PLESSIMÉTRISME DANS LES MALADIES DU POUMON

593. C’est presque exclusivement aux maladies des poumons qu'Avenbrugger a appliqué la percussion, et tel est l'avantage extrême des méthodes de diagnose anatomique, que malgré les théories absurdes de ce grand observateur sur la matière morbide qu'il croyait reconnaître par le plessisme, les faits qu’il a découverts ont été vérifiés et démontrés par les observateurs qui Pont suivi. Je n’entrerai pas dans les détails que nécessiterait l’historique des progrès qui ont eu lieu sur ce sujet; ils sont universellement connus et ils deviendront évidents par les études pratiques qui vont suivre.

$ 1. Considérations sur l'anatomie du poumon normal au point de vue du plessimétrisme,

99%. Les poumons sont constitués par un tissu aréolaire composé de cellules ou vacuoles infiniment ténues, distendues par de l’air qu'y apportent les radicules bronchiques et entre lesquelles pénètrent d'innombrables vaisseaux. Si l’on fait abstracton des liquides que contiennent ces vaisseaux et des fluides élastiques qui distendent les aréoles pulmonaires, la trame de organe de la respiration est d’un volume bien peu considérable.

595. Vient-on, en eftet, à ouvrir des deux côtés le thorax d’un animal, surtout lorsqu'il a perdu des proportions de sang assez considérables, et lorsque les conduits aériens sont libres, on voit les poumons revenir sur eux-mêmes, s'appliquer en quelque sorte sur le corps des vertèbres dorsales. Si lon vient alors à les détacher du corps et à les mettre dans un vase rempli d’eau ils surnagent, ce qui prouve qu'ils contiennent encore de très-grandes proportions d’air. Il suffit même de presser dans l’eau ces organes pour en faire encore sortir par les bronches des fluides

élastiques. Dans l’état normal, les poumons remplissent la cavité thoracique et leurs vésicules sont toujours remplies de gaz; ils s'élèvent jusqu'au sommet de la voûte que présente le thorax sous les deux premières côtes, et comme cette voûte se trouve située bien au-dessus de la clavicule et de la fosse sus-épineuse, il n'est pas étonnant que par les méthodes physiques de diagnose on le rencontre en avant et en arrière jusqu'à plusieurs centimètres dans la partie inférieure du cou.

596. « L’étendue des poumons n’est pas la même pour chacun d’eux : à droite et à gauche, en avant et en arrière. Le droit divisé en trois lobes, plus grand et plus large que le gauche s’étend moins que lui en bas et en avant, l’un et l’autre descendent en arrière très-bas le long de la colonne vertébrale et se prolongent en s’amincissant, recouvrant ainsi avec l’interposition du diaphragme la face convexe du foie à droite ou la rate et l’estomac à gauche. Leur forme et leur volume correspondent à ceux de la cavité du thorax, déduction faite cependant de l'es pace qui loge le cœur et les autres organes renfermés dans le médiastin. Épais à la partie moyenne, l’étant de moins en moins, à mesure qu’ils sont situés plus bas, ils finissent par un bord trèsdélié qui s’insinue en dehors du diaphragme et en dedans des côtes entre les lames accolées de la plèvre pariétale. La base des poumons est excavée pour s’accommoder à la convexité du foie, de l’estomac, des intestins ou de la rate que recouvre le diaphragme. Leur surface est libre et en contact avec les parois costales. Le poumon gauche, échancré en bas et en avant, s’amincit en lame mince pour s’interposer entre la partie gauche de la face supérieure et antérieure du cœur entouré par le péricarde. Leur racine ou bord postérieur et interne correspond à la goutlière profonde et longitudinale que la concavité des côtes présente le long du corps des vertèbres.

597. « Le volume des poumons et leur étendue sont en rapport avec les dimensions de la cavité pectorale; leur forme même varie suivant que le thorax se dilate ou se resserre par les mouvements respirateurs. Ils peuvent acquérir lors des grandes inspirations une capacité de beaucoup supérieure à celle qui leur est ordinaire, . comme aussi ils se réduisent à de très-petites dimensions par une expiration forcée. Lorsque le ventre est très-développé, ils sont peu volumineux. Leur poids et les proportions des tissus solides ou liquides qu’ils contiennent par rapport à leur masse, partout

identiques, varient en raison directe de l’étendue de cette expiration. Les poumons deviennent d'autant plus légers, leur tissu solide est d'autant plus rare que l’inspiration est portée plus loin. Dans l’état normal, après la naissance et bien que l’expiration soit portée très-loin, ces organes renferment toujours beaucoup d'air, Un lobule du poumon présente à peu de chose près la même structure, la même densité, la même proportion de gaz dans ses aréoles que tout autre lobule du même volume, et à part les points qui correspondent aux vaisseaux volumineux où aux bronches qui se distribuent à l’organe respirateur, la quantité de liquides et d’air qu’une portion des poumons renferme est à peu de chose près la même que celle qui existe dans toute autre partie de ce viscère. Toutefois, sur presque tous les hommes qui ont suffisamment de sang, il arrive que le matin, quand ils ont été longtemps couchés sur le dos, les portions de poumons situées plus bas que les autres, lors du coucher sur le dos, contiennent plus de sang que les autres, ce qui augmente leur densité. »

598. La plus grande partie de la face interne des parois de la cage thoracique, est en rapport direct avec avec les poumons recouverts d’ailleurs par les plèvres. Sur la ligne médiane, le sternum en avant, les vertèbres en arrière séparent ces viscères, lesquels ne touchent pas sur ces points à l’enveloppe osseuse qui protége les organes respirateurs et circulatoires, en avant, à gauche et en bé, une portion du cœur est interposée entre les aréoles pulmonaires, d’une part, et les côtes ainsi que le sternum de l’autre. Presque dans toute l'étendue de ces os, même au niveau d’une grande partie de la face externe du foie et de la rate, se trouve une lame mince d’aréoles pulmonaires, qui, lors des grandes inspirations se dilatent largement, et reçoivent de lair en abondance, à gauche et avec la médiation du diaphragme, le poumon repose sur l'estomac ou lintestin qui peuvent contenir des substances gazeuses, liquides, pâteuses ou même solides, ainsi qu'il en arrive pour les scories plus où moins indurées 7 renferme parfois le côlon. |

599. Les parois du thorax sont variables sur les différents points de leur étendue en consistance et en épaisseur, et j'aurai à insister sur ces circonstances anatomiques alors que je parlerai des règles à suivre pour pratiquer le plessimétrisme des poumons.

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$ 2. Anatomie des poumons dans l'état anormal, au point de vue du plessimétrisme.

600. Le volume des poumons varie singulièrement en raison de circonstances pathologiques qui dépendent des altérations de structure qui lui sont propres ou des modifications que causent en lui les organes qui l’entourent ; tantôt, en effet, des obstacles mécaniques, tels que des mucosités, s'opposent dans le conduit aérien, dans ses divisions et dans les radicules ultimes des bronches à la sortie de l’air que des efforts puisants d’inspiration ont fait pénétrer dans les aréoles pulmonaires, tandis que Pinspiration habituelle s’accomplit encore assez facilement ; de là une dilatation inévitable des aréoles des poumons, une aréopneumonasie à laquelle on a donné le nom d’emphysème pulmonaire, logiquement inacceptable, puisque le tissu cellulaire des poumons n’est pour rien dans cette dilatation des vésicules (4). Dans un cas semblable, les poumons, dans leur ensemble ou partiellement, sont parfois tellement augmentés de volume qu’ils soulèvent les côtes, distendent les parois thoraciques, font abaisser le cœur, le foie, la rate, l’estomac lui même; soulèvent l’espace triangulaire situé au-dessus des clavicules, et dans les cas extrêmes donnent à la partie antérieure de la poitrine une forme bombée caractéristique.

601. En général, lorsque les poumons et les bronches sont comprimés inférieurement par un épanchement pleurétique, Pair s’échappant au-dessus, distend l’organe qui contient alors proportionnellement à son tissu plus de gaz atmosphérique qu’à Pordinaire. Il suffit de presser un lobe pulmonaire entre les je pour produire un semblable effet, |

. Quand l’aéropneumonasie a lieu d’un seul côté, les oree. voisins sont refoulés en sens inverse : ; Je reviendrai plus tard sur ces déplacements.

603. Dans les cas précédents, ce n’est pas le poumon lui-même qui était augmenté de volume, il n’est que dilaté par plus d'air; ailleurs il ne paraît pas plus gros; mais il l’est en effet, et d’une manière très-marquée, par suite de son hypérémie, de sa conges-

(1) Bien entendu qu'il n’en est pas ainsi dans l’emphysème sous-pleural ou interlobaire de Laennee,

tion phlegmasique, ou de la présence des produits anormaux, ou des modifications de structure qu’il subit.

604. La diminution survenue dans le volume des poumons, est, en général, le résultat de la compression qu’ils éprouvent de la part des plèvres que dilatent des épanchements, du cœur hypertrophié ou distendu par des liquides, du foie hypertrophié, de la rate mégalisée, et surtout de la dimension, souvent si considérable, que prend l'abdomen, dont le tissu cellulaire contient beaucoup de graisse, dont la cavité renferme parfois de si grandes quantités d’eau ou des tumeurs ou encore des viscères dilatés par des liquides, des gaz, etc., etc. Dans tous ces cas, la diminution des poumons est plutôt apparente que réelle; c’est l'air intrà vésiculaire, ce sont les liquides contenus dans les vaisseaux, qui sont seulement en faibles proportions; de sorte qu’il suffit que ces fluides pénètrent de nouveau dans les aréoles ou les vascularités dont il s’agit, pour que les poumons reprennent leur étendue et leur volume primitifs. C’est ce qui a lieu alors que les circonstances qui comprimaient ces organes viennent à cesser.

605. Dans des cas plus rares, le tissu pulmonaire lui-même est hypotrophié, comme cela arrive à la suite de Phypémie durant depuis quelque temps, ou de l’hypotrophie de tous les organes. Dans tous ces cas, les poumons occupent dans le thorax une place moins grande qu’à l’ordinaire.

606. Les variations de densité, de dureté, de mollesse que les poumons peuvent anormalement présenter sont infinies : quand, par suite d’une simple stase, comme il en arrive alors que survient de la gêne à la circulation produite par le trop de sang (pneumonémie panhypérémique); par la position déclive de ces organes (pneumonémie hypostasique); par un manque d’énergie du cœur (pneumonémie acardiosthénique); par des caillots, des rétrécissements cardiaortiques; par un degré plus où moins avancé d’hypoxémie; par une phlegmasie initiale (pneumonémite), etc., etc., le liquide sanguin s’accumule’ dans les vaisseaux pulmonaires ; inévitablement alors la densité des poumons est augmentée, et elle est d'autant plus que le sang se trouve contenu dans l'organe en plus grande proportion, qu'il y est depuis plus longtemps, qu’il vient à se déposer en dehors des vaisseaux et à se combiner avec le tissu pulmonaire; aussi voit-on celui-ci devenir d’abord mollasse et moins aéré, puis plus dur (pneumonite hyperselérosite), dernière circonstance qui a surtout lieu alors que de la

fibrine est déposée dans les aréoles des poumons ou dans les bronches (Gubler), etc. Des variantes du même genre ont lieu dans les cas où de la sérosité pénètre dans les vésicules pulmonaires ou dans le tissu cellulaire sous-pleural, lœdème pulmonaire de Laennec (hydro-pneumonie, hydrethmo-pneumonie). Seulement dans ces derniers cas, le tissu pulmonaire présente une mollesse non élastique. Presque toujours le poumon, plus ou moins induré, est encore traversé par des bronches qui conüennent de Pair.

607. Lorsque du sang, échappé de vaisseaux rompus, vient à se déposer dans les aréoles pulmonaires, il s’y accumule dans un lobellule, dans un lobule, et y forme des masses plastiques, noires, de forme arrondie, souvent multiples, très-consistantes, auxquelles Laennec a donné le nom d’apoplexies pulmonaires (hémopneumoplasties), et qui sont ordinairement entourées d’un tissu vésiculaire plus ou moins sain. Cette circonstance anatomique est toute différente des indurations congestives, phlegmasiques, et de beaucoup de duretés tuberculeuses dans lesquelles les parties qui circonscrivent les lésions dont il s’agit, participent plus ou moins au mal. |

608. Le siége des hémo-pneumoplasties dans les poumons varie, et elles sont tantôt assez rapprochées des parois thoraciques, tandis que d’autres fois leur position est profonde.

609. Des indurations d’une autre nature, qui présentent aussi de grandes variations de dureté,se rencontrent trop souvent dans les poumons. De toutes, malheureusement les plus fréquentes, sont, à coup sûr, les phymies, parfois disséminées dans un tissu plus ou moins sain, et formant, par l’ensemble des granulations qui les constituent, des masses assez mollasses , et ailleurs réunies en productions épaisses, volumineuses, compactes, trèsdures entre lesquelles se trouve du tissu pulmonaire pouvant contenir de l'air, Le siége de ces indurations, si important à noter au point de vue de la diagnose, est de beaucoup plus fréquent au sommet des poumons (lequel correspond à la partie inférieure du cou), soit en avant dans l’espace sus-claviculaire, soit en arrière bien au-dessus de la fosse sus-épineuse. Cependant il n’est pas un des points de l’organe respiratoire où ces indurations phymiques ne puissent exister, et c’est dans la région sousclaviculaire, sous l’aisselle et sous la partie postérieure du sca-

pulum, qu’il est le plus ordinaire et facile de les trouver.

610. Des productions cancéreuses : encéphaloïdiques, squirreuses, mélanosiques, des kystes hydatiques, se déclarent, bien que rarement, dans les poumons, el leur dureté est souvent trèsgrande.

614, Les poumons sont aussi susceptibles de ramollissement, ainsi que cela a fréquemment lieu : dans la pneumonémie qui persiste, dans l’hydro-pneumonie et dans la pneumonite elle-même, où le tissu pulmonaire devient parfois friable. Dans ces cas, une proportion de liquides plus ou moins considérable est contenue dans la trame de l'organe ; mais ailleurs ces liquides, et particulièrement du sang ou du pus, se collectionnent en pelits foyers dans les parties ramollies, et il arrive même que des pyoïes volumineuses, des dépôts de sang, de sanie résultats de nécrosies el plus souvent de phymies ramollies et même liquéfices, s’accumulent dans des cavités closes; d’autres fois, au contraire, ces cavités communiquent avec les bronches par des fistutes (trésies) qui permettent à l’air Ge s’introduire dans ces spéies et de s’y mélanger avec la sérosité, le sang, le pus, les liquides putrides qu’elles renferment.

612. Enfin des concrétions ostéides existent souvent dans les indurations phymiques, mais il est bien rare qu’elles y forment des masses volumineuses.

613. Dans tout ce qui précède, je n’ai parlé que des lésions pulmonaires dans lesquelles le plessimétrisme peut éclairer la diagnose.

S 3. Expériences plessimétriques relatives à l'exploration du poumon, ; et recueillies en 1826.

614. Je reproduis ici les expériences que j'ai faites en 1826 el 1827 sur le plessimétrisme des poumons (7raité de la percussion médiate, p. 104). Ce qui élut vrai et applicable alors, Pest encore aujourd’hui. |

are Expérience. Un malade {de la Charité), dont le thorax était très-spacieux, présentait dans toute l'étendue des parois costales une résonance (gazique) {rès-pure et plus claire que cela n'a ordinairement lieu. La région du foie était elle-même occupée par le poumon, qui, exploré par l’auscullation et par la percussion médiate, ne présentait aucune lésion; la respiration s'entendail bien à gauche et à droite. Le foie et l'estomac étaient situés tout-à-fait au-dessous du rebord costal. Chose remarquable, cet homme, qui ne présentait pas de signes physiques de maladie du cœur, et dont les organes respiratoires étaient peut-être d'un tiers plus grands que dans l'état ordinaire, avait habituellement la respi-

ralion gènée. Une telle augmentation dans le volume des poumons était due à l’'emphysème pulmonaire, et celui-ci était la cause de la difficulté de respirer.

2e Expérience (infiltration cadavérique, œdème du poumon). M. Jules de Dervieu et moi, nous percutèmes le cadavre d’une femme peu avancée en âge, et dont les mamelles volumineuses et les téguments épais n’empêchèrent pas d'obtenir les résultats suivants :

Le cadavre étant couché sur le dos, nous trouvâmes un son pulmonal (gazique) dans les régions sus-pulmonaires antérieures, pulmonaires antérieures et latérales du côté gauche; mais à la partie tout-à-fait déclive de celle-ci, au-dessous d’une ligne de niveau, nous obtinmes un son qui se rapprochait de celui que donne le cœur.

Le cadavre étant assis, les résultats ne varièrent pas; les mèmes différences de son eurent lieu suivant la même direction.

Le poumon gauche, mis à découvert, offrit dans toute sa région postérieure un ædème et un engorgement cadavérique très-marqués ; antérieurement, cet organe était très-sain. Ces résultats avaient été annoncés avant l'ouverture du cadavre.

3e Expérience. Le poumon droit de la même femme, percuté, présenta les mêmes résultats, mais la matité de la partie déclive était bien moins grande. A l'autopsie, il y avait aussi en arrière une infiltration cadavérique, mais moins prononcée que du côté gauche.

4e Expérience (pneumonites). Sur plusieurs cadavres inconnus, nous avons trouvé des espaces plus ou moins étendus, tantôt en arrière et en bas, plus rarement en haut et en avant, où se faisait entendre wx son voisin du cardial (hyposclérosique), ef qui était circonscrit par le bruit pulmonal (gazique). Le plus souvent ce n'était pas suivant une ligne droite supérieure que les différences de son pouvaient être saisies, et elles ne variaient pas en raison des attitudes du sujet.

A l'ouverture, des portions du poumon hépatisées correspondaient aux espaces où l'on auait trouvé le son cardial, et le poumon sain là où l’on avait rencontré la résonnance pulmonale.

5e Expérience (tumeur enkystée). M. le docteur Villermé et moi nous percutâmes le cadavre d’une femme jeune, grasse, à mamelles volumineuses, Nous trouvâmes un son très-voisin du jécoral (sclérosique) dans la plus grande partie du thorax droit. L'espace où ce bruit était entendu ne variait pas, en raison des changements de position du sujet. On distinguait au-dessous, et entre l'espace où ce son était obtenu et celui où le foie se trouvait, un son pulmonal (gazique) assez clair, Il n'y avait point de niveau supérieur, et aux parties déclives se trouvait encore la résonnance du poumon sain.

Tout nous fit admettre qu’il n’y avait pas d’épanchement libre dans la cavité des plèvres, et qu'il s'agissait d’une vaste tumeur enkystée ou d’une induration ; le son nous parut plus mat que dans la pneumonie ( pneumonite).

L'incision des espaces intercostaux fit sortir une pinte d’un liquide onctueux, rougeûtre ; et , immédiatement après, un énorme kyste hydatidique. Autour: de la cavité que présentait le poumon, on trouvait différents degrés de pneumonie (pneumonite).

6e Expérience (tubercules crus). Sur le cadavre d’une vieille femme, la puiréfaction était très-avancée, les côtes saillantes, les espaces intercostaux enfoncés. Les régions sous-claviculaire et pulmonaire antérieure droile, percutées avec le plessimètre, donnèrent un son hyposclérosique très-distinet du bruit moins mat qui était obtenu partout ailleurs, Plus bas, on frouvait les nuances

de son qui correspondent ordinairement aux points où commence le foie et où finit le poumon droit.

M. Jules de Dervieu et moi nous portâämes le diagnostic suivant : tubereules ou pneumonie du sommet du poumon droit et de la majeure partie des deux lobes supérieurs de ce poumon, qui, plus bas, est moins malade et plus crépitant. Le foie commence sur le lieu où cela s'observe ordinairement.

A l'ouverture, une énorme quantité de tubercules se trouvait dans le poumon droit. Le sommet induré en était complétement infiltré. Une cavité tuberculeuse, complétement remplie d’un liquide rouge brunâtre, épais, existait dans le lobe supérieur. Le lobe moyen était rempli de tubercules à divers degrés de développement, et séparés par un tissu pulmonaire peu crépitant. La base du poumon était perméable à l'air, et le foie commençait sur le point indiqué.

7e Expérience. Le cadavre d’un homme de trente ans, maigre, présentait sur tous les points du thorax x son plus obscur que le pulmonal et plus clair que le cardial (hyposclérosique). A l'ouverture, MM. Margot, Pinchon et moi nous trouvâmes de nombreux tubercules dans toute l'étendue des poumons.

8e Expérience. Sur une femme dont la poitrine était très-maigre, M. Jules de Dervieu et moi nous trouvämes dans les régions sus-pulmonaires antérieures un son analogue au cardial (hyposclérosique) ; ce bruit s’étendait assez loin dans les régions pulmonaires antérieures. À droite, la résonnance était encore plus mate vers la quatrième côte, et cela dans un espace circonscrit de la largeur d’une pièce de cinq francs; tout nous fit croire à l’existence de tubercules au sommet des poumons, et nous conduisit à penser qu’à droite et sur le lieu où le son était le plus obscur, ces productions étaient plus nombreuses et d’une densité plus grande qu'ailleurs.

A l'ouverture, nous trouvâmes des tubercules très-nombreux sur ces différents points, et notamment dans le sommet du poumon droit; des nuances variées de pneumonie entouraient et séparaient ces lésions organiques.

Des expériences semblables ont été réitérées sur un très-grand nombre d’autres sujets, et toujours avec le même succès relativement à la certitude du diagnostic.

Un très-grand nombre de malades que j'ai vus dans les hôpitaux, notamment aux cliniques de MM. Fouquier, Bally, Cayol et Serres, et qui étaient atteints de pneumonite à des degrés variables, m'ont le plus souvent présenté des différences de son très-notables entre les parties saines et les régions malades. Lorsqué la pereussion directe trouvait ces différences de son, la percussion médiate les rencontrait aussi et les rendait plus évidentes. Dans quelques cas où les résultats de la première étaient peu apparents, ceux de la seconde étaient manifestes; on pouvait toujours mieux circonserire, avec le plessimètre qu'avec la méthode d’Avenbrugger, l'étendue des parties affectées. Quand la percussion médiate, jointe aux symptômes fonctionnels, annonçait une pneumonie, les signes stéthoscopiques démontraient la réalité de la diagnose. Parmi les nombreux exemples que je possède, qu'il me soit permis de citer le suivant.

9e Expérience. M. Briançon me fit examiner, à la clinique de M. Récamier, un malade auprès duquel il avait placé d'avance et à mon insu les erachats d’un autre individu. Il m'engagea à me servir exclusivement de la percussion médiate pour porter un diagnostic. Je lui répondis qu'un seul signe pouvait rarement suffire pour se prononcer avec assurance : Je fis cependant ce qu'il exigeait de moi. Le thorax donnait une résonnance gazique, mais en arrière et à droite le son était plus mat dans une étendue analogue à la largeur de la paume de la main; ce

n'était pas la matité des tubercules en grand nombre; ce n'était pas non plus à la partie déclive que le son mat avait lieu, comme cela s’observe dans un épanchement pleurétique. L'espace où le bruit obscur s’entendait ne changeait pas en raison des variations de position du malade. Les parties déclives, dans l'attitude assise, donnaient un son clair. Je supposai, en voyant un homme robuste, dans la vigueur de l’âge, et qui ne paraissait pas entaché de tubercules, qu'il s'agissait d'une pneumonite ou d’un ædème du poumon; j’indiquai avec le doigt l’espace où je croyais que la maladie existait. Il était impossible d’avoir, par la percussion directe, des résultats aussi précis : la différence de son était même, par ce moyen, peu sensible à droite et à gauche.

M. Briançon me dit alors que M. le professeur Récamier, et que lui-même avaient obtenu, par l’auscultation, des résultats analogues à ceux que j'annonçais ; que sur tous les points indiqués se trouvait le râle crépitant, qui se rapprochait cependant du sous-crépitant. Les crachats et les autres signes fonctionnels étaient d'accord pour confirmer le diagnostic d’une pneumonite.

Des résultats du même genre peuvent être obtenus dans les cas d’apoplexie pulmonaire.

10e Expérience. Un jeune homme précédemment atteint de plusieurs hémoptisies, en éprouva une assez forte au mois de juillet 1826. Une demi-livre de sang qu'il expectora était rouge ; l’hémorrhagie cessa. L'auscultation ne me fit alors découvrir aucune lésion physique; il n'y avait certainement aucun ràle appréciable au sommet du poumon gauche, où la respiration s’entendait. La percussion médiate, pratiquée sur les régions sus-pulmonaire et pulmonaire postérieure gauches, y découvrit un son très-mat dans la largeur de quelques pouces : ce bruit n'existait pas en avant. Je changeai plusieurs fois ma position et celle du malade; je fis mettre l'épaule gauche dans diverses attitudes ; je percutai alternativement avec force et avec légèreté; j’appuyai le plessimètre, tantôt plus, tantôt moins; le son fut toujours le même, tandis que le côté opposé donnait la résonnance normale. Ce résultat était si évident, que les parents du malade s’en aperçurent et en furent effrayés. Le lendemain il y eut une hémoptysie légère, et le sang était d’un rouge moins vif. Le son devint plus clair au sommet du poumon.

Le jour suivant, il y eut hémorrhagie de quelques onces, mais d’un liquide noirâtre; le son serrer (gazique) reparut dans toute son intégrité. Le malade entra ue en convalescence.

L'auscultation n’a pas fourni, dans ce cas, de résultat digne d'être noté; jamais la pectoriloquie, la respiration ou le râle caverneux n'ont fait trouver l'existence d'une caverne sur le point où la matité avait été observée.

Il me semble à peu près certain que le sang expectoré avait été déposé dans les cellules pulmonaires, et que c'était lui qui avait donné lieu au son obscur qu'offrait en arrière le sommet du poumon, matité qui disparut après l’hémorrhagie.

Deux fois, depuis ce temps, j'ai observé le même fait avec des circonstances presque analogues. La couleur du sang expectoré prenait une teinte plus foncée à mesure qu'il séjournait davantage dans le poumon. Cet aspect noirâtre provenait sans doute de ce que le liquide remplissait les cellules aériennes. où il était déposé, et n'y permettait pas la libre introduction de l'air. La matité du son était aussi très-grande à la suite de l'hémoptisie, et diminuait en raison de la quantité de crachats noirs expectorés. Dans ces deux cas encore, l’auscultation médiate ne donnait pas de résultats dignes d'être notés. Il est donc, pour moi, dé

montré que, dans l'apoplexie pulmonaire, la percussion médiate permet de limiter le point malade; s'il est vrai que la conversion de la masse engorgée en tubercules doive être admise, il sera possible de reconnaître, sur le vivant, ce cas lâcheux, par la présence et la persévérance du son mat sur le point affecté.

Tubercules crus. À la clinique de MM. Fouquier, Cayol, Récamier, Bally et serres, plus de vingt malades présentaient les signes plessimétriques des tubercules crus, soit seulement au-dessus, soit au-dessous des clavicules. [ls offraient, en effet, un son mat des plus marqués sur les points précédemment énumérés. Nous avons trouvé chez plusieurs d'entre eux des signes stéthoscopiques, qui ont vérifié le diagnostic dont il est question. Toutefois, chez quelques-uns de ces malades, le stéthoscope ne fit rien découvrir.

11e Expérience. Une femme, qui paraissait n'être atteinte que d'un léger rhume, offrait l'apparence d'une brillante santé, Un son mat, accompagné de douleur au-dessus et au-dessous de la clavicule gauche, nous fit porter un diagnostic fâcheux. Les signes stéthoscopiques étaient nuls, la percussion directe était impossible à cause de l'épaisseur des téguments. Cette femme dépérit, rendit peu de crachats; le son mat augmenta d’étendue ; elle mourut un mois après, avec les sueurs, le dévoiement et tous les autres symptômes de la phthisie {pneumophymie) : malheureusement je n'ai pu obtenir l'ouverture du cadavre (1).

Corollaires.

10 Sur Les points où le poumon est plus dense que dans l'état normal, un son mat est ordinairement obtenu à l’aide de la percussion médiate.

20 La différence de son est alors plus tranchée, et les parties malades sont mieux circonscrites que dans les cas où l'on se sert de la percussion directe.

3° Dans l’infiltration cadavérique, la matité se rapproche beaucoup de celle que donne la région du cœur. Elle se rencontre dans la partie du poumon qui, pendant les heures qui précèdent ou suivent la mort du sujet, s’est trouvée déclive par rapport aux autres.

40 Généralement, c’est sur une ligne à peu près de niveau que se font en: tendre les différences entre le son du poumon sain et celui du poumon engoué. Dans l'engouement, le lieu où la résonnance change de caractère ne varie pas suivant les attitudes du sujet, ce qui distingue ce cas des épanchements pleurétiques.

5° Le plus souvent, dans la pneumonite, ce n’est pas seulement vers les parties déclives que l’on obtient un son médiocrement mat; on entend encore celui-ci sur d’autres points du thorax. Dans le cas où l’inflammation occuperait exclusivement la partie inférieure du poumon, il arriverait bien rarement que la couche supérieure fût de niveau, tandis que cela a le plus souvent lieu dans l'engouement cadavérique. Presque toujours alors quelques parties enflammées du poumon s'élèvent au-dessus des autres, et forment ainsi des inégalités que le plessimètre peut découvrir.

{1) Les expériences précédentes onf été publiées en 1826; nous sommes en 1865. Or, des milliers de faits analogues à ceux dont il vient d'être parlé ont donné des résultats semblables, que la nécroscopie a souvent confirmés. Je ne me rappelle pas que des erreurs de diagnose aient jamais été commises, dans toutes les observations recueillies, dans les services dont j'ai été successiment chargé, à la Pitié, à la Charité ou à l'Hôtel-Dieu.

60 Ces différences et un peu plus de matité dans la pneumonite que dans l'engouement cadavérique ou l’æœdème du poumon, sont d'assez bons moyens pour distinguer ces états divers.

10 Des considérations du même genre sont en partie applicables à l’apoplexie pulmonaire.

80 Un son mat obtenu dans les régions sus-claviculaires et pulmonaires antérieures (le reste, les parois du thorax donnant une résonnance gazique), fournit un caractère très-constant des tubercules, Sur plus de vingt cadavres où il existait, nous avons rencontré des masses tuberculeuses considérables. Dans ces as aussi la matité était très-prononcée, et le son se rapprochait peut-être plus du timbre jécoral (sclérosique) que du caractère hypogasique. Il ne faut pas cependant oublier que Fhépatisation du lobe supérieur du poumon est plus fréquente qu'on ne le dit communément,

90 Une nuance de son un peu moins claire d’un eôté que de l’autre, observée habituellement au-dessus et au-dessous de l’une-des clavicules, peut faire soupconner des tubercules miliaires nombreux.

109 Un son moins clair dans tout un côté que dans l’autre, ou bien encore des différences de son très-bien marquées sur des points divers d’un même côté et s’il n’existe pas en même temps des signes fonctionnels pneumonitiques, peuvent faire croire à des tubercules généralement répandus dans le poumon set séparés par un tissu plus où moins sain.

41o Je crois qu'il serait souvent impossible de distinguer, par la percussion médiate, une tumeur enkystée d’une grosse masse tuberculeuse.

120 La réunion de plusieurs de ces élats, comme celle de lubercules et d'ensouement cadavérique, pourra, par le concours des moyens de diagnostic précédents, être dans certains cas reconnue sur le vivant et sur le cadavre.

12e Expérience (dilatation des cellules pulmonaires). Sur le cadavre d’une vieille femme, la région pulmonaire droite donnait une résonnance gazique beaucoup plus claire que ne le faisait la région correspondante à gauche, qui, cependant, fournissait un son analogue à celui du poumon sain. On ne distinguait point autour du son très-clair, obtenu à droite, de matité qui püt faire croire à l’existence de masses indurées ; on n’entendait pas non plus de bruit hydro-aérique : cependant, voulant absolument expliquer cette différence de son, je croyais à l’existence d’une caverne. À l’autopsie, il ne se trouva point d’excavation, mais les cellules pulmonaires étaient beaucoup plus dilatées sur ce point que sur tout autre, et elles avaient un volume qui égalait celui d’un grain de millet.

13e Expérience. MM. Coudret, Briançon, Baudran, voulurent Lab: à la clinique de M. Récamier, faire, conjointement avec moi, quelques r A sur les résultats'que donnaient les organes sains, par l'emploi de la percussion mé-diate; or, sur plusieurs individus, nous constatâmes que, dans une très-forte inspiration, le son est plus clar, a un timbre plus fort que dans une expiration portée très-loin (1826). Il est facile de répéter sur soi-même cette épreuve; et, pour peu qu'on ait l'habitude du plessimètre, on saisira facilement cette difrérence qu ’Avenbrugger avait déjà indiquée. |

Il résulte de ces faits que, dans la dilatation des cellules pulmonaires, surtout lorsqu'elle sera compliquée de l'expansion des bronches et lorsque ces allérations seront portées un peu loin, il y aura un son plus clair que dans l'état normal.

MM. Harisson et Tarral m'ont assuré qu'ils distinguaient très-bien, à l’aide de la percussion médiate, l’'emphysème pulmonaire de l’état normal du poumon.

Lors donc qu'aux signes généraux tels que la dyspnée, l’aspect terne et violacé de la peau, etc., et aux signes stéthoscopiques de l’'emphysème du poumon, c'est-à-dire à la diminution ou au défaut du bruit respiratoire, au râle sibilant et à la crépitation sèche, viendra se joindre un son très-clair obtenu par la percussion médiate, tout portera à faire admettre l'existence de l'emphysème pulmonaire, et cela sera encore plus probable si la poitrine est bombée et trèsarrondie.

La diagnose est plus précise dans les cas où un seul poumon est affecté et dans ceux où l'emphysème est circonscrit, parce qu'alors il est facile d'établir des différences de sonorité entre le point malade et ceux qui l'entourent.

14e Expérience (excavations dans le tissu du poumon). Le cadavre d'une femme vieille et très-maigre, exploré par MM. Manec, Miquel et moi, offrait au-dessus et au-dessous de la clavicule gauche un son mat, assez prononcé pour que l’on püt annoncer sur ce point l'existence d’une altération en plus dans la densité du poumon. Cette lésion, d’après le siége qu'elle occupait, la maigreur du sujet et la nature de la résonnance, paraissait dépendre de masses tuberculeuses. L'un de nous, très-versé dans l'emploi de la percussion directe, ne trouvait pas de différence, en employant ce moyen, entre les sons obtenus à droite et à gauche au-desous des clavicules. On entendait aussi, vers la partie moyenne de la région pulmonaire antérieure gauche et dans une largeur moindre que celle du plessimètre, un bruit assez clair et accompagné d’un frémissement particulier (bruit hydraérique) : on présuma, dès lors, qu'il existait une caverne sur ce point. Il est à remarquer que cette résonnance cessa d’être produite par la percussion, lorsque la trachée-artère fut liée (cette remarque appartient à M. le docteur Miquel).

À l’autopsie cadavérique, on trouva des tubercules à différents états dans le lobe supérieur du poumon gauche; une vaste excavation, à moitié pleine de liquide, existait sur les points où l’on avait entendu le bruit hydraérique.

15e Expérience. MM. Van Puyfelick, De Valetti, Fau, docteurs en médecine, plusieurs élèves et moi, nous explorèmes le cadavre d’une vielle femme maigre.

Toutes les régions inférieures du thorax, soit en avant, soit sur le côté, soit en arrière, présentaient, par la percussion médiate, un son gazique tout-à-fait pur.

La région sus-pulmonaire antérieure gauche donnait lieu à un bruit moins clair que dans l’état nopmal. Il en était ainsi pour la région sus-pulmonaire antérieure droite. Ici le son était encore plus obscur : la région pulmonaire antérieure gauche fournissait une résonnance moyenne entre celle que donne le cœur et la matité que fournit le foie; mais ici il y avait en outre un bruit hydraérique très-prononcé, qui cessait lorsqu'on fermait la bouche et les fosses nasales du cadavre : cette résonnance n'existait pas à droite.

Nous crûmes devoir supposer l’existence de tubercules au sommet des deux poumons, ef annoncer à gauche et profondément une vaste excavation remplie de fluides et de gaz.

L'autopsie cadavérique vérifia pleinement ce diagnostic.

16e Expérience. Une observation du même genre a été recueillie à la Charité, . devant MM. les docteurs Rochoux et Cabarrus. On obtenait, par la percussion médiate et sur une large surface du poumon gauche, très-près du foie, nn son

hydroaérique très-prononcé. A l'ouverture, on trouva sur le lieu où ce bruit avait été entendu de nombreuses cavernes tuberculeuses : chacune d'elles était assez petite, mais elles communiquaient les unes avec les autres, elles formaient, ainsi, par leur réunion, une large cavité. Les unes étaient vides, d’autres étaient pleines d'une substance puriforme, d’autres, enfin, contenaient à la fois des liquides et des gaz. |

Deux autres fois nous avons trouvé le même bruit sur des cadavres : nous avons annoncé des lésions du même genre, et trouvé à l'ouverture des résultats identiques.

M. C. Tarral a observé un grand nombre de faits semblables.

17e Expérience. Une seule expérience négative, faite en présence de M. Magendie, est venue contrarier l'espérance que donne ce moyen de diagnostic : mais ici l'existence de la résonnance dont il s’agit n’était pas manifeste. Un de mes élèves crut entendre ce bruit ; il annonça des cavernes : le cas n’était pas évident pour moi, et je restai dans le doute ; l’'ouvérture ne fit pas reconnaitre dans le poumon de cavités anormales.

182 Expérience. Sur un malade couché dans une des salles de M. Cayol, en 1826, on trouvait, au niveau des régions sus et sous-pulmonaires d'un côté, un bruit tympanique autour duquel existait un son mat circonscrit lui-même par une résonnance pulmonale assez pure. Le professeur que je viens de citer avait reconnu, à l’aide de la pectoriloquie, une vaste caverne sur le point où le son clair avait lieu : l’autopsie démontra que son avis était fondé, et que la percussion médiate avait bien jugé de l'étendue du mal.

19e Expérience. Un autre malade, couché dans une des salles de M. Récamier, présentait dans la région pulmonaire antérieure gauche un son analogue au cardial (hypogazique), et très-distinct du bruit pulmonal qu'on obtenait à l’entour. Au centre de l’espace où la résonnance cardique était obtenue, on trouvait un son plus clair, qui participait un peu du caractère hyperaérique, et sur ce point la pectoriloquie était parfaite. Tout nous porta done à croire qu'il existait en ce lieu une caverne entourée par un tissu pulmonaire induré.

MM. Harisson, Tarral et Van Puyfelick m'ont assuré avoir obtenu plusieurs fois sur le vivant, et dans le cas de cavernes tuberculeuses, le bruit hydroaérique tout-à-fait analogue à celui qui avait été reconnu sur le cadavre : la pectoriloquie ou l’autopsie ont vérifié leur diagnostic.

Corollaires: |

1° Sur le point correspondant à des excavations larges, vides, superticielles, entourées par des portions de poumon tuberculeuses où hépatisées, circonscrites elles-mêmes par un tissu palmonaire sain, la percussion médiate fait obtenir un son tympanique dont l'intensité est en raison de la dimension de la caverne. C’est dans une forte inspiration qu’il doit être plus facile de trouver ce bruit. Autour du point où on l’obtient , est un son hyposcelérosique , et la résonnance gazique circonscrit l’espace où ces derniers bruits se font entendre.

20 Dans les excavations larges, vides, superficielles, entourées d’un tissu pulmonaire sain, dans la dilatation des bronches, par exemple, un son tympanique, dont le timbre doit correspondre à la dimension de la caverne, existe probablement sur celle-ci, et autour d'elle un son pulmonal pur doit se faire entendre.

30 Quand l’excavation est large, profonde et recouverte de cellules pulmonaires sainex, 1l peut arriver qu'on obtienne, sur le lieu qui Ini correspond, un

son hyperaérique mélangé avec la résonnance gazique ou aérique. Dans ce cas, si la percussion médiate est pratiquée avec beaucoup de légèreté, elle doit donner lieu à un bruit gazique ; si elle est, au contraire, exécutée avec plus de force, le son tympanique de la caverne doit se faire entendre.

49 Dans les excavations de peu d'étendue, on ne trouve pas le bruit tympanique.

50 Si l’excavation est à moitié remplie de liquides et de gaz, et s'il y a des communications fistuleuses libres avec les bronches, on obtiendra le bruit hydroaérique, et cela aura lieu aussi dans les cas où l’excavation sera profoudément placée. (Martinet.) ,

60 Le bruit hydroatriqne peut se trouver dans les petites excavalions ; son intensité est en raison du nombre et de la position plus ou moins superficielle des cavernes.

8 4. Expériences cadavériques sur le plessimétrisme plus récentes que les précédentes.

615. Pour se faire une juste idée des faits plessimétriques qui concernent les poumons, il est utile de les étudier sur le cadavre ou sur les organes des animaux. D'abord on les percutera à nu, et lorsqu'ils seront revenus sur eux-mêmes ils donneront lieu encore pour l’observateur à des sons et à des impressions tactiles et de nature gazique qui prouveront qu'ils contiennent, même dans ce cas, de notables proportions d'air. Si l’on a lié la trachée et si le gaz atmosphérique n’a pu sortir, lors de ouverture du thorax, des aréoles pulmonaires qu'il distendait, les sensations aphé et acouplessiques prendront la nature et le timbre hyper-gaziques. Ce timbre pourra être porté si loin, alors que l’on aura pratiqué linsufflation pulmonaire, qu’il méritera addition des signes ++, en d’autres termes, à proportion qu’il y aura plus d’air dans les poumons, la sonorité et l’élasticité de ces organes percutés augmenteront.

616, Si l’on injecte dans les bronches des proportions d’eau ou de liquides visqueux, si l’on percute ensuite les lobes ou les lobules pulmonaires dans lesquels ces substances auront pénétré, on verra : que le plessimétrisme de ces parties donnera lieu à beaucoup moins de sonorité et d’élasticité qu'auparavant; que l’on obtiendra des sensations à caractères hydriques et que les espaces ou ces phénomènes auront lieu, seront circonserits par ceux où les sensations gaziques annonceront que de l’air seul distend les vésicules pulmonaires.