PLKSSIMÉTRISMK; PÉRITONITE

mais beaucoup plus grosse, est aocollée à l'oNTiire gaudie. Celle observation est Tune de celles où les symptômes fonotionnels étaient les plus obscurs, il est certain que sans la médio-percussion on n'eût pas soupçonné la péritonite, et d'autant plus qu'il existait chez cette femme une entérorrfaée assez considérable.

1842. « Dans les premiers temps de la péritonite, le plessimé* trisme, d'un emploi difficile à cause de la douleur à laquelle il donne lieu, doit être pratiqué avec de grands ménagements, parce qu'on choc fort et rapide pourrait n'être pas alors sans inconvénients. Ici le plessimètre-doigt a les plus graves inconvénients, et les bons observateurs y ont renoncé (Compendinm^ article Péritonite, p. 395). Il faut que la plaque d'ivoire ait, daas ce cas, une très-large surface ; on doit l'appliquer avec beaucoup de lenteur et de douceur; on la met dans un contact parfait aA-er la surface du ventre que l'on peut parvenir à déprimer asaee pnn Ibndément. La pej^ctission doit Mre pratiquée ici avec nnf tm» grande légèreté. Au moment où le doigt frappe le plessimètne, on saisit celui-ci avec force, et on le retient d'une telle façon que l'impulsion soit à peine ressentie par les parties aous-jacentes. «-* C'est en s'y prenant ainsi que l'on peut reconnaître : I* la matité des parties inférieurement placées, en rapport avec un épanoh^raent récemment formé ; 2* les limites que cet ëpancfaement pn'* sente alors qu'il existe h la partie déclive (1), ou lorsqu'il est ci^ conscrit entre des anses d'intestin ou entre divers organes; 3" la matité profonde qui, dans les péritonites partielles, a fréquemment lieu sur les points où des collections purulentes se forment au-dessous de l'intestin (i); 4" les progrès ou la décroissance successive des épanchements ainsi formés ; 5® les cas dans lesquels des gaz existent ou non dans diverses {mrties de Tangibrùme ; 6° l'état de l'utérus, du foie et de la rate dans la péritonite; 7* les tumeurs solides que forment, soit les matièi^es déposées, soit In masse morbide qui résulte de l'agglutination des viscères au nwyen des pseudoméninges épaisses ; 8° le siège précis de certains abci-s péritoniliques, et leur voisinage de tel ou tel organe, etc. etc. —

(1) On trouve souvent, daiiB rhydropéritonite, que le liquide aonimulé à te partit- déclive ou dans le bassin, ne présente pas une couche sup<''rieure de niveau, ainsi qu'il en arrive pour lliydropéritonie.

(2) P«it-étpe que, dans certains cas, le plessiniétrisme du bassin, convenablement pratiqué, permeltmit-il de trouver, d^s l'origine, certiiin» alic^ pfritoîiiliques qui se «'raient forniés dans cette cjivilé.

PLKHSIMÉTRISME; PÉHITONITK. 7:11

li^^nmnquonâ, du reste, que, dans rinflainmation du péritoine, il n'est pas toujours sans inoonvénient de faire \-arier, surtout plusieurs fois de suite, la position du malade, car le contact du liquide avec des points nombreux de la membrane enflammée pourrait irriter celle-ci ; le poids et le mouvement du fluide épanché sont susceptibles de rompre des adhérences salutaires, et, dans de telles manœu\Tes, il faut agir avec beaucoup de circonspection. (Traité de diaqnoêtic, n** ^72.)

1813. Ajoutons aux considérations préa»dentes : d'une iiart, que, clans la péritonite, ir le déplacement du son mat parle chanfil^^ment de position se fait lentement ou ne s'opère pas, ce qui est le l'ésultat, soit des adhérences qui se sont établies entre les orf^anes, soit de la viscosité du liquide b {Truiti^ fit tiiaqnositir, n-:2608Mi).

I8fi. Dans la |x'îritonite, la percussion médiate, si elle est bien pratiquée, n'est pas douloureuse ; mais dans ce cas il taudraenooif» une fois maintenir le plessimètre d'une manière ti^s-0\e ; on se servira d'un seul doigt pour percuter avec une extrême légèreté. Ici la couehe supérieure du liquide ne sera pas toujours de niveau, à cause des adhérences qui peuvent réunir et les intestins et les parois. Ce sera avec précaution et avec lenteur qu'on changera les malades de position ; il faudra noter dans les premiers temps l'extrême résonnance des inte^ins, soit en haut, soit vers la partie la plus déclive des flancs ; rechercher plus tard si cette sonorité ne s'altère pas, et percuter avec soin l'abdomen pour voir si dans quelques-uns de ses points il ne se formerait pas des épanchements circonscrits.

1815. Je suis conx'oincu que la percussion n'indiquera pas tou-

;i) DniiH un fait li*t»»-p(îmarqunbli' où il s'apissail (rmio perforalion cnl/TÎqiie, toute ta niaRw» de rintestin prrt^le était adhérente h la partie antérieure de Inbdonien, et y donnait lieu, dans nn esfMce arrondi, à une matité qui ne \-ariait imu» en raison deg eJjaugements de |XH»iUon du malade. Tout à l'entour, ou trouvait un espaee qui circonscrivait cette roasse centrale, et dans lequel on obtenait succesHivemenl la matit*'», le bruit Iiydraériqne et la sonorité, et cela Auivant que l'on plaçait le corps dans diverse» positions. Qui n'eftt paH pensé que le gro« rnie«tin distendu, rempli de liquide eide gaz, entourait la masse du jéjuoura et <le l'iléon, et donnait lieu aux bruits plessi métriques dont il vient d'être parlé? U ueu était rien cependant. Il s'agissait, tlans ce ctj^y d'une cavité présentant la forme du côlon. Cette caviti'*, exactement limitée par ik's rauss<'s membrane», avait son siège dans le péritoiiu', rempli de pseudoméningres, et circonscrivait complètement la masse de Tangibrôme, dont les divers)» parties étaient soudées entre elles par des adhérences.

732 PLRSSIMÉTRISME; PÉRITONITK.

jours Téxislence d'un épanchement formé dans !e péritoine mflammé ; mais dans le plus grand nombre des cas elle donnera des signes positifs de la présence du liquide. Or, les symptômes généraux de] la péritonite sont quelquefois à peine marqués ; d'autres fois l'entérite et la colique métallique récente peuvent en imposer pour une phlegmasie péritonéale; tel était, par exemple, un cas vu par M. le docteur Colon et par moi ; bien qu'il eût une douleur extrême à la pression, du météorisme, des vomissements; bien que ces symptômes, accompagnés d'altération des traits et d'un pouls petit et serré, pussent faire croire à la péritonite, nous ne l'admîmes pas, car la maladie datait de plusieurs jours, el nous ne trouvions pas d'épanchement; de plus la profession de ce malade (peintre en bâtiment) l'exposait à la colique saturnine. La suite confirma notre diagnose, et le malade guérit par le traitement approprié à cette dernière maladie.

i8i6. a Une des choses les plus à craindre dans la pratique, c'est de se laisser surprendre par la péritonite chronique. Son obscurité m'a paru quelquefois désespérante : une malheureuse idiote périt vers le milieu de l'été à la Salpôtrière ; des vomis- .sements, une légère douleur du. ventre auraient pu éclairer notre jugement, mais nous avions rapporté ces symptômes à une hypertrophie du foie qui existait bien, et que nous avions exacte* ment reconnue. Cette, pauvre femme, mdade pendant un mois, criait et se désespérait quand on approchait d'elle. On ne songea pas à la possibilité d'une péritonite, on ne percuta pas, et le cadavre seul en révéla l'existence. Défions-nous donc à l'avenir des vomissements, de la douleur du ventre, quelque légers qu'ils soient ; quand ces symptômes se déclarent, redoutons une péritonite, et soyons encore en garde contre elle, lorsque le foie, refoulé vers le thorax, le cœur repoussé par en haut, nous annonceront une augmentation de volume de l'abdomen. Ces dernièivs considérations seront surtout importantes à noter dans les cas où les muscles des parois du ventre, spasmodiquement contractés, tiendront ces parois aflaissées ; alors le développement de l'abdomen, qui ne peut avoir lieu en avant, s'opérera de bas en haut.

i8i7. La présence du foie s'étendant au loin dans le flanc droit, celle de la rate hypertrophiée dans le flanc gauche, la vessie, distendue par l'urine, en , imposeraient peut-être pour un épanchement; mais c'est qu'alors on aurait bien mal percuté; nous avons vu, h l'occasion de chacun de ces orgaties, que les ca»

PLEStilMfnH^lSME; PARACENTfeSE. 73:*

mttèi^s qui dénotent leur pn'senc^ sont bion difTo œnls de ceux qui distiïiguenl rhydTOpéritonir, et les varialions de matiié et de sonot'ité dans un mr-me lieu^ en raison des churigenients do poeitiou du sujet, ne freuvent pas permettre de semblables erreurs.

1818. I/œdème nu hydrethniie des pamis n emi^che, dans aucun ctts, de mconnalti-e les éimnchemen ta péri tonique? ; seulement il faut avoir le soin de déprimer avec teplessimètre ces parois épaisî*if?s, pour mettre autant que possible œi instrument en contact avec les muscles abdominaux.

^ L Ap|iLî^Atîoti!4 pratiques du |ilesflHuùiHi»niO u\x nIlLHrlbirji dix |i«ntQUit<.

1819. Dans les pag^js pivir^édonles, j'ai dt^à parlé ifun grand nombre d applicaiîons du plcssimélrisme ri la [H'atique. Je émis devoir ajouter ce que jai dit dans les divers écrits quej*ai publiés précédemment, et d'abottl voici ce que je disais dans le

1820. « J'ai lliv tUms un bien ^aiiud nombœ de Ikits un tvvu* j^rand parti, dans des cas d'ascite^ du plesaimélrismc péritonéaL Une femme atteinte d'une bydropéritonie avait pris une infusion ecncentrée de Imies de genièvfe, qui produisit une superpurgation énorme j et la hauteur du liquide mesuré plessimétriquement diminua de la manière la plus manifeste. Dans plusieurs cas d*épanc berne ut atMloniinal de sérosité, j ai vu le niveau s aljeisser et le volonic du ventre diminuer dans les heures qui suivirent Pemploi de copieuses saifi;nées. Celles-ci ne guérirent pas la maladie, car ultérieurement rhydropérilonie augmenta. Je u ai jjas obseï*vé que Tusage do Tazotate de [lotasse, de l'écorce de sui'eaUj de la pariétaiiT, de ïa scille, de la digitale, etc. diminuât la hau* teur du liquide et la dimension do rabdomen. Les pui^gatifs violents m'ont bien j'ai*emenl donné des résultats plus avantageux, et ils ont quelquefois ajouté une entérorrhée dangeifuse à Hiydroptsie existante. Dans un cas d'ascito, t emploi d un large vésitsatoire couvrant tout labdomen, et appliqué de manièm à produire une énorme évacuation de sérosité, fut suivi d'une diminution tr-ès^pi^mple dans la proportion du liquide épanché. Depuis^ jd n*ai obtenu sur aucun malade atteint d'bydropéritome, de résultats avantageux de l'application de cctépispastique. Il faut cepeiidant notei' ici que presque cheï^ tous les malades sur lesquels ces tentatives ont été faites, il s'aj^isnail pt^sque loujours de cardio-

7*i PLESÔIMÉTRISMB; PARACENTÈSE.

palhios, d'hépalhies, ou cie néphrie», affections incurabtes dont 1 hydropéritonie était la conaéquence.

§ 5. RésuliaU im|^ortai»U dti |>l«8MinélriiHiK;; n'IaUvemetil è la poraccnlèsr.

1821. Le plessimétrisme donne, loi^qu'il »'agit de pratiquer la paracentèse, des résultats qui l'ont éviter toute pénétration dan» l'intestin, et qui permettent de faire recourir à la ponction, alors que la sérosité abdominale est accumulée en petite quantité. 11 suffit, en effet, d'examiner par la percussion, soit profonde, soit superficielle, tous les points de la surface du ventre à demi rempli de sérosité, pour que Ton par\ienne à constater quels sont les points divers de cette surface où existent la matité hydrique ci le bruit aérique. En limitant, dans diverses positions du corps, le» viscères à texture solide (le foie> la rate^ les ovaires) ^ ou encore ceux qui contiennent parfois beaucoup de liquides (la vessie, Tutërus, etc.), on évitera d'intéresser ces organes ; or, quand même une grande partie d'un abdomen dam lequel on aurait constaté un épanchefnent peu considérable serait encore sonore, on pourrait reconnaître quelque part le siège exclusivement occupé par le liquide. En effet, si, après avoir constaté que, dans un point déterminé du ventre, placé supérieurement par rapport aux autres, la sonorité persiste, et si ce point devient complètement mat, e( cela à toute pro/mideur, alors que cette région est placée dans une position déclive, il en résulte ([ue la sérosité se porte vers ce point, et que les intestins y sont alors éloignés de la surface pariétale. La pointe du trois-quarts pénétrant donc dans cet esi)ace, ainsi placé d'une façon déclive, ne pourrait en aucune façon pénétrer jusqu'au tube digestif (1). Cette ap])licalion du plessimétrisme à la

(J) Uuiis los Icnlat vcs iiombpeusfs (fiie jai THiU^s (mur cxiNfiF artfftncllfnient quelques points il«* l'angibi-ôme, par-delà le» ^énosie» dont il ni parfois le siéjçe, j'ai cherché, sur les cadavres, à ponctionner à la fois les parui» et le tulie digestif rempli <le gaz. L'instrument dont je me servais tétait tri"^ncéré; il ny avait pîis dVau dans l'abdomon; nous faisions même quelquefois distendre le tube digestif par (Uîs gaz, k TefTct qup Ton pût mi«^s l'atteindi-e, et cependant noas parvcnkiM or ee peine et ouvrir fintesthn om Fe»lomac. Ces viscères, lubiilié» par la séi*osiié p*'*ritonéale, senibUtieni fuirai dcvaid de la pointe d^' rinslrument (*j; telle fut même la raison qui nous (U

(*) Ce fait explique, d'une part, comment il se fait que rareaicnt, même pratiquée par des mains inhabiles ou peu prudentes» la paraccnlèse a été suivie de pcniétratioa, t( dt- Taufre, cominmt il* arrire quer iHh pftiies de l'abdomenr ptr' arme MMidie otf mène fvr arme à feu-soiit moius souvent suiries d'accideiiU runeKe^qii^UH ne setalt déposé jr le c

l*LE5>6LMCTHl5JMiî:; P.VRACENTÈSE. 735

chirurgie est évidemnient Tuûe tles plus iiuporienles que l'on paisse faire de ce UKKle d'exploration.

18i2. Aimiy ^u»nd ies gj^piôtÊies ^émrmiwet loeaiur^ dam k* kt/jdro^jérilwiies, même «vee éjjfamektfaeni médiocrement efmskUmbit, !<fuU U'ès-intense^, quand U» dij^pnée mrtout est portée trh-èoiny il ne faut pas hésiter à amià' recwir$ n k% ponctmn abdomitmity qui a a$f fuoms tavautage de procureif uux ttmiades un $mdagemfBnt dimt ik oui grimd besoin, et de permette e nue eamtatatiom phu fucik de» cir» eonstames oà^ganiques qui doHtwnt item à i'ki^ropéritonie,

1H23. fjuaud lu colltetùm séreune dans It péritoine est pariée » «m poiut tel qu'^Ue gêne ejL'cessit^etfieut k» respirutioH, quomd k dûtpàiagme est excessivement refoulé^ l&rsque la mat/^iee jr'n^imr^ f«e les parties g/mitales et les ejfhtémités inférieures s'infiltrent de plus ffnplus: quatid l' anxiété dm malade est eactrémey quand Im-meme rm» plure à grands ci'is la ponctiMi eitmme u» moyen àe seeourf mk pi'ème, etCy noms ne compren&rts pas que imi pvisse hésiter àlaprn* tiquer y, ou méfiée à différer k tempe dtsoti exécution^ Tê'op somnmt^ rUm» la pê'utique, c'est Iti pasiUanimit^ mi ht né^légeneer ei iwm pm Ifi prudence y qui font alors recèdei' kjtmrfk ceté» ttfiévnimi,

s^ 0. UiHL d'élcvLioi). NuiLOll»pkb»4tiléUti(f4liv^^ eii rapptiri duteis W cbokx de c«t lieu.

1^4. Il est uu ix>inL de Tabdomeu que l^oa est conveoB de choisir d'ordioaire [)our pi^tiquer la imiaGentèfle, et aucfoei on donuc le ooni de /leii fi^V/w^iou ; c'est le milieu de respace compris^ d'une part, entre la distance qui séi)ai*e le reborë costal et la ci^te iliaque, et, de l^autre, entre le rachi» et k ligne bianchc»» Touâ les auteurs n'ont pas^été complètement d^accord sur ee lieu d'élection, mais les motifs sur lesquels ils se sont ibndé*3 |K)ur le (L\er n'ayant pas eu pour base la connaissance des nombreuse» variations de rapport qui peuvent exister entre les liquides et les*

t'etioncer, monuMitaiiûmcnl au inoius, ù l'exécution de l'idée qui nous avait coa- (luit à tenter cen expériences. A plu» forte raison, l'ouverture de» intestin» pariftit^tfile inoin» à ivtkniter lorsqu'il existe dan» la cavili* du veiiliT une quantité notable de sérosité.

(le qui vicul d'ùLre dit lU) cuiiduil pas» à cunseillei* d'employer »auA prudence la iMinilion abdominale, uIoih que les épanclienienls sont peu alKïudanl», mais lions porte W diir qu'il ne faut pan ts'op la redouter, et (/ne s'il \t trouve des tirl'onstan^e^i ou il peut, rtt'e tlteinpitftmtmtd utile d'f/ uroir rrrour^^ on doit le foire, ^nen ifur A'v quantités d'un foirnt fuc >onfidrr<dili's.