CHAPITRE XXV

PLESSIMÉTRISME DU PÉRITOINE.

1730. S'il fallait traiter dans cet ouvrage de toutes les affections du péritoine dans lesquelles la médio-percussion peut donner des renseignements utiles, le livre que j'écris serait interminable. Je renvoie , pour l'étude de la plupart d'entre elles, à mes précédentes publications et principalement au Traité de médecine pratique (du n° 10326 au n* 10383, 118 pages). Je me bornerai h ne parler ici que de considérations générales sur l'exploration par le plessimétrisme de la membrane séreuse abdominale.

§ 1. Anatomie normale du péritoine au point de vue du pIcssimétrÎBme. (Percussion médiate, 1827.)

1731. Etat noiimal. «Le péritoine, en circonscrivant la surface des viscères, en doublant les parois abdominales et en donnant naissance aux vastes replis qui constituent les épiploons, forme une grande cavité, qui chez l'homme, n'a pas de communication avec l'extérieur. Chez la femme, les ouvertures imperceptibles des trompes utérines sont les seules ouvertures que présente la séreuse abdominale. La grande cavité embrassée par celle-ci est cependant divisée en deux parties , qui ne communiquent entre elles que par l'ouverture de M'inslow située au-dessous du foie. Partout mince , immédiatement appliqué sur les parties qu'il recou\Te, le péritoine, dans Tétat normal, ne peut altérer par luimême les sons auxquels donnent lieu les organes explorés par la percussion médiate.

1732. a On ne trouve point de gaz entre son feuillet viscéral et sa lame jMiriétale ; et si qu(;lques observateurs en ont observé lorsqu'ils ouvraient l'abdomen s<jus Teau, la quantité qu'ils en . obtenaient était si iH-tite qu'elle mérite h peine d'être mentionnée.

1733. « Dans l'état physiologique, les di*ux feuillets péritonéaux n'ont point entre eux de continuité; ils sont seulement appliqué» l'un sur l'autre, en sorte cjuils peuvent être facilement écai'téti

708 PLESSIMÉTRISME; ANATOMIB DU PÉRITOINE.

par les fluides accidentellement renfermés dans la cavité péritonéale. Les viscères abdominaux, dont la mobilité est très-grande, peuvent en effet se porter aisément d'un point vers un autre, et la plupart d'entre eux , très - compressibles , cèdent , ainsi que les parois, aux liquides qui tendent par leur propre poids à s'interposer entre ces organes.

i734. (( Dans la station et dans la position assise, le petit bassin est la partie la plus déclive de la cavité abdominale ; dans le coucher sur le côté , la région colique droite ou gauche , suivant que le corps repose sur le côté droit ou gauche , sont inférieurement placées par rapport aux autres points de la cavité abdominale.

1735. a Dans la supination, la colonne vertébrsJe fait sur la * ligne médiane de la paroi postérieure de l'abdomen une saillie,

de laquelle résulte à droite et à gauche un large enfoncement; cette saillie se prolongeant jusqu'à l'angle sacro -vertébral, cesse au-dessous de lui pour faire place à une troisième excavation, qui est la cavité du petit bassin ; celle-ci est encore^ dans la supination, plus inférieurement placée que les autres points de Tabdomen.

1736. État anormal, a Le péritoine peut être le siège d'un grand nombre de lésions ; je ne ferai mention que de celles dans lesquelles la percussion médiate peut fournir des résultats utiles.

1737. Adhérences (hydroplasties péritonéales). « Rien n'est plus fréquent que les adhérences qui l'éunissent les viscères abdominaux entre eux, les parois aux organes, ou les replis péritonéaux aux uns ou aux autres ; la longueur, la forme, l'épaisseur de cw productions accidentelles varient, et il est des circonstances dans lesquelles elles fixent presque immédiatement les viscères aux enveloppes abdominales.

1738. a Le plus souvent, toutefois, ces liens ihenibraneux sont assez longs pour permettre à l'intestin de s'éloigner beaucoup de la paroi antérieure. Dans le plus grand nombre des cas, les adhérences n'ont lieu que sur quelques points et ne forment pas une couche continue qui, existant d'un bout à l'autre d'un des diamètres de l'abdomen, sépare la cavité péritonéale en deux parties, l'une droite et l'autre gauche. Une adhérence complète entre les viscères d'une part, entre les organes et les parois de l'autre, suppose une péritonite si générale et si intense qu'il est diflicile de concevoir qu'un malade puisse y survivi*e quelque temps. On pourrait cependant citer quelques faits de ce genre. Entre l«

membrane» accidentelles qui réunissent les intestins il y a presque totijours des espaces libres qui établissent des communications entre les diverses parties de la cavité abdominale.

4739. a Les produits exhalés h Ja surface du péritoine, peut* ^tre cette membrane elle-même, ou bien encore le tissu cellulaire sous-péritonéal, peuvent s'épaissir et devenir le siège de diverses transformations, telles que leur conversion en tissu cartilagineux ou osseux, ou bien elles sont susceptibles de diverses dégénérations, parmi lesquelles les productions tuberculeuse et car* cinomateuse tiennent le premier rang. Il résulte du développement de ces divers tissus accidentels que, sur un point circonscrit, les parois de l'abdomen sont quelquefois plus épaisses que sur les autres.

4740. et Épanchements libres. Le liquide qui lubrifie la face contiguô du péritoine augmente quelquefois de quantité ; et tantôt quelques onces d'eau seulement sont contenues dans la cavité péritonéale, tantcM il s'y en accumule un grand nombre de litres. Le fluide dont il s'agit a ordinairement une consistance analogue à celle de l'eau ; d'autres fois il est plus épais et contient des flocons albumineux et des fausses membranes qui y nagent. Des épanchements péritonéaux de sang, de bile, de chyme, de scories ont également lieu dans certains cas pathologiques.

174i. (c Quelle que soit la nature de l'épanchement , le liquide occupe toujours la partie la plus déclive de l'abdomen. Il faut cependant excepter les points où se trouvent : 1° des organes denses tels que le foie, la rate, les reins; 2° des tumeurs; 3** des viscères creux, qui, semblables à la vessie et h l'estomac, peuvent être remplis de substances non gazeuses; 4° des anses d'intestins fixées par des adhérences aux parois abdominales. Dans toute autre circonstance, le liquide coule entre les intestins, les sépare et tombe dans la partie déclive, qui est variable en raison de la position du corps. J*ai observé ce fait sur plus de cent sujets vi- \'ants ou morts ; je n'ai pas \u de cas dans lesquels des adhérences formant une cloison moyenne et verticale dans toute la hauteur de labdomen, empêchassent la sérosité de tomber du côté droit tenu élevé sur le càié gauche inférieurement placé ; seulement, quand le liquide est en petite quantité et surtout quand il a de la consistance, il coule lentement, et il faut un certain temps a\*ant qu'il se soit accumulé dans les parties les plus déclives.

4742. ff L'arrière-cavité péritonéale pourrait bien être le siège

exclusif d'un épanchement produit par exhalation, mais je m connais pas d'exemple de ce fait. La pression que le foie exercerait sur le fluide qui y serait accumulé devrait faire sortir ce dernier, du moins en partie, de l'arrière-cavité périlonéale.

1743. « Dans les cas incomparablement les plus fréquents, les intestins distendus par des gaz gagnent donc la partie la plus élevée de l'abdomen , et les liquides , obéissant aux lois de la pesanteur, s'élèveiit jusqu'à une certaine hauteur : leur surface est sur une ligne de niveau. Une partie plus ou moins considérable

(Pig. 87.) Niveau dp la si'posit^i dan» l'hydropHritonie médiocre.

des intestins ou de l'estomac , dilatés par des gaz , surnage; ell»> est en raison de la quantité de liquide épanché ; quant à la partie qui plonge dans la matière de l'épanchement, elle est presque

PLESSlMÉTRlSMEj ANATOMIE DU PÉRITOINE, 711

toujours séparée des parois par une couche de liquide dont l'épaisseur varie depuis quelques millimètres jusqu'à un grand nombre de centimètres.

i7ii. (c Plus la quantité du fluide épanché est considérable, plus son niveau est élevé vers la partie supérieure. Ce niveau établit la séparation entre le point où il n'y a que des intestins et celui où se trouve le liquide dans lequel nage encore le reste du tube alimentaire, lequel, quoique situé au-dessous de la couche supérieure de Tépanchement , ne laisse pas encore que de contenir des gaz.

J745. o L'inflammation aigu(? du péritoine est, comme celle de la plèvre, presque constamment accompagnée d'un épanchement.

(jnf.()-|M'M'iton*n'. on lympanili' nriiloiUNilf.

174G. « Épandtement dp gaz (gazo-pt»ritonie). Des fluides élastiques peuvent s accumuler dans la cavité péritonéale; cependant

lia PLES8IMÉTR1SME; ANATOMIE DU PÉRITOINE,

la science sur ce sujet est loin d'être tout h fait éclairée. On trouve bien des gaz dans Tabdomen d'individus qui ont succombé à des maladies variées, mais cela est souvent le résultat d'un phénomène cadavérique. Dans la perforation intestinale, des fluides élastiques s'accumulent dans le péritoine lui-même; mais ce n'est encore que par analogie que, dcms d'autres cas, on admet sur le vivant la tympanite péritonéale. J'ai étudié fréquenunent ce dernier accident sur le cadavre, mais c'était pendant les chaleurs de 1826 et 1827, et sur des sujets putréfiés. Du reste, les phénomènes doivent être les mêmes pendant la vie et après la mort; les gaz distendent les parois abdominales écartées du foie et des viscères ; les intestins et l'estomac ne sont pas en contact avec les parois, qui s'en trouvent quelquefois éloignées de 27 millimètres. Un trois-quarts peroe*t-il alors la paroi abdominale, il en sort avec sifflement un gaz fétide, que, dans un cas remarquable, M. Bally a vu s'enflammer par l'approche d'un corps en ignition.

1747. c( Épanchements de gaz et de liquides (péritonie hydrogazique). Mais il peut arriver qu'il se trouve à la fois dans la cavité péritonéale des gaz et des liquides; ces derniers se comportent comme dans l'hydropéritonie : les intestins sont en partie à la surface, et les fluides élastiques, plftoéa supérieurement par rapport aux uns et aux autres , occupant lu ptrtifil la plus élevée de l'abdomen, qui, dans la supination, correspond aux régions antérieures. Si la position du cadavre vient h changer, la situation et les rapports de ces diverses parties sont , conformément aux lois de la pesanteur, modifiés en raison de l'attitude nouvelle.

1748. a Hydropisies enkystées, abcèSy hydatides, etc. (hydrocélies pyoïes, hydatides péritonéales). Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans l'épaisseur des replis péritonéaux , ou bien dans une portion de la cavité abdominale circonscrite par des adhérences, dans les parois des organes eux-mêmes, il peut se former des collections de liquide variables ; de là des hydropisies enkystées, des abcès, etc. Des kystes hydatifères s'y développent fréquemment, et il est certains cas dans lesquels un très-grand nombre d'acéphalocystes , globuleux , élastiques , sont renfermés dans une vaste cavité qui leur est commune et nagent dans un même liquide. La forme, le siège, le volume de toutes ces tumeurs varient suivant beaucoup de circonstances, et ces productions peuvent remplir presque toute la cavité abdominale. Ici

EXPÉRIENCES PLESSIMÊTRIQUES ; HYDR0PÉRIT0NIE9. 713

aucun organe rempli de gaz ne traverse la partie malade, qui peut être mobile ou adhérente, mais qui, toujours arrondie, n'offre pas nne couche supérieure de niveau. Dans ces cas, les intestins restent partiellement sur les points déclives à la tumeur, ou sont même placés entre les part)i8 aMominalcs et la surface du kyste. Cette hydropisie enkystée, ces abcès, etc., peuvent encore exister en môme temps qu'une hydropéritonie.

§ 2, Expériences plessimôtriques relatives aux maladies du péritoine. {Traité fie la percussion médiate, 1827.)

1749. a Sur le cadavre d'une Jeune femme dont les parois abdominales n'étaient pas infiltrées, MM. les docteurs Manec, Jules de Dervieu et moi nous injectâmes, par la canule d'un trois- (Juarts, un litre d'eau dans Tabdomen :

1750. cf Le cadavre étant dans la supination, la médio-percussion qui , auparavant, fournissait des sons normaux, donna tout à fait en bas, dans la région colique droite et gauche, une résonnance malaxique. Ce son commençait à la hauteur d'une lignç horizontale et de niveau, au-dessus de laquelle on obtenait des nuances variées de sons et de tact gaziques. Le cadavre étant couché sur le côté droit, le son mat que donne l'hydropéritoïiie n'existait plus h gauche, mais il se rencontrait dans tout le côté droit ; il correspondait à la région colique droite et s'élevait h la moitié de la hauteur des régions hépato-gastrique et colique moyenne. Le coucher ayant lieu sur le côté gauche, on obtint de ce côté les mêmes résultats qui avaient été observés à droite. Le cadavre étant assis, le son mat se retrouva à 5 cent. 4 millim. au-dessus du rebord peKien. Dans ces trois positions, le point où la matité était limitée par en haut correspondait toiyours à une H^e de niveau.

175i. « Alors, le cadavre étant dans la position assise, on incisa les parois abdominales sur la ligne où le son changeait : pn eut le soin de les soutenir pendant que Ton ouwait l'abdomen et cçla pour prévenir leur rétraction, et on trouva que l'eau s'élevait jusqu'à là hauteur où le son cessait d'être le même. Les intestins plongeaient bien dans quelques points au-dessous du niveau, mais entre eux et les parois il y avait une certaine qu^u)tité de liquide.

1752. «2* Expér, MM. Villermé, Manec et moi nous fîmes

714 EXPÉRIENCES PLESSIMÉTHIQUES; HYDROPÈRITONIBS.

pénétrer dans Tabdomen d'un cadavre dont les intestins étaient médiocrement distendus par des gaz, un demi-litre de liquide.

1753. a La percussion médiate donna les mêmes résultats que dans Texpérience précédente ; seulement la matité s'éleva moins haut de 27 millimètres que dans ce premier cas. Le son de l'hydropéritonie se rencontrait ici à la partie déclive, et le point où on le trouvait était séparé par une ligne de niveau de Tespace où les résonnances intestinale ou stomacale avaient lieu.

1754. a Une ponction faite à 13 millimètres au-dessus de cette ligne ne fit pas écouler d'eau ; mais ce liquide sortit en abondance lorsque le trois-quarts fut plongé quelques lignes au-dessous.

1755. a 3* Expé7\ MM. Andral, Foderà et moi nous obtînmes les mêmes résultats d'une expérience semblable faite sur un sujet dont le ventre contenait peu de gaz. Au niveau de la couche supérieure du liquide on entendait le bruit hydraérique. •

1756. a 4* Expéî*. M. Manec et moi nous introduisîmes une verfée de liquide dans l'abdomen d'une vieille femme. Le son de l'hydropéritonie fut encore reconnu à la partie déclive, mais ici il fallut incliner le ventre tout à fait en bas pour trouver Tépanchement : la couche supérieure, qui donnait un bruit hydraérique , était en* core de niveau ; le son tympanique se rencontrait au-dessus de ce niveau, et la position du liquide variait , comme dans le cas précédent , en raison de la position du sujet. Des ponctions faites au-dessus et au-dessous de l'espace où la matité était obserN'ée prouvèrent qu'on ne s'était pas abusé sur la hauteur de l'épanchement.

1757. « 5° Expér, Sur un cadavre dont le ventre était trèsvolumineux, et en présence de MM. Lisfranc, Foderà, E. Margot, etc., on injecta dans l'abdomen un demi-litre d'eau qui donna les mêmes résultats que dans les cas précédents. Un litre de liquide fut alors introduit et s'éleva à une hauteur plus grande. Un troisième, un quatrième litre furent successivement injectés, et toujours on trouva avec exactitude la hauteur de l'eau, qui s'élevait en raison de sa quantité. Les résultats de la position furent ici les mêmes que dans les cas précédents; les ponctions faites après chaque injection démontrèrent la certitude du diagnostic.

1758. « 6^ Expér. Dans l'amphithéâtre de la Charité, et dcA-anl MM. Fouquier, Gerdy, Dalmas, etc., sur un cada\Te maigre, un demi-litre d'eau fut injecté dans l'abdomen.

EXPÉRIENCE'? PLESSlMtrrUlQUKéî IlYDHOl^KHlTOXlI^. 71.1

1759. ff Le cadavre *^'tant coucM sur le cùiè droit el incliné en avant, on trouvn sur le!* parties déclives un son et un tact hydriques; la ligne de niveau se rencontrait encoi-e, et aunlossus de lui se trouvait le son f^azique de rintestin : les ponctions dé* montrèrent Texactitudi^ du diagnostic.

1760. c Un autre litre d eau ayant Hv inlniduil dans labdomen , la Huctuation, qui n avait i^s éïv i*edierchée dans le commencement de rexpérience, était encore très-obscure , quoique rhabileté de M. Fouquier la lui fit reconnaître* M* Tic^rdy réitéra la percussion médiate, et obtint des résultats semblables h ceux des expériences précédentes.

1761. « Alors nous injectâmes successivement plusieurs demilitres d'eau, et h chaque fois la hauteur du liquide mesurée par le plessimètre s'élevait d'un demi-pouce,

i76â. a 7* Expét\ Le cadavre d'une vieille femme maigre donl l'abdomen était peu saillant, ne présentait pas de fluctuation : plus de vingt médecins ou élèves présents ft Texpérience, et moi, nous ne pouvions affirmer par les moyens ordinaires qu'il y eût une collection de liquides dans Tabdomen. La percussion médiate, étant pratiquée dans différentes attitudes du sujet , noua Ût trouver un son hydrique toujours situé, quelle que fût la position du cadavre, à la partie déclive, Constamment aussi une ligne de niveau limitait supérieurement répanchement, et un son gaélique se rencontrait au-dessus de celui-ci, La hauteur du son hydrique nous fit admettre Texistencc d'au moins deux litres de sérosité dans labdomen. Des ponctions faites au-dessus du niveau ne livrèrent pas issue au fluide^ qui s'écoula abondamment d une incision pratiquée immédiatement au-dessous, La quantité de liquide était à peu près celle qui avait été déterminée a\^nt la nécroscopie (MM, Manec, Hure au, Harisson, Van Puyfelick).

1763, a 8* Expér. Une vieille femme avait les parois abdominales tellement infiltrées, qu'elles présentaient plus de deux pouces d'épaisseur; le ventre très-t«ndu, bombé vers les flancs, était un peu déprimé à sa partie supérieure, M. Manec et moi nous ne trouvions pas la fluctuation, que MM, Jules de Dervieu el Colon croyaient sentir d*une manière très-obscure.

1761. a Le son et le tact hydriques se trouvaient, par la percussion médiate, dans toutes les parties déclives. Une ligne de niveau limitait supérieurement les points où on TobtenaiL Au* dessus de ce niveau se fViisaient entendre une résonnance gazique

71« EXPÉRIENCES PLESSIMÉTRIQUES ; HYDR0PÉRIT0N1E8.

OU tympanique. La position du sujet étant changée, les points devenus alors déclives donnaient un bruit mat, les parties élevées un son clair; la ligne de niveau, sur laquelle se trouvait le bruit hydpaérique, se rencontrait d'une manière constante. Cette expérience, réitérée et variée, donnait toujours lieu aux mômes résultats. On admi^ dès lors, comme une chose certaine , qu'une grande quantité de liquide était contenue dans Tabdomen, et que la sérosité s'élevait à la hauteur de la ligne de niveau. Des ponctions et Touverture démontrèrent la réalité de cette diagnose.

1766. a 9« Expér, Une femme mourut à la clinique de M. Cayd avec les symptômes d'une maladie du cœur. Quelque temps auparavant elle avait offert des signes assez peu manifestes de péritonite : la fluctuation n'existait pas; la percussion médiate donnait un son et un tact gaziques ou tympaniques sur tous les points de l'abdomen du cadavre couché sur le dos. En plaçant successivement le sujet sur les côtés droit et gauche , et surtout en Tincli* nant un peu sur le ventre, on trouvait à la partie déclive et dans la hauteur de 6 ou 8 centimètres le son hydrique. La ligne de niveau existait dans ce cas comme dans les expériences précédentes; ce niveau était à la même hauteur que dans le cas où ub demi-litre de liquide est contenu dans Tabdomen. Des ponctions et la nécroscopie prouvèrent que le diagnostic avait été juste sous tous les rapports.

1766. a Nombreuses expériences. Sur plus de soixante malades observés à la clinique de MM. Fouquier, Récamier, Bally, Cayol, Serres, et atteints d'hydropéritonie ou de péritonite chronique; sur des individus dont l'abdomen contenait dix litres, ou seulement quelques verrées de liquide ; dans des cas où la fluctuation était ou n'était pas sensible; chez des sujets dont les parois abdominales oflrajent de rinfiltration ; dans des circonstances où la palpation de l'abdomen était quelquefois pénible ; la percussion médiate, toujours facile et non douloureuse, donnait des résultats analogues à ceux obtenus dans les cas précédents. Le sen hydrique existait à la partie déclive ;• la couche supérieure était de niveau ; elle donnait souvent lieu à un bruit hydraérique , el au-dessus d'elle on observait une résonnance gazique ou tympanique.

1767. «Si la quantité de liquide épanché augmentait, et si Ton suivait la maladie avec attention, on trouvait , le lendemain ou deux jours après, le son hydrique dépassant de plusieurs cen-

EXPÉaiENCES PLESSlMÉllUOL'ESi HYDHOPÉRITONIES, Tll

timètres le niveau que Von avait d'aboixl rencontra. Si Tépanchement diminuait, l'abais^ment de ce niveau était proportionnel h celle diminution et il arrivait souvent que la Huctualioo cessait d'être sensible lorsqu'il y avait encore deux litres du iiérosité dans Tabdomen, Alors encore la medio-percuôsion taisait reconnulire répanehemeot par les phénomènea indiqués ci-dobsus, et celti avait môme lieu lorsque la pfo|Mjrtion du liquide s 'élevait à peine h lOO grammes,

1768. «Il arriva, pour pluBieurs malades dont les inteslinô dtaienl tres-distendus par des gaz , et chez lesquels la quantité de sérosité était très-petite, que^ sur des points déclives^ un son hydrique était donné parle plessimèlre. Il en ulail ainsi lorsqu'on ne prenait pas la précaution d'apptiquer celui-ci ti'ès^légèrement et très-superficiellement : en effet, la sérosité déplacée par rinslrument permettait aux parois d'être en côutnet immédiat avec les intestins. Mais en appuyant h peine la plaque dlvoiit; sur les pa* rois, le son hydrique se rencontrait, bien que mélangé quelquefois dans ce cas avec le bruit hydraérique,

ITOy, a Dans les hydrapéritôiiies volumineuses observées 4iur lo vivant, comme dans plusieurs faits recueillis sur le cadavris, la matilé était d'autant plus gi*ande que la percussion était plua inrérieurement pratiquée.

I77Û» « M. Yan Puyfelick et moi , noua avons trouvé récem^ ment dans rhydropéritonie^ un nouveau signe qui ne parait pas être sans miporlance et qui pourrait avoir de l'utilité dans quel* ques cas et dans ceux, [)ar exemple, ou une petite quantité de liquide épanchée dans Tabdomen ser-ait [H'esque exclusivement contenue dans le petit bassin, et lorsque des circonstances particulières s'opposeraient à des changements do position du tronc : Sur un cadavre qui |>ortait une péritonite avec é[)anchemenl de quelques onces d'eau, la dépression des intestins vers le petit tmasiii avec le plessi mètre, ofTrait à la percussion un son hydraérique des plus maniiéstes. Ce résultat a été depuis ti'éa- 90uvent obtenu dans des cas d'hydropéritonie plus considérahle.

i77L « Los expériences cadavériques que j'ai t'ai tes relative^ meut au dian^nostic do rhydropérilonie sont très-nombi'euses : Je n'en ai cilé que la moindre partie* Une S4?ule ibis il semblait r|u*unB erreur avait été commise sur la hauteur du hquide ^ et cette erreur n'était qu'apparente. Je vais nippoiier ce fail»

1772, tf Dans les premiers temjis oîi Je Ils des expériencet* sur

7f8 œNCLUSlON DES FAITS PRÉCÉDENTS.

la médio-percussion, j'injectai dans Tabdomen d'un cadavre maigre trois litres de liquide, et cela en présence de MM. Lisfranc et Fcwlerà. Les résultats furent les mêmes que dans les expériences que j'ai citées. On marqua par une incision superficielle la hauteur présumée de Tépanchement; une grande incision cruciale fut faite sur la partie antérieure et supérieure de Tabdomen : alors les parois, n'étant plus distendues par les viscères, s'échappaient à travers la plaie, se rétractèrent et firent remonter le liquide à trois centimètres aurfiessus de la marque extérieure. Le plessimètre n'avait pas induit en erreur, mais la manière de prouver le fait avait été vicieuse : jamais les ponctions n'ont donné lieu à de semblables erreurs. »

1773. Voici les conclusions des faits précédents telles, qu'elles ont été publiées en 1827 :

1774. a 1*^ Dans les épanchements abdominaux artificiels oa naturels , sur le vivant comme sur le cadavre, les liquides occupent la partie déclive de l'abdomen. Ceci a lieu dans l'hydropéritonie et dans la péritonite. Il n'y aurait que dans le cas d'épanchements enkystés ou d'adhérences complètes des intestins entre eux et les parois qu'il en serait autrement, et un tel état anatomique est démesurément rare.

1775. a 2° La couche de liquide est d'autant plus épaisse qu'elle est plus déclive.

1776. a 3° Une ligne de niveau , sauf quelques points ou à la rigueur une petite portion d'intestin pourrait être en contact avec les parois, marque le point où la sérosité cesse de se trouver.

1777. <c 4*» Au-dessus du liquide les intestins ou l'estomac se trouvent en grande partie placés. Une portion de ces organes plonge dans la sérosité ; l'autre, plus considérable, surnage, et la hauteur du fluide séreux correspond à sa quantité.

1778. a 5° La place qu'occupent les viscères et les liquides est en raison de la position du malade ; mais toujours, sauf les cas d'adhérences , la sérosité est inférieurement placée par rapport aux viscères qui contiennent des gaz. S'il y a très-peu de liquide, il peut être exclusivement contenu dans le petit bassin.

1779. « 6** Le son fourni par un épanchement aqueux médiocre dans la cavité du péritoine n'est pas complètement mat. Il tient le milieu entre celui que donne le foie et celui de Tintestin grêle: on se rend raison de ce défaut de matité par la présence d'um* portion des intestins dans le liquide.

CONCLUSION Dm FAITS FHÉCÉDENTS. 719

4780. a l*La nialitL^j dans rhyclropéritome volumineuse, a'ac* croît à mesure que li^ lieu où se trouve le liquide est pei-euLé plus inférieu rement. On conçoit un tel fuit, en rédijchissant qu'à la partie déclive la sérosité se trouve seule, taudis que plus suptjrieurement les intestins baignent dans le fluide séi*eux.

4781, a 8* Au-dessus de l'espaœ où îe son faurni par le liquide se fait entendre, se rencontre une résonnance gazique ou lympanique qui varie en raison de la quantité des gaz qui distendent les viscères.

178i. « 9° C'est sur une ligne de niveau que se trouve la transition du son hydrique à celui que donne Tintestin. L'organographisme démontre m fait important,

!783, « 10* Sur cette mônae Ugne une résonnance hydrique se fait souvent entendre,

1784, a M*' Lorsque le malade repose sur le côté droit, le son hydrique se trouve à droite, et le son gazique de rintestiB se rencontre à gauche. Le contrair© a lieu dans une circonstance opposée. Si le malade est couché sur le do3> le bruit est mat vers les flancs, gazique vers rombilic.

!183, « 12* Quand il y a très-peu de sérosité, il faut faire sortir de la cavité du bassin le fluide qui y est contenu : pour cela le siège doit être élevé; le sujet sera ensuite couché successivement sur le côté droit et sur le côté gauche. La médio-percussion donnent alors les signes précédemment mentionnés, et cela d'autant plus évidemment qu'avant ces changements de position du tronc on ne les obtenait pas.

1786. « 43° Dans les cas précédemment établis, il est encore utile de faire coucher le malade sur le ventre et de percuter ensuite. Si cela n'est pas possible, il est avantageux de faire reposer le corps du sujet sur le côté en même temps qu'on le fait incliner en avant. La sérosité se trouve alors h la partie déclive^ où elle peut être facilement reconnue.

1787. a 14* Lorsqu'il y a peu de liquide et que surtout il est épais, il faut, après avoir fait changer de position, attendis* quelques secondes avant de percuter les |wirtit*s : car te ïiV^f y>**x tmtmtianémeni que le fluide gagne le^ régimis infévkurmmnt plucéeê ; il glisse et coule peu à peu entre les viscères, ou bien entité les intestins et les parois. Faute de la précaution que je signale ici^ je n'ai pas reconnu dans un cas une livrt* de sang veineux à demi coagulé et épanché dans la cavité péritonéale. J'avais cher-

avec rUil^lin , ek domie lieu aux sous pi-opres « ceiui-cL C\*sl surtout près de k ligac de niveau qu'il faut teBÛr eompèe de ce lUit ; eur si Ton ^p{dique b pl$^ue d'ivoii-e avec un peu trop de ibrce, on ne retrouve plus la matité de 1 epancheioent.

\19A, C'est çucore eu u'appuyant la placpie d'ivoire qu'avec usMù, extrême légèreté» el eu, donnaul avec le àùigi un pelit coup sec et rapide, que l'on paa:*vient à obtenir sur la ligne de niveau k* bruit hydraérique qui se a&anifeste le pl,us souvenj; snr une irè^ l{rande partie des points oik la couche supérieure du fluide touche il la surface extérieure de l'intesliu qui surna^.

llda^ Ce$ fià:emièà'eê uotliMS^ étant r€eueiUie$, U fttui reekercker ki$ sifpm %^i résultent dn déplmament du liquide,

11U6. a Api*ès avoir bien constaté la position dans kqueUe le malade e^ couché, afin de pouvoir,, le iendemain, le piacer dans une aittitude entièreoi^nt semblable, on fnt^rque avec la phi» grOfOdi^ exactitude la ligne p£*écise et de aiveau qui sépare l'espace oii le son tyaopa^ique se fiait ent^di'e^d^ prâitis oà la matité fiait reconualtre le liqui4e^ Qi^ iajit aloirs. couchet le lasAbde sur le côftê droit y ou at^Ngud. ((uet^es secondes* poi^r down^ le teoipaait Uj({uide de d^^ceudve ven» les. parties, déclive ; c«r ki présence des intestins ne lui peçmek pad d'v ai^iver sur-«l«<*baisp. Vne ou dntx niixujU^ v^mo se passent ava^t ^^ cett» acoonmlftèkiit ait ca complétexn/eQ,t lieu.. Plui» l'épancbevaeat eat ajKmdattt,. moinsi il est épaii:^^ pluÂ^ k^ intestins sont Ubreti^, et plu» Saciliement ausi^i le fluidje piM:vieni-.il vein* les parties déclivet^.

n97. a Si l'exploratcui', placv en ùkte du loaiiide^ i>en;ufee alors le côté du ventre sur lequel le couclier a lieu, il trouve ki Hmtil-é Hugçienlée pai' en bas; fljje s'élève à une bauteur ^ varie ea i-aisQU de lii proportion de l'épanehemeot ;. elle devient d'autant moins mai^qu^Je, et le son. de l'intesiia se l'etrouye ^ use proftm* deur d^aut^nt imjin;^ considérable,, qu'on percute kxtxi» ovation plus grande» L4, ligne de niveau se i)ronouce en&è; eUkr est parai* lèle a l'axe du troue, et sur elle se mani&ste souvent la bruit k}'^ draérique.. Si la, proportioa d^. li^mde esl portée aasea lois^ Te»" pacc où antérieuremisati„ lorsqiue le ma^de était couché sur le dos, se manifestait une résonnancc tynipanique, donne lieu à de la matité, et cela dans une étendue variabtej et toujours phrtôt en bas qu'en haut. On note encore dans cette position du sujet la ligne de niveau qu'on a reconnue.

1798. « C'est uJoi^s que l'on l'ail uouob^r le malade sui* li: <-'ôl^

oppoi^^ et Fofi obiimL «lun* tks résultats ftt-mbïabk'S, mma trn senaiavefse.Le cMé, d'abord mat, est aetOQÎÏement devenu éla»tk|r*e0t lr&»-idftons et c/^lui t|ui prr^^iitttfl le &m lymptin^ae et tin léger ûçgré de pésistanci^ ckwiTic lieu k ût la infitit^\

! 79SK a Vouv dissiper tous les dûntea et pour ne pus c<rmmeilre d'erreurs, it fi*t bon tle n^^iwMer dtaix ou Iroits Fois los é[in.'ifvr*>* préc**dtnfes; oïi peut aussi faire asseoir le malade, el ïon Imu- Vftra par eu biis les eamcliires que, dans les posftîons sur (e côt*», on rcnc^w Irait hiléralement.

IftOft. <t Lorsque Ton a mis ainsi rextsleiice d'une hydropérilôiïie au delà de tout<!i évideuc^e, it jbï indispensable, pour sr ^ndre compte de la marche âc la maladie et de l elïîcacitï'* de» mm^ens qu*ôn ompluie, de savoir si ré|')ancfjement s'aceroît ou »^I diminue. C*ef)endant l aut^mentatiori du ventre dan» les eolleclions si^i'DUses n'iiulique rien de Hen [lôsitifà cet égard; le développenient de l'abtiouieii |>eul ilt'-pendrc tn\ etlet de I accumulation dans le p^'filoine, î^ni de plus de i^w£ on de s<'»rosib*, sort enfin d'une pliï^ crnmde quantité de substances Iiqiiick*î5 on aiilre» d«[iisle tubr «Ir^t'sld'. duns !a vessie, ele.

1801* <t {.Hi ?i'asiîUreri» d abrjrd que le mtdade ira f«s rnîirrgr et que le réservoir urinai re est vide, et alors l^efnploi du ptessimètilf, réuni h la mensuration de l'abil^^ien avec un lien, n^judra facilement la question qu'on se 8e nv prnpr^âée. Le niveiin du liiî]Tiide s'abaisse-t-i! au-dessous de celui qu'on avait not/* les jour^ précédents, et le volume du vent ri' est-il moindre* Il est certain que l 'épAne Ymm e n t aq uei \ x est n v m 1 1 s r o ï i si d<>ra hl r ; Ta bdo m e rï es t - i I plus voluînineux et plus tym panique en haut , la proporlion dti liffuide p*>urraètre la mt^nie, mais des^raz se seront dé^ï^és dan^ te tub:* intestinal* Dans ceUe dernier»? cieeimstanef*, la rolîection déreuse s'est -elle élevée d'une petite proporlion, cela tie lient h autre diose qu'à Sa dimension plus grande qu'a prise le tube digestif distendu p«U' den Huides élastiques. I>e niveau sVst-il élevé en nrfme temps que le ventre t?st devenu plus volumineux, il en résulte évidemment que Tépanchement est augmente. Des erreurs pourraient être ici le résultat d'un changement dans la t>osî!ion que prendrait le malade dans son lit; il faudra donc s'assurer que r^Ê-ci est abrtolument la mf me que ttiins les premières expérinnentalïOfm; d ailleurs, fir) nbsi'rverîiavec soin si le niveau qu'on î^trouven» dans le^ r»'rh*'r«*lu'3 ultérieures sei*H [tai-Hlléle à celui qui* l'on avait reconnu Ipy* jours précédents, S^i la posittou du