PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE

résultats de la percussion médiate sont encore ici des plus re- (juables : il n'y a plus de déplacement possible, mais m trouva pie toujours au-dessus de la clavictde le poumon, reconnaissable an loir et à l'élasticité qu'il donne (1) ; la matité du côté malade se MBge du côté sain par delà la ligne médiane ; le cœur est S du côté opposé et le foie abaissé de plusieurs pouces nuous des côtes. Ces caractères sont d'une grande importance mt à fait suffisants pour faire reconnaître Texislence d'un chement pleurétique. Dans ces cas extrêmes, la mensuration, icluation périphérique, l'aspect bombé des espaces intercos- , plus espacés dans la région affectée que de l'autre côté, tent encore à la certitude du diagnostic.

0. « Les épanchements de sang et de pus sont loin d'ôtre aussi Bsà se déplacer dans les plèvres que peuvent l'être les colloc- I de sérosité. Il faut, après le changement de position, et i de percuter, attendre plus de temps dans les premiers cas dans les seconds ; le sang est, en effet, consistimt, plastique, IB est très-visqueux, et ces liquides gagnent difficilement et îment la partie déclive. Dans plusieurs observations, j'ai eu iûon de constater ce fait.

§ 6. État des plè>'res dans les plaies pénétrantes de la poitrine {Procédé (/pératoire, n» 121 et suivants).

1. m Avant de parler des signes plessimétriqucs propres h l'uréo azopleurie spontanée, je crois devoir placer les résultats qun ^rcussion médiate m'a fournis dans les plaies pénétrantes de îne ; j'ai observé plusieurs cas de ces lésions à la suite des lorablcs événements de juillet, et voici ce que j'ai i*emarqué seul, soit conjointement avec les docU^urs Boquet et Jacob. ta, a Immédiatement après qu'uiKi plaie d arme à feu t\ été

CM!*! a été écrit en 1834 et bien avant ht vùifc^t que M. Sktnfa pi dwtt mrviee à rhùpiial de la Pitié, et à ufte éprtf/ue où je démontrais aujc é.lèvex imemtation tle sonorité de* poumons refonléit par les épanchemetds pk'urér. EiiGorc une fois, ce n'est [mis w médecin , mais bien lauleur du Traité percwinon métliate, qui a reconnu ce fuit, lequel correspondait au pliéui)du m^me genre qu'il avait obsi^rvé dans les cas dliydropéritonie, alors que toOy diilendu par des gaz rtffoulés vers les lombes par le liquide [léritonéal, ait UiM* sonorité extrême et une grande élasticité qui p(>rmettaient de limitA'r GwileiDent les reins. Si M. Piorry était né ii Vienne^ un eût probablettwnt 9 art hnat le nom (jn*il pftrtf, ff M. Sktn/a u'aumil jhui été le patrain de \ém0Mèae de iterenation.

320 PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE (iW4).

faite aux parois du thorax , et qu'elle a livré un vaste passage à l'air, celui-ci pénètre dans le côté correspondant de la poitrine. Il entre et sort avec rapidité à chaque mouvement de respiration. Le poumon s'afTaisse, et toute la cavité thoracique correspondante se remplit de fluide élastique. Cependant, cette ca\ité est alors moins spacieuse qu'on ne pourrait le supposer, parce que le diaphragme, refoulé de bas en haut, par les viscères, en diminue la dimension de haut en bas.

783. a Cependant, par les secours de l'art, et par la marche de la maladie, l'air cesse de passer par la plaie. Alors, si Ton percute, on entend un son très-tympanique ou hypergazique (Percuwim médiate^ p. 89), on ne saisit pas le bruit de la respiration ; le foie, si la lésion à lieu à droite ; la rate et le cœur, si le mal existe à gauche, se trouvent situés plus haut que d'ordinaire. Mais, dans les jours suivants, l'ouverture se bouche, les poumons se dilatent, l'air épanché est absorbé ou passe quelquefois dans le tissu cellulaire des parois, oh il cause l'emphysème (aérethmie). Ici, comme je l'avais trouvé sur le cadavre, la percussion médiate du tissu cellulaire rempli d'air donne un son très-clair et très-analogue à celui que fournit le poumon percuté à nu, de telle sorte que, pour reconnaître l'état des organes thoraciques sous-jacents, il but, avec le plessimètre, déprimer fortement les parois costales emphysémateuses, et percuter ensuite. Ceci était surtout remarquable chez M. Lamy, qui, lors des événements de juillet 1832, avait été frappé par un coup de feu à la partie antérieure supérieure droite du sternum, et chez lequel le poumon avait été atteint.

ISA. a A mesure que l'air diminue de volume dans la cavité de II plèvre, on trouve dans des cas semblables, par le plessimétrisme, que le foie à droite, comme chez M. Lamy, que le cœur et l'estomac à gauche, comme chez le blessé que je vis avec M. le docteur Boquet , remontent de plus en plus dans la capacité de la poitrine. Chose remarquable : une tympanite intestinaie a et lieu en viême temps dans ces deux cas, et a servi à favorixr cette ascension des viscères y qui me parait être un des grmét moyens de guérison. Lorsque ceux-ci ont prêté autant que le diaphragme l'a permis, et lorsque l'air a été en très-grande partie absorbe , la respiration revint , et le son propre au poumon se fait entendre en haut avec le timbre qui lui est propre, et qui le distinguait de la résonnance plus tympanique de l'air épanché dans le thorax. Les collections de sang qui existaient chez ces deux

PLEUROPATHIES; LIGNES PLESSIMÉTRIQUES. 3J1

Messes y occupaient aussi à la partie déclive, et il y avait une imeumonite en arrière du côté malade. »

§ 7. Exploration et lignes plessimétriques dans les plcuropathies. ^- Position du médecin et du malade.

785. On a pu voir par la lecture des expériences faites en i826 cl 1827, sur le plessimétrisme des plèvres, Timportance extrême des recherches de ce genre , alors que Ton doit étudier avec soin les signes physiques qui peuvent et qui doivent guider le médecin dans la diagnose des plcuropathies et dans les opérations que parfois elles exigent. Je ne puis donc assez recommander aux praticiens et aux élèves d'avoir recours sur les cadavres aux injections, dans les cavités pleurales : d'air, d'eau, de liquides visqueux et épais, tels que du sang et du pus, ou encore à l'introduction dans ces mêmes cavités de corps Bolides et plus ou moins épais, comme dos muscles, de la peau, etc., etc., et cela pour s'exercer à reconnaître pendant la vie, soit des épanchements de substances variées dans la capacité des plèvres, soit des hémoplasties ou des membranes accidentelles et épaisses, soit encore des portions de poumons indupées qui pourraient être plus ou moins voisines des parois. Grâce à de telles expériences , on ne pourra plus douter un instant que les liquides contenus dans la plèvre s'y déplacent en obéissant aux lois de la pesanteur, suivant les positions variées que l'on lait prendre aux malades et aux cadavres; mais pour les expériences pratiquées sur ceux-ci j'insiste encore de nouveau sur l'utilité de lier fortement la trachée au cou avant de faire une incision ou une piqûre au thorax, et d'empêcher ainsi l'air extérieur de sortir de l'angiaire; sans cela, le fluide atmosphérique pénétrerait tout d'abord dans la cavité pleurale , et l'on ne produirait pas, parles injections d'eau, de sang, de pus, etc., des hydropleuries, des hémopleuries ou des pyopleuries artificielles, mais bien des hydraéropleuries qui ne donneraient pas les mômes caractères plessimétriques que ceux qui auraient existé si la pénétration de l'air dans la poitrine n'avait pas eu lieu. Notons encore qu'il ne faut jamais négliger, avant de faire les expériences préeédentes, de rechercher si l'on ne pourrait pas constater sur le cadavre, et avant l'ouverture , quelques lésions pleurétiques ou pulmonaires, que la nécroscopie vérifierait ensuite.

:\t2 PLESSIMÉTKISMK UKS PLKVRl-lS; H^UMÉ

786. Les lignes plessimùlriques qu'il faut suivre pour TexameD des plèvres sont les mômes que celles qui ont été indiquées lorsqu'il s'est agi de l'exploration des poumons.

787. Les positions du malade que l'on veut perculep lorsqu'il s'agit de savoir quel est Tétat des plèvres et s'il existe quelque l<»sion de cette membrane ou si quelque épanchement s'y est formé , ne diflferent en rien de celles qui conviennent pour explorer le mieux possible les poumons; on en peut dire autant de celle que le médecin doit prendre (n* 620), seulement il faut se rapp<>ler que, pour bien juger de l'existence d'épanchements pleui-étiques. il faut faire successivement placer le malade dans des positions variées et l'exploiter sur tous les points de la poitrine alors qu'il est assis, couché sur le dos, placé sur l'un et l'autre côlé, incliné seulement en avant et en arrière. Dans ces diverses altitudes il est indispensable : de percutt»r comparativement en haut, en bas, au-dessus et au-dessous de la ligne de niveau ; de constater, alore que l'on croit reconnaître une hydropleurie , le degré de matité hydrique qui existe : soit tout à fait inférieuremenl , sœt plus suix''rieurement; de rechercher si Ton ne distingue pas le retentissement hydropallique, lequel peut avoir lieu encore daiis le cas d'hydraéropleurie, sur la couche supérieure du liquide, ou le son hypergazique que donne dans cet état pathologique la cavité pleurale au-dessus de Tépanchement ; d'explorer, à Teflet de savoir s'il n'existe pas de matilés fixes dans leur situation que donnaient sur la surface thoracique des coagulations flbrineuses formées dans les membranes, plèvres, etc., c'est par de telles recherches que l'on établim une diagnose certaine de l'état aoatomique que ces plèvres |)euvent présenter.

§ 8. HAsiimé des cararlèn^K |>leHHim<HriqiiPH itoA diveni^s lésions dt*s plèvres, f( «les rpanchenuMits <]«* diviM-M» natiirt' (fiii peiiviMil y avoir lieu.

788. .Te crois devoir résumer ici les caractères principaux que le plessimétrisme donne dans les hydropleuries ; ces canir* tères sont les suivants : matité sur le lieu occupé par Tépanchement. Elle est légère et ne s'obtient que par la percusaioa superficiellement pratiquée alors que le liquide forme une couche mince et que derrière lui se trouve le poumon sain et sonore ; — quand la plèvre est remplie de s(''rosité, quand, derrière, celle-ci le jM)unïon ne S4» rencoutn» pas; lorsque derrière cej

PLKSftlMI^rrRIHMK T)KS PLKVHES; Hfcsi'MF'. 3i;i

Vme liquide so trouvent le foie, la rate ou des os, alors le son : trèa-mal, et Ton éprouve en percutant une sensation de résisice; — lorsque la plèvre est libre d'adhérences et que Tépanimfient ne remplit pas toute la cavité où il se trouve, la niatiU* !upe la partie déclive de celle-ci ; — Dans la jHmtion vei'tirfrlf*, ît en nrnh*€y de chaque côté de la colonne vertébrale, qu'existent

caraetèren plesnimétnques de l'épanchement (c'est là un des intâ les plus importants de la diagnose de Thydropleurie et de pncumonite, car il est rare que danê celle-ci le ))4)umon soit atni d'induration et pn^sente de la matité sur le lieu qui vienl ^Ire signalé) (1) ; ces caractères sont plus marqués en l)as qu'en ut ; une ligne de niveau , qu'il est bon de tracer ar/T du nitrate îrgnit , indique la hauteur de l'épanchi^ment ; au-dessus se Mivent le son et 1 élasticité propres aux fiotimonfl^ au-dessous si' Qoonlrent la matité et la resistance an doigt en rap|Kjrt avec la r-sence du liquide; — quand on fait changer la p^isition du maie, la place où se manifestaient les caractères plessimélriques

ITiydropleurie varie, et ces caractèrrs s(? retrouvent dans les iints devenus les plus décliviîs de la cavité où exist(Mit les lilides; la ligne de niveau est aussi mcHlifl<'»e en raison de cr angement de position.

[I; MM. Damoifteaii v\ Mnillint ont [M'nsé qiip rejit m? Iw rùl<'»Ji du thorax, MNi |»a!t. romme je l'ai atlmi», IntéraitMiii'nt à la coldiin^ yi*rf^bralp, qu'il raiil ihoni rwrliercher r^xiftlc^nce cU»s hydropleiirirA l^^»-(M»^l ('(msidénilileH. Ils s<» idral Hiir w qu'ayant pxaniinp la pU'vre sur (ie« radavn»», cvtt^ nienibraiie Irmlait plu8 bas sur W rtÀv qu'on arrière. Je n^ puis parU^fr e<*tle manièn'

viHr; il Huffit ilr percuter et d'auHrulter la poitrine sur un (craiid nombre KNiinieM, et kW trar«>r, iiur la cinxinfi^renee inférieure du thorax, le» |Mnnts où rémiiuiance M la re8piniriofr ne font entendre, iH»ur tie eonvainere qu'en bas

en arrière le |M>uinon, dan» l'état normal, s'étend plus Inis qu'au niveau de iwelle. V,\fi\ ce que jVi prmivf k M. Mailliot lui-même ih'vaut les élèves. land nu'nie la pl^YVe ne fixernH plus bas latéralement que postérieure ■ni, cela, ne miNliReniit en rien le fait de la pn'senee du poumon situé plus » et plmi en arrifre, car la pression produite par le foie à droite et par la e k gmiÈche, finit Han» doute que le diaphragme s'applique davantap* sur les teSy et que lal4*ralenient le poumini eut refoulé par en haut. Sur le eadavn*. . OMiiieles abdominaux ne se c-ontrac tent plus ; le foie, la rate ci les vis<'ères, îmmnt à la peaaiitwir, entratnent, lorsque le cadavre est assis, le diaphrajçnie

ban; de là vient que les épanchements artiflciels pcuv<>nt, ik la rigueur, S4> |er davantage alore dans les côtés de la plèvre. C^la ne prouve rien contre ce I ai faeileiDrat observable pendant la vie : que la sonorité et l'élasticité des MMma, ainnf ifne le munnure respiratoire, se trouvent en arrière et près de roloiiiie vertébrale, lieniinmp plus bay que sur le cùté

324 RteUMÉ DES CARACTÈRES PLESSIMÉTRIQUES.

Poumon Bain.

Niveau.

llydropleurie.

Bord supérieur du foie

Rebord costal.

(Figure 39.) llydropleurie. Niveau dans Inllitude assise.

Poumon.

Ligne de niveau, s»-*

Hydropieu rie. »-♦

(Figure 40.) Déplacement et niveau du liquide lorsque le corps est incliné en avant.

789. Des caractèros plossimiHriques du mfnic genre se re puisent aussi quand on ex[)lor(» liî malade sur le côir». Lorsqi plèvn» est entièrement n»mplie |Mir le liquide le d<^plaoenieD

RÉSUMÉ; UÉPL.\CEMENT; AUHÉHENCES. 3i5

peut plus s'opérer; dans les cas extrêmes, toute la poitrine et même l'espace sus-claviculaire, donnent un son mat; le refoulement du foie en bas, celui du cœur latéralement, la raatité de Tépanchement s'étendant sous le sternum et par-delà cet os et du côté opposé à rhydropleurie (le tout reconnu par le plessimétrisme), sont des caractères précieux de Thydropisie des plèvres ; — quand sur les limites tracées d'un épanchement pleurélique le son redevient clair, quand la ligne de niveau s'abaisse, quand le foie et le cœur se rapprochent de leur position normale, quand la matité et la résistance au doigt paraissent moins marquées, alors rhydropleurie diminue ; le contraire a lieu dans une circonstance opposée.

lis

— Nivutu du liquide.

. Ad)i/*ii'Tï<'j*fl marquées eu

-* Rt'txml du foie.

-* Folea4L-dt>»B0usde l'épanché-

lucnl.

-' Roi VI ni i^nstal et foie qui lo

dépasse.

(Figure 41.)

Hydropleurie. — Le déplacement du liquide n'a pas lieu sur les points où les adhéreuces ont lieu.

790. Quand des adhérences fixent le poumon sur une partie des parois thoraciques, alors le liquide ne peut plus se trouver sur c^s points; dès lors le son reste clair dans cet endroit, quelle que soit

;LNi HKSIMK; HYDIlAKIiOPUaill'.

H*(iill(Hii*s la |)(>sitioii du iiiala(ie; (<t le dmngi'niL*nl de iuMÎtioii du liquide en mpiK)rt avec de nouvelles altitudes que Ton fkit prendre, n*a plus lieu que dans les parties de la membrane où il n'y a pu d'adh(»i'enees; — si une [Mjrtion de la plèvre c«t de toutes parts 4'ii'co!is(*rite par des roa^ulations llbrineuses, r*est soulenient dans TiHendue de oell(» portion que le di^plac^ement de la matit^ pourm être obsei'vc^.

7tH. Les princi]:)aux signes anatomiques de la pleurite ne sont autres que reux de Tépanchement dont elle est aecompagné«, de sorte que la plu|Mirt des consid<^ralions qui s'y rap|)ortent ont éié exposi'es lore de l'étude de l'hydi-opleurie ( rrniiê de médettHe /ir^ fi(/uf', n" 7ii7). C est, en efîet, la réunion d(»s caraclèi-e» phyiii* qnes de la juvsence des liquides dans la ijlèvi-e, avec les syniptAm(!s fonctionnels de la phlegniasie de cette membrane, qui permet delahlir lexistence de celle-ci,

v^ iK Din^iiow' |>i(>tiHiiiit'>(riijiu* (Uiih [nérupkniric*

792. Le plessinuHrisme, dans les caji d'aémpleurie simple, liiil trouver une sonorité (;t une ('lasllciU'» exti^ème» sur toute l elundue de lesivice qui corres[)ond à la plèvre ou aux plèvres malades. S'il y a des adhc'it'nces sur quelques points entre les parois l'I les poumons, là se renconti-ent un [leu moins de w'»sonnance et un [K'u plus de dui-eté; sur c(* même point, Tauficultation fait ppcnimailre des bruils en nipf)oit avec la manière dont la respiration s'y ac('oni|)li(. L(î son de Taérophiurie diflere de celui du luhc digestif plein de gaz en ce ({u'il est plus hypergasique, plus t^'^^ piuiique, et en ce (pic son limbii? est différent. Si c'est à droite (piexisle une C4»lliR'lion d air considérable, cet air écarte les lames di' la plèvre qui rccouvi-eiil le fni(*, de sorte que celuinû est éloigni» des pan)is et (pie le plessimétrisme ne finit que tn*s-difBcilement trouvei* h* son nmt i^t la résistance au doigt qui sont proprw à l'oi'gane hé|)atique. Il airive mémc^ parfois que le diaphragme seul s<'»imre raéropleuri(» ; du tub«' digestif n»mpli de gaz, et que \i\ tiiuisilioii des sons propres à chacune de ces parties est, sur la ligne (jui les limite, asst'z diiïicile à nîC4)nuaîti'e (1). Les mêmes choses peuvent avoir lieu à gauchi» |>our la rate, pour restomac v\ |M>ur rintestin; de plus, le cœur est souvt^nt refoulé du côté

'\) (*<«*p<'ii(laiit, !«• (iiiihiv (h»s koiim (loiiiiért |»ar le* Ulvent orKane» toiyoïirii «leK Uint'iriicei» aiifiirciablcK.

nÉSr.MK; IIYDHAKKOPLKI'HIK. 327

opposé à répanchement d'air ; d'autres fois , sa circonscription plessimétrique est assez difBcile h établir, parce que cet organe est porté plus ou moins en arrière.

793. Quand la fistule pulmonaire est libre et lorsqu'il existe une communication très-facile entre la plèvre et les bronches, il se peut faire que les poumons s'affaissent, que pc^u d'air se trouve dans la poitrine, qui alors se trouve en partie remplie par les viscères abdominaux dont les caractères plessimétriques de\nenncnt distincts.

791. Si une hydropleurie coexiste avec l'épanchemcnt d'air, dors le plessimétrisme trouve d'une manière encore plus manifeste que dans tout autre cas : !• la matité de l'hydropleurie à la partie déclive ; 2* la ligne supérieure de niveau; 3* le déplacement du lieu occupé par la matité et par cette ligne, en raison des changements de position des malades, et de plus se manifeste ilors et principalement vers la couche supérieure du liquide une Wtiration spéciale , un bruit hjtlraérique assez semblables à ceux des cavernes. Souvent même toute l'étendue de l'espace où se trouve Tair donne un son tympanique , lequel présente un caractère assez marqué du tintement dont il s'agit.

795. Si Ton éprouvait à gauche quelque difficulté à distinguer le son donné parla plè\TC de* celui du tube digestif, on pourrait, comme nous le dirons à Toccasion des iiuihidics de celui-ci , faire prendre des boissons ou administrer des injections dans le rectum et déterminer, par les changements de son qu'ils pi-oduiraieat, quelle est la partie en rapport avec les points percutés.

796. C'est dans l'hydraéropleurie , et non pas dans les simples kjfdropiêies de la plèvt^e, que fbn entend, lorsqu'on vient à secouer Yîvenient le corps du malade, ce bruit de flot spécial , résultat de ht succussion qui avait été déjà noté par Hippocrate et sur lequel Laennec a insisté avec raison. Il fhut prendre garde cependant de confondre un tel phénomène avec celui du même genre qui a lieu lorsqu'on vient à imprimer quelque mouvement bnisque à une personne dont Testomac contient à la fois et en abondance des gaz et des liquides. L'auscultation pratiquée sui» la plèvre et sur la région épigastrique ser\'ira à déterminer exactement le lieu oh ce bruit prend sa source. Il est h croire que les anciens, privés qu'ils étaient des moyens modernes d'exploi-ation, ont plus d'une fois attribué à de« épanchements pleui;étiques le flot de la succussion produit dans l'estomac.

328 HÈSUMÉ; HYDRAÉROPLEURIE.

797. Quand on veut constater sur le cadavre Texistence d'une aéropleurie, il faut faire Touverture du thorax sous Teau. On prend un large tube de verre ouvert à ses deux extrémités, on applique fortement une de celles-ci sur les parois, de manière à ce que Teau dont on remplit ce cylindre ne s'échappe pas, puis on fait une ponction dans la cavité pleurale , et si de Tair s'échappe alors à travers le liquide , il a existé à coup sûr une aéropieurie. Faute de cette précaution, on pourrait, dans mcdnies circonstances, croire à l'existence dans la plèvre, d'un épandiement d'air qui à l'ouverture ne s'y trouverait pas. En effet, lorsqu'il n'y a pas de liquide dans les bronches ni d'induration pulmonaire, les poumons s'aflaissent , l'air entre dans les plèvres, et l'on pourrait supposer à tort qu'il y était antérieurement à l'incision. Il faut encore noter l'état de putréfaction des cadavres, car bien que ce ne soit pas dans les plèvres que les gaz résultant' de la décomposition ont le plus de tendance à s'accumuler, cependant, à la rigueur, si cette décomposition était très-avancée, des fluides élastiques pourraient s'être dégagés dans ces enveloppes des poumons.

798. Dans Taéropleurie simple et récente, la plèvre est saine; pour peu qu'elle ait duré, il y a coexistence d'une pleurite et d'un épanchement séro-purulent, parfois teint de sang ; s'il y a perforation d'une caverne phymique, on y rencontre aussi de la matière tuberculeuse ; ces liquides , dont la consistance x'arie, sont souvent mélangés de bulles d'air, circonstances qui prouvent que les gaz avaient été accumulés dans la plèvre avant l'ouverture.

799. Pour constater encore sur les cadavres l'état de la plèvre dans les cas d'aéropleuric présumée , il faut ouwir le thorax avec précaution, prendre bien garde de déchirer ou d'inciser les poumons, et faire pratiquer une forte insufflation par les voies de l'air à l'effet de savoir s'il n'existerait pas une fistule pulmonaire à travers laquelle se serait échappé le fluide élastique.

800. Ces fistules sont le plus ordinairement les conséquences de phymies malaxiées qui se sont ouvertes dans la plèvre; parfois elles résultent de pneumonécrosies , et fort rarement de pneumonitopyites ou de déchirures produites par des contusions, ou encore d'une pleuritopyitc ouverte dans les bronches; Taspect et la disposition de ces fistules varient comme les circonstances anatomiques qui leur donnent naissance ; plus ou moins larges, elles ont un siège difierent dans des cas divers, et il faut surtout remarquer,

OBSERVATION U HYDH.\ÉH0PLEUR1E (Aa\DÉMlE). 329

X)us le rapport de leurs signes et des accidents brusques dont dks sont suivies, que, tantôt elles sont situées au-dessous du niveau leThydropleurk^ et que tantôt elles existent au-dessus de lui. Les btules dont il s'agit ont pour caractères communs de communiquer avec la plèvre et de s'ouvrir dans les cavités anormales des poiunons et dans les bronches.

80t. Les gaz contenus dans la cavité pleurale à la suite d'une Bslule pulmonaire ne peuvent ôtre autres que l'air atmosphérique. 11 doit arriver cependant que l'oxygène ne tarde pas à diminner (Davy) et que des fluides élastiques, produits de la putréfaction des liquides contenus dans la plèvre, viennent à se mêler à Tiir que renferme celle-ci. Du reste, les proportions respectives des gaz et des liquides pleurétiques varient tellement que, parfais, il n'y a que de l'air, et que, d'autres fois, à peine en trouve- Um quelques centilitres mélangés avec une grande quantité de sérosité purulente.

§ 10. Applications pratiques du plessimétrismc à l'étude des pleuropatbies.

802. Pour prouver jusqu'à quel point l'étude du plessimétrisme est utile, je dirai même indispensable, dans la diagnose et le thénpisme des états pathologiques dont les plèvres sont susceptibles, je crois qu'il sera suffisant de reproduire ici le discours que j'ai prononcé à l'Académie au mois d'avril 1865 sur un cas très-remarquable d'hydropyopleurie :

Hémoire relatif à un cas de fistule pulmonaire, suivi d'aéropyoplturie (épanchement d'air et de pus dans la plèvre), et à une nouvelle méthode de thoracotoniie ou thoracentèse , par M. le profesaeur Piorry.

PRKMIÈRE PARTIE.

A$phyxie par Péciime bronchique, à laquelle on remédie par la position du 9rp$ et par les respirations expult rires. — Le nommé Warabiot, âgé de vingt- «pi ans, d*une constitution robuste, entra le 8 juin à l'hApital de la Charité. Sm apparenee était celle de la plus parfaite santé; seulement il avait éprouve m point de côté à droite et une toux assez fréquente, accompagnée de l'expeeforation de crachats muqueux, et qui n'offraient en rien le caractère pyoïde.

Il fut facile de reconnaître, par les résultats du plessimétrisme et de l'auscullalioD, que oe malade était atteint d'une hydropleurie. On appliqua, sur les eôtoi qoi correspondent à la région hépatique, un très-large vésicatoire, qui

330 OHSKKV.VriON U MYDHAKHOPLKLRIK f.\C:.\ DEMIE,.

donna du la 8éro«it«, nuit» qui ne t-emédia en rien aux aotndenU épruu^ié» pv le malade.

JtiHqu'aloni le poumon K&iJche n'avait donné aucun canustère de fluMir; mai» voiri que, le l«r juillet, ex>t homme, au moment de la \isite, parÛMMl Hrv Hur le point de péril* par asphyxie ; la peau de la face et infnie du eorpK ainHÎ que les lèvre», étaient violawV»; le» |Miupièret, tuméftéetf, avaient nr coloration brun noiràlre, la respiration était su8pirieu»e et le poiils vibrant.

Opendant la e^nnaisaance du malade paraitwait être complète et auflbwlr pour comprendre e*? que l'cm disait et même pour ajçir. Un roncliut tndml tl■^H-brnyant se» faisait Pîitendre au loin.

l^um*. remarquable, tout le cAté gauche dn la ptntriw prétentaii à ta paijiém Hti fréininseinêiit irès-fbrt et flonnani h In imiin une tmmUtOH qui rappelait li^ exai^temiMit les roncJms lar^^es et bumides de rauacultatioOy rondii» qui, èi reste, ne faisaient pas ici défaut.

\j^ I>oumon {çaucbe offrait, plus en arrièw» et près de la colonne veiiébitlr. une matité médiocre, tandis que la paKie inférieure de la poitrine, à droilr, continuait à donner lieu k la matité bydrique portée au plus haut défibré. On p trouvait pas, au haut de ce ménu^ c<^té droit, cette augmenlaiioii de aoB qviftf le résultat de la présence <lu poumon distendu par de Tair, ei 4|uîy Miiié ■• dessus de 1 epancbement pleurétiqne, donne an plessimétrisme une aonoritrrt une élasticité très- grandes.

II était évident que la présence de crachats el d'une crcume abondante acninnlés dans lu trachée, les bronches el les iMivités aériennes du poumon ganrkr allaient empêcher l'oxygénation du sang (oxémisme), et C4^1a d autant plv promptemetit que la cavité droite de la poitrine était impropre à la respintin.

Or voici que, me rappelant plusieurs observations dans leaquellea j'avasc^ assez heureux pour conserver la vie à des malades qui périssaient ami ft suite de la présence de l'écume dans les voies de l'air, je lis couelier le ^ tient sur le ventre et abaisser lu poitrine en dehors du lit, de faroii à ce fv Touverture du larynx fût trés-basse, bien (pie la tête fût ce|)endaut redmsfp k pins possible; je fis alors pratiquer au malheureux agonisant dm inspinliav porté(*s aussi loin que son triste état le fKTmettait, et je leugagwai àewnlff d'énormes efToi-t s d'expiration et d'expertoration destinés à N-jeter au dehors Iï» crachats qui étaient sur le point de (ruuser l'asphyxie et la mort.

\j.\ malade, doué d'une grande force morale, exécuta cette pratique avec ci»rage et pereévéraiuM».

(^bose bien remarquable et bien lieiirtMise, sous rinflnence de cv^ manorarrr* il sortit bientôt di's voies de Pair d'abord quelques vrw'hattt mtHfmeuXy «•* des liquides puri formes et spumeujr, et cela en de telles vropoi tiwUy çae, fftdont mu preseure, deud' crachoirs eu fureut remplis. Dans la journée, une qw»tité enci)re plus considérable de sérosité pyoïde, mélangée d'air, fut ainsi lesév-

Kn même t(*mps que e4»tte énorme évacuation s'accomplissait, le frémisseaHl rAlant que ressentait la main appliquer sur le côté gaiiclie diminuait de (aWt puis disparaistiait, et les rondins stéthoscopiqiies ceswiieiit de se faire enteaàt'

A mesure que ih.'s phénomènes physiques survenaient, roxygéiiatkm da sMf s'accomplissait mieux, la coloration n*devenuit rosée; le cœur, q»ii anit Mr très-dilaté, siiilonl h droite, n^prennit son volume normal, et bientôt l de sntdë quv pré^entuit d'ortUuairr h malade se rétablissait d'une farno ï |wrée.

OIJSEliVATION DIIYDKUAKKOPLFAMIK ACADÉMIK. 331

Iji^ jour» suivuiU, TMinélioratioii persista «t le poumon (^uclu*, ne déliaiTtiH- Miil romplétenieiit de» mafxwit^ dotit le» coiiduitH aérieim étaient nmifilifi et du fUfr qui le congestionnait, reprit iia HOiiorité normale ; du ret»te, leit autre* foiicliom paraiiMieni Mre dana riiitégrité, et œla, bien que In cavité droite du tliom devint de plus en plus mate et ipie Ton y rtH^onuAt, |Mir i<* pleHHÎmélrJHme fi par l'aiiiiciiltation , la préneiice d'une liydnu'>roplenrie et d'une flKtule puluKH lain*.

Lm accidenta de HulTouation qui venaient d avoir lien n*(H>nnniH8aient «'>videniawfit pour eaufie la pénétration, par une (ittlule, dan» la trarhéi», ilnnu les bronches et dans le» cellules pulmonaires gaudies, du liquide purulent eontcnu dans Il plHrre droite. (> liquide y ('*tait devenu éeumeux, et avait ainni eaum'» l'iiypnémie lerrible dont le malade avait été atteint.

Il est aussi non moins certain que la coutnervalion mouientnuiN* de In vie nvnit Hé due, dans cette eirconstan»', K une excrétion du liquide M'>n>-purulent et qui, provenu do la plévir dnute, avait olntrué b»s eavitéit nérieniiei* i; et quand l'observation n*lative au malade dont il e»l ici quimtion n'nulût eu d'autre avantage que de démontn^r l'extrême utilité d«' ta pratirpie ni qui consiste à faire exécuter de grandes expiralioni» expultricihi et de r I expectoration par la position dtVIive de l'orifici* pharyngien den voies •menues, elle méritcTait lattention den praticieuH.

UKU XIKMK PAHTIK.

CffmhtMm'mm ife^t re»pifafionM fiftréeii tirec topérntiwi th la travhMtiimiie. — Pendant quinte Jours, l'état du malade Tut îi peu prés statiomiaire et les crnchito devinrent muqueux et peu abondants; l'esfioufnemeut augments , et plus M le eoucher sur le c6té gaucbe devint diflicile et presque im|>ossible ; les caiiElèfvs physiques de l'épancliement de liquides et de gaz devinrent de |)lus eu phas aœusfés, et il arriva un moment, vers le vingtième jour à partir de ré]MX|ne oà les épouvantables ac^ïidents d'îu»phyxie, dont il n élt' prémlemnient parlé, h'iv Inefli déclarés, que les phénomènes d'agonie, par sniU> de la sutTmtntion , se prcaent^rent de nouveau avec une intensité extrême. Il fallut, dés lors, se rénuire k donner iiMue au liquide Kéro-purulent et au gaa que contenait la plèvre ^RMte; le cas devenant on ne jMnit plus pn*ssant, je me décithii, st'^ncu tenante, à avoir recours à la thoraootomie ou tlM>ru(HM*entèiMr

N'ayant pas le temps de nous pnH'unT les iiitdnmients pmpos<'>H pur M. Heyhud, le tlocteur Proust, mon chef de cliiii(|ue et moi uouh uour stTvImes du Ims-quarta et du tube employés en général pour ta |M)nclion de l'ubdomen. D'ailleurs, il ne s'agissait pas ici de prévenir l'entrt'e de l'air daijs la plèvre |Mir rmvertiire artiHcielle, puisqu'il y |>énétrait, k chaque inspiration, par la listule pdaonaire. I^e IniI utile de ro{>émlion était d'évairuer le liquide contenu dans le thorax, et qui emiNVrliait, {lar sa masse, la res|iindiou de h MM'4>inpiir. Voici CMMnMit je favorisai la sortie de im* liquide. 1^ (uinnte étant tenue ouverte, feagagfO» ie makule à fnire utiê expiration /ô/cee; a font le piu séreux n'i^'fiapf ta mme /àreey puis mon doigt fut porté sur Toiiverture de ce tube et le fernui iMlHili'tinifid .\u moiiieutoù roc4*,luHion de (M>hii-ci avait lieu, je fi* pratit/ut^r fmr ie mmlmie d^n iHitpirniitms à feffkt dr /e fairv respirer^ et (|iinnd il eut asM*/ oxygéné le sang, j'Mai mon doigt qui servait ilobturuleur et je rec^minuMK.'ni à hire rq)eler de grandes profiortionH de puH nu moyen de grands m(Hivenienl> d'cxpirtttion. Continuant ainsi {lundant plus d'un quart d lK>ure, j'arrivai non-