ANATOMIE PLESSIMÉTRIQUE DU COEUR A L*ÉTAT NORMAL

il a éié parlé , et qui , s'amincissani de plus en plus , l'abandonne près du ventricule droit, en laissant ainsi très-généralement, presque au centre de la surfpce antérieure du cœur, un espace de* cinq, six ou sept centimètres de diamètre , dans lequel il y a un contact direct entre cet organe et les côtes. Au point de \iic du plessimétrisme, il est inflniment utile de tenir compte de cette remarque. Les orifices : auriculo-ventriculaire gauche et aoriique, sont situés j\ droite du ventricule gauche, vers la base du cœur, le premier au-dessous du second. Ce n'est pas ici le lieu de parler de la forme de ces ouvertures de communication qui sont travwsées par le sang rouge , lequel revient de l'oreillette gauche ou est lancé dans Taorte : les parois du ventricule gauche , surtoirt vers la pomte cardiaque, sont très-épaisses, très-consistantes et entièrement musculaires.

821. 4** V oreillette gauche est située en arrière, en haut et à droite du ventricule artériel, au-dessus duquel elle fait en général une saillie d'un à deux ou trois centimètres, et reçoit les vdnei pulmonaires qui y projettent le sang rouge et le lancent dans le \ ventricule gauche, qui est dilaté ou se dilate au moment de k J systole auriculaire. Cette oreillette, comme la droite, présente dei | parois assez minces ; cependant, ses fibres musculaires sont pli prononcées et plus énergiques que celles de l'oreillette à mû% \ noir. \

822. A l'état nonnal ^ les diverses parties du cœur sont bien * loin de présenter partout la môme densité. Le ventricule gauche, , composé de fibres charnues très-fermes et très-serrées, contieflt ' dans son centre un sang très-plastique et entouré par des paroil ; épaisses. Le ventricule à sang noir est de beaucoup moins dur; 4 ses parois sont peu volumineuses et contiennent un sang plni ■ fluide que le gauche ; les oreillettes sont très-minces et renfer* ; ment, proportionément h leur masse, une grande quantité de h- . quide. Il est très-utile , au point de vue de la médio-percussioiif de tenir compte de ces circonstances organiques.

823. L'épaisseur du cœur, considéré dans son ensemble, varie , non moins que l'étendue de sa surface ; elle est en général de sepi | à huit centimètres vers la base, tandis que vers la pointe elle n'fisl guère que de trois ou quatre.

824. Dans l'intention de mieux apprécier qu'on ne le faisait Jusqu'alors le siège et la signification diagnosique des bruits du cœur, j'ai cherché à déterminer, sur l'image exacte de cet a^

ANATOMIE PLESSIMÉTKIQUE DU COELU A L ÉTAT NORMAL. ;<W

^ne, tracée sur la peau du thorax au moyen du plessimétrismc, piels étaient les pointa où correspondaient les ouvertures diverses jui existent entre les cavités cardiaques. Je transcris ici les recherches que j'ai faites sur ce sujet si utile h élucider et qui ont 5té consignées en 1842 dans mon Imité de médecine pratique [n- 1632, 4633 et 1649).

a D'abord, avec l'aide de M. le docteur Macarthy, alors élève interne attaché à mon service lorsque j'étais médecin à l'hôpital le la Pitié, en 18^41 , j'ai étudié en place et sur douze cadavres la forme exacte de la partie antérieure du cœur et des parois de 9es diverses cavités correspondantes au sternum et aux côtes.

Cette forme fut esquissée sur le papier. Nous vimes alors, de la manière la plus manifeste, que la flgure du cœur dessinée à Taide du plessimétrismc, soit sur le cadavre avant l'ouverture, aoit pendant la vie, était complètement semblable à celle que nous trouvions aux organes mis h découvert. Nous reviendrons plus loin sur ce dessin du cœur. Contentons-nous de dire ici qu'il est auez facile de limitei* ainsi et sur le cadavrCy et sur le vivant, les egpaces qui corresjHmdent à la cloison intervent riculaire et de desêiner le contour de la figure du cœur (année 4843) (4).

« Or, nous trouvâmes dans nos recherches cadavériques : que rorificc tricuspide correspondait au point oîi se réunissait la flgurt' de l'oreillette et du ventricule droits; que rorifice mitral se rencontrait à gauche et en haut du cœur près de sa base; que Porifice cardio-pulmoncdre était en haut de cette base , et que Couverture de l'aorte se trouvait plus en bïis et un peu plus à droite. C'est ce qui ressortit aussi de l'étude de pièces anatomiques conservées et préparées à Clamart par M. Estevenet. Ce siège était si nettement déterminé, que si Ton introduisait un carrelet dans les points du cœur dont il vient d'ôtre question, on pénétrait dans les ouvertures recherchées : d'un autre côté, l'image plessi- QEiétrique que l'on traçait sur le cadavre avant l'enlèvement des parois, et qui était encore une fois la môme que celle des organes mis à nu, était tellement exacte, que si l'on piquait, sur les points jui viennent d'être précisés, la figure ainsi dessinée, on arrivait dans celui des orifices où l'on désirait parvenir. »

8â5. « Or, puisque sur le vivant semblable image pouvait être

(i) M. Germe n'est donc pas le premier qui ait limite et dessiné la cloison du cœur, puisque je le faisais en 1842; mais il a lu mérite de le faire avec habUeté.

330 ANATOMl K PLESSIMCT. UL* COEUR A L'ETAT ANORMAL.

tracée, il en résultait qu'on n'avait plus qu'à porter rextrémilé du stéthoscope sur les points qui viennent d'être signalés, pour y trouver les bruits en rapport avec tel ou tel orifice. Le lieu où le maximum de ces bruits existerait devrait inévitablement correspondre à celle des ouvertures où la lésion existait.

8'2C. « Cette donnée étant obtenue, il nous a été bientôt facik do la vérifier complètement par les faits cliniques. D'abord nous vîmes qu'en général, ainsi que l'a noté de son côté M. Cruveilhier dans un cas de cardiectopie, c'était surtout vers la base du cœop, et par conséquent sur le point oîi, d'après nos recherches, ae trouvaient les orifices artério-cardiaques qu'était le maximum do premier bruit, et que le second bruit existait sur les autres points du cœur, surtout à droite. Puis, dans bon nombre de cas de car- (liosténosic aortiquc, nous trouvâmes que c'était exclusivement au niveau de l'orifice de l'aorte qu'existait la sibilation, le râpemeoty ou tout autre bruit. Dans les autres points de l'image du cœur, les bruits étaient infiniment moins altérés. Ce caractère, vérifié nombre de fois, nous paraît ôtre de première valeur. Je n*ai point encore constaté ce qui arrivera lorsqu'il s'agira de cardiostéooôa tricuspidc ou mi traie; mais je ne doute pas qu'alors le maximoB des bruits corresponde aux orifices malades.

(( Ainsi c'est par la réunion : 1* du plessimétrisme qui des^neni l'image du cœur; 2* des notions anatomiques qui fixeront lé lia correspondant aux orifices ; 3° enfin du stéthoscopisme, qui pcr* mettra d étudier la nature des bruits obtenus, que l'on parviendra le mieux possible à déterminer le siège et la nature d'une car* diosténosie. »

§ 'A. Considérations sur ranatomic anormale du cœur, considérée au point de vue du plessimétrisme.

827. Los variations dans le siège et la position que le cœuroô* cupe dans la poitrine sont nombreuses et presque toujours conrfcutives aux états pathologiques qui surviennent dans les organci voisins. Cependant, alors qu'il est volumineux, son poids l'en* traîne vers les points les plus inférieurement pladés et C'est sur* tout h gauche que , mal soutenu qu'il est par Testomac, dans k station ou dans l'attitude assise, il pèse sur le diaphragme et fiùt saillie du côté de l'abdomen. Lorsque le malade incline fortenoeit le corps en avant, le cœur alors qu'il est hypertrophié ou dikt^

.VNATOMIE PLErfSlMKT. DU CŒUR A L KTAT ANORMAL. 331

evcau plus pesant, tombe en quoique sorte sur les parois cosdei en déprimant ou en écartant les aréoles pulmonaires, cir- [>iistance utile à noter en ce sens que Ton peut alors mieux jqplorer ses Imttements soit à la main, soit à Toreille. C'est principalement le cœur qui a conduit à étudier la transositioa des viscères, c'est dans cet organe qu'elle a été d'abord econnue. Toutefois, je reviendrai bientôt en détail sur ce sujet atéressant.

828. Déjà à l'occasion des plcuropatliies j'ai insisté sur les déviations du cœur consécutives aux épanchcments thoraciques; onc collection séreuse dans le péricarde , porte en général m bas Torgane qu'il entoure. Ce mémo organe est souvent dirigé à gauche ou en avant dans des artérasies de 1 aorte descendante ou du tronc brachio-céphalique. Le cœur est refoulé m haut : soit dans les distensions considérables de Testomac, de Fintestin, du pthûtoine, de l'utérus, etc., soit dans les mégalies (u^mentation de volume) du foie, de la rate, des ovaires et même du rein gauche, etc.

829. La forme du cœur est susceptible de variations qu'il est possible et parfois facile de reconnaître pendant la vie ; tantôt il otplus arrondi qu'à l'ordinaire, et sa pointe est très-obtuse, c'est ce qui a lieu dans la dilatation cardiaque (cardiasie) portée trèskin. Au contraire, lors de certaines hypertrophies ventriculaires k gauche, il est assez revenu sur lui-môme pour présenter une ferme allongée. Quand Toreillette et le ventricule droit conlieDDeat beaucoup de sang, le cœur est plus gros et plus arrondi fc ce môme côté droit, etc.; si des tumeurs anévrysmales ou mtres se développaient sur l'organe, elles altéreraient sa forme MUirelle, etc.

Toutes ces altémtions de forme sont presque toujours les ttoséquences de modifications survenues dans le volume du «ttir.

830. Or, ce volume du cœur qui, mesuré plessmwtrif/nement présente à l'état normal (comme je le redirai plusieurs ibis à dessein), (tchez l'adulte bien conformé de ii à 12 centimètres transversalement al de 9 à peu près dans son plus grand diamètre vertical, levîent dans un grand nombre de cas pathologiques Ixjaucoup ilus considérable, et est susceptible d'oîTrir les degrés d'accroisselenl suivants : 13 centimètres sur 10 ; 1-4 c. sur 40 et demi; 15 c. irll; 16 c. sur 12 et demi; 17 c. sur 13; et même 20 c. sur 15;

352 ANATOMIE PLESSIMÉT. DU COeUH A L'ÉTAT ANORMAL.

en môme temps son épaississement d'avant en arrière varie. La ligure que voici donnera une idée de ces dilatations graduées.

Clavicules »— ^

Aorte et gros vaissi^aux qui sont refoulés dans les dilatations ou les hypertrophies du cœur >>-*

Ilypocardiotropiiie ( diminution de volume du cœur, au (•«nti-c de la figure). . .

Hebord costal

Rebord inférieur du foie.

(Figure 42.)

Iji grande ligure ovalaire indique la dimension normale du cœur (11 à 12 «atimètres transversalement et 9 centimètres verticalement. La petite figne ovale représente rhypo«:ardiotrophie extrême chez Tadulte (8 centimètres Mr 5 1/2 ou 6). Les lignes courbes diversement ponctuées désignent les dife» degrés d'augmentation de volume dans des cas plus ou moins marquetai dilatation ou d'hypertrophie. Les lignes situées à droite des gros vaissem indiquent les divers degrés de dilatation dont Toreillette droite est susœptibk.

831 . Ces augmentations de volume ne sont i)as toujours générales dans le cœur, mais elles existent souvent d'une manière exclusive dans les cavités à sang noir et surtout dans Toreilletie droite. Dans la figure précédente on représente à gauche des gros vaisseaux (mais à droite du malade), des lignes de circonscriptîoa de plus en plus étendues et qui indiquent les divers degrés de dilatation que cette môme oreillette peut présenter alors que le reste de Torgane conserve à peu près ses dimensions normales. Il est, en pratique , on ne peut plus utile de tenir compte de cette dik* tation partielle de l'oreillette à sang noir, car elle prouve presqw toujours que la circulation pulmonaire s'opère avec difBculté. D peut môme arriver que la cavité dont il s'agit soit très-dilalëe alors que le reste du cœur présente peu de volume. De là une re marquable altération dans la fomie générale de Torgane.

832« Les parois du cœur peuvent avoir des dimensions exagé*