FORME DES POUMONS INDIQUÉE PAR LE PLESSIMÉTRISME

tact et de son gazique dû à l’amincissement, de plus en plus marqué, que les poumons présentent à mesure qu’ils correspondent à des points plus inférieurs de la convexité hépatique ou de la face externe de l’organe splénique. — il arrive, à la hauteur du cœur, que lon percute profondément et fortement à gauche sur la ligne axillo-splénique ; on trouve la matité des ventricules cardiaques, et l’on parvient même à en limiter la circonférence d’une manière exacte.

659. Les sensations tactiles et acoustiques que donne le plessimétrisme dans l'étendue des lignes sous-claviculaires gauche et droite, sont celles qui existent sur les lignes verticales à la hauteur où ces dernières viennent à les entre-croiser; et ce serait faire d’inutiles répétitions, que d’insister sur les caractères de percussion que normalement elles présentent.

8 8. Forme des poumons indiquée par le plessimétrisme.

660. Il résulte de l’examen attentif des poumons, par le plessimétrisme pratiqué suivant les lignes qui viennent d’être indiquées, qu'il est facile de limiter, avec le crayon et l’azotate d’argent, l'étendue, la forme de ces organes, et leurs rapports avec les parties qui les entourent. Cette limitation peut être faite en haut, au cou; en bas, sur le foie, le cœur, la rate; en avant et en dedans, sur le, cœur et les vaisseaux contenus dans le médiastin ; en arrière, enfin, vers les points où le corps des vertèbres commencent à être placés. De là un tracé, en quelque sorte mathématique, des organes pulmonaires , tracé dont lPimportance pratique n'a pas besoin d’être démontrée par de plus amples considérations.

661. Remarquons, enfin, que pour se faire une idée parfaitement juste des résultats plessimétriques donnés par les poumons, il faut comparer entre eux, non pas seulement comme il a été dit (n° 637), les sensations plessimétriques que donnent au-dessous des clavicules leurs lobes supérieurs, mais tous les points divers de leur étendue, et qu’il est d’une utilité extrême de percuter successivement et de la même façon les parties du thorax situées en haut eten bas, en avant et en arrière, à l’effet de bien juger des différences qui peuvent exister entre elles relativement aux sensations tactiles et acoustiques qu’elles donnent.

662. Avant de terminer ce qui a rapport au plessimétrisme des poumons à l’état normal, notons d’abord un fait d’une extrême

importance qui a lieu dans les circonstances les plus physiologiques possibles, et qui peut éclairer, dans une infinité de cas, la physiologie, la pathologie et le thérapisme de ces organes. C’est que sous l’influence de l’hyperpnéisme (respirations suspirieuses réitérées coup sur coup}, les poumons deviennent plus sonores, plus élastiques et plus volumineux. Ce phénomène est dû à deux circonstances principales : la première, qui se conçoit tout d’abord, est la pénétration plus abondante de l’air dans les vésicules aériennes qui se dilatent; la seconde, sur laquelle il est plus utile d’insister, c’est la facilité qui résulte de cette dilatation pulmonaire pour la circulation. Alors, en effet, le sang cesse de distendre les vaisseaux pulmonaires, 1l passe promptement des artérioles dans les vésicules ; la tendance aux stases diminue, et par conséquent tel point de l’organe où il en existait, et qui donnait lieu à un peu moins de sonorité et d’élasticité qu'ailleurs, est ramené à un état complétement physiologique. La preuve que la facilité plus grande survenue dans le cours du sang est pour beaucoup dans le phénomène dont il s’agit, c’est que la circulation hépatique est aussi singulièrement favorisée par lhyperpnéisme, ainsi que cela a été dit, et qu’il en résulte une diminution considérable dans le volume du foie (n° 549). Certes, ce n’est pas l’abord plus abondant de l'air qui produit une telle décroissance dans l’organe biliaire, puisque celui-ci ne peut en recevoir. Quoi qu’il en soit, le fait relatif à l’influence de l’hyperpnéisme sur les stases générales ou partielles des poumons est certain, et, si l’on veut en avoir la preuve, il suffit de percuter, le maün, la partie postérieure du poumon droit d’un homme hypérémique, et de constater alors la malité qui y existe, puis de le faire largement respirer plusieurs fois de suite, pour que les points qui donnaient lieu d’abord à une obscurité de son deviennent sonores et élastiques. |

663. Si l’on vient, au contraire, à faire retenir la respiration | pendant un temps assez long, ou à la ralentir beaucoup, à la rendre enfin incomplète, il arrive que les poumons deviennent moins sonores et moins élastiques à la médio-percussion.

& 9. Résultats que donne le plessimétrisme dans les divers cas pathologiques que les poumons peuvent présenter. — Applications pratiques.

664. Deux méthodes d'exploration peuvent faire juger du siége, de l’augmentation ou de la diminution de volume des poumons,

de la forme de ces viscères, de leur degré de refoulement, des compressions qui peuvent être exercées sur eux. L’une de ces méthodes est l’auscultation, qui permet de saisir les bruits respiratoires, les variations qu’ils présentent, les ronchus, les vibrations que la voix, la toux, etc., y font sentir. L'étude de ces signes n'entre pas dans le plan de cet ouvrage; seulement, il convient de faire observer ici qu'il suffit d’une oblitération même momentancée, d’une ou de plusieurs grosses divisions bronchiques, ou que la respiration y soit très-faible, pour que la plupart des caractères d’auscultation précédents ne se manifestent pas. D’ailleurs le stéthoscopisme se prête infiniment moins bien que la médio-percussion à la limitation et à l’organographisme des pou mons, tandis que les signes donnés par le plessimétrisme sont ici très-posilifs et des plus faciles à constater.

& 10. Faits plessimétriques en rapport avec le siége, la forme, l'augmentation et la diminution de volume des poumons ( aéropneumonasie, emphysème pulmonaire).

665. L’augmentation et la diminution dans le volume des poumons (pneumo-mégalie, pneumo-microsie), sont tout d’abord reconnues par l’étendue plus grande ou plus petite de l’espace dans lequel on rencontre, par le plessimétrisme, le son et le tact gaziques propres au poumon. Ces sensations existant sur un point du thorax, démontrent souvent que des aréoles pulmonaires y sont situées. L’organographisme de la’ circonférence des poumons, tel qu'il est obtenu par la percussion, indique la forme de ces viscères ; et c’est encore le plessimétrisme, qui, permettant de dessiner exactement, d’une part : le foie, le cœur, la rate, les épanchements pleurétiques ou péricardiques, l’estomac, les intestins, le péritoine distendus, et les tumeurs abdominales, etc. ; et, de l’autre : Ze siége et le peu de volume des poumons, fait nettement juger du refoulement de ces organes. |

666. Dès lors, on comprend facilement que la dilatation des vésicules pulmonaires par de lair (aéro-pneumonasie), a pour principaux caractères diagnosiques : 4° augmentation de volume des poumons, en général, ou de leurs lobes en particulier, reconnue par la percussion ; ® un accroissement, souvent très-marqué, dans l’intensité des sensations gaziques : symptômes auxquels il faut sans doute joindre la diminution du murmure respiratoire, et, lorsque des mucosités sont contenues dans les bronches ou

que des sténosies bronchiques coexistent, des ronchus sibilants ou ronflants qui sont plus marqués dans l’expiration que dans inspiration. (Voyez le Traité de médecine pratique, n° 6679.)

S 11. Augmentation de densité des poumons.

667. L’augmentation de densité dans les poumons, est particulièrement mise en évidence par le plessimétrisme. A la place du son gazique que ces organes présentent à l’état de santé, on trouve, sur les points divers qui correspondent aux espaces où cet accroissement de densité existe, un tact et un son malaxiques, et même sclérosiques, à différents degrés, lesquels peuvent être désignés par les particules Lyper, hypo, et par les signes +, +.,etc. Et c’est de cette façon, et en tenant en même temps compte du siége, de la forme de la lésion observée, de lancienneté du mal (sans négliger pour cela les signes stéthoscopiques et fonctionnels coexislants), que l’on peut déterminer par la médio-percussion la nature des états pathologiques observés.

668. IL est utile de tracer ici les caractères plessimétriques principaux des diverses lésions pulmonaires, dont l’induration est un phénomène capital.

& 12. Pneumonémies, ou congestions pulmonaires.

669. 4° La pneumonémie ou congestion sanguine pulmonaire a pour caractères plessimétriques, quand elle est légère, une diminution peu marquée dans le son el le tact gaziques, et qui devient plus prononcée à mesure que lhypérémie parvient à un plus haut degré. Cette diminution est même parfois portée à ce point, que l’on obtient, sur la partie congestionnée, des sensations malaxiques et hypo-sclérosiques. Quand la dureté devient plus accentuée il n’y a pas une simple congestion, mais bien quelque autre altération organique en plus.

670. Les degrés auxquels l’hypérémie est portée, ne sont pas, à beaucoup près, toujours les mêmes dans une partie du poumon congestionné. Alors les points les moins affectés donnent lieu à un tact et à un son hypo-gaziques, tandis que les parties qui le sont le plus présentent, à un degré qui varie suivant que Paltération est plus ou moins grande, les caractères hyÿpo-malaxiques, malaxiques ou hypo-sclérosiques, Quand la densité du tissu ma-

PLESSIMÉTRISME DES POUMONS ; PNEUMONÉMIES. 255

lade est encore plus accusée au centre de la masse engorgée profondément que vers sa circonférence, on oblient des sons malaxiques ou hypo-sclérosiques , tandis que superficiellement ont lieu à l’entour des sensations hÿpo-gaziques.

671. L’hyperpnéisme, combiné avec la médio-percussion, donne un moyen de premier ordre pour savoir si une obscurité de tact et de son dans la poitrine, tient ou non à une congestion à laquelle il est encore facile de remédier. Sous linfluence des respirations profondes et réitérées, les sensations hypo-gaziques propres à une légère hypérémie pulmonaire, font place aux caractères gaziques et même hyper-gaziques, et le tact, ainsi que le son hypo-malaxique d’une congestion plus avancée, sont remplacés par les impressions tactiles et acoustiques à caractère hypogazique. |

672. Les simples congestions pulmonaires ne sont pas, en général, nettement circonscriles, mais les {issus où elles ont leur siége sont entourés par des aréoles moins altérées, et qui sont continues avec des vésicules saines. Aussi le plessimétrisme permét-il de suivre ces degrés décroissants par les sensalions qu’il donne, et qui sont d’autant plus voisines du caractère gazique, que les parties percutées sont moins malades. C’est là encore un signe précieux de pneumonémie. |

673. Les caractères plessimétriques de la pneumonémie se rencontrent avec des variétés de siége, d’étendue, d'intensité qui, réunis où non avec d’autres signes, distinguent entre elles différentes nuances des congestions pulmonaires.

674, 4° Quand la pneumonémie est due à ce que les proporüons du sang existant dans l’organisme sont trop considérables, (pneumonémie panhypérémique), les sensations données par le plessimétrisme sont presque uniformément hypogaziques dans toute l’étendue du thorax ; en même temps le foie, le cœur, les gros vaisseaux, limités par l’organographisme, sont volumineux, et souvent alors les capillaires présentent une vive coloration.

675. 2 Lorsqu'il s’agit d’un défaut d'action du cœur et de stase consécutive dans la circulation, suivie d’une accumulation de sang dans les vaisseaux pulmonaires (pneumonémie acardiosthénique), on observe encore cette même diminution de sonorité et d’élasticité dans presque toute l'étendue du poumon,

676. Il en est encore ainsi dans la preumonémie hypoxémique, c’est-à-dire dans celle qui est la conséquence de quelque empê-

256 PLESSIMÉTRISME DES POUMONS ; PNEUMONÉMIES.

chement à l’oxigénation du sang, tel, par exemple, que la présence de mucosités, et surtout d’écume dans les voies de Pair. Lorsque ces obstacles existent seulement dans quelques gros rameaux bronchiques, comme l’indiquent les ronchus, ou la diminution et même la suspension de laura respiratoire , c’est dans le lobe ou le lobule où ces rameaux se ramifient, que le tact et le son hypogaziques ont lieu.

677. Le retour de la sonorité et du tact gazique dans les poumons congestionnés par lhyperpnéisme, est d’une très-haute importance dans la diagnose et dans la pathologie, soit de la bronchite ou de la bronchorrhée, soit des troubles de circulation capillaire, qui peuvent avoir lieu autour des bronches malades. L+ FEES

678. 4° Dans toute pneumonémie, il y a une tendance marquée à l’hypostase, c’est-à-dire à ce que le sang distende davantage les vaisseaux pulmonaires dans les parties déclives, que dans celles qui leur sont supérieurement placées. C’est que la pesanteur influe toujours, dans l’organisme, sur le cours des liquides, et qu’il en est surtout ainsi, alors qu’il est en état de souffrance. Les poumons n’échappent pas à cette loi générale, mais alors que la circulation, la respiration s’exécutent avec difficulté, et qu’un malade reste longtemps couché sur la même région du thorax, et, par exemple , sur le dos, les points des poumons qui correspondent à cette région, deviennent le siége d’une congestion, (pneumonémie hypostasique), dont le degré est d'autant plus marqué qu’elle existe plus inférieurement. Or, c’est principalement le plessimétrisme qui m’a permis d'étudier cette lésion dans toutes ses nuances (4), et de la reconnaître dans une multitude de cas oùelle n’était même pas soupçonnée.

679. Dans cette pneumonémie hypostasique, la partie déclive des poumons présente, par en haut, un tact et un son hypogaziques, qui, se continuant avec les sensations gaziques que don-

nent les vésicules pulmonaires encore saines, et une ligne de ni- :

veau qui ne change pas de direction dans les attitudes variées que prend le malade, limite les points congestionnés et ceux qui ne le sont pas. Ce n’est pas par une démarcation accentuée, mais bien par une transition graduée, que ce passage de l'obscurité de son des parties saines aux parties hypérémiées a lieu. A mesure

(4) Percussion médiate, p. 113 (1826); Clinique médicale de la Pitié (1832) ; Traité de diagnostic, n° 1283 ; Médecine pratique, nos 6752 et suiv.

PNEUMONÉMIE HYPOSTASIQUE. 257

que l’on descend, la matité est plus marquée, et finit par prendre, tout à fait en bas, les caractères malaxique ou hyposclérosique.

<—& Pneumonie légère.

Pneumonie scléro-

(Fig. 27.) Pneumonie hypostasique.

(Pour bien comprendre cette figure, elle doit ètre renversée et placée sur le dos.)

680. Les pneumonémies hypostasiques, que l’on observe à la suite de diverses altérations du sang, telles que la pyémie, la septicémie, diverses toxémies, etc., considérées au point de vue de la percussion, diffèrent à peine de la pneumonémie hypostasique, telle qu’elle existe chez les vieillards et les gens qui res-

tent longtemps au lit et couchés dans la même position, Seule-

258 PLESSIMÉTRISME DES POUMONS; PNEUMONITES.

ment, sa marche est, en général, beaucoup plus lente, dans ces derniers cas que dans les premiers.

$ 13. Pneumonémite, pneumonite selérosique, pneumonito-pyoite.

681. La pneumonémite ou l'inflammation des poumons au premier degré, tout en obéissant aussi, jusqu’à un certain point,

aux lois de la déclivité, occupe souvent un seul lobe, ou même

des lobules pulmonaires ; ausst, les sensations hypogazique, malaxique, hyposclérosique que donnent les parties de poumon où elle a son siége, sont-elles souvent nettement circonscrites par des aréoles pulmonaires saines, qui donnent encore le tact et le son gaziques ; de là une limitation organographique, qui permet-de faire un dessin régulier de la partie enflammée. Ce caractère plessimétrique , bien qu’à la rigueur il puisse se rencontrer dans certaines pneumonémies simples, est précieux pour faire reconnaitre le caractère phlegmasique du mal; toutefois, il faut avouer que , malgré ce signe, malgré la diminution de laura ou murmure respiratoire, et la présence de ronchus menus, il est souvent fort-difficile d'affirmer que l'obscurité de tact et de son que l’on constate dans les poumons, est due à une congestion simple, ou à une hypérémie inflammatoire. La fièvre, quand elle existe, les crachats visqueux teints de sang, recueillis lorsque les malades en expectorent, sont des symptômes très-utiles pour établir iei une diagnose positive. |

682. Un point capital à noter ici, c’est que, dans la pneumonémile, 1l arrive d'ordinaire que, vers des points centraux du poumon enflammé, où la simple diminution de sonorité et d’élasticité avait naguère lieu, on rencontre bientôt des parties , plus ou moins Circonscrites, qui donnent des sensations tactiles et acoustiques de nature hyposelérosique ou même sclérosique. On parvient même à nettement dessiner la circonférence des espaces où ces sensalions sont obtenues, et l’auscultation fait aussi trouver une respiralion et une voix bronchiques, tubaires, (ou mieux sclérosiques), sur les points où le plessimétrisme fait constater de la dureté, Souvent aussi, sur les régions où la médiopercussion ne permet de constater que le son hypogazique et très-légèrement malaxique de la pneumonémie, ou de la pneumonémite, le stéthoscopisme fait saisir le ronchus sec et menu du premier degré de la pneumonite des auteurs. \

PLESSIMETRISME DES POUMONS:; PNEUMONITES. 240

Pneumonémite à l'entour: = #r7T

Preumonémite sclérosique au | . à centre . AR Fneumoni

T7 sclérosique au centre,

«3 Pneumoné-

mite à l’entour.

<—« Foie,

( Fig. 28.)

Pneumonémile, pneumonite selérosique.

683. Il est infiniment utile de limiter ainsi, par un dessin régulier, les portions hypérémiées et indurées des poumons ; car, s'il arrive que la circonférence des lésions observées s'étend , c’est une preuve que le traitement doit être ou mieux dirigé, ou plus acbif, Lorsque, au contraire, la circonscription des points où l’on trouve plus de matité diminue promptement sous Pinfluence du thérapisme, c’est une raison puissante de persévérer dans la ligne de conduite que l’on s’est tracée, et d’insister même sur les movens qui ont déjà réussi, Que si les phénomènes plessimétriques et stéthoscopiques annoncent que la lésion se dissipe avec une grande promptitude, ilest évident qu'il faut s’en rapporter à organisme lui-même, (à la nature si l’on veut), pour remédier à ce qui reste de la maladie. |

684, Remarquez bien que, dans tous les cas précédents, le poumon ne donne jamais un tact et un son entièrement malaxiques ou selérosiques; le plessimétrisme y fait encore éprouver des sensations hypogaziques, en quelque sorte combinées avec les caractères de médio-percussion, qui annoncent que les poumons

260 PLESSIMÉTRISME DES POUMONS ; PNEUMONITES.

présentent divers degrés d’induration. De tels phénomènes sont bien différents de ce qui a lieu parfois dans la pneumomalaxie inflammatoire, dans la pneumonitopyoïe (abcès des poumons), et surtout dans l’hydro, la pyo et l’hémato-pleurie, où le caractère hydrique des sensations plessimétriques est si évident.

685. Lors, en effet, que les poumons enflammés, deviennent mous, grisâtres, qu'ils se pénètrent de pus, que des abcès s’y forment , la matité des parties, ou ces lésions terribles ont lieu, est tout à fait absolue, sans élasticité (à caractère essentiellement hydrique), et tout porte à penser que dans la simple dégénéres- ‘cence grisâtre des poumons, sans qu’il y ait d'infiltration purulente, (pneumonite au troisième degré), le son et le tact, à cause de la conservation de quelques bronches, conservent un peu plus de caractère gazique que dans les pyoïtes pulmonaires circonscrites ; car, dans celles-ci, il n’y a plus d’air contenu dans les bronches du tissu malade.

686. Lorsque de telles pneumonito-pyoîtes viennent à s’ouvrir dans les bronches, et que l’air y pénètre, on obtient, sur le lieu où cette grave lésion existe, des caractères plessimétriques du même genre que ceux dont 1l va être parlé à l’occasion de l’étude de la médio-percussion des spéies, ou cavernes tuberculeuses.

687. Remarquez, enfin, que c’est le plessimétrisme qui apprend si, sous l'influence de tel ou tel moyen thérapique, une amélioration survient dans des poumons congestionnés ou enflammés à divers degrés. C’est par les changements en mieux, survenus presque immédiatement après les respirations suspirieuses, réitérées et répétées un grand nombre de fois par jour, que je puis affirmer que l’hyperpnéisme est presque toujours suivi d’une augmentation de sonorité et d’élasticité dans le tissu pulmonaire, légèrement enflammé, et qu'il est un des meilleurs moyens de remédier à la pneumonémie et à la pneumonite. C’est encore par les heureuses modifications constatées par la médiopercussion dans l’état des poumons, qu’en dépit de tous les relevés statistiques possibles, on peut assurer sans crainte : que les saignées, pratiquées largement, (mais toujours avec prudence et en réglant les proportions de sang tiré sur celles que contiennent le cœur, le foie, les artères, les veines et les capillaires); que les saignées, dis-je, sont inoffensives et d’une extrême utilité dans le traitement de plusieurs congestions pulmonaires, et surtout de la pneumonémite. Ce sont encore ces mêmes améliorations, cons-

tatées plessimétriquement, et obtenues plus lentement, mais d’une manière non moins certaine, qui prouvent l’utilité du tartre stibié dans la pneumonite sclérosique, surtout lorsque des liquides fibrineux, ou écumeux, sont déposés dans le conduit aérien. Remarquez encore que l'influence de la pesanteur sur les congestions stasiques ou phlegmasiques des poumons, est tout aussi bien démontrée par le plessimétrisme, que celle des évacuations sanguines le sont dans les états pathologiques dont il vient d’être parlé.

. & 14. Diagnose plessimétrique du siége, et des diverses espèces de pneumonémies et de pneumonites.

688. Le siége des pneumonémies et des pneumonites à divers degrés, est très-utilement étudié au moyen de la médio-percus- Sion.

... 689. Il en est surtout ainsi de la pneumonite centrale, alors

que des crachats rouillés, de la fièvre, un peu de toux, font craindre l’existence d’une phlegmasie pulmonaire. Alors l’auscultation ne peut faire entendre de ronchus très-menu et sec (crépitation) dans les vésicules superficielles ; la respiration selérosique (qui d’ailleurs se manifeste dans beaucoup d’autres circonstances) manque alors assez fréquemment. Le principal moyen physique de diagnose est ici le plessimétrisme, qui fait trouver très-profondément, dans le centre du poumon, un tact et un son sclérosiques dont il est même facile de mesurer l’étendue, tandis que, superficiellement, on obtient, dans toute la circonférence du thorax, de la sonorité et l’élasticité gaziques. Bien plus, sans faire asseoir le malade, sans le faire coucher sur le dos (dans l’intention d'explorer les poumons en arrière), 1l m'a souvent suffi de percuter profondément en avant pour constater une matité lointaine, dont le degré est en rapport avec celui de Pinduration existante.

Des considérations du même genre sont applicables aux pneumonites, et même à certaines pneumonémies de la base des poumons. Dans de tels cas, d’ailleurs fort rares, c’est surtout par la médio-percussion, pratiquée profondément, qu’au-dessus du dessin que l’on à tracé du cœur, du foie, ou des autres organes sousdiaphragmatiques, on parvient à constater la maté de la pneumonémie, ou de la phlegmasié occupant la base des poumons.

690. Dans des cas douteux de pneumonite, n’oubliez pas surtout d'explorer par le plessimétrisme superticiel et profond le sommet des poumons : soit au-dessus de la clavicule et dans la partie inférieure du cou; soit en arrière à la même hauteur et ausst derrière la fosse sus-épineuse ; soit, enfin, en avant au-dessous de la clavicule écartée du thorax ; vous trouverez parfois dans ces espaces une malité qui vous fera découvrir le siége d’une preumonite que vous cherchiez auparavant sans pouvoir la constater.

691. Lorsque vous constaterez dès les premiers chocs que vous porterez sous la clavicule, lexistence d’une matité hypogazique que vous croyez être en rapport avec une pneumonie ou même avec des indurations phymiques, rappelez-vous bien qu'il peut s'agir dans ce cas d’une hydro-pleurite ou de pleuroplasties (fausses membranes pleurétiques) d’ancienne date; ayez dès lors le soin de percuter la partie postérieure et inférieure du poumon du même côté, pour vous assurer qu’il n'existe ni liquides, ni productions accidentelles dans la plèvre. (Voyez plus loin étude du plessimétrisme des plevres.) |

692. N’allez pas penser non plus que la pneumonite constitue une maladie unitaire pouvant exister isolée, offrant partout dans la poitrine la même simplicité, présentant constamment dans toute son étendue la même évolution, et offrant dans tous les points de organe le même degré d'intensité; ce serait là tomber dans cette méthode vicieuse, si répandue encoré, d'étudier Pensemble de la pathologie, et de se conformer à ces doctrines de la maladie unitaire qui font divorce avec toutes les notions connues de l’anatomie et de la physiologie. A côté d’une portion de poumon indurée, 1l en est une autre congestionnée et encore une troisième où l’hypérémite a lieu; il peut s’en trouver même où il y ait des pyoîïtes, des phymies, etc., les bronches qui se distribuent dans les parties malades el même les autres bronches, enflammées où non,ne contiennent que trop souvent encore des liquides où de l’écume qui menacent la vie; si vous vous bornez à reconnaitre et à dire qu'il y a une pneumonite, vous aurez établi une diagnose vague, d’une utilité de second ordre; vous aurez fait de l’unité morbide ; mais si vous voulez être un médecin consclencieux et étudier votre malade dans l'intention de bien juger de son état et de lux être toujours utile en ne lui nuisant jamais, recherchez chaque jour avec là plus grande attention quels sont les ca-

APPLICATIONS DU PLESSIMÉTRISME DES POUMONS. 263 ractères plessimétriques et stéthoscopiques que présentent toutes les parties du thorax et conduisez-vous d’après les connaissances posilives que vous aurez alors acquises.

$ 15. Iémorrhagies pulmonaires, pneumorrhémies, apoplexie pulmonaire.

693. D’après ce qui a été dit précédemment sur la matilé extrème, sur le tact et le son hydriques et même hyperhydriques que donne au plessimétrisme le sang à l’état liquide et demiliquide (n° 35, 36, etc.), il est’évident que celui qui est épanché dans les poumons doit présenter ces caractères à un très-haut degré. Il faut se rappeler, avant tout, les recherches si utiles de Laennec, sur les hémorrhagies pulmonaires auxquelles notre illustre maitre donna la dénomination, si peu convenable d’ailleurs, d’apoplexie pulmonaire. On sait depuis cet auteur dont les écrits ne peuvent être assez relus et médités, que le sang répandu dans les poumons s’y dépose sous la forme de tumeurs plus ou moins arrondies, occupant des lobules ou des lobellules dont il remplit les aréoles; ces tumeurs sont dures, résistantes, et occupent souvent des parties de poumons assez superficielles, On trouve souvent ces dépôts sanguins, recouverts ordinairement par des vésicules pulmonaires saines, vers la région antérieure de la poitrine, où ils forment des masses noirâtres d’un volume qui varie d’un à quelques centimètres de diamètre. Autour d'elles, le tissu pulmonaire est parfois intact et d'autrefois congestionné,

694. Ces masses de sang coagulé ne donnent en général par l’auscultation qu’une diminution marquée dans le bruit respiratoire seulement. Ainsi que je l’ai constaté maintes fois, il arrive que dans les cas où elles ne se dissipent pas, par suite de Pexpectoration d’un sang noir ou par labsorplion, on y constate des ronchus menus et humides, lesquels se manifestant vers leur circonférence s'étendent plus tard dans leurs parties plus centrales, En même temps les malères expectorées mélangées de mucus visqueux deviennent en partie brunâtres, grisâtres, et partiellement puriformes ; s’il arrive que le mal persiste, il se forme là des cavernes ou spéies, entourées par des indurations, C’est surtout à la suite des hémoptysies abondantes que ces hémoplasties pulmonaires se forment; mais j'en ai constaté l’existence dans des cas où peu de sang avait élé MRRUARES (Traité de médecine pratique, n° 6116, 6129, 6145.)

693. Certes, le plessimétrisme est le moyen par excellence pour constater la présence de ces hémoplasties pulmonaires, et il est indispensable d'étudier avec soin les signes importants qu’il fournit dans de semblables cas. Lors de la publication du 7raté de médecine pratique, en 1843, je n'avais pas assez étudié ce sujet. (7raité de méd. prat., n° 6145.)

Pneumonémie phymique ou con-

sécutive à Ai une broncho- 11 jf

sr j

. Hémoplas-

— —. % Hémo- CAN |

plasties entourées de pneumonémite, ou hé-

suites de pneumorrhémie.

(FMig:"29)

Apoplexie pulmonaire de Laennec, ou hémoplasties, suite de pneumorrhémies. Indurations phymiques ou autres au sommet du poumon droit.

696. Si l’on percute médiatement avec précaution, et cependant profondément, les parties antérieure et latérale de la poitrine chez les gens qui ont rendu par la bouche une grande proportion de sang, qui, d’abord rutilant et écumeux, est ensuile devenu plus ou moins épais et noir, on trouve presque toujours, à quelques centimètres au-dessous de la clavicule : à gauche audessus du cœur; à droite à une certaine distance du foie, une matité circonscrite dont la circonférence est arrondie. Le tact et le son qu’elle donne sont presque hydriques (n° 129), ef l'étendue dans laquelle on la trouve varie de 2 centimètres à un diamètre de 4 centi-

moplasties, *

mètres et plus (4). La limitation des points tout à fait mats est trèsnette, et tout à l'entour se rencontrent les caractères gaziques propres au poumon sain. Parfois, mais cela est plus rare, il y a une transition graduée des sensations tactiles et acoustiques entre les parties où l’on constate le caractère hydrique, et celles où les poumons sont élastiques et sonores. Presque toujours aussi, dans les hémoplasties dues à des rhémies pulmonaires, une lame de poumon sain et contenant de l’air, située qu’elle est entre la surface antérieure de l’organe et la masse indurée, donne au doigt et à l'oreille, par la médio-percussion superficielle, le tact et le son gaziques de l’état normal.

697. Non-seulement on constate les hémoplasties et les apoplexies pulmonaires sur les points où elles sont le plus rapprochées de la surface antérieure de la poitrine, mais encore on parvient à en démontrer le siége absolu dans les poumons, fussentelles même très-profondément situées. On arrive à ce résultat en percutant profondément et avec soin, soit en avant, soit sur le côté correspondant à la lésion, soit en arrière. Alors on retrouve dans ces trois dernières directions la matité propre à la masse engorgée, et l’on en dessine dans la même étendue la circonscription. Si l’on tre alors trois lignes idéales perpendiculaires aux surfaces mates, elles se réunissent sur le point même où le mal a son siége. Depuis quelques années j'ai eu maintes fois, à la Clinique et en ville, l’occasion d’observer un fait si important.

698. Dans les cas heureux, il arrive que dans les jours qui ont suivi l'invasion du mal, l’étendue de la surface de l’hémoplastie diminue sensiblement, comme la médio-percussion le prouve, et que les caractères plessimétriques de sclérosie font place peu à peu au son hypogazique et même gazique. Quand, au contraire, la partie malade passe à l’état de ramollissement, quand eile s’étend, lors encore que les aréoles qui l'entourent se congestionnent ou s’indurent, le tact et le son hypomalaxiques ou sclérosiques sont constatés sur la circonférence du lieu où existait la matité hydrique primitive.

699. Remarquons, au point de vue pratique, que l’expectoration de crachats très-brunâtres ou noirs qui à lieu à la suite des pneumorrhémies, loin d’être un signe de la persistance de lhémorrhagie indique que le sang ne coule pas, et par conséquent

(1) Les masses hémoplastiques des poumons percutées sur les cadavres donnent à un haut degré le son et le tact hydriques et même sclérosiques.

ne sont pas de mauvais augure. Cette évacuation indique même une amélioration réelle. Il est fâcheux de la voir cesser, alors que la matité hydrique des poumons ne se dissipe pas; car c’est là une preuve qu'il reste sur le point mat des indurations dangereuses.

$ 16. Plessimétrisme dans les indurations phymiques des poumons, preumophymie selérosique.

700. Les indurations luberculeuses, les phymies à l’état sclérosique, donnent au plessimétrisme, lorsqu'elles sont-en masses dans les poumons, un tact et un son sclérosiques très-accentués ; et à cet élat il est, en général, facile de les limiter par la médiopercussion et par l’organographisme des parties de ces organes restées saines ou ne contenant que des tubercules d’un faible volume et en petit nombre. C’est ce que lon observe si fréquemment pour les clavicules au niveau des lignes cléido et coracohépatiques, et des lignes sous-claviculaires droite et gauche (Hg. 30). C’est surtout lorsque le mal est avancé et date de longtemps, lorsqu'il s’est déclaré chez des individus à organisme peu développé, dont le sang est peu riche, et chez lesquels l’hérédité paraît avoir exercé une fâcheuse influence que lon conslate par les sensations plesso-selérosiques cette dureté circonscrile du sommet des poumons, et cela dans une étendue de 2, 3, d, 10 centimètres même au-dessous de la clavicule, de l’aisselle el de lomoplate. On retrouve cependant de tels caractères physiques dans des cas plus aigus et accidentels : ce sont là des signes souvent positifs de pneumophymie; et, certes, le premier soin doit être ici de dessiner la circonférence de la partie ainsi affectée, pour la comparer au volume que présente ultérieurement la partie malade. Souvent, au delà de la ligne de circonscriphion de la masse phymique indurée, le tact ét le son des poumons sont hyposclérosiques où même hypogaziques ; comme aussi 1l arrive que les organes pulmonaires frappés de tuberculisation rare, et voisins du sommet des poumons, ne donnent aussi à la médio-percussion qu’une obscurité de son et de tact assez analogue à celle que l’on observe dans la pneumonémie et dans la pneumonémite. On saisit surtout cette légère matité par un défaut d’élasticité que le doigt éprouve, et par une sorte d’assourdissement de la partie percutée. Ce même doigt, agent de

APPLICATIONS DU PLESSIMÉTRISME DES POUMONS. 267 percussion, doit, dans ce cas, rester quelques moments appliqué sur la plaque d'ivoire pour faire bien apprécier le fait dont il vient d’être parlé (n° 700).

101. Lorsque je veux encore mieux juger d’un degré douteux de matité pulmonaire en rapport avec des phymies espacées dans un üissu congestionné ou infiltré, mais contenant encore de l'air, j'ai habitude de faire pratiquer au malade une expiration trèsprofonde et de percuter alors les poumons avant qu’une inspiration nouvelle ait eu lieu, et alors la matité devient tout à fait manifeste,

Masse tubercu.leuse sclérosique et caverrié au

centrerecouverte Dry:

d'un tissu in- <—# Matité phyduré. . . . 5 - mique.

<—& (Cavernes où spéies superficiellemeut. placées.

(Fig. 30.)

Phymies, ou tubercules et cavernes.

702. C’est surtout dans les cas de phymies douteuses qu'il convient de percuter successivement des deux côtés à la même hauteur, surtout au-dessus des clavicules, au-dessous d’elles, et dans la plus grande partie des régions supérieures des faces postérieures et latérales du thorax. Il faut successivement (mais toutoujours également des deux côtés) pereuter alors superficiellement, profondément ; fortement et légèrement; avec peu, avec beaucoup d’air dans la poitrine du malade ; et Pon doit comparer ensuite les résultats plessimétriques obtenus sur ces différents

points, et en déduire ensuite des conséquences diagnosiques. C’est en suivant ce procédé, que, si l’on constate en haut et en avant, et quelques jours de suite, une différence sensible entre la sonorité et la matité d’un côté du thorax par rapport à l’autre côté, on à de fortes raisons d’admettre, comme un fait presque certain, l’existence de phymies sur les points peu sonores.

103. Il faut se ressouvenir, à l’occasion de ce qui vient d’être dit, d’un fait d'anatomie pathologique d’une importance pratique immense, que j'ai signalé dès le temps où j'étais médecin de la Salpêtrière (1828 et 1829), et que j'ai publié‘en 1834 dans le premier numéro du Pulletin clinique, page 7. C’est qu'au sommet des poumons on trouve, sur un nombre très-considérable de vieilles gens, des 2ndurations très-marquées qui ne sont en rien constituées par des vésicules pulmonarres, et qui, d'apparence jaunâtre et presque cartilagineuse, sont si adhérentes aux côtes, que souvent on les en détache avec beaucoup de peine et on les déchire. Parfois on y suit des transformations de la substance phymique en productions crétacées; et j'ai figuré un cas dans lequel une masse phymique, continue avec des cicatrices fibrmeuses, existait tout à côté d’un tubercule contenant des granulations calcaires. (Bulletin chnique, n° 1).

Voici la reproduction de l’observation dont il s’agit.

Cicatrices pulmonaires. Guérison des tubercules.— Une femme de 31 ans, d’une apparence robuste et remarquable par l'épaisseur de la couche graisseuse qui doublait les téquments, périt à la suite d’une iléo-spilosie septicémique dans laquelle l'intestin grèle était atteint d’ulcérations innombrables, Le sommet du poumon droit présenta une ligne déprimée et noirâtre, sinueuse, de la longueur de deux pouces , et très-analogue, par l'aspect, aux cicatrices des abcès qui suivent l’'engorgement chronique des ganglions lymphatiques du cou. Cette cicatrice présentait de véritables ramifications qui se dessinaient à la surface du poumon. Sur deux des angles de réunion de ces embranchements avec la ligne centrale, se trouvaient deux productions grisâtres, allongées, fusiformes, d'apparence fibro-cartilagineuse, de la longueur de 3 lignes sur la largeur d’une ligne; incisées, elles avaient une dureté remarquable, et formaient la paroi supérieure de deux petites cavités du diamètre de 3 à 4 lignes, tapissées d’une membrane lisse, mince, et circonscrivant des granulations jaunâtres, dures, évidemment crétacées. Tout autour le poumon était sain; cependant il contenait, sur divers points de son lobe supérieur, des concrétions ossiformes, jaunâtres, grosses comme un grain de millet (fig. 33); l’une d’elle, un peu plus volumineuse, plus molle, n’était autre chose que de la matière tuberculeuse ramollie.

Évidemment c'était une cicatrice qui existait ici à la surface du poumon ; cette cicatrice avait succédé à plusieurs cavernes ; celles-ci subsistaient encore en partie ; la substance qu’on y trouvait était certainement de la matière tuber-

— <—& Cicatrice.

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— <—& (Cicatrice.