Ï^LÊSSIMÉTEISME DES TUMEURS ABDOMINALES

1713, « Des faib nombreux Ji^cueillisi à la Salpélrièi^, ëurlc vivant comme sur le cadavre, ont pleinement confirmé tout ce que j^avais dit dans le Traité de la percussion médiate ^\xr les tumeurs abdominales. -1 ^ajouterai seulement ici que la sensation éprouvée par le doigt dans ces affections, éclaire sur leur degré de dureté et sur leur structure. La résistance est d autant plus marquée que le tissu de ces parties est plu» solide» Le isquirrej les piquetions GDcéphaloîdes ou fibreusesj non ramollies, causent un sentimenl pénible qu'un abcès ou un k>'ste à parois peu épaisses ne donnenl pa» ; Une femme [jortait une tumeur vaste, inégale, bosselée dans l'abdomen; le doigt qui percutait pendant ta vie cette production morbide trouvait sur des points divers des degrés trèsvariables de résistance. On admit, d'après ce fait, que des partie^é indurées se trouvaient sur les espaces o£i le doigt semblait les indiquer, el que des productions i-amollies existaient sur les régions oh la résistance au doigt était iaible. Après la mort, les résultats furent les mêmes» La nécropaie démontra que le diaghostic avait été juste; que du tissu squirreux et encéphaloïde formait la tumeur, que celle-ci était dure là où la percussion l'a\^it annoncé, et ramollie dans les parties oîi le doigt n'avait pas senti de dureté,

1716, w Dans quelques cas on a pu parfaitement saisir les rap* ïjorts de c^s producUons morbides avec tel ou tel viscère. Chez une vieille femme qui portait une vasle tumeur mésentériqucoii trouva sur le centre de celle-ci un won tympanique tel que le giTis intestin en donne ; cette réso nuance claire, accompagnée d'élasticité au doigt, se pmlongeait de haul en bas et de droite h gauche dans toute k hauteur de la masse indurée et dans la htrgeur de trois pouces. Tout le reste de la tumeur, qui avait de 2*1 à 40 centimètres de diamètre , donnait lieu à une résistance marquée au doigt; è Ja mort la i^ercussion fournit les mêmes r(!*sultat8. Une incision pratiquée sur chacune des lignes qui limitaient l'espace où le bruit tympanique se faisait entendre, espace dont la forme irrégulière représentait celle du côlon transverse, permit d enlever la portion des parois qu'elles circonscrivaient. L'arc du côlon mvBÎt été exactement embrassé par ces lignes j et ne les dépassait pas. Il est inutile d'insister sur l'importance chirurgicale de ce tait. Pour s'assurer de la pi'ésence du côlon pendant la vie, pouisavoir s'il y avait eu une opération à faire, il aurnit sufli d1i\jeeter de Teau en ^^rande quantité dans les gros intestins, tA de jierenter avant et aiJiTS IWoir fait.

702 PLE8SIMÉTR18ME DÉ8 TUMÉUR8 ABDOMINALES.

4717. cf Chez une autre femme qu'on croyait depuis longtemps atteinte d'une hydropisie de l'ovaire droit, et qui foisaii partie du service des incurables, la fluctuation donnait le sentiment du choc. La percussion fournit les résultats suivants : matité audessous du foie s'étendant à droite dans l'abdomen et jusque vers la fosse iliaque droite ; ici son tympanique et élasticité à quelque profondeur que le plessimètre fût porté. Il était dès lors évident que la tumeur ne dépendait pas de l'ovaire droit, et que s'il en était ainsi, il fallait que le ligament large de l'utérus à droite eût singulièrement prêté pour laisser ainsi les intestins passer entre la tumeur et la partie inférieure droite du ventre. A gauche, partout de l'élasticité et de la résonnance était obtenue; la dureté et la matité de la tumeur étaient moins marquées que celles du foie, situé immédiatement au^essus d'elle, et servaient à distin* guer ce viscère de la masse engorgée. Du reste, point de trémie* sèment hydatique. Diagnostic: tumeur hydatifère ou kyste contenant un ^liquide, situé au-dessous du foie et indépendant de l'ovaire. Quelques symptômes gastro - intestinaux ^ que cette femme éprouvait, paraissaient dépendre de la compression exer« cée par lu vaste lésion dont elle était atteinte.

1718. ff Cependant la nuit suivante la malade, en descendant de son lit, entend un bruit semblable à celui qui résulterait du déchirement d'une étoflTe de soie ; elle vomit à l'instant une énorme quantité d'un liquide clair et qu'elle trouve salé : malheureusement celui-ci n'est pas conservé. Le lendemain il n'y avait plus de tumeur. La percussion médiate ne la trouvait à aucune profondeur, et elle ne reparut pas pendant les trois mois que je restai h la Salpêtrière. Les digestions restèrent languissantes* et quelques palpitations, dont la malade s'était toujours plaint , continuèrent; le ventre resta gros, mais il n'était plus dilata que par des gaz; l'événement inattendu vérifia, autant qu'il était possible de le faire pendant la vie , le jugement qui avait été porté I il s'agissait sans doute ici d'un kyste ouvert dan» l'estomac.

4719; (c Une autre malade observée par M. Loir, élève de IHA^ tel-Dieu, présentait une tumeur abdominale que l'on considérait comme une dépendance du foie. La percussion médiate détruisit cette erreur, en démontrant, d'une part, que des intestins séparaient à une très-grande profondeur la tumeur et le ibie; de l'autre, que la matité produite par la maladie s'étendait dans la fosse

PLESSIMÉTHISME DES ABCÈS ILIAQUES. m

ilitque droite ; elle servit h constater lexistence d'une hydropisie de Tovaire.

1730. « La dépresaion forte des intestins avec le plessimètrc est très-utile lorsqu'il s'agit des tumeurs profondes. Il faut prendre garde de confondre avec une tumeur abdominale, le foie malade, la rate engorgée, k matrice distendue par la grossesse, Testomac plein d'aliments, ou la vessie contenant de Turine. » {Procédé opératoire de la percumoUy n" 442, 213, 2i4, 245, 246.)

1721. Il me paraît utile d'ajouter ici quelques mots sur les abcès iliaques et des ligaments larges, et de rappeler des observaiions déjà publiées sur ces sujets et qui prouvent combien il est utile de se servir dans les cas dont il s'agit de la diagnose plessimétrique.

1722. d Dès que les abcès iliaques ont acquis un certain volume (encore augmenté i>ar l'engorgement phlegmasique qui les entoure), on trouve , même dans les cas où ils sont profondément placés, une matité profonde, que l'on obtient en déprimant doucement, lentement et cependant avec force, les parois et les intestins avec le plessimètre. Le but dans cette manœuvre est de rapprocher la plaque d'ivoire de la partie ob les circonstances oommémorativos et la douleur conduisent à faire supposer l'existence d'une ethmopyite iliaque. La circonscription plessimétrique de cette matité permet de dessiner la configuration et les dimensions de l'espace où elle se trouve ; les heures ou les jours suivants l'étendue de la figure que Ton a tracée augmente, cl la profondeur à laquelle il faut porter le plessimètre pour trouver le son mat) diminue à mesure que la tumeur en se développant se rapproche des parois; il arrive même un moment où elle est tout à fiiii superficielle. — Quand une fois du pun est fonné, h mntité est absolue, c'est-à-dire (jue Ton n'obtient par la médio-pcrcussion qu'un son complètement sourd. JjQ doigt qui frappe alors n'é^ prouve aucune senstition d'élasticité; toutùrentour de la tumeur se rencontrent la sonorité et l'élasticité de l'intestin (aloi*s que celuici est vide de matières et contient des gaz), ou le bruit hydraérique (lorsqu'il s'y trouve à la fois des liquides et des fluides élastiques) ; il arrive même, dans les cas où les abcès iliaques ont acquis un notable développement , que le plessimétrisme do la fosse iliaque externe donne, du côté malade, un son mat qui contraste aveo la sonorité que l'on obtient sur les points du corps opposé. ^^ Lorsque l'abcès vient h s ouvrir : dans les intestins, dans le

vagin, à l'extérieur ou même dans le péritoine, Tespace occupé par le son mat diminue d'étendue; et s'il arrive que de l'air ou que des gaz pénètrent dans le kyste pyoïque et s'y trouvent en même temps que des fluides élastiques, évidemment le bruit bydraérique s'y fera entendre.

§ 4. Diagnose des abcès iliaques, d'une pari, et des péritonites partielles ou de la scorentérasie, de Fautre.

1723. « Plusieurs des caractères précédents pourraient être confondus avec des hydropéritonites circonscrites et ayant leur siège dans la région iliaque. En effet , de la sérosité ou du pus accumulés entre des pseudoméninges péritonitiques donneraient des caractères plessimétriques tout à fait analogues & œux que fournirait le pus contenu dans un abcès; mais il n'y aurait aucun inconvénient, au point de vue pratique, à ce qu'une semblable méprise eût lieu. — Il n'en serait pas ainsi des cas où l'on pren* drait pour un abcès l'accumulation de matières fécales liquides dans l'intestin , car ici les indications seraient tout différentes; mais, d'une part, le toucher du rectum et du vagin pourrait faire constater alors la présence des fèces dans l'intestin, et de plus, si l'on conservait des doutes , l'emploi des purgatifs et le plessimétrisme de la région malade après l'évacuation des matières y Élisant alors constater un son clair, préviendrait une aussi f&cheuse erreur. Je i^produis ici une observation d'abcès iliaque ou ovarique déjà publiée dans le Traite de médecine pi'atique , n' 10232. parce qu'elle me parait offrir de l'intérêt et parce que récemment j'ai eu l'occasion de voir un cas analogue et aussi heureusement terminé chez l'épouse de l'un de nos plus spirituels écrivains :

§ 2. Énorme tumeur purulente de l'ovaire gauche ouverte dans le rectiun.

1724. « Une femme de vingt ans, d'une excellente constitution, d'une beauté remarquable et ne présentant en rien lapparence qu'offrent les malades atteints de pyémie chronique , entra dans les salles de la Pitié en 1842. Elle portait dans le bas-ventre une vaste tumeur qui, mesurée par la palpation et par le plessimé trisme, avait le volume d'un utérus développé comme à cinq mois de gestation. Quelque temps auparavant , des douleurs extrêmement vives, accompagnées de vomissements incessant*)*

s'étaient déclarées dans le bas- ventre. Cette tumeur, d'une forme arrondie, donnait par le plessimétrisme, sur toute son étendue, une matité partout à peu près égale et absolue, circonstance trèspropre à éloigner Tidée d'une grossesse. On n'y entendait sur aucun point les battements du cœur du iœtus ou un souille qui pût correspondre au placenta. Le toucher vaginal permettait de constater que la matrice saine, de volume normal, était tout à fait indépendante de la tumeur.

\Ti6. « Quelque temps auparavant, un médecin, d'ailleurs fort expérimenté, avait admis qu'il s'agissait ici d'une grossesse. Nous fondant sur les résultats plessimétriques et stéthoscopiques, nous rappelant qu'une douleur vive avait longtemps persisté dans le bas-ventre et existait encore, considérant que le toucher faisait trouver la matrice indépendante de la tumeur, que les menstrues avaient cessé de couler, qu'enOn les signes fonctionnels probables de l'embryntérisme avaient toujours fait défaut, nous en déduisîmes qu'une tumeur existait auprès de l'utérus (et probablement dans l'un des ovaires ou dans la fosse iliaque), et comme la matité y était hydrique , comme on croyait y sentir une fluctuation obscure, nous pensâmes qu'il s'agissait d'un kyste renfer* mant un liquide. Quelques semaines plus tard , la malade s'aper» çut qu'une grande quantité d'un liquide analogue à un pus de bonne nature s'écoulait par les selles; cette pyorrhée continua les jours suivants, et subitement la douleur diminua considéraUsment. Le plessimétrisme permit d'en dessiner le volume réduit st d'en préciser la profondeur, car c'était au-dessous d'une masss intestinale que le kyste existait, et il fallait déprimer les parois avec une certaine force pour mettre la plaque d'ivoire en contact avec lui. — Aucun accident général ne se manifesta, et il ne sur* vint ultérieurement aucun signe d^une altération grave du rectum. Seulement, pendant plusieurs mois, la malade ne cessa pas de rendre par les selles du pus en abondance.

4726. a La tumeur avait diminué, mais il s'en fallait de beaucoup qu'elle eût disparu. Nous ne pûmes constater en aucune façon, par le toucher du rectum et du vagin, le point de la cloison rectovaginale h travers lequel le pus avait pénétré. Chose remar* f/uaôle, la santé s'était conservée, et la constitution, la coloration, la teinte très-blanche de la peau n avaient pas éprouvé , plusieurs mois fi près, la moindre altération,

1737. a Cependant il arriva que, de nouveau et plus tard, la

tumeur augmenta de volume et acquit une dimension presque aussi considérable qu'avant son ouverture spontanée. Le pus coulait mal, mais ne cessait pas de sortir avec les selles. Bcrard jeune et moi nous nous réunîmes en consultation, quelques autres médecins s'y joignirent. Les uns voulaient que Ton ouvrît la tumeur au pubis, lès autres qu'on fit de l'expectation. Une opération ne me parut pas indiquée; en voici les raisons : 1* Le plessimétHme prouvait que la tumeur était , sur beaucoup de points, recouverte pur l'intestin , ce qui rendait son ouverture périlleuse ; 2" aucune saillie appréciable du kyste n'existait dans le vagin ou dans le rectum qui permît de tenter une opération de ce côté; 3* puisque la constitution était dans le meilleur état, puisque la vie n'était pas menacée, pourquoi compromettre l'une et l'autre par une opération dangereuse? 4° on ignorait la disposition de la surface interne du kyste purulent, et tout portait à croire que ses parois vides ne s'accolleraient pas et par conséquent que la source du pus ne se tarirait pas ; 5° actuellement le kyste n'était pas ouvert au dehors, l'air n'y pénétrait pas , il n'y avait pas de vaisseaux béants qui absorbassent à sa surface des liquides délétères ; mais si l'on allait pratiquer des incisions donnant lieu à une plaie saignante, le pus altéré par l'air qui pénétrerait dans le foyer serait absorbé et donnerait probablement lieu à la pyêmie et à la mort.

4728. <c Nous renonçâmes donc à toute opération, et voici ce que nous finies à la place. Des douches par le i^ctum furent, pendant un mois, pratiquées tous les deux ou trois jours; puis des injections répétées et à large jet les remplacèrent ; une compression journalière fut faite avec énergie sur la tumeur par les mains de la malade, douée d'autant de douceur que de courage et de résignation; du reste, le régime continua à éti^e réparateur.

1729. (c Sous l'influence de l'ensemble de ces moyens, le pus s'écoula d'abord en abondance, puis la tumeur diminua, 1 ecoulenient devint de moins en moins considérable, peu à peu, en ti-ois ans, le kyste se réduisit h des proportions si petites qu'on avait de ia jjL'ine k le trouver ; cependant il s'écoula encore du pus i»ar le rectum, mais en faibles proportions, et depuis, la guérison est devenue complète. » (Traité de médecine pratique,) Cette femme jouissait encore, en 1864, d'une santé parfaite.