PLESSIMÉTRISME DANS LES MALADIES DE LA PLÈVRE (PLEUROPATHIES

8 1. De la disposition physique de la plèvre dans l'état normal et anormal (1).

739. Les plèvres ont trop peu d'épaisseur pour modifier le son que donne le thorax que l’on percute. Leur cavité ne contient point de sérosité qui y soit accumulée. Ce liquide s’y rencontre, bien qu’en petite quantité, chez beaucoup de cadavres, mais cela tient à la gène de la circulation dans les derniers moments de la vie. Doublant les parois du thorax, les plèvres se prolongent trèsbas entre le diaphragme et les côtes, el sont juxtaposées au-dessous du point où le poumon est terminé inférieurement par un bord mince ; cette extension des plèvres est surtout remarquable en arrière de chaque côté de la colonne vertébrale.

740. Les plèvres renferment-elles des gaz? Il est inutile de rappeler les innombrables discussions auxquelles ce sujet a donné lieu du temps de Haller. On sait bien maintenant que s'il s’en trouve dans leur cavité, ce qui parait ne pas être, ce n’est qu’en très-petite proportion; ces gaz ne peuvent donc en rien modifier les résultats de la percussion directe ou médiate.

741. Les cavités des plèvres n’ont point de communication avec les parties c'rconvoisines, Les feuillets membraneux qui les crconscrivent sont, dans l’état normal, partout libres par leur face. pleurale et adhérents par leurs faces costale et pulmonaire. La contiguité qui existe entre ces deux feuillets n'empêche pas qu'ils puissent s’écarter l’un de l’autre lorsque des fluides s’y trouvent

(4) Cet article d'anatomie sur les plèvres est la reproduction du Traité de la percussion médiate, 1827.

contenus. La mollesse des poumons permettant un certain degré de compression, il doit arriver que les liquides ou les gaz renfermés dans les plèvres écartent ces organes et les refoulent vers l’axe du tronc.

742. Tous les changements qui, dans Pétat anormal, ont rapport à la couleur, à la consistance des plèvres, ne peuvent être éclairés par la médio-percussion, et je les passerai sous silence.

743. Les travaux modernes d'anatomie pathologique prouvent que l’épaississement des plèvres, s’il existe, est très-rare, et que, dans les cas où elles en paraissent atteintes, cela est dû à une couche pseudo-membraneuse déposée à leur surface contiguë ou à des granulations miliaires qui s’y sont développées. (Morgagni, Bichat, Laennec.)

144. C’est encore au dépôt d’une Eatonee plastique qu'il faut Le les adhérences dont les plèvres sont souvent le siége. L’épaississement de ces adhérences est parfois porté au point de former une couche assez considérable pour altérer le son que donne la médio-percussion du thorax.

745. Les dégénérescences cartilagineuses ou osseuses de la plèvre, fréquentes surtout au sommet des poumons tuberculeux, y acquièrent souvent une épaisseur assez grande.

146. La sérosité fournie par la plèvre peut augmenter en quantité; cela a lieu d’une manière constante, suivant Laennec, dans l’inflammation de cette membrane. Plusieurs auteurs ne croient pas que cette augmentation de sécrétion soit constante dans cette phlegmasie, mais ils regardent ce cas comme incomparablement plus fréquent, et n’admettent guère la pleurite sans épanchement que comme un fait exceptionnel. Or, cette sérosité dans la pleurésie peut avoir des degrés divers de consistance, et celle-ci est variable suivant la nature, l’ancienneté de l’épanchement, et suivant la disposition organique du sujet qui.en est atteint ; tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, la sérosité est libre dans la cavité de la plèvre tantôl elle est entourée par des adhérences qui en forment une collection fixée sur le point où elle a été déposée : c’est ce qui arrive dans la pleurite circonscrite ou partielle. On sait que celle-ci peut avoir lieu entre les lobes (pleurésie interlobaire); entre le diaphragme et le poumon (pleurésie diaphragmatique); entre la plèvre et le médiastin (pleurésie médiastine); entre les côtes et le poumon (pleurésie costo-pulmonaire). IL est impossible qu'une collection de sérosité ait lieu dans la plèvre sans que le poumon soit re:

298 EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827).

foulé ; et si Pépanchement devient plus considérable, les organes voisins sont déplacés, le cœur peut être porté du côté opposé à la collection séreuse (Laennec), et le foie être repoussé vers Pabdomen. Il arrive un moment où le poumon est tout à fait porté en arrière vers la colonne vertébrale et réduit à un petit volume.

Des épanchements de sang ont parfois lieu dans la plèvre. La matière ramollie provenant de vastes tüubercules pulmonaires s’y est quelquefois accumulée à la suite de l’ulcération de cette mémbrane. Une célie hydatidique des poumons ou du foie venant à se rompre dans la plèvre peut aussi y verser le fluide qu’elle conhent, etc. Dans tous ces cas d’épanchement, les liquides se coms portent à peu près de la même manière.

L’air atmosphérique peut parvenir dans les plèvres par une ou verture des parois ou par une fistule pulmonaire (Laennec, Cayol, etc.). Il est extrêmement utile de tenir compte de ce fait (4). Peut-être aussi que des gaz se dégagent quelquefois des liquides épanchés dans la plèvre ou sont fournis par exhalation. La manière dont leur formation a lieu est en dehors de mon sujet ; il suffit de savoir que des fluides élastiques peuvent se rencontrer en plus ou moins grande quantité dans la cavité des plèvres, tantôt seuls, tantôt avec des liquides variables (aéro ou gazopleurie, hydraéropleurie).

747. Dans les cas précédents, le thorax est dilaté du côté corréspondant à l’épanchement. Il arrive quelquefois que, dans la pleuré: sie hémorrhagique (Laennec), ou dans la pleurésie avée adhérences, les parois thoraciques se resserrent d’une manière manifeste.

Expériences et recherches sur l'exploration de la plèvre dans l'état normal et anormal, publiées en 1826 et 1827 (Traité de la percussion médiate) (2).

« C'est par la pureté du son pulmonal (gazique), sur les points qui correspondent au poumon, que lon peut juger de l’état normal de la plèvre : celleei est trop mince pour altérer le son thoracique.

« Les lésions physiques étudiées précédemment sont les seules que la percus- : sion médiate, considérée isolément, puisse faire reconnaitre.

« Expérience. La trachée-artère d'un cadavre étant liée, la plèvre dtoite fut ouverte, et un lambeau de muscle, d'un petit volume, fut glissé sous les côtes à l'insu de l’un des expérimentateurs. La percussion médiate, pratiquée alors avec soin, fit facilement découvrir le point du thorax où était le fragment mus-

(4) Voyez mon articlé Preumatose dans le Dictionnaire des sciences médicales. (2) Au risque de répétitions, je reproduis ici ces faits et les discussions qui S y rapportent, à cause de leur importance,

EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827). 299

culaire, qui avait à peu près un demi-pouce d'épaisseur. La ESA directe trouvait à peine un peu de matité sur ce point.

« Cette expérience cadavérique, répétée depuis et plusieurs fois avec succès, prouve que, dans des cas de tumeurs développées au voisinage de la plèvre ét observées pendant la vie, la pereussion médiate, éclairée par l'auscultation, aura quelque avantage.

« Les épanchements pleurétiques de liquides ou de fluides élastiques, soit seuls, soit combinés entre eux , ont des signes qui deviennent très-évidents à l'aide du plessimètre.

« La percussion médiate, combinée avec des signes fonctionnels et avec l’auscultation, peut préciser Le siége d’une douleur présumée pleurétique. Trois ordres de faits peuvent être mvoqués à l'appui de ces propositions : 19 des expériences ‘sur le cadavre, que l’on place dans des circonstances physiques analogues à celles qui constituent les maladies de la plèvre; 2° des expériences sur des sujets qui ont succombé à ces maladies ; 3° des observations sur l’homme vivant atteint de ces affections.

« Interrogeons ces diverses sources de limières, dans l'hydropleurie libre et circonscrite, dans l'aéropleurie et dans l'hydraéropleurie, »

S Ier. Epanchernents de liquides libres dans la cavité des plèvres.

l. Expériences sur le cadavre, relatives à des épanchements pleurétiques artificiels.

«ire Expérience. M. Jules de Dervieu et moi, nous injectèmes un litre de liquide dans la plèvre droite du cadavre d’une jeune femme maigre, et dont la trachée avait été préalablement liée avec soin. La percussion médiate du thorax de ée côté avait donné, avant l'introduction du liquide, les résultats de l'état normal ; mais après, le cadavre étant couché sur le dos, le son cessa d'être gazique dans la partie déclive ; il prit un caractère à peu près moyen entre celui que donne le cœur et celui que fournit le poumon; l’espace où ce bruit était obtenu cessait brusquement pour faire place à une surface où la résonnance gazique se faisait entendre. Ces différences de son existaient sur une ligne horizontale ét complétement de niveau. Une ponction avec le trois-quarts fut pratiquée à un demi-pouce au-dessus de cette ligne, et il ne s'écoula aucun liquide; une autre fut faite à trois lignes au-dessous, et le fluide sortit par la éanule. Le cadavre fut ensuite assis, adossé contre un mur et invariablement fixé par des aides; alors, la percussion médiate fut pratiquée en haut et sur les points de la région pulmonaire latérale droite où le son avait naguère présenté moins de clarté que dans l’état normal ; le bruit qu'on y obtint dans celte position prit le caractère que donne le poumon sain, tandis que toute la partie inférieure du thorax présentait un son assez mat. La ligne qui séparait ces deux nuances de son était bien marquée et de niveau. Une ponction faite un demi-pouce au-dessus ne fit pas sortir de liquide ; mais il s’en écoula lorsque la ponetion fut pratiquée immédiatement au-dessous du point où l'on avait dessiné le niveau.

« La même épreuve réitérée donna encore les mêmes résultats. »

«2e Expérience. Dans une expérience à laquelle assistaient MM. Lisfrance et Foderà, la trachée-artère fut liée sur un cadavre dont là poitrine maigré présentait, sous le rapport de la percussion ,.les conditions normales. On fit une

300 EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1821).

injection d'un litre d’eau dans la plèvre gauche par une ouverture pratiquée audessous de la clavicule.

« Le cadavre étant assis et bien maintenu, le son avait pris, dans les parties déclives, un caractère moyen entre celui que donne le cœur et celui que fournit le poumon. Une ligne droite et de niveau séparait les points où cette nuance de son existait, de ceux situés au-dessus où le bruit était gazique : c'était au niveau de la cinquième côte que cette différence de son avait lieu.

« Une ponction faite un pouce et demi au-dessus ne donna pas issue au liquide, qui s’échappa lorsque le bistouri eut incisé immédiatement au-dessous. La couche de ce liquide était d'autant plus épaisse qu’elle était plus inférieure.

«3e Expérience. Sur le cadavre d’une femme vieille et dont les espaces intercostaux étaient très-enfoncés, M. Andral et moi nous trouvâmes que la percussion directe ou médiate donnait les résultats de l’état normal. La percussion s’opérait beaucoup plus exactement avec le plessimètre qu'avec la main seule ; et pour bien percuter avec cet instrument, it fallait remplir d’un corps mou les espaces intercostaux. La trachée-artère étant liée et le cadavre placé en supination, nous injectâämes un demi-litre d’eau par une ponction faite au-dessous de la clavicule. A la partie déclive de la région pulmonaire latérale gauche, le son, de gazique qu'il était auparavant, prit alors un caractère moyen entre le bruit cardial et celui que donne le poumon. Le niveau existait comme dans les expériences précédentes. 1

« Les ponctions qui furent pratiquées au-dessus et au-dessous, donnèrent aussi les mêmes résultats.

«Nous placèmes ensuite le cadavre dans l'attitude assise, et nous eûmes soin de le bien maintenir : nous trouvâmes encore le son de l’épanchement sur les points déclives, et ceux-ci correspondaient alors à la partie inférieure du thorax ; la couche supérieure du liquide était de niveau, et les ponctions démontrèrent qu'on ne s'était pas trompé sur sa hauteur. »

«4e Expérience. Sur le cadavre d'une jeune femme, dont les téguments étaient épais et les mamelles volumineuses, la trachée-artère fut liée, et une demi-pinte d'eau fut injectée dans la plèvre gauche, en présence de M. le docteur Villermé.

« Le cadavre étant couché sur le dos, le son, qui d’abord était gazique à la partie la plus postérieure de la région latérale pulmonaire gauche, y prit le caractère propre aux épanchements pleurétiques. L’épaisseur des téguments n'empêcha pas de trouver la ligne de niveau au-dessus et au-dessous de laquelle les poncetions donnèrent les mèmes résultats que dans les cas précédents. »

«5e Expérience. Le cadavre d’une jeune femme, dont le sein était très-volumineux et les parois du thorax recouvertes d’une graisse abondante, fut percuté par MM. les docteurs Manec, Jules de Dervieu et par moi. Le thorax donnait les résultats qui caractérisent l’état normal. La trachée-artère fut liée, et un quart de litre d’eau fut injecté dans la plèvre droite par le troisième espace intercostal.

« Le cadavre étant couché en supination, la région latérale pulmonaire droite présenta tout-à-fait en bas un son entre le pulmonal (gazique) et le cardial (hyposelérosique); ce bruit était peut-être un peu plus clair que dans les expériences précédentes. La couche supérieure du liquide était de niveau, et au-dessus d’elle se trouvait le son gazique.

€ La ponction fit obtenir des résultats analogues aux précédents. »

«6° Expérience. Sur le même cadavre, nous injectâmes des quantités de li-

EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827). 301

quide de plus en plus considérables; et à chaque fois le son devint inférieurement moins clair, le niveau s'éleva et des ponctions successives démontrèrent toujours qu'on avait exactement reconnu celui-ci. »

«1e Expérience. T1 avait été facile de voir, dans toutes les expériences précédentes, que le son produit par un épanchement n'était pas complétement mat, et qu'il l'était bien moins, par exemple, que celui auquel donne lieu la pereussion médiate du foie et du cœur.

«Nous voulûmes, M. Andral et moi, nous assurer combien il faudrait injecter d’eau dans une plèvre pour que le son y devint tout-à-fait mat. Nous laissàmes la trachée libre sur le cadavre d’une vieille femme très-maigre, dont le thorax présentait des sons normaux. Nous injectâämes successivement deux ou trois litres d'eau dans la plèvre droite. Le son se rapprocha d'autant plus du bruit hydrique qu'il y eut plus d’eau injectée ; mais il ne présenta jamais la même qualité que celui qui était donné par le foie. Cet organe pouvait encore être reconnu malgré l’énormité de l’épanchement.

QI n’y avait pas de niveau supérieur, car, dans ce cas, toute la cavité pleurale était remplie (1).

(1) «Il est quelques circonstances dont il faut tenir compte lorsqu'on fait des expériences sur le cadavre dans l'intention de juger, par la percussion médiate, de la hauteur du liquide accumulé artificiellement dans la plèvre,

« D'abord, l'abdomen ne doit pas être ouvert le premier, car alors, le diaphragme n'étant plus soutenu par les viscères et par les muscles abdominaux, se distend du côté du ventre ; et lorsque l’épanchement est peu considérable, la plus grande partie du liquide est pour ainsi dire située hors de l’espace correspondant au thorax. | G

« Il faut ensuite, lorsqu'on explore la poitrine, que le sujet soit tenu invariablement fixé par des aides ou adossé contre un mur. En effet, le moindre mouvement imprimé au tronc modifie infiniment le niveau de l'épanchement. Si, dans une attitude quelconque du sujet, la ponction était pratiquée à la hauteur du liquide, et si, pendant l'expérience, la position venait à changer, il pourrait se faire qu'au moment où l'on retirerait le trois-quarts, il ne s’écoulàt pas d’eau par la canule. Lors de mes premières recherches, cette erreur m'est arrivée une fois en présence de MM. Lisfranc et Foderà ; depuis, je n'y suis jamais retombé ; en raison des mouvements imprimés au cadavre pendant l’expérience, le niveau du liquide était descendu à un pouce au-dessous du point où je l'avais trouvé.

«Il faut enfin, dans les épanchements naturels, répéter plusieurs fois les expérimentations , dans la crainte de se laisser abuser sur la nature des sons et des sensations tactiles ; on doit se garder surtout d’une précipitation et d’une confiance trop grandes. J'avais trouvé cinq fois de suite la hauteur d’un épanchement pleurétique sur des cadavres inconnus, et j'avais, avant de me prononcer, réitéré plusieurs fois les épreuves ; une sixième fois, trop confiant en mes premiers résultats, je me donne à peine le temps de reconnaître la maladie, je ne change pas la position du sujet, je ne réitère aucune tentative, et je déclare qu'il y a un liquide épanché dans la plèvre : l'autopsie me punit de cette légèreté d'examen ; il ne s'agissait que d’une infiltration cadavérique, que j'aurais facilement reconnue si j'avais fait deux fois les épreuves. L'erreur était tellement la faute de l'explorateur et non du moyen d'exploration, que MM. Guyon

302 EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827).

II. Expériences sur le cadavre, relatives à des épanchements pleurétiques naturels.

«8e Expérience. Le cadavre d'une femme jeune et maigre fut percuté dans l'amphithéâtre de la Pitié, par MM. Manece, Jules de Dervieu et par moi. Nous étions entièrement privés de renseignements sur les accidents que cette femme avait éprouvés pendant la vie. Les intervalles intercostaux étaient partout trèsenfoncés. |

« Le cadavre étant couché sur le dos, nous trouvâmes à la partie déelive de la région pulmonaire latérale droite, un son tenant le milieu entre celui du poumon et celui du cœur; au-dessus d’une ligne horizontale et de niveau, le bruit gazique était pur.

« Le cadavre fut placé dans l'attitude assise ; la partie déclive de la région sus-hépatique donna le bruit selérosique du foie, au-dessus duquel se trouva un son hypo-hydrique et qui s'étendait dans le quart inférieur de Ja région pulmonaire antérieure latérale droite. Au-dessus de cet espace, on obtint le son gazique, Une ligne de démarcation et de niveau se faisait remarquer entre les points où ces deux variétés de son étaient obtenues.

« Cette expérience, réitérée deux fois, donnant toujours le mème résultat, il nous parut évident qu'il s'agissait d'un épanchement dans la plèvre droite. Des ponctions prouvèrent que le niveau existait dans ce cas comme dans les préeédents, et qu'il n'y avait pas d’aéropleurie. Nous trouvâmes un demi-litre de sérosité trouble et mélangée de flocons albumineux épanchée dans la plèvre droite enflammée. »

«9€ Expérience. MM. Guyon, Lambert, élève interne de la Pitié, et moi, nous recherchâmes quelle éfait la disposition physique du thorax d’une vieille femme dont le cadavre se trouvait dans l’amphithéâtre de la Pitié.

« Le cadavre étant couché sur le dos, la région pulmonaire antérieure gauche donna un son gazique pur; mais, dans toute l'étendue de la région latérale pulmonaire gauche, le son n'était nj aussi clair que le gazique , ni aussi mat que l'hypo-sclérosique : une ligne de niveau séparait les surfaces où se {rouvaient ces deux variétés de son. Aucun des points déclives de l’espace où 8e trouvait la matité ne présentait la résonnance pulmonale.

« Le cadavre fut assis, le son devint gazique dans toute la partie supérieure de la région latérale pulmonaire gauche ; on trouva de la matjté dans les parties déclives, et une ligne de niveau séparait cet espace de celui où se trouvait le son gazique,

« L'expérience réitérée donna les mêmes résultats.

«€ Un épanchement pleurétique fut annoncé, et des ponetions prouvèrent qu'on ne s'était pas mépris sur la présence et sur Ja hauteur du liquide; l'ouverture de la poitrine fit écouler plus d’un litre de strosité trouble , floconneuse, contenue dans la plèvre enflammée, entre les feuillets de laquelle il y avait des adbhérences très-lâches. »

ITl. Expériences sur le vivant, relatives aux épanchements dans les plèvres.

«10e Expérience, M. Barry, auquel on doit des faits remarquables sur l’emploi de la ventouse dans les plaies empoisonnées , et auquel j'ai communiqué et Lambert, qui assistaient depuis plusieurs séances à mes expériences, déchuèrent n'avoir en rien trouvé les caractères plessimétriques propres aux épan- chements pleurétiques. »

IXPÉRIENCES PLESSIMÉT, SUR LES PLÈVRES (1827), 303

les résumés des faits précédents sur le diagnostic des épanchements dans les plèvres, m'a fait part d'une observation intéressante que je crois devoir rapporler ici.

«M. D., âgé de vingt ans, dont le corps était mince et la constitution faible, fut attaqué, il y a un an (pendant qu'il faisait ses études à l’Université de Cambridge), d'une hémoptysie tellement abondante que les médecins qui lui donpaient alors des soins regardaient ce cas comme désespéré. Cependant les forces du malade se rétablirent assez pour qu'il füt dans le cas de voyager dans le midi de l’Europe.

« Lors de son arrivée à Paris, il fut atteint d’une douleur très-vive dans la poitrine, les épaules et le dos. Sa respiration devint courte et laborieuse ; il ne pouvait se coucher que sur le dos. I! fut largement saigné trois fois, et il n’en éprouva qu'un soulagement momentané. Le sang présenta une couenne inflammaltoire épaisse.

«Appelé en consultation, M. Barry fit usage du stéthoscope, et trouva que la respiration était pure et forte. Les sons obtenus par la pereussion pratiquée avec le plessimètre, étaient naturels vers les parties du thorax situées près de la elavicule gauche, et d’une obscurité remarquable vers la partie inférieure du eôté gauche de la poitrine.

« Comme le malade était trop faible pour qu'on pût le placer autrement que dans la supination où il se trouvait, on ne pût alors examiner l'état du {thorax en arrière,

« Sous l'influence du traitement employé par M. Barry, le malade recouvr: assez de force pour qu'on pût l'asseoir sur le lit, On l'examina alors avee le plessimètre et en présence d’un médecin anglais très-recommandable. Ce praticien fut tellement frappé de la différence de son obtenu par le plessimètre placé sur différentes parties du thorax, qu'il traça une ligne avec le doigt, divisant ainsi la cavité de la poitrine en deux portions presque égales : l'inférieure donnait un son d'une matité tout-à-fait remarquable.

« Ce malade se rétablit assez pour partir de Paris, mais sa respiration eontinua encore à être courte et accélérée.

« Il résulte de cette observation que, sur un individu qui portait une hydropleurie, le son était mat à la partie déclive, quelle que fût la position du sujet; et qu'une ligne très-bien circonscrite séparait l’espace où le son mat était obtenn de celui où une résonnance gazique se faisait entendre. »

« 11e Expérience. Sur un malade d'environ trente ans, observé dans l'attitude assise, le côté droit donnait un son mat dans la région sus-hépatique, ainsi que dans la moitié inférieure des régions pulmonaires antérieure, latérale et postérieure. C'était sur une ligne de niveau que cette matité cessait d’avoir lieu; les portions du poumon droit, situées au-dessus, donnaient un son clair. Le sujet étant fortement penché en avant, la partie antérieure droite du thorax devenue inférieure, fournit alors un son obseur et dans un espace bien limité. La partie postérieure, devenue supérieure et séparée de la précédente par une ligne de niveau, présenta un bruit gazique très-pur. Cette épreuve, réitérée, continua à donner les mêmes résultats. Le foie était bien distinet de l'épanchement,

« Ce fait m'a été communiqué par M. C. Tarral.

« Dans plusieurs autres cas observés sur le vivant par M. Tarral, el avec des circonstances semblables, l'autopsie cadavérique a vérifié le diagnostie porté pendant la vie, |

204 EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827).

Je pourrais citer une quantité innombrablé de faits du même genre que j'ai eu l’occasion d'observer de 1826 à 1865 ; mais, pour éviter d'inutiles répétitions, je m'en tiendrai à ceux qui précèdent.

Corollaires déduits des faits précédents.

10 Dans les hydropleuries naturelles, soit sur le cadavre, soit sur le vivant, comme dans les épanchements artificiels dans la plèvre après la mort, les liquides, lorsque la cavité pleurale est libre, occupent la partie déclive du thorax.

2o Une ligne de niveau sépare le plus souvent, si ce n'est constamment, les points où se trouve le fluide de ceux où il ne se rencontre pas.

3e Le liquide formant une lame mince vers sa couche supérieure, offre une épaisseur d'autant plus grande qu'il est plus inférieurement examiné.

49 Quand la sérosité est en telle quantité qu’elle remplit la cavité des plèvres, il ne peut y avoir de niveau. Mais alors l'étendue du son mat est un signe précieux pour l'état aigu, car il est bien rare que la pneumonite envahisse tout un poumon.

5o Le son que donne le thorax sur les points où existe un épanchement pleurétique peu considérable n’est pas complétement mat; il l’est d'autant plus que la proportion de sérosité épanchée est plus considérable.

6o Si la quantité de liquide est portée au point que toute la cavité de la plèvre soit remplie, le son se rapproche de celui que fournit le foie; mais cet organe offre toujours une matité différente de celle qui est observée dans l’hydropleurie.

10 Si le poumon est sain, le son obtenu au-dessus de l’'épanchement est semblable à celui que donne l'organe respiratoire dans l’état normal.

80 Le son, au-dessous. de l’épanchement, présente des caractères précédemment indiqués, (n° 5 et 6).

9° C’est sur une ligne de niveau que ces différences de son subsistent. Cette ligne est parallèle à l’axe du tronc si le malade est couché; elle est perpendiculaire s’il est debout ; si le malade est couché sur le dos, la résonnance., est obscure en arrière, claire en avant; le son doit être sourd en avant, clair en arrière, si la pronation a lieu; la résonnance est mate en bas, claire en haut, si le sujet est assis.

109 Le plessimètre fait, en général, mieux recounaître ces différences et ces nuances de son que la percussion directe. C'est surtout en se servant de cet instrument qu'il est possible d'établir le niveau en question.

419 L'appréciation exacte de ee niveau. permettra, avec de l'expérience et en tenant compte de la capacité de la poitrine, de juger de la quantité de liquide contenue dans la plèvre.

120 Lorsqu'il y aura très-peu de liquide épanché, c’est en arrière et sur les. côtés de la colonne vertébrale qu'il faudra le rechercher sur le vivant, et qu'il. sera utile de faire les expériences relatives aux attitudes variées. Ces essais ne peuvent pas toujours être faits sur le cadavre, à cause de la présence presque constante de la pneumonémie hypostasique en arrière et en bas. Celle-ei donne, en effet, un son mat, quelle que soit la position du sujet.

Plusieurs de ces corollaires, déduits des nombreuses expériences que j'ai faites, sont en opposition avec les opinions du professeur Laennec ; et je n’aurais point osé combattre les opinions de ce savant praticien, dont je m'honore d'être l'élève, si elles ne m'avaient pas paru contraires à {ous les faits que j'ai vus. Je ne puis laisser ce sujet, sans aborder franchement la discussion des rai-

EXPÉRIENCES PLESSIMÉT. SUR LES PLÈVRES (1827). 305

sonnements sur lesquels il se fonde, pour admettre que la percussion ne fait reconnaître ni la position déclive des liquides dans le thorax, ni les variations de celle-ci suivant l'attitude du malade.

« J'ai vu, dit-il, quelques médecins essayer d'obtenir un signe distinctif entre ces deux maladies, en plaçant le malade dans différentes positions. J'ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant. » (Auscultation, 2e édition, t. IT, p. 131.)

Ce résultat négatif vient de ce que la percussion simple donne à peine des différences de son lorsqu'il s'agit d’épanchements de moins d’un demi-litre. Avec le plessimètre, ces différences sont très-saillantes et ne peuvent être révoquées en doute. C’est peut-étre là un des arguments que je pourrais le plus l'aire valoir à l'avantage du plessimétrisme sur la percussion directe. Quand un homme aussi exercé à la percussion que l'était Laennec a pu révoquer en doute le déplacement du liquide dans la plèvre, déplacement si facile à constater lorsqu'on se sert du plessimètre, il faut bien que les résultats que fournit cet instrument soient plus évidents que ceux donnés par la simple percussion.

« Les liquides, ajoute le professeur Laennec, ne changent de place par la position, que dans un vase vide, et la poitrine est pleine dans l’état naturel. (Ibid.) » — Mais la plèvre ne forme pas une véritable cavité : ses feuillets, quoique distincts, sont partout en contact; une cavité réelle a lieu dès que des liquides ou des gaz séparent les deux lames opposées qui la constituent. Or, dans la plupart des épanchements pleurétiques, les lames pleurales ne sont pas écartées dans toute leur étendue ; il reste un espace plus ou moins étendu, où les plèvres conservent leur adossement. D'un autre côté, le poumon ou plutôt l'air qui s'y trouve contenu est compressible et ne peut supporter, sans diminuer de volume, la pression de la colonne de sérosité accumulée dans la plèvre; dès lors dans l’hydro-pleurie, lorsque le malade exécute des mouvements, il doit arriver que le liquide écarte les lames de la plèvre adossée, se porte à la partie inférieure, déprime le poumon, et permet aux portions des feuillets séreux qui se trouvent alors supérieurs, de se rapprocher et de se mettre en contact. Il résulte de Rà que la proposition de Laennec n’est applicable au thorax que dans les cas où la cavité, formée par l'écartement des plèvres au moyen du liquide, ne laisse plus aucun point de la surface pleurale en contact l’un avec l’autre. Or, les faits nombreux que j'ai eu l’occasion de voir, et ceux que j'ai cités, prouvent, à mon avis, que dans le plus grand nombre des cas, le liquide épanché ne se répand pas sur toute la surface du poumon et ne l'écarte pas partout des parois thoraciques.

Lorsqu'il y a des adhérences, certes le niveau peut être modifié et peut, même ne pas avoir lieu : je reviendrai bientôt sur ce fait. Mais dans les pleurésies récentes, dans l’hydropleurie symptomatique , il n’y a pas encore d’adhérences. Or, les cas dans lesquels le niveau s’observe, et où le liquide se porte vers les parties déclives, sont incomparablement les plus fréquents.

Laennec lui-même, lorsqu'il parle de l’égophonie, admet le déplacement du liquide en rapport avec les positions diverses : « Si l’on fait coucher ie malade sur le côté opposé au siége de l'épanchement, l’égophonie (1) devient moins sensible et disparaît entièrement dans la partie latérale devenue supérieure. Si l'on fait coucher le malade sur le ventre, l’égophonie n’a plus lieu dans tout l’espac

(1) Ou mieux la phonopallie,

compris entre l'omoplate et la colonne vertébrale, où au moins on ne l'y entend plus que très-faiblement, tandis qu’elle persiste dans le côté... C'est lorsque la quantité de l'épanchement est un peu au-dessus où au-dessous du médiocre que l'effet du changement de position sur l'épanchement est le plus marqué. » (B. 15, t. I, 2e édition.)

Il est donc certain, même d’après Laennec, que l'épanchement se déplace en raison du changement de position du sujet. Il résulte aussi des faits précédemment établis, que le plessimètre peut, pendant la vie, faire reconnaître ce déplacement.

748. Les expériences précédentes et les faits relatifs aux épanchements pleurétiques et qui datent de 1826, se sont reproduits ou ont été réitérés depuis une multitude de fois, et toujours les résultats obtenus ont été semblables. Il serait sans doute facile d’en citer un grand nombre parmi ces derniers qui présenteraient quelques particularités intéressantes ; mais si je le faisais, ce serait m'exposer à étendre indéfiniment cet ouvrage. Je vais donc établir tout d’abord les considérations relatives aux précautions qu’il faut prendre et aux règles qu’il s’agit de suivre pour pratiquer convenablement le plessimétrisme du thorax alors qu'il s’agit de constater l’existence des diverses lésions dont les plèvres sont souvent atteintes, Ayant relu avec attention les parties du Procédé opératoire de la percussion publié en 1834 et 1835, j'y ai trouvé tant d’annotations utiles que je crois devoir les reproduire ici in extenso (1).

8 2. Reproduction des parties du procédé opératoire de la percussion médiaté (1834 et 1835). Faits du mème genre recueillis depuis cette époque.

749. « Les résultats de la médio-percussion sont, de tous les signes des épanchements liquides dans la plèvre, les plus certains, les plus faciles à saisir, et les plus communs à trouver. Le changement de place du liquide, les sons qui deviennent obscurs ou clairs, en raison de ce changement et des variations de position du sujet, sont dés caractères si positifs, que tous les doutes sont éclaircis dès qu’on les à saisis. Étudions-les donc : voyons ce qui peut se trouver encore lorsqu'il est impossible de les obtenir, et traçons la marche qui nous à paru la meilleure pour les . rendre évidents.

(1) Ces annotations sont tellement fnélangées 1e1 avec les règles pratiques, que je suis dans la nécessité de féimprimer l’ensemble de ce travail et de revenir plus tard sur ce que j'aurai déjà dit,

150. « Le premier soin à prendre dès que l’on soupçonne l'existence d’une collection de sérosité dans les plèvres, c’est de faire asseoir le malade pour Pexaminer en arrière. Il est bon de le faire pencher aussi dans ce dernier sens, pour que le liquide s’accumule davantage vers la partie déclive. On le percute alors avec un soin extrême. Or, dans la pleurite tout à fait commençante, dès le premier ou le second jour, on trouve tout à fait en bas du thorax, et sur les côtés de la colonne vertébrale, un peu moins de résonnance du côté malade que de l'autre côté ; d’abord la matité est loin d’être très-marquée ; pour obtenir celle-ci, dl faut, dans ce cas, percuter très-superficiellement. Pour peu qu'il y ait de la différénce de son, d’un côté à l’autre, il convient de faire des recherches minutieuses. C’est quelquefois tout à fait en bas dans la hauteur d’un ou de quelques centimètres que . la résonnance est altérée; on retrouve en dehors, si c’est à droite, le foie reconnaissable par le'son et le fact selérosiques qu'il donne au plessimétrisme profondément pratiqué ; un faible épanchement qui commence, ne déplaçant pas tout le poumon, est bien loin de donner une aussi grande résistance au doigt et un son aussi obscur à l’oreille que la glande biliaire. 80 ou 100 grammes de sérosité peuvent être ici reconnus, parce que le point de la cavité où elle s’aceumule et où on la retrouve , circonscrit en dehors par le foie, recouvert lui-même par le diaphragme, à très-peu de dimension, et s’amincit inférieurement en pointe. : | |

151. QA gauche, la différence entre la matité de la rate et celle de Pépanchement est moins marquée; mais il suffit qu’on ne trouve pas, en dedans de l’espace occupé par ce viscère, la sonorité et lélasticité normales de la languette du poumon qui doit s’y rencontrer pour être conduit à soupçonner encore une collection de liquides dans la plèvre. C’est par l'examen attentif de cet espace, qu'à l’Hôtel-Dieu, en 1834, il a été possible de reconnaître dès le début une hydropleurite qui datait de vingt-quatre heures, et qu'il était si facile de confondre avec une bronchite, Le diagnostic fut mis en doute par les élèves ; mais le lendemain, les progrès de la maladie en démontrèrent toute l'exactitude. Depuis cette époque, c’est quelques centaines de fois que des faits semblables se sont renouÿelés. |

152. «À droite comme à gauche, la percussion doit être faite ici sur le plessimètre ; car la méthode d’Avenbrugger ne peut éon-

venir à cause des muscles situés dans les gouttières vertébrales. La main interposée ne rend pas non plus un compte suffisamment exact des différences de tact et de son, qui, bien que légères 1ci, sont toujours importantes à noter. Encore une fois, pour bien dé. couvrir ces différences, il faut frapper avec légèreté, d’une manière oblique ou presque parallèle à la surface thoracique , autrement on prend le son mat du foie ou de la rate pour celui de lépanchement. $il n’y a pas d’hydrothorax, cette percussion légère fera très-bien reconnaître le poumon, et si l'accumulation de liquide existe, elle fera distinguer la matité de lépanchement.

153. « Tant que le point le plus élevé où se trouve en bas la matité, ne dépasse pas les bords supérieurs du foie ou de la rate, une augmentation de cinq à six centimètres dans la hauteur de l’espace où se trouvent le son et le tact obscurs, n’indique pas que le liquide soit accumulé dans une proportion très-grande ; il n’en est pas ainsi au-dessus de ces bords, et la capacité de la poitrine s'élargissant de beaucoup au-dessus d’eux, la moindre élévation dans la hauteur du liquide , annonce alors une augmentation notable dans la masse de celui-ci.

154. Si la matité s'élève au-dessus des limites supérieures du foie et de la rate, il faut bien rechercher et noter avec l’encre ou le nitrate d'argent sa hauteur extrême et son niveau supérieur. L’appréciation de celui-ci est très-utile, car il est bien rare qu’il existe dans la pneumonite, et de là un moyen de diagnose de premier ordre (1). Si la hauteur de la matité dépasse de beaucoup celle du foie ou de la rate, on comparera le degré d’obscurité du son vers les parties les plus basses, et vers les points les plus près du niveau. Dans la pleurésie, il y aura en général plus d’obscurité dans le son en bas qu’en haut, et dans la pneumonite, souvent le contraire aufa lieu. La hauteur de l’épanchement pourra s'élever jusqu’à l’angle de l’omoplate et même bien audessus de lui.

755. « Ces faits étant bien constatés, on percute les régions antérieures et latérales du thorax, et l’on recherche avec soin les parties où la sonorité est la plus marquée et l’élasticité la plus parfaite. C’est alors qu’on fait changer la position du sujet et qu’on le fait placer dans une attitude telle que le liquide puisse

(1) Il a été facile, sur un très-grand nombre de sujets que j'ai vus à la Salpêtrière, de noter la hauteur du niveau du liquide aceumulé dans les plèvres, et cela pendant la vie comme après la mort.

tomber vers les régions où le son du poumon était tout à l'heure le plus manifeste. Il sera très-utile de faire coucher le malade sur le ventre, de le laisser quelque temps dans cette position, et d'examiner alors la partie postérieure et inférieure du poumon où l’on avait reconnu de la matité. Celle-ci a-t-elle fait place à de la résonnance et à de l’élasticité, soyez à peu près sûr qu’il existe un épanchement, ef pour vous en assurer encore plus, renouvelez plusieurs fois cette épreuve.

756. « Mais, pendant que le malade est ainsi couché sur le ventre, faites-le placer sur le bord du lit, que le plessimètre soit porté sur les points du thorax les plus déclives dans cette position, comparez la matité que vous trouverez dans le cas d’un épanchement un peu remarquable, au son clair que vous y aviez d’abord reconnu, et à la résonnance des portions de poumon situées en arrière et en bas, où d’abord vous aviez distingué de la matité. Notez encore le niveau, changez la position, réitérez les épreuves, ne vous prononcez qu'après avoir dissipé tous vos doutes, ef jamais vous ne commettrez d'erreurs.

7517. Lorsqu'on fait coucher sur le ventre le sujet qui d’abord était assis, il ne faut pas oublier que le cœur se rapproche des parois costales, et qu’il peut donner lieu à de la matité. Un examen superficiel pourrait faire prendre ce défaut de résonnance pour le résultat d’un épanchement. Sur le cadavre, cette erreur a été une fois commise ; on l’évitera à l’avenir, dès poor sera prévenu qu'elle est IE à

758. « Il suffit, le plus souvent, de faire incliner le malade sur le côté, après l’avoir fait asseoir, pour que les transitions de son à la partie déclive rendent évidente l’existence de l’hydropleurite. Il suffit dans beaucoup de cas, pour constater que de la sérosité se déplace dans la plèvre, de percuter en arrière un malade assis, de bien déterminer la hauteur de la ligne de niveau à laquelle la matité s’élève ; alors en faisant fortement pencher en avant la poitrine sur le bassin on obtient un abaissement marqué dans la ligne de niveau, tandis qu’en faisant incliner le corps en arrière, cette ligne de niveau s’élève plus ou moins haut.

759. « Lorsque les différences de son, en rapport avec les changements de position, ont démontré l'existence de l’hydropleurie, il faut placer le malade dans une position telle qu’il puisse encore la supporter plus tard, quand bien même son état viendrait à empirer. On marquera avec soin la hauteur du liquide avec le

310 REPRODUCTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE (1834). nitrate d'argent, et on explorera de nouveau la plèvre les jours suivants, le sujet élant encore placé de la même manière; 1l sera alors facile de savoir au juste si le liquide s’est élevé ou abaissé, et l’on pourra juger le mieux possible ile l’action des moyens qu'on aura employés. C'est en appréciant ainsi les variations dans la hauteur de l'épanchement, que j'ai pu constater l'utilité des vésicatoires et de l'abstinence des boissons dans l'hydropleurie. Appliqués sur le côté malade dans une surface de 18 à 22 centimètres carrés, ces vésicatoires produisent un vaste phlyctène ; on ne les fait pas suppurer, et avant leur cicatrisation on en place de nouveaux que lon panse de la même manière. Dans un très-grand nombre de cas, ce moyen a réussi, et a été immédiatement suivi d’un abaissement remarquable dans la hauteur du liquide, Chez une infinité de malades observés depuis tant d'années, le son revint souvent d’une manière très-prompte à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine, tandis qu’auparavant ce côté était complétement rempli de sérosité. Je n'ai jamais vu l'emploi de la digitale et des autres médicaments dits diurétiques diminuer ainsi la hauteur du fluide accumulé dans les plèvres.

760..« Mais 1! est quelques circonstances dans l’hydro-pleurie qui peuvent modifier les résultats de la percussion médiate.

764. « D’abord l’épanchement peut être circonserit par des adhérences ; alors un déplacement général du fluide n’est pas possible, Cependant si les parois qui entourent le liquide ne sont pas trop distendues, on peut encore y observer un déplacement partiel. Un malade présentait une matité marquée dans la partie inférieure du thorax à droite, le poumon, quelle que fût la position du sujet, donnait un son el un tact gaziques sous l’aisselle et en avant. Cependant, en changeant la position, le son devenait successivement clair e& mat, soit dans la partie antérieure et inférieure, soit dans la partie postérieure et inférieure du thorax. II était évident qu'il s'agissait 161 d’un épanchement circonscrit. J'ai vu depuis la publication première de ce fait une multitude d’autres du même genre.

762. « Le plus souvent, les épanchements limités ne présentant pas ce déplacement partiel, il est bien difficile de les distinguer par la percussion seule; tel était le cas d’une vieille femme qui mourut à la Salpêtrière, et qui portait à gauche, entre la plèvre et le poumon, une pleurésie circonserite, L'espace où la matité avait son siége avait été très-exactement déterminé par Le plessimétrisme ;

HYDROPLEURIE INTERLOPBAIRE. 311

mais On ne parvint pas alors à savoir s’il s'agissait d’une tumeur développée dans le poumon, d’une pneumonite ou d’une pleurite circonscrite. La respiration ne s’y entendait pas, mais cela aurait pu avoir lieu dans les autres lésions que je viens d’énumérer, Ici, la circonscription de la maladie par la percussion, fut de l’exactitude la plus grande. » (Lancette ou Gazette des hôpitaux, t. 1°, n° 57.)

763. Bien que j'eusse depuis longtemps pressenti quels devaient être les caractères plessimétriques qui, dans les cas d'hydropleurie ont leur siége entre les lobes du poumon (hydropleurie interlobaire), je n'avais pas eu l’occasion de les vérifier par l’observation. Or, voici que récemment (octobre 1865), j'ai recueil un fait qui me prouve la réalité des déductions plessimétriques que j'avais tirées, pour la constatation de cet élal pathologique, des documents nombreux que je possédais sur les preumopathies et sur les hydropleuries. Voici l’analyse très-succincte de cette observation : Un ancien militaire, d’une constitution robuste, habitant Montrouge, vint me consulter pour des douleurs qui se faisaient sentir à l’épigastre, pour des vomissements et de violents accès de dyspnée qui se manifestaient par accès presque périodiques. Il ne toussait pas, son facies n’était point altéré, et son corps avait conservé une apparence de santé. Depuis trois mois cependant, le mal durait, et les douleurs vagues dans le côté gauche avaient existé. À de tels symptômes j'étais bien loin de soupçonner l'existence d’une lésion des organes intràthoraciques, et je ne pensais qu’à celle d’une gastropathie chronique. | |

764. Suivant mon habitude j’explorai tous les grands organes avec une extrême attention : l’estomac, le foie, le cœur ne présentèrent au plessimétrisme et à l’auscultation rien d’anormal; mais voici qu’en étudiant l’état physique de la rate, je reconnus tout d’abord dans le côté gauche, dans l'étendue de douze centimètres de haut en bas, et de vingt centimètres d’arrière en avant, la présence d’une matité profonde qui occupait la partie moyenne de la poitrine. La forme de l’espace que cette matité de nature hydrique présentait était ovalaire. En dehors d’elle, et supertficiellement se rencontrent un son et un tact gaziques; mais si l’on percutait fortement et profondément, la matité hydrique devenait tout à fait évidente. Lorsque le malade était debout ou assis, cette matité prenait par en bas, dans l'étendue de l’espace ovalaire dont il

312 HYDROPLEURIE INTERLOBAIRE.

vient d’être parlé, le caractère hyperhydrique, tandis que par en haut, elle était moins accentuée. Si le patient était couché sur le dos, le son et le:tact les plus mats se prononçaient aussi à la partie alors déclive. Un liquide était donc contenu dans une tumeur kystoïde et ne la remplissait pas. L’auscultation donnait partout sur ces points, mats profondément, des résultats normaux, ce qui était en rapport avec la couche épaisse de poumon reconnu sain au moyen du son gazique donné par le plessimétrisme et qui recouvrait l’état pathologique qui vient d'être décrit. Le cœur était éloigné de l’espace mat de plus de six centimètres ; la rate présentant dix centimètres sur cinq, était située en bas et en arrière à peu de distance du mal, et cette augmentation légère de volume (sur un homme qui cultivait un petit jardin), jointe au refoulement qu’elle présentait, était probablement en rapport avec la périodicité médiocrement marquée que présentaient les accès de dyspnée. Voici, du reste, la figure de la lésion dont il s’agit.

—— Hydropleurite interlobaire à gauche.

, Cœur.

Rate.

SIGNES PLESSIMÉTRIQUES DE PLEUROPATHIES (183). 313

765. En moins de huit jours, sous l’influence de deux larges vésicatoires appliqués sur le côté gauche, de purgatifs et de l’abstinence des boissons, secondés par le repos, la tumeur diminua de moitié et les symptômes devinrent moins intenses. La rate reslait volumineuse. Je prescrivis une potion composée de sulfate de quinine : 1 gramme, eau, 30 grammes, acide sulfurique, 4 gouttes que je fis prendre trois jours de suite en une seule fois. Depuis, ce malade m’a écrit que sa santé était infiniment meilleure qu’à l’époque où je l’avais vu. Il est évident qu’il s’est agi ici d’une hydropleurite interlobaire dont le plessimétrisme a révélé et démontré l'existence et a permis de diriger le traitement d’une manière rationnelle et utile.

$ 3. Autres signes plessimétriques de pleuropathies.

166. « Parmi les signes positifs des épanchements pleurétiques, quelle que soit la nature de ceux-ci (hydro, hémo, pyo, aéro, pleurie), il en est peu de plus importants que le refoulement des parties qui entourent la plèvre distendue. Or, c’est principalement le plessimétrisme qui fait reconnaître le déplacement des organes. S’agitil d’une accumulation considérable de liquide dans la cavité pleurale droite? On trouve que les gros vaisseaux contenus dans le péricarde et le médiastin sont fortement portés à gauche, que le cœur est entraîné dans la même direction ét parfois est incliné par en bas ; que la rate est abaissée au-dessous du rebord costal. Si l’hydro, l’aéropleurie, etc., ont pour siége le côté gauche ; c'est à droite que le cœur et les gros vaisseaux sont repoussés et la rate est abaissée jusque vers le rebord costal ; parfois même la plèvre, développée qu’elle est par l’épanchement, fait alors saillie en bas et postérieurement au-dessous des côtes. Quel que soit le côté où les plèvres sont largement dilatées, les poumons se trouvent fortement refoulés par en haut et donnent à la région pulmonaire antéro-supérieure un aspect bombé, tandis qu’au-dessus de la clavicule ïls font une saillie remarquable. Notons bien ici : que les degrés de la déviation des organes sont ici en rapport avec les proportions de l’épanchement; que s’il augmente, le cœur et les vaisseaux contenus dans le médiastin, le foie, la rate sont de plus en plus repoussés dans la direction anormale qui leur à élé en quelque sorte imposée par la plèvre dilatée ; que dans V’hydro, l’aéropleurie, portée très-loin, c’est dans l’étendue d’un de