TROISIÈME PARTIE

Ouverture de la poitrine sous l’eau. — Décidé que j'étais à pratiquer de nou-

veau la thoracotomie, je pensai à réaliser une idée que, depuis bien longtemps, j'avais conçue : celle d'ouvrir la poitrine sous l’eau, et cela à l'effet de prévenir toute introduction d'air dans le thorax; il s'agissait de plonger le malade dans un bain, de placer par en haut, à quelques centimètres au-dessous du niveau du liquide, le point où la ponction devait être pratiquée, puis d’enfoncer le trois-quarts et de le retirer de la canule ainsi plongée ; j'avais encore songé à poser sur la peau, après la ponction et autour de la portion de l'instrument faisant saillie au dehors, un cylindre creux de verre et ouvert à ses deux extrémités, puis rempli de liquide, de façon que le tégument formât ainsi le fond du vase. En retirant le trois-quarts du tube qui le renfermerait, le fluide épanché sortirait sous l’eau par la canule. Évidemment, alors, quand le malade inspirerait, ce serait, non pas l’air atmosphérique, mais le Hiquide contenu dans le cylindre (liquide que l’on pourrait renouveler à chaque instant), qui pénétrerait dans la poitrine.

Comme je venais de manifester l'intention d'agir ainsi, M. Armand Lafond, élève qui suivait assidüment ma clinique, me dit qu’il lui semblait qu'une sonde de caoutchouc, fixée d’une part à la canule et plongée par son autre extrémité dans une bassine pleine d’eau, pouvait remplir l'indication que je me proposais. J'adoptai tout d’abord cet avis.

M. Charrière, avec sa ponctualité accoutumée, confectionna les instruments nécessaires, et ce fut avec un trois-quarts, muni d’une canule à robinet et à laquelle une sonde siphon de caoutchouc pouvait être appliquée, que l'opération fut pratiquée.

Avant tout, au moment même de l’entreprendre, il fallut constater de nouveau, par le plessimétrisme, l'auscultation et l'organographisme, l'exactitude de la diagnose, et parfaitement déterminer, au moyen du déplacement du liquide, quels étaient les points précis où ce liquide correspondait, ceux où les gaz, le foie, le cœur, se trouvaient placés, et ceux enfin sur lesquels il convenait de ponctionner, lieu qui était situé sur le côté droit, immédiatement au-dessus du bord de la sixième côte. Alors, non-seulement je pereutai superficiellement pour reconnaître le son mat du liquide, mais encore profondément et fortement, pour. bien n’assurer que le poumon était assez éloigné des Poe costales pour que le trois-quarts ne put l’atteindre.

Alors, dans l'intention d'éviter l'effort et la secousse qu’exige la division de la peau par le trois-quarts, une petite moucheture, faite avec la lancette, divisa le tégument.

M. Proust, mon chef de clinique, fut chargé de ponctionner le thorax. Le robinet fut tenu fermé tout aussitôt que le trois-quarts fut retiré, et la canule resta en place. Alors la sonde de caoutchoue, qui était très-flexible, fut exactement adaptée au tube dont il s’agit, et il devint de toute impossibilité que la moindre proportion d'air pût passer entre la canule et la sonde. Celle-ci, dont la longueur était de 50 centimètres, fut recourbée et son extrémité plongée dans

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le fond d'une bassine contenant plusieurs litres d’eau tiède, dont la transparence permettait de voir ce qui se passait dans le vase.

Alors, ayant recommandé au malade de faire un effort expirateur, j'ouvris le robinet de la canule, et tout d’abord, après quelques bulles d'air contenu dans la sonde, le jet très-fort d'un liquide purulent et séreux s’échappa avec violence et se répandit au fond de la bassine.

Avant que l'inspiration s’exécutât, le robinet fut fermé, puis, comme dans la précédente opération, je fis respirer l'opéré plusieurs fois de suite pour favortser l'oxémisme.

Alors un nouvel effort d'expiration étant prescrit, le robinet fut ouvert, et la proportion du pus qui s’écoula fut très-abondante.

De nouveau le robinet fut fermé et la respiration provoquée.

Renouvelant ainsi ces manœuvres à vingt reprises, il arriva que plus de deux litres de pus furent ainsi évacués, sans que la plus petite portion d’air eût pénétré dans le thorax; mais s'il n'en entra pas, il en-sortit plus d’un litre, et ce gaz, qui n'exhalait pas d'odeur fétide, fut recueilli sous l'eau au moyen d'une cloche, ainsi que cela se pratique en chimie (1).

Pendant l'opération, le plessimétrisme de la poitrine fut pratiqué à vingt reprises avec la plus grande attention, et il devint facile à MM. Proust, Ramond, Carbonnel, etc., et moi-même, de suivre, d'une manière fort exacte , la diminution successive survenue dans la hauteur du liquide ; 2° de déterminer quels étaient les points précis où l'air était accumulé: 30 de constater, à mesure que le pus s'écoulait, l'élévation progressive de la face supérieure du foie vers la clavicule et du bord inférieur de cet organe vers le rebord costal ; 40 de reconnaître le retour des cavités droites du cœur vers la ligne médiane; 5° de trouver que la proportion du fluide purulent, situé encore entre le foie et les parois costales, diminuait de plus en plus d'épaisseur, etc.

Comme le plessimétrisme permettait de constater quels étaient les points de là poitrine qui contenaient encore soit du pus, soit de l'air, je portai l'extrémité de la canule du trois-quarts d’abord sur les régions très-sonores, et alors il sortif des gaz en abondance; puis sur le lieu où le son et la résistance hydriques étaient obtenus, et, dans ce cas, il s'échappait exclusivement des liquides. Cette pratique fut renouvelée plusieurs fois, et c'était chose remarquable que de voir avec quelle force, lors de l'effort d'expiration, le liquide séro-purulent s’échap= pait sous l’eau et restait ensuite au fond du vase.

À mesure que ces opérations étaient faites, la respiration devenait meilleure, la toux cessait, la face reprenait une coloration rosée, et il arriva même que le malade put se coucher sur le côté gauche, ce qui, depuis longtemps, avait été impossible. |

Le côté droit du thorax ayant alors presque partout repris sinon la sonorité et l’élasticité normales, au moins plus de son qu'auparavant, et ne voyant plus sortir de liquide par la canule, qui donnait seulement issue à de l’air afmosphérique, je pensai qu'il était utile d'introduire de l’eau dans la cavité pleurale, et d'évacuer, par le lavage, le pus qui pouvait rester encore dans la poitrine.

(1) Le liquide évacué, examiné au microscope, contenait abondamment des globules de pus. Le gaz recueilli, analysé avec soin par l’interne en pharmacie du service, M. Pinier, dont les connaissances chimiques et le bon esprit sont connus, n'était autre que de l'air atmosphérique.

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L'extrémité de la canule et la sonde furent, en conséquence, placées dans une nouvelle bassine remplie d'eau tiède. J'ouvris alors le robinet, ef je fis exécuter au malade plusieurs grandes inspirations. Une notable proportion d'eau pénétra ainsi dans la plèvre, et je la fis sortir ensuite par une expiration forcée : le liquide qui s'écoula contenait encore d’abondantes proportions de pus.

Lorsque l’eau tiède fut devenue à peu près claire, je voulus faire pénétrer de la teinture d'iode, étendue de deux ticrs d’eau, dans la plèvre; mais, au lieu de l'y injecter avec une seringue, ainsi qu'on l’a fait jusqu'ici, je me servis du procédé que je venais d'employer pour introduire l’eau simple, c'est-à-dire de l'inspiration faite par le malade avec énergie, et cela au moment où l'extrémité de la sonde était plongée dans la teinture contenue dans le vase. De cette façon, il en pénétra dans la poitrine de 100 à 150 grammes, et il n’en sortit que fort peu au moyen de l'effort expirateur par lequel je fis suivre le mouvement d'inspiration.

Pendant tout le temps que durèrent ces longues manœuvres, le malade souffrit à peine; d’ailleurs, l'amélioration extrème survenue immédiatement après le premier écoulement de pus lui avait donné beaucoup de courage pour supporler les petites douleurs résultant du déplacement fréquent qu'il avait fallu faire exécuter au bec de la canule, qui avait dû étre successivement portée vers les divers points où le plessimétrisme permettait de déterminer la présence soit de l'eau, soit de l'air.

Les jours suivants, aucun accident ne se manifesta. À peine y eut-il un peu d'accélération dans le pouls; la respiration se rétablit, et la teinte violacée de la face fut remplacée par une coloration naturelle; la toux cessa, et l’expectoration fit rendre, mais très-rarement, des mucosités claires et spumeuses.

Le cinquième jour, le malade pouvait rester couché pendant quelques minutes sur le côté gauche. Cependant, la matité de la partie déclive du côté droit se reproduisit, mais ce n'étaient plus un son et une sensation du caractère hydrique que l’on y trouvait, mais bien des impressions tactiles et acoustiques en rapport avec la présence de corps demi-solides. |

Du reste, le bruit hypergazique (tympanique) persistait près du mamelon et de la face convexe du foie, qui était encore très-refoulé. ,

A cette même époque, le déplacement du liquide dans la plèvre, lors du changement de position du malade, n'était évident qu'en avant et sur les points correspondants à la ligne de niveau qui séparait à droite les points mats et les points sonores.

Une nouvelle ponction fut pratiquée le 26 août, et on la fit sur le lieu où la précédente thoracocentèse avait si bien réussi; mais on ne chercha pas, par le plessimétrisme, si le liquide y variait de place en raison du changement de posilion du malade; il ne sortit pas de pus par la canule.

Le 30 août, la respiration était presque libre. Il n'existait que peu de toux, Suivie de l’expectoration de quelques erachats transparents et muqueux. Nous entendimes, M. Ball alors chef de clinique et moi, sur les points où avait existé le son hypergazique, c’est-à-dire sur ceux où de l’air avait pénétré et séjourné, un murmure respiratoire évident. Cependant, les jours suivants, la dyspnée reparut, et le coucher sur le côté gauche devint très-pénible.

Le? septembre, le malade, examiné avec le plus grand soin, était dans un état bien plus satisfaisant ; la respiration était en apparence très-libre, seulement il ne pouvait encore rester longtemps couché sur le côté droit, et, quand

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cela lui arrivait, il était encore pris d’une toux quinteuse ; tout le côté droit, à cette époque, était sonore et élastique, et partout on entendait le murmure respiratoire , mais faible et tenant le milieu entre le timbre vésiculaire et le caractère bronchique. Au-dessus du foie, qui était encore très-refoulé vers l’abdomen et en dedans du cœur, toujours porté très à gauche, on trouvait par le plessimétrisme un son hypergazique.

Sur aucun point du thorax on ne constatait alors les caractères d'un épanchement liquide; il semblait, en vérité, que, sous l'influence de la teinture d'iode, la sécrétion du pus s'était arrêtée et que l’air n'avait pas discontinué de pénétrer dans une grande cavité dépendant de la plèvre par la fistule pulmonaire. On aurait mème été porté à croire que les parois de cette cavité eussent été modifiées de telle façon que le contact du gaz atmosphérique leur fût devenu inoffensif, et que ces mêmes parois eussent pris en quelque sorte les conditions anatomo-physiologiques d’une vaste cellule pulmonaire.

Malheureusement, la matité reparut bientôt et envahit tout-le côté droit du thorax jusqu'au niveau de la clavicule, si ce n’est en haut et en avant dans le coucher sur le dos. Alors la dyspnée fut portée à un tel degré que la suffocation devint imminente. M. Ball et moi nous pratiquâmes alors de nouveau la thoracotomie, en nous y prenant comme dahs le cas où le succès avait été si complet. Plus d’un litre et demi de pus fut évacué sous l’eau, et il s’échappa aussi de cette façon une grande quantité d'air.

Cette opération ne soulagea le malade que pour fort peu de temps, car, dès le lendemain, les symptômes de la septicopyoémie (résorption du pus septique), tels qu'une diarrhée excessive, une accélération très-grande du pouls, une altération profonde des traits, des sueurs froides, se déclarèrent; la dyspnée reparut à un degré extrème, et la mort termina promptement l'existence du malheureux Warabiot, qui conserva, jusqu’au dernier moment, l'usage de son intelligence.

La nécroscopie fut faite seize heures après la mort. Le thorax était déjà dans un état avancé de putréfaction, ce qui n’était pas étonnant pour ceux qui se rappelaient combien avait été fétide le pus évacué lors de la dernière ponction. La peau était livide en arrière ; le thorax en avant, extrêmement bombé, donnait à droite un son hypergazique. Une ponction qui y fut pratiquée fit sortir, avec une extrême abondance, des gaz d’une odeur on ne peut plus repoussante. Une énorme quantité de pus était encore contenue dans la poitrine, dont la paroi à droite, extrèmement épaissie, paraissait revêtue de couches plastiques qui recouvraient surtout en abondance les points où les ponctions avaient été faites. |

On eut quelque peine à trouver l’orifice pleurétique de la fistule pulmonaire; je fis insuffler la trachée avec un soufflet, et il fut facile de constater, par les bulles d’air qui s’échappèrent dans le pus, que cette ouverture se trouvait à la partie externe et un peu supérieure du poumon droit, et qu'elle communiquait avec une bronche par un orifice assez étroit. En plusieurs endroits, le poumon adhérait aux parois thoraciques. Il présentait sur divers points des tubercules peu volumineux, dont quelques-uns étaient ramollis, et dont d’autres offraient une apparence crétacée.

Le poumon gauche était adhérent, congestionné sur plusieurs points, et présentait de petits foyers hémorrhagiques.

Le cœur, rempli de caillots, surtout à droite, était refoulé à gauche, et l’on

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voyait le foie porté en bas, précisément comme le plessimétrisme l'avait fait reconnaître pendant la vie.

Les autres organes n’ont pas été examinés.