COST
(fig 23.)
Lignes plessimétriques des poumons en avant.
633. S'agit-il d'explorer les poumons sur les côtés et en arrière, il convient de suivre pour percuter de haut en bas, les mêmes lignes verticales que pour le foie : COR-T, AX-I, OM-T, COST-T, AV-$S (n° 508 et suiv.). Seulement ces lignes s’arrêteront au niveau du rebord sous-hépatique à droite et de la partie inférieure de la rate à gauche, et mériteront les noms d’axillo-hépatique, AX-H et d’axillo-splénique AX-SP, et la ligne AX-T (axillo-iliaque) s’étendra le plus haut possible, jusqu’à laisselle, rendue plus accessible à l’exploration par l'élévation du bras sur la tête (voyez le n° 652); tandis que les lignes COST-T et COST-H (costo-hépatique) remonteront jusques vers le milieu du cou où profondément le sommet des poumons est encore placé (voyez le n° 654 et les pages 246, 247 et 248, ainsi que les figures 24, 95 et 26).
$ 7. Résultats du plessimétrisme sur les lignes de l’exploration des poumons.
634. Voyons quels résultats donne , à l’état normal, le plessimétrisme pratiqué dans l’étendue de ces diverses lignes.
Dans le trajet de la ligne sterno-xiphoïde (ST-X), se trouvent en général une sonorité et une élasticité accompagnées d’un certain degré de sécheresse, phénomènes tactiles et acoustiques qui résultent de la résonnance générale de la poitrine renfermant les poumons distendus par de l’air ; ces caractères plessimétriques sont toutefois moins accentués que dans les cas où les lobes pulmonaires dilatés ou refoulés s'étendent jusqu’à la ligne médiane. Ils le sont moins aussi que si l’on vient à percuter en dehors du sternum et sur les cartilages costaux, attendu que derrière ces dermiers points se rencontrent les poumons. La légère matté que lon trouve sur la ligne médiane, comparativement aux espaces qui limitent à droite et à gauche l’axe du corps, est due : en haut, à la présence du corps thyroïde et du thymus (dans quelques cas), de laorte et de la veine-cave supérieure; en bas : de loreillette et du ventricule droit du cœur. Nous reviendrons plus tard sur le plessimétrisme de ces diverses parties.
635. La médis-percussion pratiquée sur la ligne cléido-hépatique (CL-H) est en diagnose d’une extrême utilité : C’est elle qui fait le plus souvent reconnaître les indurations congestives, phlegmasiques qui surviennent au sommet des poumons ; on commence par percuter dans le trajet de cette ligne à quelques centimètres
au-dessous de la clavicule droite, et l’on percute : d’abord superficiellement et légèrement, puis profondément et avec un certain degré de force, l’on revient à plusieurs reprises sur cette recherche à l'effet de parfaitement s’assurer par l’aphé et l’acouplessisme qu’il n’existe sur ces points aucun caractère de matité et de résistance superficielles ou profondes. Pour mieux s’assurer qu’il en est ainsi, il faut faire pratiquer à la personne explorée une expiration portée aussi loin que possible. Le but de cette manœuvre est de vider, autant que faire se peut, les poumons de l'air qu'ils contiennent, et cela à l’effet que la proportion de matières solides (relativement à la quantité de fluide atmosphérique contenu dans les vésicules) soit plus considérable. Si l'on percute alors la poitrine, on parvient souvent à rendre évidentes des nuances de matité que sans cela on n'aurait même pas soupconnées.
636. Comme les impressions tactiles et acoustiques auxquelles la percussion donne lieu, sont d’autant mieux saisies, que l’on établit des termes de comparaison entre des points organiques divers, on pratique successivement à droite et à gauche, à la même hauteur de la ligne cléido-hépatique et cléido-cardiaque des manœuvres plessimétriques des deux côtés parfaitement semblables, et pour peu qu’il existe dans l’un de ces côtés une induration, quelque faible qu’elle soit, on Le reconnaît alors avec facité et certitude.
637. J'insisterai ici pour dire que cette comparaison entre les résultats obtenus par le plessimétrisme de diverses régions des poumons doit toujours être établie entre tous les points de la poitrine.
638. Je ferai encore ici une remarque très-importante et qui sera surtout applicable à la médio-percussion pratiquée à la même hauteur des lignes chondro-cardiaque et cléido-cardiaque, et cela sur les points où les lignes subclaviculaires et sterno-costale viennent les couper : c’est que dans l’état normal l’aorte donne lieu à gauche du sternum, dans une étendue transversale de deux ou trois centimètres, à une légère matité hydrique; ce phénomène a lieu dans un espace qui présente une largeur proportionnée au calibre de ce vaisseau. A droite se trouve seulement le tronc brachio-céphalique qui, profondément, donne lieu aussi à une obscurité de son, mais à cause de sa petite dimension comparativement à celle de l’aorte, cette matité est infiniment moins marquée que celle qui se rapporte au tronc général des artères. Il faut donc se donner garde, lors du plessimétrisme du sommet
des poumons près du sternum à gauche, de prendre pour une induration pulmonaire le gros vaisseau qui part du cœur, vaisseau que j'aurai plus tard à étudier plessimétriquement,
639. Pour mieux explorer sur le trajet des lignes cléido-hépatique et cléido-cardiaque le sommet des poumons, il faut faire fortement élever l’épaule de façon à ce que l’on élève ainsi l’extrémité externe de la clavicule ; alors cet os se déplaçant en dehors, ne mettra plus d’obstacle à l'application directe du plessimètre sur les côtes sous-claviculaires, Ce n’est pas que l’on ne puisse percuter le lobe pulmonaire supérieur à travers la claviqui peut mème remplir jusqu’à un certain point comme placoplesse l'office de la plaque d'ivoire, mais non-seulement il résulte de cette pratique une légère souffrance pour la personne explorée, mais encore les sensations tactiles et acoustiques que l’on obtient sont moins nettes que si le placoplesse était rapproché des poumons par son application directe sur les parois thoraciques.
640. On examine ensuite sur le trajet des mêmes lignes cléidohépatique , et cléido-cardiaque l’espace triangulaire situé à la naissance du cou et au-dessus de la clavicule, espace qui est circonscrit par cet os, ét par les muscles trapèze et sterno-cléidomastoïdien. Pour favoriser cette recherche, on abaisse l’épaule et alors la surface dont il s’agit se trouve augmentée de tout le déplacement que la clavicule éprouve; alors on applique le plessimètre sur cette même surface, et comme il sy trouve placé dans une situation telle qu’il est presque transversalement posé sur le sommet du poumon percuté, il en résulte que l’on obtient de cette médio-percussion des résultats d’une importance extrême relativement à la diagnose des indurations dont cette partie des organes respiratoires est souvent le siége. Et remarquez qu'ici le plessimétrisme s'exécute dans une direction verticale de sorte que le choc que l’on imprime à l’instrument propagé de haut en bas, donne par la percussion profonde des sensations en rapport avec l’état des couches des poumons éloignées des parois, tandis que par le plessimétrisme superficiellement exécuté on obtient des notions sur la disposition des couches superficielles des lobes supérieurs des organes respiratoires.
641. C’est surtout dans les cas où l’on ne constate, soit en avant, soit en arrière, soit sur le côté, aucune lésion physique des poumons, tandis que des symptômes fonctionnels donnent de inquiétude, qu'il est utile de percuter et d’ausculter l’espace
triangulaire situé au-dessus de la clavicule et la partie inférieure du cou en arrière, grâce à cette pratique, il m'est {rop souvent arrivé de constater des lésions graves, là où des praticiens habiles eussent considéré après examen ces cas fâcheux comme de simples bronchites.
642. Dans l’état de santé, tous les points de la poitrine dont je viens de parler, donnent lieu par le plessimétrisme profondément et superficiellement pratiqué à une sonorité et à une élasticité parfaite. ;
643. Il en est ainsi des sensations aphé et acouplessiques obtenues dans tout le trajet des lignes cléido-hépatique et cléido-cardiaque jusqu’au point où par une médio-percussion profonde on commence à senür et à entendre profondément l’obscurité de son due à la présence éloignée de la face supérieure du foie à droite, et du cœur à gauche; jusqu’à celte hauteur on avait eu toujours recours tantôt à la médio-percussion superficielle, tantôt au plessimétrisme profond; mais à parür du lieu où l’on a constaté la présence de l’organe hépatique ou du cœur, on percute avec une légèreté de plus en plus grande jusqu’à ce que l’on arrive au point où l’on rencontre tout à fait superficiellement la matté hépatique ou cardiaque dont on dessine, comme je l’ai dit pour le foie et comme je le dirai pour le cœur, la limitation exacte. Le degré de force qu’il faut imprimer au choc que l’on donne pour trouver lobscurité du son que donne la glande bihaire ou le cœur indique l’épaisseur de la lame de poumon interposée entre ces viscères et les parois :
C’est principalement sur les lignes cléido- hépatique et cléidocardiaque que se trouve une circonstance anatomique qui gêne beaucoup le plessimétrisme de la partie antérieure de la poitrine et qui met obstacle pour beaucoup de gens à lexploration du thorax par la médio-percussion.
644. Lorsque, en effet, l’on percute la poitrine d’une femme, dans la direction des lignes cléido-hépatique et cléido-cardiaque, les glandes mammaires se trouvent situées à peu près au milieu de la hauteur de ces lignes, et comme elles sont, ainsi que le mamelon et le tégument qui les recouvre, extrêmement sensibles ; comme il y aurait, de plus, de grands inconvénients, principalement sur les personnes récemment accouchées, à leur imprimer un choc, même faible, il est convenable de les soustraire à l’impulsion que nécessite la médio-pereussion thoracique. Il suffit,
pour remplir cette indication, de porter soit en haut, ou en bas, soit en dehors ou en dedans, l’ensemble de la mamelle, de façon que le plessimètre puisse être porté immédiatement et ensuite percuté, sur la paroi pectorale qui, auparavant, se trouvait audessous des seins. C’est pour éviter aux femmes la douleur et les accidents qui pourraient résulter du moindre choc, qu’il convient d’en agir ainsi ; car, malgré la très-grande épaisseur que les mamelles présentent chez certaines femmes obèses, on parvient, à travers des seins très-volumineux, à apprécier les divers caractères plessimétriques, que l’état des poumons sous-jacents peut présenter (n° 88); 1l suffit pour cela d'appliquer lentement, et avec précaution, mais peu à peu, le plessimètre sur la glande galacitogène.
645. Les lignes latérales aux précédentes, et situées près du sternum, chondro-hépatique et chondro-cardiaque, ne correspondent pas l’une et l’autre à des organes semblables. La première de ces lignes, ou chondro-hépatique, est en rapport, en haut, avec le tronc brachio-céphalique qui, comme il a été dit, donne profondément, par la médio-percussion, dans étendue de sa longueur et de son diamètre, un tact et un son hydriques, assez peu prononcés; tandis que, superficiellement, et à l’entour, on obtient des impressions acou et aphéplessiques, dont le caractère gazique est très-accentué.
646. Beaucoup plus bas, à trois, quatre, cinq centimètres au-dessus du point où l’on a trouvé la face supérieure du foie, on constate, par la médio-percussion forte et profonde, pratiquée au niveau des cartilages costaux droits, un espace où existe une légère matité. Cet espace, de forme allongée, large de deux centimètres, en a trois ou quatre de longueur; la matité y est nettement dessinée du côté interne et se perd d’une manière obscure en dehors. La légère obscurité de son dont il s’agit, indique la présence, dans cette région, de la branche droite de l’artère pulmonaire et des veines du même nom, situées aussi du côté droit. À moins qu’il n'existe une grande dilatation de loreillette droite, on ne trouve sur cette ligne et dans l’état normal, depuis ce point jusqu’au foie, que le tact et le son gaziques propres aux vésicules aériennes.
647. Sur le trajet de la ligne chondro-cardiaque, jusqu’à la hauteur du lieu où le cœur commence à donner la sensation hyposclérosique qui le fait reconnaître, on trouve, par le plessimétrisme, un tact et un son gaziques très-prononcés, en rapport
avec la présence sur ce lieu des vésicules pulmonaires. Toutefois, dans cet espace, trois circonstances organiques modifient les sensations aphé et acouplessiques,
648. La première de ces circonstances est la présence de la crosse aortique qui, dans la largeur d’à peu près deux centimètres, et dans la longueur de quatre à cinq centimètres, à partir de la ligne médiane, donne, au-dessous d’une lame épaisse de poumons, une obscurité de son remarquable, phénomène dont 1l sera parlé. en détail lors de l’étude du plessimétrisme des gros vaisseaux, et dont la connaissance évite à l'explorateur de croire à l'existence, sur ce point, d'une matité phymique. La seconde n’est autre que la bronche gauche, située au-dessous de la crosse aortique, et qui, dans l’étendue de l’espace, en rapport avec la largeur et la longueur connues de ce canal, donne lieu, à cause de la grande pro- : portion d'air qu’elle contient, à un tact et à un son hypergaziques, qui permettent de parfaitement distinguer, par la médiopercussion, le point précis où finit l'aorte recourbée, qui, pleine de sang, produit, par le plessimétrisme , la sensation hydrique à un assez haut degré. La troisième circonstance dont il vient d’être parlé, est la présence de la bronche gauche de l’artère pulmonaire, et des deux grosses veines du même nom, qui, situées ainsi que l'oreillette gauche, au-dessus du cœur, donnent lieu à une légère matité hydrique assez profonde, et qui, située parallèlement, à gauche, à la hauteur des gros vaisseaux pulmonaires droits, correspond immédiatement au-dessus du lieu où le ventricule gauche commence à faire sentir profondément, au doigt et à l’oreille, sa matité sclérosique.
649. Les trois circonstances organiques précédentes, n’empêchent pas qu’une couche plus ou moins épaisse de poumons ne soit superposée aux vaisseaux et à la bronche dont il vient d’être parlé; d’où résulte que, par le plessimétrisme superficiel, on trouve toujours le son gazique propre à la lame pulmonaire interposée.
650. Lorsque, sur la ligne chondro-cardiaque, on dépasse, en percutant, le pont où se rencontre le cœur, on percute de plus en plus superficiellement, on constate la présence du tact et du son gaziques (et, par conséquent, des vésicules aériennes, recouvrant les ventricules) jusqu’au point où elles se terminent, lieu où l’on constate que les sensations sclérosiques du cœur se rencontrent, alors même que l’on percute le plus légèrement possible.
