CHAPITRE VIL

PLESSIMÉTRISME DANS LES MALADIES DES VOIES DE L'AIR (ANGIAIRE) DEPUIS LE LARYNX JUSQU'AUX GRANDES DIVISIONS BRONCHIQUES.

PLESSIMÉTRISME DU THYMUS ET DU MÉDIASTIN.

717. Le plessimétrisme du larynx et de la trachée n’a pas eu, jusqu'à présent, d'applications très-utiles. Il n’en est pas de ces organes comme des poumons profondément cachés dans le thorax, et dont

PLESSIMÉTRISME DES VOIES DE L'AIR (ANGIAIRE). 2179 on ne peut guère reconnaitre l’état sain ou maladif que par les sons que l’auscultation fait entendre, ou par les symptômes fonctionnels qui se manifestent. Ici on voit la forme extérieure du larynx, car il est seulement recouvert par la peau et par des muscles minces, et on est même parvenu, par le laryngoscope, à voir l’ouverture du conduit de Pair dans le pharynx, et même les cordes vocales. La partie supérieure de la trachée dessine à la vue sa convexité au cGu, ce qui permet de juger de son volume. L’aphéisme, ou palpa- Lion, fait apprécier les formes extérieures et les dimensions de ces parties ; de sorte qu'il est bien peu de circonstances où 1l soit ulile de recourir au plessimétrisme pour constater leur élal anatomique. Voici cependant quelques réflexions relatives à la médio-percussion de l’organe de la voix et du principal conduit de Pair. ( |

718. Le larynx est formé en très-grande partie par des cartilages durs et élastiques, et qui circonserivent une cavité variable en volume suivant les âges, les sexes, les conslitutions. En effet, cette cavité est plus vaste chez l'adulte que chez lenfant, sur les hommes que sur les femmes, chez les gens robustes que chez ceux dont l’organisation est peu développée. Cette cavité contient toujours de l’air, et s’il n’en était pas ainsi, la mort en serait actuellement le résultat. Le laryax donné lieu, par la médio-percussion, à cause des circonstances matérielles qui viennent d’être signalées, à un son et à un tac: selérosiques superficiels; et à une sonorité, à une élasticité profondes dont le timbre est d'autant plus grave que la dimension de cet organe est plus spacieuse. Les sensations placoplessiques que l’on obtient sur le larynx, sont presque toujours sclérogaziques (n° 140). La médio-percussion laryngienne permet de se faire une juste idée de la sensation tactile que donne le plessimétrisme des larges cavités tuberculeuses à parois fortement indurées, lesquelles produisent des phénomènes du même genre. |

719. La trachée-artère présente des circonstances d’organisation que l’on peut rapprocher de celles qui sont propres au larynx ; seulement, les anneaux cartilagineux dont la succession superposée constitue la trachée, présentent des intersections membraneuses, et sont de beaucoup moins épais et moins durs que les cartilages thyroïde ou cricoïde. Il en résulte que le son donné par cette portion du conduit aérien est moins sclérosique que celui auquel le plessimétrisme laryngicn donne naissance.

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720. Un peu au-dessous du larynx, plus haut ou plus bas, suivant les sujets, le corps thyroïde (fhyros en nomenclature) recouvre la trachée dans l’étendue de 2, 3 ou 4 centimètres, et lorsqu'il est volumineux il se plonge en quelque sorte derrière le sternum, et dans le thorax; cet abaissement a lieu surtout lors de la production des tons graves, tandis que le corps dont il s’agit s'élève très-haut dans le cou lors des mouvements de déglutition.

721. Le corps thyroïde présente sur les côtés de la trachée artère une extension de quelques centimètres, qui, chez certains individus, et surtout dans certaines localités montagneuses, acquièrent un volume et une épaisseur considérables et parfois énormes. Alors le corps thyroïde, auquel on donne dans ce cas le nom de goitre, et qui est susceptible de diverses altérations organiques, déforme le cou et s’étend largement vers le médiastin, ou il comprime les veines jugulaires, les sous-clavières et même la veinecave inférieure, circonstance qui donne lieu parfois, suivant la direction dans laquelle leur compression s'opère, à l’ensemble des symptômes auxquels on à si bizarrement, je dirais si ridiculement, donné le nom de goître exophtalmique (1).

722. Dans l’état normal, le corps thyroïde, même peu volumineux, est situé derrière la partie supérieure de la première pièce du sternum, et au-dessous de lui la trachée artère est libre et ne tarde pas à se bifurquer. Elle donne naissance à la bronche gauche, un peu moins volumineuse qu’elle, et qui, passant derrière la crosse aortique, vient se placer au-dessous de celle-ci en correspondant en avant avec les parois thoraciques. Elle se divise et se subdivise bientôt dans le poumon gauche, dont les vésicules la : recouvrent, ainsi que les gros rameaux qu’elle donne. A droite, la bronche est plus profonde, et ses rapports avec les cartilages costaux sont moins rapprochés; elle est située dans le thorax un peu plus bas que la gauche, ce qui, au point de vue de la diagnose plessimétrique, est d’une assez grande importance. On sait que la forme générale des trois gros tuyaux aériens est celle d’un demicylindre creux inférieurement bifurqué, et que les diverses partiesde ces conduits peuvent être anormalement dilatées, resserrées, déviées par des tumeurs. Il en est surtout ainsi dans les thyromégalies, lesquelles sont parfois tellement volumineuses ou si

(1) Voyez plus loin mon discours académique sur le goitre exophthalmique.

PLESSIMÉTRISME DES VOIES DE L'AIR (ANGIAIRE). 281 irrégulièrement conformées, que le gros conduit aérien est de toute part embrassé par la masse qu’elles représentent, masse parfois si inégale de forme, qu’elle a un volume considérable d’un côté, tandis que de l’autre ses dimensions sont faibles.

123. Chez le fœtus et chezles jeunes enfants, le thymus se trouve placé derrière le sternum, et il y aurait des recherches plessimétriques à faire sur ce sujet dont je ne me suis pas occupé ; mais à tous les âges les ganglions lymphatiques susceptibles d’ailleurs de prendre un accroissement considérable, se rencontrent derrière le sternum recouvrant le médiastin. Cet espace, situé entre les poumons, contient en bas le cœur et le péricarde, en haut les gros vaisseaux, parfois ectasiés, et sur lesquels Le péricarde s’étend. Partout existe, dans le médiastin, du tissu cellulaire, qui y devient, dans des cas rares, le siége de pyoïes dangereuses, et celles-ci proviennent parfois de la partie inférieure du cou, comme cela a eu lieu dans le cas malheureux du fils de J.-L. Petit; ailleurs, des phymies, développées dans sa cavité ou bien formées et ramollies dans les poumons, se sont ouvertes et ont donné lieu à un abcès dans ce même médiastin, qui parfois peut contenir des tumeurs de diverses natures.

124. Il était indispensable de rappeler ces notions anatomiques des états normaux et anormaux, dont les parties précédemment énumérées peuvent être le siége, pour établir les propositions suivantes, qui prouveront que les applications pratiques du plessimétrisme aux lésions du larynx, de la trachée, des bronches, du corps thyroïde et du médiastin, ne sont pas sans importance ; et ce qui va suivre fournira la preuve de cette assertion :

725. 1° Ainsi qu'il a été dit précédemment, les tumeurs formées par l'accumulation de sérosité, de pus, de matières tuberculeuses dans la capsule placée entre la partie antérieure du larynx et le tégument, donnent un son et un tact hydriques par le plessimétrisme superficiel, tandis que, par la médio-percussion profonde, on trouve les caractères scléro-gaziques des cavités laryngiennes ; il en résulte des notions utüles sur le siége de ces collections de liquides et sur les proportions de ceux-C1. |

726. 2° Lorsque existera au cou une vaste tumeur, quelle qu’en soit la nature, tumeur qui entourera le larynx ou la trachée, les déviera, etc., il sera facile, par les sensations hypergaziques et gazo-sclérosiques que cet organe donnera au plessi-

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métrisme, de préciser le lieu ou ces parties du conduit de Pair seront placées, Cette proposition est surtout applicable à la diagnose de certains goîtres et d’aortasie carotidienne. |

727. 3° S'il arrivait que sur l’un des côtés de la face interne du larynx, ou même de la trachée, il se déclarât une tuméfaction ou une excroissance assez épaisse pour altérer le son et le tact normaux que le plessimétrisme produit, et qu’elle donnât lieu aux symptômes d’œdème de la glotte, à de la dypsnée, etc, il n’est pas impossible qu’une main et une oreille très-exercées puissent, par les différences de résultats plessimétriques observés à droite et à gauche, constater exactement le siége du mal.

728. 4° Lorsque des abcès volumineux viennent à se déclarer au cou, ils peuvent si bien envahir cette partie, qu'ils forment alors une saillie au devant du larynx et de la trachée. Or, le plessimétrisme permettant de déterminer par les sons scléro-gaziques les points de la tumeur où se trouvent placés l’organe de la voix et le principal conduit aérien, rien ne sera plus simple que de remplir la srande indication qui se présentera, de ne pas ouvrir la pyoïe sur les points où ces parties seront reconnues.

129. 5° Longtemps on a cru que la maladie dite phthisie laryngée, existait fréquemment sans que les poumons fussent tubereu- Jeux. On se rappelle un mémoire, couronné par l’Académie, où l’on établit le fait comme assez fréquent. Eh bien! si les auteurs avaient convenablement exploré par le plessimétrisme les sommets des organes pulmonaires, surtout au-dessus et au-dessous des clavicules, ou à la partie inférieure du cou en arrière, ils auraient trèsprobablement trouvé dans ces cas ce que j’ai constamment rencontré dans des circonstances semblables ; c’est-à-dire une matité persistante, une obscurité de son et parfois même des ronchus craquants, qui eussent coexisté avee cette même phthisie laryngée, où plutôt qui eussent été les symptômes de phymies pulmonaires. C’est presque toujours l’expectoration difficile de cra- chats phymo-pyoïques qui produit les ulcérations laryngiennes et les phénomènes auxquels elle donne lieu, et chez les très-nombreux malades atteints de phthisie laryngée que j'ai vus, il n’y à eu que les gens atteints de syphioselcosies des voies de Pair qui aient fait exception aux faits précédents. Ainsi le plessimétrisme, : en démontrant l’existence de pneumophymie chez des personnes que l’on considérait comme atteintes d’ulcérations tuberculeuses du larynx essentielles et primitives, a prouvé que celles-ci n’é-

PLESSIMÉTRISME DES VOIES DE L'AIR (ANGIAIRE). 283 aient que symptomatiques de phymiés développées dans les poumons.

730. Les rapports du corps thyroïde avec la trachée doivent être déterminés avec la plus grande exactitude alors que l’on veut pratiquer une opération sur ce conduit et sur le larynx, et, comme il est facile de circonscrire nettement ce même corps thyroïde au moyen de la matté qu'il donne et de distinguer les points où cette matité se trouve superficiellemént , de ceux où la trachée-artère donne lieu au son seléro-gazique qui est propre à celle-ci, il en résulte que la médio-percussion est susceptible ici d'applications uliles. Il est vrai que dans les cas où le tégument et le tissu cellulire qui le double sont minces, la palpation permet de reconnaitre avec facilité la présence du corps thyroïde au devant de la trachée ; mais il n’en est plus ainsi lorsque de la graisse, une infiltralion ou un éngorgement, développés dans la partie antérieure du cou, rendent difficile exploration de cette partie, et c’est précisément. alors que les réflexions précédentes ont de l’importance.

131. On peut suivre et limiter par le plessimétrisme, derrière le sternum, la trachée-artère et ses grosses divisions, au moyen de la sonorité et de l’élasticité qu’elles donnent. Certains cas pourront probablement se présenter dans lesquels on ürera quelque parti de ce fait; mais ce qu'il y a de plus remarquable, c’est que l’on parvient avec facilité, comme il a été dit précédemment, el comme je le répéterai plus tard, à reconnaître la présence de la bronche gauche, située plus bas que l’espace où se trouve la matité hydrique de l’aorte; là se rencontre en effet, dans la largeur de 2 centimètres sur 3 à 4 centimètres de long, une sonorité hypergazique très-distincte du son gazique pulmonaire ; eet espace est oblique dé haut en bas et de dedans en dehors. Sur l’homme le plus sain on y entend, lorsqu'on y applique le stéthoscope, une respiration tubaire ou sclérosique très-marquée, et qu'il faudrait bien se garder de prendre pour un signe d’induration pulmonaire. A ma connaissance, cette fâcheuse méprise a été quelquelois commise et a porté à croire faussement à l’existence de pneumosclérosies qui n’existaient pas.

132. S'il arrivait jamais que le médecin osât aller chercher une des deux grandes divisions bronchiques dans le thorax pour y pratiquer une ouverture, comme il est possible que lon cherche plus tard à le faire dans des cas de croup laryngo-trachéal, ce serait le

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plessimétrisme (combiné, du reste, avec l’auscultation), qui permettrait de guider sa main et des instruments sur les gros canaux aériens, et qui, traçant le dessin de l'aorte, rendrait une telle opération plus exécutable que tout d’abord on lPaurait cru.

Lorsqu'un ronchus très-humide et très-large a son summum d'intensité sur un point où la médio-percussion à appris que l’une des grosses bronches est placée, il en résulte que lon reconnait, sur le lieu précis où il existe un obstacle à l'entrée de l’air dans les poumons. C’est de cette façon que, dans quelques cas où l’on attribuait à un emphysème pulmonaire des ronchus sibilans très-forts existant dans toute l’étendue de la poitrine et partout avec le même caractère, j'ai pu démontrer que le siége de Pemphraxie était dans une grosse bronche que le plessimétrisme avait dessinée, ét sur la figure de laquelle on constatait l’existence d’un râle beaucoup plus prononcé qu'ailleurs, râle qui avait le même timbre que celui des autres points de la surface pulmonaire.

Mais c’est principalement dans les affections dont le corps thyroïde peut être le siége, que le plessimétrisme peut rendre e signalés services.

Cet organe s’étend très-souvent, ainsi qu'il a été dit, au-dessous du cou jusque derrière le sternum et les côtes. On n'avait, avant la médio-percussion, aucun moyen de s'assurer du degré de cette extension ni de la forme du #yros (4) (corps thyroïde); or, rien n’est plus facile que de dessiner, par l’organographisme, le siége, la configuration et les rapports de cette partie. Elle donne en effet à l’aphé et à l’acouplessisme une matité très-prononcée qui, commençant sur la trachée au bas du cou, s'obtient à droite el à gauche sur les lobes que le corps thyroïde présente , et en bas, ‘jusqu’à une distance plus ou moins grande dans le médiastin, et cela suivant que l’on abaisse ou que l’on élève le larynx à l’occasion des mouvements qu’exigent le chant ou la déglutition. Or, le tact et le son du thyros sont, suivant les cas, malaxiques, Léléro sue, etc. Dans toutes ces circonstances , ils sont très-différents de ceux des organes qui entourent cette Are: soit du côté du médiastin, soit vers les poumons, soit enfin dans le cou; plus l'organe dont il s’agit est épais, et

(1) En vérité, l'on conçoit difficilement pourquoi beaucoup d'organes n'ont pas recu de noms qui leur soient propres.

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plus la matité qu’il donne est marquée. D’autres lignes se croisant au centre du thyros et rayonnant en haut, en bas, à droite et à gauche, guident l'explorateur, et en les parcourant, on arrive très-aisément, par les différences de son et de tact que l’on obtient vers les points divers de la circonférence de ce corps, à indiquer sa limitation et à tracer exactement sa forme.

MAC CO SET Larynx et plus bas trachée-artère.

—— —— Corps thyroïde ; la trachée au-dessous.

ei US à La grosse bronche S gauche au-dessous $ dela crosse aortique.

Le corps thyroïde volumineux. — Thyromégalie (goître). — Larynx. Trachée., Bronche.

133. C’est par le procédé qui vient d’être exposé que j'ai pu déterminer l’influence très-grande que les inspiralions iodiques exercent sur la dimension du corps thyroïde. Ayant tracé, par l’organographisme, le volume et la forme de cet organe; ayant apprécié approximativement son épaisseur par le degré de matité qu'il présentait, j'ai pu m’assurer que, sous l’influence de ce moyen, en quelques jours, cette configuration était changée, le volume était moindre, et que cette épaisseur avait perdu de sa profondeur. C’est encore de cette façon que je suis parvenu à m'assurer que les frictions avec la teinture d’iode (au 40° ou même au 20°) praliquées sur la partie antérieure du cou, et que ’administration de l’iodure de potassium avaient eu aussi dans de tels cas une efficacité marquée,

134. Mais c’est surtout dans l’apprécialion des causes analomi-

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ques et physiologiques qui président aux symptômes de la prétendue maladie dite goître exophtalmique que Pexploration plessimétrique est d’une très-grande utilité, et je ne puis me dispenser de reproduire de nouveau ici le discours que j'ai prononcé à cette occasion dans la séance du 22 juillet 1862, devant l’Académie impériale de médecine.

Discussion sur le goître exophthalmique.

Pour apprécier la valeur des opinions que l'on a émises sur la collection des symptômes dite goître exophtlialmique, est indispensable de parler d’abord des rapports du corps thyroïde sain ou malade avec les organes qui l'entourent.

4o Le corps thyroïde, alors qu'il est augmenté de volume, tend à comprimer la trachée, comme cela est arrivé à l’hôpital de la Pitié chez des malades qui portaient des goîtres cancéreux ; la dyspnée est évidemment alors le caractère principal d’une telle lésion ; cette dyspnée, bien que continue, est sujette, cepeudant, à des redoublements qui sont les conséquences des congestions san guines dont les parties du corps thyroïde restées saines peuvent être de temps en temps le siége.

20 Ce même corps hypertrophié s'étend assez fréquemment par en bas et envahit la partie la plus élevée du médiastin antérieur ; alors il presse plus ou moins, soit le tronc veineux brachio-céphalique, soit les deux veines jugulaires internes (et principalement celle qui correspond au côté de l'organe le plus augmenté de volume), soit les veines sous-clavières, soit enfin, quand la tuméfaction est portée très-loin, la veine cave supérieure elle-même. Alors voiei ce qu'a fait voir, pendant la vie, l'observation, basée sur le plessimétrisme et sur la limitation graphique des organes guidant la pathogénie.

Dans deux cas le corps thyroïde s’étendait au loin sous le sternum et les côtes, et jusqu'à la région occupée par la veine cave supérieure. En même temps existait un gonflement des veines de la tête et de la face, un œædème stasique avec rougeur violacée de ces parties et des membres supérieurs, ainsi qu'une distension des branches veineuses et anastomosiques qui rampent sous les té= guments du thorax, etc., etc.

Ces phénomènes fonctionnels, rapprochés du dessin plessimétrique, me firent annoncer que le corps thyroïde, augmenté de volume, comprimait la veine cave inférieure ; et la nécroscopie vérifia l'exactitude de ce diagnostic (1).

39 Dans deux autres cas de développement anormal du corps thyroïde, les veines sous-elavières et jugulaires internes étaient comprimées par la tumeur goitreuse; alors les veines jugulaires (interne et externe), celles de la tête, étaient distendues, et il existait une tuméfaction marquée du cou, de la façé, | qui était violacée, en même Lemps qu'il existait une gène évidente dans la cir= culation intra-crânienne.

(4) M. Bouillaud avait vu avant moi, mais seulement sur le cadavre, un cas de compression de la veine cave supérieure. Ce fait n'était pas parvenu à ma connaissance, alors que je publiai le premier des cas dont je parle, cas qu'il est bon de rapprocher de ceux d’oblitération de la veine cave inférieure signalés par M. Reynaud.

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Cette compression des veines jugulaires (interne et externe) par un goître, est la conséquence forcée du développement que le corps thyroïde cancéreux ou irrégulièrement hypertrophié prend latéralement. Dans ce cas particulier, il y a stase sanguine et forcée dans les branches des veines jugulaires internes, et, par suite, dans les veines nasales.

Ces veines, quand elles sont comprimées par des lunettes dites pince-nez alors qu’elles sont trop serrées, donnent lieu à Pœdème des paupières, comme il résulte d’une observation que j'ai publiée, dans laquelle l'hydropisie blépharique paraissait ou cessait de se manifester, suivant que les lunettes étaient où non appliquées.

Les veines de l'orbite doivent fréquemment alors devenir le siége d’une stase, d’où résulte nécessairement la tuméfaction œdémateuse du tissu cellulaire intraorbitaire et peut-être de l'œil lui-même; de là ce symptôme inattendu propre à certains goîtres, dans lesquels le globe oculaire écarte les paupières en sortant de la cavité qui les loge, ce qui l’a fait désigner sous le nom absurde de goitre exophthalmique. Ce terme, composé de deux mots, l’un trivial, Fautre formé de deux particules grecques, serait tout au plus pardonnable dans la bouche de médecins illettrés, mais il ne le serait pas dans le langage d’un professeur de rhétorique devenu médecin.

40 Quand le corps thyroïde extrêmement nice par en bas, comme le plessimétrisme a permis de le constater, vient à comprimer les gros vaisseaux qui partent du eœur ou qui s'y rendent (aorte, phlébartère, artère pulmonaire), soit que cela ait lieu immédiatement, soit qu'il existe une compression directe et démesurément gènée, il y a des Léna dns pneumoniques ou cardiaques; les oreillettes et les ventricules du cœur se dilatent et donnent comme mesure dans leur totalité de 13 à 44 et même 15 centimètres, tandis que chez un homme adulte et bien portant on n’y trouve transversalement que de 14 à 12 centimètres.

L'oreillette droite acquiert surtout dans un tel cas une dimension double ou triple de l’état ordinaire, et diminue à peine par les soupirs profonds et accélérés. La face prend souvent, dans ces circonstances, un développement considérable ; toute une série de symptômes : dyspnée, anxiété, sentiment de suffocation, palpitations, pouls irrégulier ou intermittent, coloration brune des capillaites et bien d'autres phénomènes encore qu'il est inutile d'énumérer, se déclarent; ces phénomènes sont les conséquences des états anatomiques qui viennent d'être signalés ; ils constituent les symptômes que Morgagni, Sénac et Corvisart ont assignés aux maladies du cœur, et cela bien qu’ils aient lieu toutes les fois qu'il existe dans les organes centraux de la circulation et de la respiration des rétrécissements ou sténosies, des obstructions ou emphraxies qui gênent le cours du sang.

be Le corps thyroïde, augmenté de volume dans sa totalité ou dans une de ses parties, peut presser, soit sur l’æsophage et gêner la déglutition, soit sur le larynx et déterminer de la toux et des troubles dans la phonation.

60 Les nerfs laryngés inférieurs se trouvent dans le voisinage de l'organe {hyroïdien, et il doit arriver que ces nerfs comprimés donnent lieu à des phénomènes du même genre et à une toux quinteuse ou férine.

1» La huitième paire de nerfs elle-même, lésée d’une façon semblable, n'agit plus sur l'estomac et sur le cœur avec la régularité accoutumée, et de là des troubles variés dans la digestion, de À des palpitations, ete.

8o Le grand nerf sympathique dont M. Claude Bernard a si bien étudié les

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influences pathologiques, venant aussi à être affecté, est probablement pour quelque chose dans les accidents dont il vient d'être fait mention.

9° Bientôt, par suite de toutes ces souffrances, l’hématose se fait mal ou incomplétement. La nutrition languit et l'amaigrissement survient, et consécutivement à l’altération ou à la déperdition des liquides, les règles coulent mal ou ne coulent pas.

100 Les souffrances habituelles, la gêne dans l’accomplissement des grandes fonctions, parfois des congestions cérébrales, résultat de la gène de la circulation vers la tête, rendent irritable, violent, causent une excitation mentale habituelle et prédisposent à la colère.

11o Ces phénomènes nombreux et si variés, dans lesquels le système nerveux est puissamment modifié, doivent nécessairement se manifester avec une sorte de périodicité, analogue, d'ailleurs, à celle qu’on observe dans la plupart des lésions organiques, et notamment dans celles qui affectent des parties très-vasculaires et surtout érectiles, telles que paraît être le corps thyroïde.

Les «onsidérations qui précèdent et qui sont à la fois anatomiques, physiologiques et cliniques, conduisent tout d’abord à comprendre ce que peut être l’ensemble de symptômes désignés sous le nom de goître exophthalmique. Cet ensemble, cette prétendue unité morbide consiste, d’après les auteurs, dans la coexistence d’une augmentation de volume survenue dans le corps thyroïde accompagnée de saillie des yeux au dehors, double phénomène auquel on a joint nosologiquement ; des douleurs cardiaques, des modifications dans la mensuration , des digestions difficiles, une toux particulière, des troubles variés dans l’action cérébrale, en un mot, des accidents si nombreux qu'il faudrait rapporter au goître exophthalmique tous les symptômes possibles des maladies.

Que si l’on vient à lire les récits tronqués que Graves a faits d'après plusieurs praticiens, de quelques symptômes de ce genre ; que si on lit l'observation de M. Charcot et le fait publié par M. Aran, ou encore cet autre cas détaillé de M. Hiffelsheim, et surtout si l’on parcourt le long travail lu dans la dernière séance de l’Académie, on trouve que, malgré les assertions du rapporteur, il ne s’agit pas ici d'une {riade symptomatique, puisque indépendamment des phénomènes qui ont lieu du côté de l’œil, du corps thyroïde et du cœur, il y en a qui se passent : vers l'estomac (réunion qui, dans le langage hellénique de M. Trousseau), constituerait une tétrade ; vers le cerveau (ce qui mériterait le nom de pentade) ; vers les nerfs, d’où résulterait une hexiade, etc., ete., sans compter la polyade formée par une infinité d'états organiques coïncidant entre eux et qui sont dans ce cas tellement peu fixes, soit dans leur existence, soit dans leur marche, que le rapporteur du mémoire de M. Hiffelsheim dit avoir vu seul ou avec M. Cazalis deux cas de goître excphthalmique où le goître n'existait pas, et dans lesquels il ajoute que la maladie avait été fruste et accompagnée de troubles du côté du cœur ou de l'estomac. ,

Il faut certainement avoir eu une passion bien prononcée et bien malheureuse pour l’ontologie, alors que l'on a fait du goïtre exophthalmique une unité morbide. Le goître proprement ‘dit est si peu : une chose, un être spécial, qu'il n’est pas un médecin qui ne sache que c'est une augmentation de volume du corps thyroïde, lésion anatomique s'il en fût, due à une cause encore mal connue, lésion dans laquelle on a compris des états morbides on ne peut plus variés, tels que des cancers, des tubercules, des dilatations artérielles on veineuses, etc., ele., de ce même corps thyroïde.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE ; DISCUSSION. 289

Est-il franchement permis de faire une maladie spéciale de quelques-uns de ces Cas dans lesquels il arrivera que l'œil sera porté en dehors, et cela par suite de la compression résultant d’une tuméfaction latérale survenue dans un goître? Est-ce le symptôme exophthalmique en plus qui doit faire trouver à ce goître un parrain assez ami du grec et du latin pour lui donner le petit nom d’exophthalmique? Mais alors quand il y aura un développement du corps thyroïde qui comprimera la veine cave inférieure, l'aorte, l’œsophage, le larynx, etc., il faudra aussi, en collectionnant les symptômes propres à chacun de ces états, en faire des goîtres phlébiques supérieurs, aortiques, œsophagiens, laryngiens, ete.; il ne manquera plus, pour compléter ce ridicule tableau nosologique, de décrire des maladies dénommées goîtres cérébraux, cardiaque, stomacal, névro-laryngien, octo-névrique, et ces dénominations ne seront pas plus déplacées que celles de goître exophthalmique, car il peut y avoir des formes variées du corps thyroïde hypertrophié, consécutivement auxquelles le cerveau, le cœur, l'estomac, les nerfs laryngés, ceux de la huitième paire, le grand sympathique, ete., seront comprimés ou modifiés, et donneront lieu, en conséquence, à des symptômes particuliers à ces divers organes. |

Une telle pathologie ne serait rien moins qu'une absurdité insoutenable ; aussi l'admission d’une individualité morbide dite goître exophthalmique est tout à fait contraire à la yHuosaptye médicale, et je dirai mème au bon sens /e plus vulgaire.

- C'est sans doute parce que l’on à senti qu'il était plus que singulier de désigner par le mot goître, des cas de l'unité morbide supposée dans lesquels il n'y avait point de goître, et d'appeler exophthalmiques d'autres faits dans lesquels l'œil ne faisait point de saillie ;. c’est encore peut-être parce que l’on a senti que l'expression goître exophthalmique semblait donner à entendre qu'un goître avait porté l'œil en dehors ; c'est peut-être encore par une horreur native contre les nomenclatures scientifiques, et surtout contre celle que j'ai proposée, que l'on a voulu substituer comme épithète les noms de Basedow et mème de Graves à l'adjectif exophthalmique. Mais qui ne connaît les immenses inconvénients attachés à se servir du nom d’un auteur comme épithète d’un mal? Ne voit-on pas que, pour désigner ainsi ce mal, il faudrait qu'il fût bien tel que le médecin qui en à parlé a cru le voir? Qui ne sait, cependant, que le plus souvent ce mal, qu'il croyait unique, est un composé d’un grand nombre d’affections? Ne voit-on pas que le mal de Pott se rapporte tantôt à des rachisocélies, tantôt à des phymies ou à des abcès de la colonne vertébrale, ete.? Ignore-t-on que la maladie dite de Bright n'est plus qu’une albuminurrhée avec ou sans ces lésions profondes des reins, si bien décrites par notre collègue M. Rayer? M. Bouillaud n'aurait pas consenti, sans doute, à ée qu'on appelàt l’endocardite le mal de M. Bouillaud, ne fût-ce que pour éviter que, d'après la signification française de ces mots, on ne vint à penser que M. Bouillaud fût atteint lui-même d'endocardite ? haut on a donné au son tympanique exagéré du poumon, ailleurs comprimé, le nom de Skoda ; quand on a admis un son skodique, on s'est bien donné garde de prendre de bref ee le nom du médecin français qui en avait parlé le premier, et dont M. Skoda avait suivi les leçons de plessimétrisme ; car, dans notre vieille Gaule, on est assez peu partisan des découvertes des nationaux, mais on aime infiniment à faire parade des noms d'étrangers, plus difficiles à prononcer que ceux de la nomenclature organo-pathologique.

Je ne nie pas que M. Trousseau ne doive avoir de la reconnaissance pour

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Graves ; la reconnaissance est une vertu si rare, surtout dans le temps où nous vivons ! Il y a une similitude si grande entre la clinique du professeur de Dublin et celle qui récemment a paru, qu'en vérité on ne s'étonne pas que Graves, qui a l'avantage de ne plus exister, et qui racontait, en général, des commérages plutôt qu'il ne publiait des observations, soit proclamé le premier elinicien de l'Europe, et que l'on cherche à décorer de son nom une maladie qu'il dit lui-même avoir été observée avant lui par d'autres médecins. Mais, encore une fois, ce n'est pas par le nom d'un homme qu'il convient de désigner une individualité morbide, si elle existait, et cela est encore bien moins convenable quand cette unité morbide n’a pour fondement que l'imagination de cerlains nosologistes.

Une fois que l’on a admis l'existence de l'unité pathologique supposée goître exophthalmique, on a voulu l'expliquer, et, au lieu de prendre l'organisme pour base des explications et d'étudier les influences mutuelles et réciproques du corps thyroïde hypertrophié et des autres organes, on à eu recours à des hypothèses telles que les suivantes :

Jo C'est, dit-on, une maladie du cœur qui oecasionne l'exophthalmie, le goître et les autres collections de phénomènes observés dans de tels cas (Stokes, Aran, cités par M. Trousseau), comme si l'on voyait, en général, survenir des goiîtres dans les eardiopathies, et eomme s'il n'était pas évident et reconnu, par ces auteurs eux-mêmes, que la maladie du corps thyroïde préexistait aux phénomènes du côté du cœur. Permettez-moi de faire observer, à cette occasion, que M. Trousseau parle de la pereussion du cœur, auquel il donne, dans l'étaf normal, de 9 à 10 centimètres d'un côté à l'autre. Je suis heureux de voir ce remarquable orateur s'occuper de pereussion et chercher à mesurer les organes. Je regrette que le marteau dont il se sert le prive de la sensation qu'éprouve le doigt qui percute ; car sahs cela, il {trouverait comme état normal 10 à 12 centimètres de dimension transversale au cœur, fait élémentaire et sans la connaissance duquel il est impossible de juger ‘sainement des états sains et morbides que peut présenter le principal organe de la cireulation. Je suis peiné encore de voir qu'il applique le mot de matité absolue, dont je me sers depuis longtemps, d'une facon tout à fait différente de celle que j'ai admise et qui est généralement adoptée, attendu qu'il en peut résulter de nombreuses erreurs de langage et de faits; mais enfin, M. Tronsseau est évidemment en progrès comme diagnostic organique, et je lui en adresse mes félicitations bien sincères. Les maladies du eœur dans le goître, coïncidant avee la saillie de l'œil, sont si peu un symptôme de l'unité morbide supposée, que MM. Bouillaud et Cazalis n’ont pu en découvrir chez les malades qui présentaient les phénomènes qui font le sujet de ce travail.

2 Dire qu'il s'agit ici d'un élat anémique, d'une cachexie spéciale, d'une dia-

thèse (füt-elle, comme dit M. Trousseau, & modalité nerveuse), c'est, en vérité, -

se payer de grands mots, torturer les faits et se fonder, pour le faire, sur des analogies tout à fait forcées ; c’est employer les termes si vagues de diathèse et Je cachexie dans des acceptions encore plus incomprises ‘qu'on ne le fait dans tant d’autres cas.

30 On est allé jusqu'à dire que le goître exophthalmique était une névrose de la famille de l'hystérie, de l'épilepsie, ete. Stokes, dit-on, avait déjà donné à entendre que le goître exophthalmique pouvait être une névrose cardiaque, et M. Aran avait adopté celle opinion, qu'a pro fessée le rapporteur de l’observation de M, Hiffelsheim.

GOIPRE EOXPHTHALMIQUE; DISCUSSION, 291

Un se fonde, dans celle étrange manière de voir, sur ce que {a triade symptomatique dont on parle est précédée et accompagnée de phénomènes nerveux caractérisés par des troubles intellectuels, gastriques et menstruels.

Si de tels accompagnements constituent le caractère névrosique d’une affection, il n'y à guère de maladie chez les femmes qui ne soit une névrose, Chose incroyable, on cite comme des phénomènes nerveux que présentent l'estomac el l'intestin : les diarrhées blanchâtres, bilieuses, cholériformes, la constipation, et l’on met ces symptômes au nombre de ceux que cause une excitation du grand sympathique. On évoque alors le nom de M. Claude Bernard, et certes on ferait bien mieux d'imiter le talent expérimental de ce grand physiologiste, que de tirer des beaux faits qu'il a vus des déductions aussi forcées ; bien entendu que les troubles fonctionnels qui se prononcent dans ces cas vers le cœur sont aussi rapportés à un état nerveux, etc., etc.

Jusqu'à ces derniers temps on avait cru que les névroses étaient des affections névriques, dans lesquelles on ne trouve pas de circonstances organiques appréciables qui puissent les expliquer.

Or, voici que maintenant l’on met de côté les faits matériels évidents, que l’on rejette les explications logiques qui en dérivent, et que, se jetant dans des théories gratuites, on rapporte à l'excitation nerveuse, à des modalités névriques, la manifestation de toutes les lésions organiques. Cette fâcheuse tendance est déplorable : elle conduirait inévitablement à détruire toute science positive et à nous faire reculer au temps malheureux où l'hypothèse régnait en arbitre suprème sur la médecine ! Non, à eoup sûr, ce qu'on appelle le goître exophthalmique n’est pas une névrose. Elle ne reconnaît pas pour cause une névrose ; mais elle est bel et bien, n’en déplaise à M: Trousseau, une lésion organique donnant lieu à une série de lésions organiques et fonctionnelles.

4o Comme il était impossible de ne pas voir qu'il y avait iei des phénomènes matériels que l'on ne pourrait nier, l'imagination de M. Aran, le traducteur du livre (escorté de mes notes) que M. Skoda a écrit, M. Aran, dis-je, a admis l'existence probable de je ne sais quel musele orbitaire qui, en se comprimant, déterminerait la saillie des yeux ; malheureusement, quand on a voulu disséquer ce muscle, il a été impossible de le trouver. Ce ne sont pas les nouveaux détails que désire votre rapporteur qu'il faut ici demander, mais il y a de quoi désespérer de la science, quand on voit des hommes de labeur mettre de côté lobservation pour faire des explications fantasmagoriques.

5o Frappé de l'inanité de toutes ces théories, le rapporteur termine la pathogénie du goitre exophthalmique en renversant à peu près, comme cela lui arrive souvent, tout ce qu'il avait dit précédemment, et il s'exprime ainsi : «En s appuyant sur les données fournies par Henry Muller, j'accorde une grande part dans la production de l’exophthalmie à la congestion dn globe oculaire, qui donne une explication satisfaisante à Ja saillie paroxystique et persistante des yeux. »

Et sans doute, M. Trousseau, vous êtes ici dans le vrai, vous adoplez en {rès-grande partie la théorie de Taylor, dont vous faisiez un moment auparavant si bon marché; seulement, vous niez que le corps thyroïde hypertrophié soit la

cause d'une congestion hémostasique de l'œil, et suivant vous, qui aimez lhypothèse, vous voulez qu'une congestion se fasse sous l'influence d'une excitation ou d'une irritation supposée du grand sympathique.

Mais ne voyez-vous pas, comme je lai démontré par les observations et les

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considérations précédentes, que non-seulement dans certains goîtres les yeux sont saillants et rouges, mais que toutes les veines et les capillaires de la face, du cou et de la partie supérieure du thorax sont tuméfiés ou d’un rouge violacé, et que la cause matérielle des symptômes observés est un goitre volumineux ? L’explication toute naturelle des accidents, fondée sur l’anatomie, la physiologie, la clinique et le bon sens, ne ressort-elle pas nettement des considérations préliminaires que j'ai exposées? Consacrez votre beau talent de parole à défendre les bonnes causes, et ne vous jetez pas sans cesse dans des explications hypothétiques que la science regarde comme des légèretés.

S'il ne s'agissait que des théories qui, comme les vôtres, sont entourées de la forme du bien dire (et ce n’est pas des mots fruste, triade, maladie de Graves dont je veux faire ici l'éloge), elles feraient passer, à ceux qui ont eu le plaisir de vous entendre, des moments agréables ; mais on n’est pas ici réuni pour écouter un discours amusant : il s'agit, dans cette enceinte ; d'établir des considérations qui conduisent à une thérapeutique ‘utile, et celle que vous exposez, en terminant votre travail, est, en vérité, sous ce rapport, fort peu édifiante.

Le fer et les toniques amers, dites-vous, ne réussissent pas : ils exaspèrent le mal et accélèrent les battements du cœur. On a recommandé l’iode, mais on a bientôt reconnu, ajoutez-vous, qu’il augmentait les accidents, et M. Hiffelsheim, sur une malade, a vu que, sous la forme d’iodure de potassium à la dose de 5 et même 2 centigrammes par jour, il aggravait les symptômes, chose qui me paraît bien surprenante à moi qui, à de faibles phthisiques, le donne ordinairement avec avantage dans les proportions de 3 grammes dans les vingtquatre heures. En revanche, M. Trousseau croit la digitale indiquée pour calmer le cœur, effet, dit-il, qu'il importe surtout d'obtenir. La seconde indication est, suivant ce médecin, de rétablir la menstruation; seulement il aurait fallu dire comment. Puis il est d'avis d'appliquer, comme M. Aran, de la glace sur le cœur et la région thyroïdienne, non pas d’une manière intermittente, mais bien d’une façon continue. En définitive, M. Trousseau, pas plus que M. Hiffelsheim, ne parlent de cas de guérison obtenus par leurs méthodes de traitement.

Chez plusieurs malades couchés dans des lits de la salle Sainte-Anne, à la Charité, l'emploi de l’iode donné sans accidents à des doses assez élevées et administré en frictions ou par des inspirations, améliora promptement l’état des malades atteints de goître et d’exophthalmie.

Une de ces observations a été déposée sur le bureau de l’Académie.