RÉFLEXIONS 1>H.\T1QUES

L'étendue de cette observation ne me permet pas de pivsenter av<?c détail les innombrables réflexions auxquelles elle conduit. Pour abréger, je présenterai Kulemeni quelques-unes d'entre elles sous la forme de propositions :

1* Dans les accidents qui ont la première fois compromis la vie du malade, c'étaient, à coup sûr, les liquides contenus dans les bn)nclies qui causaient Ihypoxémic.

2* Les roQchus bruyants et la congestion observés dans le poumon droii fiaient dus alors à là pénétration de ces liquides dans h's voies de l'air de ce

3* La source de ces liquides était, & coup sûr, un épaiichement de pus dans ia plè\Te droite, lequel avait été causé par une pleurite, elle-même en rapport tvec la pénétration de Tair dans la cavité de cette membrane.

4* Ainsi que dans les cas signalés par Laennec, un tubercule ramolli s'est ouvert dans la plèvre, et a déterminé ainsi une fistule pulmonaire par laquelle l'air a pénétré dans cette cavité. Plus tard, cette fistule a aussi livré passage au pas, qui, pénétrant de la plèvre droite dans la trachée et dans les bi'onchcs gUKbes, a menacé le malade d'une asphyxie mortelle.

5» Au moment où la mort allait survenir consécutivement à l'obstruction des bronches par le pus et par l'écume bronc^hique, il a surfi de placiT le malade dans nne position telle que la trachée fût tenue déclive, par rapport à la poitrine, et de faire pratiquer en même temps des efforts d'expiration et d'expectoration : pour faire sortir le pus écumeux, pour remédier aux accidents actuels et pour consen-er la vie. J'ai publié, dans plusieurs de mes ouvrages, des faits fû ont de l'analogie avec celui-ci.

•• U peut arriver, et sans doute il arrive souvent, f/n'une lésion pulmonaire ai$Umt dans fun des côtés de la poitrine, et versant ses produits liquides dans kg bronches de côté, ces mêmes produits liquides ]}énètrcnt dans les conduits êériem» de f autre poumon, et causent ainsi la broncltemphraxie, rhi/poxétnie et kwmrt,

!• // est donc <fune extrême utilité, dans les affections thoraciques , de tenir ftmpie de la manière dont les malades reposent dans leur lit.

8« Si je m'en rapporte aux cas extrêmement nombreux d'hydropleurites amples et liées U un état coucnneux du sang, dans lesquels j'ai vu d'énormes (ptncliements céder à l'abstinence des boissons, aux vésicatoires et aux purgatîfi hydrorrhéiques, je crois que pres(iue jamais il n'est indiqué, dans de semkitbles affections, d'avoir l'ecours à la thoracotomie, et qu'il faut que les accidenta de suffocation soient alors très-aigus et portés tri's-Ioin pour (]u'on puisse m permettre de la pratiquer.

9* Tout au contraire, lorsque l'on a la certitude que du pus est contenu dans la plèvre, la thoracotomie doit être faite le plus tôt possible. La thérapeutique cftt donc ici complètement liée, comme il arrive souvent danb une multitude d*aiitres eas, à une question de diagnose.

:U8 OHSEIIVATION D llYDlUEHOPLliURlE (Aa\DEMlE).

10» Mallieurousemeut, ce n'est pas jusqu'à préseut le pleasimèlro ou le sU'- Ihoscope qui peuvent a[)prcn(lrc avec certitude si de la sérosité coucnneuse, do sanp: on du pus sont eoiiteiuis dan» la poilrinc, et des signes fonctionnel» cl mnémoniques sont, en t^éuéivil, les seuls qui, dans des cas semblables, donnent des approximations pro[)i'es à diri^çer la pratique. Cependant une ponction exploratrice, pratiquée par la méthode proposée dans ce travail, peut être einployif sans ineonvénienUs p:raves, et guider la conduite ultérieure du médecin.

Il** Lorsqu'il se déclare une acropleuric consécutivement à la {pénétration df l'air dans la plèvre, il se forme, à coup sûr, un épanchement séro-punilcnt, et le plessimétrismc cx)mme le stétUoscopisme révèlent, avec une merveilleuse enlitude, la triple existence : l» d'une fistule pulmonaire; 2« dune aéropleurie; 30 duno hydropyopleurie.

12» Dans de t<'ls cas, et si l'abondance de^ épanchemeuts d'air et de liquides met, par la dyspnée qu'elle cause, la vio en péril, il faut ouvrir la poitrine.

130 Ici.il n'y a pas à craindra la pénétration du gaz atmosphérique par h plaie de l'opéralion, i)uisqne, par l'influence de la pression, il iH;nètre àcliaqw mouvenienl inspirateur par la ilstule pulmonaire.

\ 4° Avant de pratiquer la ponction thoracique, il faut absolument s'aasuwr, et de la manière la plus précise, du lieu où se rencontre le liquide épanché, de C4\\ui ou l'air se trouve, des points du poumon qui corn'spondent aux parois de la poitrine.

l.'>o Ou arrive à celte connaissance exacte : 1» par le plessimétrismc, qui per met de constater le son et la sensation hydriques (matité absolue) sur le lieu (A le liquide existe; une sonorité élastique là où le poumon est plaoé, et le Ml hypogazique et un tintement métallique spécial dans l'endroit où il n'y a que de Pair atmosphérique; 2° par l'auscultation, qui fait entendre : {a) d'une partait respiration avec ou sans ràlcs sur le lieu où se trouve le poumon ; (6) le déliât absolu de murmure pulmonaire sur les points où l'épanohemcnt est aocunmié en couche épaisse ; (c) la respiration bronchique vers lc»8 régions où existent dei productions plastiques indui'ées recouvrant le poumon sain, et même sur oeiks où une couche nuMlim-re de liquide est située entre et» mémo poumon et les pirois ; {fl) un retentissement métallique et même un bruit de flot survenu lor» de la respiration, de la toux ou des mouvements brusques imprimés au malade (succussion).

1G° Mais avant de pratiquer la ponction du thorax, il est surtout indispen* sable, aiors ([up ie liquide ne rci/iplit pus toute la jxjttrine, il est indisiiensable, dis-je, de œnst^iler par le plessiniélrisme, sur le lieu où l'on veut opérer, qw l'épanchement se déplace, et qu'à pail les cas d'adhérence il est limité en luuii par une lijjnie de niveau ; ce déplacement se manifeste par les changements de pc^ition auxquels on soumet le malade. Le précepte qui pi'écMc est d'une «trème importance, et si je l'eusse sjiivi lors de l'avanl-dernière opération, à ooup sur nous n'aurions pas inutilement introduit le trois-quart» sur un point où il n'y avait l]ue des adhérences.

170 L'ouverture de la poitrine sous 1 eau est d'une utilité extrême alors qull s'agit de la thoracolomie. Prévenant h coup sûr la pénétration de l'air dans It plivre, elle rend compléti»nienl inutile la pompe et les soupapes que l'oa a piopotjées pour la thoracoccnti'se.

1S<» Fiiire placer dans un bain un homme en proie à une extrême dyspnée, t les plus graves iueonvénients; et le mettre alors dans une position oonveoablt

OBSERVATION DllYDFLVÉROPLEURlK (ACADÉMIE). 339

Mir pouvoir repérer^ est encore plus difficile. Oi sont de tels obstacles qui, Mutent loii^mpn, m'ont empL'clic do réaliser l'idée que j'avais conçue de praqucr do cette façon la thoracocentése.

19» Pratiquer d'abord la ponction ; puis entourer l'instrument par un cylindre p Tcrrc semblable à celui que l'on emploie pour réclairafçe au gaz; appliquer usaite et fortement, sur la pc»au qui entoure la piqûre, l'ouverture inférieure e ce cylindre, de façon que l'eau dont on le remplit, et qui recouvre la canule, • puiinc s'échapper; enlever alora le trois-qunrts, et donner ainsi sous l'eau une irgf issue au pus, et renouveler cetle même eau, serait un bon procédé qui emt éviter toute introduction de l'air dans la i>oilrine : c'est celui que je vou- ■ii pratiquer. Il n'était pas sans quelque difficulté d'exécution, et je préférai tvoir recours à une autre manière d'opérer.

Jl« Oîtte manière d'opérer consiste à pratiquer la ponction, c/)mmc on le fait Séttéralemvut, avec un trois-qiiarts muni de sa canule ik robinet, puis d'aboueber « celle-ci, au moment où eHe est fermée, une sonde vn caoutchouc formant in siphon, dont l'extrémité inférieuiv plonge profondément dans un vase transpirent rempli d'une grande proportion d'eau. Cette sonde termine la canule. Or, pn ouvrant alors le robinet, le pus s'écoule à nt)t8 dans le vase.

21» Voici quelles ont été et quelles pourront toujours être les conséquences de la méthode et du procédé qui viennent d'être exposés :

fi» Le litimde épanché peut être évacué sntis imtrumeiits spéciaux, et sans qu*il pmm pénétrer la moindre proportion d*air dans la poitrine.

23* Sous l'iDiluence des eJTorts d'expiration, on fait projeter sous l'eau et avec (me des jets considérables, soit de liquide, soit de gaz. Ces liquides ou ces gaz «rient alternativement, suivant que l'on dirige l'extrémité interne de la canule «Bfi les points où le plessimétrisme fait constater la présence de ces mêmes liquides ou de ces fluides élastiques.

24» LDr!«que cette expiration est pratiquée, ou referme la canule et on recomminde au maUule de faire coup sur coup plusieurs grandes respiralious pour nyp'Mier le sang.

!»• Ensuite on lui fait exécut<T un nouvel effort expirateur, on ouvre le nbinet , et les liquides ou l'air coulent de nouveau avec plus ou moins de

26* On continue ainsi tant que l'on obtient une évacuation de fluide purulent, et l'on dirige la canule de façon à en évacuer los dernières gouttes.

2T« Quand l'évacuation est complètement termintM», on place la canule dans la vise contenant de l'eau très-pure, puis on ouvre le robinet et l'on fait pratiquer au malade une très-forte inspiration, sous l'influence de laquelle une tmw plus ou moins considérable de cette eau est introduite dans la plèvre et mi à la Inrer.

S* Oïl fait ensuite évacuer, par de nouvelles expirations, l'eau qui a éU'* ainsi îilroduite, puis on en fait pénétrer de nouvelle par les inspirations, et l'on contbue de Celte façon jusqu'à ce que le liquide soit le plus clair possible.

Ï9» C'est alors que l'on plonge l'extrémité de la sondo-siphon dans un vas<^ gndiié, contenant de la teinture d'iode iodurée, étendue de deux fois son poids d'eu. <.)n ouvre alors le robinet de la canule, et l'on fait pratiquer aux miiladcs phitieurs fortes inspirations. L'abaissement du niveau du liquide contenu dans le va^e indique la proportion de teiuture qui pûuètro dans le thorax, et à peine, iV»beervation précédente, cette proportion a-t-elle été do 150 grammes ; au

340 PLESSIMÉTRISME DU COEUR.

besoin, on peut faire entrer et sortir de nouvelles quantités du médicament, en continuant les petites manœuvres d'inspiration et d'expiration dont il a été parié et on fermant et en ouvrant alternativement le robinet de la canule.

30» On a le soin de faire prendre ensuite des positions variées à l*opcré, de telle sorte que la teinture d'iode vienne, autant que possible , imprégner tous les points do la surface pleuriquo malade (1).

310 Le robinet de la canule est enfin ouvert; on fait exécuter une forte expiration, qui pousse au dehors la plus grande partie de la liqaeur injectée ; oo ferme le robinet, et il ne reste plus qu'à retirer la canule*

32» Pour cela faire, on pince la peau, autour de rinstniment, que Ton retire vivement, et l'on rx>uvrc k l'instant même l'ouverture par laquelle il a péoétfé avec une large plaque de diachylum très-agglutinatif, que l'on a, immédiatement avant l'opération, étendu en couche épaisse sur un morceau de taffetas demiusé. Ce pansement empêche toute pénétration ultérieure de l'air dans la poitrine au-dessous de cette plaque; la plaie, k l'abri de l'action des corps extérieurs, se cicatrise avec la plus grande facilité.

Il me parait résulter de l'exposition du fait précédent que l'ouverture du thorax dans Icau, telle qu'elle a été pratiquée dans le cas précédent, est, dans le cas d'un épauchement purulent dans la plèvre, d'une très-grande utilité, et qœ la méthode qui a été mise en pratique chez Warabiot, est préférable à tous les procédés qui, jusqu'à présent, ont été employés. Certes, je serais loin de b proposer alors qu'il ne s'agit que d'une hydropieurie ou d'une hydropleurite o^ dinaire, et non pas portée jusqu'à la suffocation, car, daus de tels cas, la scieooe possède des moyens de guérir les malades sans opération. Il me senible qo'oB la pratique même dans bien des circonstances où l'on aurait pu Tépargner tu malade; mais quand la thoracotomie doit être pratiquée, l'ouverture de la plèvre sous l'eau me parait encore une fois la méthode la plus convenable.