ou debout. 11 n'est pas ordinaire de placer la personne explorée au bord du lit et sur le ventre, cependant c'est là une des positions les plus avantageuses pour convenablement percuter les poumons en arrière. Quand les forces du pallient le permettent, on le fait mettre comme h cheval sur une chaise, de sorte que le dossier de celle-ci corresponde à la face antérieure de sa poitrine, ou mémo on le fait placer sur le côté de celte môme chaise de manière à ce que le dos soit tourné vers fexplorateur. Si le malade est trôs-aflaibli on peut le laisser assis au milieu du lit, tandis que le médecin se place derrière lui et s'assoit aussi, à l'effet de percuter, entre le traversin et la personne examinée.

626. Dans l'exploration plessimétrique des poumons en arrière, il faut toujours se rappeler : que les omoplates sont recouvertes de muscles très-épais, qu'elles sont un obstacle réel à une exploration bien faite, et qu'il faut successivement abaisser l'épaule, l'élever,* la porter en avant et en dehors, en arrière et en dedans (ce que l'on obtient par des mouvements des bras), de façon à mettre pour ainsi dire à découvert les côtes sous-jaccntes au scapulum, ce qui permet de rapprocher au Lan t que possible le plessi mètre de la surface pulmonaire.

627. Le plessimétrisme des poumons en arrière et au niveau de la série longitudinale des tubérosités ou des angles que les côtes présentent postérieurement, exige une remarque qui n'est pas >ans quelque importance : c'est que si l'on percute perpendiculairement sur le sommet de ces tubérosités, le.s impressions tactiles »*l acoustiques que l'on ressent, ont un caractère sclérosique trèsmarqué dû à la direction oblique que ces os présentent par rapport aux saillies dont il s'agit. Cette direction est telle qu'en frappant sur les tubérosités, le choc se communique aux portions des côtes situées en dehors et en dedans de ces pi'otubérances. Pour éviter cet inconvénient, il convient de ne pas pratiquer la médio-percussion sur les saillies dont il s'agit, mais bien sur les parties de l'enveloppe thoracique qui leur sont latérales. Quand même la plaque d'ivoire serait alors placée sur des côtes à courbures inclinées, on pourrait percuter perpendiculairement et avec a\'antage sur le plessimètre dont la surface serait cependant oblique par rapport au choc.

•î:J8 LUîNKS a SlIVRE POUR LE PLKSSIMÉTRISME DES POUMONS.

G28. Pour bien explorer plessimutriquemeiU la racine des poumons siiui'S derrière ce.t espace de la poitrine qui est placé entn» les vertèbres et h bord interne de lomoplale, il faut portiT le plus possible; h scapulum en dehors.

G29. N'oubliez surtout jamais, lorsque vous voulez vous faire une juste? idée* de Tétîit des poumons en arrière, de percuter, de limiter et de dessiner la colonne vertébrale. Sans cette préciiulion vous pourriez bien prendre pour des pneumonites indun''e5 ou pour des phymies sclérosiques les os du rachis déviés.

(530. Pour* explorer les poumons sur les cùth^ il faut, si le malade est debout ou assis, que le médecin se place en face du côté qu'il examine, qu'il fasse élever le bras et écarter en avani l(»s muscles pectoraux et en ai-rière le nmscle f^rand dorsal. Si la j)ersonne que Ton explore est couchée, il est préférable après que ion a fait porter les bras <in haut, aulanl que possible, dr »• plarx.»r derrièrci le malade (l),

i^ D. Lif^nef; li suivn* pour pratiquer le ple88im^*trirtme des pouinon».

G31. Pour la médio- percussion des poumons en avant ^ une ligne verticah.» et médiane ou sli^rno-xiphoïde ST-X (ligne S F de Texplonilion du foi<*, n** TiOS et Vifi:. 12) seni tirée sur la lignt* médiane de la pi'rsonm; examinée, à jwi'tir du bord supérieur du sleiMium jiisiiu'à lappeiidicc xiphoïde. Bien que cette ligne ne c'orres|K)iule |)as en général aux vésicules pulmonaii'es, mais que dei*rière file soit le médiastin, (*t |^r cons(!'queut Taorte et le cœur, il m» faut \nis moins Tindiqutîr; au* il arrive jMirfois que les |)oumons, l'efoulés ou dilatés par des circonstances organiques diverses, sVtendenl largement sous le slcîrnum. A di*oite une première ligne verticale, dite c^hondiT) hépiitique CHO-H (CL-I de lex- |)loralion du ioie, n" .")()8, Vip;, 12) i^rt du milieu de la clavicule, sVlend vei*s le cou jusqu'à six à huit centimètres au-dessus de cet os et se continut^ par en Ijas jusqu'au bord inférieur du foie. Un** deuxième ligne verticale droite ou cléido-hé|)atique CLE-H (suit les cai'lilages costaux el finit au relxjrd costal). Une troisième ligne

M) Eu K*''"«''»">1 » poïir 1j"*» ïMMTutor !<• thorax sur clos pointB où il est nvouv«'it (!«• mnsch'M ôpalH (les i^iaud <•( polit poctoraux , les (çrandft dorsaux, rtc). il Tau! IK'M-forleuuMit appliquer le ploMnimètn» sur r4Mix-ei; on les souliH-e à IViïet de uiellir. . 'Mitant cpio faire se poul, la pjacpie d'ivoiiv eu eoutaet inumtlUt avoe les eûtes.

KÉSULTATS PLESSIMÉ1\ SUR LES LIGNES TllORAClQUES. i.iî»

verticale, que j'appellerai coraco-hc'imtique, COR-H (COR-I de Texploration du foie, n** 508, Gg. 12) part de Tapophyse coracoïde droite et se rend aussi jusqu'au bord inférieur de l'organe hépatique. Une quatrième ligne, mais transversale, passe h un centimètre au-dessous de la clavicule et peut être dénommée sousclaviculaire SUB-CLEI; enfin, une cinquième sterno- costale (ST-COST) partage horizontalement l'espace qui se trouve entre la clax-icule et le bord supérieur du foie,

(i32. Des lignes analogues à celles du côté droit seront tracées à gauche et ser\iront à diriger la médio-percussion ; la ligne qui, h droite, porte le nom de chondro-hépatique, prendra, à gauche, celui d*» chocdro-cardiaque (CHO-C). La ligne qui, à droite, est nommée Héido-hépatique, recevra, ù gauche , la dénomination de cléidol.'a.slrique (CLE-G). Enfin, celle qui, à droite, est appelée coracoh»'|wlique, portera «^ gauche le nom de corac^-aplénique (COR-SP).

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