CHAPITRE XI

PLESSIMÉTRISME DU PÉRICARDE.

§ I. Anatomie normale et anormale du péricarde considérée au point de vue du plessimétrisme.

967. Il en est du péricarde comme des plèvres : cette membrane est, dans l'état normal , beaucoup trop mince pour donner Beu par eUe-même à des sons ou à un tact propres à la faire reeonnaltre ; mais , dans les circonstances pathologiques , elle peut contenir, dans des proportions variées , des liquides divers et de consistances différentes ; il en résulte certaines conditions physiques et organiques, qui permettent de reconnaître, parla médio -percussion , diverses lésions dont elle est susceptible. Étendu autour du cœur, le péricarde s'élevant dans le médiastin jusqu'à la courbure aortique, circonscrit une cavité à parois juxtaposées , étroite par en haut, tandis qu'en bas elle est en quelque sorte moulée sur le cœur et forme ainsi, à cet organe , une enveloppe membraneuse, large au niveau du diaphragme, et qui se rétrécit successivement par en haut, en affectant une forme conique. Au point de vue du plessimétrisme, il est fort utile de tenir compte de cette disposition. Il faut notei* encore, qu'à gauche et en bas, le péricarde correspond à la pointe

i22 ANATOMIE DU PÉRIGXRDE (ÉTAT ANORMAL).

du cCBur, et que de là il se dirige à droite et en haut en suivant ainsi un plan incline^, qui se termine au sommet de la cavité péricardique, correspondant alors aux vaisseaux de gros calilN^e et qui sont situés derrière la partie supérieure du sternum. La description des tuniques fibreuses et séreuses du péricarde n'appartient pas à Tétude plessimétrique ; mais ce qu'il ne faut pas oublier, tfesl que Tenveloppe du cœur est en bas adhérente à la face supérieure du diaphragme, sur laquelle elle se prolonge à gauche, tandis que les ventricules droits et gauches, tapissés par le feuillet cardiaque du péricarde, sont libres do toute adhérence, et touchent, par simple contiguïté, au feuillet diaphragmatique. Une telle circonstance permet au cœur de se livrer à des mouvements rendus faciles par l'état lisse des lames péricardiques en contact, et cela avec d'autant plus d'aisance qu'une sérosité onctueuse lubrifie les surfaces en contact. Jamais, dans l'état normal, le péricarde ne contient de liquide accumulé en proportion notable, et s'il arrive qu'on en trouve ]mrfois sur le cada\Te, celle accumulation est le résultat des troubles de circulation et des stases sanguines survenues dans les derniers temps de la vie.

968. Les rapports du péricarde avec les organes voisins sont les mêmes que ceux du cœur lui-même. Il repose , à droite, sur la région gaucho du foie, et plus à gauche, avec la médiation du diaphragme sur l'estomac ou l'intostin; plus en dehors encore, il est recouvert par le poumon qui le sépare de la mte. J'inàste sur ces détails, i)arce que, au point de vue du plessimélrisnic, ils peuvent avoir des applications utiles.

069. Les lésions matérielles les plus l'requenlos du iXTicardc sont, à coup sûr, les collections de sérosité plus ou moins \iis&tique qui s'y forment. Les hydropéricardies simples sont, en général , les résultats de troubles stasiqucs dans le coure du sang, et qui sont dus h des cardiopathies, à des cardiosténosies, à des caillots ( hémoplasties , mibolies) développés dans l'oreilletle droite, h une difficulté très-grande dans le passage du sang h travers les poumons, comme cela a lieu lors de Thypoxémie par lecume bronchique, etc. Alors il ne s(î forme que bien rarement des couches fibrineuses sur la surface péricarditique. Lors, au contraire, que le sérum du sang contient de la fibrine en suspension, ce que l'on dit être Tétat couenneux, et ce que j'ai désigné par le mot : plasthydrémie ou hémite , il se dé[K)Sc sur la sui^ face péricardique, et principalement sur la portion de celle-ci qui

ANATOMIE DU PÉRIC.\RDK (ÉTAT ANORMAL). 423

recouvre la cœur : des coagulations blanchâtres, jaunâtres, de nature flbrineuse, et analogues, quant à leur nature, à celles qui so forment dans l'endocardite, lapleurite, et dans d'autres aflections dites inflammatoires; seulement Tapparcnco de ces coagulations est très-difTérente des fausses membranes plcurétiques; elles ssont inégales à leur surface, parfois mamelonnc^os ; elles présentent même souvent une série de petites dépressions, séparées les unes des auti*es par de légères saillies. Cette disposition est due aux frottements que les feuillets contigus du péricarde exécutent Tun sur lautre par reflet dos mouvements violents que le cœur exécute sans cesse. Ce fait est plus important t\ noter au point de vue de l'auscultation que du plessimétrisme, parce qu*il donne une théorie rationnelle de lu nature des bruits que, dans la, périatrdite, le stéthoscope fait entendre. Plus lard, les couches couenneuses so convertissent en des plaques blanches, assez minces, mais dont la surface reste presque tou^jours inégale. Quelque épaisses que soient les concrétions péricarditiques , il est bien difficile, sinon impossible, que cette épaisseur soit portée au point de pouvoir être appréciée par le plessimétrisme.

970. Ailleurs, et dans des cas beaucoup plus rares, du sang et même du pus sont accumulés dans la cavité que circonscrit l'enveloppe du cœur (hémo et pyopéricardie), l'hémorrhagio intra* péricardique ( et je n'appelle pas ainsi une simple coloration en rouge de la sérosité péricardique ) est presque toujours le résul-< tat de quelques lésions traumatiques des poumons, du cœur, des gros vaisseaux, ou d'une aortasie rompue; cas dans lesquels la membrane d'enveloppe du cœur a été intéressée. La pyopéricardie est, très ordinairement, duo à des abcès du médiastin, et surtout à des phymies pulmonaires ouvertes dans la plèvre ; dans ces derniers cas, il arrive parfois que de l'air pénètre dans le péricarde en môme temps que les liquides purulents, ou provenant de tubercules. C'est dans un cas de ce genre que M. Bricheteau a entendu, le premier, un bruit particulier qu'il a comparé au tic-tac d'un moulin.

971. Les liquides que contient anormalement le péricarde varient en consistance, deimis celle du séi-um jusqu'à la viscosité de la lymphe couenncus^s et h la densité du sang, du pus et delà matière tuberculeuse riimollie. Je suis loin d'être sûr qu'il soit possible d'apprécier, dans les épanchements péricardiques, de iîUes variaatas de densité.

♦24 EXPÉRlEiNCES a\DAVÉRlQUES SUR LES PËRICARDIES.

972. Il n'en est pas ainsi de la proportion des liquides que le péricarde contient et qui peut être minime, comme elle est d'autres fois portée à un tel degré, que Tenveloppe du cœur, distendue par une énorme quantité de sérosité, de sang, de pus , envahit une étendue considérable de la poitrine, en écartant les organes qui Tentourent : c'est ce qu'il est facile de démontrer expérimentalement.

§ 2. Expériences cadavériques relatives aux cpanchemcnts péric<trdiquei (procédé opératoire n» 178).

973. a Sur un cadavre dont la trachée-artère a été liée y on ouvre, avec précaution, le péricarde, et on y injecte le plus d'eau possible : on voit alors celui-ci s'étendre et se porter en haut. Lors môme que sa dilatation a été très-grande, il s'écarte peu, soit à droite, soit à gauche, de la surface du cœur, et n'en est séparé dans ces deux sens que par une épaisseur d'eau de quelqpies centimètres; tout au contraire, en haut, le cœur est recouvert par 6 ou 8 centimètres de liquide, qui remonte derrière le st^ num et jusques auprès des articulations ^temo-claviculaires. U poche que représente alors le péricarde offre une forme pyramidakf c'est-à-dire que , se rétrécissant en haut de plusieurs centimètres, i s'élargit successivement en ba^, et finit par y présenter une largeur un peu plus grande que celle du coeur. Ce dernier organe, malgré Tt^panchement, repose toujours sur le diaphragme, surtout dans l'attitude assise. Cette position, résultat du poids du cœur, ne serait peut-être pas la même si l'on ouvrait l'abdomen en même temps que le thorax. L'injection d'air dans le péricarde donne lieu aux mêmes résultats. Cette expérience, que j'ai répétée un grand nombre de fois, doit être faite par les médecins qui veulent (Hudier avec soin la diagnose des maladies du cœur.

974. « Pendant qu'on se livrera à des recherches du même <renre que les précédentes , il faudra percuter sur le plessimètre, et h nu, toutes les parties que nous avons énumérées, et réitérer un grand nombre de fois les expr»rinientations comparatifs sur les sensations plcssimétriques que Ton obtiendra. Bientôt alors il deviendra facile de reconnaître que le ventricule gauche , surtmi lorsqu'il est hypertrophié y présente à l'oreille une matitéy et au doigt un ^sentiment de résistance benuroup plus marqués que le ventrieyk droit (n° 860). Dans le cas où celui-ci serait très-dilaté^ les sensatûm qu'il donnerait, coirespondant à la présence du liquide qu'il contieih

EXPÉRIENCES a\DAVÉRIQUES SUR LES PÉRia\RDIES. 425

«iV, ne pourraient pas être aussi facilement distinguées de celles qui raient les résultats de la percussion du péricarde rempli d'eau. II at cependant noter ici que les espaces où l'on rencontrera tel igré de résistance ou de matilé au doigt, en rapport avec telle » parties du cœur ou du péricarde, correspondront parfaitement IX points où ces parties se trouveront placées. Si Ton vient ème à placer sur le cœur et le péricarde distendu par de Teau, Ht des portions minces du poumon , soit des parties détachées 5 la paroi thoraciquc, ou des lambeaux de téguments, et si Ton srcute sur le plessimètre à travera une semblable superposition 'organes, on obtiendra encore les différences de sensations tacles et acoustiques qui viennent d'être signalées. OT5. « Que si Ton venait à objecter h ce fait, que j'admets mime positif : de la forme pyramidale que présente le périirde injecté, que le cœur et son enveloppe seraient, après Toueriure du thorax, très-modifiés à cause de l'affaissement du oumon, qui permettrait au péi'iearde de s'affaisser, il serait faik de répondre que, dans mes expériences, la trachée-artère yanl été préalablement liée, les poumons ont conservé dans ce u le volume qu'ils avaient avant l'ouverture du thorax. D'ailîurs, dans les cas d'hydropéricardie observés pendant la vie, la 3nne conique du péricarde est la même que celle qui vient d'être âgnalée. »

976. Les expériences dont il vient d'être fait mention, et qui xmt relatives au siège et à la forme du péricarde , rempli d'eau , le sérosité, ou de tout autre liquide, ainsi qu'au déplacement de Fépanchement péricardiquc en rapport avec le changement de position du malade, ont été publiées par M. Quesne, interne dans mon service à la Pitié, et par moi dans un article sur la percussion médiate, consigné dans le Journal hebdomadaire, (octo- Ire 1829). Ce même M. Quesne a renouvelé cette publication dans • thèse inaugurale, H novembre 1829. Vers la même époque, j'ai eu l'occasion d'observer en ville des faits de ce genre, et je les ai reproduits alors à volonté sur les cadavres (Procédé opémtwre y n* 178). C'est seulement en 1830, et hion après les publimtiims qui \ienncnt d'être rappelées, que M. Ueynaud a inséré, dans le Journal heMomadnire , (n** Oî), 1830), trois faits de ce ;enre. Dans une des observations signalées |wr ce médecin, le léricarde distendu faisait saillir les iwii^ois pectorales dans la hau- Bar de cinq pouces et demi et dans la largeur de trois et demi.

i26 IIYDROPÉRICAUDIK; CAIUCTÈRES PLEbSlMÉTRlQUES.

§ 3. Position du malade et du médecin pour le plessimétrisnie du périeaidi. ^ Ligne qu il faut suivre pour le pratiquer. — Caractère de médio-pnonftion dans les épanchemeiiis péricardiques.

977. La position du malade et celle du médeciu, alors qu'il s*agit d'explorer par la médio - percussion le péricarde malade, est à peu près la môme que celle qu'il convient de prescrire pour Texploralion (\u c<Kur et de Taortc. On en peut dire, aujant des lignes plessimétriques qu'il faut ici tracer. Seulemeal, dans plusieurs affections péricardiques, les résultats de la médio-percussion, dans divei*ses positions du corps, ne seraient pas h beaucoup près les mômes, et ce sont précisément ces différences qui éclairent la diagnose dans diverses péricardies. Cesl ce qui ressortira de l'étude plessimétrique des lésions de l'enveloppe du cœur. Bientôt aussi , à l'occasion de l'étude de chaque état organopathique du péricarde, j'établirai quelle doit être la position du malade pendant l'examen auquel on se livre; mais ici plus encore, s'il est possible, que dans les cardiopathies, il faudra avoir recours au dessin linéaire , conser\'er les figures que l'on aura obtenues, en tracer ultérieurement de nouvelles , et comparer entre elles ces figures successives afin de mieux apprécier soit la marche du mal, soit les résultats du traitement.

§ 4. Caractères plessimétriques dans l'iiydropéricardie considérable.

978. a Lorsque le péricarde renferme beaucoup de liquides, une matité marquée est constatée en haut, sous les deux premières pièces du sternum, et s'étend jusque sous la région du ccBur. U largeur de l'espace où elle se rencontre s accroît à mesure qu'on explore plus inférieurement; la forme du lieu occupé par cette matité, est, en quelque sorte, pyramidale ou piriforme (1).

079. a Dans les cas où la proportion de sérosité endopéricardique est assez grande pour distendre la membrane, il y a vers II partie moyenne du sternum une matilé fort étendue des deux côtés, ce qui tient à la disposition du péricarde , relativement aux

(1) Encon? une foi», j'ai publié co Tait dans le 56« numéro du journal 1 madair«. Ce n'est que dans le 90* que M. Reynaud a inséré des obaervatiov du môme genre, recucilUes dans le service de M. Loui^.

J1YDR0PÉR1G.\UDIE; C.\UACTÈRHS PLKSSlMhTTHlQUES. i27

poB vaisseaux ; ses deux feuillets ne sonl plus alors contigus, sais bien écartés l'un de l'autre par la sérosité (Percussion méékte\ •

980. Cette forme conique do la flgurc du péricarde, contenant une proportion de liquide assez considérable pour le distendre. ait très-différente de celle qui est en rapport avec les dilatations Mt l'hypertrophie du cœur en général ou de ses diverses parties. Q suffit de comparer le dessin suivant (qui représente cette lésion par des teintes foncées indiquant l'extrême matité du liquide IfÊmché) avec les figures de cardiopathies tracées aux n*** 830, m, 860, pour \x>ir combien le tracé de ces diverses lésions difire. Il est tellement dissemblable que la forme du mal indiqué pur le dessin suffit, dans la plupart des cas, pour en faire recon* naître tout d'abord le véritable carartore.

Saminet ée l'espace mat. »-'

Hydrop«^ricardie considérabi Mttité hyperhydriqfie. »— »

Base tr^largc de rhydrop«'ricardie , refoulant" le diaphragme, le foie, la rat4>rt les viscères li— »

( lMj?iirr .il. ^

.\ la partie déclive do lï-paiiclHMîHMil . on Ironvc sonvriil \r ('(l'iir ••I 1rs vaissranx.

981. Dans l'hydropéricardii^ roiisidcrablc, le centre de lespace nat louche aux parois pectorales et donne nn^nie Irès-superficielenient et très-profondément le son et le tact hyperhydriques; iodis qu'au pourtour de répanchcmcnl on rencontre, par le

428 HYDROPÉRICARDIE; a\RACTÈRES PLESSI MÉTRIQUES.

plessiméirisme obliquement pratiqué et superflcieU ie son gazique propre aux lames pulmonaires qui recouvrent la memhvie dilatée par le liquide. L'étendue des espaces correspondants à ces diverses nuances de son varie en raison du degré de distenaon que le péricarde a subi.

982. Lorsque, continuant à percuter profondément , on dirige l'exploration, soit à gauche, soit à droite, soit en haut, vers h circonférence du péricarde rempli de liquides, il arrive enfin, qu'à toute profondeur, on ne rencontre plus le son et le tact hyperhydriques, mais, bien au contraire , des sensations plessique» de timbre gazique, qui sont en rapport avec la présence superficielle et profonde des poumons qui entourent Tépanchement. Cerf sur les points précis ou cette transitioti de sensations plessiquet t lieu que l'on doit tracer la limite de l'hydropéricardie.

983. Si Ton étend par en bas la médio-percussion , la matité hyperhydrique de\'ient de plus en plus considérable , s'étend ^ fois, mais non pas toujours, jusqu'au-dessous du rebord Ihortcique gauche, et permet ainsi de dessiner un espace convexe ou au moins bombé. A droite de cette saillie, que forme par en bas le péricarde distendu , se trouve le foie soulevé et porté en dehors; à gauche est la rate refoulée en arrière et aussi en haut. Dans de telles circonstances, la dyspnée devient quelquefois extrême.

984. Remarquez encore qu'en percutant fortement sur le sommet de l'espace où se trouve l'épanch'ement , vers la pièce sup^ ricure du sternum, on peut constater profondément un son et un tact gaziques en rapport avec la présence des bronches dans la masse de liquides.

985. A droite de la collection péricardique, on peut aussi trouver quelques nuances de tact et de son hypohydriques indiquant h lieu où correspondent les vaisseaux et la base du cœur et celui ob l'oreillette droite se trouve placée. Ces parties, en effet, donnent lieii à une matité moins absolue que le liquide contenu en grandes proportions dans le pf^ricarde. En bas et à droite de l'espace ocru po par la collection de liquides, on constate très-fréquemment . dans l'hydropéricardie le son et le tact que donne le cœur, dont parfois il est possible, môme au milieu de l'épanchement, de distinguer et de limiter la forme.

986. Le plessiméirisme du péricarde rempli de liquide fournil aussi des donnt'^es utiles à la diap:nose, alors qu'il est pratiqué sur la partie postérieure du tronc ; si l'on percute superGciellemenieo

HYDROPÉRia\RDlE; CAKACTÈRES PLESSIMÉTRIQURS. m

arrière, vers le côté gauche du dos , on obtient sur les points où odsie rhydropéricardie une sonorité et une élasticité en rapport CVBC la présence du poumon ; mais, si Ton a recours au plessi- Déirisme profond, on reconnaît très-bien d'une part : les caracères hydriques sur tous les points où le péricarde est placé , et le l'autre le tact et le son gaziques des aréoles pulmonaires mani- JBStes à toute profondeur, alors que Tépanchement ne correspond dus aux espaces percutés. De là un dessin régulier et exact de la brme du péricarde distendu. Les résultats précédents donnent m moyen très-positif de distinguer rhydropéricardie de Thydrojilearie. Dans cette dernière, en efTet, à part peut-être des cas Sort rares où les poumons sains, ou au moins contenant de Tair, lont adhérents h la partie gauche et inférieure et postérieure du thorax, on constate dans Thydropleurite la présence du son et du tact hydriques sur ces régions, car le liquide pleurétique s'y ren- Donlre.

987. Dans rhydropéricardie, au contraire, le plessimétrisme superficiel donne superficiellement le son et le tact gaziques vers les parties déclives du thorax ; car les poumons refoulés , et contenant encore une proportion plus ou moins grande de gaz atmosphérique, sont refoulés vers d'autres points de la poitrine.

§ 5. Caractères plessi métriques dans l'hydropéricardie où le liquide n'est pas très-abondant.

988. Lorsque l'épanchement de liquides dans le péricarde n'est pas porté au point de distendre complètement cette membrane, il ne faut pas croire que ce liquide se porte en masse par en bas, qu'il écarte largement le cœur de son enveloppe, et que, dans ^attitude assise, il existe une augmentation considérable dans t'espace mat qui correspond de droite à gauche à la première et à la seconde ligne plessimétrique du cœur (fig. 44), la sérosité se porte au contraire à la partie supérieure de la cavité cardiaque.

La cause est sans doute dans la pression que le grand volume du cœur, agité par des mouvements continuels, exerce latéralement sur le liquide. C'est surtout dans cet espace, situé au-dessous de la courbure aortique, que le déplacement du liquide péricardique a lieu, et cela de la môme façon qu'il s'opère dans les plèvres lors do changement de position du malade (flg. 39 et 40). Vient-on à faire tamcher celui-ci kht le côté droit, le son et le tact hypohydriques

430 HYDHOPI^KIC.\RUIK; C\KA(.TKKRS PLiîSSIMÉTRIOUEïi.

produits par le liquide épanché, et qui se (Kirte à la partie déclive, se prononcent vers le bord drait du sternum lequel, daoâ la supimtion, dans Thydropéricardie, donnait de la sonorité et de Télisticité. Cette matité est plus ou moins marquée et étendue, suivant que la proportion de la sérosité endopéricardique est plus ou moins grande. Dans certains cas , elle envahit, dans le coucher sur le côté droit, tout l'espace cori^spondant à la fece antérieure du sternum.

( FiK. .-,2. ) Niveau du liquide hydri)péricardique en se couchaut sur le cùté droit.

989. On pourrait craindi'e, dans le déplacement qui vient d'èlre signalé, que l'aorte et la veine-cave supérieure, lorsque le corps du malade repose sur le côté droit, donnassent lieu à la matité qui leur est propre, et qu'on la prît pour celle de ^éplIlch^ ment; mais ces vaisseaux sont trop bien fixés dans la pli« qu'ils occupent pour que leur situation varie par les attitudedn»riées du corps. D'ailleurs, il est un moyen de se préserver ici de toute cause d'erreur, et ce moyen le voici : on constate d'abord, lors du coucher sur le dos, le point du thorax auquel correspool la bronche gauche , et Ton s'en assure par la présence du son gazique que donne celle mêmi» bronche. Ensuite, on fait coucher k patient sur le ventre, et si les sensations plessiques continuait alors à présenter, sur le lieu occupé par le conduit aérien, descir ractères d'élasticité et de sonorité, il en faut déduire qu'il n'y • pas de liquide déposé dans la portion du péricarde située au ni* veau de la bronche gauche. Lors au contraire que, dans ce lûètat

HYI)Hf>PftR!aAHDlK;'(i\RACTÈREa PLKSSI MÉTRIQUES, m

ooaeher sur le ventre, de la matité hydrique se déclare entre les parois et la grande division gauche du conduit aérien , on a de tories faisons pour croire à l'existence d'une hydropéricardie.

990. Quand on a parfaitement constaté, lors du coucher à droite, ainsi qu'il vient d'être dit , la présence d'une matité sous-sternile, on fait incliner le corps du malade en sens inverse, c'est-àdire sur le côté gauche, et Ton attend quelques instants, afin que te liquide endopéricardique s'accumule h la partie déclive de l'enwloppe du cœur. Alore, on reconnaît de la manièi*e la plus manifeste qu'à gauche et en haut , dans un espace occupant la moitié R&uche de la poitrine , il existe une matitô hydrique ; celle-ci , en dehors et plus à gauche, cesse de se manifester, et là le son et le tactgaziques se prononcent, parce que le poumon , de ce côté, donne lieu aux sensations qui lui sont propres.

(Fig. 153.)

991. Dans ces deux positions successives, on reconnaît encore, mis d'une manière moins manifeste que dans l'hydropleurie, que k eouche supérieure du liquide présente une ligne de niveau, la- Cjnelle sépare les points où existent la sonorité gazique des poumons, de la matité hydrique donnée par la collection séreuse.

992. Pour lever tous les doutes que Ton pourrait conserver sur Pexistence d'une hydropéricardie, il faut h plusieurs reprises, renouveler les exi>érimentations précédentes.

993. Veut-on se convaincre du positivisme des caractères plesfiimétriques dont il vient dY»tre parlé? il suffîra d*injecler dans le péricarde d'un cadavre, comme M. le liocleur Quesne et moi l'avons fait, une certaine proporlion de liquides, et de percuter en-

432 PÉHICARDIES VARIÉES; PLESSIMÉTRISMB.

suite l'enveloppe du cœur de la façon qui vient d'être dite (Traité de diagnostic, n* 1836) (1).

994. Dans Thydropéricardie , plus encore peut-être que dans rhydropleurie, il est indispensable de tracer le dessin linéaire de l'espace où Tépanchement existe, de limiter celui-ci d'une manière très-exacte et de conserver, soit sur le papier, soit sur un linge ou mieux encore sur le tégument, les lignes de circonscription du mal. C'est là, à coup sûr, le principal moyen à employ» pour apprécier et mesurer plus tard , jour par jour, la marche de la maladie et l'efficacité du thérapisme que l'on a adopté. En me servant de ce procédé d'investigation , j'ai vu maintes fois que à très-larges vésicatoires hydrorrhéiques appliqués sur l'espace oà k matité était observée , que l'emploi du tartre stibié , et que l'akib nence des boissons étaient presque toujours suivis, même en vmji' quatre heures, d'une diminution d'un, de deux ou même de trois ontimètres dans l'étendue de l'espace où le liquide était accumulé.

995. C'est grâce à une telle mensuration de l'étendue de lacollection séreuse que je suis arrivé à savoir, même dans les cas les plus graves, lorsque le développement du péricarde est porté à un tel degré que les organes voisins sont refoulés et que la suffocation est extrême, qu'il n'est pas urgent d'ouvrir le péricarde. En effet, j'ai presque toujours vu, sous l'influence du traitement précédent, la collection séretise diminuer en quelques heures d'une manière sensible, et cette amélioration dans les signes physiques augmenter les jours suivants.

996. C'est encore à cette appréciation de la dimension de la tumeur hydropéricardique que Ton constate , soit l'augmentatioD graduée du mal, laquelle conduit à agir avec vigueur, soit sa lente diminution, qui porte le médecin à attendre avec patience et pendant un certain temps, alors que les symptômes ne sont pas porth à une haute gravité. S'il arrivait qu'à la suite de la péricardiie il vint à se former des concrétions fort épaisses sur le cœur ou sur les gros vaisseaux, il pourrait en résulter sur les organes oùeUtf se seraient développées des altérations de forme que le plessimétrisme permettrait de constater. C'est à Tétude de la médio-pa^ cussion du cœur et des gros vaisseaux qui en partent que l'étude de tels faits doit être renvoyée.

(1) M. Bouillaud a parlé des signes de rhydropéricardie tels quo je les 4vtii exposés dans le Traité de diagnostic (tome I*', p. 456) ; il n'a pas cité mes Utvaux sur ce si^cl. Probablement il a oublié ce que j'ai écrit en 1836.

PERICARDIES VARIEES; PLESSIMETRISME. m

997. Malgré toute la certitude des moyens physiques de diagnose dont il vient d^ètre parlé, il faut avouer que, dans certains caSy heureusement fort rares, il est assez difficile de distinguer une hydropleurie à gauche, qui peut d'ailleurs être diaphragmatique, d'une hydropéricardie. Cette difficulté augmente encore de ce que, ainsi que Tai observé dans quelques cas, il y a coïncidence de ces deux états pathologiques. C'est en comparant avec un soin extrême les caractères plessimétriques que présente la lésion observée avec ceux de l'hydropleurite que Ton parviendra à dissiper tous les doutes que les symptômes observés et la marche du mal contribueront à dissiper.

998. Les caractères plessiméf riques des collections de sang, de pus, etc., dans le péricarde sont, en général, les mêmes que ceux qui se manifestent dans rhydropéricardie ; toutefois, quelques annotations à ce sujet doivent être ici exposées.

A. Le sang, le pus sont épais, plastiques et donnent un son et un tact hyperhydriques plus prononcés que ceux auquels donne lieu la sérosité péricardique.

B. Le déplacement doit s'opérer beaucoup plus lentement dans les épanchements sanguins et pyoïqucs du péricarde que dans les cas où le liquide endopéricardique est aquiforme.

C. Lorsque des caillots se sont formés dans la cavité de l'cn- TCloppe du cœur, il n'y a pas de déplacement possible de cette masse coagulée.

D. Si c'est à la suite de la rupture d'un abcès dans le médiastin que le pus a pénétré brusquement, c'est d'une manière aussi très-prompte que la matité péricardique se manifeste avec les Gxmes précédemment signalées.

E. On en peut dire autant de l'hémorrhagie survenue dans le péricarde, consécutivement à la rupture d'un anévrysme, d'une rupture ou d'une blessure du cœur ou de l'aorte; dans des cas semblables, il faut ne percuter qu'avec la plus grande prudence et sur un plessimètre très-large, dans la crainte de détacher un caillot qui pourrait remédier, au moins momentanément, à l'écoulement. {Traité de diagnostic, n° 471.) '

999. Il est extrêmement douteux que des fluides élastiques puissent se former pendant la vie dans le péricarde, et bien rare aussi qu'une blessure, une perforation commune au poumon et à Tenveloppe du cœur permette à de l'air de pénétrer dans celle-ci. Dans une semblable circonstance, on trouverait par le plessimé-