RÉFLEXIONS PRATIQUES

L'étendue de cette observation ne me permet pas de présenter avec détail les innombrables réflexions auxquelles elle conduit. Pour abréger, je présenterai seulement quelques-unes d’entre elles sous la forme de propositions :

19 Dans les accidents qui ont la première fois compromis la vie du malade, c'étaient, à coup sûr, les liquides contenus dans les bronches qui causaient l'hypoxémie.

20 Les ronchus bruyants et la congestion observés dans le poumon droii étaient dus alors à la pénétration de ces liquides dans les voies de l’air de ce côté.

30 La source de ces liquides était, à coup sûr, un épanchement de pus dans la plèvre droite, lequel avait été causé par une pleurite, elle-même en rapport avec la pénétration de l’air dans la cavité de cette membrane.

49 Aïnsi que dans les cas signalés par Laennec, un tubercule ramolli s'est ouvert dans la plèvre, et a déterminé ainsi une fistule pulmonaire par laquelle l'air a pénétré dans cette cavité. Plus tard, cette fistule a aussi livré passage au pus, qui, pénétrant de la plèvre droite dans la trachée et dans les bronches gauches, a menacé le malade d’une asphyxie mortelle.

5° Au moment où la mort allait survenir consécutivement à l’obstruction des bronches par le pus et par l’écume bronchique, il a suffi de placer le malade dans une position telle que la trachée fût tenue déclive, par rapport à la poitrine, et de faire pratiquer en mème temps des efforts d'expiration et d’expectoration : pour faire sortir le pus écumeux, pour remédier aux accidents actuels et pour conserver la vie. J’ai publié, dans plusieurs de mes ouvrages, des faits qui ont de l’analogie avec celui-ci.

60 I! peut arriver, et sans doute il arrive souvent, qu'une lésion pulmonaire existant dans l'un des côtés de la poitrine, et versant ses produits liquides dans les bronches de côté, ces mêmes produits liquides pénètrent dans les conduits aériens de l'autre poumon, et causent aïnsi la bronchemphraxie, l'hypoxémie et la mort.

10 Il est donc d’une extréme utilité, dans les affections thoraciques , de tenir compte de la manière dont les malades reposent dans leur lit.

80 Si je m'en rapporte aux cas extrêmement nombreux d’hydropleurites simples et liées à un état couenneux du sang, dans lesquéls j'ai vu d'énormes épanchements céder à l’abstinence des boissons, aux vésicatoires et aux purgatifs hydrorrhéiques, je crois que presque jamais il n’est indiqué, dans de semblables affections, d’avoir recours à la thoracotomie, et qu'il faut que les accidents de suffocation soient alors très-aigus et po très-loin pour qu'on puiss se permettre de la pratiquer.

9o Tout au contraire, lorsque l’on a la certitude que du pus est contenu dans la plèvre, la thoracotomie doit être faite le plus tôt possible. La thérapeutique est done ici complétement liée, comme il arrive souvent dans une multitude d’autres cas, à une question de diagnose.

308 OBSERVATION D'HYDRAEROPLEURIE (ACADÉMIE).

100 Maïheureusement, ce n’est pas jusqu'à présent le plessimètre ou le stéthoscope qui peuvent apprendre avec certitude si de la sérosité couenneuse, du sang ou du pus sont contenus dans la poitrine, et des signes fonctionnels et mnémoniques sont, en général, les seuls qui, dans des cas semblables, donnent des approximations propres à diriger la pratique. Cependant une ponction exploratrice, pratiquée par la méthode proposée dans ce travail, peut ètre employée sans inconvénients graves, et guider la conduite ultérieure du médecin.

110 Lorsqu'il se déclare une aéropleurie consécutivement à la pénétration de l'air dans la plèvre, il se forme, à coup sûr, un épanchement séro-purulent, et le piessimétrisme comme le stéthoscopisme révèlent, avec une merveilleuse certitude, la triple existence : 10 d’une fistule pulmonaire ; 2° d'une aéropleurie ; 30 d’une hydropyopleurie.

120 Dans de tels cas, et si l'abondance des ÉDAMOUe rente d'air et de liquides met, par la dyspnée qu'elle cause, la vie en péril, il faut ouvrir la poitrine.

130 [ci il n’y a pas à craindre la pénétration du gaz atmosphérique par la plaie de l'opération, puisque, par l'influence de la pression, il pénètre à chaque mouvement inspirateur par la fistule pulmonaire.

140 Avant de pratiquer la ponction thoracique, ii faut absolument s'assurer, et de la manière la plus précise, du lieu où se rencontre le liquide épanché, de celui où l’air se trouve, des points du poumon qui correspondent aux parois de la poitrine.

159 On arrive à cette connaissance exacte : 40 par le plessimétrisme, qui permet de constater le son et la sensation hydriques (matité absolue) sur le lieu où le liquide existe ; une sonorité élastique là où le poumon est placé, et le son hypogazique eb un tintement métallique spécial dans l'endroit où il n’y a que de l'air atmosphérique ; 20 par l’auscultation, qui fait entendre : (a) d’une part, la respiration avec ou sans râles sur le lieu où se trouve le poumon ; (4) le défaut absolu de murmure pulmonaire sur les points où l’épanchement est accumulé en couche épaisse ; (c) la respiration bronchique vers les régions où existent des productions plastiques indurées recouvrant le poumon sain, et mème sur celles où une couche médiocre de liquide est située entre ce même poumon et les parois ; (d) un retentissement métallique et même un bruit de flot survenu lors de la respiration, de la toux ou des mouvements brusques imprimés au malade (succussion).

160 Mais avant de pratiquer la ponction du thorax, il est surtout indispensable, alors que le liquide ne remplit pas toute la poitrine, il est indispensable, dis-je, de constater par le plessimétrisme,-sur le lieu où l’on veut opérer, que l'épanchement se déplace, et qu'à part les cas d’adhérence il est limité en haut par une ligne de niveau; ce déplacement se manifeste par les changements de position auxquels on soumet le malade. Le précepte qui précède est d’une extrème importance, et si je l’eusse suivi lors de l’avant-dernière opération, à eoup sûr nous n'aurions pas inutilement introduit le trois-quarts sur un point où 1l n’y avait que des adhérences.

179 L'ouverture de la poitrine sous l'eau est d'une utilité extrème alors qu'il s’agit de La thoracotomie. Prévenant à coup sûr la pénétration de l'air dans la plèvre, elle rend complétement inutile la pompe et les soupapes que l’on a proposées pour la thoracocentèse.

189 Faire placer dans un bain un homme en proie à une extrème dyspnée, a les plus graves inconvénients ; et le mettre alors dans une position convenable

OBSERVATION D'HYDRAËÉROPLEURIE (ACADÉMIE). 339

pour pouvoir l’opérer, est encore plus difficile. Ce sont de tels obstacles qui, pendant longtemps, m'ont empêché de réaliser l’idée que j'avais conçue de pratiquer de cette façon la thoracocentèse.

49° Pratiquer d’abord la ponction ; puis entourer l'instrument par un cylindre de verre semblable à celui que l’on emploie pour l'éclairage au gaz; appliquer ensuite et fortement, sur la peau qui entoure la piqûre, l'ouverture inférieure de ce cylindre, de façon que l’eau dont on le remplit, et qui recouvre la canule, ne puisse s'échapper ; enlever alors le trois-quarts, et donner ainsi sous l’eau une large issue au pus, et renouveler cette mème eau, serait un bon procédé qui ferait éviter toute introduction de l'air dans la poitrine : c’est celui que je voulas pratiquer, Il n’était pas sans quelque difficulté d'exécution, et je préférai avoir recours à une autre manière d'opérer.

200 Cette manière d'opérer consiste à pratiquer la ponction, comme on le fait généralement, avec un trois-quarts muni de sa canule à robinet, puis d’aboucher à celle-ci, au moment où elle est fermée, une sonde en caoutchouc formant un siphon, dont l'extrémité inférieure plonge profondément dans un vase transparent rempli d'une grande proportion d’eau. Cette sonde termine la canule. Or, en ouvrant alors le robinet, le pus s'écoule à flots dans le vase.

219 Voici quelles ont été et quelles pourront toujours être les conséquences de la méthode et du procédé qui viennent d'être exposés :

220 Le liquide épanché peut étre évacué sans instruments spéciaux, et sans qu’il puisse pénétrer la moindre proportion d'air dans la poitrine. \

239 Sous l'influence des efforts d'expiration, on fait projeter sous l’eau et avec force des jets considérables, soit de liquide, soit de gaz. Ces liquides ou ces gaz sortent alternativement, suivant qüe l’on dirige l’extrémité interne de la canule vers les points où le plessimétrisme fait constater la présence de ces mêmes liquides ou de ces fluides élastiques.

240 Lorsque cette expiration est pratiquée, on referme la canule et on recommande au malade de faire coup sur coup plusieurs grandes respirations fs oxygéner le sang.

250 Ensuite on lui fait exécuter un nouvel effort expirateur, on ouvre le robinet, et les liquides ou l'air coulent de nouveau avec plus ou moins de foree.

260 On continue ainsi tant que l’on obtient unie évacuation de fluide purulent, et l’on dirige la canule de façon à ën évacuer les dernières gouttes.

970 Quand l'évacuation est complétement terminée, on place Îa:canule dans un vase contenant de l’eau très-pure, puis on ouvre le robinet.et l’on fait pratiquer äu mälade une très-forte inspiration, sous l'influence de laquelle une Mmässe plus ou moins considérable de cette eau est introduite dans la plèvre et sert à la laver.

: 980 On fait ensuite évacuer, par de nouvelles expirations, l'eau qui a été ainsi introduite, puis on en fait pénétrer de nouvelle par les inspirations, et l'on continue de cette façon jusqu’à ce que le liquide soit le plus clair possible.

290 C'est alors que l’on plonge l'extrémité de Ia sonde-siphon dans un vasé gradué, contenant de la teinture d’iode iodurée, étendue de deux fois son poids d'eau. On ouvre alors le robinet de la canule, et l’on fait pratiquer aux malades plusieurs fortes inspirations. L’abaissement Fe niveau du liquide contenu dans le vase indique la proportion de teinture qui pénètre dans le thorax, et à peine; dans l'observation précédente, cette proportion a- “t-elle été de 150 grammes ; au

340 PLESSIMÉTRISME DU COEUR.

besoin, on peut faire entrer et sortir de nouvelles quantités du médicament, en continuant les petites manœuvres d'inspiration et d'expiration dont il a été parlé et en fermant et en ouvrant alternativement le robinet de la éanule.

30° On a le soin de faire prendre ensuite des positions variées à l’opéré, de telle sorte que la teinture d'iode vienne, autant que possible , imprégner tous les points de la surface pleurique malade (1).

31° Le robinet de la canule est enfin ouvert ; on fait exécuter une forte expiration, qui pousse au dehors la plus grande partie de la liqueur injectée ; on ferme le robinet, et il ne reste plus qu'à retirer la canule,

390 Pour cela faire, on pince la peau, autour de l'instrument, que l’on retire

vivement, et l’on couvre à l'instant mème l’ouverture par laquelle il a pénétré avec une large plaque de diachylum très-agglutinatif, que l’on a, immédiatement avant l'opération, étendu en couche épaisse sur un morceau de taffetas demiusé. Ce pansement empèche toute pénétration ultérieure de l'air dans la poitrine au-dessous de cette plaque; la plaie, à l'abri de l’action des corps extérieurs, se cicatrise avec la plus grande facilité.

[Il me paraît résulter de l'exposition du fait précédent que l'ouverture du thorax dans l’eau, telle qu'elle a été pratiquée dans le cas précédent, est, dans le cas d’un épanchement purulent dans la plèvre, d’une très-grande utilité, et que la méthode qui a été mise en pratique chez Warabiot, est préférable à tous les procédés qui, jusqu'à présent, ont été employés. Certes, je serais loin de la proposer alors qu'il ne s’agit que d’une hydropleurie où d’une hydropleurite ordinaire, et non pas portée jusqu’à la suffocation, car, dans de tels cas, la science possède des moyens de guérir les malades sans opération. II me semble qu'on la pratique même dans bien des circonstances où l’on aurait pu l'épargner au malade; mais quand la thoracotomie doit être pratiquée, l'ouverture de la plèvre sous l’eau me paraît encore une fois la méthode la plus convenable.

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