CHAPITRE IX

PLESSIMÉTRISME DU COEUH.

§ 1. Coup d'œil général sur le plcssimétrisme du cœur.

803. Le plcssimétrisme du cœur est aussi difficile à étudier et h bien connaître qu'il est pratiquement utile. Il constitue, à coup sûr, Tétude la plus compliquée de la médio-percussion, et c'est à celle-ci que Ton doit des idées positives sur le siège, le \'olume, la forme, l'épaisseur, la densité, les rapports, etc., non-seulement

(1) L« liquide introduit est resté sans inconvénient dans la plèvre de not« opéré.

(2) Il faut bien se garder de prendre le tube digestif refoulé vers le thorai et plein d'air, pour un épanchement de gaz dans la plèvre.

du principal moteur du cours du sang, mais encore des diverses partieH dont 1 ensemble le constitye. 11 ne s'aj^il pas ici de déductions \Tigues tirées de mo^mms calculées sur des cas ^Tiriables et nombreux', c^is obsen-i'^a sur le cadavre nu recueillis à Taide de t'auscul talion. Ces moyennes, vraies pour les ensembles de faits, fiont tms-souvent fausstïs lorsqu'il s^ogit de les appliquer aux indi\iduaU(ia que Ton examine. 11 ne s'agit pas non plus dV^tudes symptomattques basées sui- la mïiniere dont les fonctions s'exécutaEii, ©l qui ne conduisent souvent qu'au doute , h l'incertitude et à des données hypoth*!' tiques; mais il est question de laits matériels» appréciables jiar les sens, sanctionnés et démontivs par le dessin, ki mesure et [mrdes considérations, je no dimi pas géométriques^ nmis organométriques, Ici^ il y a science et arl : la science établit les données mathf'^matiquca propres h éclait^r l^^s résultats de l'étude; Tart consiste dans Fadresse, Tbabileté qu'il convient de mettre dans la pratique du plcssimétrisme; et cette réunion de Gonmissances conduit à acquérir des notions certaines sur l'état matériel du cœur. Comme ces notions sont dune utilité extrême eo pmtique^et ne peuvent pas êtres remplacées par d'autres, il en mmilie, 1" qu'il convient d entrer dans les plus grands détails sur It medio-peruussioo du cœur; 2° que les médecins doivent néces- «inaieiit et cx^nseiencieusement s'y livrer^ et que les élèves sur-

^j qui ont à leur disposition tous les moyens d'instruction posïs, seraient vmiment coupables s'ils ne s'exerçaient pas avec persévérance au plessimélrisme et h Forganographisme des principaux organes de la circulatioUi

8ftt. N*allez pas croire, en efTetj qu'il soit possiblCj par le stétboscopisme, avec quelque talent qu'il soit d'ailleurs pratiqué, d'apfréciarescEciement le siège, le volume, la forme, le dessin JV-paisttof, là densitéT '^^ rapports du cœur et des gros vaisseaux- V'ous fl'obtîendres à cet égard, de cette utile méthode, que des approximations. Je ne reviendrai pas ici sur ce que j'ai publié sur ce sujet daiis le Truiiè de In ijerfnmtm médtaiej 1827 cl iH2B: dans le Pro- ^è opératoire, n*' i5H et suivants ; dans le Trmfé de diùynnstic, du n* 141 au n** 377; dans le Traité de méderim pratique, n"* 1026 et )(ui\^nlA; dans le Mémoitu^ que j'ai lu à TAcadémie impériale de ig^decine en 1863, sur ce sujet, etc, (1)* Je supp^îse. ce qui n'est

(I) Mai tmv^ttx ^l mi*s <^xp^rU>}iftof sur Cf «i^f^t sont di* lit^ancotip anti^riourv

342 PLSSIMÉTHISME DU CCEUR.

malheureusement pas, que les expériences que j'ai faites et les considérations dont je parle ici soient généralement connues; et si le lecteur ne se les rappelle pas ou n'en a pas tenu assez de compte, je l'invite h vouloir bien consulter -ces ouvrages. Après Tavolp fait, il sera tout d'abord convaincu, qu'à part des notions trèsprécises que l'auscultation fournit sur les rétrécissements et sur quelques autres phénomènes pathologiques produisant au stéthoscopisme des bruits spéciaux ou caractéristiques de diverses ca^ diopathies, ce n'est pas cette méthode qui donnera au médecin €es connaissances précises qu'exige l'étude du cœur en 1865.

805. Ce n'est que bien lentement et après une longue suile d'années que je suis parvenu à établir l'ensemble des ikils actuellement connus sur l'étude plessimétrique des principaux organes de la circulation. En 1827 (dans le Iraité de la percussion médiate^ page 126), et en 4834 (Procédé opératoire, n® 174), je ne me suis guère occupé que d'une manière insuffisante du siège , de la forme, du volume, etc., du cœur. Plus tard, j'ai mieux étudié les mesures de ce viscère et la disposition de ses parties recouvertes par les poumons (Traité de diagnostic, n" 197 et suivants); plus tard encore, je suis parvenu à distinguer et à tracer avec préci* sion le ventricule droit sur le ventricule gauche et, par conséquent, la cloison interventriculaire ; a\ovs, ^]e parvins à limiter, am une exaetitxide rigouretise, les points où les ventricules touchent aux parois costales et ceux où une lame de poumon plus ou moins épaisse recouvre : soit ces masses charnues , soit la pointe du cœ.iir. C*est encore postérieurement que je publiai dans les Archives un mémoire sur le plossimétrisme de l'aorte. Il y a tout au plus cinq ou six ans que je puis dessiner exactement la petite portion des ventricules qui reposent, en quelque sorte, sur le foie ; plus récemment même je suis parvenu à distinguer et à tracer à l'extérieur les gros vaisseaux qui, partant des ventricules, se rendent aux poumons ou ceux qui, nés de ces organes, vei'sent le sang oxygéné dans l'oreillette gauche. J'ai été bien longtemps encore avant de pouvoir parfaitement limiter roreilletie droite touchant au ventricule h sang noir ; quant au dessin plessimétrique do l'oreillette gauche , il ne m'a été possible de le tracer que dans ces derniers temps ; celui de la veine cave supérieunî date do l'époque où j'ai limité dans le thorax des dilatations de l'aorte ou des goitres s'étendant sous le sternum, et qui (Tbmprimaient cette veine dilatée au-dessus du point comprimé.

AXATOMIE PLESSlMhrrmOUE DU CJMUli A LKTAT NORMAL. 343

L'étude du tronc brachio-cophaliqup a étn faite avec exactitude il y a seulement quelques années ; mais celle de l'artère crurale efe les autres artères et des anévrysmes des membres ne date que de I8ft5. Bans cet ou\Tage, enfin, il y aura certainement des addi- Lhhis à faire à Torganographisme du cœur, telles , par exemple, !jue celles d'une grande importance qui ont trait au dessin de cet organe en arrière et sur les eûtes, etc.

806. Cet historique rapide des progrès du plessimcHrisme du sœur, tandis que le perfectionnement successif de cette étude, opii a eu lieu malgré des oppositions de tout genre , a exig(3 un temps si long, prouve que l'observ^ateur consciencieux ne doit Jamais s'occuper des bourdonnements de certains frelons qui cherohent à l'inquiéter sans y parvenir; mais, qu'al>'ille (ravailleuse, il doit faire des efforts incessants pour étendre sans cesse, et aux diverses parties de la science ou de l'art auxquels il veut consacrer sa \ie, les faits utiles qu'il est Étôsez heureux pour découvrir.

807. Remarquez encore que le plessimétrismt^ a guidé Tauscultation et a contribué largement à élucider la grande question dn siège des bruits du cœur, en faisant voir à quelle partie du deaûn de cet organe correspondent ces mômes bruits ; de sorte qu'ici le stéthoscopisme ne pouvait seul donner cette certitude de diagnose qui résulte de sa combinaison avec le plessimétrisme organographique du cœur et des gros vaisseaux.

80H. Je li*aiterai dans ce chapitre et dans ceux qui le suivront : l*du plessimétrisme du cœur; â'* de celui des gros vaisseaux et des artères; 3** de la médio-percussion du périciirde.

}1 Consi(I('*ration9 sur r.matomio norm.ilo du cœur onnsidt'n'' au point de vue du plossiiTirtrismo.

809. Le cœur, entouré par le péricarde, est obliquement place» dus le médiastin, derrière la partie inférieure du sternum, U;s oiiiquièmes, sixièmes et septièmes côtes et leurs cartilag(^s. Il es^ doDc antérieurement en rapport avec ces organes, et, vers sa Murtie moyenne, il touche directement aux parois thomciques ; sa âroonférence est recouverte, dans une étendues qui varie, par une une de poumon plus ou moins ép(dss(\ Situé plutôt t'i gauche [D'à droite, il est en quelque sorte horizontalement couché, mais ^rement incliné de droite h gauche et de haut en bas, sur le iaphragme et la face convexe du foie ; il repose , pour ainsi dire ,

344 ANATOMIE PLESSl MÉTRIQUE DU COEUR A UÉTAT NORMAL

mr le plan que forment ces oî^ganeSy^ssi forme est elliptique et un peu conique; sa base, assez épaisse, est placée sous Tes stemal et sous la partie, la plus interne des cartilages costaux droits. Sa pointe vient ordinairement frapper à gauche, entre la sixième et la septième côte. En arrière, le cœur est séparé de la colonne \'e^ tébrale par l'œsophage, l'aorte descendante et du tissu cellulaire; de sorte qu'il est assez éloigné de la surface postérieure du thorax; les poumons et les plèvres recouvrent ses parties latérales; sa base , inclinée en haut , correspond : 1** à la phlébartère , conduisant le sang non oxygéné au poumon ; 2" à Taorte descendante, qui porte le sang rougi par l'oxygène de l'air vers toutes les pa^ ties du corps; 3° aux veines pulmonaires, qui versent ce même sang dans l'oreillette gauche ; 4° à la veine-cave supérieure, située en haut et rapportant le sang noir de la moitié thoracique et céphalique du corps à l'oreillette droite; 5** à la veine-cave inférieure, qui remplit le même office pour la section des oi^anes situés au-dessous du diaphragme.

810. La disposition de la veine-cave inférieure, relativement au cœur et au foie, doit être étudiée avec le plus grand soin, car elle les attache, les lie, en quelque sorte, l'un à l'autre. Profondémaà placée entre ces viscères , traversant le diaphragme , elle n'a qu'une étendue très-bornée au-dessus de ce muscle, et s'ouvra tout d'abord en bas de l'oreillette droite. C'est à cette veme fui faut 7'npporter la liaison de position qui nécessairement existe entn le cœur et In glande biliaire ; c'est elle qui fait que pour bien rfwnnaifre le premier de ces organes et en déterminer par le plesnmé^ triswo le siège et l'organographisme^ il faut, avant tout y dessiner k foie. Ce fait, dans la diagnose de l'état du cœur y est de premier ordre.

811. Le volume du cœur est essentiellement variable , non-seulement d'un individu î\ un autre ; î\ des âges, à des constitutions. Il des sexes divers, mais encore chez la môme personne : suivant les proportions de sang que ses organes renferment au moment (le l'exploration, ou qui sont contenues dans les cavités cardiaques ; suivant aussi la manière dont la respiration s'exécute (1); suivant encore que la nutrition générale s'accomplit mieux ou plus mal, et que le malade prend ou non habituellement de l'exercice, etc.

(l) LV'taf do la respiration, disais-je en 1827, Trnitt; fie hk jwrcus.^on médiak 'p. Ii27), oxerco sur los proportions du sanjî <'OTikM)i)ps dans li* ctnir une trJs- :rrand«» inflmMico.

ANATOMIE PLESSIMÉTRIQUE DU CCEUR A L'ÉTAT NORMAL. 345

812. Laennec a dit qu'en général (et les généralités ont bien peu d'importance pour établir les individualités avec lesquelles le médecin est toujours aux prises) le volume du cœur équivalait chez l'homme sain à celui du poing du sujet, et J'ai pris moimême le muscle deltoïde comme terme de comparaison et pour base de mensuration ; mais ces considérations ne sont guère applicables qu'aux ventricules étudiés sur le cadavre. Les dimensions du cœur, étudiées pendant la vie, sont le résultat de deux choses : d'abord de la proportion et du développement des flbres charnues qui entrent dans sa structure ; ensuite, de la quantité de sang qui se trouve dans ses ca\ités. Or, s'il est vrai que ces dimensions ne varient que peu et d'une manière lente chez un sujet, sous le rapport de la masse musculaire du cœur, elles peuvent être très-différentes dans des cas divers, par suite des quantités très-diverses de liquide que les cavités ou les vaisseaux cardiaques contiennent.

813- Laennec, pour apprécier le volume du cœur, s'en rapportât à l'exhibition cadavérique ; or, l'aspect et le volume de cet organe varient suivant le genre et la promptitude de la mort. (Piorry, Thèse sur la submersion, 1826; Clinique médicale de la Piiiè, 1833.) 11 varie surtout suivant la manière dont la respiration et la circulation s'accomplissent dans les derniers temps de , la vie; suivant encore les proportions de liquides que contient Tappareil circulatoire ou angième. L'expérience suivante suffît pour prouver ce dernier fait ; « Je fis passer pendant longtemps et avec force un grand volume d'eau dans le cœur d'un pneumophjmique exténué. A peine, avant les injections, cet organe ïïmi-il les dimensions d'un œuf de dinde. Or, quelle fut ma surprise, après l'expérience, de lui voir un très-gros volume ; cependant, il s'était vidé de l'eau injectée, mais les artères et les veines du cœur en contenaient beaucoup. Or, ce qui eut lieu ici au moyen de l'injection d'eau dans le cœur d'un cadavre peut être produit pendant la vie par le sang qui se trouve dans ses vascularités ; ainsi, une apparence d'hypertrophie peut être due exclusivement à ce que le parenchyme du cœur contient beaucoup de sang ; et c'est précisément ce qui a lieu dans l'agonie de ceux qui succombent dans un état d'hypérémie générale. Cela explique comment on trouve par la percussion médiate que le cœur diminue si promptement de volume h la suite des saignées. » (Traité de diaifmatir, 1836 et 37.) On se rend compte par ce même fait de

346 ANATOMIE PLESSlMftTRlOUE DU COEUR A L'ÉTAT NOR>L\L

l'influence si rapide de Thyperpnéisme sur le décroissement du cœur.

81i. On lira sans doute avec utilité les intéressantes ^edle^ ches de MM. Bouillaud et Bizot sur les mesures cadavériques du cœur ; mais je crois qu'il sera bon de consulter aussi le Troué de médecine pratique, n® 4615, dans lequel je cherche à prouver qu'il est h peu près impossible de considérer comme normaux des cœurs de gens qui ont succombé h la suite de pertes de sang et mAme de longues agonies ou de morts brusquement survenues. Ce n'est guère que par des études plessimétriques des plus exactef, faites sur l'homme en santé, que l'on peut établir les dimensions wrmaies du cœur en général, et des ventricules, des oreillettes ou ia gros vaisseaux considérés en particulier; du reste, ce viscère, presque ïi chaque instant do la vie, diflfere sensiblement de volume» puisque ces mAmos ventricules et ces oreillettes diminuent lors do leur contraction et deviennent plus gros lorsque leur dilatation s'opère.

815. Dos considérations du môme genre sont applicables à la forme du cœur ; car les mouvements d'expansion et de resserre» mont dont il vient d'être parlé n'étant pas isochrones dans tes oreillettes (ît dans les ventricules , il en résulte que la configura^ tion de l'ensemble du grand agent de la circulation ne peut pas être kl m/^mo [i tous les instants. Seulement, comme ces deux séries de mouvements se succèdent très-promptement, la médioporcussion, qui exige quelques minutes, permet de tracer une imago du cœur, sorte de moyenne de la forme de cet organe, moyenne qucî l'on établit presque i\ son insu , et qui sert à tracer exactement la configuration ot le volume du moteur central du (îours du sang. Bientôt jo parlerai avec détail de la mensuration du cœur pondant la vie.

810. Le cœur est formé de quatre parties distinctes, dont il est oxtrômomont utile, pour l'étude du plessimétrismo et de r'auscut tation, do s'occuper séparément.

817. 1° U oreillette droite reçoit le sang non oxygéné revenant de tous les points du corps. Elle correspond, dans une étendue de deux ou trois centimètres , aux cinquième , sixième ou même septième cartilages costaux du côté droit, et au bord correspon* dant du sternum ; elle est le plus souvent séparée de ces partial dures, surtout à droite, par une lame du poumon gauche, dcol l'épaisseur varie, mais qui est toujours mince.

ANATOMIE PLESSIMÉTUIQL'E 1)1' CCKL'H A L'CTAT NORMAL 347

818. L'onMllelle droite repose inféri(»upement, au moins en grande partie, sur le diaphragme recoiivi'ant le foie», auquel elle eti encore une fois fixée par la veine-cave inférieure ; tandis que par en haut et en arrière elle est œntinue avec la veine-cave supérieure. Membraneuses, ass(îz molles, h»s |>ai*ois qui la constituent présentent une épaisseur variabh» et sont susceptibh»s de se laisser fiusilement distendre. Au-dessous d'elle se trouve encore le poumon droit. Lorsque la circulation s'o|)èrt» facilement, quand les orifices auriculo-ventriculaircs droits (»t phli^lxirtr^riques sont libi*es, lore encore que le sang traverse facilement les aipillaires pulmonaires, ainsi que les cavités gauches, Toreillette droite, lors de sa systole, ae vide avec promptitude dans le ventricule du même côté.

819. 2* La surface antérieun^ du ventricule ilniit est siluée à gauche de Toreilletle h sang noir. Il «»st superficiellement placé par nipport à la cloison qui le S('p(u*e du ventricule gauche, sur les parois duquel il est en quelque sorte couché et qu'il semble revêtir; il est obliquement posé sur ce dernier et forme une sorti* de triangle, dont le côté supérieur est limité par le ventricule gauche, tandis que la base de ce triangle (*orres[)ond à l'oreillette droite, et que son sommet ass(»z aigu , s«.* dirigiumt vers la pointe du cœur, n'arrive pas jusqu'il coll(*-ci. Im ventricule droit, peu épais. Test cependant beaucoup [Jus que roriMllctle du même côté; il se laiss<î facilement distendre par du sang.

820. 3* Au-dessous et à gauche du ventricule ii sang noir est Ir ventricule artériel, dont Tépaisseur, la consistance sont grandes et qui constitue, comme masse, la partie prinri|)îde du c<Bur. Sa farmo est cylindroïde ; il est ce|)endànl (Hroit h gauche, où il s«» ftmiine en une extrémité arrondies, laquf»ll(i constitue la pointe ou fhitôt l'extrémité mousse de Torgane. Moins susceptible de distension que le droit, le ventricule gauche se ressern^ considérahloment alors qu'il se contracte et surtout lors des pertes considérables a rapides de sang, et encf^re à la suite des morts violentes. Un tel état organique , vu sur le cada^Te , a été considéré conmicî une i^pertrophie concentrique. Le ventricule gauche , ainsi placr» sou» d ventricule droit, correspond : en arrière au poumon, en bas au liaphragme et h l'extrémité gauche du foie quand celle-ci dépasse» ^ ligne médiane ; dans le cas contniiii» , il est suiKjrposé au tulx' jigestif. A partir du quart à peu près de la face antérieure du KBur, le ventricule gauche cesse d'être recouvert par le droit et e trouve en rapport avec cettt^ lame du poumon gauche dont