CHAPITRE IX

PLESSIMÉTRISME DU COEUR.

$S 1. Coup d'œil général sur le plessimétrisme du cœur.

803. Le plessimétrisme du cœur est aussi difficile à étudier et à bien connaître qu’il est pratiquement utile. Il constitue, à coup sûr, l'étude la plus compliquée de la médio-percussion, et c’est à celle-ci que l’on doit des idées positives sur le siége, le volume,

La

€ ne ? - A 1 ñ er » A la forme, l'épaisseur, la densité, les rapports, etc., non-seulement

(1) Le liquide introduit est resté sans inconvénient dans la plèvre de notre opéré. :

(2) IT faut bien se garder de prendre le tube digestif refoulé vers le thorax et plein d'air, pour un épanchement de gaz dans la plèvre,

PLESSIMÉTRISME DU COEUR. 341

du principal moteur du cours du sang, mais encore des diverses parties dont l’ensemble le constitue. Il ne s’agit pas ici de déductions vagues tirées de moyennes calculées sur des cas variables et nombreux, cas observés sur le cadavre ou recueillis à l’aide de V’auscultation. Ces moyennes, vraies pour les ensembles de faits, sont très-souvent fausses lorsqu'il s’agit de les appliquer aux individualités que l’on examine. Il ne s’agit pas non plus d’études symptomatiques basées sur la manière dont les fonctions s’exécutent, et qui ne conduisent souvent qu’au doute, à l'incertitude et à des données hypothétiques ; mais il est question de faits matériels, appréciables par les sens, sanctionnés et démontrés par le dessin, la mesure et par des considérations, je ne dirai pas géoméiriques, mais organométriques. Ie, 1l y a science et art : la science établit les données mathématiques propres à éclairer les résultats de l’étude ; l’art consiste dans l’adresse, l’habileté qu’il convient de mettre dans la pratique du plessimétrisme ; et cette réunion de connaissances conduit à acquérir des notions certaines sur l’état matériel du cœur. Comme ces notions sont d’une utilité extrême en pratique, et ne peuvent pas êtres remplacées par d’autres, il en résulte, 4° qu’il convient d'entrer dans les plus grands détails sur la médio-pereussion du cœur ; 2° que les médecins doivent nécessairement et consciencieusement s’y livrer, et que les élèves surtout, qui ont à leur disposition tous les moyens d'instruction possibles, seraient vraiment coupables s'ils ne s’exerçaient pas avec persévérance au plessimétrisme et à FRE POEpRsne des principaux organes de la circulation.

804. N’allez pas croire, en effet, qu'il soit possible, par le stéthoscopisme, avec quelque talent qu’il soit d’ailleurs pratiqué, d’apprécier exactement le siége, le volume, la forme, le dessin, l’épaisseur, la densité, les rapports du cœur et des gros vaisseaux. Vous n’obtiendrez à cet égard, de cette utile méthode, que des approximations. Je ne reviendrai pas icisur ce que j'ai publié sur ce sujet dans le 7raité de la percussion médiate, 4827 et 1838 ; dans le Procédé opératoire, n° 458 et suivants ; dans le 7raité de diagnostic, du n°441 au n° 377; dans le 7raité de médecine pratique, n°° 1696 et suivants ; dans le Mémoire que j'ai lu à l’Académie impériale de médecine en 4863, sur ce sujet, etc. (1). Je Suppose, ce qui n’est

(1) Mes travaux et mes expériences sur ce sujet sont de beaucoup antérieurs à ce Mémoire.

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malheureusement pas, que les expériences que jai faites et les considérations dont je parle ici. soient généralement connues ; et si le lecteur ne se les rappelle pas ou n’en a pas tenu assez de compte, je l'invite à voulcir bien consulter ces ouvrages. Après lavoir fait, il sera tout d’abord convaincu, qu’à part des notions trèsprécises que l’auscultation fournit sur les rétrécissements et sur quelques autres phénomènes pathologiques produisant au stéthoscopisme des bruits spéciaux ou caractéristiques de diverses cardiopathies, ce n’est pas cette méthode qui donnera au médecin ces connaissances précises qu'exige l’étude du cœur en 1865. 805. Ce n’est que bien lentement et après une longue suite d'années que je suis parvenu à établir l’ensemble des faits actuellement connus sur l’étude plessimétrique des principaux organes de la circulation. En 4827 (dans le Traité de la percussion médiate, page 126), et en 1834 (Procédé opératoire, n° 174), je ne me suis guère occupé que d’une manière insuffisante du siége, de la forme, du volume, etc., du cœur. Plus tard, j'ai mieux étudié les mesures de ce viscère et la disposition de ses parties recouvertes par les poumons (7raité de diagnostic, n°5 497 et suivants); plus tard encore, je suis parvenu à distinguer et à tracer avec précision le ventricule droit sur le ventricule gauche et, par conséquent, la cloison interventriculaire ; alors, je parvins à limiter, avec une exactitude rigoureuse, les points où les ventricules, touchent aux parois costales et ceux où une lame de poumon plus ou moins épaisse recouvre : soit ces masses charnues , soit la pointe du cœur. C’est encore postérieurement que je publiai dans les Archives un mémoire sur le plessimétrisme de laorte, Il y a tout au plus cinq ou six ans que je puis dessiner exactement la petite portion des ventricules qui reposent, en quelque sorte, sur le foie ; plus récemment même je suis parvenu à distinguer et à tracer à l’extérieur es gros vaisseaux qui, partant des ventricules, se rendent aux poumons ou ceux qui, nés de ces organes, versent le sang oxygéné dans l'oreillette gauche. J'ai été bien long temps encore avant de pouvoir parfaitement limiter loreillette droite touchant au ventricule à sang noir ; quant au dessin plessimétrique de l'oreillette gauche , 1l ne m’a été possible de le tracer que dans ces derniers temps ; celui de la veine cave supérieure date de l’époque où j'ai limité dans le thorax des dilatations de l’aorte ou des goîtres s'étendant sous le sternum, et qui comprimaient cette veine dilatée au-dessus du point comprimé,

L'étude du tronc brachio-céphalique a été faite avec exactitude il y à seulement quelques années ; mais celle de lartère crurale et des autres artères et des anévrysmes des membres ne date que de 1865. Dans cet ouvrage, enfin, 1l y aura certainement des additions à faire à l’organographisme du cœur, telles, par exemple, que celles d’une grande importance qui ont trait au dessin de cet organe en arrière et sur les côtés, etc.

806. Cet historique rapide des progrès du plessimétrisme du cœur, tandis que le perfectionnement successif de cette étude, qui a eu lieu malgré des oppositions de tout genre, a exigé un temps si long, prouve que l’observateur consciencieux ne doit jamais s'occuper des bourdonnements de certains frelons qui cherchent à l’inquiéter sans y parvenir; mais, qu’abeille travailleuse, il doit faire des efforts incessants pour étendre sans cesse, et aux diverses parties de la science ou de l’art auxquels il veut consacrer sa vie, les faits utiles qu’il est assez heureux pour découvrir.

807. Remarquez encore que le plessimétrisme a guidé l’auscultation et à contribué largement à élucider la grande question du siége des bruits du cœur, en faisant voir à quelle partie du dessin de cet organe correspondent ces mêmes bruits ; de sorte qu'ici le stéthoscopisme ne pouvait seul donner cette certitude de diagnose qui résulte de sa combinaison avec le plessimétrisme organographique du cœur et des gros vaisseaux.

808. Je traiterai dans ce chapitre et dans ceux qui le suivront : 41° du plessimétrisme du cœur ; ® de celui des gros vaisseaux et des artères ; 3° de la médio-percussion du péricarde.

$ 2, Considérations sur l'anatomie normale du cœur considéré au point de vue du plessimétrisme, |

809. Le cœur, entouré par le péricarde, est obliquement placé dans le médiastin, derrière la partie inférieure du sternum, les cinquièmes, sixièmes et septièmes côtes et leurs cartilages. Il est donc antérieurement en rapport avec ces organes, et, vers sa partie moyenne, il touche directement aux parois thoraciques ; sa circonférence est recouverte, dans une étendue qui varie, par une lame de poumon plus ou moins épaisse. Situé plutôt à gauche qu'à droite, il est en quelque sorte horizontalement couché, mais légèrement incliné de droite à gauche et de haut en bas, sur le diaphragme et la face convexe du foie; #7 repose , pour ainst dire,

sur le plan que forment ces organes ; sa forme est elliptique et un peu conique; sa base, assez épaisse, est placée sous los sternal et sous la partie la plus interne des cartilages costaux droits. Sa pointe vient ordinairement frapper à gauche ; entre la sixième et la septième côte. En arrière, le cœur est séparé de la colonne vertébrale par l’œsophage, l'aorte descendante et du tissu cellulaire ; de sorte qu’il est assez éloigné de la surface postérieure du thorax ; les poumons et les plèvres recouvrent ses parties latérales; sa base , inclinée en haut, correspond : 4° à la phlébartère, conduisant le sang non oxygéné au poumon; 2° à l’aorte descendante, qui porte le sang rougi par l'oxygène de l’air vers toutes les parties du corps; 3° aux veines pulmonaires, qui versent ce même sang dans l'oreillette gauche; 4° à la veine-cave supérieure, située en haut et rapportant le sang noir de la moitié thoracique et céphalique du corps à l’oreillette droite; 5° à la veine-cave inférieure, qui remplit le même office pour la section des organes situés au-dessous du diaphragme.

810. La disposition de la veine-cave inférieure, relativement au cœur et au foie, doit être étudiée avec le plus grand soin, car elle les attache, les lie, en quelque sorte, l’un à l’autre. Profondément placée entre ces viscères, traversant le diaphragme, elle n’a qu’une étendue très-bornée au-dessus de ce muscle, et s’ouvre tout d’abord en bas de l’oreillette droite. C'est à cette veine qu'il | faut rapporter la Raison de position qui nécessairement existe entre le cœur et la glande biliaire ; c'est elle qui fait que pour bien reconnaître le premier de ces organes et en déterminer par le plessimétrisme le siége et l'organographisme, il faut, avant tout, dessiner le foie. Ce fait, dans la diagnose de l'état du cœur, est de premier ordre,

811. Le volume du cœur est essentiellement variable , non-seulement d’un individu à un autre ; à des âges, à des constitutions, à des sexes divers, mais encore chez la même personne : suivant les proportions de sang que ses organes renferment au moment de l’exploration, ou qui sont contenues dans les cavités cardiaques ; suivant aussi la manière dont la respiration s’exécute (1); suivant encore que la nutrition générale s’accomplit mieux ou plus mal, et que le malade prend ou non habituellement de l’exercice, etc.

sr . . . . . “11 . 1 7° (1) L'état de la respiration, disais-je en 4827, Traité de la percussion médiate (p. 127), exerce sur les proportions du sang contenues dans le cœur une tres grande influence.

812. Laennec a dit qu’en général (et les généralités ont bien peu d'importance pour établir les individualités avec lesquelles le médecin est toujours aux prises) le volume du cœur équivalait chez l’homme sain à celui du poing du sujet, e£ j'ai pris moimême le muscle deltoïde comme terme de comparaison et pour base de mensuration ; mais ces considérations ne sont guère applicables qu'aux ventricules étudiés sur le cadavre. Les dimensions du cœur, étudiées pendant la vie, sont le résultat de deux choses : d’abord de la proportion et du développement des fibres charnues qui entrent dans sa structure; ensuite, de la quantité de sang qui se trouve dans ses cavités. Or, s’il est vrai que ces dimensions ne varient que peu et d’une manière lente chez un sujet, sous le rapport de la masse musculaire du cœur, elles peuvent être très-différentes dans des cas divers, par suite des quantités très-diverses de liquide que les cavités ou les vaisseaux cardiaques contiennent.

813. Laennec, pour apprécier le volume du cœur, s’en rapportait à l’exhibition cadavérique ; or, l’aspect et le volume de cet organe varient suivant le genre et la promptüitude de la mort. (Piorry, Thèse sur la submersion, 18926; Clinique médicale de la Pitié, 1833.) Il varie surtout suivant la manière dont la respiration et la circulation s’accomplissent dans les derniers temps de la vie; suivant encore les proportions de liquides que contient l'appareil circulatoire ou angième. L'expérience suivante suffit pour prouver ce dernier fait : «Je fis passer pendant longtemps et avec force un grand volume d’eau dans le cœur d’un pneumophymique exténué. À peine, avant les injections, cet organe avait-1l les dimensions d’un œuf de dinde. Or, quelle fut ma surprise, après l’expérience, de lui voir un très-gros volume ; cependant, il s'était vidé de l’eau injectée, mais les artères et les veines du cœur en contenaient beaucoup. Or, ce qui eut lieu ici au moyen de lPinjection d’eau dans le cœur d’un cadavre peut être produit pendant la vie par le sang qui se trouve dans ses vascularités ; ainsi, une apparence d’hypertrophie peut être due exclusivement à ce que le parenchyme du cœur contient beaucoup de sang; et c’est précisément ce qui a lieu dans l’agonie de ceux qui succombent dans un état d’hypérémie générale. Cela explique comment on trouve par la percussion médiate que le cœur diminue si promptement de volume à la suite des saignées. » (7raité de diagnostie, 1836 et 37.) On se rend compte par ce même fait de

influence si rapide de l’hyperpnéisme sur le décroissement du cœur.

814. On lira sans doute avec utilité les intéressantes recherches de MM. Bouillaud et Bizot sur les mesures cadavériques du cœur ; mais je crois qu’il sera bon de consulter aussi le Traité de médecine pratique, n° 4615, dans lequel je cherche à prouver qu’il est à peu près impossible de considérer comme normaux des cœurs de gens qui ont succombé à la suite de pertes de sang et même de longues agonies ou de morts brusquement survenues. Ce n'est quere que par des études plessimétriques des plus exactes, faites sur l'homme en santé, que l'on peut établir les dimensions normales du cœur en général, et des ventricules, des oreillettes ou des gros vaisseaux considérés en particulier ; du reste, ce viscère, presque à chaque instant de la vie, diffère sensiblement de volume, puisque ces mêmes ventricules et ces oreillettes diminuent lors de leur contraction ef deviennent plus gros lorsque leur dilatation s'opère.

815. Des considérations du même genre sont applicables à la forme du cœur ; car les mouvements d’expansion et de resserrement dont il vient d’être parlé n'étant pas isochrones dans les oreillettes et dans les ventricules , il en résulte que la configuration de l’ensemble du grand agent de la circulation ne peut pas ôtre la même à tous les instants. Seulement, comme ces deux séries de mouvements se succèdent très-promptement, la médiopercussion, qui exige quelques minutes, permet de tracer une image du cœur, sorte de moyenne de la forme de cet organe, moyenne que l’on établit presque à son insu , et qui sert à tracer exactement la configuration et le volume du moteur central du cours du sang. Bientôt je parlerai avec détail de la mensuration du cœur pendant la vie.

816. Le cœur est formé de quatre parties distinctes, dont il est extrêmement utile, pour l’étude du plessimétrisme et de l’auscultation, de s'occuper séparément.

817. 1° L’oreillette droite reçoit le sang non oxygéné revenant de tous les points du corps. Elle correspond, dans une étendue de deux ou trois centimètres, aux cinquième, sixième ou même septième cartilages costaux du côté droit, et au bord correspondant du sternum ; elle est le plus souvent séparée de ces parties dures, surtout à droite, par une lame du poumon gauche, dont l'épaisseur varie, mais qui est toujours mince,

818. L’oreillette droite repose inférieurement, au moins en grande partie, sur le diaphragme recouvrant le foie, duquel elle est encore une fois fixée par la veine-cave inférieure ; tandis que par en haut et en arrière elle est continue avec la veine-cave supérieure. Membraneuses, assez molles, les parois qui la constituent présentent une épaisseur variable et sont susceptibles de se laisser facilement distendre. Au-dessous d'elle se trouve encore le. poumon droit. Lorsque la circulation s’opère facilement, quand les orifices auriculo-ventriculaires droits et phlébartériques sont libres, lors encore que le sang traverse facilement les capillaires pulmonaires, ainsi que les cavités gauches, l'oreillette droite, lors de sa systole, se vide avec promptitude dans le ventricule du même côté.

819. 2° La surface antérieure du venfricule droit est située à gauche de l'oreillette à sang noir. Il est. superficiellement placé par rapport à la cloison qui le sépare du ventricule gauche, sur les parois duquel il est en quelque sorte couché et qu'il semble revêtir ; il est obliquement posé sur ce dernier et forme une sorte de triangle, dont le côté supérieur est limité par le ventricule gauche, tandis que la base de ce triangle correspond à loreillette droite, et que son sommet assez aigu, se dirigeant vers la pointe du cœur, n'arrive pas jusqu’à celle-ci. Le ventricule droit, peu épais, l’est cependant beaucoup plus que l'oreillette du même côté ; il se laisse facilement distendre par du sang.

820. 3° Au-dessous et à gauche du ventricule à sang noir est le ventricule artériel, dont l’épaisseur, la consistance sont grandes et qui constitue, comme masse, la parte principale du cœur. Sa forme est cylindroïde ; il est cependant étroit à gauche, où il se termine en une extrémité arrondie, laquelle constitue /& pointe où plutôt l'extrémité mousse de l'organe. Moins susceptible de distension que le droit, le ventricule gauche se resserre considérablement alors qu'il se contracte et surtout lors des pertes considérables et rapides de sang, et encore à la suite des morts violentes. Un tel état organique , vu sur le cadavre, a été considéré comme une hypertrophie concentrique. Le ventricule gauche , ainsi placé sous le ventricule droit, correspond : en arrière au poumon, en bas au diaphragme et à l’extrémité gauche du foie quand celle-ci dépasse la ligne médiane ; dans le cas contraire , il est superposé au tube digestif. À partir du quart à peu près de la face antérieure du cœur, le ventricule gauche cesse d’être recouvert par le droit et se trouve en rapport avec cette lame du poumon gauche dont

il à été parlé, et qui, s’amincissant de plus en plus , l’abandonne près du ventricule droit, en laissant ainsi très-généralement, presque au centre de la surfece antérieure du cœur, un espace de cinq, six ou sept centimètres de diamètre, dans lequel il y a un contact direct entre cet organe et les côtes. Au point de vue du plessimétrisme, il est infiniment utile de tenir compte de cette remarque. Les orifices : auriculo-ventriculaire gauche et aortique, sont situés à droite du ventricule gauche, vers la base du cœur, le premier au-dessous du second. Ce n’est pas ici le lieu de parler de la forme de ces ouvertures de communication qui sont traversées par le sang rouge, lequel revient de l’oreillette gauche ou est lancé dans l’aorte : les parois du ventricule gauche, surtout vers la pointe cardiaque, sont très-épaissés, très-consistantes et entièrement musculaires.

821. 4° L’oreullette gauche est située en arrière, en haut et à droite du ventricule artériel, au-dessus duquel elle fait en général , une saillie d’un à deux ou trois centimètres, et reçoit les veines pulmonaires qui y projettent le sang rouge et le lancent dans le ventricule gauche, qui est dilaté ou se dilate au moment de la systole auriculaire. Cette oreillette, comme la droite, présente des parois assez minces ; cependant, ses fibres musculaires sont plus prononcées et plus énergiques que celles de loreillette à sang noir.

822. A l'état normal, les diverses parties du cœur sont bien loin de présenter partout la même densité. Le ventricule gauche, composé de fibres charnues très-fermes et très-serrées, content dans son centre un sang très-plastique et entouré par des parois épaisses. Le ventricule à sang noir est de beaucoup moins dur; ses parois sont peu volumineuses el contiennent un sang plus fluide que le gauche; les oreillettes sont très-minces et renferment, proportionément à leur masse, une grande quantité de hquide. Il est très-utle , au point de vue dé la médio-percussion, de tenir compte de ces circonstances organiques.

823. L’épaisseur du cœur, considéré dans son ensemble, varie non moins que l’étendue de sa surface ; elle est en général de sept à huit centimètres vers la base, tandis que vers la pointe elle n’est œuère que de trois ou quatre.

82%. Dans l'intention de mieux apprécier qu’on ne le faisait jusqu'alors le siége et la signification diagnosique des bruits du cœur, j'ai cherché à déterminer, sur l’image exacte de cet ov-

sane, tracée sur la peau du thorax au moyen du plessimétrisme, quels étaient les points où correspondaient les ouvertures diverses qui existent entre les cavités cardiaques. Je transcris ici les recherches que j'ai faites sur ce sujet si utile à élucider et qui ont été consignées en 1842 dans mon 7raité de médecine pratique (n° 1632, 1633 et 1649). |

« D'abord, avec l’aide de M. le docteur Macarthy, alors élève interne attaché à mon service lorsque j'étais médecin à l'hôpital de la Pitié, en 1841, j'ai étudié en place et sur douze cadavres la forme exacte de la partie antérieure du cœur et des parois de ses diverses cavités correspondantes au sternum et aux côtes.

Cette forme fut esquissée sur le papier. Nous vimes alors, de la manière la plus manifeste, que la figure du cœur desmeste à l’aide du plessimétrisme, soit sur le cadavre avant l'ouverture, soit pendant la vie, était complétement semblable à celle que nous trouvions aux organes mis à découvert. Nous reviendrons plus loin sur ce dessin du cœur. Contentons-nous de dire ici qu'il est assez facile de limiter ainsi et sur le cadavre, et sur le vivant, les espaces qui correspondent à la cloison interventriculaire et de dessiner le contour de la figure du cœur (année 1843) (1).

«Or, nous trouvâmes dans nos recherches cadavériques : que Porifice tricuspide correspondait au point où se réunissait la figure de l’oreillette et du ventricule droits; que lorifice mitral se rencontrait à gauche et en haut du cœur près de sa base; que l'orifice cardio-pulmonaire était en haut de cette base, et que l’ouverture de l'aorte se trouvait plus en bas et un peu plus à droite. C’est ce qui ressortit aussi de l'étude de pièces anatomiques conservées et préparées à Clamart par M. Estevenet, Ce siége élait si nettement déterminé, que si l’on introduisait un carrelet dans les points du cœur dont il vient d’être question, on pénétrait dans les ouvertures recherchées : d’un autre côté, l’image plessimétrique que l’on traçait sur le cadavre avant l'enlèvement des parois, et qui était encore une fois la même que celle des organes mis à nu, était tellement exacte, que si l’on piquait, sur les points qui viennent d’être précisés, la figure ainsi dessinée, on arrivait dans celui des orifices où l’on désirait parvenir. »

825. « Or, puisque sur le vivant semblable image pouvait être

(1) M. Germe n'est donc pas le premier qui ait limité et dessiné la cloison

du cœur, puisque je le faisais en 1842 ; mais il a le mérite de le faire avec habileté.

tracée, il en résultait qu'on n'avait plus qu’à porter lextrémité du stétiéicnpé sur les points qui viennent d’être signalés, pour y trouver les bruits en rapport avec tel ou tel orifice. Le lieu où le maximum de ces bruits existerait devrait inévitablement correspondre à celle des ouvertures où la lésion existait.

826. « Cette donnée étant obtenue, il nous a été bientôt facile de la vérifier complétement par les faits cliniques. D'abord nous vimes qu’en général, ainsi que la noté de son côté M. Cruveilhier dans un cas de cardiectopie, c'était surtout vers la base du cœur, et par conséquent sur le point où, d’après nos recherches, se trouvaient les orifices artério-cardiaques qu'était le maximum du premier bruit, et que le second bruit existait sur les autres points du cœur, surtout à droite. Puis, dans bon nombre de cas de cardiosténosie aortique, nous trouvâmes que c'était exclusivement au niveau de l’orifice de Paorte qu’existait la sibilation, le râpement, ou tout autre bruit, Dans les autres points de l’image du cœur, les bruits étaient infiniment moins altérés. Ce caractère, vérifié nombre de fois, nous paraît être de première valeur, Je mai point encore constaté ce qui arrivera lorsqu'il s'agira de cardiosténosie tricuspide ou mitrale; mais je ne doute pas qu’alors le maximum des bruits corresponde aux orifices malades,

«Ainsi c’est par la réunion : 41° du plessimétrisme qui dessinera l’image du cœur ; % des notions anatomiques qui fixeront le lieu correspondant aux orifices ; 3° enfin du stéthoscopisme, qui per mettra d'étudier la nature des bruits obtenus, que lon parviendra le mieux possible à déterminer le siége et la nature d’une cardiosténosie. »

8 3. Considérations sur l'anatomie anormale du cœur, considérée au point de vue du plessimétrisme.

827. Les variations dans de siége el la position que le cœur occupe dans la poitrine sont nombreuses et presque toujours consécutives aux états pathologiques qui surviennent dans les organes voisins. Cependant, alors qu’il est volumineux, son poids l'en: traîne vers les points les plus inférieuremient Poe et C’est surtout à gauche que, mal soutenu qu'il est par l'estomac, dans la station ou dans l'attitude assise, il pèse sur le diaphragme et fait saillie du côté de l’abdomen, Lorsque le malade incline fortement le corps en avant, le cœur alors qu’il est hypertrophié ou dilaté;

devenu plus pesant, tombe en quelque sorte sur les parois costales en déprimant ou en écartant les aréoles pulmonaires, circonstance utile à noter en ce sens que l’on peut alors mieux explorer ses battements soit à la main, soit à l'oreille.

C’est principalement le cœur qui a conduit à étudier la transposition des viscères, c’est dans cet organe qu’elle a été d’abord reconnue. Toutefois, je reviendrai bientôt en détail sur ce sujet intéressant.

828. Déjà à l’occasion des pleuropathies j'ai insisté sur les déviations du cœur consécutives aux épanchements thoraciques ; une collection séreuse dans le péricarde , porte en général en bas lorgane qu’il entoure. Ce même organe est souvent dirigé à gauche ou en avant dans des artérasies de l’aorte descendante ou du tronc brachio-céphalique. Le cœur est refoulé en haut : soit dans les distensions considérables de l’estomac, de lintestin, du péritoine, de l’utérus, ete., soit dans les mégalies (augmentation de volume) du foie, de la rate, des ovaires et même du rein gauche, etc.

829. La forme du cœur est susceptible de variations qu’il est possible et parfois facile de reconnaître pendant la vie; tantôt il est plus arrondi qu’à l’ordinaire, et sa pointe est très-obtuse, c’est ce qui à lieu dans la dilatation cardiaque (cardiasie) portée trèsloin. Au contraire, lors de certaines hypertrophies ventriculaires à gauche, il est assez revenu sur lui-même pour présenter une forme allongée. Quand loreillette et le ventricule droit conüennent beaucoup de sang, le cœur est plus gros et plus arrondi de ce même côté droit, etc.; si des tumeurs anévrysmales ou autres se développaient sur l’organe, elles altéreraient sa forme naturelle, etc.

Toutes ces allérations de forme sont presque toujours les conséquences de modifications survenues dans le volume du cœur. | |

830, Or, ce volume du cœur qui, mesuré plessimétriquement présen{c à l’état normal (comme je le redirai plusieurs fois à dessein), et chez l’adulte bien conformé de 41 à12 centimètres transversalement et de 9 à peu près dans son plus grand diamètre vertical, devient dans un grand nombre de cas pathologiques beaucoup plus considérable, et est susceptible d’offrir les degrés d’accroissement suivants : 43 centimètres sur 40; 14 c, sur 10 et demi; 15 ec. Sur 11; 16 c. sur 12 et demi; 17 c. sur 13; et même 20 c, sur 48;

en même temps son épaississement d'avant en arrière varie. La figure que voici donnera une idée de ces dilatations graduées,.

Clare eat. a Aorte et gros vaisseaux qui sont refoulés dans les dilatations ou les hypertrophies MOŒUTE 2. NI 1: See

Hypocardiotrophie ( diminution de volume du cœur, au centre de la figure). . . &—

Rebord costal ; . . .,. . , 53

Rebord inférieur du foie. 5—

(Figure 42.)

La grande figure ovalaire indique la dimension normale du cœur (14 à 12 ceutimètres transversalement et 9 centimètres verticalement. La petite figure ovale représente l’hypocardiotrophie extrême chez l'adulte (8 centimètres sur 5 1/2 ou 6). Les lignes courbes diversement ponctuées désignent les divers degrés d'augmentation de volume dans des cas plus ou moins marqués de dilatation ou d’hypertrophie. Les lignes situëes à droite des gros vaisseaux indiquent les divers degrés de dilatation dont l'oreillette droite est susceptibles

831. Ces augmentations de volume ne sont pas toujours générales dans le cœur, mais elles existent souvent d’une manière exclusive dans les cavités à sang noir et surtout dans l'oreillette droite. Dans la figure précédente on représente à gauche des gros vaisseaux (mais à droite du malade), des lignes de circonscription de plus en plus étendues et qui indiquent les divers degrés de di latation que cette même oreillette peut présenter alors que le reste de l’organe conserve à peu près ses dimensions normales. Il est, en pratique, on ne peut plus utile de tenir compte de cette dilatation partielle de l'oreillette à sang noir, car elle prouve presque toujours que la circulation pulmonaire s’opère avec difficulté. Il peut même arriver que la cavité dont il s’agit soit très-dilatée alors que le reste du cœur présente peu de volume. De là une remarquable altération dans la forme générale de l’organe.