TROISIÈME PARTIE

Ouverture de h poitrine sowt Feau. — Décidé que j étais h pratiquer de nouveau la thoracotomie, je pensai à réaliser une idée que, depuis bien longtemps, |*avais conçue : celle d'ouvrir la poitrine sous IVau, et cela à l'eiTet de prévenir toute introduction d'air dans le thorax ; il s'agissait de plonger le malade dans nn bain, de placer par en haut, & quelqiieii centimètres au-dessous du niveau dn liquide, le point où la ponction devait être pratiquée, puis d'enfoncer le trois-quarts et de le retirer de la canule ainsi plong<'»e ; j'avais encore songé à poser sur la peau, après la ponction et autour de la portion de l'instrument failant saillie au dehora, un cylindre creux de verre et ouvert à ses deux extrémités^ puis rempli de liquide, de façon que le tégument formât ainsi le fond du irase. En retirant le trois-quarts du tube qui le renfermerait, le fluide épanché ■oriirait sous l'eau par la canule. Évidemment, alora, quand le malade inspin*ralt, ce serait, non pas l'air atmosphérique, mais le liquide cont4*nu dans le cylindre (liquide que l'on pourrait renouveler h chaque instant), qui pénétrerait dans la poitrine.

Gomme je venais de manifester l'intention d'agir ainsi, M. Armand Lafond, élève qui suivait assidûment ma clinique, me dit qu'il lui semblait qu'une sonde de caoutchouc, fixée d'une part h la cjinule et plongée par son autre extrémité dans une bassine pleine d'eau, pouvait remplir l'indication que je me proposais. J'adoptai tout d'abord cet avis.

M. Charrièrc, avec sa ponctualité accoutumée, confectionna les instruments nécessaires, et ce fut avec un trois-quarts, muni d'une chimie à robinet et à laquelle une sonde siphon de caoutchouc pouvait être appliquét*, que l'opération fût pratiquée.

Avant tout, au moment même de l'entreprendre, il fallut constater de nouireau, par le piessiméfrisme, tauscuUaiion et Coryanographisme, l'exactitude de la diagnose, et parfaitement déterminer, au moyen du déplacement du liquide, quels étaient les points précis où ce liquide correspondait, ceux où les gaz , le foie, le cœur, se trouvaient placés , et C4hix enfin sur lesquels il convenait de ponctionner, lieu qui était situé sur le côté droit, immédiatement au-dessus du bord de la sixième côte. Alora, non-seulement je percutai superficiellement pour reconnaître le son mat du liquide, main encore profondément et fortement, pour bien m'assurer que le poumon était assez éloigné des parois costales })our que le trois-quarts ne pût Faiteindre.

Alors, dans l'intention d'éviter l'efTort et la secousse qu'exige la division de la peaa par le trois-quarts, une petite moucheture, faiti» avec la lancette, divisa le t«*gument.

M. Proust, mon chef de clinique, fut chargé de ponctionner le thorax. Le rc^inet fut tenu fermé tout aussitôt que le trois-quarts fut retiré, et la canule resta en place. Alora la sonde de C4ioutchouc, qui était très-flexible, fut exai^tement adaptée au tube dont il s'agit, et il devint de toute impossibilité que la moindre proportion d'air pût passer entre la canule et la sonde. Celle-ci, dont la longueur était de 50 centimètres, fut recourbée et son extrémité plongée dans

an* OBr^KRVATION iriIYORAftïlOPLKrRIE (AG.\l>ftMIE .

\p fond d'iin(> bansiiK* contonanl pliisieurA liln^il'caii iMe^ dont la tran^retict |)ermeitail de voir ce qui fie paAsait dans le vase.

Alors, ayant reœmmandé au malade de faire tm effort ejrpiraiew, j'ourm le robinet de la canule, et tout d'abord, après quelques bulles d'air eontcva dans la nonde, le jpt ir^s -fort d'un liquide purulent et séreux s'échappa iTff violence el hl» répandit an fond de la bassine.

Avant que Pi nspi ration s exécutât, le robinet fut fenné, puis, comine dans Ii précédente opératitui, je fin respirer ropéré plusieurs pris df smte pour favoriger Coxémisme.

Alors un nouvel efTort d'expiration étant prescriti le robinet fut ouvert, H II proportion du pus qui s'.éconla fut trés-abondante.

I>e nouveau le robinet fut fermé et la respiration provoquée^

Kenouvelant ainsi ces manœuvres à vin{(t reprises, il arriva que/^M^^tf^f/mr Utn*s de puH furent ainsi évantés, sans que la plus petite portion d'air eât pénétré dans le thorax ; mais s'il n'en entra pas, il en sortit plus d'un IHfv, H et yaZj f/ui u exhalait pas d'odeur fétide, fut recueilli mms Feau an moyem fiuif clftche, ainsi que rein se pratique en chimie (i).

Pendant l'opiTation, le plessimétrisme de la poitrine fut pratiqué ik vingt rrprisos avec la plus (prande attention, et il devint fadle à MM. Promt, Hamoud, Garlionnel, etc., et moi-même, de suivre, d'une manière fort exaelr,li diminution succeKsive survenue dans la hauteur du liquide ; 2" de détemiafT quels étaient les points précis où l'nir était accumulé; 3<» de eonataler, à iwiaff que le pus s'écoulait, l'élévation progressive de la face supérieure du foie vfi* la clavicule et du bord inférieur de cet organe vers le rebord coatal ; *• de irc^mnaitre le retour des cavités droites du cœur vers la ligne médiane; S^dr trouver que la proportion du fluide punilent, situé encore entre le fcne et In paniis costales, diminuait de plus en plus d'épaisseur, etc.

('«omme le plessimétrisme p4>rmettait de constater quels étaient les pointa ér la |M)itriue qui c^mtenaient encore soit du pus, soit de l'air, je portai l'cxtréaMlé de la ennuie du troin-quarts d'alKird Hur les régions très-sonores, et alors il Mh tit dcH gaz en alMiiidance; puis sur le lieu où le son et la résistance hydriqwf* éUiient obtenus, et, dan» ce cas, il s'échappait exclusivement <lea liquides. Otk pratique fut ren«)uvelée plusieurs foi>, et c'était chose remarqiuible que de foif av(>c queih» force, lors de l'efTort d'expiration, le liqiiitk' sém-punilent s'éclnp» pait sous l'eau et n'stait ensuite au fond du vas<'.

A nM'sun> que c^^ opérations étaient faites, la respiration tl<*vefiait meilleiirr, la toux cessait, la face reprenait une coloration rosée, et il arriva même qse If nmlMile put st* coucher sur le cùté gauche, cf qui, ck*ptiis hmgtemps, avait élr ini|M)SHible.

\a* cùté droit dw thorax ayant alors presque ]>artoiil repris sinon la sononlr et l'élasticité noriiialeH, au moins plus de Mm qu'auparavant, et ne voyant plu* sortir de liquitle |>ar la canule, qui donnait stMilement issue k de l'air atnMMphériqui'. Je pi'ns;ii «piil était utile d'inlr(Kluire de l'eau dans la cavité pleurale, H d'évacuer, par le lavage, le pus qui ptnivait rester encore dans la poitrine.

J; 1^ liquide évacué, examiné au microscope, contenait abondamment an globules de pus. U» gaz recueilli, analysé avec soin par l'interne en pharmacie du service, M. Pinier, dont les connaissances chimiques et le bon esprit msI ciiimus. n'étail auln* que de l'air atnios|thériquc.

OBSERVATION D H\r)R.\ÉHOPLKUHIE (AflxnÉMlE;. .W

L'exirémiié de la canule et la sonde furent, on conMéquenoe, plai^Vi» dauH une nouvelle bastine remplie d>au tiîHle. J'ouvris alors le mhinei^ff je fix f:recuter 9U malade pituieurg grandes itupiratiowt. Une notable proportion d'eau pénékTA aÏDiii dans la plèvre, et je la Ils sortir ensuite par une expiration forcée : le liquide qui k'AcouU contenait encore d'abondantes proportions de pus.

Lxirsque l'eau tiède fut devenue h iieu prhi claire, je voulus faire pénétrer de la teiotiire d'iode, étendue de deui tiers d'eau, dans la plèvre; mais, au lien de l'y iiijecter avec une seringue, ainsi qu'(Hi l'a fait jusqu'ici, je me servis du pmeédé que je venais d'employer pour introduire l'eau simple, c'est-à-niire tie rinspiration faite par le malade avec énergie, et cela au moment oh l'extrémité de la sonde était plongée dans la teinture contenue dans le vase. De cette façon, il en pénétra dans la poitrine de 100 h 150 grammes, et il n'en mirtit que fort peu au moyen de refToH expirateur par lequel je fis suivn* le mouvement d'ins' pirmtioii.

Pendant tout le temps que durèrent ces longues manoeuvres, le malade s«Hjf • fHt à peine; d'ailleurs, l'amélioration extrême survenue immédiatement apK's le premier écoulement de pus lui avait donné beaucoup de courage ptnir supiMtr- 1er le» petites douleurs résultant du déplacement fréquent qu'il avait fallu faire ei^-iiter au Im*c de la canule, tftii avait ihï étrtt ntrcejuni^emertt pttrt*^ vertt Iph dwers points où /? pletunmHrùtme peniietfnit (h (Mermin>'r la prrjience mni de FeaUy soit de Fair.

Les jours suivants, aucun accident ne se manifesta. A peine y eut-il un peu d'tteeélération dans le pouls; la respiration se rétablit, et la teinte violacée de ta fare fut remplacée par une coloration naturelle; la toux cessa, et l'expectoratiun fit rendre, Biais très- rarement, des mucosit('*s claires et spumeuses.

Le cinquième jour, le malade pouvait rester couché pendant quelques minutes MUT le côté gauche. Cependant, la matité de la partie diVlive du côté droit se reproduisit, mais ce n'étaient plus un son et nue sensation du caractère hy* llrifiie que l'on y trouvait, nuiis bien des impressiouH tactiles et ac4>ustiques eu «apport avec la présenc^e de c>orps demi-solides.

• Du reite, le bruit hypergasique (tympanique) persistait près du mamelon et .de la faee convexe du foii», qui était encore très-refoulé.

A <«tle même époque, le déplac^^ment du liquide dans la plèvre, lors du ahangement de position du malade*, n'était évident qu'en avant et sur les prûnts corrBHpondants à la ligne de niveau qui H«*parait k ilnùte les points mats et les piiiiiis sonores.

Une nouvelle ponction fut pratiqu«V le 2il août, et on la fit sur le lieu où la précédente thoracocentèse avait si bien n'ussi ; mais on ne chercha pas, par te ptoiainaéirisroe, si le liquide y variait de plac« en raison du changement de (n)iîlion du malade; il ne sortit pas de pus par la rjinule.

Le 30 août, la respiration était prf*sque llbn». 11 n'existait qm* p<Mi de toux, •aivie de l'expectoration de quelques crachats transparents et nuiqueux. Nou^t aaleiMltroes, M. Bail alors chef de clinique et moi , sur les pointe où avait tiisté le ton hypergazique, c'est-à-dire sur C4*ux où de l'air avait pénétré et m'*- Joamé, un murmure respiratoire évident. Cependant, les jours suivants, la dyspnée reparut, et le coucher sur le C4^té gauche devint très-pénible.

Le? s^lembre, le malade, examiné avetr le plus grand soin, était dans un état bien pins satisfaisant; la respiration était en apparence» très-libre, seulement il ne pouvait eiM*ore ri*sler longteuips luniché nnr le côté droit, et. quand

33G OBSERVATION DHYDRAÉROPLEURIE (ACADÉMIE).

cela lui arrivait^ il était encore pris cl*une toux quinteuse; tout le côté droit, à cette époque, était sonore et élastique , et partout on entendait le murmure respiratoire, mais faible et tenant le milieu entre le timbre vésiculaire et le caractère bronchique. Au-dessus du foie, qui était encore très-refoulé vers l'abdomen et en dedans du coeur, toiiyours porté très à gauche, on trouvait par le plessimétnsme un son hypergazique.

Sur aucun point du thorax on ne constatait alors les caractères d'un épandiement liquide; il semblait, en vérité, que, sous l'influence de la teinture d'iode, la sécrétion du pus s'était arrêtée et que l'air n'avait pas discontinué de pénétrer dans une grande cavité dépendant de la plèvre par la fistule pulmonaire. On aurait même été porté à croire que les parois de c^tte cavité eussent été modifiées de telle façon que le contact du gaz atmosphérique leur fût devmi inoflensif, et que ces mômes parois eussent pris en quelque sorte les conditions anatomo-physiologiques d'une vaste cellule pulmonaire.

Malheureusement, la matité reparut bientôt et envahit tout le côté droit do thorax jusqu'au niveau de la clavicule, si ce n'est en haut et en avant dans le coucher sur le dos. Alors la dyspnée fut portée à un tel degré que la suffocttioa devint imminente. M. Bail et moi nous pratiquâmes alors de nouveau la thoracotomie, en nous y prenant comme dans le cas oh le succès avait été si complet. Plus d'un litre et demi de pus fut évacué sous l'eau, et il s'échappa koâ de cette façon une grande quantité d'air.

Cette opération ne soulagea le malade que pour fort peu de temps, car, éh le lendemain, les symptômes de la septicopyoémie (résorption du pus septique), tels qu'une diarrhée excessive, une accélération très-g^nde du pouls, une altération profonde des traits, des sueurs froides, se déclarèrent; la dyspnée reparut à un degré extrême, et la mort termina promptement l'existenoe du imIheureux Warabiot, qui conserva, jusqu'au dernier moment, l'usage de aoa intelligence.

La nécroscopie fut faite seize heures après la mort. Le thorax était déjà daiN un état avancé de putréfaction, ce qui n'était pas étonnant pour ceux qui le rappelaient combien avait été fétide le pus évacué lors de la dernière pooctioli. La peau était livide en arrière ; le thorax en avant, extrêmement bombé, donnait à droite un son hypergazique. Une ponction qui y fut pratiquée fit sortir, avec une extrême abondance, des gaz d'une odeur on ne peut plus repoussante. Une énorme quantité de pus était encx)re contenue dans la poitrine, dont k paroi à droite, extrêmement épaissie, paraissait revêtue de couches plastiqaea qui recouvraient surtout en abondance les points où les ponctions avaient été faites.

On eut quelque peine k trouver l'orifice pleurétique de la fistule pulmonaire; je fis insuffler la trachée avec un soufflet, et il fut facile de constater, par kl bulles d'air qui s'échappèrent dans le pus, que cette ouverture se trouvait à la partie externe et un peu supérieure du poumon droit, et qu'elle communîqildl avec une bronche par un orifice assez étroit. En plusieurs endroits, le poninoi adhérait aux parois thoraciques. II présentait sur divers points des tobereolM peu volumineux, dont quelques-uns étaient ramollis, et dont d'autres offréeé une apparence crétacée.

Le poumon gauche était adhérent, congestionné sur plusieurs points, et présentait de petits foyers hémorrhagiques.

Le cœur, rempli de caillots, surtout à droite, était refoulé à gauche, et Vm

OBSEHVATION D'IlYDliAÊROPLEUUlE (AC.\1)ÉMIE}. :W7

voyait le foie porté en bus, précisément comme le plessimétrii^mo l'avait fait reconnaître pendant la vie.

Le» autres organes n'ont pas été examinés.